CAE, CAP, QCV (2)

DefiniciónEs la inflamación de la conjuntiva bulbar y

tarsal por la acción de agentes infecciosos, alérgicos, tóxicos o mecánicos, que se manifiesta con ardor, sensación de cuerpo extraño, presencia de folículos y/o papilas, eritema, lagrimeo, fotofobia y secreción serosa, fibrinosa o purulenta. La gran mayoría son limitadas, pero algunas progresan y pueden causar serios problemas oculares y extraoculares.

Guía de Práctica para diagnóstico y Tratamiento de la conjuntivitis. México: Secretaría de Salud; 2008

Conjuntivitis alérgica:La conjuntivitis alérgica es un grupo de

enfermedades comunes durante la niñez que, por lo general, acompaña a otros padecimientos alérgicos. Afecta la superficie ocular y se vincula con reacciones de hipersensibilidad tipo I. Puede ser de tipo crónico o agudo.

Zepeda B, Rosas M ,Mitsutoshi F. Conjuntivitis alérgica en la Infancia. Revista Alergia México; 2007. 54(2): 41-53

Clasificación

Trastornos alérgicos oculares

Conjuntivitis alérgica

estacional

Conjuntivitis alérgica perenne

Queratoconjuntivitis vernal

Queratoconjuntivitis atópica

Conjuntivitis papilar gigante

Adelman D, Casale T, Corren J. Alergia e Inmunología. Madrid: Marbán Libros; 2005

AnatomíaEl ojo esta formado por cuatro capas:

1.- La porción anterior, que consta de la CONJUNTIVA y de la capa de fluido lacrimal, son las barreras primarias del ojo contra aeroalérgenos ambientales, agentes químicos e infecciosos.


2.- La ESCLEROTICA: colagenosa.

3.- La ÚVEA, altamente vascularizada, es el lugar de producción del humor acuosos.

4.- La porción posterior compuesta por RETINA y NERVIO ÓPTICO.


Capa ConjuntivaLa conjuntiva es el tejido

inmunológicamente más activo del ojo externo.

Esta compuesta de dos capas: la epitelial y la sustancia propia.

En la sustancia propia, justo por debajo de la unión con el epitelio, se encuentran normalmente mastocitos (6000 por mm3) y otras células inflamatorias.


El epitelio ocular normal no contiene ningún mastocito, eosinófilo ni basófico, aunque sí se observan en trastornos inflamatorios oculares.

Esta capa mucosa recubre la porción externa del globo ocular y la cara interna de los párpados. Su función es la lubricación y protección.

Para la exploración se divide en: bulbar (del limbo esclerocorneal al fondo de saco conjuntival) y en tarsal (en el borde libre del párpado al nacimiento de las pestañas)Adelman D, Casale T, Corren J. Alergia e Inmunología. Madrid: Marbán Libros; 2005

Vascularización de la ConjuntivaLos vasos nacen de los fondos de saco, se

desplazan a través de la conjuntiva bulbar en capa superficiales y profundas.

Se dicotomizan y adelgazan hacia la región límbica y se anastomosan con los vasos profundos epiesclerales.

La conjuntiva tarsal también recibe la irrigación proveniente de los fondos de sacos.


IntroducciónLa conjuntivitis alérgica se clasifica en los

siguientes tipos:

• Aguda- Conjuntivitis alérgica estacional- Conjuntivitis alérgica perenne

• Crónica- Queratoconjuntivitis atópica- Queratoconjuntivitis primaveral- Conjuntivitis papilar gigante

EpidemiologíaDurante el 2007 se solicitaron 471,172

en el primer nivel de atención por conjuntivitis.

Epidemiología

Estacional y Perenne

CONJUNTIVITIS ALÉRGICA

Conjuntivitis alérgicaLa trascendencia de la CAE y la CAP es más

por su frecuencia (afecta al 5-20% de la población) que por su severidad, lo que las convierte en entidades de importancia.

Estas dos formas de conjuntivitis alérgicas son, en conjunto, las más frecuentes, ya que representan el 50% de los casos que observamos en la práctica clínica, aunque la Conjuntivitis Alérgica Estacional (CAE) es la forma más prevalente.

Conjuntivitis alérgicaAfectan principalmente a niños y jóvenes

adultos, generalmente con antecedentes personales o familiares de atopia.

