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Curso Dr. Carlo Tinti

“LA CIRUGÍA PERIODONTAL E IMPLANTARIA DE HOY” EL ESTADO DEL ARTE EN TRES ENCUENTROS

2° Módulo

Cirugía Resectiva y Regenerativa Periodontal

Revisión Bibliográfica

Enfoque Basado en Evidencia Científica

Autores: Dr. Carlo Tinti – Dra. Carina Pacenza

Cirugía Resectiva Ósea

Reseña Histórica Fundamentos Biológicos

Tipo de Defectos Óseos Clasificación

Procedimiento Quirúrgico Indicaciones Contraindicaciones Técnica Quirúrgica

Cicatrización

Agradecimientos: Dr. Franco Emilio Dra. Galli Ivana Dra. Matejic Alejandra Dr. Viotti Martín

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CIRUGÍA RESECTIVA ÓSEA Reseña Histórica

A lo largo de los años se han descripto diferentes técnicas quirúrgicas para la Terapia Periodontal.

Haciendo una breve reseña histórica, y basándonos específicamente en el tratamiento periodontal de la bolsa, su evolución se ha extendido desde el curetaje subgingival (raspado gingival y debridamiento de la pared blanda de la bolsa), pasando por la gingivectomía (erradicación completa del tejido gingival enfermo), hasta el desarrollo de procedimientos por colgajo, que tienen por objeto no solo el tratamiento de la gingiva sino también las lesiones óseas subyacentes.

Inicialmente el hueso se removía por que se consideraba necrótico.Posteriormente se

desarrollaron diferentes técnicas de colgajo, que tenían exclusivamente el objetivo de acceder y tratar la superficie radicular infectada, eliminar la pared blanda de la bolsa, pero no tratar la lesión ósea subyacente.

Según Orban (1) en 1941 “la lesión ósea marginal comprobada en paradentosis es una

reabsorción osteoclástica producida por el avance de un proceso inflamatorio que se propaga a través de la médula siguiendo preferentemente la vía de los vasos sanguíneos y linfáticos. El hueso no está infectado y nunca necrótico...”

Por lo que el daño óseo es suceptible de ser curado si se eliminan las causas que producen la propagación de la inflamación. Entonces,

¿Cuándo y Por qué sacrificar hueso en el tratamiento de la paradentosis? Éste es el cuestionamiento que propone Carranza (2) en 1942.

Según el mismo la existencia de bolsas periodontales infraóseas es muy frecuente, por lo que la resección del tejido óseo es necesaria para la erradicación total de la misma. Propone sacrificar inclusive hueso de sostén cuando se considere indispensable, siempre y cuando no afecte la inserción de la piezas vecinas. Dicho concepto es también compartido por Orban, y otros investigadores que preconizaron la cirugía ósea.

“El hueso se extirpa no por no ser posible su curación sino porque su sacrificio es necesario para llegar a la eliminación completa de la bolsa periodontal”

Carranza, F. 1942 (2)

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Schluger (3) en 1949 es quien delinea los principios de la cirugía ósea resectiva.

El proceso de destrucción periodontal genera defectos óseos, de contornos muchas veces irregulares, con bordes filosos, agudos, siendo el tejido blando incapaz de adaptarse a dicho relieve. Schluger para este entonces afirma que la recidiva de bolsas periodontales seguidas a una técnica de gingivectomia es debido a la presencia de variaciones en el perfíl óseo subyacente.

“El patrón de comportamiento del tejido gingival esta condicionado por el tejido duro sobre el cual se apoya”

Schluger, S. 1949 (3)

Dra. Pacenza, Carina Basándose en los principios biológicos de la cirugía ósea propuestos por Schluger (3), Friedman (4) en 1955 introduce los conceptos de osteoplastía y ostectomía. Osteoplastía: procedimiento plástico destinado a remodelar el tejido óseo que no

presta inserción a la pieza dentaria.

Periodontology 2000 (11)

Dra. Pacenza, Carina

Devuelve la arquitectura ósea fisiológica, sin eliminar hueso de soporte. No necesariamente reduce la altura del margen óseo, puede adelgazarlo en sentido vestibulo-pal./ling. facilitando la readaptación del colgajo y reduciendo el riesgo de

denudación o exposición ósea.

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Ostectomía: es un procedimiento destinado a eliminar y remodelar tejido óseo que presta sostén a las piezas dentarias.

