Boletín Epidemiolóxico de Galicia€¦ · algunha vez o cigarro electrónico26, na enquisa de 2017 esta porcentaxe era do 8’8% e estimouse no 0’9% a prevalencia de uso diario

Boletín Epidemiolóxico de Galicia

1

Dirección xeral de saúde pública – DXSP

febreiro de 2020 volume XXXII, número 1

CIGARROS ELECTRÓNICOS: ANTECEDENTES E SITUACIÓN EN GALICIA

Antecedentes. Os primeiros cigarros electrónicos aparecen no mercado chinés no ano 2003, como unha

axuda para deixar de fumar e unha alternativa “saudable” ao cigarro convencional1. En abril e en agosto de

2006 introdúcense, respectivamente, en Europa e Estados Unidos, país onde a partir de 2007 aumentan as

súas vendas notablemente. A entrada das compañías tabaqueiras no negocio dos cigarros electrónicos

xunto coa disxuntiva de regulalos como produto do tabaco ou produto farmacéutico fixo necesaria, desde

unha perspectiva poboacional, a vixilancia do seu uso e dos seus efectos a curto-medio e longo prazo,

apoiándose no principio de precaución que debe rexer á hora de valorar os efectos dun produto de recente

introdución no mercado.

Baixo o termo cigarro electrónico inclúense diferentes dispositivos que permiten inhalar ou vapear os

aerosois producidos que, xeralmente, conteñen nicotina e outros aditivos como as substancias que elixen os

usuarios para aromatizalos e darlles sabor (e-líquidos)2. Os primeiros cigarros electrónicos imitaban en

aspecto aos cigarros convencionais, se ben hoxe en día teñen un deseño diferente e incluso dispoñen de

conexión bluetooth que permite facer un seguimento do vapeo. Aproximadamente o 50% do mercado

estadounidense ocúpano os dispositivos JUUL3,4 (Grupo Altria-Malboro), que, con aparencia de USB,

actívanse directamente coa respiración e empregan recambios precargados (pods) de diferentes sabores e

contido en nicotina5, tendo os últimos modelos conexión bluetooth. En España, aínda que estes dispositivos

están comercializados, é máis popular o Blue (Imperial Brands-Fortuna) que, desde a súa introdución no

mercado europeo en 2014, ofrece produtos semellantes aos dispositivos JUUL. Tamén hai no mercado

outros dispositivos como os IQOS (Grupo Altria-Malboro), que na súa publicidade trata de afastarse dos

cigarros electrónicos. Estes dispositivos quentan unidades de tabaco especificamente deseñadas e,

segundo a propia marca, a diferenza dos cigarros electrónicos non se pode modificar o seu sabor nin

engadir substancias.

Cando se introduciron os cigarros electrónicos no mercado moitos valoraron como positivo o cambio que

suporía pasar dos cigarros convencionais aos electrónicos, tanto polos seus menores efectos prexudiciais

como pola menor exposición a substancias tóxicas6. Aínda que a principal motivación da poboación adulta

para o uso de cigarros electrónicos é deixar ou reducir o consumo de tabaco7, ata o de agora, non se

demostrou que o uso de cigarros electrónicos facilite o abandono6. Hai estudos que indican que o uso de

cigarros electrónicos aumenta os intentos para deixar de fumar e reduce o consumo de tabaco, pero que

tamén aumenta o número de recaídas8.

CIGARROS ELECTRÓNICOS: ANTECEDENTES E SITUACIÓN EN GALICIA......................................... páxina 1

ENFERMIDADE PULMONAR GRAVE ASOCIADA AOS CIGARROS ELECTRÓNICOS (EPCE)............. páxina 7

SUPERVIVENCIA DAS MULLERES DIAGNOSTICADAS POLO PGDPCM DE 1993 A 2016................... páxina 13

2 BEG 2020; vol. XXXII, nº 1

PROGRAMA DE ELIMINACIÓN DO SARAMPELO

son de declaración obrigatoria urxente ao SAEG todos os casos de enfermidade con:

Febre > 38º C, exantema máculo-papular e: tose ou rinite ou conxuntivite.

O Eurobarómetro realizado en 2017 apunta que a prevalencia de uso de cigarros electrónicos máis alta

dáse entre os adolescentes e adultos novos, que en maior medida refiren como a súa motivación para

usalos a liberdade para poder empregalos en lugares públicos7. Isto afástase do propósito inicial de

redución de danos, ampliando o mercado a non fumadores. Ademais, comprobouse que os non fumadores

que usan cigarros electrónicos teñen maior probabilidade de fumar no futuro9, xa que segundo sinala a

Unión Europea, os cigarros electrónicos imitan e banalizan o acto de fumar10.

En agosto de 2019 publicouse en Estados Unidos unha alerta sanitaria debida ao aumento do número de

casos e mortes por unha enfermidade pulmonar inespecífica. Desde o principio apuntouse cara a posible

asociación co uso de cigarros electrónicos, xa que era aparentemente o único antecedente epidemiolóxico

común para todos os casos tanto de enfermidade como de morte11. O abrocho, que se comenta máis polo

miúdo noutro informe deste número do BEG segue en estudo, e recentemente notificouse o primeiro caso

en Europa, nun paciente de 18 anos de Bélxica12, e en Asia, unha muller de 16 anos en Filipinas13.

Lexislación. Outro dos aspectos que se deben destacar en relación cos cigarros electrónicos é o seu

marco lexislativo. A regulación que rodea ao tabaco foi avanzando en España de forma notable nas últimas

décadas, cara a leis que limitan o consumo e a exposición ao fume ambiental de tabaco e que están

claramente orientadas á protección poboacional. En España, a venda de cigarros electrónicos comeza en

2006 a través de internet14. Segundo a información de distintas páxinas web15 e da asociación de

vapeadores de España, a venda de cigarros electrónicos mostrou o seu máximo crecemento en 2011 tras a

aprobación da Lei 42/2010 que modificou á Lei 28/2005. No artigo 3, parágrafo 2 da Lei 28/2005 prohíbese

a venda de produtos que imiten o acto de fumar a menores de 18 anos, o que compromete a venda de

cigarros electrónicos aos menores de idade, se ben en ningunha destas leis se nomean os cigarros

electrónicos de forma explícita16,17.

Despois de 2010 publicáronse leis reguladoras da etiquetaxe dos produtos de tabaco (orde SCO 127/2004),

da venda de tabaco a través das máquinas expendedoras ( RD-Lei 2/2006 e Lei 25/2009), e sobre o contido

de nicotina e alcatrán (RD 639/2010), sen mencionar aos cigarros electrónicos. En marzo de 2014

menciónanse por primeira vez nas disposicións adicionais 12 e 13 da Lei 3/201418. Esta lei refírese aos

cigarros electrónicos como “artigos ou dispositivos susceptibles de liberación de nicotina e produtos

similares” e, a partir da publicación desta Lei, prohíbese o seu uso en edificios da administración pública,

centros sanitarios e docentes (fóra dos exclusivamente universitarios), transporte público e parques infantís.

Ademais, prohíbese a súa publicidade durante a emisión de programas destinados a menores de 18 anos e

15 minutos antes ou despois dos mesmos, así como en radio e televisións entre as 16 e 20 horas. Tamén

se prohibe a distribución de mostras, gratuítas ou non, a menores de 18 anos.

En abril de 2014, a Unión Europea publica a Directiva europea 2014/40/UE10, que regula os puntos de

venda e o contido dos cigarros electrónicos. No artigo 20 desta directiva trátase a regulación do contido,

envasado e etiquetaxe dos líquidos e recargas dos cigarros electrónicos. Nesta Directiva, de obrigada

transposición polos estados membros da Unión Europea, esíxese aos estados a regulación da publicidade e

rexistrar as vendas e o perfil dos usuarios. Con todo, dá liberdade aos estados membros sobre o uso de

aromatizantes e sobre a definición de espazos libres de fume. Propón como prazo para implantar e lexislar

adaptándose a esta directiva ata o 20 de outubro de 2016. España, que se demorou ata xuño de 2017 en

traspoñer a directiva europea, fíxoo a través do Real Decreto (RD) 579/2017 que regula a fabricación e

comercialización de produtos de tabaco e relacionados19.

Como se demanda na normativa europea, neste RD esíxese que os produtos susceptibles de liberación de

nicotina (cargados ou non) proporcionen na súa etiquetaxe datos do fabricante, descrición do produto,

recarga, dosificación e efectos adversos. A través deste RD establécese que o líquido que contén a nicotina

só pode ser comercializado en envases cuxo volume non sexa superior a 10 mililitros (ml), e os depósitos

desbotables ou cartuchos dun só uso (pods) non deben superar os 2 ml. Estes envases non poden conter

máis de 20 mg/ml de nicotina (en Estados Unidos a marca JUUL comercializa pods de ata 59 mg/ml).

Ademais, estes líquidos non poden conter vitaminas nin aditivos enerxizantes, como cafeína ou taurina, nin

produtos considerados carcinóxenos, mutaxénicos ou retrotóxicos. Non se lexisla sobre os aromatizantes, e

queda prohibida a venda transfronteiriza a través de internet dos produtos de tabaco e dos dispositivos





susceptibles de liberación de nicotina. En relación co rexistro de fabricantes, importadores e distribuidores

de dispositivos de liberación de nicotina e envases de recarga, os vendedores destes produtos deberán

dispoñer dun sistema de recompilación de posibles efectos adversos, e deberán informar sobre o volume de

vendas, marca e tipo de produto consumido. Esta comunicación realizarase con carácter anual dentro do

primeiro trimestre de cada ano ao Portal da Dirección Xeral de Saúde Pública, Calidade e Innovación do

Ministerio de sanidade, GESTABRE; se ben este portal, a día de hoxe, aínda non está habilitado.

Epidemioloxía do uso en Europa e España. Desde 2014, os cigarros electrónicos fóronse adaptando ao

mercado e, a pesar de que diminuísen o número de tendas onde se venden produtos para vapear, o seu

consumo non deixou de crecer20, especialmente entre a poboación nova e adultos fumadores.

Os primeiros datos dispoñibles sobre o uso de cigarros electrónicos en Europa proporciónaos o

Eurobarómetro realizado en 201021. Na enquisa preguntouse se se probaran produtos con nicotina que non

fosen tabaco e, entre os exemplos, incluíronse os cigarros electrónicos sen tabaco. Non foi ata 2012 cando

no Eurobarómetro se preguntou de forma específica polo uso do cigarro electrónico e dispositivos similares

(e-sisha, e-hookak) nunha enquisa europea22. Estimouse que o 5% da poboación europea de 15 anos e

máis probara algunha vez o cigarro electrónico e o 1% usábanos de forma regular. En España estas

porcentaxes situáronse no 3% e no 1%, respectivamente. Nos Eurobarómetros de 2015 e 2017 ademais de

polo consumo actual preguntouse polo pasado, pola frecuencia de uso en función de se o cigarro

electrónico contiña ou non nicotina e polos motivos asociados ao uso23-24. En 2017 a porcentaxe de uso de

cigarros electrónicos en Europa era do 15% e o uso regular do 2%. En España esta porcentaxe foi do 9% e

do 1%, respectivamente. En 2017, o país europeo cunha prevalencia de uso de cigarros electrónicos máis

alta era Reino Unido.