Conjuntivitis alérgica estacionalCONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL

Es el padecimiento ocular alérgico más común en la infancia y representa 25 a 50% de los casos de alergia ocular.

Conjuntivitis alérgica estacionalSu prevalencia precisa se desconoce, pero

estudios recientes del ISAAC (Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia) reportan un rango de 1.4 a 39.7% en adolescentes de 13 a 14 años.

Conjuntivitis alérgica estacionalComo su nombre lo indica, los síntomas se

encuentran limitados a cierta estación del año.

Es más frecuente en climas cálidos y secos.

Usualmente coincide con la dispersión estacional de alergenos extradomiciliarios (primavera u otoño, dependiendo de cada país), tales como pólenes de árboles, pastos y malezas.

En Estados Unidos, los aeroalergenos más comunes son el polen de la ambrosía y el de pasto.

Conjuntivitis alérgica estacionalEn 78% de los pacientes está elevada la

IgE específica y en 96% también se corrobora este aumento en las lágrimas.

Conjuntivitis aguda perenneCONJUNTIVITIS AGUDA PERENNEEs una variante de la conjuntivitis alérgica

estacional que persiste durante todo el año.

79% de los pacientes con este tipo de conjuntivitis tienen exacerbaciones estacionales.

Conjuntivitis aguda perenneLos aeroalergenos más frecuentemente

involucrados en su origen son del grupo intradomiciliario, como el ácaro del polvo casero, la caspa de animales y las plumas.

Otra causa es la exposición ocupacional a alergenos, sobre todo que tenga que ver con plantas y flores.

Conjuntivitis aguda perenne Se vincula con más frecuencia con la rinitis alérgica que

la estacional. Una tercera parte de estos pacientes, además de la

sintomatología ocular, tienen rinitis crónica.

Su prevalencia es de 3.5 por cada 10,000 habitantes.

Es un padecimiento común en sujetos asiáticos y

africanos.

Por lo general, la intensidad de los síntomas es de leve a moderada; sin embargo, la exposición continua a aeroalergenos intradomiciliarios, que se traduce en una persistente respuesta inmunológica del ojo, puede provocar un daño crónico ocular como la queratoconjuntivitis primaveral.

Conjuntivitis aguda perenneLas diferencias se basan, principalmente,

en la duración de los síntomas y en lo aeroalergenos que los producen.

Los pacientes afectados tienen tasas altas de IgE específica para el agente causal en el suero y en las lágrimas.

FisiopatologíaLa respuesta inmunológica a los

aereoalérgenos (pólenes, mohos, ácaros del polvo doméstico, epitelios animales, etc.) está vehiculizada predominantemente por mastocitos y es IgE dependiente, corresponde a una reacción de hipersensibilidad tipo I (inmediata o anafiláctica).

FisiopatologíaHistológicamente, se caracteriza por la

degranulación de los mastocitos y una infiltración de la conjuntiva por células inflamatorias (neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y macrófagos).

FisiopatologíaSin embargo, a diferencia del asma, en la

que la infiltración predominante es eosinofílica, en la CAE y CAP se encuentran pocos eosinófilos en las formas agudas, mientras que éstos aumentan en las formas crónicas de alergia ocular.

Fisiopatología

Cuadro clínicoSon procesos frecuentes, recurrentes,

bilaterales y benignos, que se caracterizan por:

Picor, escozor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, hiperemia conjuntival, edema palpebral y secreción acuosa o mucoacuosa en forma de filamentos de mucina.

Puede observarse también un moderado edema conjuntival.

Cuadro clínico

Cuadro clínico

Cuadro clínicoEn la conjuntiva tarsal destaca una

hipertrofia papilar moderada, pero pueden observarse con frecuencia papilas en los fondos de saco conjuntivales..

Cuadro clínico

Cuadro clínico

Cuadro clínicoEs frecuente que el cuadro clínico se asocie a rinitis

alérgica.

No se produce en ningún caso afectación corneal ni pérdida visual, sino unas molestias estacionales en la CAE y crónicas en la CAP.

El prurito ocular es el síntoma más frecuente de la conjuntivitis alérgica. Si no existe, hay que replantearse el diagnóstico.

El prurito intenso en niños de corta edad puede producir sobreinfecciones bacterianas de la piel de los párpados por raspado: impetiginización.

