Boletín · Análisis de percentiles marcadores de resistencia 2013. Componente pediátrico y ... Ninguno de los autores del boletín declaró un conflicto de inte - ... El anterior

BoletínInformativo

Mayo 5 Día Mundial de lavado de manos dedicado a la contención de la resistencia bacteriana

GRUPO PARA EL CONTROL DE LA RESISTENCIA BACTERIANA DE BOGOTÁ

Número 6, Bogotá, 2014, ISSN no. 2027-0860

Reemplazos clonales en Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en Colombia: ¿La lección está aprendida?

Resultados de la vigilancia de la resistencia bacteriana año 2013 Componente pediátrico y adulto

Análisis de percentiles marcadores de resistencia 2013. Componente pediátrico y adulto.

Tendencias de los principales marcadores de resistencia 2008-2013

2

Boletín

Boletín

Informativo

Informativo

Editorial

Tabla de contenido

Boletín informativo GREBONúmero 6, Bogotá, 2014, ISSN no. 2027-0860

Directora:Aura Lucia LealComité editorial:Carlos Arturo ÁlvarezJorge Alberto CortesMaria Victoria Ovalle

Colaboradores en esta ediciónGerson AriasGermán CamachoJavier EscobarAngela Larrota

www.grebo.org

Dra Aura Lucía LealDirectora Grupo GREBO

Ninguno de los autores del boletín declaró un conflicto de inte-reses que lo inhabilitara para participar en el proceso.

El diseño y reproducción del presente documento fue finan-ciado por una subvención irrestricta para educación de los laboratorios AstraZeneca de Colombia.

El trabajo y la información divulgada en el mismo garantizan la independencia editorial de sus fuentes de financiación.La responsabilidad científica sobre la información contenida en el documento está a cargo de los autores.Para referenciar este documento favor hacerlo como: “Boletín “Boletín GREBO, Número 6, Bogotá, 2014, ISSN 2027 - 0860”.

Editorial Nuestra Red de vigilanciaResultados de la vigilancia de la resistencia bacteriana año 2013. Componente pediá-trico y adulto Aspectos para resaltar del componente adulto 2013Aspectos para resaltar del componente pediátrico 2013Análisis de percentiles marcadores de resistencia año 2013. Tendencias de los principales marcadores de resistencia 2008-2013

Perfiles de resistencia en muestras de sangre

Servicio Consulta Externa

Sección de Interés Reemplazos clonales en Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en Colombia: la lección está aprendida?

Aspectos importantes - Cambios importantes presentados en CLSI 2014

Actividades de GREBO Noticias de ImportanciaPublicacionesNuestras Instituciones

1

2

3

4

5

6

78910

Para el año 2014, la Organización Mundial de la Salud, alerta nuevamente sobre la gra-ve situación de la diseminación de microorganismos multirresistentes. Con el lema: “Si

no actuamos hoy no habrá curación mañana”, invita a que el 5 de mayo, considerado el día mundial de lavado de manos, tenga como eje conductor el papel de la higiene de ma-nos en la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos. El anterior es un ejemplo más, de la relevancia que tiene implementar estrategias que incluyan además del adecuado uso de los antimicrobianos, la implementación de medidas para controlar las infecciones, y de éstas la higiene de manos es y seguirá siendo la más costo efectiva de todas.

Aunque el panorama de los datos de resistencia bacteriana generados por la Red de Hospitales de GREBO para el año 2013 es preocupante, en los últimos años se han ge-nerado esfuerzos importantes por parte del Grupo como la convocatoria para consolidar un componente pediátrico que apoye el conocimiento de esta problemática en nuestro país y sirva para orientar las estrategias para la contención de los principales marcadores asociados a infecciones en esta importante población. Además a lo largo de estos años de vigilancia, el Grupo GREBO ha participado de iniciativas a nivel local y nacional que se visualizan hoy en día en un Sistema Nacional de vigilancia para la prevención y control de la resistencia bacteriana.

Este boletín es un esfuerzo más del Grupo GREBO para mantener un sistema de informa-ción para la red de hospitales que no solo les permita conocer la epidemiología local sino la suya propia y compararse con instituciones de similar complejidad y estructura y poder determinar la tendencia de los principales marcadores de resistencia en los últimos años. Conscientes de la importancia de mejorar cada día la información generada por la Red, para este año se incluyó un análisis de la resistencia bacteriana en muestras de sangre que nos permitirá tener una visión más exacta de lo que representa la resistencia en procesos invasores como son las bacteriemias. Además contamos para este número con la valiosa colaboración de investigadores de la universidad del Bosque quienes realizaron un inte-resante análisis del cambio epidemiológico y molecular sucedido en nuestro país para S. aureus meticilino resistente.

Queremos destacar el apoyo de infectólogos tanto de adultos como de pediatría que par-ticiparon activamente en los análisis de la información de resistencia bacteriana generada en cada componente. De igual forma agradecemos a todas las instituciones que forman parte del Grupo aportando su información y su compromiso y esperamos continuar tra-bajando conjuntamente.

3

Análisis de la vigilancia de la resistencia bacteriana año 2013. Componente pediátrico y adulto

La información que se presenta a continuación fue obtenida de los datos proporcionados por el laboratorio de micro-

biología de la Red de Hospitales de GREBO que corresponde a 27 instituciones de Bogotá y 11 fuera de Bogotá (3 Manizales, 1 Villavicencio, 1 Ibague, 1 Tunja, 1 Neiva, 2 cundinamarca y 2 Valledupar). Este análisis fue realizado utilizando el software Whonet 5.6 y la norma CLSI 2013. Sin embargo se hace clari-dad que el análisis de las cefalosporinas de tercera generación se realizó utilizando los puntos de corte antiguos, debido a las limitaciones que en el momento presentan los sistemas auto-matizados frente a las diluciones de estos antibióticos, tenien-do en cuenta siempre la detección de BLEE arrojada por el equipo automatizado. Para ertapenem se utilizaron los puntos de corte actualizados y solo se incluyeron las instituciones que cuentan con equipo automatizado que podía adoptar la nor-ma CLSI 2013.

En el análisis de resistencia, debido a la dificultad que presentó el sistema automatizado VITEK 2 en bacilos Gram negativos (S. marcescens ) y no fermentadores (P. aeruginosa) frente pipera-cilina tazobactam, donde se reportan falsas resistencias o sen-sibilidades, se consideró la información reportada por los otros sistemas automatizados ó la información utilizando otro método de susceptibilidad (Disco ó E test).

Nuestra Red de Vigilancia

Previo a los análisis presentados en el boletín informativo de GREBO, se realizó un control de calidad minucioso de las bases de datos remitidas por cada institución, con el fin de mejorar la calidad de los datos; se excluyeron del análisis los aislamientos que presentaban diluciones no acordes con los puntos de corte vigentes, a excepción de los antibióticos arriba mencionados y registros de pacientes que no presentaban la información com-pleta en relación al tipo de localización.

Se tuvieron en cuenta para el análisis los aislamientos de im-portancia hospitalaria (Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Klebsiella pneu-moniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens).

El análisis contempla dos componentes: el componente pediátri-co (que incluye el análisis pediátrico y neonatal) y el componen-te de adultos. Para cada uno de los componentes se discriminó de acuerdo al tipo de localización UCI (unidad de cuidados in-tensivos de adultos, pediátrico y neonatal) y No UCI (servicios de hospitalización excepto urgencias) y de acuerdo al microorga-nismo aislado. Los datos se presentan en número de aislamien-tos y porcentaje de resistencia (%R).

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

173465269

22615

188866419

25305

199476896

26843

263759095

35470

267791016736946

309471207743024

277101647044180

312711573447005

266741504641720

302021628246484

307521503345785

287661458943355

138882924243130

329543172319501862

TIPO DE SERVICIO

TOTAL POR SERVICIO

SERVICIOS NO UCISERVICIOS UCITOTAL POR AÑO

Tabla No.1 Número de aislamientos obtenidos por la red GREBO 2001-2013.

4

UCI ad n=19628

Porcentaje (%) 0

Acinetobacter baumannii

Enterococcus faecalis

Enterobacter cloacae

Proteus mirabilis

Staphylococcus epidermidis

Candida albicans

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

Escherichia coli

5 10 15 20

Frecuencia de microorganismos y Distribución por tipo de muestra en UCI No UCI adultos

Frecuencia de microorganismos en servicio UCI Adultos. - Año 2013

Herida

Absceso

Lavado bronco-alveolar

Esputo

Secreciones

Catéter

Líquido abdominal

Orina

Sangre

Traquea

UCI ad n=8002

Porcentaje (%)

0 5 10 15 20 25 30

Distribución por tipo de muestra en servicio UCI adultos. - Año 2013

No UCI ad n=22650

Porcentaje (%)

Serratia marcescens

Candida albicans




Proteus mirabilis




Escherichia coli

Frecuencia de microorganismos en servicio No UCI adultos. - Año 2013

0 5 10 15 20 25 30 35

En los dos servicios se observa que los cuatro principales microor-ganismos que predominan son: E. coli, K. pneumoniae, S. aureus y P. aeruginosa. Se observa un porcentaje ligeramente mayor para E. coli en UCI en comparación al año anterior. En el servicio UCI, P. aeruginosa pasó del cuarto lugar al tercero y S. aureus

ocupó el cuarto lugar comparado con lo reportado en el año 2012. Para UCI los microorganismos obtenidos predominan en muestras de traquea, seguido de sangre y orina, mientras que en hospitalización se obtienen a partir de orina principalmente.

Ad

ult

os

0 10 20 30 40 50

No uci ad n=20219Porcentaje (%)

Distribución por tipo de muestra en servicio No UCI adultos.- Año 2013

Herida quirúrgica

Catéter

Herida

Traqueal

Esputo

Absceso

Líquido abdominal

Secreciones

Sangre

Orina

5

Perfiles de Resistencia en el Servicio de UCI adultos

Tabla No.2 Perfil de Resistencia en Gram negativos en los servicios de UCI adultos. GREBO 2013

La Tabla No.2 muestran los perfiles de resistencia de los antimi-crobianos en UCI adultos para Gram negativos. Para E. coli el porcentaje de BLEE aumentó comparado a lo reportado el año anterior alcanzando un 16,3%, la resistencia a cefalosporinas de tercera generación superó el 17%, siendo mayor a lo repor-tado en el año 2012 (15%), en relación a la resistencia a carba-penémicos se observa una disminución que no alcanza el 1% de resistencia. Se observa para K. pneumoniae un porcentaje de BLEE de 25% aumentando el porcentaje presentado en el año 2012 (22,7%), la resistencia a cefalosporinas de tercera ge-neración presentó un ligero incremento en comparación al 2012, los porcentajes de resistencia a carbapenémicos aumen-taron especialmente a meropenem. Para E. cloacae, a pesar de observarse un perfil de multirresistencia, se observa una li-gera disminución en la resistencia a cefalosporinas de tercera

generación y un aumento en la resistencia a carbapenémicos principalmente imipenem y meropenem alrededor del 7%.

En A.baumannii se observa una resistencia a imipenem similar a la reportada el año 2012, mientras que la resistencia a meropem presentó una ligera disminución; para P. aeruginosa los porcen-tajes de resistencia frente a la mayoría de los antibióticos probados fue muy similares a los del año 2012; sin embargo llama la aten-ción el bajo número de aislamientos probado frente a imipenem y su incremento en la resistencia. A pesar del bajo número de aislamientos probados frente a colistina, se observa un incremen-to en la resistencia comparado con el año anterior que alcanza al 4,2%. Para S. marcescens se presentó un ligero incremento en los porcentajes de resistencia frente a cefalosporinas de tercera generación y carbapenémicos comparado con el año anterior.

A/B: BLEE: betalactamasa de espectro extendido, SAM:ampicilina sulbactam, TZP: piperacilina/tazobactam, CAZ: ceftazidima, CRO: ceftriaxona, CTX: cefotaxima, FEP:cefepime, ATM:aztreonam, ERT: ertapenem, IPM:imipenem, MEM:meropenem, ; AMK:amikacina , GEN: gentamicina, CIP: ciprofloxacina, SXT:trimetoprim/Sulfametoxazol, COL: colistina.* Los análisis de resistencia frente a ertapenem, no se muestran en la tabla anterior, debido a la dificultad que se presenta actualmente en algunos equipos automatizados, cuyos paneles no permiten la adopción de los puntos de corte CLSI 2013; por tal razón, en este boletín se presentará un sub-analisis de resistencia frente a este antibiótico.

UCI ADULTOS 2013Microorganismos

AntibióticosE. coli126616,3140242,8121710,6145717,8148918,2100117,4148718,790519,65850,7

14830,7

15150,6

151716,1151826,61115

43

K.pneumoniae112725,1126649,3124232,3130137,4133038,372537

134738,378541,466414,2134316,713536,3

135923,2135921,483733,7

E. cloacae

15560,628221,329122

30126,915227,630210,915922

1607,5302

73044,330410,53049,917412,6

A. baumannii

28046,161

65,627132,8

14772,118172,426865,722517,3

1581,3

P. aeruginosa

50321,784124,7

86518,447029,447039,186429,487219,3

87220,6

3354,2

S. marcescens

12623

22017,722928,811436

23013,9

1229

2307,423314,223217,72318,713616,9

n%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%R

BLEE

SAM

TZP

CAZ

CRO

CTX

FEP

ATM

IPM

MEM

AMK

GEN

CIP

SXT

COL

Ad

ult

os

6

Tabla No. 3 Perfil de Resistencia en Gram positivos en los servicios UCI adultos. GREBO 2013

La Tabla No.3 muestran los perfiles de resistencia de los antimi-crobianos en UCI adultos para Gram positivos. Para S. aureus se observa una disminución en la resistencia para la mayoría de los antibióticos probados comparado con el año 2012; sin embargo se destaca una disminución en la resistencia a oxacili-

na. En los perfiles de resistencia se refleja la presencia del perfil comunitario. Los porcentajes de resistencia en E. faecalis y E. faecium son muy similares a los reportados el año 2012; sin embargo se sigue destacando la alta resistencia a vancomicina en E. faecium que supera 43%.

A/B: OXA: oxacilina, GEN: gentamicina, RIF: rifampicina, LNZ: linezolid, CIP: ciprofloxacina, VAN: vancomicina, SXT: trimetoprim sulfametoxazole CLI: clindamicina. ERY:eritromicina, TCY: tetraciclina, GEH: gentamicina alta carga, AMP: ampicilina.