En España, ademais do Eurobarómetro, a Enquisa sobre alcohol e outras drogas (EDADES) dirixida a

maiores de 15 anos e a Enquisa sobre uso de drogas en Ensinos Secundarios (ESTUDES) dirixida a

estudantes de 14 a 18 anos achegan datos sobre o uso de cigarros electrónicos. A Enquisa Nacional de

Saúde (ENSE), a última dispoñible é de 2017, non incluíu ningún ano preguntas relacionadas co uso de

cigarros electrónicos25.

A partir dos datos da enquisa EDADES estimouse que en 2015 o 6’8% da poboación española usara

algunha vez o cigarro electrónico26, na enquisa de 2017 esta porcentaxe era do 8’8% e estimouse no 0’9% a

prevalencia de uso diario de cigarro electrónico na poboación de 15 a 64 anos, e do 1’4% se se restrinxe a

análise á poboación de 15 a 2427. A prevalencia de uso de cigarros electrónicos algunha vez na vida

diminúe a medida que avanza a idade, así no grupo de 15 a 24 anos usaran cigarro electrónico en 2017 o

13’0%, mentres no de 55 a 64 anos usárao o 5’6%.

Entre os estudantes de 14 a 18 anos, ESTUDES estimou en 2014 no 17’0% a prevalencia de uso de

cigarros electrónicos algunha vez na vida28, en 2016 esta prevalencia era 20’1%29, e en 2018 situouse no

48’4%30. Neste último ano, ao ter en conta a distribución por sexo e idade, son os homes de 16 anos cun

57’0% e as mulleres de 18 cun 47’7% os que maior prevalencia de uso presentaban. En 2018 o 67’1% dos

usuarios de cigarros electrónicos usaban cartuchos sen nicotina. En 2016 observouse que o 1’8% dos

estudantes de 14 a 17 anos que consumiran cannabis nos últimos 30 días fixérano usando cigarros

electrónicos; en 2018 esta prevalencia aumentaba ao 5’4%.

Estudos puntuais estiman que en 2014 o 6’5% da poboación de 16 anos en diante residente en Barcelona

usara cigarros electrónicos algunha vez na vida, o 1’6% usábaos de forma habitual, o 2’2% fixérao no

pasado e o 2’7% recoñecía experimentar con eles31. Do mesmo xeito que nas enquisas realizadas no

conxunto de España, este estudo mostra que os homes menores de 44 anos fumadores de cigarros

electrónicos convencionais son os que presentan maior prevalencia de uso de cigarros electrónicos.

Epidemioloxía do uso en Galicia. En Galicia disponse de información sobre o uso de cigarros electrónicos

desde 2014 a través do Sistema de Información sobre Condutas de Risco (SICRI)32. A prevalencia de uso

actual de cigarros electrónicos en Galicia nos anos 2014, 2015 e 2018, era do 0’7% en calquera dos anos

(2014: IC95%: 0’5-0’9; 2015: 0’5-0’8; 2018: 0’5-0’9). No ano 2017 a prevalencia foi do 0’3% (IC95%: 0’2-0’4). A

prevalencia de uso foi, en calquera dos anos, mais alta nos homes.





Táboa 1. Prevalencia (%) de uso actual e de uso algunha vez na vida de cigarros electrónicos en Galicia de 2014 a 2018 por

grupo de idade. Non se inclúe o grupo de 65 e máis anos de idade porque nel as prevalencias son virtualmente nulas (uso actual)

ou menores do 1% (uso algunha vez na vida).

Idade

(en anos)

Uso actual Uso algunha vez na vida

2014 2015 2017 2018 2014 2015 2017 2018

16-24

IC95%

0’8%

(0’4-1’2)

1’0

(0’6-1’5)

0’6

(0’2-0’9)

2’1%

(1’5-2’8)

7’8%

(6’6-9’0)

10’1

(8’7-11’5)

8’9

(7’6-10’2)

14’6%

(13’0-16’1)

25-44

IC95%

1’1%

(0’6-1’6)

1’2%

(0’7-1’7)

0’4%

(0’1-0’6)

1’0%

(0’6-1’5)

6’1%

(5’0-7’1)

8’4

(7’2-9’7)

8’0

(6’8-9’2)

9’1%

(7’8-10’4)

45-64

IC95%

0’8%

(0’4-1’1)

0’6%

(0’3-1’0)

0’4%

(0’1-0’7)

0’6%

(0’2-0’9)

3’0%

(2’3-3’8)

5’0%

(4’0-5’9)

5’4%

(4’4-6’4)

5’7%

(4’7-6’7)

Global

IC95%

0’7%

(0’5-0’9)

0’7%

(0’5-0’8)

0’3%

(0’2-0’4)

0’7%

(0’5-0’9)

3’7%

(3’3-4’2)

5’3

(4’8-5’8)

5’1

(4’6-5’6)

6’0%

(5’5-6’6)

Prevalencia de uso actual. En Galicia, na poboación de 16 a 24 anos obsérvase un aumento da prevalencia

de uso de cigarros electrónicos [2014: 0’8% (IC95%: 0’4-1’2); 2018: 2’1% (IC95%: 1’5-2’8)], máis acusado nos

homes [2014: 0’9% (IC95%:0’3-1’5); 2018: 3’0% (IC95%: 1’9-4’1) que nas mulleres [2014: 0’7% (IC95%: 0’2-1’3);

2018: 1’2% (IC95%:0’5-1’8)]. Nos grupos de idade de 25 a 44 anos e de 44 a 64 anos, a prevalencia de uso

permanece estable nos diferentes anos con valores próximos ao 1%, sendo máis alta entre os homes. Na

poboación de 65 anos e máis a prevalencia é virtualmente nula (Táboa 1 e Figura 1).

Prevalencia de uso de cigarros electrónicos algunha vez na vida. A prevalencia de uso de cigarros

electrónicos algunha vez na vida (Táboa 1 e Figura 1) pasou do 3’7% (IC95%: 3’3-4’2) en 2014 ao 6’0%

(IC95%: 5’5-6’6) en 2018. Este aumento obsérvase en todos os grupos de idade, excepto no grupo de 65 e

máis anos no que non supera en ningún ano o 1%. As razóns de prevalencia 2018/2014 son de 1’9 nos

grupos de 16 a 24 e de 45 a 64 e de 1’5 entre os 25-44 anos.

A prevalencia de uso algunha vez na vida é máis alta entre os homes, tanto en global como por idade. Nos

homes de 16 a 24 anos obsérvase a prevalencia de uso máis alta [19’9% (IC95%:17’4-22’4)] e a diferenza

entre sexos máis acusada (10 puntos porcentuais) [8’9% (IC95%:7’1-10’7)].

Prevalencia de uso pasado de cigarros electrónicos. A prevalencia de uso no pasado, i.e exfumadores de

cigarros electrónicos, pasou do 3’0% (IC95%: 2’6-3’4) en 2014 ao 5’4% (IC95%: 4’8-5’9) en 2018. A

prevalencia máis alta obsérvase nos homes para calquera ano a estudo, así en 2018 entre os homes foi do

6’4% (IC95%: 5’6-7’1) fronte a un 4’4% (IC95%: 3’8-5’1) nas mulleres. A prevalencia aumenta en todos os

grupos de idade, excepto no grupo de 65 e máis anos no que non supera o 1%. As razóns de prevalencia

2018/2014 son de 1’8 nos grupos de 16 a 24 e de 25 a 44 anos e de 2’3 entre os 45-65 anos.

Comentario. O uso de cigarros electrónicos e de tabaco sen combustión é, en global, minoritario entre os

galegos. Aínda que na poboación de 16 a 24 anos apreciase un aumento na prevalencia de uso de cigarros

electrónicos. As medidas de vixilancia do consumo, e mesmo dos efectos sobre a saúde, deben manterse e

sería recomendable estudar polo miúdo o uso en menores de 16 anos.





Figura 1. Prevalencia (%) de uso actual e de uso algunha vez na vida de cigarros electrónicos en Galicia de

2014 a 2018 por sexo na poboación de 16 e máis anos de idade e na de 16 a 24.

Referencias.

1 National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. E-Cigarette Use

Among Youth and Young Adults: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention

(US); 2016. Dispoñible en : ligazón.

2 Yingst JM et al. Factors Associated With Electronic Cigarette Users, Device Preferences and Transition From First Generation to

Advanced Generation Devices. Nicotine Tob Res 2015; 17: 1242–6.

3 King BA et al. Electronic Cigarette Sales in the United States, 2013-2017. JAMA 2018; 320: 1379-80.

4 Brett E et al. A content analysis of JUUL discussions on social media: Using Reddit tounderstand patterns and perceptions of

JUUL use. Drug and Alcohol Depend 2019; 194:3 58-62

5 Kavuluru R et al. On the popularity of the USB flash drive-shaped electronic cigarette Juul. Tob Control. 2019;28:110–2.

6 National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine 2018. Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington, DC:

The National Academies Press.

7 Bunch K et al. Motivationand main flavour of use, use with nicotine and dual use of electronic cigarettes in Barcelona, Spain: a

crosssectional study. BMJ Open 2018; 8:e018329.

8 Gomajee R et al. Association Between Electronic Cigarette Use and Smoking Reduction in France. JAMA Intern Med 2019; 179:

1193-1200.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538680/





9 Primack BA et al. Progression to Traditional Cigarette Smoking After Electronic Cigarette Use Among US Adolescents and Young

Adults. JAMA Pediatr 2015; 169: 1018-23.

10 Directiva 2014/40/UE del parlamento Europeo y del consejo, de 3 de abril, relativa a la aproximación de las disposiciones legales,

reglamentarias y administrativas de los Estados miembros en materia de fabricación, presentación y venta de los productos

del tabaco y los productos relacionados y por la que se deroga la Directiva 2001/37/CE. DOUE, nº L127, de 29-04- 2014.

11 CDC: Outbreak of Lung Injury Associated with the Use of E-Cigarette, or Vaping, Products. Dispoñible en: ligazón.

12 CCAES. Informe de detección de señales y alertas sanitarias. Informe del día 19/11/2019.

13 Department of Health. Republic of Philippines. DOH-FDA Receives first PH case report of e-cigarette vape-associated lung injury

(EVALI). Disponible en: ligazón.

14 Tarrazo M et al. Cambios en el consumo de tabaco: auge del tabaco de liar e introducción de los cigarrillos electrónicos. Gac

Sanit 2017; 31: 204-9.

15 Nota de prensa: El 95% de las tiendas de cigarrillos electrónicos en España han cerrado. El confidencial. Dispoñible en: ligazón.

16 Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo

y la publicidad de los productos del tabaco. BOE, 27-12-2005, núm 309.