DiagnósticoEl diagnóstico de ambas entidades es a

través de la historia clínica y la exploración física compatibles, por lo que es, fundamentalmente, un diagnóstico clínico.

DiagnósticoEn casos dudosos, puede realizarse:

Un prick test cutáneo (el 71% de CAP se positiviza a componentes del polvo doméstico y el 84% de CAE, a los diversos pólenes).

Un test de IgE en lágrima (Lacrytest), que está aumentada en ambos procesos.

Diagnóstico

DiagnósticoLa IgE total aumentada en plasma >125

UI/ml se encuentra en el 70% de estos pacientes.

La biopsia conjuntival es poco útil para establecer el diagnóstico.

La presencia de eosinófilos en el frotis conjuntival (citología conjuntival) es útil para el diagnóstico de confirmación.

TratamientoCONTROL AMBIENTALEvitar la exposición al alérgeno si éste es conocido.

Reducir, si es posible, la presencia de otros contaminantes ambientales, humos, aerosoles, ambientadores, etc.

Evitar alérgenos (ácaros, mohos, epitelio y pelo de descamación de animales domésticos) en el interior de la vivienda. Estos se depositan en ropa de cama, moquetas, detrás de los muebles, tapizados, animales de compañía y alfombras. Los mohos se localizan en el aire acondicionado, humidificadores, baños y refrigeradores

TratamientoConsejos para reducir la exposición antigénica en el

interior de la vivienda:

- Forrar colchones y almohadas con forros impermeables al polvo y lavables.

- Lavar con frecuencia la ropa de cama.- Reducir la humedad del interior de la vivienda por

debajo del 50%.- Aumentar la ventilación de baños y cocinas.- Evitar la entrada de animales de compañía en las

habitaciones.- No usar moquetas ni alfombras.- No acumular libros ni revistas.

TratamientoDisminuir la exposición a pólenes: cerrar

puertas y ventanas; usar aire acondicionado con filtro de partículas; cerrar las entradas de aire exterior no filtradas en los vehículos; reducir las actividades al aire libre y ducharse después de ellas; no secar la ropa en el exterior.

TratamientoFARMACOLÓGICOPuede ser útil en los casos más sintomáticos iniciar el

tratamientocon una tanda corta de corticoides tópicos de poca penetración

ocular,como fluormetolona o medroxiprogesterona.

La base del tratamiento de estas dos entidades es: - Los antihistamínicos tópicos (levocavastatina, emedastina)

combinados con los estabilizadores del mastocito clásicos (cromoglicato, lodoxamida).

- Fármacos que poseen función dual (nedocromilo, ketotifeno, olopatadina), usando pautas de larga duración que cubran el periodo sintomático.

TratamientoSon útiles, aunque no son usados

habitualmente como primera opción:

- Los AINE tópicos (diclofenco, ketorolaco, etc.), ya que reducen el escozor y la congestión.

- Los vasoconstrictores del tipo oximetazolina, nafazolina, fenilefrina.

- Los lubricantes oculares.

TratamientoHIPOSENSIBILIZACIÓN

Si los tratamientos convencionales no surgen efecto, debe evaluarse la posibilidad de realizar inmunoterapia (vacunas), aunque en pocas ocasiones es necesario recurrir a ellas.

Queratoconjuntivitis vernal

Queratoconjuntivitis vernalLa queratoconjuntivitis vernal o primaveral

es una enfermedad alérgica ocular crónica, que afecta a la córnea y a las conjuntivas bulbar y palpebral.

Se trata de una entidad pediátrica que afecta a niños de corta edad, especialmente en climas secos, de forma bilateral y crónica, con exacerbaciones primaverales.

Queratoconjuntivitis vernalSu incidencia se reduce con la edad,

habitualmente, sin dejar secuelas.

Es una enfermedad de la infancia, habitualmente ocurre entre los 4 y los 20 años.

Tiene una duración de entre 4 y 10 años.

EpidemiologiaSuele presentarse en niños menores de 10

años, con una incidencia superior en varones (3-4: 1), que presentan, con frecuencia, antecedentes de otras enfermedades alérgicas (65%, dermatitis atópica).

Después de los 20 años la incidencia es igual entre ambos géneros.

EpidemiologíaSu intensidad se va atenuando al acercarse

la pubertad; la mayoría de los casos se resuelven, mientras que otros se convierten en queratoconjuntivitis atópicas.

