388.1 • SIBILANCIAS EN LOS LACTANTES:

BRONQUIOLITIS • Kimberly Danieli Watts y Denise M. Goodman

La sibilancia es un sonido musical y continuo que se origina en las oscilaciones de las vías respiratorias estrechadas. Las sibilancias se escuchan sobre todo en la espiración como consecuencia de una obstrucción crítica de las vías respiratorias. Las sibilancias son polifónicas cuando existe un estrechamiento diseminado de las vías respiratorias y se producen varios tonos o grados de obstrucción del flujo aéreo como ocurre en el asma. Las sibiancias monofónicas son un sonido monotonal que se produce en las vías respiratorias de mayor calibre durante la espiración, como en la traqueomalacia distal o la broncomalacia. Cuando se produce obstrucción en las vías respiratorias extratorácicas durante la inspiración, el ruido se denomina estridor. Los lactantes tienen tendencia a presentar sibilancias debido a unas características de la mecánica pulmonar propias de estas edades que son diferentes a las de los niños mayores y los adultos. La obstrucción al flujo está influida por el calibre de las vías respiratorias y por la distensibilidad del pulmón del lactante. La resistencia al flujo aéreo a través de un tubo tiene una relación inversa con el radio del tubo elevado a la 4.ª potencia. En los niños <5 años, el pequeño calibre de las vías respiratorias periféricas puede contribuir hasta el 50% de la resistencia total de las vías respiratorias. El estrechamiento adicional marginal puede causar una mayor limitación al flujo y las consiguientes sibilancias. Dada la distensibilidad de la pared torácica del recién nacido, la presión hacia el interior producida en la espiración hace que la vía respiratoria intratorácica se colapse. La limitación al flujo está además influida en los lactantes por las diferencias en la composición de los cartílagos traqueales y en el tono del músculo liso, lo cual causa un mayor aumento de la distensibilidad de las vías respiratorias en compraración con los niños mayores. Todos estos mecanismos se combinan para hacer al lactante más sensible al colapso de las vías respiratorias, al aumento de la resistencia y las consiguientes sibilancias. Muchos de estos problemas son superados en el primer año de vida. Las influencias inmunológicas y moleculares pueden contribuir a la propensión del lactante a presentar sibilancias. En comparación con los niños mayores y los adultos, los lactantes tienden a tener niveles más elevados de linfocitos y neutrófilos, más que mastocitos y eosinófilos, en el líquido de lavado broncoalveolar. En el lactante con sibilancias también se han visto implicados mediadores inflamatorios como la histamina, los leucotrienos y las interleucinas. También puede existir una «programación» fetal o posnatal precoz en la que la estructura y la función del pulmón están influidos por factores como la nutrición fetal y la exposición neonatal al tabaquismo materno.

ETIOLOGÍA La mayoría de las sibilancias en los lactantes está causada por una inflamación (generalmente una bronquiolitis), pero muchos otros trastornos pueden presentar sibilancias (tabla 388-1).

BRONQUIOLITIS AGUDA E INFLAMACIÓN DE LA VÍA RESPIRATORIA. La infección puede causar obstrucción al flujo debido al estrechamiento interno de las vías respiratorias. La bronquiolitis aguda es una enfermedad de etiología predominantemente vírica. El virus sincitial respiratorio (VSR) es el responsable de >50% de los casos (v. cap. 257). Otros microorganismos son el parainfluenza (v. cap. 256), el adenovirus, el Mycoplasma y, ocasionalmente, otros virus. El metaneumovirus humano (v. cap. 258) es una causa importante de infección respiratoria vírica o puede presentarse como coinfección