UCI ADULTOS 2013Microorganismo

AntibióticosS. aureus

79423,48076,18101,2813

17415,7813

08162,58158,581317,880320,5

E.faecalis

2910,3

2920,3

28516,52951,4

n%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%R

OXA

GEN

RIF

LNZ

CIP

VAN

SXT

CLI

ERY

TCY

GEH

AMP

E. faecium

954,2

9443,6

9117,693

89,2

Ad

ult

os

7

Perfiles de Resistencia en servicios de hospitalización adultos

Tabla No. 4 Perfil de Resistencia en Gram negativos en los servicios hospitalización adultos. GREBO 2013.

n%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%R

AMK

SAM

TZP

CAZ

CRO

CTX

FEP

ATM

ETP

IPM

MEM

GEN

CIP

SXT

TGC

HOSPITALIZACION ADULTOS 2013Microorganismos

AntibióticosE. coli6253

15680835,155645,6

704716,1697516,9564213,9713716,9456617,221020,3

70930,3

73000,5

730416,9730828,7621241,8

K.pneumoniae216730,3231552,2210033,1236939,6243840,7153738,82480

41148744,1105713,3247614,225075,2

250724,8251121,6182534,5

E. cloacae

34959,657822,763929,465134,738130,465217

38826,52936,86456,765911,865919,965715,143523

A. baumannii

29736

10955

29129,2

17068,218657

29356,728114,2

1531,3

P. aeruginosa

107318,5169121,8

177317,294724,694031,51768

24178217,5

178423,6

7273,6

S. marcescens

25119,540122,941631,525234,141616,3

1838,24177,242215,442227,74228,328718,1

La tabla No.4 muestra los perfiles de resistencia de los antimicrobianos en los servicios de hospitalización adultos para Gram negativos. En E. coli el porcentaje de BLEE incrementó a 15% en comparación al año anterior, se presenta un aumento en la resistencia a cefalosporinas de tercera generación en relación al año 2012. En K. pneumoniae se observa un aumento en el porcentaje de BLEE con respecto al año an-terior que alcanza el 30% y que supera lo reportado en el servicio UCI; se observa un incremento en la resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación, siendo mayor para ceftriaxona y cefepime en re-lación al año anterior; para carbapenémicos se destaca un incremento en la resistencia principalmente a imipenem y meropenem comparado con lo reportado en 2012. E. cloacae, presenta un incremento en la

resistencia a cefalosporinas de tercera generación, se destaca el in-cremento en la resistencia a carbapenémicos que supera el 6,7% en relación al año 2012 (5,5%).

En A. baumannii se observa una ligera disminución en la resistencia a carbapenémicos con relación al año anterior; mientras que en P. aeru-ginosa se presenta un incremento en la resistencia a la mayoría de los antibióticos probados, principalmente para carbapenémicos y pipera-cilina tazobactam. A pesar del bajo número de aislamientos probados frente a colistina, se observa un ligero incremento en la resistencia que alcanza 3,6%. S. marcescens presenta un aumento de la resistencia con respecto a lo informado en el año anterior.

A/B: BLEE: betalactamasa de espectro extendido, SAM:ampicilina sulbactam, TZP: piperacilina/tazobactam, CAZ: ceftazidima, CRO: ceftriaxona, CTX: cefotaxima, FEP:cefepime, ATM:aztreonam, ERT: ertapenem, IPM:imipenem, MEM:meropenem, ; AMK:amikacina , GEN: gentamicina, CIP: ciprofloxacina, SXT:trimetoprim/Sulfametoxazol, COL: colistina* Los análisis de resistencia frente a ertapenem, no se muestran en la tabla anterior, debido a la dificultad que se presenta actualmente en algunos equipos automatizados, cuyos paneles no permiten la adopción de los puntos de corte CLSI 2013; por tal razón, en este boletín se presentará un sub-analisis de resistencia frente a este antibiótico.

Ad

ult

os

8

Sub- análisis de resistencia frente a ertapenem en el componente adulto

Tabla No. 5 Perfil de Resistencia en Gram positivos en los servicios de hospitalización adultos. GREBO 2013

Tabla No.6 Sub-análisis de ertapenem componente adulto

La tabla No.5 muestra los perfiles de resistencia de los antimi-crobianos en servicios de hospitalización adultos para Gram positivos. Se presenta una resistencia en S. aureus resistente a oxacilina similar al año anterior; el perfil de resistencia muestra

Se realizó un sub-análisis frente a ertapenem teniendo en cuen-ta solamente las instituciones de la red de hospitales GREBO que cuentan con equipo automatizado (Vitek y Phoenix) cu-

la presencia de S. aureus compatible con el clon comunitario que de igual manera se presenta en el servicio UCI. Llama la atención una ligera disminución de la resistencia a vancomici-na en E. faecium en relación a los datos del año anterior.

yas tarjetas y/o paneles permiten la adopción de los puntos de corte actualizados (CLSI 2013) para este antibiótico.

A/B: OXA: oxacilina, GEN: gentamicina, RIF: rifampicina, LNZ: linezolid, CIP: ciprofloxacina, VAN: vancomicina, SXT: trimetoprim sulfametoxazole CLI: clindamicina. ERY:eritromicina, TCY: tetraci-clina, GEH: gentamicina alta carga, AMP: ampicilina.

* Análisis realizado con 17 instituciones de la red de hospitales GREBO.

HOSPITALIZACION ADULTO 2013Microorganismo


196234,819916,5

20012,2

20060,8

17976,2

20080

20022,3

20059,9

200416,5200018,9

E.faecalis

8260,8

8280,6

79519,68322,2

n%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%R

OXA

GEN

RIF

LNZ

CIP

VAN

SXT

CLI

ERY

TCY

GEH

AMP

E. faecium

2101

21034,8

20012,521078,1

Ad

ult

os

Antibiótico

617

0,5

2517

0,4

n

%R

604

15,9

1021

13,8

149

13,4

293

17,5

*ETP

E. coli K. pneumoniae E. cloacae E. coli K. pneumoniae E. cloacae

UCI adultos Hospitalización adultos

9

Aspectos para resaltar del componente adulto 2013

Servicios UCI

> La presencia de betalactamasa de espectro extendido tanto en E. coli como en K. pneumoniae plantea evaluar el uso empírico de carbapenemes en pacientes con

factores de riesgo como son aquellos con hospitalización prolongada, uso previo de anti-microbianos de amplio espectro (cefalosporinas de 3ª generación, ciprofloxacina), ingreso previo a UCI, además de reforzar las medidas de prevención como son: higiene de manos, aislamiento de contacto, restricción en el uso de cefalosporinas de tercera generación y quinolonas.

>El uso de ampicilina sulbactam en UCI tiene serias restricciones dado que el nivel de re-sistencia de 42,8% en E. coli y 49,3% en K. pneumoniae es muy alto para considerarlo

una opción empírica en infecciones que involucren tracto urinario y sepsis gastrointestinal. Esta resistencia tiene un ligero aumento frente al año inmediatamente anterior. Se mantie-ne un perfil de susceptibilidad más adecuado a opciones como cefazolina y ertapenem en infección urinaria y cefazolina asociada a metronidazol en infecciones intra-abdominales en pacientes sin factores de riesgo por microorganismos multirresistentes.

>La resistencia de P. aeruginosa a los diferentes opciones de tratamiento es alta, pipera-cilina tazobactam (21,7%) a meropenem (29,4%) y a amikacina (19,3%), valores simi-

lares a los de 2012. Desconocemos su comportamiento para polimixinas del año anterior para poder definir una tendencia sin embargo es importante empezar a hacer vigilancia activa de la susceptibilidad aunque teniendo en cuenta las limitaciones que existen en la técnica. La relevancia del comportamiento de P. aeruginosa frente a este antibiótico es vital pues es el medicamento principal en el tratamiento de infecciones con perfil de multirresis-tencia combinada con dosis altas de carbapenémicos en infusión es la única opción en ins-tituciones con altas tasas de resistencia. Es una prioridad reforzar medidas de contención para el control de la resistencia antimicrobiana en esta bacteria como son la implementa-ción estricta de la política de uso prudente de antibióticos mediante la limitación en el uso de antibióticos con acción antipseudomonas, si no hay factores de riesgo. Cada institu-ción deberá revisar su perfil individual y considerar la opción de manejo empírico en ca-sos de sospecha de P. aeruginosa y deberá preferirse el uso de piperacilina tazobactam o cefepime sobre carbapenémicos. Es necesario optimizar la dosificación utilizando dosis máximas de estos betalactamicos y considerar infusiones continuas previo bolo de carga.

>El perfil de resistencia de E. cloacae obliga al uso de carbapenémicos en infecciones graves a pesar de las tasas de resistencia a cefepime (10,9%), puesto que dicha bac-

teria es productora de AmpC y puede tener mayor riesgo de fallo terapéutico a cefepime.

Gerson Arias León. Médico Internista Infectólogo. Universidad Nacional Hospital Santa Clara E.S.E, Fundación Clínica Shaio.

El perfil de resistencia en las unidades de cuidados intensivos de la red de GREBO tiene varios puntos a resaltar:

Ad

ult

os

10

>Serratia marcescens tiene un perfil usual con baja desrepresión de AmpC y un com-portamiento estable.

>Las tasas de resistencia a carbapenémicos son bajas para E. coli y E. cloacae y man-tienen un comportamiento similar al año 2012; sin embargo en infecciones por K.

pneumoniae como ya se comentó antes, preocupa la circulación de aislamientos resistentes probablemente por la producción de KPC (carbapenemasas clase A), la cual tiene un com-portamiento endémico en la ciudad y es difícil de controlar solamente con una restricción de antibióticos, requiriendo un abordaje más amplio de las medidas de control de infeccio-nes, siendo de gran importancia el apoyo administrativo (Implementacion de un programa de higiene de manos, aislamiento de contacto de infectados y colonizados, búsqueda de colonizados, vigilancia estrecha en búsqueda de brotes, seguimiento a los protocolos de desinfección de superficies y uso prudente de antibióticos con restricción del uso de carba-penémicos, cefalosporinas de tercera generación y quinolonas, uso prudente de betalac-tamicos con inhibidores de betalactamasa y comunicación efectiva entre el laboratorio clínico y el comité de infecciones ).

> La resistencia de E. coli a trimetoprim sulfametoxazol y ciprofloxacina no permiten el uso de estos antimicrobianos de forma empírica en sepsis de origen urinario como lo

recomiendan las guías internacionales de manejo de esta patología.

>En cuanto a los Gram positivos, la presencia de S. aureus resistente a meticilina (23,4%) es levemente inferior al año 2012 (27%); sin embargo se observa una alta frecuencia

de susceptibilidad a la mayoría de medicamentos activos, por lo que se considera que existe circulación de SAMR-CA (clon USA 300) por encima del perfil hospitalario (principal-mente clon chileno). Debe mantenerse un estricto control de la adherencia a la estrategia de higiene de manos y aislamiento de contacto de los paciente infectados o colonizados según la política de cada una de las instituciones, además se hace necesario en pacientes con riesgo de infección por S. aureus adquirido en el hospital el uso de vancomicina, en bacteriemias el uso de combinación vancomicina y oxacilina mientras se tiene confirma la susceptilidad a oxacilina, además de fotalecer el cumplimiento de la estrategia de higiene de manos y las medidas de aislamiento. Se recomienda ajustar la dosis de vancomicina para pacientes críticos por peso y usar dosis de carga y tener en cuenta su ajuste en insuficiencia renal la necesidad de monitorización de niveles valle. La resistencia a linezolid aunque baja pudo detectarse en cerca de 8 aislamientos por lo que el uso juicioso de este medicamento permitirá tenerlo como una opción útil a futuro en aquellos pacientes con indicación y en quienes no sea posible usar vancomicina. No se aislaron cepas resistentes a vancomicina, un evento que a pesar de ser muy raro ha puesto en alerta a las autoridades sanitarias por aislamientos con este grado de resistencia en Brasil durante el año 2013.

> La resistencia a vancomicina en E. faecium es alta y por tanto ante la sospecha de in-fección por este microorganismo se deberá considerar siempre el uso de otro medica-

mento como daptomicina o linezolid. Además, es prioritario reforzar las medidas de control, limitar el uso de vancomicina a casos estrictamente seleccionados por factores de riesgo y el uso responsable de la vancomicina oral en los casos de sospecha de diarrea por C. difficile.

Ad

ult

os

11

Hospitalización

> La presencia de perfil BLEE es mayor en K. pneumoniae (30,3%) que en E. coli (15%), pero se evidencia un fuerte aumento si se compara con el año 2012. La resistencia de K. pneu-

moniae a carbapenemicos es preocupante y ha sido la tendencia al incremento en los últimos 5 años, se requiere por tanto continuar fortaleciendo la vigilancia en servicios de hospitalización al igual que sucede en UCI, manteniendo información entre instituciones sobre la presencia de pacientes colonizados o infectados por este tipo de microorganismo cuando se realicen tras-lados, asegurar la adherencia a las medidas de aislamiento de contacto y el uso prudente de antibióticos, limitándose el uso de quinolonas y cefalosporinas de tercera generación en pisos, a casos estrictamente seleccionados. Como ha sido descrito recientemente en la publicación de infección de vías urinarias de origen comunitario realizado por el Grupo GREBO, la circulación de enterobacterias portadoras de BLEE en la comunidad es real y requiere seleccionar estricta-mente pacientes con factores de riesgo para infecciones por estos microorganismos y así ofrecer una terapia antimicrobiana eficaz (básicamente el uso de carbapenémicos)

>El perfil de E. cloacae demuestra la expresión de betalactamasa tipo AmpC, para las cuales las opciones terapéuticas son limitadas, si se tiene en cuenta que solo se ha demostrado el

uso de carbapenémicos en infecciones sistémicas como antibiótico eficaz y en menor medida las cefalosporinas de cuarta generación (cefepime), aminoglucosidos (amikacina) y ciprofloxaci-na. El uso indiscriminado de cefalosporinas puede hacer presión selectiva presionar la presencia de en este microorganismo por lo que es importante el papel de los comités de infecciones para orientar el uso correcto de estos antimicrobianos en hospitalización.

> Al igual que en UCI, el perfil de P. aeruginosa denota un porcentaje significativo de mul-tirresistencia (piperacilina tazobactam, meropenem, ciprofloxacina y amikacina) con un

aumento comparado con el 2012; por lo que es de vital importancia hacer seguimiento a las infecciones de este microorganismo, limitar el uso de antibióticos con acción antipseudomonas para escenarios apropiados en donde exista el riesgo de la presencia de esta bacteria y una adherencia adecuada a las precauciones de contacto y lavado de manos.