17 Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al

tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE, 31-12-2010,

núm 318.

18 Ley 3/2014, de 27 de marzo, por la que se modifica el texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y

Usuarios y otras leyes complementarias, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre. BOE, de 28-

03-2014, núm 76.

19 Real Decreto 579/2017, de 9 de junio, por el que se regulan determinados aspectos relativos a la fabricación, presentación y

comercialización de los productos del tabaco y los productos relacionados. BOE, de 10-06-2017, núm 138.

20 Nota de prensa: El negocio fugaz de los cigarrillos electrónicos se recupera. Cronica Global. Dispoñible en: ligazón.

21 European Commission. Special Eurobarometer 332. Tobacco. May 2010. Dispoñible en: ligazón.

22 European Commission. Special Eurobarometer 385. Attitudes of Europeans towards Tobacco. May 2012. Dispoñible en: ligazón.

23 European Commission.Special Eurobarometer 429.Attitudes of Europeans towards Tobacco and electronic cigarettes. May 2015.

Dispoñible en: ligazón.

24 European Commission.Special Eurobarometer 458.Attitudes of Europeans towards Tobacco and electronic cigarettes. March

2015. Dispoñoble en: ligazón.

25 Ministerio de Sanidad. Encuesta Nacional de Salud 2017. Cuestionario de adultos (ligazón) e de menores (ligazón).

26 Ministerio de Sanidad. Plan Nacional sobre Drogas. La Encuesta sobre alcohol y otras Drogas, EDADES 2017. Alcohol, tabaco y

drogas ilegales en España. Dispoñible en: ligazón.

27 Ministerio de Sanidad. Plan Nacional sobre Drogas. La Encuesta sobre alcohol y otras Drogas, EDADES 2017. Informe 2017-

2018. Dispoñible en: ligazón.

28 Ministerio de Sanidad. Plan Nacional sobre Drogas. La Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas secundarias en España,

ESTUDES 2014. Alcohol, tabaco y drogas ilegales en España. Dispoñible en: ligazón.

29 Ministerio de Sanidad. La Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas secundarias en España, ESTUDES 2016. Alcohol,

tabaco y drogas ilegales en España. Dispoñible en: ligazón.

30 Ministerio de Sanidad. Plan Nacional sobre Drogas. La Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas secundarias en España,

ESTUDES 2018. Dispoñible en: ligazón.

31 Martin Sanchez JM et al. BMJ Open 2014; 4:e005894.

32 DXSP. Sistema de Información sobre Condutas de Risco en Galicia (SICRI). Dispoñible en: ligazón.

https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html

https://www.doh.gov.ph/press-release/DOH-FDA-recieves-first-PH-case-report-of-E-Cigarette-or-Vape-Associated-Lung-Inury%28EVALI%29

https://www.elconfidencial.com/tecnologia/2014-11-01/el-95-de-las-tiendas-de-cigarros-electronicos-en-espana-ha-cerrado_433690/

https://cronicaglobal.elespanol.com/business/negocio-cigarrillos-electronicos-recupera_114566_102.html

https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/tobacco/docs/ebs332_en.pdf

https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/tobacco/docs/eurobaro_attitudes_towards_tobacco_2012_en.pdf

https://ec.europa.eu/commfrontoffice/publicopinion/archives/ebs/ebs_429_en.pdf

https://ec.europa.eu/commfrontoffice/publicopinion/index.cfm/Survey/getSurveyDetail/instruments/SPECIAL/surveyKy/2146

https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNac2017/ENSE17_ADULTO_.pdf

https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNac2017/ENSE17_MENOR.pdf

http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/EDADES_2017_Informe.pdf

http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/EDADES_2017_Informe.pdf

http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/2016_Informe_ESTUDES.pdf

http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/ESTUDES_2018_Informe.pdf

http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/ESTUDES_2018-19_Informe.pdf

https://www.sergas.es/Saude-publica/SICRI-Sistema-Informaci%C3%B3n-sobre-Condutas-de-Risco





ENFERMIDADE PULMONAR GRAVE ASOCIADA A CIGARROS

ELECTRÓNICOS (EPCE)

Introdución. O 10 de xullo de 2019 o Hospital infantil de Wisconsin notificoulle ao departamento de Saúde

Pública do Estado que no último mes ocorreran 5 casos que presentaban dispnea progresiva, fatiga e

hipoxemia. Dous destes casos precisaran de intubación e ventilación mecánica e catro presentaran na

tomografía computerizada (TC) de tórax opacidades bilaterais en vidro esmerilado predominando en lóbulos

inferiores. Neles descartáranse etioloxías de orixe infecciosa, reumatolóxica e oncolóxica e os síntomas

parecían mellorar tras a administración de corticoides. Todos os casos presentaban historia de uso de

cigarros electrónicos os días ou semanas previas ao comezo de síntomas1.

Ante a gravidade do cadro, o 25 de xullo o departamento de Saúde Publica alertou aos clínicos sobre esta

patoloxía, o que fixo que un médico do estado veciño de Illinois contactase co departamento de Saúde

Pública de Wisconsin solicitando guías de tratamento para un dos seus pacientes. O 1 de agosto os

departamentos de Saúde Publica de Wisconsin e Illinois comezaron unha investigación conxunta para a cal

solicitaron aos CDC axuda na investigación epidemiolóxica. O 20 de agosto o equipo de traballo de campo

dos CDC comezou a investigación.

A bibliografía publicada ata ese momento sobre lesión pulmonar asociada ao uso de cigarros electrónicos

era moi escasa. Un caso en xullo de 2018 en Birmingham (Reino Unido)2 e outro en maio 2019 en Honolulu

apoiaban a hipótese do cigarro electrónico como antecedente epidemiolóxico3. Esta situación xunto coa

notificación dunha serie de casos en Carolina do Norte e Utah fixeron que os CDC alertasen da necesidade

dunha procura de casos activa en todos os Estados baixo a sospeita de intoxicación química asociada ao

uso de cigarros electrónicos4,5.

O 27 de agosto de 2019 notificáranse 217 casos probables en 25 Estados. O 30 de agosto os CDC

publicaron recomendacións para os médicos clínicos e estableceron unha liña de comunicación directa

entre eles e os CDC para a notificación e manexo de casos. Ademais, os CDC comezaron unha procura

para identificar todos os casos confirmados ou probables ocorridos desde o 31 de marzo de 2019 a través

da definición de caso6 que se reproduce no cadro 1. Como todas as deste tipo, trátase dunha definición para

a vixilancia epidemiolóxica que non proporciona o diagnóstico clínico.

Os casos preséntanse con clínica inespecífica que pode ser de días ou semanas de evolución. A clínica

consiste, nun 95% dos casos, en síntomas respiratorios (tose, dificultade respiratoria, dor torácica) e nun

77% presentan síntomas gastrointestinais como náuseas, vómitos ou dor abdominal. Nun 85% dos casos

aos síntomas anteriores acompáñanlle síntomas sistémicos como febre ou perda de peso. O 95% dos

pacientes requiriron hospitalización e unha porcentaxe elevada destes fixérono en Unidades de Coidados

Intensivos e precisaron ventilación mecánica.

Descartáronse os procesos infecciosos, reumatolóxicos e oncolóxicos polo que a principal sospeita era a

exposición a algunha substancia química. Todos os casos tiñan historia de consumo de cigarros

electrónicos ou produtos de vapeo nos 90 días previos ao comezo de síntomas e ningún mostra evidencias

de infección respiratoria. A meirande parte deles presentaron leucocitose, elevación dos marcadores de

inflamación e elevación moderada das transaminasas nas probas de laboratorio. As probas radiolóxicas

mostraron achados inespecíficos como infiltrados bilaterais en radiografía de tórax e en TC opacidades

bilaterais en vidro esmerilado predominantemente en lóbulos inferiores respectando o espazo subpleural.

Os CDC advirten que os pacientes poderían comezar a clínica sen anormalidades nas probas radiolóxicas

pero que estas poderían desenvolverse posteriormente7.

Desde o 30 de marzo ao 18 de febreiro de 2020, última actualización recollida neste informe, notificáranse

2.807 casos de lesión pulmonar e 68 mortes asociadas ao uso de cigarros electrónicos ou produtos de

vapeo (EPCE ou EVALI, nas súas siglas en inglés) distribuídos en todos os Estados (o último en ter un caso

foi Alaska en decembro), no Distrito de Columbia e en 2 territorios (Illas Virxinia e Porto Rico)8. Na Táboa 1

recóllese a evolución das notificacións.





Na semana do 07 de setembro declarouse o inicio de síntomas de 195 pacientes e o maior número de

casos prodúcese na semana do 15 de setembro, coincidindo coa publicación da alerta a nivel estatal, e

(Figura 1). A través da notificación de casos empézanse a coñecer os primeiros datos epidemiolóxicos

sobre os pacientes (sexo, idade ou patróns de uso) que varían a medida que avanzan as notificacións. Con

todo, as principais características epidemiolóxicas mantivéronse relativamente estables desde o comezo do

abrocho. Aproximadamente un 70% dos afectados son homes; máis do 70% menores de 35 anos,

situándose a mediana de idade nos 23-24 anos, cun rango de idade entre 13-85 anos. Os pacientes

falecidos presentaban unha idade mediana entre os 49 e 53 anos. A evolución máis polo miúdo da idade

dos casos notificados atópase na táboa 1. O 3 de decembro, co inicio da temporada da gripe os CDC solo

notifican casos hospitalizados e falecidos. O 15 de novembro notificouse un caso en Asia, unha muller de

Filipinas de 16 anos; e o 19 de novembro o primeiro un caso en Europa, un home de 18 anos de Bélxica9,10.

Figura 1. Número de casos de EPC notificados

ata 18-02-2020, pola semana de inicio dos

síntomas

CADRO 1. DEFINICIÓN DE CASO DE ENFERMIDADE PULMONAR GRAVE ASOCIADA A CIGARROS ELECTRÓNICOS

Definición de caso confirmado

- Usar cigarro electrónico nos 90 días previos ao comezo dos síntomas E

- Infiltrado pulmonar en radiografía de tórax simple ou opacidades en vidro esmerilado en Tomografía computerizada (TC) pulmonar E

- Ausencia de infección pulmonar. Os criterios mínimos para descartar a infección pulmonar son: Batería de virus respiratorios negativos, PCR para virus Influenza negativo (en tempada de gripe), resultado negativo para próbalas pertinentes de infección respiratoria (antixenuria, hemocultivos, lavado broncoalveolar...). E

- Non ter na súa historia clínica síntomas que poidan indicar un diagnóstico alternativo (proceso cardíaco, reumático ou neoplásico).