con el VSR. No existen pruebas de que exista una etiología bacteriana de la bronquiolitis, aunque la neumonía bacteriana en ocasiones se confunde clínicamente con la bronquiolitis y la bronquiolitis raramente es seguida de una sobreinfección bacteriana. Aproximadamente 50.000-80.000 de las hospitalizaciones anuales entre los niños <1 año son atribuibles a la infección por VSR y son causa de 200-500 muertes anuales en Estados Unidos. Las tasas crecientes de ingresos hospitalarios pueden ser la consecuencia de una mayor asistencia de los lactantes a las guarderías, a cambios en los criterios de ingreso y/o a una mayor supervivencia de los recién nacidos prematuros y de otros lactantes con riesgo de enfermedades graves asociadas al VSR. La bronquiolitis es más frecuente en varones, en aquellos que no han recibido lactancia materna y en aquellos que viven en condiciones de hacinamiento. Los niños de mayor edad de la familia son una fuente frecuente de infección, éstos pueden presentar sólo síntomas respiratorios leves. Las manifestaciones clínicas de las enfermedades respiratorias de vías bajas (ERVB) presentes en los lactantes pueden ser mínimas en los niños mayores, ya que toleran mejor el edema bronquiolar. No todos los lactantes infectados sufren una ERVB. Parece que los factores anatómicos e inmunológicos del huésped desempeñan un papel importante en la gravedad del síndrome clínico. Los lactantes que tengan unas vías respiratorias de menor calibre o una menor función pulmonar tendrán una evolución más grave. Además, la infección por VSR induce una respuesta inmunitaria compleja. Los eosinófilos se desgranulan y liberan la proteína catiónica de los eosinófilos, que es citotóxica para el epitelio de la vía respiratoria. La liberación de anticuerpos de tipo inmunoglobulina E (IgE) puede relacionarse también con la aparición de sibilancias. Otros mediadores que participan en la etiopatogenia de la inflamación de la vía respiratoria son las quimiocinas, como la interleucina 8 (IL-8), la proteína inflamatoria de los macrófagos (MIP) 1a y RANTES (del inglés regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted). Los lactantes con una infección por VSR que sufren sibilancias tienen niveles más altos de interferón-γ y leucotrienos en las vías respiratorias. La coinfección del VSR con el metaneumovirus puede ser más grave que la monoinfección. La bronquiolitis aguda se caracteriza por obstrucción de los bronquiolos, con edema, moco y restos celulares. Un engrosamiento mínimo de la pared del bronquiolo afecta de forma significativa al flujo de aire, porque la resistencia es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio de la vía bronquiolar. La resistencia de las vías respiratorias distales aumenta durante la inspiración y la espiración, porque el radio de la vía respiratoria es menor durante la espiración, pero se produce un mecanismo de válvula por la obstrucción, con el consiguiente atrapamiento de aire e hiperinsuflación. Cuando la obstrucción pasa a ser completa, se producirá una reabsorción del aire distal atrapado y el niño desarrollará atelectasias. La hipoxemia es una consecuencia del desequilibrio ventilación/perfusión en las fases iniciales del proceso. Cuando la enfermedad obstruc- tiva se agrava y se produce agotamiento del esfuerzo respiratorio, puede aparecer hipercapnia. En los lactantes cuya evolución parece salirse del curso clínico normal deberían considerarse infecciones crónicas como causas de las sibilancias. La fibrosis quística es una entidad que las favorecen; la sospecha aumenta en un paciente con síntomas respiratorios persistentes, acropaquias, malabsorción, retraso del crecimiento, alteraciones electrolíticas o resistencia al tratamiento broncodilatador (v. cap. 400). La alergia y el asma son causas importantes de sibilancias y probablemente generan la mayoría de las dudas en los padres de un lactante que presenta sibilancias. El asma se caracteriza por una inflamación de la vía respiratoria, hiperreactividad bronquial y reversibilidad de la obstrucción (v. cap. 143). Los tres patrones identificados de sibilancias en los lactantes son: las sibilancias precoces transitorias, 19,9% de la población general ha presentado sibilancias al menos una vez durante una infección respiratoria antes de los 3 años de edad pero nunca volvió a presentarlas; las sibilancias persistentes, el 13,7% de la población general tuvo episodios de sibilancias antes de los 3 años pero las mantienen

a los 6 años de edad, y las sibilancias de inicio tardío, 15% de la población general, que no presentó sibilancias antes de los 3 años de edad pero sí a los 6 años. La otra mitad de los niños nunca habían presentado sibilancias a los 6 años. De todos los lactantes que tuvieron sibilancias antes de los 3 años de edad, casi 60% dejó de tenerlas a los 6 años de edad. Los factores de riesgo de la persistencia de las sibilancias son el asma materno, el tabaquismo materno, la rinitis persistente (además de las infecciones respiratorias agudas de vías altas) y la dermatitis antes del año de edad.