>En cuanto a S. aureus, el perfil de multirresistencia es bajo con una alta posibilidad de usar alternativas orales a vancomicina como linezolid, trimetoprim sulfametoxazol, clindamicina

y ciprofloxacina en escenarios apropiados como son las infecciones de piel y tejidos blandos y hueso. La frecuencia de SAMS es mayor que en UCI pero ha disminuido con respecto al 2012, lo cual obliga a mantener y fortalecer la implementación de la estrategia de higiene de manos, buscar pacientes colonizados en escenarios como pacientes en hemodiálisis y preoperatorio de cirugía cardiovascular. Se debe limitar el uso de vancomicina en escenarios donde no exista utilidad clara de uso generalizado como es la neumonía tanto adquirida en comunidad como asociada a ventilación mecánica o en infecciones de piel no complicadas de la comunidad, para evitar mayor presión sobre este microorganismo. La presencia de resistencia a eritromicina de más del doble frente a clindamicina obliga al uso de la prueba D antes de decidir en este esce-nario el uso de esta lincosamida.

> La circulación de E. faecium resistente a vancomicina es alta (43,6%) y mayor con respecto al 2012 (39,2%), lo cual obliga en las instituciones donde se aisla este microorganismo en

infecciones graves, utilizar el tratamiento con alternativas a este glicopéptido como linezolid o daptomicina según el escenario clínico. Es preocupante la tasa tan alta de resistencia al anti-microbiano de primera línea para este microorganismo, se debe hacer vigilancia estrecha de brotes desde el comité de infecciones y el laboratorio de microbiología, realizar un estricto con-trol del uso de vacomicina, linezolid y daptomicina en los hospitales para los escenarios clínicos apropiados y no de forma indiscriminada.

Ad

ult

os

12

Frecuencia de microorganismos y Distribución por tipo de muestra en UCI pediátrica y neonatal

Ped

iatr

ía

ucipe n=2868

ucine

ucine n=1392

ucipe

Porcentaje (%)

Porcentaje (%)

0

0

Serratia marcescens

Candida albicans


Proteus mirabilis

Serratia marcescens

Stachybotrys sp.



Staphylococcus hominis



Escherichia coli


Líquido cefalo-raquideoConjunctiva

OjosAbsceso

Líquido cefalo-raquideoLíquido abdominal

SecrecionesHeces

CatéterTraqueal

OrinaSangre

5

10

10

20

25

50

15

30

30

60

20

40

Frecuencia de microorganismos en UCI neonatal y pediátrica.Año 2013

Distribución por tipo de muestra en servicio UCI neonatal y pediárica.Año 2013

La frecuencia de microorganismos en los servicios de UCI neo-natal y pediátrica tienen un comportamiento similar a lo repor-tado el año anterior, donde el microorganismos que predomina en UCI neonatal es S. epidermidis, mientras que en UCI pediá-

trica es E. coli. Tanto para UCI neonatal como pediátrica, el ma-yor número de microorganismos se obtiene a partir de sangre y orina, sin embargo en UCI pediátrica son de importancia las muestras obtenidas de traquea (secreciones y aspirados).

13

Ped

iatr

ía

Perfiles de Resistencia en el Servicio de UCI Neonatal


La tabla No.7 muestra los perfiles de resistencia de los antimicro-bianos en UCI neonatal para Gram negativos. E. coli presenta una disminución considerable en el porcentaje de BLEE de 3,7%, muy inferior a la reportada en el año 2012. Se observa una dis-minución en el porcentaje de resistencia a la mayoría de los an-tibióticos probados, sin embargo se destaca para imipenem una resistencia de 0% en comparación al año anterior que presentó una resistencia de 0,6%. En K. pneumoniae, se observa una dis-minución considerable en el porcentaje de BLEE de 25,2% muy inferior a la reportada en el año 2012, en general se observa una disminución en la resistencia a la mayoría de los antibióticos probados, llamando la atención la sensibilidad del 100% a car-bapenémicos en comparación con los porcentajes de resistencia presentados en el año 2012 (oscilaron entre 2,2% a 4%). Para E.

cloacae se observa una ligera disminución en la mayoría de los antibióticos probados, llamando la atención la disminución total de la resistencia a imipenem en comparación con los datos repor-tados en el año 2012. Se observa para A. baumannii un perfil de sensibilidad para la mayoría de los antibióticos probados, a excep-ción de aztreonam que presenta un ligero incremento en la re-sistencia. P.aeruginosa presenta un incremento importante en la resistencia a antibióticos como ceftazidima e imipenem que supe-ran lo reportado el año anterior, mientras que antibióticos como piperacilina tazobactam, aztreonam y meropenem presentaron una disminución en los porcentajes de resistencia con respecto al año 2012. En S. marcescens se observa un incremento en la resistencia a cefalosporinas de tercera generación comparados con lo reportado en el año 2012.

UCI NEONATAL 2013Microorganismos

Antibióticos

n%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%R

BLEE

SAM

TZP

CAZ

CRO

CTX

FEP

ATM

IPM

MEM

AMK

GEN

CIP

SXT

COL

E. coli1343,717927,41392,91986,61976,11587,61906,311810,2680

1900

2051

20611,72058,817136,3

K.pneumoniae11125,214639

12014,215022,714922,810127,715123,277

24,7580

1510

1524,615219,71523,910416,3

E. cloacae

1855,6287,141

12,240303129378,124

16,7140

370

419,8412,4412,4348,8

A. baumannii

501060

450306050

30

P. aeruginosa

147,123

47,8

258

150

1154,5248,32536

250

90

S. marcescens

195,3305029

62,119

73,730

16,7

120

300

301030

53,3303,3220

Tabla No.7 Perfil de Resistencia en Gram negativos en los servicios UCI neonatal. GREBO 2013

14

Tabla No.8 Perfil de Resistencia en Gram positivos en los servicios UCI neonatal. GREBO 2013

La tabla No. 8 muestra los perfiles de resistencia de los antimi-crobianos en UCI neonatal para Gram positivos. Se observa para S. aureus una disminución considerable en la resistencia a oxacilina en comparación con lo reportado el año anterior, de igual manera se observa disminución en la resistencia en la

mayoría de los antibióticos a excepción de eritromicina. Llama la atención una disminución importante en el porcentaje de resistencia a vancomicna en E.faecium, con respecto a lo re-portada el año 2012.

AA/B: OXA: oxacilina, GEN: gentamicina, RIF: rifampicina, LNZ: linezolid, CIP: ciprofloxacina, VAN: vancomicina, SXT: trimetoprim sulfametoxazole, CLI: clindamicina. ERY:eritromicina, TCY: tetraci-clina, GEH: gentamicina alta carga, AMP: ampicilina.

UCI NEONATAL 2013Microorganismo


7727,3785,1801,2791,3724,2810

802,5789

7920,378

20,5

E.faecalis

630

630

6114,8631,6

n%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%R

OXA

GEN

RIF

LNZ

CIP

VAN

SXT

CLI

ERY

TCY

GEH

AMP

E. faecium

80

812,5

728,6

887,5

Ped

iatr

ía

15

Ped

iatr

ía

Perfiles de Resistencia en el Servicio de UCI Pediátrica


La tabla No. 9 muestra los perfiles de resistencia de los antimi-crobianos en UCI pediátrica para Gram negativos. Se observa para E. coli un ligero incremento en la resistencia a ceftriaxona, cefepime y aztreonam, con una BLEE ligeramente menor que la reportada el año 2012. En K. pneumoniae se presenta un aumento en la resistencia en cefalosporinas de tercera y cuarta generación en comparación al año anterior, destacándose un incremento importante en la resistencia a carbapenémicos, que supera el 7,5% para meropenem.Para E. cloacae se observa un aumento en la resistencia frente a la mayoría de los antibióticos probados en relación al año an-

terior, apareciendo la resistencia a carbapenémicos para el año 2013. En A. baumannii se resalta un aumento considerable en la resistencia a meropenem y aztreonam que supera lo reporta-do el año anterior y para P. aeruginosa se observa un incremen-to en la resistencia en la mayoría de los antibióticos probados principalmente carbapenémicos.

En S. marcescens se observa un incremento importante en la resistencia a la mayoría de los antibióticos probados, principal-mente en cefalosporinas de tercera generación.

Tabla No.9 Perfil de Resistencia en Gram negativos en los servicios UCI pediátrica. GREBO 2013

UCI PEDIATRICA 2013Microorganismos

Antibióticos

n%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%R

BLEE

SAM

TZP

CAZ

CRO

CTX

FEP

ATM

IPM

MEM

AMK

GEN

CIP

SXT

COL

E. coli27413,127737,92618,432813,734215,219113,633115,117917,32010,5331

03470,634815,834816,123746

K.pneumoniae27240,428958,527430,330544,331545,117044,732145,216443,9188

93217,53244,932530,232512,320031

E. cloacae

2657,774

10,882

14,685

25,934

38,285

11,836

30,6563,6854,7868,1859,4864,739

15,4

A. baumannii

5422,216

37,557

26,3

3562,936

38,954

40,739

10,3

313,2

P. aeruginosa

8119,817733,3

18415,279

24,112631,718422,818422,3

18513

983,1

S. marcescens

616,685

52,988

47,759

71,285

44,7

310

850

889,188

51,1882,3667,6

16

Tabla No.10 Perfil de Resistencia en Gram positivos en los servicios UCI pediátrica. GREBO 2013

La Tabla No.10 muestra los perfiles de resistencia de los antimi-crobianos en UCI pediátrica para Gram positivos. Se observa en general un aumento en el número de aislamientos para este servicio. Para S. aureus el porcentaje de resistencia frente a

oxacilina es similar a lo reportado el año anterior, sin embargo se refleja la presencia del perfil comunitario. Para E. faecium, se presenta un incremento en la resistencia a vancomicina.


UCI PEDIATRICA 2013Microorganismo


29232,52812,12950,33010,32462,4300

03001,33002,330111,629620,9

E.faecalis

811,2

821,2

7915,2811,2

n%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%R

OXA

GEN

RIF

LNZ

CIP

VAN

SXT

CLI

ERY

TCY

GEH

AMP

E. faecium

300

3221,9

30303171

Ped

iatr

ía

17

Ped

iatr

ía

Herida quirúrgica

Catéter

Herida

Traqueal

Esputo

Absceso

Líquido abdominal

Secreciones

Sangre

Orina

No ucipe n=5818

Porcentaje (%)

Candida albicans



Proteus mirabilis






Escherichia coli

Frecuencia de microorganismos en servicio No UCI pediátricaAño 2013

0

0

5

5

10

10

15

15

20

20

25

25

30

30

35 40

No ucipe n=5086Porcentaje (%)

Distribución por tipo de muestra en servicio No UCI pediátricaAño 2013

Frecuencia de microorganismos y Distribución por tipo de muestra en hospitalización pediátrica

Se observa para el servicio de hospitalización pediátrica que el microorganismo que predomina es E.coli, al igual que en la UCI pediátrica; mientras que el segundo lugar lo ocupa S. aureus, para

UCI pediátrica lo ocupa K. pneumoniae. El mayor número de microorganismos se obtiene a partir de sangre y orina, similar a lo observado en UCI pediátrica.

18

Perfiles de Resistencia en el Servicio de hospitalización Pediátrica


La Tabla No.11 muestra los perfiles de resistencia de los anti-microbianos en los servicios de hospitalización pediátrica para Gram negativos. En E. coli se observa para la mayoría de los antibióticos un ligero incremento en la resistencia en relación a lo reportado el año anterior, con un porcentaje para BLEE muy similar alrededor de 9%. Para K. pneumoniae se observa un in-cremento en los porcentajes de resistencia a cefalosporinas de tercera generación, y llama la atención un aumento importante frente a carbapenémicos. E. cloacae presenta una disminución en los porcentajes de resistencia frente a carbapenémicos y ce-

falosporinas de tercera generación a excepción de ceftriaxona y ceftazidima en comparación al año anterior. En A. baumannii se presenta una disminución en la resistencia frente a la mayo-ría de los antibióticos probados, principalmente frente a carba-penémicos en comparación al año 2012. En P. aeruginosa se observa una disminución en la resistencia a carbapenémicos comparado con el año anterior. En S. marcescens se observa un aumento en la resistencia frente a cefalosporinas de tercera generación y la aparición de resistencia a meropenem que no fue reportada en el año 2012.

Tabla No.11 Perfil de Resistencia en Gram negativos en los servicios hospitalización pediátrica.

Ped

iatr

ía

HOSPITALIZACION PEDIATRICA 2013Microorganismos

Antibióticos

n%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%R

BLEE

SAM

TZP

CAZ

CRO

CTX

FEP

ATM

IPM

MEM

AMK

GEN

CIP

SXT

COL

E. coli12779,9

126730,811134,1

15179,2

150110

11678,3

142310,897810,2700

014140,1

15860,6

158612,6158612,6131340,4

K.pneumoniae44930,344652,741526

47839,147940,531942,349540,227848,6241

54957,35043,850327,450410,536426,6

E. cloacae

4845,81209,214215,514521,484

17,91419,282

15,9810

1390,71498,71498,7149

410317,5

A. baumannii

519,821

33,356

16,1

3256,244

22,757

26,339

10,3

392,6

P. aeruginosa

12318,721914,6

2269,310416,315514,222512,922810,1

2299,6

1123,6

S. marcescens

319,7581958

32,829

41,454

18,5

355,7543,759

18,658

22,4591,7397,7

19

Ped

iatr

ía

Tabla No.12 Perfil de Resistencia en Gram positivos en los servicios hospitalización pediátrica. GREBO 2013

La Tabla No.12 muestra los perfiles de resistencia de los anti-microbianos en los servicios de hospitalización pediátrica para Gram positivos. Se observa para S. aureus un ligero incremen-

to en la resistencia a oxacilina comparado con el año 2012. E. faecium presenta un incremento en la resistencia frente a vancomicina en relación a lo reportado el año anterior.