Periodontology 2000 (11) Uno de los aspectos más importantes en la erradicación total de la bolsa periodontal es su relación con los defectos óseos subyacentes.

Conocer la topografía de la bolsa y la morfología del defecto permitiría establecer un criterio clínico adecuado para la selección del tratamiento quirúrgico de los defectos

periodontales. Es así que Goldman y Cohen(5) en 1958 proponen clasificar a las bolsas periodontales.

Bolsas Supraóseas: donde el fondo de la bolsa es coronal a la cresta ósea.

Pseudobolsa o Gingival: por migración coronal del margen gingival. Verdadera o Periodontal: con verdadera pérdida de inserción.

Bolsas Infraóseas: donde el fondo es apical a la cresta ósea.

También establecen que el tratamiento quirúrgico de las mismas, y su pronóstico depende no solamente del tipo de bolsa - clasificación, sino también de la morfología del defecto, clasificandolo según su n° de paredes óseas remanentes (1, 2 o 3 paredes).

Lindhe J, 3 era ed.

La visualización radiográfica del tipo de defecto es bastante dificultosa. Podemos observar claramente si estamos en presencia de una pérdida ósea vertical u horizontal.Pero no a priori muchas veces saber cuantas paredes remanentes existen. Hirshfield (6) en 1953 propuso introducir gutapercha en la bolsa con el objetivo de conocer la profundidad de la misma, y su relación con respercto al hueso.

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Prichard (7) en 1961 también focalizó en la morfología del tejido óseo y afirmó la necesidad de realizar Cirugía Ósea Resectiva cuando como consecuencia de la enfermedad periodontal queda una arquitectura ósea invertida.

Enfatizó que la morfología gingival ideal consiste en márgenes en filo de cuchillo, y papilas en forma de cono, por lo que la arquitectura ósea subyacente debe tener la misma anatomía.

Ochsenbein (8) en 1986 replantea el % de éxito de los procedimientos regenerativos y

de rellenos óseos, ya que considera su aplicación limitada a defectos particulares. La mayoria de las aberraciones óseas producidas por la enfermedad periodontal son cráteres pequeños o medianos. Y establece que la Cirugía Ósea Resectiva es la mejor alternativa para tratarlos. El hueso interdental debe ser coronal al hueso radicular , de este modo logramos lo que Ochsenbein en1963 (9) definió como Arquitectura Ósea Positiva.

Logrando entonces lo enunciado por Prichard (7), que la arquitectura gingival sea con márgenes en filo de cuchillo, surcos interdentales y papilas en forma de cono. El hueso debe tener la misa forma arquitectónica.

El hueso radicular será removido hasta que esté nivelado o ligeramente apical al hueso interdental.

Retoma así con el concepto que ya había introducido en los años 1963 (9) y 1964(10), el de PALATAL APPROACH. Previo a 1960 el abordaje de los cráteres era vestibular, debido a que se facilitaba su acceso quirúrgico, como así también el control de placa bacteriana por parte del paciente, producto de la recesión que se generaba. Como alternativa a las desventajas y limitaciones del “vestibular approach”, es que Ochsenbein y Bohannon (9,10) introducen y describen el Palatal Approach, como la reducción del cráter hecha por palatino para preservar y mantener la altura ósea del hueso vestibular.

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CIRUGÍA RESECTIVA ÓSEA Tipo de Defectos Óseos Los defectos óseos son una de los secuelas anatómicas más frecuentes generadas por el proceso destructivo de la Enfermedad Periodontal. Su morfología varía dependiendo de varios factores.

Factores Anatómicos

Anatomía Radicular Tipo de Tronco Radicular Proyecciones Adamantinas Surcos Radiculares Conductos Dentarios Laterales Espesor del Hueso Alveolar

Factores Topográficos

Proximidad Radicular Ubicación Radicular en el Proceso Alveolar Inclinación de la pieza dentaria sola o en relación de grupo Ausencia de relación de contacto dentaria Traumatismo oclusal Localización de los microorganismos patógenos

Los factores etiológicos que puedan ser corregidos, deberán modificarse previo a la terapia quirúrgica, por ej. la inclinación dentaria, el traumatismo oclusal, etc. Así también las consecuencias que ellos generan, por ej. la movilidad dentaria.