OTRAS CAUSAS. Las malformaciones congénitas del aparato respiratorio producen sibilancias en la primera parte de la lactancia. Estos hallazgos pueden ser difusos o focales y pueden deberse a una compresión externa o una anomalía intrínseca. La compresión vascular externa incluye el anillo vascular, en el que la tráquea y el esófago son rodeados completamente por estructuras vasculares, o un asa vascular, en la que la tráquea y el esófago no son rodeados completamente (v. cap. 432). Las causas cardiovasculares de sibilancias comprenden las cámaras cardíacas dilatadas, incluida la cardiomegalia masiva, el aumento de tamaño de la aurícula izquierda y la dilatación de las arterias pulmonares. El edema pulmonar causado por la insuficiencia cardíaca puede también producir sibilancias mediante la ingurgitación de los vasos linfáticos y bronquiales que produce obstrucción y edema de los bronquiolos y una mayor alteración de la función (v. cap. 442). La aspiración de un cuerpo extraño (v. cap. 384) puede causar sibilancias agudas o crónicas. Se estima que el 78% de aquellos que mueren debido a la aspiración de un cuerpo extraño tiene entre 2 meses y 4 años de edad. Incluso los lactantes pequeños pueden ingerir un cuerpo extraño si se lo da alguien, como un hermano mayor. Los lactantes que tienen historias atípicas o hallazgos clínicos y radiológicos dudosos pueden diagnosticarse erróneamente como el asma u otro trastorno obstructivo según se desarrolla inflamación y granulación alrededor del cuerpo extraño. El cuerpo extraño esofágico puede transmitir presión a la tráquea membranosa, lo cual produce un compromiso de la luz de la vía respiratoria. El reflujo gastroesofágico (v. cap. 320.1) puede causar sibilancias con o sin aspiración directa al árbol traqueobronquial. Sin aspiración, se cree que el reflujo desencadena un reflejo vagal o neural, lo cual aumenta la resistencia de la vía respiratoria y produce reactividad bronquial. Los traumatismos y los tumores son causas mucho más raras de sibilancias en los lactantes. El traumatismo de cualquier tipo en el árbol traqueobronquial puede causar una obstrucción al flujo aéreo. Las aspiraciones por accidente o no, las quemaduras o las escaldaduras del árbol traqueobronquial pueden producir inflamación de las vías respiratorias y, por consiguiente, sibilancias. Cualquier lesión ocupante de espacio bien en el pulmón o extrínseca al pulmón puede causar compresión traqueobronquial y obstrucción al flujo aéreo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA. La anamnesis inicial de un lactante con sibilancias debería incluir los episodios recientes incluyendo el inicio, la duración y los factores asociados (tabla 388-2). La historia pe- rinatal comprende las semanas de gestación, el ingreso neonatal en una unidad de cuidados intensivos, los antecedentes de intubación o necesidad de oxígeno, las complicaciones maternas incluidas las infecciones, las serologías del virus del herpes simple (VHS) y VIH y la exposición prenatal al tabaco. Los antecedentes personales comprenden cualquier comorbilidad como síndromes o asociaciones. También deberían obtenerse los antecedentes familiares de fibrosis quística, inmunodeficiencias, asma en un familiar de primer grado o cualquier otras entidades respiratorias recurrentes en niños. La historia social debería comprender una historia ambiental como los fumadores del domicilio, dentro o fuera, la asistencia a guarderías, el número de hermanos, profesión de los habitantes de la casa, mascotas, exposición a tuberculosis y asuntos relacionados con el ambiente doméstico (es decir, ácaros del polvo, polvo debido a actividades de construcción, técnicas de calentamiento y enfriamiento,