HOSPITALIZACION PEDIATRICAMicroorganismos


74342,36972,77300,77510,45961,8751

07482,37506,175113,373918,3

E.faecalis

1691,2

1701,2

15817,11693,6

n%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%Rn

%R

OXA

GEN

RIF

LNZ

CIP

VAN

SXT

CLI

ERY

TCY

GEH

AMP

E. faecium

670

6615,2

6627,366

71,2

Sub- análisis de resistencia frente a ertapenem en el componente pediátrico

Tabla No.13 Sub-análisis de ertapenem componente pediátrico

Se realizó un sub-análisis frente a ertapenem teniendo en cuen-ta solamente las instituciones de la red de hospitales GREBO que cuentan con equipo automatizado (Vitek y Phoenix) cu-

yas tarjetas y/o paneles permiten la adopción de los puntos de corte actualizados (CLSI 2013) para este antibiótico.

* Análisis realizado con 17 instituciones de la red de hospitales GREBO.

Antibiótico

82

0

n

%R

75

0

15

6,7

*ETP

E. coli K. pneumoniae E. cloacae

UCI neonatal

210

0

660

0,3

188

8,5

242

6,2

59

8,5

80

3,8

UCI pediátrica Hospitalización pediátrica

E. coli K. pneumoniae E. cloacae E. coli K. pneumoniae E. cloacae

20

Aspectos para resaltar del componente pediátrico 2013

Servicio UCI neonatal:

Servicio UCI pediátrica:

> En cuanto al perfil de resistencia de E. coli y K. pneu-moniae presentan una disminución de la resistencia

a cefalosporinas de tercera generación y BLEE.

>El perfil de las Enterobacterias para el año 2013, al compararlo con el año anterior, refleja un compor-

tamiento que puede estar relacionado con diseminación clonal de cepas productoras de BLEE, que generaron bro-tes en 2012. A raíz de ese incremento, se invito a los dife-rentes hospitales, por parte del grupo GREBO, a revisar el consumo de antibióticos inductores de estas enzimas como lo son cefalosporinas de tercera generación y a res-tringir su uso en UCI neonatal, utilizándolas solo cuando hay sospecha de meningitis bacteriana en tanto se obtie-ne reporte de cultivo o cuando se documentan ente-robacterias sensibles como agentes etiológicos. También se invito a los hospitales a incrementar el porcentaje de adherencia a higiene de manos, así como la adherencia a los protocolos de aislamiento y a fortalecer el componen-te preventivo de la trasmisión de estos agentes en cada unidad. Es posible que esta disminución de la resistencia sea debida a la implementación de estas medidas.

>En cuanto a la resistencia a carbapémicos, tanto en 2012 como en 2013, no hubo aislamientos con resis-

tencia al ertapenem en E. coli. En 2013 no se presentaron aislamientos de K. pneumoniae resistente a carbapenémi-cos, lo que establece una tendencia descendente respecto al porcentaje observado en 2012 (4,4%) y en 2011 (7,9%). No hubo aislamientos de E. cloacae resistentes a carbape-némicos.

>Respecto al comportamiento de los gérmenes Gram negativos no fermentadores, se observa un ligero in-

cremento en los aislamientos de A. baumannii (6 respecto a 3 en 2012). Todos los aislamientos fueron sensibles a meropenem. Se observa disminución de la resistencia a piperacilina/tazobactam en 2013 (7,1%) Vs 2012 (12,5 %), aumento en la resistencia a ceftazidime y cefepime en 2013 (47,8% y 8% respectivamente) vs 2012 (12,5%, 4,2% respectivamente). Descenso en el porcentaje de re-sistencia a meropenem para 2013 (8,3 %) en compara-ción a 2012 (13%), en contraste se observa un aumento en la resistencia a imipenem en 2013 (54,5%) respecto a 2012 (10,5%), lo anterior puede deberse a diseminación de clones que tengan como mecanismo de resistencia cierre de porinas especificamente para imipenem. No se

Germán Camacho. Médico-Infectólogo pediátra. Hospital La Misericordia

observaron aislamientos de S. marcescens resistente a car-bapenémicos.

>En cuanto a los microorganismos Gram positivos, se observa una disminución en la resistencia de S. au-

reus a oxacilina (27,3% respecto al 40% del año anterior), la resistencia a clindamicina ha disminuido 9% en 2013 vs 17% en 2012, esto se debe probablemente a que en este momento están circulando en las unidades de cuidado intensivo neonatal, los 2 clones de S. aureus el “comuni-tario” y el “hospitalario”, con un aumento del clon “comu-nitario” que ha venido desplazando al clon “hospitalario”. No se observó resistencia a vancomicina en este gérmen. Se observa disminución en el porcentaje de resistencia a vancomicina de E. faecium en el año 2013 (12,5%) en comparación al 2012 (27,3%). No se documentaron ais-lamientos resistentes a vancomicina y a linezolid.

Ped

iatr

ía

>En este año, E. coli presentó porcentajes de resis-tencias similares frente a cefalosporinas de tercera y

cuarta generación respecto al año 2012, pero es de anotar que frente a carbapenémicos sólo hubo resistencia repor-tada a imipenem, a diferencia de los dos años anteriores en los cuales hubo resistencia, aunque mínima, a todos los carbapenémicos evaluados (imipenem, meropenem y er-tapenem). La resistencia a piperacilina tazobactam aumen-tó (8,4%) respecto al 2012 (6%). La resistencia a quinolo-nas ha ido en aumento, ubicándose en el 16.1%, frente al 13.5% del año anterior y se hace notoria la diferencia de la resistencia entre gentamicina y amikacina, mientras para la primera está llegando al 15.8%, para la segunda apenas llega al 0.6%.

> Para K. pneumoniae, la resistencia a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación muestra un ligero au-

mento respecto al año anterior, llegando cerca de 45%, lo que sugiere que la resistencia mediada por BLEE y/o por carbapenemasas ha ganado terreno. El cambio más noto-rio es el gran aumento de la resistencia a los carbapenémi-cos, especialmente a imipenem que llega al 9%, cerca del doble a la reportada el año pasado (4.9%). La resistencia a meropenem (7.5%) y ertapenem (8,5%), se triplicó en com-paración con el año anterior (1.9% y 2.5% respectivamen-te). De igual forma, se triplicó la resistencia piperacilina ta-zobactam respecto al año anterior, ubicándose en 30.3%. La resistencia a ciprofloxacina aumentó en relación al 2012,

21

Ped

iatr

ía

mientras que para aminoglucosidos disminuyó considera-blemente en gentamicina y en amikacina aumentó.

>La resistencia de E. cloacae a cefotaxime (38,9%) in-crementó con respecto a lo observado el año 2012,

lo cual sugiere que la presencia de AmpC presentes en dicha bacteria se encuentran hiperexpresadas o desre-primidas. La resistencia a ceftazidima es muy similar a la reportada el año anterior. La resistencia a cefepime está en el 11.8% que es similar a la de piperacilina tazobactam 10.8%; sin embargo, el uso de estos antibióticos en pacien-tes en UCI pediátrica no es recomendable, especialmente en bacteriemia.

>En cuanto a la resistencia a carbapenémicos, se ob-servó un importante aumento de la misma a todos

ellos, especialmente a meropenem, ya que pasó de 0% en 2012 a 4.7% en 2013.

>Para P. aeruginosa, las cifras de resistencia más altas se encuentran frente a ceftazidima, cefepime y pipe-

racilina tazobactam (33,3%, 15,2% y 19,8% respectivamen-te), porcentajes mayores a los reportados en 2012 (12,6%, 8,3% y 13,5% respectivamente. En cuanto a los carbape-némicos, la resistencia sigue en franco aumento, cerca del 50% más que el año 2012, especialmente a imipenem al ubicarse en 31.7%, y a meropenem 22.8%. Hay presencia de cepas resistentes a colistina en 3.1%.

>En A.baumannii, la resistencia a ampicilina sulbactam disminuyó ligeramente con respecto al año anterior.

En cuanto a la resistencia a carbapenémicos sigue siendo alta, aunque con cambios particulares, para imipenem bajó de 45.8% en 2012 a 38.9% en 2013, mientras que para meropenem aumentó de 33.3% en 2012 a 40.7% en 2013. Preocupa la presencia de cepas resistentes a colistina (3.2%).

>En el año 2013, S. marcescens presenta una altísima resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta gene-

ración, que supera el 50% para ceftazidima, el 70% para cefotaxima y es cercana al 45% para el cefepime. Sin em-bargo, no se observa resistencia a carbapenemes y la resis-tencia a piperacilina tazobactam es muy baja (cerca al 5%). Frente a ciprofloxacina, la resistencia es tan sólo de 2.3% y frente a trimetoprim sulfa es del 7.6%, lo que sugiere, que en casos de infección controlada, una posibilidad de deses-calonamiento puede ser éste último antibiótico.

>Para S. aureus la resistencia a los diversos antibióticos incluyendo la oxacilina no ha variado en los últimos

años. Es notorio como en años anteriores la resistencia a tetraciclina supera el 20%, éste año llega al 20.9%. No hay hasta el momento resistencia a vancomicina.

>Es de anotar la aparición de resistencia a vancomici-na y linezolid en E. faecalis. Para E. faecium se obser-

vó aumento de la resistencia a vancomicina y ausencia de resistencia a linezolid, lo cual es significativo ya que en el 2012 la resistencia fue observada en el 5.6%. Los pacientes colonizados y/o infectados con cepas multidrogoresisten-tes deben ser identificados una vez ingresen a cada una de las instituciones y se deben establecer precauciones de contacto.

Hospitalización:

>La resistencia en E. coli mediada por BLEE ha aumen-tado llegando a 9.9%; al igual que la resistencia a las

cefalosporinas de tercera y cuarta generación en compa-ración con el año 2012. Respecto a los años anteriores, la resistencia a carbapenémicos es similar, la resistencia frente a ampicilina sulbactam es del 30.8% y frente a trimetoprim es de 40.4%, lo cual los hace poco elegibles al momento de definir una terapia empírica. Es de anotar que la mayoría de los aislamientos de E. coli fueron tomados de orina.

>La resistencia K. pneumoniae mediada por BLEE está en 30.3%, lo cual refleja el comportamiento de la

resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación que ha incrementado alcanzando casi 40%. La resistencia a carbapenémicos ha aumentado con respecto al 2012, (5% para imipenem, 7.3% a meropenem y 8.7% a ertapenem). La resistencia a piperacilina tazobactam también aumentó pasando de 16.8% en 2012 a 26% en 2013. La resistencia a trimetoprim sulfa alcanza el 26.6% por lo que las posibi-lidades de uso de éste antibiótico se restringen aún más.

>La resistencia K. pneumoniae mediada por BLEE está en 30.3%, lo cual refleja el comportamiento de la

resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación que ha incrementado alcanzando casi 40%. La resistencia a carbapenémicos ha aumentado con respecto al 2012, (5% para imipenem, 7.3% a meropenem y 8.7% a ertapenem). La resistencia a piperacilina tazobactam también aumentó pasando de 16.8% en 2012 a 26% en 2013. La resistencia a trimetoprim sulfa alcanza el 26.6% por lo que las posibi-lidades de uso de éste antibiótico se restringen aún más.

>Para E. cloacae, la resistencia a ceftazidime disminu-yó ligeramente con respecto a la del año anterior;

mientras que para cefotaxima aumentó (17,9%). Aunque la resistencia a piperacilina tazobactam y a cefepime es tan sólo del 9.2%, el uso de éstos antibióticos no se recomienda en casos de bacteriemia, pero son una opción en casos de

22

•Este año se observa un disminución en la resistencia de enterobacterias en UCI neonatal, por lo que se deben mantener y fortalecer los programas de uso prudente de antibióticos, se debe continuar la restricción activa de las cefalosporinas de tercera generación, indicándolas única-

mente en neuroinfección y continuar los programas de prevención de infecciones asociadas al cuidado de la sa-lud en UCI neonatal, que incluye el fortalecimiento de la higiene de manos y de la implementación adecuada de las medidas de aislamiento.

•Se observa una ligera disminución de la resistencia global a oxacilina en los aislamientos de S. aureus en UCI neona-tal, con una disminución de la resistencia a clindamicina, este comportamiento sugiere que el clon SAMR comunita-rio ha desplazado al clon hospitalario en las UCI neonatal.

•Para el año 2013 en UCI pediátrica encontramos en general un panorama desalentador, puesto que la re-sistencia de las enterobacterias a carbapenémicos va en aumento, especialmente en K. pneumoniae, seguido de E. cloacae.

•En cuanto a los bacilos Gram negativos no fermenta-dores como P. aeruginosa y A. baumannii la resistencia a múltiples antibióticos es común, llegando a tener cepas incluso con resistencia a colistina. Consideramos que la im-plantación de programas de uso racional de antibióticos bajo la coordinación de los Comités de Prevención y Con-trol de Infecciones, es la opción para contener la resisten-cia y disminuirla así como se ha visto en la UCI neonatal.

•En los cocos Gram positivos para UCI pediátrica encon-tramos que si bien no ha habido grandes cambios en la resistencia a oxacilina para el S. aureus, sí preocupa el au-mento de la resistencia a la vancomicina en E. faecium y la aparición de resistencia a éste antibiótico en E. faecalis.

•En los servicios de hospitalización, la resistencia en ente-robacterias muestra diversas tendencias: frente a E. coli es básicamente mediada por BLEE ubicándose en cerca del 10%, pero la situación muestra un panorama preocupante para K. pneumoniae debido al aumento de la resistencia en cerca de 3 veces a carbapenémicos; mientras que para E. cloacae la resistencia a carbapenémicos ha disminuido. En los bacilos Gram negativos no fermentadores se desta-ca la disminución de resistencia a carbapenémicos respec-to a los años anteriores y la mejoría de la sensibilidad de A. baumannii a ampicilina sulbactam.

•En hospitalización, la resistencia en cocos Gram positivos fue similar a la encontrada en 2012, continua la circula-ción de los mismos clones de S. aureus con fenotipo co-munitario.

infección localizada. Lo llamativo es que hay una notoria disminución de la resistencia a carbapenémicos respecto al año 2012, probablemente por el control de las cepas clonales resistentes existentes en ese año.

>P. aeruginosa, respecto al año anterior la resisten-cia a ceftazidima, cefepime y carbapenémicos bajó

ligeramente. Frente a carbapenémicos, también hubo una disminución de la resistencia, al pasar de 20.7% a 14.2% para imipenem y de 17.3% a 12.9% para meropenem. Para piperacilina tazobactam sí hubo un aumento al pasar de 14% a 17%. Es de anotar que existe resistencia a colistina en el 3.6%, mientras que para ciprofloxacina es del 9.6%.