Definición de caso probable

- Usar cigarro electrónico nos 90 días previos ao comezo dos síntomas E

- Infiltrado pulmonar en radiografía de tórax simple ou opacidades en vidro esmerilado en TC pulmonar E

- Identificarse infección pulmonar por medio de PCR ou cultivo pero o equipo médico a cargo do paciente non considera que esta infección sexa a única causa da lesión pulmonar ou non cumpre os criterios mínimos para descartar a infección pulmonar (non se realizou as probas diagnósticas) e o equipo médico considera que unha infección non sería a única causa da lesión pulmonar E

- Non hai síntomas rexistrados na súa historia clínica que poidan indicar un diagnóstico alternativo (proceso cardíaco, reumático ou neoplásico)





A partir dos datos das enquisas epidemiolóxicas apuntouse ao tetrahidrocannabinol (THC) ou substancias

derivadas consumidas a través dos cigarros electrónicos como substancias implicadas no abrocho,

especialmente as obtidas a través de fontes informais. Segundo notifican os CDC o consumo de THC a

través destes dispositivos declarárono máis do 75% dos doentes. Débese considerar que o abrocho ten

lugar nun contexto no que o uso de cigarros electrónicos é moi variado, e os produtos de vapeo poden

mesturarse e modificarse mesmo con substancias ilícitas, feito que dificulta identificar unha substancia

especifica como causante dos casos. A Táboa 2 mostra como evolucionou a declaración de substancias

consumidas a través dos cigarros electrónicos polos casos dende o comezo do abrocho. A partir de xaneiro

empézase a dispor de datos sobre a orixe das substancias obtidas, e destaca que o 94% dos mozos de 15

a 17 anos con EVALI que consumira THC a través do cigarro electrónico conseguirao dunha fonte informal.

A principios de novembro, os CDC publicaron nova información sobre a evolución do abrocho, cando no seu

laboratorio analizaran mostras de lavado broncoalveolar (BAL) de 29 pacientes de 10 Estados e atoparan

nas 29 acetato de vitamina E.

Táboa 1: Evolución temporal do contido das notificacións aos CDC, do 19/09/19 ata o 18/02/2020.

Data de actualización

N.º de casos

notificados

Nº de mortos

N.º Estados, territorios

Afectados en función da idade (en anos)

<18 (%) 18-35 (%) >35 (%) Mediana Rango

19/09/19 530 7 38, 1 16 67 17

26/09/19 805 12 46, 1 22 62 12 23 13-72

03/10/19 1080 18 48, 1 16 65 16

10/10/19 1299 26 49-DC ,1 15 65 20 24 13-75

17/10/19 1479 32 49-DC ,1 15 64 21 24 13-75

24/10/19 1604 34 49-DC, 1

31/10/19 1888 37 49-DC, 1

7/11/19 2051 39 49-DC, 1 15 62 23 24 13-78

14/11/19 2172 42 49-DC, 2

21/11/19 2290 47 49-DC, 2 15 62 23 24 13-78

3/12/19* 2291 48 50,DC,2t 16 62 22 24 13-77

17/12/20 2506 54 50,DC, 2t

14/01/20 2668 60 50,DC, 2t 15 61 24 24 13-85

04/02/20 2758 64 50, DC, 2t

18/02/20 2807 68 50, DC, 2t

1t: 1 Territorio- Illas Virginia; 2t: 2 territorios- Illas Virginia e Puerto Rico; DC: Distrito de Columbia *Notificación dos casos hospitalizados





Un estudo posterior analizando mostras de 51 pacientes con EVALI e de 99 persoas sanas (algunhas

consumidoras de cigarros electrónicos), atopouse acetato de vitamina E en todas as mostras BAL dos

pacientes con EVALI e en ningunha das

mostras das persoas sanas; así, os CDC

confirmaron a forte asociación do acetato

de vitamina E co EVALI11. Os CDC

buscaron no BAL outros produtos químicos

que se atopan nos cigarros electrónicos

como aceites vexetais, destilados de

petróleo e non atoparon ningún deles. De

forma simultánea, a FDA analizou mostras

dos produtos utilizados nos cigarros

electrónicos12. O 20 de novembro recibira

895 mostras relacionadas cos doentes e en

689 atopou THC, un 44% das mostras con

THC contiñan acetato de vitamina E e un

24% triglicéridos de cadea media. A

vitamina E atópase en moitos alimentos

(aceites vexetais, cereais, carne, froitas e

verduras). Tamén está dispoñible como un

suplemento dietético e en varios produtos

cosméticos. Ao 29 de xaneiro a FDA

recibira máis de 1300 mostras, das cales

1070 estaban relacionadas cos doentes

dalgún xeito. Das 820 mostras analizadas

relacionadas con doentes sábese que o

62% contiñan THC, destas un 51% acetato

de vitamina E e un 26% triglicéridos de cadea media.

En xeral, o acetato de vitamina E non é prexudicial cando se inxire como suplemento ou aplicado sobre a

pel. Con todo, investigacións previas suxiren que a vitamina E inhalada pode intervir na función pulmonar. O

acetato de vitamina E emprégase como aditivo na produción de cigarros electrónicos e tamén como

espesante nos e-líquidos9.

Aínda que parece que o acetato de vitamina E está asociado coa EVALI, a evidencia, segundo os CDC,

aínda non é abondo para descartar a contribución doutros produtos químicos. Polo tanto, a pesar destes

achados, a investigación aínda non concluíu e as recomendacións do CDC pasan por evitar o uso de

cigarros electrónicos e produtos que conteñan THC, especialmente aqueles adquiridos en puntos de venda

que non son oficiais.

Por outra banda, os CDC elaboraron unha guía para a codificación dos casos a través da CIE-1013.

Contextualización do abrocho: Evolución do uso de cigarros electrónicos en Estados Unidos. A prevalencia

de uso de cigarros electrónicos en Estados Unidos é máis alta que en Europa. Disponse de datos de uso

destes dispositivos en estudantes desde o ano 2011 procedentes da Enquisa Nacional sobre consumo de

Tabaco en mozos (National Youth Tobacco Survey) e en adultos desde o ano 2014 a través da Enquisa

Nacional de Saúde (National Health Interview Survey). Nestas enquisas pregúntase sobre o uso actual de

cigarros electrónicos, definido para mozos como o uso polo menos unha vez nos últimos 30 días e nos

adultos como o uso diario ou algúns días14.

O uso destes dispositivos en mozos foi aumentando desde 2011, a medida que diminuía o consumo de

tabaco convencional, de tal xeito que os cigarros electrónicos son desde o 2014 os produtos para fumar

máis populares entre os mozos estadounidenses.15 No ano 2011, o 1’5% dos estudantes de secundaria

afirmaron que usaran cigarros electrónicos nunha ou máis ocasións nos últimos 30 días, en 2014 esta

porcentaxe pasou a ser o 13’8% e no 2018 situouse no 20’8%16. En 2019 a prevalencia de uso nos

Táboa A2: Evolución temporal do tipo de substancias vapeadas polos casos notificados, do 27/09/19 ata o 5/11/19.

Data THC Nicotina

27/09/2019 (datos de 514 casos)

77% 36% exclusivo

56% 16% exclusivo

11/10/2019 (datos de 573 casos)

76% 32% exclusivo

58% 13% exclusivo

17/10/2019

(datos de 849 casos)

78% 31% exclusivo

58% 10% exclusivo

24/10/2019


86%

34% exclusivo

64%

11% exclusivo

5/11/2019 (datos de 1.184 casos)

83% 35% exclusivo

61% 13% exclusivo

3/12/2019


80%

35 % exclusivo

54%

13% exclusivo

14/01/2020


82%

35% exclusivo

57%

14% exclusivo

O 48% vapearon ambos produtos; o 4% nin THC nin nicotina





estudantes de último curso de secundaria era de 25’4%.17 No contexto destes datos, débese ter en conta

que nos anos 2016 e 2017 observouse un descenso puntual no consumo dos produtos de tabaco, incluídos

os cigarros electrónicos, nos estudantes de Estados Unidos. Con todo, do 2017 ao 2018 o uso do cigarro

electrónico volveu experimentar un notable crecemento, pasando dun 11’7% a un 20’8%. Ademais, neste

mesmo período aumentou tamén a proporción de estudantes que declaraban usar estes dispositivos en

máis de 20 ocasións nos últimos 30 días16 postulándose como causa do aumento no uso a irrupción no

mercado dos cigarros electrónicos con gran variedade de sabores, aparencia de USB e altas

concentracións de nicotina como é o caso do dispositivos tipo JUUL. Cómpre destacar que hai unha baixa

percepción de risco asociada ao uso dos cigarros electrónicos por parte dos mozos18, xa que a maioría dos

usuarios non se consideran fumadores nin usuarios de cigarros electrónicos19-21. Nos estudantes de primaria

o uso de cigarros electrónicos evolucionou do mesmo xeito ca nos de secundaria, se ben as prevalencias

de uso son inferiores, e sitúanse no 0’6%, 3’9% e 4’9% en 2011, 2014 e 2018 respectivamente17.

O uso de cigarros electrónicos en poboación de 18 anos e máis tamén se incrementou nos últimos anos en

Estados Unidos. O uso algunha vez na vida do cigarro electrónico en 2016 en comparación con 2014

aumentou, pasando do 12’6% (IC95%: 12’0-13’2) ao 15’3% (IC95%: 14’6-15’9), mentres que o uso actual

mantívose estable pasando dun 3’7% (IC95%: 3’3-4’1) a un 3’2% (IC95%: 2’9-3’5).21 A medida que aumenta a

idade da poboación adulta as prevalencias de uso, tanto algunha vez na vida como actual, diminúen. De tal

maneira que para os grupos de idade de 18-44, 45-64 e >=65 anos as prevalencias de uso no ano 2016

foron do 4’4% (IC95%: 3’8-4’9), 2’8% (IC95%: 2’4-3’2) e 1’0% (IC95%: 0’7-1’2), respectivamente. Esta tendencia

observase en todos os grupos de idade, salvo para os adultos novos (18-24 anos). Neste grupo, viuse un

aumento do uso actual de cigarros electrónicos do ano 2017 ao 2018 do 5’2% (IC95%: 3’9-6’5) ao 7’6%

(IC95%: 6’9-9’1) que, do mesmo xeito que nos estudantes de primaria e secundaria, podería asociarse aos

novos dispositivos JUUL.23

En Estados Unidos os cigarros electrónicos tamén se empregan para consumir drogas, xeralmente un

compoñente psicoactivo presente no cannabis, o THC. A bibliografía publicada ata o de agora indica que o

consumo de cannabis vaporizado produce concentracións en sangue de THC superiores ás observadas tras

a combustión, polo que o seu uso vapeado podería crear maior tolerancia e dependencia24. A devandita

Enquisa Nacional sobre consumo de Tabaco en Mozos estima que en 2016 o 8’9% (IC95%: 8’1%-9’9%) dos

estudantes de primaria e secundaria usaran os cigarros electrónicos para consumir cannabis nalgunha das

súas formas (aceite de hachís tamén coñecido como hash oil, cera de THC ou THC wax ou follas secas)25.