“Cualquier intento de tratar una lesión ósea sin tratar los factores etiológicos o modificadores de su morfología puede resultar en un fracaso”

Goldman & Cohen, 1958 (5)

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Clasificación de Defectos Óseos

Si bien cada una de las lesiones óseas es única e irrepetible, a modo práctico y para facilitar su diagnóstico, prónostico y tratamiento varios investigadores se han preocupado en definirlas y reunirlas en diferentes grupos, clasificando a los Defectos Óseos según su morfología y localización. (5,11) Defectos Óseos

o Supraóseos

o Infraóseos

Intraóseos

I pared II paredes III paredes Combinación

Cráteres

o Interradiculares

Clasificación Horizontal

Clase I Clase II Clase III

Clasificación Vertical

Subclase A Subclase B Subclase C

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Clasificación de Defectos Óseos

Defectos Intraóseos

Se los clasifica según las paredes óseas remanentes en de 1, 2 y 3 paredes remanentes, o una combinación de éstos.

I pared II paredes III paredes

En la práctica clínica estos últimos son los más frecuentes. Generalmente se observan defectos intraóseos con un componente de 3 paredes en la porción más apicál, y 2 o 1 en la porción coronaria.

Los defectos de 3 Paredes son habituales en lingual de molares inferiores, donde se conserva la tabla ósea lingual y ambas interproximales. Lo mismo puede suceder por palatino de molares superiores.

Los defectos de 2 Paredes son más comunes cuando no hay paredes interproximales y restan la lingual- palatino y la vestibular.

Cráteres

son defectos infraóseos interproximales en forma de copa o valle, donde la cresta alveolar vestibular y ling/pal. de la piezas vecinas se encuentra coronal al fondo del defecto. Pudiendo haber diferencia de altura entre éstas.

Son los defectos periodontales más frecuentes y comunes, constituyen un tercio de todas las lesiones óseas.

Cráter

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Defectos Interradiculares

son aquellos en donde la pérdida ósea involucra la furcación de piezas multirradiculares.

Según su Componente Horizontal (Hamp 12) Clase I: mínima pérdida ósea e insinuación de la furcación.

ClaseII: una sonda de Nabers se insinúa en la furca sin llegar a atravesarla. Clase III: se atraviesa de lado a lado la furcación.

I II III

Según su Componente Vertical Para cada una de las clases según su componente horizontal (I, II y III) existe una subclasificación dependiendo de la pérdida ósea en sentido vertical.

Subclase A: pérdida ósea vertical de 3mm. o menos. Subclase B: de 4 a 6 mm. Subclase C: pérdida ósea desde desde el fornix de 7 mm o más.

A B C

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CIRUGÍA RESECTIVA ÓSEA Procedimiento Quirúrgico La Cirugía Ósea Resectiva es una terapia quirúrgica periodontal destinada a modificar la arquitectura del hueso alveolar.(13)

Es la remoción del tejido óseo de soporte (ostectomía) y del tejido que no presta inserción (osteoplastía) junto con el reposicionamineto apical del tejido gingival.

Con este propósito la cirugía ósea se realiza para el tratamiento de diferentes situaciones clínicas. Indicaciones

Defectos periodontales intraóseos y/o interradiculares,

Fase Pre-Prótesica

Fase Restauradora

Cirugía Cosmética Siendo el objetivo restituir una arquitectura positiva, incrementar el largo de la corona clínica, y/o también reestablecer un adecuado contorno del tejido gingival. Contraindicaciones

Defectos óseos (intraóseos-interradiculares) severos, ya que la eliminación del tejido óseo pondría en riesgo la inserción de la piezas dentarias involucradas.

Defectos óseos (intraóseos-interradiculares) más predecibles de ser tratados

con Técnicas Reconstructivas (rellenos óseos) o Procedimientos Regenerativos-R.T.G.

Defectos óseos Severos - Moderados en Sector Estético.

Existen opiniones encontradas en relación a las limitaciones – contraindicaciones de la cirugía resectiva ósea, ya que algunos investigadores sugieren su aplicación por ej. para defectos ≥ 4 mm (11)

Los Objetivos de la Cirugía Ósea Resectiva en definitiva serán lograr:

Mínima profundidad de sondaje. Arquitectura Ósea Positiva. Morfología Gingival adecuada, que permita buen control de placa

bacteriana y salud periodontal a largo plazo.

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Técnica Quirúrgica

Manipulación de Tejidos Blandos

Manipulación de Tejido Duros Manipulación de Tejidos Blandos Una correcta y adecuada manipulación de los tejidos blandos es de suma importancia para lograr ausencia de bolsa periodontal. Son varios los factores a tener en cuenta durante esta fase.