EpidemiologiaEn el mundo, la queratoconjuntivitis

primaveral representa 0.1 a 0.5% de todos los trastornos oculares.

Existe historia familiar de antecedentes de alergia en el 65%.

FisiopatologíaLa etiopatogenia de esta enfermedad no

es, hoy en día, totalmente conocida.

Se encuentra asociada a una reacción de hipersensibilidad tipo I (IgE dependiente), iniciada por la degranulación del mastocito, con una respuesta celular tipo IV retardada.

FisiopatologíaLos niveles de IgE se encuentran elevados en

plasma y lágrima en la mayoría de estos pacientes.

A diferencia de CAE y CAP, encontramos una mayor infiltración eosinofílica y numerosos linfocitos T-CD4 helper, que producen citoquinas tipo Th2 (fundamentalmente IL-2, IL-3, IL-4, IL-5 y IL-13), lo que denota su carácter crónico.

FisiopatologíaLos niveles de histamina se encuentran

elevados en la secreción lagrimal de los pacientes con QCV.

FisiopatologíaLa proteína básica eosinofílica está

depositada en la conjuntiva y epitelio de estos pacientes y, junto con la liberación por los eosinófilos de sustancias tóxicas para el epitelio, son responsables de la queratopatía punteada que se produce en el 50% de estos pacientes.

FisiopatologíaEn la patogenia de las lesiones,

probablemente se implican tanto mecanismos inflamatorios secundarios a la degranulación de las células cebadas, como a la degranulación de eosinófilos y a la producción local de linfocinas por los linfocitos y mastocitos.

FisiopatologíaLos mastocitos desempeñan un papel importante

en este padecimiento.

Las células predominantes son los MCtc, que se encuentran en grandes cantidades en los estratos epiteliales y subepitelial de la conjuntiva.

Aproximadamente 80% de los mastocitos están degranulados.

FisiopatologíaLos eosinófilos también se hallan en gran

cantidad en esta enfermedad.

Como muchos están degranulados, se incrementa considerablemente la proteína básica mayor, la cual ayuda a la formación de la úlcera corneal.

FisiopatologíaEn vista del considerable crecimiento

tisular debido a la producción de colágeno y neoformación vascular, y de la presencia de un infiltrado basófilo, se ha implicado una respuesta de hipersensibilidad retardada, posiblemente relacionada con la hipersensibilidad basófila cutánea.

Cuadro clínicoHay dos formas de queratoconjuntivitis

primaveral:

1.- La tarsal o palpebral (grave), con queratitis epitelial difusa.

2.- La límbica (leve), la cual se distingue por la existencia de depósitos globulares translúcidos en el limbo en forma de arco o de círculo completo.

Cuadro clínicoDentro de estos depósitos se pueden

encontrar puntos de Horner-Tranta, que son patognomónicos de la enfermedad (nódulos gelatinosos límbicos amarillo-grisáceos).

Cuadro clínicoEl síntoma más prominente y característico

es el picor, que puede llegar a ser muy intenso.

Casi todos los pacientes refieren picor intenso durante las crisis de exacerbación y picor esporádico en los periodos intercríticos.

Hay un dicho al respecto de esta enfermedad: “Si no pica, no es vernal”.

Cuadro clínicoSe observa una secreción filamentosa espesa en

forma de moco que contiene eosinófilos, células epiteliales y neutrófilos.

En los casos severos, a este cuadro se añade una secreción mucosa intensa, aumenta la fotofobia y se produce blefarospasmo y pseudoptosis.

La presencia de dolor y fotofobia intensos es indicativa de afectación corneal.

Cuadro clínicoEn fases avanzadas, la reacción papilar es

severa (papilas gigantes de 7-8 mm en empedrado) y se añade queratopatía punteada, pseudogegontoxon, úlceras en escudo y placas corneales estériles.

DiagnósticoEl prurito ocular es el síntoma principal de

la enfermedad.

Aumenta a últimas horas del día y, acompañado de reacción papilar, fotofobia y corta edad.

DiagnósticoOtros parámetros que hay que tener en

cuenta son los niveles altos de IgE en plasma y lágrima, ligera eosinofilia y el frotis conjuntival de la conjuntiva tarsal superior con eosinófilos.