Isto supón que un 30’6% (IC95%: 28’3%-33’1%) dos estudantes de primaria e secundaria que usaran algunha

vez cigarro electrónico fixérano nalgunha ocasión para consumir cannabis. Entre 2017 e 2018 a prevalencia

de vapeo de cannabis nos últimos 30 días aumentou en todos os niveis de escolarización (estudantes de

primaria, secundaria, universitarios e adultos novos). Así, no ano 2017 o 5’2% dos estudantes universitarios

declararan que vapearan cannabis nos últimos 30 días, esta prevalencia en 2018 estimouse no 10’9%.

Segundo o informe Monitoring the Future, este foi, en proporción, o maior incremento interanual que, nos

últimos 40 anos, se observou no consumo para calquera substancia en Estados Unidos18.

En Europa hai poucos traballos publicados que traten sobre esta práctica de consumo. Con todo, existen

varias publicacións que sen dar estimacións puntuais, parecen indicar o aumento de consumo de cannabis

vapeado26,27. Un estudo realizado en Reino Unido en poboación maior de 16 anos estimou que o 13’6% dos

enquisados empregara algunha vez na vida un dispositivo electrónico para vapear drogas e un 9’4%

empregábao actualmente28. O cannabis foi a droga máis frecuentemente vapeada e o cigarro electrónico o

dispositivo máis utilizado. Un 6’2% dos enquisados afirmaron que vapearan nalgunha ocasión un derivado

de cannabis.

Referencias.

1 Layden JE et al. Pulmonary illness related to e-cigarette use in Illinois and Wisconsin—preliminary report. N Engl J Med 2019. doi:

10.1056/NEJMoa1911614

2 Viswam D et al. Respiratory failure caused by lipoid pneumonia from vaping e-cigarettes. BMJ Case Rep 2018: bcr-2018-224350.





3 Arter ZL et al. Acute eosinophilic pneumonia following electronic cigarette use. Respir Med Case Rep 2019; 27: 100825.

4 Davidson K et al. Outbreak of e-cigarette-associated acute lipoid pneumonia—North Carolina, July–August 2019. MMWR 2019;

vol 68, nº 36.

5 Maddock SD et al. Pulmonary Lipid-Laden Macrophages and Vaping. N Engl J Med 2019; 381: 1488-9.

6 Schier JG et al. Severe Pulmonary Disease Associated with Electronic-Cigarette–Product Use — Interim Guidance. MMWR 2019;

vol 68, nº 36.

7 CDC. Smoking and tobacco use.Outbreak of Lung Injury Associated with E-cigarette Use, or Vaping. Dispoñible en: Ligazón.

8 CDC: Outbreak of Lung Injury Associated with the Use of E-Cigarette, or Vaping, Products. Dispoñible en: ligazón.

9 CCAES. Informe de detección de señales y alertas sanitarias. Informe del día 19/11/2019.

10 Department of Health. Republic of Philippines. DOH-FDA Receives first PH case report of e-cigarette vape-associated lung injury

(EVALI). Disponible en: ligazón.

11 Blount BC et al. Vitamin E Acetate in Bronchoalveolar-Lavage Fluid Associated with EVALI. N Engl J Med 2020; 382:697-705

12 Food and Drug Administration. Lung Illnesses Associated with Use of Vaping Products. Information for the Public, FDA Actions,

and Recommendations. Dispoñible en: ligazón.

13 ICD-10-CM Official Coding Guidelines - Supplement. Coding encounters related to E-cigarette, or Vaping, Product Use. 2019.


14 CDC. National Youth Tobacco Survey (NYTS) 2011.Questionnaire. Disponible en: ligazón.

15 Arrazola RA, Singh T, Corey CG, et al. Tobacco use among middle and high school students - United States, 2011-2014. MMWR

Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:381–5.

16 Cullen KA et al. Notes from the Field: Use of Electronic Cigarettes and Any Tobacco Product Among Middle and High School

Students — United States, 2011–2018. MMWR 2018; vol 67, nº 45.

17 Miech R et al. Trends in Adolescent Vaping, 2017–2019. N Engl J Med 2019; 381: 1490-1.

18 Schulenberg J et al. Monitoring the Future national survey results on drug use, 1975-2018: Volume II, college students and adults

ages 19-60. University of Michigan. The National Institute on Drug Abuse at The National Institutes of Health. Published 2019.

19 Tarrazo M et al. Cambios en el consumo de tabaco: auge del tabaco de liar e introducción de los cigarrillos electrónicos. Gac

Sanit 2017; 31: 204-9.

20 Agaku I et al. Self-Identified Tobacco Use and Harm Perceptions Among US Youth. Pediatrics 2018; 141: e20173523.

21 Miech R et al. What Are Kids Vaping? Results from a National Survey of U.S. Adolescents. Tob Control 2017; 26: 386–91.

22 Bao W et al. Changes in Electronic Cigarette Use Among Adults in the United States, 2014-2016. JAMA 2018; 319: 2039-41.

23 Dai H, Leventhal AM. Prevalence of e-Cigarette Use Among Adults in the United States, 2014-2018. JAMA 2019. doi:

10.1001/jama.2019.15331

24 Spindle TR et al. Acute Effects of Smoked and Vaporized Cannabis in Healthy Adults Who Infrequently Use Cannabis: A

Crossover Trial. JAMA Netw Open 2018; 1:e184841.

25 Trivers KF et al. Prevalence of Cannabis Use in Electronic Cigarettes Among US Youth. JAMA Pediatr 2018; 172: 1097-9.

26 Pourchez J, Forest V. E-cigarettes: rom nicotine to cannabinoids, the French Situation. Lancet Respir Med 2018; 6:e16.

27 Santacroce R et al. Smells like THC: is the trend of vaping cannabis about to hit Italy?. Annali di Igiene 2019; 31: 186-7.

28 Blundell D et al. A cloud on the horizon–a survey into the use of electronic vaping devices for recreational drug and new

psychoactive substance (NPS) administration. QJM 2018; 111: 9-14.

https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease/healthcare-providers/index.html

https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html

https://www.doh.gov.ph/press-release/DOH-FDA-recieves-first-PH-case-report-of-E-Cigarette-or-Vape-Associated-Lung-Inury%28EVALI%29

https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/lung-illnesses-associated-use-vaping-products

https://www.cdc.gov/nchs/data/icd/Vapingcodingguidance2019_10_17_2019.pdf

https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/surveys/nyts/data/index.html





SUPERVIVENCIA DAS MULLERES DIAGNOSTICADAS POLO PGDPCM DE

1993 A 2016

Introdución. No ano 1992 púxose en marcha o Programa Galego de Detección Precoz de Cancro de Mama

(PGDPCM), que estaba dirixido a todas as mulleres residentes en Galicia de 50 a 64 anos. A partir do ano

2005, seguindo as directrices da Unión Europea, comezou a ampliación progresiva do grupo de idade ata os

69 anos, obxectivo que se acadou no ano 20091

Este Programa presenta uns bos resultados de participación, mostra diso é a taxa de participación global

obtida ata o ano 2017 que foi do 78’8%, valor que se atopa por enriba do obxectivo desexable (>75%)1.

Un dos aspectos que pode resultar de especial interese para este Programa, así como para outros

programas de cribado de cancro2, é coñecer como se comporta a supervivencia dos individuos que nel

participan. Aínda que se debe ter en conta que este indicador, a supervivencia, non é de por si un indicador

de efectividade absoluta debido aos problemas do "lead time", ou tempo de adiantamento do diagnóstico, e

do "length time", que fai referencia aos tumores que pola súa lenta evolución nunca serían detectados sen

unha proba de cribado.

O obxectivo deste traballo foi describir as características máis salientables das mulleres diagnosticadas de

cancro de mama a través do PGDPCM e estudar a súa supervivencia.

Material e métodos. Neste traballo consideráronse todas as mulleres diagnosticadas de cancro de mama

polo PGDPCM dende o seu comezo, en novembro de 1992 (os primeiros cancros foron diagnosticados no

ano 1993), ata decembro de 2016.

No ano 2009, o sistema de información do Programa integrouse con Tarxeta Sanitaria. Desta integración

xurdiron discrepancias nalgunhas datas de nacemento que se intentaron solucionar consultando todas as

fontes de información dispoñibles; naqueles casos onde non foi posible identificar a data de nacemento

correcta, esta tomouse de Tarxeta Sanitaria.

Esta situación fixo que algunhas mulleres que participaron no Programa por ser consideradas poboación

diana, deixasen de estar incluídas nesa poboación debido aos cambios nas datas de nacemento tras a

integración con Tarxeta.

Para solucionar este problema, neste traballo tomouse a decisión de estudar a todas aquelas mulleres con

idades (no momento do diagnóstico) comprendidas entre os 49 e 71 anos con independencia do ano de

diagnóstico e, por tanto, excluír a todas aquelas con idades comprendidas fóra deste rango. A decisión de

engadir ás mulleres de 49 anos xustifícase polo feito de que, en concellos pequenos, é habitual que se

realicen exploracións en mulleres desta idade, sempre que cumpran os 50 nese mesmo ano. No caso das

mulleres de 70 e 71 anos, a súa inclusión xustifícase polo feito de que a data de diagnóstico definitivo pode

demorarse ata 24 meses dende a data da mamografía positiva.

Para a identificación dos falecementos realizouse un cruce co Rexistro de Mortalidade de Galicia, onde se

recollen todas as defuncións de persoas residentes en Galicia ou non residentes que faleceron nesta

comunidade. Todas aquelas mulleres que non foron identificadas por medio deste cruce foron consideradas

vivas ao remate do período de estudo.

Os criterios do cruce foron os seguintes:

Criterios unívocos: DNI e apelidos e (nome ou data de nacemento)

Criterios non unívocos : DNI ou (apelidos e nome e data de nacemento)

O estudo destas mulleres diagnosticadas polo Programa realizouse, en primeiro lugar, a través dunha

análise descritiva en función do seu estatus vital ao final do período de estudo, do grupo de idade ao que

pertencían no momento do diagnóstico, da rolda de exploración na que se lle detectou o cancro, do estadio

do tumor e en función da presenza de afectación ganglionar no caso dos cancros invasores. E, en segundo





lugar, a través dunha análise de supervivencia na que se estudou o tempo dende a data de diagnóstico

(evento inicial) ata a defunción (evento final) medido en anos.

Unha das características máis destacables dun estudo de supervivencia son as censuras, que consisten na

imposibilidade de observar o evento final para un individuo da poboación a estudo. Esta imposibilidade

pódese deber, entre outras causas, a un seguimento limitado no tempo que impide observar o evento final

ou á perda do individuo durante o seguimento. Segundo as consideracións tomadas para este estudo, as

únicas censuras coas que se traballou foron as debidas a un seguimento limitado. Nestes casos os tempos

de supervivencia obtivéronse dende a data de diagnóstico ata o remate do estudo.