>A. baumannii presenta una disminución en la resis-tencia a ampicilina sulbactam (9,8%) en más del 50%

respecto al 2012 (21,4%), por lo que lo posiciona como la primera opción de manejo. Así mismo la resistencia a imi-penem y a meropenem disminuyó notoriamente, al pasar de 42.9% en 2012 a 22.7% en 2013 para imipenem, y de 38.3% en 2012 a 26.3% en 2013. Aunque el número de aislamientos fue bajo (57), preocupa la aparición de resis-tencia a colistina en el 2.6%.

>Para S. marcescens, la resistencia a cefalosporinas de tercera generación como ceftazidime es del 19%,

mientras que para ceftriaxona es del 32.8% y a cefotaxi-me es del 41.4%, lo que sugiere la existencia de un clon productor de cefotaximasas. No hay resistencia a carbape-némicos por lo que se constituyen en la primera línea de manejo.

>En cuanto a los Gram positivos, el porcentaje de re-sistencia a oxacilina en S. aureus fue similar al obser-

vado en 2012 (42,3% vs 40%), con persistencia del fenoti-po comunitario, con un ligero descenso en la resistencia a clindamicina (6,1% vs 7,7%) y con una muy baja resistencia a trimetoprim sulfa 2,3%, similar a lo encontrado en el año anterior (2,1%). Hay incremento en la resistencia a vanco-micina en el E. faecium (15,2% vs 11,3%).

Conclusiones:

Ped

iatr

ía

23

P1012,7

00,9211,314,1

000

8,780

7,98150

Staphylococcus aureus resistente a oxacilinaEnterococcus faecium resistente a vancomicinaE. coli resistente a ceftazidimaE. coli resistente a ciprofloxacinaKlebsiella pneumoniae resistente a ceftazidimaKlebsiella pneumoniae resistente a imipenemKlebsiella pneumoniae resistente a meropenemE. cloacae resistente a ceftazidimaPseudomonas aeruginosa resistente a ceftazidimaPseudomonas aeruginosa resistente a imipenemPseudomonas aeruginosa resistente a meropenemAcinetobacter baumannii resistente a ImipenemAcinetobacter baumannii resistente a meropenem

P5024,850

16,124,234,111,812,518,621,633,325,966,758

P9042,995

38,141,455

29,428,160,743,353,645,510088,9

P2514000

2500000000

P250*000000*****

P75438,31525577,49,1114650384650

P7535*

8,415,638,5

00

15,5*****

P2519,37,159,3

19,125,7

08,7

9,6312,519,718,242,928,1

P7533,866,326,536,643,420,420

39,729,449,237,580

74,3

P100000000000000

P100*000000*****

P50330

8,11041000

2119150

27

P500*00

17,9000*****

P90506323

41,74641414317350508173

P9048,3

*22,232,65000

33,3*****

UCI ADULTOS UCI PEDIATRICA UCI NEONATAL

P10170

5,618,11900

117,30

7,600

Staphylococcus aureus resistente a oxacilinaEnterococcus faecium resistente a vancomicinaE. coli resistente a ceftazidimaE. coli resistente a ciprofloxacinaKlebsiella pneumoniae resistente a ceftazidimaKlebsiella pneumoniae resistente a imipenemKlebsiella pneumoniae resistente a meropenemE. cloacae resistente a ceftazidimaPseudomonas aeruginosa resistente a ceftazidimaPseudomonas aeruginosa resistente a imipenemPseudomonas aeruginosa resistente a meropenemAcinetobacter baumannii resistente a imipenemAcinetobacter baumannii resistente a meropenem

P50373114

28,9337,611271829255951

P90525826

36,553262249435238

100100

P25270

4,27,67,9000000**

P75607,512

19,7485,99,823233322**

P25246,811

23,2230

5,4181514144127

P75474221

32,7441814372937328277

P10140000000000**

P50410

8,413,23100

9,70

7,14,3**

P90814518

39,769202271504634**

INX ADULTOS INX PEDIATRICA

Análisis de percentiles marcadores de resistencia 2013

Tabla 14. Percentiles de marcadores de resistencia en el servicio UCI adultos, pediátrica y neonatal. GREBO 2013

Tabla 15. Percentiles de marcadores de resistencia en los servicios NO UCI adultos y pediátrica. GREBO 2013

La tabla 14 y 15 muestran los percentiles de los principales marca-dores de los patógenos de importancia hospitalaria discriminado por tipo de localización. Las instituciones podrán comparar su

marcadores de resistencia con los percentiles globales obtenidos a partir del consolidado de los hospitales que forman parte de la red de vigilancia de GREBO.

*No se pudo calcular estos percentiles por el escaso número de instituciones que reportaron este marcador

Per

cen

tile

s

24

Tendencia en Gram positivos en UCI y No UCI

Tendencia en Enterobacterias en UCI y No UCI

Gráfica No.1 Gráfica No.2

Gráfica No.3 Gráfica No.4

504540353025201510

50

40353025201510

50

4540353025201510

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Tendencia de marcadores de resistencia Gram positivos Servicio UCI GREBO 2008-2013

Tendencia de marcadores de resistencia Gram negativos Servicio UCI GREBO 2008-2013

Tendencia de marcadores de resistencia Gram negativos Servicio NO UCI GREBO 2008-2013

Tendencia de marcadores de resistencia Gram positivos Servicio NO UCI GREBO 2008-2013

2008

2008 2008

20082009

2009 2009

2009

sau OXA

eco CAZ eco CAZkpn IPM kpn IPM

sau OXAefm VAN

kpn CAZ kpn CAZkpn MEN kpn MEN

efm VAN

2010

2010 2010

20102011

2011 2011

20112012 2013

2012 2013 2012 2013

2012 2013

La Gráfica No.1 y 2 muestra la tendencia de los marcadores de resistencia en Gram positivos en los servicios de UCI y No UCI. Se observa en UCI y No UCI que el porcentaje de resistencia de S. aureus a oxacilina se mantiene en los últimos años con ten-

A continuación se presenta la tendencia de los principales marcadores de resistencia durante los últimos cinco años

La Gráfica No.3 y 4 muestra la tendencia de los marcadores de resistencia en Enterobacterias en los servicios de UCI y No UCI. Se observa en los dos servicios una tendencia al incremento en

dencia a disminuir, mientras que para E. faecium en el servicio No UCI la resistencia a vancomicina en los últimos años tiende a disminuir, mientras que en el servicio UCI se incrementa en el último periodo

la resistencia en K. pneumoniae y E. coli frente a los marcado-res de resistencia

Sau: S. aurueus, efm:Enterococcus faecium. A/B: OXA: Oxacilina, VAN:Vancomicina

Eco: Escherichia coli, kpn: Klebsiella pneumoniae. A/B:CAZ: Ceftazidima, IPM:imipenem, MEM: Meropenem

Tendencias de los principales marcadores de resistencia 2008-2013

Ten

den

cia

25

Tendencia en Bacterias no fermentadores en UCI y No UCI

Grafica No.5

Grafica No.6

100908070605040302010

0

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Tendencia de marcadores de resistencia Gram negativos no fermentadores - Servicio UCI GREBO 2008-2013

Tendencia de marcadores de resistencia Gram negativos no fermentadores - Servicio NO UCI GREBO 2008-2013

2008

2008

2009

2009

2010

2010

2011

2011

2012 2013

2012 2013

La Gráfica No.5 y 6 muestra la tendencia de los marcadores de resistencia en Bacterias no fermentadoras en los servicios de UCI y No UCI. Para P.aeruginosa se observa una tendencia al aumento en la resistencia a carbapenémicos en los últimos

años en los dos servicios. En A.baumannii en el servicio UCI se observa una tendencia a disminuir la resistencia a carbapené-micos principalmente en meropenem, al igual que en el servi-cio No UCI frente a los dos marcadores de resistencia.

Pae: Pseudomonas aeruginsosa, aba: Acinetobacter baumannii. A/B: IPM:imipenem, MEM: Meropenem

pae IPM aba IPMpaeMEM aba MEN

pae IPM aba IPMpae MEM aba MEN

Ten

den

cia

26

Se realizó un sub-análisis de las bases de datos, con el fin de determinar la frecuencia de microorganismos en muestras prove-nientes de sangre y los marcadores de resistencia de los principales microorganismos implicados, discriminado por UCI (adulto, pediátrica y neonatal) y No UCI (adultos y pediátrica)

Perfiles de resistencia en muestras de sangre

Servicios UCI

uci ad n=2522

Porcentaje (%)


Serratia marcescens


Candida albicans





Escherichia coli


Frecuencia de microorganismos en muestra de sangre en el servicio UCI adulto - Año 2013

0 2 4 6 8 10 12 14 16

ucipe n=2868

Porcentaje (%)



Serratia marcescens


Candida albicans





Escherichia coli

Frecuencia de microorganimos en muestras de sangre en el servicio UCI pediátrica - Año 2013

0 2 4 6 8 10 12 14

ucine n=1392Porcentaje (%)

Proteus mirabilis

Serratia marcescens

Stachybotrys sp.






Escherichia coli


Frecuencia de microorganismos en muestras de sangre en el servicio UCI neonatal - Año 2013

0 5 10 15 20 25 30

San

gre

27

No ucipe n=1452Porcentaje (%)

Candida parapsilosis


Streptococcus pneumoniae



Escherichia coli





Frecuencia de microorganismos en muestras de sangre en servicio hospitalización pediátrica - Año 2013

0 5 10 15 20 25

Se observa para los dos servicios tanto UCI como NO UCI adultos que el principal microorganismo aislado a partir de muestras de sangre es K. pneumoniae, mientras que en UCI

pediátrica el microorganismo que predomina es E. coli y en UCI neonatal es S. epidermidis, éste último predominando también en hospitalización pediátrica.

Servicio Hospitalización

Marcadores de resistencia en muestras de sangre

No uciad n=3610Porcentaje (%)


Serratia marcescens







Escherichia coli


Frecuencia de microorganismos en muestras de sangre en servicio hospitalización adulto - Año 2013

0 5 10 15 20

Marcador

n

205

15

243

342

155

359

59

210

131

219

63

92

n

112

8

45

107

76

115

26

45

32

45

16

29

n

35

2

48

42

14

42

7

6

5

7

1

3

%R

36,1

26,7

17,7

43

20

21,2

28,8

32,4

40,5

32

76,2

68,5

%R

39,3

12,5

17,8

43,9

6,6

7,8

3,8

42,2

37,5

24,4

31,2

27,6

%R

22,9

50

2,1

23,8

0

0

14,3

66,7

40

0

0

0

Staphylococcus aureus resistente a oxacilina

Enterococcus faecium resistente a vancomicina

E. coli resistente a ceftazidima

Klebsiella pneumoniae resistente a ceftazidima

Klebsiella pneumoniae resistente a Imipenem

Klebsiella pneumoniae resistente a meropenem

E. cloacae resistente a ceftazidima

Pseudomonas aeruginosa resistente a ceftazidima

Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem

Pseudomonas aeruginosa resistente a meropenem

Acinetobacter baumannii resistente a imipenem

Acinetobacter baumannii resistente a meropenem

UCI ADULTOS UCI PEDIATRICA UCI NEONATAL

Tabla 16. Marcadores de resistencia de los principales microorganismos en muestras de sangre en servicio UCI - GREBO 2013

San

gre

28

Al compararse los porcentajes de resistencia de los microorga-nismos provenientes de sangre con los perfiles globales, se ob-serva que S. aureus presentó una resistencia a oxacilina mayor que la reportada en UCI adultos y pediátrica; E. faecium pre-sentó porcentajes a vancomicina menores que los reportados en todos los servicios de UCI. Para K. pneumoniae se observan

En el servicio de hospitalización, al compararse los datos glo-bales con los marcadores de resistencia en los principales mi-croorganismos aislados en sangre, se observa que S. aureus meticilino resistente es menor en las muestras provenientes de sangre comparado con las muestras totales. Llama la atención que E. faecium vancomicina resistente en hospitalización pe-diátrica y adultos aumento con respecto a los datos globales.

porcentajes a carbapenémicos mucho mayores que los repor-tados en UCI adultos pero menores que los reportados para UCI pediátrica. En P. aeruginosa y A. baumannii la resistencia frente a carbapenemicos aumentó ligeramente en UCI adulto y pediátrica, llamando la atención la aparición de resistencia a imipenem en UCI neonatal.

Para K. pneumoniae se observan porcentajes a carbapenémi-cos mayores que los reportados en hospitalización adultos y pediátrica del análisis global. P. aeruginosa presenta porcenta-jes de resistencia a meropenem más bajos que los reportados en el análisis global con las muestras totales y para A. bauman-nii la resistencia a carbapenemicos en adultos y pediatría, es menor que la reportada en los datos globales.

Marcadorn

436

29

485

472

249

516

93

285

162

302

52

83

n

160

10

89

146

83

153

35

38

27

39

18

25

%R

24,8

37,9

20,4

41,1

16,9

17,6

20,4

23,2

27,8

25,8

32,7

36,1

%R

32,5

30

20,2

46,6

8,4

11,8

2,9

10,5

14,8

5,1

11,1

16

Staphylococcus aureus resistente a oxacilina

Enterococcus faecium resistente a vancomicina

E. coli resistente a ceftazidima

Klebsiella pneumoniae resistente a ceftazidima

Klebsiella pneumoniae resistente a Imipenem

Klebsiella pneumoniae resistente a meropenem

E. cloacae resistente a ceftazidima

Pseudomonas aeruginosa resistente a ceftazidima

Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem

Pseudomonas aeruginosa resistente a meropenem

Acinetobacter baumannii resistente a imipenem

Acinetobacter baumannii resistente a meropenem

HOSPITALIZACION ADULTOS

HOSPITALIZACION PEDIATRICA

Tabla 17. Marcadores de resistencia de los principales microorganismos en muestras de sangre en servicio hospitalización - GREBO 2013

San

gre

29

Servicio de Consulta Externa

Se realizó un análisis de los principales microorganismos aislados en consulta externa provenientes de muestras de orina y se presentará el perfil de resistencia de los 3 patógenos más frecuentes obtenidos a partir de este tipo de muestra.