TratamientoLos casos leves se controlarán con antihistamínicos orales

(loratadina, cetirizina) y tópicos (levocavastatina, emedastina, azelastina y epinastina), a la pauta habitual de dos o tres veces al día.

Estabilizadores del mastocito clásicos (lodoxamida, cromoglicato).

Fármacos de acción múltiple (ketotiefeno, olopatadina, nedocromilo) que deben mantenerse durante meses en la mayoría de las ocasiones.

Son útiles los lubricantes oculares para realizar un lavado de las secreciones mucosas adheridas en el área corneal.

TratamientoEn casos severos y en las fases agudas de la

enfermedad, debe añadirse una tanda corta (terapia pulsada) de corticoides tópicos (como prednisolona acetato 1% o dexametasona 0,1% cada 4-6 horas, durante 7-10 días) al tratamiento básico.

El desbridamiento quirúrgico de las placas corneales puede ser necesario si ésta se produce.

Montiel Roa Thalía Maricela.

*QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA

*QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA

*En un proceso inflamatorio crónico del ojo que produce síntomas incapacitantes en la conjuntiva tarsal baja. Cuando afecta a la córnea puede causar ceguera.

Revista Alergia México Volumen 54, Núm. 2, marzo-abril, 2007

La queratoconjuntivitis atópica y la primaveral representan 2% de las enfermedades alérgicas oculares. Se vinculan en gran medida con la dermatitis atópica.

• La queratoconjuntivitis puede iniciarse en la infancia.

• La manifestación inicial de atopia es siempre extraocular, generalmente con dermatitis en la infancia.

•Es bilateral, crónica, y provoca síntomas incapacitantes, afectando con más frecuencia a la conjuntiva bulbar inferior. Es grave, ya que puede afectar la visión por compromiso corneal.


*EPIDEMIOLOGÍA

Asma

Dermatitis

Rinitis

GENERALMENTE LA QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA SE ACOMPAÑA DE:


*EPIDEMIOLOGÍA

Aproximadamente en el 60% de los casos existen antecedentes

familiares de atopia.

Más de 95% de los pacientes con queratoconjuntivitis atópica tienen

eccema y 87% antecedentes de asma

Se manifiesta alrededor de los 20 años de edad y puede persistir

hasta los 40 o 50 años

Sólo 21% de los individuos pediátricos con dermatitis atópica experimentan síntomas oculares.

Es más frecuente en el sexo

masculino.

<Revista Alergia México Volumen 54, Núm. 2, marzo-abril, 2007

*FISIOPATOLOGÍAHIPERSENSIBILIDAD TIPO I

Hipersensibilidad mediada por IgE, tipo I y tipo IV

http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0301-732X2006000300003&script=sci_arttext




*FISIOPATOLOGÍAHIPERSENSIBILIDAD TIPO IV

1).- FASE DE SENSIBILIZACIÓN.- 1-2 SEMANAS.

2).-FASE EFECTORA .- 48 – 72 HRS.

*FISIOPATOLOGÍA

• Incremento de linfocitos Th0 (vírgenes) (CD4/CD45RA+) y linfocitos Th0 de memoria (CD4/CD29+), tanto en muestras de sangre como en lágrimas de pacientes con queratoconjuntivitis atópica.

Los mastocitos del subtipo MCtc también son altos, al igual que los eosinófilos y los linfocitos T CD4+, la mayor parte de los cuales son células de memoria. La mitad de las células coexpresan CD45RO y CD45RA.

• Interleucinas 2, 3, 4 y 5 así como el interferón gamma esta sustanciamente expresado. Las concentraciones de IgE están elevadas en el suero y en las lágrimas

*CUADRO CLÍNICO

Los síntomas más frecuentes son eccema de los párpados (65.7%), queratopatía superficial (67.5%) y disminución en la producción de lágrimas (56%)

Otros síntomas comunes son prurito, sensación de quemazón y lagrimeo, la afección es bilateral.

Fotofobia, enrojecimiento y edema de los párpados que le dificultan al paciente abrir los ojos. Puede agregarse descarga mucopurulenta, blefaritis por estafilococo con secreción filamentosa con costras y escamas, e incluso úlceras (10% de los casos) que perforen la córnea.

