RECONSTRUCCION DEL LIGAMENTO

PATELOFEMORAL MEDIAL CON

AUTOINJERTO CUADRICIPITAL

Y

USO DE TAC 3D PREOPERATORIO PARA

ESTABLECER

PUNTO ANATOMICO FEMORAL

DR. CAMILO HERNÁNDEZ CORDOBA

BOGOTÁ, COLOMBIA

OBJETIVO

�Evaluar el uso del tendón cuadricipital en la reconstrucción delLPFM y probar si sus características anatómicas y biomecánicasse asemejan al LPFM nativo en igual o mejor medida que los otrosautoinjertos utilizados en la actualidad ,y si además ,se reducenlas complicaciones posoperatorias .

�Verificar la localización del punto anatómico de inserciónfemoral del LPFM con un TAC 3D preoperatorio y una adecuadadisección anatómica para localizar el tubérculo del aductor y elepicóndilo medial y demostrar la precisión de dicho método, sinla necesidad de emplear fluoroscopia intraoperatoria.

� Se identificaron y revisaron 25 artículos

� Resultados: 164 complicaciones ocurrieron en 629 rodillas(26,1%) Complicaciones:

q Fractura rotuliana

q Inestabilidad clínica

q Pérdida de la flexión de la rodilla

q Dolor

q Aumento de la presión retropatellar

� Conclusión: La reconstrucción medial del ligamentofemororrotuliano tiene un alto índice de éxito enpacientes con inestabilidad femororrotuliana, sinembargo, la tasa de complicaciones del 26,1% asociadacon este procedimiento no es trivial.

Shital N. Parikh 2013

� Un total de 179 rodillas se sometieron a reconstrucción del MPFL durante el período de estudio. Hubo 38 complicaciones en 29 rodillas (16,2%), con 34 mayores y 4 menores.

� Las principales complicaciones fueron :

� La inestabilidad rotuliana lateral recurrente (8 pacientes)

� La rigidez del movimiento de la rodilla con déficit de flexión (8 pacientes),

� Las fracturas rotulianas (6 pacientes)

� La artrosis / dolor patelofemoral (5 pacientes).

� Dieciocho de 38 (47%) complicaciones fueron secundarias a factores técnicos y se consideraron prevenibles.

RIGIDEZ DE AUTOINJERTO y LPFM

Rigidez Semitendinoso186 N/mm (+/-9 ) , Gracilis 171 N/mm (+/-11)

� 5 veces mayor que el LPFM nativo (Arendt et al: 18,9 N / mm)) y Herbort etal.29.38N/mm

� Un injerto más rígido puede resultar teóricamente en fuerzas significativas a través de la articulaciónpatelofemoral.

CARGA MAXIMA RIGIDEZ

Isometría de la MPFL

El MPFL no es isométrico:

� Cranial: tenso en extensión completa

� Caudo: tenso en 30 ° de flexión

� Más inserción isométrica (rótula inferior -inserción femoral superior)

Localización exacta de la inserción femoral y medida de la distancia entre el punto de inserción femoral y patelar de la plastia de ligamento patelofemoral

medial. Análisis in vivo mediante TAC 3D con diferentes ángulos de flexión.

Cristina Ramírez Fuentes ,Vicente Sanchis Universidad de Valencia 2015

� Se realizó TC 3D de rodilla a 28 pacientes (30 rodillas) con reconstrucción aislada del LPFM.

� No es posible obtener el punto de inserción femoral anatómico de la plastia de LPFM con losmétodos radiográficos de Schöttle y StephenEstos métodos se basaron en estudios de laboratoriocon rodillas normales de cadáver .

� Con pacientes en vivo demuestra que la fiabilidad del método de Schöttle en detectar el puntode inserción femoral es baja y se corre el riesgo de elegir un punto de fijación femoral incorrecto.Esto es debido a que este punto de inserción femoral viene determinado por el tubérculoaductor y son frecuentes las variantes anatómicas que asocian los pacientes con IRLC.

� Por primera vez se ha descrito la cinemática in vivo del LPFM en rodillas con IRLC, mostrando queel LPFM fisiométrico está tenso en los primeros 0-30-60º de flexión y se destensa a mayores gradosde flexión.

MEDICION RADIOGRAFICA PUNTO INSERCION FEMORAL

Método radiográfico de Schöttle para punto isométricofemoral del LPFM.

Los puntos de referencia radiográficos son inexactos cony sin una verdadera radiografía lateral: La importanciade la anatomía en la reconstrucción del ligamentopatelofemoral medial.Ziegler CG 1 , Fulkerson JP 2 , Edgar C 2 .Am J Sports Med. 2016 Jan; 44 (1): 133-42. d

Precisión de la colocación del túnel femoral en lareconstrucción del ligamento patelofemoral medial:el efecto de una vista fluoroscópica casiverdadera-lateral.Balcarek P 1 , Walde TA 2 .Am J Sports Med. Sep 2015; 43 (9): 2228-3Reconstrucción del ligamento patelofemoralmedial fallido: causas y estrategias quirúrgicas.Sanchis-Alfonso V 1 , Montesinos-Berry E 1 , Ramirez-Fuentes C 1 , Leal-Blanquet J 1 , Gelber PE 1 ,Monllau JC 1 . Revista AEA Oct 2015

PLANEACION QUIRURGICA CON TAC 3D

Identificación tubérculo aductor en TAC 3 D.

ANATOMIA RETINACULO MEDIAL

ANATOMIA LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL

ANATOMIA LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL

1. Tendón aductor.2. Ligamento colateral medial superficial.3. Ligamento patelofemoral medial.4. Inserción femoral del ligamento

patelofemoral medial. Las fibrasanteriores del LPFM se juntan con las deltendón cuadricipital por encima de larótula.