Frecuencia de microorganismos aislados en consulta externa- infección del tracto Urinario

Tabla 18. Perfiles de resistencia de principales microorganismos en consulta externa en muestras de orina - GREBO 2013 -

Antibióticon

17424

2309

17509

2155

17688

16954

15012

17917

2578

16226

18026

18023

17390

1704

n

1522

178

1545

316

1554

1513

1278

1609

361

1500

1619

1622

1510

1424

n

360

220

1626

228

1644

1600

1360

1681

116

1514

1688

1688

1619

1495

%R

9,4

29,4

20,7

4,5

10,2

11,3

9,3

11,2

0,3

0,1

14,5

29,3

39,3

3,4

%R

16,6

6,7

29,9

40,5

19,1

19,4

17,9

20,3

8,9

4,5

11

13,4

20,5

3,4

%R

1,7

3,2

3,8

31,6

1,3

1,5

1,2

1,4

22,4

0,1

3,3

3,6

14,6

97,2

BLEE

AMC

SAM

CZO

CAZ

CRO

CTX

FEP

IPM

MEM

GEN

CIP

SXT

NIT

E. coli K. pneumoniae P. mirabilis Para este servicio de consulta externa relacionado con mues-tras de orina, se observa para E. coli un incremento en la resistencia frente a cefalosporinas de tercera generación en comparación a los datos reportados en el año 2012, con un porcentaje alto de resistencia a cefazolin y un incremento en el porcentaje de BLEE. La resistencia frente a carbapenémicos presenta porcentajes similares a los reportados el año anterior. Para K. pneumoniae se presenta un porcentaje de resistencia a cefazolin por encima del 40% y se observa un aumento en la resistencia a cefalosporinas de tercera generación. Se destaca el incremento en la resistencia a carbapenémicos en relación al año anterior.

A/B: BLEE: betalactamasa de espectro extendido, AMP: ampicilina, AMC: amoxacilina acido clavulánico, SAM:ampicilina sulbactam, CZO: cefazolin, CAZ:c eftazidima, CRO:ceftriaxona, CTX:cefotaxima, CEP:cefepime, IPM:imipenem, MEM:meropenem, GEN: gentamicina, CIP:ciprofloxacina, SXT:trimetoprim/Sulfametoxazol, NIT: nitrofurantoína

Co

nsu

lta

exte

rnan=27.783

Porcentaje (%)

Citrobacter freundii

Klebsiella oxytoca


Morganella morganii


Streptococcus, beta-haem. Group B


Proteus mirabilis


Escherichia coli

Frecuencia de microorganismos aislados a partir de muestras de orina. - Año 2013

0 10 20 30 40 50 60 70

30

Reemplazos clonales en Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en Colombia: ¿La lección está aprendida?

Staphylococcus aureus es una bacteria Gram positiva, con for-ma de coco, sésil, no formador de esporas, aerobio y anae-

robio facultativo, que produce las enzimas coagulasa, catalasa y algunas DNAsas [1]. En promedio, el tamaño de su genoma es de 2.900.000 pares de bases con un bajo porcentaje de guanina y ci-tosina (~30%) y un contenido aproximado de 3000 genes [2]. Sta-phylococcus aureus es considerado como una bacteria comensal y un patógeno oportunista, ya que puede estar presente en per-sonas normales en varios sitios del cuerpo sin causar enfermedad, pero también puede causar infecciones leves y severas. El prin-cipal nicho anatómico humano son las fosas nasales, en donde se encuentra con mayor frecuencia, aunque también se puede encontrar en faringe, cuello, axila, periné y manos. La condición de portador es referida como colonización para distinguirla de la infección. Varios reportes han demostrado que por lo menos el 80% de las infecciones hospitalarias tienen su origen en personas colonizadas en las fosas nasales [3, 4].

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) se denomi-na a los aislamientos de S. aureus que presentan resistencia a los 4 grupos de antibióticos β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos y carbapenémicos), con excepción de las cefa-losporinas de quinta generación anti-SARM (ceftobiprol y ceftalo-rina) [5, 6]. Esta amplia resistencia a los antibióticos β-lactámicos está dada por la producción de una proteína modificada que reemplaza la función de las proteínas que son inhibidas por los β-lactámicos, las proteínas de unión a penicilina (PBPs), las cuales están involucradas en la síntesis de la pared bacteriana. Actual-mente, en Staphylococcus aureus se han descrito tres proteínas con baja unión a la penicilina, las cuales están codificadas por los genes mecA (el más frecuente), mecB y mecC [7-9]. Estos genes son transportados por un gran fragmento de ADN denominado casete estafilococcico cromosomal mec (SCCmec, por sus siglas en ingles) que se inserta en el cromosoma bacteriano. El tamaño de este elemento genético móvil oscila entre los 20Kb y 50Kb y afortunadamente no todos los aislamientos de Staphylococcus aureus tienen la capacidad de adquirirlo.

Tipificación de la proteína A (spa typing): Este método per-mite ver la relación entre diferentes aislamientos de S. aureus por la región de repetidos del gen que codifica para la proteína A, el gen spa. Este gen presenta una serie de repetidos que varían en secuencia y cantidad. A cada variante de los repetidos se le asigna un número diferente (información adicional en http://spa.ridom.de/).

Escobar Pérez Javier Antonio#, Márquez Ortiz Ricaurte Alejandro, Castro Cardozo Betsy, Moncada Guayazán Maria Victoria, Co-rredor Rozo Zayda Lorena. Laboratorio de Genética Molecular Bacteriana, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.

Generalidades de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)

Electroforesis en gel de campo pulsado: esta técnica permi-te establecer la relación entre diferentes aislamientos bacterianos, comparando el perfil de fragmentos de ADN obtenidos cuando se hace una fragmentación enzimática y separación por electro-foresis.

Tipificación de secuencias de múltiples loci (MLST: Multi-locus sequence Typing): en esta técnica se evalúa la relación entre diferentes aislamientos por medio de la secuencia de siete genes constitutivos, a cada variación de un determinado gen se le asigna un número (información adicional en http://saureus.mlst.net/).

Sección de interés

Secc

ión

de

inte

rés

31

Antes de profundizar en los resultados obtenidos en los diferentes estudios nacionales, es necesario aclarar algu-nos conceptos sobre las nomenclaturas utilizadas para clasificar los aislamientos SARM. Desde su identificación en 1961 [10], los aislamientos SARM estaban casi exclusiva-mente asociados con infecciones de origen hospitalario o asociados a contactos con el sistema de salud, pero desde 1990 se empezaron a identificar infecciones causadas por aislamientos SARM en personas en la comunidad, aparen-temente sanas y sin presentar los factores de riesgo, es-tablecidos previamente para infecciones en el ambiente hospitalario (uso de dispositivos invasivos, hospitalizacio-nes, cirugías, infecciones previas por SARM, entre otros) [11-13]. El uso de las técnicas moleculares permitió esta-blecer que los aislamientos causantes de estas infecciones en la comunidad tenían características genotípicas y mole-culares diferentes a los aislamientos causantes de infeccio-nes en el hospital [14]. Varios estudios mostraron que los aislamientos que circulaban de la comunidad tenían ma-yor patogenicidad que sus contrapartes hospitalarias, por lo cual surgió la necesidad de diseñar herramientas para su identificación temprana. Inicialmente se crearon crite-rios epidemiológicos para poder identificar las infecciones SARM de origen comunitario e intuir de esta manera que posiblemente estas infecciones eran causadas por aisla-mientos de la comunidad, a partir de esto se crearon los términos SARM adquirido (o asociado) en la comunidad denominado con las siglas SARM-AC, es decir, aislamientos recuperados de infecciones de personas que provenían de la comunidad, o de pacientes con menos de 72 horas de ingreso hospitalario y sin antecedentes de hospitaliza-ciones, eran considerados como aislamientos SARM-AC. En contraste, los aislamientos que no cumplían con estos criterios eran considerados como SARM adquiridos en el hospital SARM-AH [12]. Al inicio, el uso de los criterios epi-demiológicos permitía identificar con buen nivel de con-fianza los aislamientos SARM-AC, pero con la diseminación de estos aislamientos en el ambiente hospitalario [15], los criterios epidemiológicos perdieron su valor predictivo, de esta manera se hizo necesario el uso de técnicas molecu-lares para poder diferenciar los aislamientos SARM, a partir de esto surge el término SARM con genotipo comunitario denominado con las siglas SARM-GC y SARM con genoti-po hospitalario denominado SARM-GH.

Caracterización molecular de aislamientos SARM en Colombia.

Aunque el primer reporte de la identificación de un ais-lamiento SARM fue realizado en 1961 [10] en Inglaterra, en Colombia la primera caracterización molecular de ais-

lamientos SARM se realizó en 1998 [16, 17]. Sin embargo, recientemente Ocampo y colaboradores realizaron una caracterización molecular retrospectiva de 67 aislamientos SARM recuperados en 1994 en Medellín [18]. Todos los aislamientos presentaron un SCCmec IV, con un subtipo no determinado, un tipo de spa t045 y un coeficiente de similaridad de 75,4% respecto al clon pediátrico. El tipo de secuencia ST no fue determinado. Estos resultados sugie-ren que los aislamientos SARM que circulaban en 1994 en Medellín posiblemente estaban relacionados con el clon pediátrico, aunque no es posible establecer su frecuencia real en esa ciudad y en el país. En 2001, Gomes y cola-boradores reportaron la caracterización molecular de 76 aislamientos SARM recolectados entre 1996 y 1998 en Bogotá y Manizales, de los cuales 75 (98.0%) presentaron pulsotipos de PFGE estrechamente relacionados con el clon Pediátrico (>80% de similaridad) y fueron multirresis-tentes (resistencia a gentamicina, ciprofloxacina, eritromici-na, tetraciclina, rifampicina y clindamicina, principalmente) (Tabla 1) [17]. En este estudio no se determinaron otras características moleculares como tipo de secuencia, spa, SCCmec o presencia de genes de virulencia como LukF/S-PV que codifican para la leucocidina Panton-Valentine (PVL). Los resultados reportados por estos dos estudios sugieren que entre 1994 y 1998, los aislamientos SARM que circulaban en algunas ciudades de Colombia estaban relacionados con el clon pandémico Pediátrico (figura 1).

Luego, Cruz y colaboradores, a partir de un análisis micro-biológico y molecular (basado en PFGE) de 200 aislamien-tos SARM recolectados entre 2001 y 2003, encontraron que solo el 20% (n=40) estuvieron relacionados con el clón Pediátrico [19], mostrando una drástica disminución de la frecuencia de este clon respecto a los años 1994 a 1998; adicionalmente el 68.5% (n=137) de los aislamientos estuvieron relacionados con un nuevo clon denominado clon Chileno, el cual ya que había sido descrito anterior-mente en Chile y Argentina [20] y que comparte algunas características con el clon pandémico New York/Japón [21] (Tabla 1). En este estudio tampoco se determinaron otras características moleculares como tipo de secuencia, spa, SCCmec o presencia de genes de virulencia como LukF/S-PV. Con base en estos resultados se sugiere un pri-mer reemplazo clonal de aislamientos SARM en Colombia (figura 1).

Interesantemente, en ninguno de los estudios realizados hasta el 2003 se identificaron aislamientos con característi-cas asociadas a SARM con genotipo de comunidad SARM-GC. En contraste, un estudio retrospectivo realizado por Cortés y colaboradores analizando los datos de los perfiles de susceptibilidad de aislamientos SARM recuperados de infecciones de pacientes ambulatorios (servicios de urgen-cias y consulta externa) y determinados en los laboratorios

SARM en la comunidad: Criterios epide-miológicos vs Criterios moleculares

Secc

ión

de

inte

rés

32

clínicos de 22 hospitales de Bogotá, muestran evidencia de su posible circulación por lo menos desde el 2001. De los 2308 perfiles de resistencia incluidos en el estudio, el 3,2% correspondía a posibles aislamientos SARM-GC [22]. Es posible que no se haya encontrado SARM-GC en los es-tudios prospectivos anteriores debido a diferencias en las poblaciones de estudio, la captación de aislamientos, uni-dades de servicios dentro de los hospitales participantes, la falta de cultivo de infecciones en los servicios ambulatorios y de urgencias y la falta de vigilancia de las infecciones generadas por este tipo de microorganismos en la comu-nidad.

Las primeras infecciones documentadas por aislamientos SARM-GC en Colombia fueron identificadas en 2004 y 2005 [23, 24], en población pediátrica y adulta, respectivamente. Los cinco aislamientos SARM recuperados en los dos estu-dios (tres y dos, respectivamente) albergaron un SCCmec tipo IV y presentaron los genes LukF/S-PV, pero en los tres primeros, adicionalmente se encontró que tenían un subti-po IVc o IV.3.1.2 de acuerdo a la nomenclatura propuesta por el International Working Group on the Classification of Staphylococcal Cassette Chromosome Elements IWG-SCC [25] y tuvieron un tipo de secuencia ST8. Adicionalmente, con una caracterización posterior, los cinco aislamientos presentaron patrones de bandas o pulsotipos de PFGE re-lacionados con el clon pandémico USA300 descrito en Es-tados Unidos desde el año 2000, lo cual sugiere que tienen una estrecha relación genética con este clon [26]. Sin em-bargo, el clon USA300 alberga un SCCmec IVa (IV.1.1.1) diferente al de los aislamientos colombianos IVc. Este he-cho sugiere que los aislamientos SARM-GC en Colombia fueron generados por eventos genéticamente diferentes al surgimiento de este clon y de acuerdo a evidencia encon-trada recientemente [27] por aislamientos sensibles relacio-nados genéticamente con el clon USA300 que adquirie-ron el SCCmec IVc en nuestro país. Posteriormente, fueron realizados dos estudios prospectivos de infecciones SARM identificadas entre el 2006 y 2008 en varias instituciones hospitalarias del país, de los 318 aislamientos SARM anali-zados en el primer estudio, 100 (31,4%) correspondieron a SARM-GC [28]; en el segundo estudio, de 250 infeccio-nes SARM, 66 (26,4%) fueron ocasionas por SARM-GC [29], pero interesantemente, 26 (39,3%) fueron identificadas en pacientes hospitalizados [15]. Los dos estudios incluyeron una mayor caracterización molecular de los aislamientos SARM-GC, con lo cual se logró obtener información adicio-nal y confirmar los hallazgos encontrados previamente. La mayoría de los aislamientos SARM-GC en los dos estudios pertenecieron al ST8, albergaron un SCCmec IVc (IV.3.1.2), los genes lukF/S-PV, bsaA/B, seq, sek, eta, que codifican para la leucocidina de Panton Valentine (PVL), el operón de Bacteriocina, enterotoxinas Q y K y toxina exfoliativa A, respectivamente; y no contenían el elemento móvil para

el catabolismo de la arginina (ACME). En conjunto estos resultados pueden sugerir que los aislamientos SARM-GC hasta comienzos del 2008 aumentaron su frecuencia en infecciones SARM y comenzaban a generar infecciones dentro del ambiente hospitalario, convirtiéndose no solo en un problema de salud en la comunidad sino también en las entidades de salud [30].