Ancho de Encía Insertada.

Si la proyección final de la cresta ósea es apical a la linea mucogingival(LMG), el colgajo debe reposicionarse apicalmente para mantener, de este modo, el ancho de la encia insertada.

Se requerirán Incisiones Verticales que permitan dicho reposicionamiento. (vest. Max. Sup. Y vest/ling. Max. Inf.) (14)

Insición Primaria

Esta puede ser intrasulcular o biselada a diferentes niveles del márgen gingival.

La profundidad de sondaje y el ancho de encía insertada definen el diseño de la insición 1aria

Si hay suficiente encía insertada (E.I.) la incisión 1aria es biselada y distará del margen gingival en función de la profundidad de sondaje de las piezas vecinas. Si no hay suficiente E.I. la incisión 1aria es intrasulcular, y se necesitan insiciones verticales para reposicionar el colgajo a nivel de la cresta ósea remodelada.

Periodontology 2000 (11)

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Manipulación de Tejidos Blandos

Colgajo Palatino

El colgajo palatino no se puede desplazar apicalmente.

Para nivelar el margen gingival con el de la cresta ósea se realizan incisiones biseladas y/o se lo adelgaza internamente.

Esto se proyecta en función de la profundidad de sondaje palatina y de la anatomía de la región.(15)

En bóvedas palatinas profundas y tej gingival delgado la incisión 1aria coincide aprox. con la profundidad de sondaje de las piezas involucradas.

En bóvedas palatinas playas y tej. gingival delgado la inc. 1aria es cercana al margen gingival.

Dra. Pacenza Carina

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Areas Estéticas

Cuando se realiza cirugía resectiva ósea en zonas de gran exigencia estética, como es el sector ánterosuperior, hay que priorizar minimizar las futuras recesiones gingivales (tanto en vesitbular como interproximal), como así también las incisiones verticales.

Con dicho fin varios investigadores han propuesto diferentes técnicas quirúrgicas. La elevación de un colgajo exclusivamente palatino, en aquellos casos que lo permitan, por ej. cuando los defectos óseos estan confinados a la región palatina solamente.

Periodontology 2000 (11) Técnica de Preservación de Papila (16, 17)

Puede ser aplicada para la cirugía ósea resectiva, si bien fue originalmente diseñada por Takei (16) en 1985 para lograr cierre 1ario en R.T.G. y modificada por Cortellini (17) en 1995 para mejorar y disminuir el % de exposición de las membranas. En el 2000 fue nuevamente modificada por Cortellini(18) para aplicarla en áreas interproximales estrechas y también en el sector posterior.

Dra. Pacenza, Carina

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Síntesis Se realizan suturas periostales, que permiten desplazar el colgajo y reposicionarlo apicalemte a nivel de la cresta ósea final.

Periodontology 2000 (11)

Manipulación de Tejidos Duros Obtener una arquitectura ósea positiva permite la adaptación del tejido gingival y su estabilidad en el tiempo. Una vez elevado el colgajo, se expone el tejido óseo subyacente que será remodelado.

Las maniobras para realizar dicho paso son la Osetoplastía y la Ostectomía.

Se utiliza instrumental manual (cinceles, limas, etc.) o instrumental rotatorio a baja y/o alta velocidad.

Varios investigadores han evaluado la respuesta tisular y de cicatrización en relación a distintos instrumentos.

Horton (19) en 1975 concluye que con el instrumental manual (cinceles) se logra una cicatrización más rápida que con el rotatorio de baja velocidad.

Costich (20), Spatz (21) demuestran que con la instrumentación rotatoria de alta velocidad se obtiene una respuesta tisular más veloz, y con menor proceso inflamatorio.

Calderwood (22) compara el corte de la piedras de diamante con el de las fresas de metal. Y señala que la respuesta tisular es mejor y más rápida con estas últimas.

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Osteoplastía Indicaciones:

Bolsas en caras libres (vest.- pal./ling.) donde la reabsorción resulta en rebordes gruesos.

Cráteres o bolsas periodontales interproximales. Furcaciones incipientes. Torus o rebordes marginales anchos. 2°molar inferior inclinado.