PICOR COMEZÓN LAGRIMEO


SIGNO DE HERTOGHE LÍNEAS DE DENNIE MORGAN

PUNTOS DE HORNER O DE TRANTA HIPERTROFIA PAPILAR

*CUADRO CLÍNICO

*COMPLICACIONES:

INVIERNO Y VERANO

BLEFARITIS CRÓNICA

QUERATOCONO CATARATA

*DIAGNÓSTICO

*HC

*EF

*LAB.- Las concentraciones de IgE están elevadas en el suero y en las lágrimas.

*Los hallazgos histopatológicos son diagnósticos e incluyen: un infiltrado de mastocitos, células cebadas, células plasmáticas, eosinófilos, linfocitos y células caliciformes en el epitelio de la conjuntiva que contribuyen a la hiperplasia conjuntival.


*TRATAMIENTO

*Los antihistamínicos H1 (levocabastatina, emedastina, azelastina y epinastina),los estabilizadores de la membrana del mastocito clásicos (lodoxamida, cromoglicato) y los fármacos de acción múltiple (olopatadina, ketotifeno, nedocromilo) en las pautas de larga duración que suelen precisarse. No existe un fármaco predilecto para el tratamiento; algunos pacientes responden mejor a un tipo de fármaco que a otros, por lo que hay que individualizar el tratamiento.

*Los corticoides tópicos (prednisolona acetato 1% o dexametasona 0,1% cada 3-4 horas) durante periodos cortos para controlar los síntomas severos. Los nuevos corticoides como la rimexolona, de limitada capacidad de penetración, pueden ser de gran utilidad por sus menores efectos adversos.

*Los antihistamínicos orales (loratadina, cetirizina) son útiles en los casos severos, pero pueden agravar el síndrome seco ocular.Revista Alergia México Volumen 54, Núm. 2,

marzo-abril, 2007

*TRATAMIENTO

*AINE tópicos: inhiben sólo la vía de la ciclooxigenasa-prostaglandinas, sin actuar sobre los receptores H1 ni los leucotrienos-tromboxanos, pero, en cambio, su perfil de seguridad es máximo incluso en tratamientos prolongados. Son útiles para aliviar el prurito y la congestión si son moderados. La posología consiste en una gota cada seis u ocho horas.

*La ciclosporina tópica 0,5-1-2% (una gota cuatro veces al día) es una opción cuando no se observa respuesta a corticoides tópicos o cuando éstos debieran mantenerse más tiempo de lo aconsejable. Actúa sobre la inmunidad celular y humoral (sin actuar directamente sobre el mastocito), e inhibe la interleucina 2 y la proliferación de los linfocitos T.

*La ciclosporina sistémica puede ser necesaria ante la no respuesta a los tratamientos tópicos o cuando esta mala respuesta se acompaña de severidad del cuadro dermatológico. Las dosis usadas en este caso son de 150 mg/día.

*Cuando el eccema palpebral es intenso, cremas de hidrocortisona al 1% son efectivas para mejorar los síntomas locales.

*En ocasiones, es preciso realizar cirugía palpebral de las secuelas (triquiasis, simbléfaron, entropión).


*TRATAMIENTO

Compresas frías

Cromolinato de sodio o lodoxamina

Corticoesteroides

Ciclosporina tópica para los casos más agudos.


Montiel Roa Thalía Maricela.

*CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

*CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

*Es una afectación ocular que aparece en portadores de lentes de contacto, y se caracteriza por el desarrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, acompañada de picor y aumento de la secreción mucosa.

El aspecto de las papilas es muy característico. Hay abultamientos con aspecto carnoso que se extienden a lo largo de la conjuntiva.


*EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES PREDISPONENTES:

Usar lentes de contacto

Preservantes (tiomesal)

Depósitos proteináceos en la superficie del

lente


Afecta al 5-10% de los portadores de Lentes de Contacto (LC) blandas, y al 1% de las rígidas gas permeables; es bilateral y puede aparecer a

cualquier edad, sin predilección de raza o sexo.

*FISIOPATOLOGÍA

Traumatismo mecánico o una

irritación

Estimula la producción de

factores quimiotácticos para

neutrófilos

Infiltración de células inflamatorias, junto con

la proliferación de colágena subepitelial

Promueve la hipertrofia

papilar

PAPILAS GIGANTES


*CUADRO CLÍNICO

SÍNTOMAS

Los síntomas pueden aparecer al cabo de meses o años de uso de las lentes de contacto y se van agudizando a medida que pasa el tiempo: - Sensación de cuerpo extraño. - Secreción mucoide en forma de hilos. - Visión borrosa con lentes de contacto. - Picor al quitar las lentes de contacto.