Calculáronse supervivencias observadas por medio do método Kaplan-Meier3 para o global de mulleres

diagnosticadas, por grupos de idade, por rolda de exploración (primeira rolda e sucesivas) e por estadio do

tumor (estadio 0, I, II, III e IV). E supervivencias relativas (SR), por medio do proxecto Waers, interpretadas

como a proporción de mulleres que sobrevivirían no hipotético caso de que a enfermidade a estudo fose a

única e posible causa de defunción. Esta SR obtense como o cociente entre a supervivencia observada

(SO) e a esperada (SE), onde a SO trátase da supervivencia da cohorte tendo en conta o tempo de

seguimento do individuo e se este faleceu ou non e a SE consiste na supervivencia que se esperaría na

mesma cohorte segundo a mortalidade por todas as causas da poboación da cal proceden os individuos

(poboación de referencia: Galicia), calculada polo método de Hakulinen4.

Comparáronse as curvas de supervivencia observadas entre grupos por medio da xeneralización do test

Fleming-Harrington3, que contrasta a hipótese nula de que as curvas sexan iguais. Este test dá un maior

peso a diferenzas en tempos grandes, o que o converte nun test máis apropiado que o test log-rank xa que

o cancro de mama adoita presentar unha "boa" supervivencia. As comparacións realizáronse en función do

grupo de idade, da rolda de exploración (primeira rolda e sucesivas) e do estadio do tumor (estadio 0, I, II, III

e IV).

Para a comparación das curvas de supervivencia observadas3 segundo o estadio tamén se empregou o test

de tendencia, xa que se parte da idea de que un peor estadio leva consigo unha peor supervivencia.

Calculáronse supervivencias específicas, considerando como evento final a morte por cancro de mama

(sexa o diagnosticado polo PGDPCM ou un segundo cancro de mama) e a morte por outra causa distinta ao

cancro de mama. Este resultados preséntanse no Anexo I.

Por último, empregouse un modelo de tempo de fallo acelerado3 co obxecto de cuantificar o tempo de

supervivencia das mulleres en función do grupo de idade ao que pertencen e do estadio tumoral.

Axustáronse os seguintes modelos: exponencial, Weibull, log-normal, log-loxístico e gamma xeneralizado. A

elección do modelo que mellor se axustaba aos datos realizouse por medio de criterio de información

Akaike (AIC). O axuste global do modelo final avaliouse por medio dos residuos Cox-Snell.

Para todos os contrastes realizados consideráronse estatisticamente significativos os valores p inferiores a

0’05. O programa empregado foi Stata 14.1.

Resultados

Estudo descritivo das mulleres diagnosticadas polo PGDPCM. Durante o período que vai dende xaneiro de

1993 ata decembro de 2016 foron diagnosticadas de cancro de mama 7.918 mulleres das cales 936

constaban como falecidas a 31/12/2016. O 53’5% dos falecementos foron por cancro de mama e o 46’5%

por outro tipo de causa.

Durante o período 1996-2006 o número de mulleres diagnosticadas de cancro de mama mantívose

relativamente estable, en torno ás 200 ou 250 por ano. En anos posteriores o número de mulleres foi en

progresivo aumento, chegando a 640 mulleres diagnosticadas no ano 2014 e seguida dun lixeiro descenso

en anos sucesivos (figura 1 e táboa 1).





Figura 1. Distribución das mulleres diagnosticadas

de cancro de mama segundo estatus vital, para

cada ano de diagnóstico.

Táboa 1. Distribución das mulleres diagnosticadas de cancro de mama segundo estatus vital, para cada ano de

diagnóstico.

Ano

Falecidas

Non falecidas Total Por cancro de

mama Por outra causa Total

1993 7 (38’9%) 4 (22’2%) 11 (61’1%) 7 (38’9%) 18 (100%)

1994 23 (21’3%) 27 (25’0%) 50 (46’3%) 58 (53’7%) 108 (100%)

1995 32 (22’4%) 25 (17’5%) 57 (39’9%) 86 (60’1%) 143 (100%)

1996 49 (21’0%) 53 (22’7%) 102 (43’8%) 131 (56’2%) 233 (100%)

1997 24 (12’6%) 33 (17’3%) 57 (29’8%) 134 (70’2%) 191 (100%)

1998 32 (13’2%) 40 (16’5%) 72 (29’6%) 171 (70’4%) 243 (100%)

1999 30 (13’3%) 33 (14’7%) 63 (28’0%) 162 (72’0%) 225 (100%)

2000 30 (11’8%) 24 (9’4%) 54 (21’2%) 201 (78’8%) 255 (100%)

2001 39 (14’7%) 25 (9’4%) 64 (24’2%) 201 (75’8%) 265 (100%)

2002 28 (11’9%) 16 (6’8%) 44 (18’6%) 192 (81’4%) 236 (100%)

2003 29 (11’5%) 20 (7’9%) 49 (19’4%) 204 (80’6%) 253 (100%)

2004 27 (12’5%) 14 (6’5%) 41 (19’0%) 175 (81’0%) 216 (100%)

2005 17 (6’5%) 17 (6’5%) 34 (13’0%) 227 (87’0%) 261 (100%)

2006 25 (9’8%) 12 (4’7%) 37 (14’6%) 217 (85’4%) 254 (100%)

2007 25 (7’9%) 13 (4’1%) 38 (12’1%) 277 (87’9%) 315 (100%)

2008 20 (5’5%) 11 (3’0%) 31 (8’5%) 335 (91’5%) 366 (100%)

2009 20 (4’7%) 19 (4’4%) 39 (9’1%) 389 (90’9%) 428 (100%)

2010 14 (3’1%) 17 (3’8%) 31 (7’0%) 415 (93’0%) 446 (100%)

2011 9 (1’6%) 14 (2’5%) 23 (4’1%) 532 (95’9%) 555 (100%)

2012 9 (1’6%) 5 (0’9%) 14 (2’4%) 565 (97’6%) 579 (100%)

2013 7 (1’2%) 6 (1’0%) 13 (2’2%) 574 (97’8%) 587 (100%)

2014 3 (0’5%) 4 (0’6%) 7 (1’1%) 633 (98’9%) 640 (100%)

2015 2 (0’4%) 3 (0’5%) 5 (0’9%) 560 (99’1%) 565 (100%)

2016 0 (0’0%) 0 (0’0%) 0 (0’0%) 536 (100’0%) 536 (100%)

0

20

04

00

60

0

Fre

cu

en

cia

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Falecidas Non falecidas





Con respecto á idade da muller no momento do diagnóstico, obsérvase que máis do 50% das mulleres tiñan

entre 55 e 64 anos de idade. As mulleres de 49, 70 e 71 anos supuxeron un 4’5% do total, polo que se

tomou a decisión de considerar, de agora en diante, os seguintes grupos de idade: de 54 anos e menos, de

55 a 59 anos, de 60 a 64 anos e de 65 anos e máis. A distribución das mulleres en función destes grupos de

idade e do seu estatus vital amósase na táboa 2.

Táboa 2. Distribución das mulleres diagnosticadas de cancro de mama segundo grupo de idade no momento do

diagnóstico e estatus vital.

Grupo de idade

Falecidas

Non falecidas Total Por cancro

de mama

Por outra

causa Total

De 54 anos e menos 145 (6’9%) 52 (2’5%) 197 (9’4%) 1.901 (90’6%) 2.098 (100%)

De 55 a 59 anos 137 (7’2%) 103 (5’4%) 240 (12’6%) 1.660 (87’4%) 1.900 (100%)

De 60 a 64 anos 161 (7’1%) 199 (8’8%) 360 (16’0%) 1.894 (84’0%) 2.254 (100%)

De 65 anos e máis 58 (3’5%) 81 (4’9%) 139 (8’3%) 1.527 (91’7%) 1.666 (100%)

Total 501 (6’3%) 435 (5’5%) 936 (11’8%) 6.982 (88’2%) 7.918 (100%)

No estudo da evolución temporal en función dos grupos de idade considerados (figura 2), destaca o

comportamento das mulleres de 65 anos e máis onde a porcentaxe que este grupo supón sobre o total de

mulleres diagnosticadas polo PGDPCM resultou ser reducida ata 2004, momento no que comezou a

aumentar de forma sostida ata estabilizarse nos últimos 7-8 anos a estudo. Este comportamento está

relacionado directamente coa progresiva incorporación no Programa das mulleres de 65 a 69 anos dende o

ano 2005 e ata o ano 2009.

A porcentaxe de mulleres de 60 a 64 anos foi en diminución ao longo dos anos ata acadar un estancamento

ao final do período, e nos últimos anos a estudo obsérvase unha distribución relativamente homoxénea de

todos os grupos de idade.

Figura 2. Distribución porcentual das

mulleres diagnosticadas de cancro de mama

segundo grupo de idade, para cada ano de

diagnóstico.

O 28’8% (2.284 casos) das mulleres diagnosticadas de cancro de mama acudiran por primeira vez ao

PGDPCM, mentres que o 67’3% foron diagnosticadas nunha rolda sucesiva consecutiva e, soamente, o

3’9% foron diagnosticadas nunha rolda sucesiva non consecutiva. Nos primeiros anos do período de estudo

foi maior a porcentaxe de mulleres diagnosticadas en primeira rolda debido a que dende 1993 ata 1998

(figura 3), ano no que o programa acadou a cobertura de toda Galicia, fóronse incorporando novos

02

04

06

08

01

00

Po

rce

nta

xe

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

De 54 anos e menos

De 55 a 59 anos

De 60 a 64 anos

De 65 anos e máis





concellos que aportaban unicamente mulleres en primeira rolda de cribado. Na segunda metade do período

de estudo acádase unha relación de 2/8 para as mulleres diagnosticadas en primeira rolda de exploración

fronte ás diagnósticas en roldas sucesivas.

No caso das mulleres diagnosticadas de cancro de mama na súa primeira rolda de exploración, o 60’3%

delas non realizaran ningunha mamografía previa, o 32’1% realizaran algunha mamografía nos cinco anos

anteriores e o 7’5% facía máis de 5 anos que realizara algunha.

No caso das mulleres diagnosticadas nunha rolda sucesiva consecutiva, o 97’1% non realizara ningunha

mamografía previa á marxe do Programa. Mentres que para as diagnosticadas nunha rolda sucesiva non

consecutiva esta porcentaxe sitúase no

68’0%.

Figura 3. Distribución porcentual das mulleres

diagnosticadas de cancro de mama segundo

rolda de exploración (primeira rolda e roldas

sucesivas’ consecutiva ou non)’ para cada

ano de diagnóstico.

A porcentaxe de falecidas foi superior para as mulleres diagnosticadas na primeira rolda de exploración en

comparación coas diagnosticadas nunha rolda sucesiva (18’7 vs. 9’1%), como se observa na táboa 3.

Táboa 3. Distribución das mulleres diagnosticadas de cancro de mama segundo rolda de exploración (primeira

rolda e roldas sucesivas (consecutiva ou non) e estatus vital.