Dr. Franco, Emilio Ostectomía: Indicaciones:

Idem osteoplastía, incluyendo, Defectos infraóseos o hemiseptales pequeños o moderados. Furcaciones moderadas o severas. Periodontology 2000 (11)

Limitaciones:

Cuando compromete la inserción y pronóstico de piezas vecinas. Defectos óseos que pueden ser tratados con una terapia reconstructiva o

regenerativa. Por ej. lesiones profundas, angostas y de 3 paredes que son más predecibles de ser tratadas con R.T.G.

Caso Clínico Curso Dr. Tinti Carlo, 2007

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Manipulación de Tejidos Duros

Factores a tener en cuenta durante esta fase.

Inclinación vestibulo-lingual de la pieza dentaria.

Localización del defecto óseo en el area interproximal.

Profundidad y Ubicación del defecto óseo.

Posición de la pieza dentaria en la arcada.

“La inclinación de la pieza dentaria y la localización del defecto en el area

interproximal determinan el tipo de remoción ósea que se debe realizar”. Periodontology 2000, vol. 22 (11)

En general se realiza una rampa en la cresta ósea interdental. El Approach Palatino(8) fue propuesto con este objetivo, y con el fin de disminuir el cráter, preservando la altura del hueso vestibular. Esta técnica varía en función del tipo de cráter ( pequeño, mediano, o profundo), de la anatomía del tronco radicular (corto, mediano, largo) y de la pieza dentaria involucrada ( molares superiores, inferiores, etc.) Por Ej. para los Molares Inferiores deben tenerse en cuenta:

su inclinación hacia lingual. Esto genera que la base del cráter se encuentre siempre más hacia lingual, excepto en los profundos que no siguen un patrón común.

Por ej. Molares inferiores inclinados 20° a lingual, con una profundidad del cráter mayor a este nivél, requieren una resección mínima de tejido óseo, ya que ambas variables se superponen. Ochsenbein, C (8)

El tronco furcal que en promedio es 1mm. mayor por lingual. La tabla ósea lingual que es más voluminosa., debido a la

presencia de la linea oblicua interna. Esto influencia directamente la morfología de los defectos por lingual, generando rebordes marginales gruesos.

Ochsenbein, C (8) En definitiva la resección ósea que se requiere depende del grado de inclinación del

molar inferior, del tipo de tronco radicular y de la anatomía - tamaño del cráter.

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Palatal Approach (8) Molares Inferiores – Tipo de Cráter

Cráteres Playos son los mejores candidatos para la cirugía ósea, la base del mismo se encuentra en general hacia lingual.

Ochsenbein, C (8)

Variables a tener en cuenta:

El grosor del reborde lingual, que es generado por la tracción del músculo milohioideo. Éste debe ser remodelado para no dejar un balcón que colabora con la retención de placa bacteriana.

Tronco radicular corto. Es importante no exponer la furca, por lo que la resección ósea debe priorizar este objetivo. Como consecuencia puede quedar la misma altura a nivel radicular que interproximal, o una arquitectura ósea negativa, asumiendo una futura profundidad de bolsa aumentada. Por vestibular se pueden realizar “sluiceway” o “surcos óseos” que disminuyen el espesor de la tabla a nivel interproximál. Tronco radicular medio Su manipulación desde lingual no presenta mayores complicaciones. Los Troncos Largos dan mayores posibilidades y flexibilidad en la eliminación de tejido.

Cráteres Medianos tienen buen prónostico si se elimina en forma concomitante hueso radicular e interproximal, controlando no dejar un defecto postquirúrgico (arquitectura negativa).

Cráteres Profundos son poco predecibles para la cirugía ósea resectiva. En gral. quedan cráteres residuales, excepto en aquellos molares de tronco largo que permiten mayor resección ósea . Deben evaluarse otras alternativas como la cirugía regenerativa, reparadora con rellenos óseos entre otras.

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Approach Palatino (8) Molares Superiores – Tipo de Cráter

Ochsenbein, C (8)

Cráteres pequeños o playos a nivel de molares superiores reciben la misma

terapéutica, más allá del tipo de tronco radicular.

Se elimina tejido óseo desde palatino, generando una inclinación aproximada de 10°, sin exponer la furca y dejando una arquitectura positiva.

Cráteres medianos en molares superiores con troncos radiculares cortos requieren un acceso palatino y vestibular.

El solo abordaje por palatino exigiría una excesiva eliminación de hueso. Sin embargo la eliminación ósea por vestibular no debe llegar apical a la furcación, porque expondría la misma, generando una arquitectura negativa.