Posteriormente, tres nuevos estudios con una amplia ca-racterización epidemiológica y molecular de aislamientos SARM fueron realizados, el primero por Jimenez y colabo-radores en pacientes atendidos en 3 hospitales de Mede-llín entre los años 2008 a 2010, incluyendo el análisis de 538 aislamientos SARM [31]; el segundo por Márquez y colaboradores en pacientes pediátricos atendidos en 15 instituciones de salud de Bogotá entre 2009 a 2011 e in-cluyó el análisis de 162 aislamientos SARM y el tercer estu-dio realizado por Machuca y colaboradores en pacientes pediátricos atendidos en un hospital de Santander entre 2007 a 2009 e incluyó 53 aislamientos SARM [32]. Aunque en los resultados reportados en los 3 estudios existen dife-rencias significativas, en todos se encontraron frecuencias de aislamientos SARM-GC superiores al 50% (58,7%; 95,1% y 79,0%, respectivamente). Estos resultados sugieren un nuevo reemplazo clonal, ahora dado por aislamientos SARM-GC-IVc en Colombia (figura 1). Por otro lado varios estudios han mostrado la colonización por este mismo clon IVc en pacientes hospitalizados y en personas de la comunidad [33-38], lo cual indica el alto éxito genético que tiene este clon.

Recientemente, se ha reportado la detección y emergen-cia de aislamientos SARM-GC con nuevas características moleculares como un tipo de SCCmec IVa, un tipo de spa t1635, elementos genéticos móviles diferentes y pulsotipos de PFGE no relacionados ni con el clon USA300, ni con nuestro clon IVc [39]. Adicionalmente, la frecuencia de este clon IVa ha estado aumentando en los últimos años. Tomando este resultado junto con el conocimiento del comportamiento genético de SARM es válido plantearse la pregunta: ¿vamos hacia otro reemplazo clonal en los próximos años? (figura 1).

Finalmente, tomando juntos estos resultados indican un comportamiento de recambio clonal en los aislamientos SARM en Colombia, es decir, un clon emerge, aumenta su frecuencia y ocasiona un desplazamiento total de un clon anterior. Entonces, si los clones SARM tienen este grado de predictibilidad, las acciones podrían ser direccionadas a contrarrestar la aparición de nuevos clones, contener su emergencia y diseminación, de esta manera tal vez se podrá tener un mayor impacto en la disminución de la frecuencia de infecciones SARM en la comunidad y en las entidades hospitalarias.

Secc

ión

de

inte

rés

33

Figura 1. Reemplazos clonales en Colombia. A. Principales características genéticas y moleculares halladas en los clones SARM en Colombia. Pulsotipo PFGE, patrón de bandas obtenido después de un tratamiento del ADN genómico con la enzima de res-tricción SmaI y separación de los fragmentos por Electroforesis en Gel de Campo Pulsado (PFGE); N: clon SARM-GC-IVa, U: clon SARM-GC-IVc; ST: Tipo de secuencia; spa: tipificación del gen spa que codifica la proteína A; y LuF/S-PV: genes que codifican la leucocidina Panton-Valentine (PVL). B. Esquema de los posibles reemplazos clonales de SARM en Colombia

*OXA: oxacilina, ERY: Eritromicina, TET: Tetraciclina, GEN: Gentamicina, CIP: Ciprofloxacina, CLI: Clindamicina, RIF: Rifampicina**En aislamientos resistentes a eritromicina.***Determinado por la prueba D y basado en su interpretación (Fenotipo MLSb)

Tabla 1. Perfiles de resistencia más frecuentes hallados en los principales clones SARM encontrados en Colombia.

N

U

Chileno

Pediátrico

1ro en frecuencia

OXA, ERY, TET

OXA

OXA, GEN, ERY, CIP, CLI

OXA, GEN, ERY, CIP, RIF, CLI

2do en frecuencia

OXA, ERY

OXA, TET

OXA, GEN, ERY, CIP, CLI

OXA, GEN, ERY, CIP, RIF, CLI, CHL

Fenotipo ***

No inducible

inducible

Constitutivo

Constitutivo

Genes

msrA

ermA

ermA

ermA

Perfiles de resistencia más frecuentes*Clon

Fenotipo y genotipo de resistencia a Clindamicina**

Secc

ión

de

inte

rés

34

ConclusionesEn Colombia, SARM tiene un comportamiento de recambio clo-nal, nuevos clones emergen, diseminan y reemplazan a clones existentes. Por lo menos dos reemplazos clonales han sucedido en Colombia con la posibilidad de estar enfrentado un tercero.

Los clones SARM dominantes que se han identificado tienen di-ferentes orígenes, los primeros clones (Pediátrico y Chileno) co-rrespondieron a clones de circulación hospitalaria importados de otros países que encontraron condiciones apropiadas para su diseminación en Colombia. En contraste, los clones SARM más

recientes se han originado en la comunidad a través de eventos genéticos posiblemente sucedidos en Colombia o países vecinos. De acuerdo a los resultados, SARM tiene un comportamiento poblacional bastante diferente a otras bacterias Gram positivas y Gram negativas, ya que las infecciones por este tipo de aisla-mientos son generadas principalmente por un clon dominante, que emerge por la adquisición de algún factor genético que le ofrece mayores ventajas medioambientales. Sin embargo, estos factores no solo incluyen genes de resistencia, sino también fac-tores relacionados con el aumento de su capacidad biológica y patogénica.

1. Bannerman, Staphylococcus, Micrococcus and other Catalase – Positive Cocci That Grow Aerobically, . Manual of Clinical Microbiology, 2003. Chap. 28. (8th): p. 384-385. .

2. Diep, B.A., et al., Complete genome sequence of USA300, an epidemic clone of community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet, 2006. 367(9512): p. 731-9.

3. Kluytmans, J., A. van Belkum, and H. Verbrugh, Nasal carriage of Staphylococ-cus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin Microbiol Rev, 1997. 10(3): p. 505-20.

4. van Belkum, A., et al., Co-evolutionary aspects of human colonisation and infec-tion by Staphylococcus aureus. Infect Genet Evol, 2009. 9(1): p. 32-47.

5. Duplessis, C. and N.F. Crum-Cianflone, Ceftaroline: A New Cephalosporin with Activity against Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Clin Med Rev Ther, 2011. 3.

6. Kisgen, J. and D. Whitney, Ceftobiprole, a Broad-Spectrum Cephalosporin With Activity against Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). P T, 2008. 33(11): p. 631-41.

7. Shore, A.C., et al., Detection of staphylococcal cassette chromosome mec type XI carrying highly divergent mecA, mecI, mecR1, blaZ, and ccr genes in human cli-nical isolates of clonal complex 130 methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother, 2011. 55(8): p. 3765-73.

8. Garcia-Alvarez, L., et al., Meticillin-resistant Staphylococcus aureus with a novel mecA homologue in human and bovine populations in the UK and Denmark: a descriptive study. Lancet Infect Dis, 2011. 11(8): p. 595-603.

9. Shore, A.C. and D.C. Coleman, Staphylococcal cassette chromosome mec: re-cent advances and new insights. Int J Med Microbiol, 2013. 303(6-7): p. 350-9.

10. Eriksen, K.R., [“Celbenin”-resistant staphylococci]. Ugeskr Laeger, 1961. 123: p. 384-6.

11. Naimi, T.S., et al., Comparison of community- and health care-associated methici-llin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA, 2003. 290(22): p. 2976-84.

12. Cohen, A.L., et al., Recommendations for metrics for multidrug-resistant orga-nisms in healthcare settings: SHEA/HICPAC Position paper. Infect Control Hosp Epidemiol, 2008. 29(10): p. 901-13.

13. Fridkin, S.K., et al., Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N Engl J Med, 2005. 352(14): p. 1436-44.

14. Otter, J.A. and G.L. French, Community-associated meticillin-resistant Staphylo-coccus aureus: the case for a genotypic definition. J Hosp Infect, 2012. 81(3): p. 143-8.

15. Alvarez, C.A., et al., Nosocomial infections caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Colombia. Am J Infect Control, 2010. 38(4): p. 315-8.

16. Sa-Leao, R., et al., Detection of an archaic clone of Staphylococcus aureus with low-level resistance to methicillin in a pediatric hospital in Portugal and in inter-national samples: relics of a formerly widely disseminated strain? J Clin Microbiol, 1999. 37(6): p. 1913-20.

17. Gomes, A.R., et al., Molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococ-cus aureus in Colombian hospitals: dominance of a single unique multidrug-resistant clone. Microb Drug Resist, 2001. 7(1): p. 23-32.

18. Ocampo, A.M., et al., Cambios a lo largo del tiempo en la distribución de los complejos de clones dominantes de Staphylococcus aureus resistente a la meti-cilina en Medellín, Colombia. 2013, 2013. 34.

19. Cruz, C., et al., Tracking methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Co-lombian hospitals over 7 years (1996-2003): emergence of a new dominant clone. Int J Antimicrob Agents, 2005. 26(6): p. 457-62.

20. Aires De Sousa, M., et al., Three-year assessment of methicillin-resistant Staphylo-

coccus aureus clones in Latin America from 1996 to 1998. J Clin Microbiol, 2001. 39(6): p. 2197-205.

21. Soo Ko, K., et al., Genetic differentiation of methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains from Korea and Japan. Microb Drug Resist, 2005. 11(3): p. 279-86.

22. Cortes, J.A., et al., [Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus au-reus in Bogota, Colombia: Public Health implications]. Rev Salud Publica (Bogo-ta), 2007. 9(3): p. 448-54.

23. Alvarez, C.A., et al., Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Colombia. Emerg Infect Dis, 2006. 12(12): p. 2000-1.

24. Alvarez-Olmos, M.I., et al., Pediatric cases from Colombia caused by a Panton-Va-lentine Leukocidin-positive community-acquired methicillin-resistant Staphylo-coccus aureus ST8-SCCmecIVc clone. Pediatr Infect Dis J, 2009. 28(10): p. 935.

25. International Working Group on the Classification of Staphylococcal Cassette Chromosome, E., Classification of staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec): guidelines for reporting novel SCCmec elements. Antimicrob Agents Chemother, 2009. 53(12): p. 4961-7.

26. Arias, C.A., et al., MRSA USA300 clone and VREF--a U.S.-Colombian connection? N Engl J Med, 2008. 359(20): p. 2177-9.

27. Escobar-Pérez, J.A., et al., Aislamientos de Staphylococcus aureus sensibles a meticilina relacionados genéticamente con el clon USA300, ¿origen de los aisla-mientos SARM de genotipo comunitario en Colombia? 2013, 2013. 34.

28. Reyes, J., et al., Dissemination of methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA300 sequence type 8 lineage in Latin America. Clin Infect Dis, 2009. 49(12): p. 1861-7.

29. Portillo, B.C., et al., Molecular epidemiology and characterization of virulence genes of community-acquired and hospital-acquired methicillin-resistant Sta-phylococcus aureus isolates in Colombia. Int J Infect Dis, 2013. 17(9): p. e744-9.

30. Olarte, N.M., et al., [Methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in a Colombian hospital intensive care unit: phenotypic and molecular characteriza-tion]. Biomedica, 2010. 30(3): p. 353-61.

31. Jimenez, J.N., et al., CC8 MRSA strains harboring SCCmec type IVc are predomi-nant in Colombian hospitals. PLoS One, 2012. 7(6): p. e38576.

32. Machuca, M.A., L.M. Sosa, and C.I. Gonzalez, Molecular typing and virulence characteristic of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from pedia-tric patients in Bucaramanga, Colombia. PLoS One, 2013. 8(8): p. e73434.

33. LONDOÑO, J.F., G.M. ORTIZ, and Á.M. GAVIRIA, Prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en personal de la unidad de terapia intensiva de la Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín 2004. Infectio, 2006. 10: p. 160-166.

34. Bettin, A., et al., Staphylococcus aureus en Residentes de un Hogar de Ancianos de Cartagena. Revista de Salud Pública, 2008. 10: p. 650-657.

35. 35. Gaona Cifuentes, M.A., et al., Variación del estado de portador de Sta-phylococcus aureus en una población de estudiantes de medicina. Revista Cien-cias de la Salud, 2009. 7: p. 37-46.

36. Olarte, N.M., et al., Colonización por Staphylococcus aureus resistente a la me-ticilina en una unidad de cuidados intensivos de adultos de un hospital co-lombiano: caracterización fenotípica y molecular con detección de un clon de circulación en la comunidad. Biomédica, 2010. 30(3).

37. Castro-Orozco, R., et al., Staphylococcus aureus meticilino resistente en niños escolares de Cartagena. Revista de Salud Pública, 2010. 12: p. 454-463.

38. Lozano, D., et al., PVL positive methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MR-SAs) strains isolated from healthy individuals in Montería, Córdoba. Vol. 15. 2013.

39. Escobar, J.A., et al., Detection of a new community genotype methicillin-resistant Staphylococcus aureus clone that is unrelated to the USA300 clone and that causes pediatric infections in Colombia. J Clin Microbiol, 2013. 51(2): p. 661-4.

Secc

ión

de

inte

rés

35

Se dan recomenciones para las pruebas y reporte de Aeromona hydrophila complex, Plesiomonas shigelloides y Vibrio spp (incluyendo V. cholerae) Se adiciona E.coli ATCC 25922 como rutina del control de calidad para las pruebas de susceptibilidad a cloranfenicol, minociclina y trimetoprim sulfametoxazol.

Otras no Enterobacterias

Se adiciona doripenem al reporte del Grupo ASe coloca minociclina en el reporte del Grupo BSe adiciona E. coli ATCC 25922 al control de calidad de las pruebas de susceptibilidad para tetraciclina y trimetoprim sulfametoxazol.Nuevos criterios de interpretación para carbapenémicos basados en el régimen de dosis• Doripenem CIM (S:≤2ug/ml, I:4ug/ml y R:≥8ug/ml), difusión disco (S: ≥ 18mm, I:15-17mm y R ≤14mm) 500mg

cada 8 horas.• Imipenem CIM (S:≤2ug/ml, I:4ug/ml y R:≥8ug/ml), difusión disco (S: ≥ 22mm, I:9-21mm y R ≤18mm) 500mg cada

6 horas.• Meropenem CIM (S:≤2ug/ml, I:4ug/ml y R:≥8ug/ml), difusión disco (S: ≥ 18mm, I:15-17mm y R ≤14mm) 500mg

cada 6 horas, 1 gr cada 8 horas.