Rolda

Falecidas

Non falecidas Total Por cancro

de mama

Por outra

causa Total

Primeira 226 (9’9%) 200 (8’8%) 426 (18’7%) 1.858 (81’3%) 2.284 (100%)

Sucesiva 275 (4’9%) 235 (4’2%) 510 (9’1%) 5.124 (90’9%) 5.634 (100%)

Total 501 (6’3%) 435 (5’5%) 936 (11’8%) 6.982 (88’2%) 7.918 (100%)

Segundo o estadio do tumor, observouse que ao 50’6% das mulleres foilles diagnosticado un estadio

tumoral I, ao 19’0% un estadio IIA e ao 14’1% un estadio 0 (táboa 4).

Ao comparar a distribución para cada estadio dos cancros detectados en primeira rolda e en roldas

sucesivas, atopáronse diferenzas estatisticamente significativas nos estadios I (42’4% vs. 54’0%), IIB

(10’6% vs. 5’5%), IIIC (1’1% vs. 1’9%) e nos estadios II e máis considerados de forma conxunta (39’5% vs.

30’8%); así como para os cancros invasores con e sen afectación ganglionar (con afectación: 37’6% vs.

33’2%; sen afectación: 61’8% vs. 66’6%).

A distribución das mulleres segundo estadio tumoral por ano de diagnóstico amósase na figura 4.

02

04

06

08

01

00

Po

rce

nta

xe

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Primeira rolda Roldas sucesivas





Táboa 4. Distribución das mulleres diagnosticadas de cancro de mama segundo estadio do tumor ou afectación

ganglionar (AG) no momento do diagnóstico e rolda de exploración.

Estadio / AG Primeira rolda Rolda sucesiva Total Valor p*

0 346 (15’1%) 768 (13’6%) 1.114 (14’1%) 0’08

I 969 (42’4%) 3.040 (54’0%) 4.009 (50’6%) <0’001

II e máis 902 (39’5%) 1.738 (30’8%) 2.640 (33’3%) <0’001

IIA 478 (20’9%) 1.024 (18’2%) 1.502 (19’0%) 0’01

IIB 243 (10’6%) 312 (5’5%) 555 (7’0%) <0’001

IIIA 116 (5’1%) 233 (4’1%) 349 (4’4%) 0’06

IIIB 17 (0’7%) 29 (0’5%) 46 (0’6%) 0’22

IIIC 26 (1’1%) 106 (1’9%) 132 (1’7%) 0’02

IV 22 (1’0%) 34 (0’6%) 56 (0’7%) 0’08

Descoñecido 67 (2’9%) 88 (1’6%) 155 (2’0%) -

Total xeral 2.284 (100%) 5.634 (100%) 7.918 (100%) -

Cancro invasor con AG** 704 (37’6%) 1.587 (33’2%) 2.291 (34’4%) <0’001

Cancro invasor sen AG** 1.158 (61’8%) 3.185 (66’6%) 4.343 (65’2%) <0’001

Cancro invasor con AG descoñecida** 12 (0’6%) 12 (0’3%) 24 (0’4%) -

Total cancros invasores** 1.874 (100%) 4.784 (100%) 6.658 (100%) -

* Valor p obtido como resultado de realizar a comparación de proporcións, para cada estadio ou cancro invasor

con ou sen AG, entre as mulleres diagnosticadas na primeira rolda e en roldas sucesivas.

** As porcentaxes e valores p obtidos para os cancros invasores, en función da presenza de AG, obtivéronse tendo en conta o total de cancros invasores.

Figura 4. Distribución porcentual das

mulleres diagnosticadas de cancro de mama

segundo estadio do tumor’ para cada ano de

diagnóstico.

De forma xeral, obsérvase que a medida que aumenta o estadio do tumor aumenta a porcentaxe de

mulleres falecidas; de feito, para o estadio IV a porcentaxe de mulleres falecidas supuxo o 53’6% (táboa 5).

02

04

06

08

01

00

Po

rce

nta

xe

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Estadio 0

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV





Táboa 5. Distribución das mulleres diagnosticadas de cancro de mama segundo estadio do tumor ou afectación ganglionar

(AG) no momento do diagnóstico e estatus vital.

Estadio / AG

Falecidas

Non falecidas Total Por cancro de

mama

Por outra

causa Total

0 18 (1’6%) 63 (5’7%) 81 (7’3%) 1.033 (92’7%) 1.114 (100%)

I 106 (2’6%) 215 (5’4%) 321 (8’0%) 3.688 (92’0%) 4.009 (100%)

II e máis 360 (13’6%) 147 (5’6%) 507 (19’2%) 2.133 (80’8%) 2.640 (100%)

IIA 105 (7’0%) 90 (6’0%) 195 (13’0%) 1.307 (87’0%) 1.502 (100%)

IIB 96 (17’3%) 33 (5’9%) 129 (23’2%) 426 (76’8%) 555 (100%)

IIIA 80 (22’9%) 15 (4’3%) 95 (27’2%) 254 (72’8%) 349 (100%)

IIIB 15 (32’6%) 4 (8’7%) 19 (41’3%) 27 (58’7%) 46 (100%)

IIIC 35 (26’5%) 4 (3’0%) 39 (29’5%) 93 (70’5%) 132 (100%)

IV 29 (51’8%) 1 (1’8%) 30 (53’6%) 26 (46’4%) 56 (100%)

Descoñecido 17 (11’0%) 10 (6’5%) 27 (17’4%) 128 (82’6%) 155 (100%)

Total xeral 501 (6’3%) 435 (5’5%) 936 (11’8%) 6.982 (88’2%) 7.918 (100%)

Cancro invasor con AG 287 (12’5%) 103 (4’5%) 390 (17’0%) 1.901 (83’0%) 2.291 (100%)

Cancro invasor sen AG 169 (3’9%) 257 (5’9%) 426 (9’8%) 3.917 (90’2%) 4.343 (100%)

Ca. inv. con AG descoñecida 11 (45’8%) 2 (8’3%) 13 (54’2%) 11 (45’8%) 24 (100%)

Total cancros invasores 467 (7’0%) 362 (5’4%) 829 (12’5%) 5.829 (87’5%) 6.658 (100%)

Análise de supervivencia das mulleres diagnosticadas polo PGDPCM. Tras realizar a estimación da

supervivencia observada polo método de Kaplan-Meier obsérvase un lento decrecemento da supervivencia

(figura 5), que confirma a idea de que as mulleres diagnosticadas polo Programa presentan unha boa

supervivencia.

Do mesmo xeito, a supervivencia relativa diminúe paulatinamente acadando valores entorno ao 75-80% nos

últimos anos de seguimento (figura 6).

Figura 5 (Esquerda): Supervivencia observada e intervalo de confianza ao 95% para as mulleres

diagnosticadas de cancro de mama. Figura 6 (Dereita): Supervivencia relativa e intervalo de confianza ao

95% para as mulleres diagnosticadas de cancro de mama (Proxecto Waers).

0,0

00

,20

0,4

00

,60

0,8

01

,00

0 5 10 15 20 25Tempo de seguimento (anos)

Supervivencia observada

Intervalo de confianza (95%)

0,0

00

,20

0,4

00

,60

0,8

01

,00


Supervivencia relativa

Intervalo de confianza (95%)





Para os 5 anos de seguimento a supervivencia relativa foi do 97’3%, cun intervalo de confianza ao 95%

(IC95%) de 96’8% a 97’9%, e a supervivencia observada foi do 95’2% (IC95%: 94’6, 95’7). No caso de

considerar a supervivencia aos 10 anos de seguimento, a relativa foi do 92’8% (IC95%: 91’7, 93’8) e a

observada do 87’8% (IC95%: 86’9, 88’8). Para os 15 anos de seguimento, a supervivencia relativa foi do

86’4% (IC95%: 84’7, 88’1) e a observada do 77’8% (IC95%: 76’3, 79’4). E, aos 20 anos, a supervivencia

relativa foi do 80’2% (IC95%: 77’2, 83’4) e a observada do 65’9% (IC95%: 63’5, 68’5) (Táboa 7).

Táboa 7. Supervivencia relativa e observada, xunto co correspondente intervalo de confianza ao 95%, para

as mulleres diagnosticadas de cancro de mama, segundo tempo de seguimento (Proxecto Waers).

Tempo de

seguimento

(anos)

Supervivencia

relativa (SR) IC (95%) da SR

Supervivencia

observada (SO) IC (95%) da SR

0 1’000 1’000 1’000 1’000 1’000 1’000

1 0’999 0’997 1’001 0’997 0’994 0’997

2 0’994 0’991 0’997 0’991 0’983 0’989

3 0’988 0’984 0’992 0’984 0’972 0’979

4 0’980 0’975 0’985 0’975 0’958 0’968

5 0’973 0’968 0’979 0’968 0’946 0’957

6 0’965 0’958 0’971 0’958 0’932 0’944

7 0’954 0’946 0’961 0’946 0’915 0’929

8 0’949 0’940 0’957 0’940 0’903 0’919

9 0’938 0’929 0’947 0’929 0’886 0’904

10 0’928 0’917 0’938 0’917 0’869 0’888

11 0’915 0’903 0’926 0’903 0’848 0’870

12 0’903 0’890 0’915 0’890 0’828 0’852

13 0’888 0’874 0’903 0’874 0’806 0’832

14 0’878 0’862 0’893 0’862 0’786 0’815

15 0’864 0’847 0’881 0’847 0’763 0’794

16 0’856 0’837 0’874 0’837 0’744 0’777

17 0’842 0’821 0’862 0’821 0’718 0’754

18 0’825 0’803 0’849 0’803 0’689 0’729

19 0’820 0’795 0’846 0’795 0’669 0’712

20 0’802 0’772 0’834 0’772 0’635 0’685

21 0’808 0’774 0’843 0’774 0’620 0’676

22 0’749 0’693 0’809 0’693 0’539 0’629

23 0’771 0’714 0’834 0’714 0’539 0’629

24 0’786 0’727 0’850 0’727 0’539 0’629

Comparouse a supervivencia observada nos seguintes períodos temporais: 1995-1999, 2000-2004, 2005-

2009 e 2010-2011. Este último de dous anos para dar tempo a que todas as mulleres deste período tivesen

un tempo de seguimento mínimo de 5 anos. As supervivencias foron similares en todos os períodos

considerados, cunha lixeira tendencia a mellorar os resultados a medida que se avanza no tempo (figura 7).

Tras realizar a comparación das funcións de supervivencia para os distintos grupos de idade, mediante a

xeneralización do test Fleming-Harrington, chegouse á conclusión de que existen diferenzas

estatisticamente significativas entre grupos (valor p<0’0001). O grupo de idade de menores de 55 anos

presenta unha mellor supervivencia, desmarcándose do resto xa dende os primeiros anos de seguimento.

Para o resto de grupos esas diferenzas comezan a evidenciarse a partir dos 10 anos de seguimento,

presentando unha peor supervivencia ao aumentar o grupo de idade (figura 8).





Ao representar a supervivencia relativa estas diferenzas entre grupos de idade desvirtúanse, apreciándose

un comportamento máis parello ata os 20 anos de seguimento (figura 9). Chama a atención o

comportamento observado no grupo de 65 anos e máis a partir dos 20 anos de seguimento, xa que a

supervivencia relativa aumenta de forma brusca, pero este comportamento carece de significado por estar

baseado en 5 mulleres dentro de este grupo de idade e con supervivencias superiores a 20 anos.