moho, cucarachas). En la exploración física, el primer paso importante es la evaluación de los signos vitales del paciente con atención especial a la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno en la pulsioximetría. También debería realizarse una revisión detallada de la gráfica de crecimiento del paciente para descartar signos de retraso del crecimiento. Las sibilancias producen un silbido espiratorio que puede ser de naturaleza polifónica o monofónica. Puede existir una prolongación de la espiración. Pueden producirse sibilancias bifásicas si existe una obstrucción de las vías respiratorias centrales de gran calibre. La ausencia de sibilancias audibles no es tranquilizadora si el lactante muestra otros signos de dificultad respiratoria porque la obstrucción completa al flujo aéreo puede eliminar las turbulencias, lo cual causa la resonancia del sonido. Debe evaluarse la ventilación y puede ser de interés realizar una prueba broncodilatadora para valorar los cambios en las sibilancias tras el tratamiento. La escucha de los sonidos respiratorios en el cuello contribuirá a diferenciar los sonidos de las vías respiratorias superiores de los de las inferiores. Debe observarse la ausencia o presencia de estridor en la inspiración. Los signos de difi- cultad respiratoria son la taquipnea, el aumento de esfuerzo respiratorio, el aleteo nasal, el tiraje traqueal, las retracciones subcostales e intercostales y el uso excesivo de músculos accesorios. En la vía respiratoria superior de los niños mayores puede observarse la presencia de signos de atopia, como la inflamación de los cornetes y la orofaringe posterior con aspecto en empedrado. También es útil evaluar la piel del paciente para descartar dermatitis o cualquier hemangioma significativo; las lesiones en la línea media pueden asociarse a una lesión intratorácica. Debería observarse la presencia de acropaquias (v. cap. 371). La bronquiolitis aguda generalmente está precedida por la exposición a un contacto de mayor edad con un síndrome respiratorio leve en las semanas previas. Primero el lactante desarrolla una infección respiratoria alta leve, con estornudos y rinorrea clara, que se puede acompañar de menor apetito y fiebre de 38,5-39 ºC, aunque la temperatura puede variar desde una ligera hipotermia a una fiebre muy alta. Gradualmente se produce dificultad respiratoria con tos sibilante paroxística, disnea e irritabilidad. El lactante suele presentar taquipnea, que puede dificultar la alimentación. El niño suele presentar, por lo general, otros síntomas sistémicos, como diarrea o vómitos. La apnea puede ser más prominente que las sibilancias en las primeras fases de la enfermedad, sobre todo en los lactantes muy pequeños (<2 meses de edad) o en lactantes que han sido prematuros. La exploración física se caracteriza por evidenciar la presencia de sibilancias. El grado de taquipnea no siempre se correlaciona con el grado de hipoxemia o hipercarbia, de forma que siempre hay que realizar una pulsioximetría y una determinación no invasiva del dióxido de carbono. Se observa un marcado aumento del esfuerzo respiratorio, con aleteo nasal y retracciones. La auscultación puede demostrar crepitantes finos o sibilancias claras, con prolongación de la espiración. La aparición de unos sonidos respiratorios apenas audibles sugiere que la enfermedad es muy grave y que la obstrucción de los bronquiolos casi es completa. La hiperinsuflación de los pulmones puede permitir la palpación del hígado y el bazo.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA. La evaluación inicial depende de la etiología probable; en muchos casos y en cualquier lactante con dificultad respiratoria aguda debe realizarse una radiografía de tórax basal, incluyendo proyecciones posteroanterior y lateral. Los infiltrados focales se encuentran con más frecuencia en los lactantes con sibilancias con una pulsioximetría <93%, gemidos, disminución de los sonidos respiratorios, aumento de la relación inspiración/espiración y crepitantes. La radiografía de tórax también puede ser útil para evaluar la hiperinsuflación (frecuente en la bronquiolitis y en la neumonía vírica), los signos de enfermedad crónica como las bronquiectasias o una lesión ocupante de espacio que cause compresión de las vías respiratorias. Una prueba broncodilatadora puede ser diagnóstica, así como terapéutica porque estos fármacos pueden revertir entidades como la bronquiolitis (ocasionalmente)