Es preferible que no quede completamente eliminado el cráter, sino solo que se reduzca su profundidad, a dejar una anatomía inversa.

Cráteres profundos en molares superiores, mas allá del tipo de tronco, requieren un abordaje palatino y vestibular, para evitar una eliminación excesiva de tejido óseo solo desde palatino.

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Longitud de tronco radicular

Poco profundos1-2mm

Medianos 3-4mm

Profundo> 5mm

Profundidad de Crater

Corto

Medio

Largo

Abordaje Palatino

Abordaje Palatino y Vestibular mínimos

Abordaje Palatino yvestibular

Abordaje Palatino

Abordaje Palatino y Vestibular mínimo

Abordaje Palatino yvestibular

Abordaje PalatinoMínimo o alternativo

Abordaje Palatino mínimoy Vestibular o alternativo

Abordaje Palatino yVestibular o alternativo

Palatal Approach

Ochsenbein C, “The palatal approach to osseous surgery”. J. Periodontal 34 : 60-68.

Oschenbein C. “ A primer for osseous surgery” Int.Journal Perio & Rest. Dent. 1986.

En Resumen:

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CIRUGÍA RESECTIVA ÓSEA Cicatrización Varios investigadores han estudiado los procesos que se suceden a una Cirugía Ósea Resectiva. Wilderman (23) en 1970, Pennel (24) en 1967, Moghaddas & Stahl (25) en 1980 arriban a conclusiones similares. Cronologia de la Cicatrización

A nivel del Tejido Óseo

A las 2 – 3 Semanas La reabsorción ósea no esta relacionada con el volumen que se eliminó, sino con el perfil óseo preexistente.

Si es una medular voluminosa la reabsorción ósea es a expensas de los espacios medulares y sistemas haversianos.

Si es un perfil delgado es a expensas de la cortical periodontal del hueso

alveolar. A las 3 – 4 Semanas La actividad Osteoblástica alcanza su pico. Se observa tejido osteoide no calcificado que se deposita sobre la cresta ósea y sobre la cortical perióstica. A las 8 Semanas Nuevos haces de fibras colágenas se disponen paralelos a la superficie radicular y quedan embebidos en el tejido osteoide que se depositó en la superficie perióstica. A los 2 – 3 Meses La capa cementoide que se fue depositando desde el inicio provee inserción a las fibras colágenas que hasta el momento se encontraban paralelas al eje mayor dentario. A los 6 Meses Presencia deTejido osteoide intermedio y nuevo periostio. El promedio de pérdida ósea a nivel de la cresta interradicular es de 0,23mm. radicular es de 0,55mm. furcal es de 0,88mm. A los 18 Meses Presencia de Tejido Óseo maduro.

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A nivel de Tejidos Blandos Se dan cambios dinámicos hasta aproximadamente los 6 meses a un año. (26, 27) Esta información es muy importante de tener en cuenta sobre todo en aquellas situaciones clínicas donde se realiza una cirugía ósea con finalidad pre-protética, ya que la morfología gingival definitiva no la obtendremos previo a dicho período. Los cambios de los tejidos blandos se generan a nivel de:

La Profundidad de Sondaje. El Nivel de Inserción Clínica. La Reseción Gingival postquirúrgica. La Topografía Gingival.

Según varios autores como Kaldhal (26), Becker (27), Lindhe(28), Caffesse(29)

El grado de Recesión Gingival postquirúrgica es directamente proporcional a la severidad de la Profundidad de Sondaje Inicial.

Y la magnitud de la recesión gingival va disminuyendo progresivamente durante el 1er año, debido al creeping attachment (migración coronaria del margen gingival). Los sitios con mayores profundidades de sondaje inical (≥ 7mm) han logrado mayor ganancia de inserción en comparación a aquellas con medidas iniciales ≤ 4mm.

Rosling (30) en 1976 y Nyman (31) en 1977 demostraron que pacientes con un pobre control de placa bacteriana (P.B.) y ausencia de terapia periodontal de apoyo (TPA) presentan un incremento en la profundidad de sondaje y pérdida de inserción durante los 2 años posteriores a la cirugía. Mientras que los que concurren a su TPA y presentan buen control de P.B. mantienen estables en el tiempo los resultados obtenidos.

Periodontology 2000, vol 22 (11)

“El control de Placa Bacteriana y la Terapia Periodontal de Apoyo son moduladores

de los resultados postquirúrgicos”.