Non se acadaron diferenzas estatisticamente significativas (valor p=0’97) ao comparar as curvas en función

da rolda de exploración (figura 10).

Na comparación das curvas de supervivencia en función do estadio observáronse diferenzas

estatisticamente significativas (valor p<0’0001). Mediante o test de tendencia chegouse á conclusión de que

a supervivencia observada empeora significativamente (valor p<0’0001) a medida que empeora o estadio.

Na figura 11 apreciase como a supervivencia relativa resulta moi similar á observada para os estadios III e

IV, non sucedendo o mesmo nos estadios I e II.

Como resultado de axustar os modelos de tempo de fallo acelerado, o que presenta un valor máis pequeno

do AIC foi o modelo log-loxístico polo que, de entre todos os modelos axustados, este sería o que mellor se

axusta aos datos.

As razóns de tempo obtidas para o modelo log-loxístico indican que o tempo de supervivencia no grupo de

idade de 55 a 59 anos é un 17’7% (IC95%: 6’6, 27’4%) máis curto en comparación con grupo de idade

menores de 55 anos. Esta porcentaxe de redución aumenta ao 27’3% (IC95%: 18’2, 35’3%) no caso das

mulleres de 60 a 64 anos e ao 27’8% (IC95%: 16’6, 37’5%) para as de 65 anos e máis.

Con respecto ao estadio tumoral, un estadio I reduce o tempo de supervivencia nun 8’8% (IC95%: -6’2,

21’8%) con respecto ao estadio 0. Esta redución aumenta considerablemente ao aumentar o estadio, sendo

dun 39’1% (IC95%: 28’8, 47’9%) para o estadio II, dun 69’3% (IC95%: 63’1, 74’4%) para o estadio III e dun

88’6% (IC95%: 84’1, 91’8%) para o estadio IV.

Discusión. Unha das limitacións identificadas para este estudo está relacionada coa incorrecta atribución

do estatus vital das mulleres diagnosticadas polo Programa. Por exemplo, unha muller non será

considerada falecida para este estudo se no momento da defunción a súa residencia consta fóra de Galicia,

se morre fóra de España ou se existisen erros nos datos persoais da muller nalgunha das bases (PGDPCM

ou Rexistro de Mortalidade de Galicia), impedindo a identificación na base de datos do Rexistro de

Mortalidade de Galicia. Este tipo de situacións darían lugar a unha sobreestimación da supervivencia.

Tamén é preciso mencionar que dende o 1 de xaneiro de 2011 comezouse a subclasificar o estadio I en IA

e IB. Para este estudo, non se tivo en conta este cambio, considerando sempre os estadios IA e IB como

estadio I. Ademais, dende ese momento os tumores astadiados como N1mi para a TNM pasaron de

clasificarse como estadio IIA a estadio IB.

No estudo da supervivencia para outros programas de cribado, Kalager e cols6 publicaron un artigo no que

estudaron as mulleres diagnosticadas de cancro de mama tras ser invitadas ao programa de cribado

mamográfico ata o ano 2004. Este traballo realizouse en Noruega onde o programa comezou a súa

implantación en novembro de 1995 e está dirixido ás mulleres de 50 a 69 anos. Neste estudo estimouse

unha supervivencia observada aos 5 anos de seguimento do 91% (IC95%: 90, 92%).

O’Brien e cols7 analizaron a supervivencia das mulleres diagnosticadas de cancro de mama invasor en

Irlanda durante o período 2006-2011 e no grupo de idade de 50 a 66 anos. Estas mulleres foron clasificadas

en: mulleres diagnosticadas por medio do programa poboacional de cribado BreastCheck, cancros de

intervalo, antigas participantes no programa e nunca participantes. O programa BreastCheck comezou a

funcionar na zona este do país no ano 2000 e continuou coa expansión ao resto do país no ano 2007. A súa

poboación diana son mulleres con idades comprendidas entre os 50 e 64 anos. A supervivencia observada

para o grupo de mulleres diagnosticas polo programa aos 5 anos de seguimento foi do 97’3%.





Lehtimäki e cols8 estudaron a supervivencia específica por cancro de mama en 5 areas xeográficas de

Finlandia, para as mulleres diagnosticadas de cancro de mama a través do cribado mamográfico durante os

anos 1991 e 1992. Este país consta de programa de cribado mamográfico dende o ano 1987 e, durante os

anos 1991 e 1992, os concellos finlandeses estiveron obrigados pola lexislación a organizar un programa de

cribado para as mulleres de 50 a 59 anos. Sen embargo, uns poucos concellos ampliaron o grupo de idade

a mulleres de 40 a 49 ou as mulleres maiores de 60 anos. A supervivencia obtida para o grupo de idade de

50 a 59 anos foi do 94’1% aos 5 anos de seguimento.

Seneviratne e cols9 analizaron tamén a supervivencia específica na rexión de Waikato de Nova Zelandia,

onde comparaban os resultados en función das diferencias étnicas e socioeconómica para o período 1999-

2012. O resultado que obtiveron para as mulleres que denominaron “detectadas por cribado” foi unha

supervivencia de 96’2% (IC95%: 94’6, 97’8). Este grupo de mulleres englobaba ás que foron diagnosticadas

por medio do programa de cribado mamográfico “BreastScreen Aotearoa” (posto en marcha en 1999 e

dirixido inicialmente a mulleres entre 50 e 64 anos e ampliado a 45-69 anos no ano 2004) e ás

diagnosticadas por medio dun cribado oportunista fóra do programa (estas últimas supuxeron un 10% do

total).

Conclusión. A pesar de que as características que presentan cada programa de cribado dificultan a súa

comparación, pódese dicir que os resultados de supervivencia acadados polo PGDPCM sitúanse en torno

aos valores obtidos para outros programas de cribado mamográfico.

Por outra banda, o aspecto máis determinante no prognóstico das mulleres diagnosticas de cancro de

mama polo Programa foi o estadio do tumor no momento do diagnóstico, xa que estadios máis avanzados

dan lugar a unha peor supervivencia.

Referencias.

1 DXSP. Programa galego de detección precoz do cancro de mama (PGDPCM). Resultados 1992-2017.[Ligazón]

2 Red de programas de cribado de cáncer. [citado 26 Set 2019]. Dispoñible en: ligazón.

3 Klein JP, Moeschberger ML. Survival analysis: Techniques for censored and truncated data. 2ª ed. USA: Springer; 2003.

4 Clèries R et al. Cálculo automatizado de la supervivencia relativa vía web. El proyecto WAERS del Instituto Catalán de Oncología.

Gac Sanit 2005; 19: 71-5.

5 Cox DR. Regression models and life-tables. Journal of the Royal Statistical Society Serie B (Methodological) 1972; 34: 187-220.

6 Kalager M et al. Improved breast cancer survival following introduction of an organized mammography screening program among

both screened and unscreened women: a population-based cohort study. Breast Cancer Research 2009; 11(4): R44.


7 O’Brien KM et al. Screening status, tumour subtype, and breast cancer survival: a national population-based analysis. Breast

Cancer Res Treat 2018; 172:133-42.

8 Lehtimäki T et al. Long-term prognosis of breast cancer detected by mammography screening or other methods. Breast Cancer

Research 2011;13: R134. Dispoñible en: ligazón.

9 Seneviratne S et al. Impact of mammographic screening on ethnic and socioeconomic inequities in breast cancer stage at

diagnosis and survival in New Zealand: a cohort study. BMC Public Health 2015; 15(46). Dispoñible en: ligazón.

https://www.sergas.es/Saude-publica/Documents/5960/Resultados_PGDPCM_1992-2017.pdf

http://www.cribadocancer.es/

http://breast-cancer-research.com/content/11/4/R44

http://breast-cancer-research.com/content/13/6/R134

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-015-1383-4





Figura 7. Supervivencia observada para as mulleres diagnosticadas de cancro de mama en función do

período temporal. Na gráfica inferior amósase a ampliación da rexión marcada na gráfica superior.





Figura 8. Supervivencia observada para as mulleres diagnosticadas de cancro de mama en función do

grupo de idade. Na gráfica inferior amósase a ampliación da rexión marcada na gráfica superior.





Figura 9. Supervivencia relativa para as mulleres diagnosticadas de cancro de mama en función do grupo

de idade. Na gráfica inferior amósase a ampliación da rexión marcada na gráfica superior.





Figura 10. Supervivencia observada para as mulleres diagnosticadas de cancro de mama en función da

rolda de exploración. Na gráfica inferior amósase a ampliación da rexión marcada na gráfica superior.





Figura 11. Supervivencia observada (superior) e relativa (inferior) para as mulleres diagnosticadas de

cancro de mama en función do estadio.

0,0

00

,25

0,5

00

,75

1,0

0

Su

pe

rviv

en

cia

ob

se

rva

da


Estadio 0

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

0,0

00

,25

0,5

00

,75

1,0

0

Su

pe

rviv

en

cia

re

lati

va


Estadio 0 Estadio III

Estadio I Estadio IV

Estadio II





Anexo I : SUPERVIVENCIA ESPECÍFICA CONSIDERANDO COMO EVENTO FINAL O FALECEMENTO

POR CANCRO DE MAMA OU O FALECEMENTO POR OUTRA CAUSA DISTINTA AO CANCRO DE

MAMA.

Figura e táboa:

Supervivencia específica cando a morte é

por cancro de mama (sexa o diagnosticado

polo PGDPCM ou un segundo cancro de

mama) e cando é por outra causa distinta ao

cancro de mama, e supervivencia observada

por todas as causas para as mulleres

diagnosticadas de cancro de mama polo

PGDPCM.

Tempo de seguimento

(anos)

Supervivencia

específica (cancro de

mama)

Supervivencia

específica (outra

causa)

Supervivencia

observada

0 1’000 1’000 1’000

1 0’998 0’997 0’995

2 0’993 0’993 0’986

3 0’985 0’990 0’976

4 0’975 0’988 0’963

5 0’969 0’982 0’952

6 0’959 0’978 0’938

7 0’949 0’971 0’922

8 0’942 0’967 0’911

9 0’934 0’958 0’895

10 0’925 0’949 0’878

11 0’916 0’938 0’859

12 0’905 0’929 0’840

13 0’893 0’917 0’819

14 0’885 0’905 0’800

15 0’873 0’891 0’778

16 0’867 0’877 0’760

17 0’855 0’861 0’736

18 0’851 0’833 0’709

19 0’849 0’813 0’690

20 0’830 0’794 0’659

21 0’830 0’780 0’647

22 0’799 0’729 0’582

23 0,799 0,729 0,582

24 0,799 0,729 0,582

0,0

00

,25

0,5

00

,75

1,0

00 5 10 15 20 25

Tempo de seguimento (anos)

Supervivencia específica (cancro mama)

Supervivencia específica (outra causa)

Supervivencia observada