Intolerancia a los lentes de contacto.


*CUADRO CLÍNICO

ETAPA AGUDA:

*Hay aumento de la percepción de los lentes, prurito leve y moco en el canto interno del párpado.

* Se incrementa el recubrimiento mucoide, por lo que es común que los pacientes amanezcan con los párpados pegados.

*La superficie tarsal se engruesa y la vasculatura se oscurece.


*DIAGNÓSTICO

*El diagnóstico se hace cuando se ven papilas que alcanzan un tamaño de al menos un mm de diámetro, intolerancia a la lente de contacto, visión borrosa, aumento de la producción de moco e inyección conjuntival.

*El diagnóstico es clínico. La reacción es reversible si se retira el cuerpo extraño.


*DIAGNÓSTICO

Los mastocitos (MCtc), eosinófilos y basófilos se encuentran en el epitelio y en la lámina propia.

La apariencia histológica es similar a la de la queratoconjuntivitis primaveral; sin embargo, en 25% de los casos las concentraciones de histamina son menores.


*TRATAMIENTO

Debido a su carácter crónico, no implicación severa corneal y a no producir secuelas a largo plazo, debe prescindirse de los corticoides tópicos por sus potenciales complicaciones, a no ser pulsos cortos de <10 días en pacientes muy sintomáticos y usando, a ser posible, corticoides de poca penetración ocular, del tipo fluormetolona, medroxiprogesterona o rimexolona.

Para el tratamiento a largo plazo son útiles:

Antihistamínicos tópicos (levocabastatina, emedastina): son potentes inhibidores competitivos y reversibles de los receptores H1 histamínicos, de acción rápida. Su posología habitual es 1 gota cada 8-12 horas. No inhiben otros mediadores como leucotrienos y prostaglandinas, por lo que es útil combinarlos con un fármaco estabilizador del mastocito (cromoglicato, lodoxamida), cuya acción se inicia de forma más tardía y progresiva. Posología: 1 gota cada 8 horas.


*TRATAMIENTO

Fármacos de acción múltiple (antihistamínica-estabilizadora): como el nedocromilo, el ketotifeno y la olopatadina, tienen efecto antihistamínico con cierta acción estabilizadora del mastocito. Pueden usarse de forma crónica y sin combinación en casos moderados. Posología: 1 gota cada 12 horas.

AINE tópicos: inhiben sólo la vía de la ciclooxigenasa-prostaglandinas, sin actuar sobre los receptores H1, ni leucotrienos-tromboxanos; pero, en cambio, su perfil de seguridad es máximo incluso en tratamientos prolongados. son útiles para aliviar el prurito y la congestión si son moderados. Posología: 1 gota cada 6-8 horas.

Estabilizadores del mastocito clásicos (lodoxamida, cromoglicato): son útiles en el tratamiento profiláctico a largo plazo, usados generalmente en combinación con otros fármacos para las fases agudas, pues no eliminan los síntomas ya existentes. Posología habitual: 1 gota cada 8-12 horas.


*TRATAMIENTO

*El tratamiento se basa en dejar de usar los lentes de contacto.

* Para manejarla puede ser suficiente mejorar la limpieza de los lentes, reducir el tiempo de utilización y modificar el diseño o el material de los mismos.

*El uso diario de lentes desechables puede disminuir o resolver el problema

CROMOLIATO DE SODIO Y CORTICOESTEROIDES TÓPICOS


* Diagnóstico clínico*Presencia de síntomas: prurito, secreción, ardor,

fotofobia, visión borrosa, dolor, lagrimeo.

*Secreción: mucosa

*Recurrente

*Exacerbaciones durante el verano

*Presencia bilateral

*Pérdida de pestañas y queratinización de la conjuntiva (pigmentación perilimbica).

Adelman D, Casale T, Corren J. Alergia e Inmunología. Madrid: Marbán Libros; 2005Guía de Práctica para diagnóstico y Tratamiento de la conjuntivitis. México: Secretaría de Salud; 2008

*Interrogatorio

* Antecedentes heredofamiliares de atópia.

*Tabaquismo, viajes, ocupación, pasatiempos y actividad sexual.