y el asma, pero no afectará a una obstrucción fija. Los broncodilatadores pueden empeorar potencialmente un caso de sibilancias causadas por una traqueomalacia o una broncomalacia. Es razonable realizar una prueba del sudor para descartar fibrosis quística y evaluar el estado inmunitario basal en lactantes con sibilancias recurrentes o evoluciones complicadas. Otros estudios, como las radiografías con contraste del aparato digestivo superior, la TC torácica, la broncoscopia, las pruebas de función pulmonar para lactantes, los estudios de tránsito baritado y la colocación de sonda de pH, pueden considerarse técnicas diagnósticas de segunda línea en los pacientes complicados.

En la bronquiolitis aguda, la radiografía de tórax muestra hiperinsuflación pulmonar con atelectasias parcheadas. El número de leucocitos y el recuento diferencial en el hemograma son generalmente normales. Las pruebas víricas (generalmente inmunofluorescencia rápida, reacción en cadena de la polimerasa o cultivos de virus) son útiles si el diagnóstico es dudoso o para propósitos epidemiológicos. El diagnóstico es clínico, especialmente en un lactante previamente sano que presenta un episodio de sibilancias por primera vez durante un brote comunitario. Debido a que es muy improbable la infección bacteriana concurrente (sepsis, neumonía, meningitis), la confirmación de la bronquiolitis vírica puede hacer innecesario descartar una sepsis en un lactante febril y mantener precauciones y aislamiento respiratorios si el paciente requiere ingresar en el hospital.

TRATAMIENTO El tratamiento de un lactante con sibilancias depende de la etiología subyacente. La respuesta a los broncodilatadores es impredecible, independientemente de la causa, pero sugiere un componente de hiperreactividad bronquial. Es apropiado administrar aerosoles de albuterol y observar la respuesta de forma objetiva. En los lactantes menores de 3 años, es aceptable continuar administrando medicaciones inhaladas a través de un dispositivo MDI con máscara y cámara espaciadora si se demuestra un beneficio. El tratamiento debería continuarse en todos los pacientes con agudizaciones de asma debido a una enfermedad vírica. El uso del bromuro de ipratropio en estos pacientes es controvertido, pero parece ser algo eficaz como tratamiento adyuvante. También es útil en los lactantes con traqueomalacia o broncomalacia significativas que han empeorado con los ß-2 agonistas como el albuterol debido a la consiguiente disminución en el tono del músculo liso. Puede ser interesante realizar un ensayo con esteroides inhalados en un paciente que ha respondido a múltiples ciclos de esteroides orales, tiene sibilancias de moderadas a graves o antecedentes significativos de atopia como la alergia a los alimentos o el eccema. Los esteroides inhalados son apropiados para el tratamiento de mantenimiento en los pacientes con vías respiratorias reactivas conocidas, pero resultan controvertidos cuando se utilizan para los casos esporádicos o agudos. Los esteroides orales generalmente se reservan para los lactantes con sibilancias de etiología atópica que se considera que tienen asma y que son resistentes a otros tratamientos. Su uso en los lactantes que tienen sibilancias por primera vez o en aquellos lactantes que no requieren ingreso hospitalario resulta controvertido. Los lactantes con bronquiolitis aguda que presenten dificultad respiratoria deben ser hospitalizados; el tratamiento es de soporte. Cuando tenga hipoxemia, el niño debe recibir oxígeno humidificado frío. Se deben evitar los sedantes, porque pueden deprimir el impulso respiratorio. El lactante se puede sentir más cómodo si se le sienta con la cabeza y el tórax elevados formando un ángulo de 30º con el cuello extendido. El riesgo de aspiración del contenido alimentario es alto en los niños con bronquiolitis, debido a la taquipnea y al mayor trabajo respiratorio, por lo que se debe alimentar al niño con una sonda nasogástrica. Sin embargo, si existe riesgo de descompensación respiratoria posterior que obligue a la intubación traqueal, se debe mantener al niño en ayunas y sólo administrarle líquidos parenterales. La aspiración frecuente de las secreciones nasales y orales a