A.baumannii

Se adicionó cefazolina al reporte del Grupo U, como prueba para las infecciones del tracto urinario no complicadas.Cambio en el punto de corte de cefepime y la introducción de la categoría de interpretación “sensible dosis depen-diente (SDD)”Resultados de cefazolina predicen resultados para agentes orales como: cefaclor, cefdinir, cefpodoxima, cefprozil, cefuroxima acetil, cefalexina y loracarbef cuando se utiliza para el tratamiento de infecciones del tracto urinario sin complicaciones por E. coli, K. pneumoniae y P. mirabilis. cefpodoxime, cefdinir , y cefuroxima acetil pueden probarse de forma individual debido a que algunos aislamientos pueden ser sensibles a estos agentes y dar un resultado resistente a cefazolin.Se adiciona la recomendación de preferir la prueba de cefazolina a cefalotina, para predecir los resultados de la cefalosporinas orales cuando son utilizadas para el tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas. Para Salmonella spp y Shigella spp, cefalosporinas de primera y segunda generación y cefamicinas pueden ser activas in vitro, pero no son efectivas clínicamente y podrían no ser reportadas como susceptibles.Nuevos criterios de interpretación para difusión en disco y CIM de cefepime y nuevos regímenes de dosificación para utilizar el criterio de interpretación susceptibilidad dosis dependiente (SDD).

Enterobacterias

Definición SDD: La categoría de “susceptibilidad dosis dependiente” implica que la susceptibilidad de un aislamiento es dependiente del régimen de dosis que es utilizado en el paciente. Para alcanzar los niveles que son clínicamente efec-tivos contra el aislamiento, para el cual la prueba de susceptibilidad se encuentra en la categoría de SDD, es necesario usar un régimen de dosis (alta dosis, dosis más frecuentes ó ambas) que resulte en una exposición a la droga más alta que aquella que fue usada para establecer el punto de corte de susceptibilidad.

Cambios importantes presentados en CLSI 2013

Aspectos importantes

Asp

ecto

s im

po

rtan

tes

Método Sensible SDD Resistente

≤ 2 ug/ml

≥ 25 mm

4-8 ug/ml

19-24 mm

≥ 16 ug/ml

≤ 18 mm

Concentración Mínima Inhibitoria (ug/ml)

Difusión en disco (mm)

36

Se adiciona E.coli ATCC 25922 como rutina del control de calidad para las pruebas de susceptibilidad a cloranfenicol, tetraciclina, sulfonamidas y trimetoprim sulfametoxazol.

Stenotrophomonas maltophilia

1. Para algunos agentes antimicrobianos sólo existen criterios susceptibles. Para estos agentes, la au-sencia o la rara ocurrencia de aislamientos impide definir los resultados en la categoría de “suscepti-ble”. Para los aislamientos con resultados sugestivos en la categoría de “no susceptible”, la identificación del organismo y los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana deben ser confirmados.

2. Para Enterobacterias, P. aeruginosa, A. baumannii, Staphylococcus spp y Enterococcus spp se adiciona el comenta-rio “para las pruebas de difusión de disco, colocar un máximo de 12 discos en una placa de 150 mm y un máximo de 6 discos en una placa de 100 mm; Los discos deben ser colocados no menos de 24 mm, de centro a centro, ya que cada diámetro de inhibición debe ser claramente medible y las zonas superpuestas evitan la medición exacta de las mismas”

Nota:

Se adiciona para el control de calidad de rutina en la pruebas de susceptibilidad, el uso de la cepa S. pneumoniae ATCC 49619 para los discos de eritromicina y clindamicina.

S. pneumoniae

El resultado sensible a ampicilina puede ser usado para predecir la actividad de amoxacilina. Resultados de ampicilina pueden ser utilizados para predecir susceptibiliadad a amoxacilina clavulanico, ampicilina sulbactam, piperacilina tazo-bactam entre los Enterococcus no productores de betalactamasa. La susceptibilidad a ampicilina puede ser utilizada para predecir susceptibilidad a imipenem, confirmando que la especie sea E. faecalis.

Enterococcus

Se destaca el uso de cefoxitina como una prueba sustituta para oxacilina.En la tabla de “pruebas y confirmaciones requeridas”, se realiza la recomendación de la prueba de producción de beta-lactamasas con cefalosporina cromogénica, si da positiva, no se requiere realizar prueba de confirmación y se reporta el resultado como betalactamasa ó resistente a penicilina. Si la prueba es negativa, si se debe confirmar con la prueba del borde de inhibición con el disco de penicilina antes de reportar la sensibilidad a penicilina.Se clarifica que el disco de cefoxitin de 30-μg es utilizado con prueba sustituta para oxacilina Se adiciona el comentario: Aislamientos de S. aureus sensibles a vancomicina pueden convertirse en intermedios duran-te una terapia prolongada con este antibiótico.


e adiciona P. aeruginosa ATCC 27853 como rutina del control de calidad para las pruebas de susceptibilidad a carbapenémicosSe eliminó E. coli ATCC 25922 como rutina de las pruebas de control de calidad


Asp

ecto

s im

po

rtan

tes

37

Actividades GREBO

Reunión Red Previns- Instituto Nacional de Salud NS

El Grupo GREBO participó de la reunión realizada por el INS que se llevó a cabo en noviembre de 2013 con el fin de articular las acciones de investigación y educación para la prevención Vigilancia y control de las infecciones asociadas a la atención en salud y resistencia bacteriana. El evento fue dirigido por las Direcciones de Salud Pública y Redes en Salud Pública del INS y la Organización Panamericana de

la Salud; contó con la asistencia de grupos de investigación como CIDEIM, GERMEN, Universidad del Bosque.

Reunión de ACIN

Participación en la reunión mensual de la ACIN, donde el Dr Germán Camacho en representación del Grupo GRE-BO, presentó la información de resistencia pediátrica a partir de la información de la Red de hospitales GREBO.

Act

ivid

ades

Noticias de importancia

Circulares emitidas por el Instituto Nacional de Salud

El Grupo GREBO publica en su página las circulares emitidas por el Instituto Nacional de Salud en el año 2013:

•Circular No.043 de 2013,donde establece las directrices para el envío de aislamientos bajo el marco del programa de re-sistencia a los antimicrobianos en las infecciones asociadas a la atención en salud.

La Organización Mundial de la Salud consideró para el año 2014, dedicar el 5 de mayo, día mundial del lavado de manos, a la lucha contra los organismos multirresisten-tes de antimicrobianos.

Mas información: www.who.int/gpsc/5may/es/

Informe global de la Organización mundial de la salud so-bre la vigilancia de la resistencia bacteriana 2014

El 30 de abril de 2014 la organización mundial de la salud lanzo informe global de vigilancia de la resistencia bacteria-na, donde se resalta la alarmante situación de resistencia en infecciones asociadas a la atención en salud y a nivel co-munitario y llaman nuevamente a trabajar en la implemen-tación de estrategias para la contención de este fenómeno cuyas consecuencias se ven devastadoras

Ver documento: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/1/9789241564748_eng.pdf?ua=1

38

Publicaciones

Efecto de la terapia antibiótica inicial adecuada sobre la mortalidad en pacientes críticos con bacteremia por Pseudomonas aeruginosa. Biomédica. 2014; 34(Supl.1).Andrés Leonardo González, Aura Lucía Leal, Jorge Alberto Cortés, Ricardo Sánchez, Liliana Isabel Barrero, Juan Sebastián Castillo, Carlos Álvarez.

Introducción. La bacteriemia es una de las infecciones adquiridas en el hospital con mayor mortalidad, especial-mente en las unidades de cuidado intensivo, donde es más frecuente P. aeruginosa es uno de los causantes de bacteriemia más agresivos. Objetivo. Evaluar la asociación entre la terapia antibiótica inicial y la mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes. Materiales y métodos. Cohorte retrospectiva multicéntrica realizada entre 2005 y 2008. Se consideró terapia ade-cuada si incluyó al menos una dosis de antibiótico intravenoso al que P. aeruginosa fuese susceptible, iniciado en las primeras 48 horas del diagnóstico y suministrado a la dosis y frecuencia recomendadas. El desenlace principal fue mortalidad intrahospitalaria a treinta días. Se realizó pareo según grado de exposición usando índices de propensión y posteriormente análisis paramétrico de supervivencia. Resultados. Se incluyeron 164 pacientes. La mediana de edad y APACHE II fue de 56 y 13 respectivamente. Se identificó la fuente de la bacteriemia en 68,3% de los casos, siendo la más frecuente el tracto respiratorio. Un 44% de los pacientes recibieron terapia inadecuada, siendo la resistencia bacteriana la principal variable asociada. La pro-porción de incidencia de sepsis grave, choque séptico, falla orgánica múltiple y muerte a 30 días fue de 67,7%, 50%, 41,5% y 43,9% respectivamente. La terapia adecuada está asociada a una prolongación del tiempo al evento (razón de tiempo ajustada 2,95, IC95% 1,63 a 5,33). Conclusión. La terapia antibiótica inicial adecuada es un factor protector para mortalidad intrahospitalaria en pa-cientes con bacteriemia por P. aeruginosa.

Diseminación KPC-3 en Klebsiella pneumoniae en hospitales de Bogotá en un periodo de tres años. Edna Catering Rodríguez, Sandra Saavedra, Aura Lucía Leal, Carlos Álvarez, Narda Olarte, Alberto Valderrama, Sonia Cuervo, Javier Escobar.

Introducción. Uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial son las infecciones producidas por enterobacterias resistentes a los carbapénemicos (ERC) dentro de las que K. pneumoniae se constituye como uno de los patógenos más frecuentes causantes de infecciones en el ámbito hospitalario. Objetivo. El objetivo de esta publicación es describir la diseminación de aislamientos clínicos de Klebsiella pneumo-niae productores de enzima KPC-3 recuperados en hospitales de Bogotá. Materiales y métodos. Se analizaron 82 aislamientos de K. pneumoniae resistentes a cualquier antibiótico tipo car-bapenémico, recuperados desde 2008 a 2010 en 10 hospitales, a los cuales se les realizaron pruebas de detección fenotípica de enzimas por difusión de disco y microdilución y detección genotípica por PCR, la determinación de perfiles de sensibilidad frente a 13 antimicrobianos se realizó por métodos automatizados y manuales. La relación genética de los aislamientos se obtuvo por la técnica de PFGE. Resultados. Este estudio muestra un panorama del comportamiento de las KPRC en algunos hospitales de la ciu-dad, caracterizada por la resistencia a múltiples familias de antibióticos, agrupados en diferentes grupos clones cada con diferentes subtipos, los cuales se diseminaron por los 10 hospitales durante tres años. Conclusiones. La diseminación de aislamientos clínicos de K. pneumoniae productores de enzima KPC-3 en Bogo-tá, plantea la necesidad de fortalecer las acciones de vigilancia epidemiológica frente a este tipo de microorganismos y el desarrollo de actividades prioritarias y específicas de prevención y control de infecciones.

Pu

blic

acio

nes

Bogotá

Otras ciudades

Con el apoyo de:

• Centro Policlínico del Olaya• Clínica de Occidente

• Clínica Jorge Piñeros Coorpas, Saludcoop• Clínica Infantil Colsubsidio

• Clínica Juan N. Corpas• Hospital Santa Clara• Hospital San Ignacio

• Hospital Universitario Mayor• Hospital Simón Bolívar

• Clínica Colsubsidio Orquídeas• Fundación Cardio infantil

• Fundación Hospital San Carlos• Fundación Santafé de Bogotá

• Fundación Abood Shaio• Instituto Nacional de Cancerología

• Hospital Central de la Policía• Hospital de Kennedy

• Hospital Fundación La Misericordia• Hospital El Tunal

• Hospital Militar Central• Hospital Universitario Clínica San Rafael

• Hospital Universitario La Samaritana• Clínica Videlmédica

• Clínica Palermo• Clínica Cafam

• Clínica El Bosque• Clinica Candelaria IPS

Ibagué: Hospital Federico Lleras AcostaManizales: Clínica la Presentación de Manizales

Hospital de Caldas E.S.EClínica Versalles

Neiva: Hospital departamental HernandoMoncaleano Perdomo E.S.E

Tunja: Hospital San Rafael de Tunja E.S.EValledupar: Hospital Rosario Pumarejo de López

Clínica Laura Daniela Villavicencio: Hospital Departamental de Villavicencio

Cundinamarca: Hospital San Rafael de FacatativaHospital San Rafael de Girardot

•LaboratoriosAstraZeneca

Gru

po

GR

EB

O

Aura Lucía Leal Castro

Carlos Arturo Álvarez Moreno

Jorge Alberto Cortés Luna

María Victoria Ovalle

Angela Larrota

Olga Segura

El Grupo GREBO agradece el apoyo de:

- Fundación C.I.C Salud

- Asociación Colombiana de Infectología- Capítulo Central

Médico Especialista en Microbiología y Parasitología Médicas.Master of Science in Diseases Control.Docente del Departamento de Microbiología Facultad de Medicinade Investigador Instituto de Investigaciones Clínicas,Universidad Nacional de Colombia.Coordinadora del Grupo de Investigación en EnfermedadesInfecciosas de la Universidad Nacional de Colombia y el SistemaNacional de Ciencia y Tecnología, Colciencias.

Médico Especialista en Infectología.Especialista en Medicina Tropical, U. Alabama- U. Cayetano Heredia.Magíster en Epidemiología Clínica.Presidente de la Asociación Colombiana de Infectología.

Médico especialista en Medicina Interna e Infectología.Especialista en Medicina Tropical. U. Alabama- U. Cayetano Heredia.Docente Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia.

Bacterióloga, Especialista en Epidemiología.Coordinadora Laboratorio GREBO.

Estudiante Medicina- Monitora Grupo GREBO

Secretaria Grupo GREBO

GRUPO PARA EL CONTROL DE LA RESISTENCIA BACTERIANA DE BOGOTÁ

ContáctenosCalle 31 No. 33-38Bogotá ColombiaTeléfono: 244 1508 • Fax: 244 1508

Visita nuestra página webwww.grebo.org

Documents

Boletín · Análisis de percentiles marcadores de resistencia 2013. Componente pediátrico y ... Ninguno de los autores del boletín declaró un conflicto de inte - ... El anterior