*Exacerbaciones agudas ante alérgenos

*Sustancias irritantes en el medio ambiente (ocupación)

*Sobre tratamiento con inmunosupresores, quimioterapia o VIH. (mucopurulenta/infecciosa)

*Antecedentes de trauma o cirugías oftálmicas (acuosa / mecánica-irritativa)

*Antecedentes de uso de lentes de contacto o medicamentos tópicos. (acuosa / mecánica-irritativa, viral)

*Antecedentes de contacto con individuos enfermos, contacto ocular con fluidos genitales. (mucopurulenta/ bacteriana)


*Exploración

*Del ojo

*Evidenciar blefaritis y/o dermatitis

*Secreción: consistencia y color (mucosa, clara- blanquecina en alérgica)

*Deficiencia de película lagrimal y laxitud palpebral (Acuosa/ mecánica-irritativa)

*Eversión de los párpados

*Evidenciar, queratosis, quemosis, eritema, formación de papilas y folículos. (queratosis: aspecto café obscuro; papilas: formación conjuntival; folículos: hiperplasia difusa de tejido linfoide)

* Con el Fundoscopio * Presencia de cataratas

(asociadas a atópia), inflamación intraocular

* Cámara anterior: valorar claridad o turbidez del humor acuoso

* Presencia de sangre, ya sea difusa o acumulada fuera (hipema), o depósito de pus(hipopion)

* Una cámara anterior superficial sugiere glaucoma de ángulo estrecho

* Pequeños aneurismas y hemorragias; en color negro (enfermedades autoinmunes)

* Exploración de ganglios preauricularesAdelman D, Casale T, Corren J. Alergia e Inmunología. Madrid: Marbán Libros; 2005


* Estudios de laboratorio y gabinete

*Eosinofilia en Biometría Hemática

*Presencia de Eosinófilos en los raspados conjuntivales (2 por campo)

*Cuantificación de IgE en suero y lágrimas.

*Prick Test

*Radio Allergosorbent Test,

detectar Ac IgE en suero.

García Sánchez j, García V. Conjuntivitis en la infancia. Conjuntivitis alérgicas. España: Actualización en Oftalmología Pediátrica

*Diagnóstico DiferencialC. alérgica C. Bacteriana C. Viral C. mecánico-

irritativa

Secreción: clara-blanquecina,

mucoideMucopurulenta Clara, mucoide Clara, acuosa

Presencia: bilateral Bilateral Bilateral Unilateral

Aparición: Recurrente Aguda Aguda Aguda

Presencia de Quemosis: Frecuente

Infrecuente Infrecuente No

Presencia de adenopatías: No Si hay presencia Es mayor No

Prurito: + - - +

Sensación arenosa: +/- + + -


*Tratamiento no farmacológico*Higiene de párpados para eliminar la secreción;

realizarlo con solución salina balanceada o agua hervida.

*Evitar frotarse los ojos.

*En caso de presentar secreción abundante se recomienda limpieza de pestañas varias veces al día con una torunda de algodón humedecida en solución de shampoo para bebe y desecharla, enseguida enjuagar con agua.


*Aplicar compresas frías durante 10 minutos 3 o 4 veces al día, para proporcionar alivio.

*Uso de gafas obscuras

*Evitar la exposición a alérgenos

*En ocupacionales se recomienda uso de googles. Pronóstico

*Así, en pacientes con: conjuntivitis vernal, es probable la resolución espontánea en la pubertad o algo después; conjuntivitis alérgica estacional y perenne, puede esperarse una disminución en la intensidad o la desaparición de la enfermedad con el tiempo; conjuntivitis papilar gigante, la enfermedad suele revertir con rapidez una vez eliminada la causa; queratoconjuntivitis atópica, sin embargo, la enfermedad es de por vida.


Criterios de referencia

*Severidad del cuadro:

*Disminución súbita de la agudeza visual

*Limitación de los movimientos oculares

*Falta de respuesta al tratamiento

Valoración y Seguimiento

*La mayoría de los cuadros de conjuntivitis tratados adecuadamente, mejoran francamente en un lapso de 3 a 4 días

* Instruir al paciente para que acuda nuevamente a la consulta en 3 días, en caso de no presentar mejoría.

*Citar al paciente en la época del año es que hay mayor recurrencia.


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CAE, CAP, QCV (2)