Medial tendón del cuádriceps-femoral Ligamento: anatomía quirúrgica y técnica de reconstrucción para prevenir la rótula Inestabilidad2 John P.

Fulkerson, Cory Edgar, M.D., Ph.D Arthroscopy Tecniques May 2013Volume 2, Issue 2MQFTL

Arthroscopy Techniques 2013 2, e125-e128DOI: (10.1016/j.eats.2013.01.002)

Copyright © 2013 Arthroscopy Association of North America Terms and Conditions

� No hay luxaciones recurrentes después de 37 meses

� Steensen, R.N., R.M. Dopirak, and P.B. Maurus, Arthroscopy, 2005. 21(3): p. 365-70.

Quadricepstendon transfer (M. Veselko 2008 -Macedonian Arthroscopy Society)

� Tira QT (incisión longitudinal de 6cm y una incisión transvertebral de 1cm)

� 10 cm de largo, 10x2 mm (cuchillo Smilie)

� Fijación de sutura unida distalmente

� Debajo del tendón medial

� Parte anterior a la rótula

� Fijo con tornillo reabsorbible en un túnel óseo

� No hay luxaciones recurrentes después de 37 meses

� Steensen, R.N., R.M. Dopirak, and P.B. Maurus, Arthroscopy, 2005. 21(3): p. 365-70.

Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament With Autologous Quadriceps Tendon Arthroscopy, 2006. Noyes ER and Albright LC

MÉTODOS

� Se incluyeron pacientes con historia clínica de al menos dos episodios deluxación rotuliana. Todos fueron documentados con examen físico, en especial elsigno de aprehensión, medición ángulo Q, signos meniscales y de inestabilidadanteroposterior y lateral.

� En todos los pacientes se realizaron radiografías comparativas de rodillas AP y Lateral,TAC axial comparativo , TAC 3D y Resonancia Magnética Nuclear.

� En todos los casos se hizo énfasis en la localización del tubérculo aductor en lasimágenes de TAC 3D.

� Se excluyeron del estudio pacientes con diagnóstico confirmado de lesiónligamentaria de cruzados o de ligamentos colaterales, con fisis abiertas, al igual queaquellos con clara indicación de trocleoplastia .

MÉTODOS

� Cumplieron con los criterios de selección 32 pacientes, 21 mujeres y 11 hombres, edad promedio de 23 años.

� Se evaluaron pre y posoperatoriamente con los cuestionarios de Lysholm, Kujala y Tegner a los 6 ,12 y 18 meses.

Genero Pacientes %Hombre 11 33%

Mujer 21 67%Total 32 100%

TÉCNICA QUIRÚRGICA

RESULTADOS

57,58

80,17

0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00

Pre operatorio

6 meses

PUNTUACIÓN

PERÍ

OD

O

Test Lysholm

4,42

4,50

4,36 4,38 4,40 4,42 4,44 4,46 4,48 4,50 4,52

Pre operatorio

6 meses

PUNTUACIÓN

PERÍ

OD

O

Test Tegner

64,96

90,13

0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00

Pre operatorio

6 meses

PUNTUACIÓN

PERÍ

OD

O

Test Kujala

Test Medición Pre operatorio 6 meses

LysholmMedia 57,58 80,17

Desviación estandar 6,49 7,18

TegnerMedia 4,42 4,50

Desviación estandar 1,77 1,64

KujalaMedia 64,96 90,13

Desviación estandar 10,06 3,30

v El periodo del estudio estuvo comprendido entre Febrero de 2015 a Marzo de 2019.

EVOLUCION POSOPERATORIO

COMPLICACIONES

� En dos pacientes de presentó artrofibrosis , manejada en uno conmovilización bajo anestesia y en otro con liberación de adherenciasartroscópicamente, posterior a lo que ambos recuperaron los arcoscompletos de movilidad .

� Un paciente presento infección superficial en incisión rótuliana, la cualmejoró con manejo antibiótico ambulatorio .

DISCUSIÓN

En este trabajo se lograron obtener resultados clìnicos y funcionales con un seguimientomìnimo de 18 meses .A los 6 meses del posoperatorio los 32 pacientes habían retornado a sus actividades deportivashabituales .Las complicaciones encontradas fueron menores al 10% y ninguna dejó una alteraciónestructural .El tiempo quirúrgico se redujo notablemente , al no necesitar uso de fluoroscopia y al noefectuar perforaciones rotulianas .En los pacientes a quienes se realizó una Osteotomìa del tubérculo tibial , por indicaciòn deaumento TT –TG o rótula alta , que en total fueron 6 , no presentaron diferencias enresultados clìnicos y funcionales con el resto del grupo .

CONCLUSIONES

Se pudo determinar en el presente estudio que la técnica de reconstrucción del LPFM conautoinjerto cuadricipital tiene iguales o mejores resultados funcionales a los reportados en la literaturamundial con otros autoinjertos.

El índice de complicaciones posoperatorias es menor a lo reportado en las revisiones de literatura,cuando se han empleado técnicas que utilizan túneles óseos rotulianos.

La recuperación de arcos de movilidad fue más rápida , comparada con las series donde se usainjerto de isquiotibiales , al igual , que se disminuyó hiperpresìón patelar por rigidez del injerto .

La posibilidad de determinar preoperatoriamente la localización con TAC 3D del tubérculo aductor ,da mayor precisión en la localización anatómica de la inserción femoral del LPFM.

Existe una importante disminución del tiempo quirúrgico , por obviar la utilización de fluoroscopiapara localizar los túneles óseos rotulianos y femoral. Evita además , una radiación innecesaria delcirujano y del equipo quirúrgico.