menudo proporciona alivio de la dificultad respiratoria o de la cianosis. El oxígeno está indicado en todos los lactantes con hipoxia. Se han propuesto una serie de sustancias como tratamiento adyuvante de la bronquiolitis. Los broncodilatadores consiguen una mejoría ligera y a corto plazo de la clínica, aunque las mejorías estadísticas en los sistemas de clasificación de la gravedad clínica no son siempre signifi- cativas a nivel clínico. Varios estudios han incluido lactantes con sibilancias de repetición y también con su primer episodio clínico, lo que dificulta la interpretación de los datos. La adrenalina nebulizada puede ser más eficaz que los agonistas beta. Puede ser razonable administrar una dosis de prueba de un broncodilatador inhalado y después decidir el tratamiento según la respuesta individual de cada paciente. Los corticoides, por vía parenteral, oral o inhalatoria, se usan mucho a pesar de los resultados contradictorios de los estudios. Las diferencias en los criterios diagnósticos, en las medidas del efecto, en el momento y la forma de administración y en la gravedad de la enfermedad complican la valoración de estos estudios. Los corticoides no se recomiendan en los lactantes previamente sanos que sufren una infección por VSR. La ribavirina es un antiviral administrado en aerosol que se ha utilizado en lactantes con una cardiopatía congénita o con una neumopatía crónica. No existen datos convincentes que demuestren un efecto positivo de este fármaco sobre la evolución clínica, valorando parámetros como la mortalidad o la DH. Los antibióticos no son útiles, salvo que exista una neumonía bacteriana secundaria. Tampoco existen evidencias que recomienden la administración de inmunoglobulina para VSR durante los episodios activos de bronquiolitis por VSR.

PRONÓSTICO Los lactantes con bronquiolitis aguda presentan mayor riesgo de desarrollar problemas respiratorios en las primeras 48-72 horas tras la aparición de la tos y la disnea, el lactante tiene un elevado riesgo de sufrir una mayor afectación respiratoria; el niño está muy enfermo, con intensa disnea, apnea o acidosis respiratoria. La tasa de mortalidad es inferior al 1% y las muertes se producen por la apnea, la acidosis respiratoria no compensada o la deshidratación grave. Tras este período crítico, los síntomas pueden persistir. La mediana de duración de los síntomas en los pacientes ambulatorios es de ˜12 días. Los lactantes con otras enfermedades, como cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar e inmunodeficiencias, suelen tener enfermedades de curso más grave, con una morbimortalidad mayor. La incidencia de sibilancias y asma es mayor en los niños con antecedentes de bronquiolitis, sin que se pueda explicar por antecedentes familiares o presencia de otros síndromes atópicos. No está claro si la bronquiolitis desencadena una respuesta inmunitaria que posteriormente se manifiesta como asma o si estos lactantes tienen una predisposición inherente a sufrir esta enfermedad, que queda desenmascarada por el episodio de VSR. Aproximadamente 60% de los lactantes que presentan sibilancia dejará de hacerlo.

PREVENCIÓN La reducción en la incidencia y la gravedad de la bronquiolitis aguda debida a VSR es posible gracias a la administración de la inmunoglobulina intravenosa hiperinmune contra VSR y el palivizumab, un anticuerpo monoclonal frente a la proteína F de VSR que se administra por vía intramuscular antes y durante la estación de VSR. Se recomienda palivizumab en lactantes menores de 2 años con una bronconeumopatía crónica (displasia broncopulmonar) o prematuros. El lavado meticuloso de las manos es el mejor método para prevenir la transmisión nosocomial.