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Rev Urol. 2.001; 3 (Suppl 2): S2­S10. PMCID: PMC1476077

Cáncer de próstata Patología, Presentación y EpidemiologíaE. David Crawford, MD, Gary J Miller, MD, PhD, Fernand Labrie, MD, Daisaku Hirano, MD, Joseph Batuello, MD, JD, yL Michael Glode, MD

Universidad de Colorado Health Sciences Center, Denver, CO Laval University Medical Center, Quebec, Canadá Escuela de Medicina de Tokio, Japón Universidad Nihon Centro Médico de Auroa, Aurora, CO

Derechos de autor © 2001 MedReviews, LLC

Abstracto

Los recientes avances en la comprensión de la patología del cáncer de próstata, los métodos de detección yepidemiología se discutieron en la 11ª cáncer Actualización Internacional de próstata. En cuanto a la patología, elDr. Gary Miller enumeró varios factores que conducen a la percepción de cáncer de próstata como "impredecible".Estos incluyen la naturaleza de la enfermedad multifocal, tasas de progresión variables, y la incertidumbre sobre elpunto en el que los carcinomas metastatizan. Los métodos de selección han sido objeto de investigación por elPrograma de Detección de Cáncer de Próstata Universidad Laval desde 1988. El Dr. Fernand Labrie presentó losresultados de este estudio de 10 años. Dr. Daisaku Hirano presentó los datos de sus estudios de epidemiología delcáncer de próstata en Japón en comparación con los Estados Unidos. El papel de los factores ambientales,especialmente dieta, de próstata en la patogénesis y el desarrollo del cáncer es apoyada por el aumento de laenfermedad en Japón, concurrente con el "occidentalización" de la dieta allí. Por último, la información útil sepresentó el nuevo por ordenador y herramientas de diagnóstico y de investigación basados en Internet.

Palabras clave: Cáncer de próstata, Fenotipificación, cascada metastásica, PSA, tacto rectal, ecografía transrectal,El Programa de Detección de Cáncer de Próstata de la Universidad Laval, los factores ambientales, la dieta, lasredes neuronales artificiales, Internet

Los recientes avances en la comprensión de la patología del cáncer de próstata, los métodos de detección yepidemiología se discutieron en la 11ª cáncer Actualización Internacional de próstata. Información de interéstambién se presentó en las nuevas herramientas de investigación por computadora y basados en Internet.

Patología

Gary Miller, MD, PhD presenta una discusión detallada de la patología prostática. En la última década se hanproducido avances significativos en la identificación de biomarcadores y en nuestra comprensión de lascaracterísticas patológicas que predicen la progresión de la enfermedad.

El cáncer de próstata es una enfermedad con un comportamiento clínico variable, lo que conduce a los médicos aconcluir que es impredecible. Hay varios factores que contribuyen a esta percepción.

En primer lugar, el cáncer de próstata es muy multi­focal. El paciente promedio tiene al menos dos focos distintosde carcinoma en la próstata. Los focos son anatómicamente distintos. Los diferentes focos puede tener diferentespuntuaciones de Gleason, por lo que es importante encontrar el mayor número posible de esta opción para eliminarel error de muestreo. La detección de un carcinoma de bajo grado en un paciente con una lesión de alto gradooculta puede dar la percepción de que un carcinoma ha progresado muy rápidamente cuando de hecho no lo tiene.También hay que recordar que todos los carcinomas, bajo y alto grado, pueden invadir y metastatizar. Esta es labase para hacer el diagnóstico de malignidad.

Los estudios moleculares "huellas digitales" que ensayo para la pérdida de heterocigosidad (LOH) a través de

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numerosos alelos cromosómicos confirman los orígenes genéticos distintos de los carcinomas multifocales e indicanque son multicéntrico. Es decir, que son claramente diferentes y es probable que se comporten de modasindependientes. Además, LOH indica que el precursor putativo del cáncer de próstata, neoplasia intraepitelialprostática (PIN), puede tener cambios genéticos más graves que su carcinoma asociado. Esto pone en duda la ideade que todos los PIN es un precursor. Aunque es probable que algunos PIN pasa a convertirse en cáncer, algunosparece decidido a permanecer en un estado no invasiva, en la que los errores genéticos siguen acumulándose sinconsecuencias malignas.

A continuación, debemos tener en cuenta el hecho de que los carcinomas de próstata se desarrollan y progresan conel tiempo. Cambios en la composición cromosómica son candidatos "marcadores" de la época que participan eneste proceso. Dr. Miller y sus colegas han descubierto que la aneuploidía de ADN se asocia en gran medida con laenfermedad de alto volumen. Además, ambos tipos de cáncer que se limitan a la próstata, así como aquellos quehan perforado la cápsula puede ser diploides o aneuploides. La detección de anomalías de ploidía por biopsia conaguja es propenso al error de muestreo debido a la pequeña cantidad de cualquier carcinoma dado que estárepresentado en una biopsia de aguja. Lo mismo es cierto para las medidas estándar de malignidad, comopuntuaciones de Gleason. La capacidad de determinar absolutamente el patrón predominante está fuertementeinfluenciado por muestreo. Una vez más, el error de muestreo en el grado de evaluar puede llevar a percepcioneserróneas acerca de las tasas de progresión.

Finalmente, vale la pena considerar el punto en que comienzan a carcinomas metástasis. Estudios anteriores depiezas de prostatectomía radical con linfadenectomía han llevado a algunos a concluir que los tumores debenalcanzar un volumen de 4 cc antes de que comience la metástasis. Miller ha encontrado que la perforación de lacápsula puede no ser un evento necesario en este proceso. Lympho­invasión vascular se puede encontrar en loscarcinomas de <0,5 cc de volumen. Además, se sabe que hasta un 20% de los pacientes con enfermedad limitada alórgano puede ser demostrado tener células tumorales circulantes en su médula ósea por reacción en cadena de lapolimerasa con transcriptasa inversa para la ARN mensajero PSA. Cálculo indica que por lo menos 16 añospueden transcurrir entre la fuga de una célula maligna de la próstata y la detección clínica de un cáncer de próstata.Los datos disponibles indican que el inicio de la cascada metastásica puede preceder a la detección clínica por unperíodo de tiempo significativo.

En resumen, la naturaleza "impredecible" del cáncer de próstata es un tema complejo que involucra lasubestimación de diagnóstico, error de muestreo, y una capacidad aún poco desarrollado para evaluar el fenotipomaligno de una manera objetiva. Es evidente que las soluciones a estos problemas vendrán de múltiplesdirecciones. Hasta que aprendamos a mejorar nuestras habilidades y combinar cuerpos dispares de información,esta enfermedad continuará resistir nuestros mejores intentos para derrotarlo. La promesa de la tecnología avanzadaes nuestra fuente de esperanza de que el fin de esta era es alcanzable.

Proyección

La detección de cáncer de próstata sigue siendo controvertido. Varios ensayos clínicos han tratado de abordar elvalor de la detección mediante la demostración de una disminución en la mortalidad de la enfermedad. Dr. FernandLabrie repasó su experiencia en este campo.

Aunque el cáncer de próstata es el cáncer más frecuentemente diagnosticado y la segunda causa más común demuerte por cáncer en los hombres, la muerte por esta enfermedad ha disminuido en los Estados Unidos y en laprovincia de Quebec hasta en un 22% desde 1991. Porque incluso el mejor tratamiento para avanzados metastásicocombinado de andrógenos bloqueo­sólo puede prolongar la vida por unos pocos meses, es decir, la de la reciente disminución en las tasas de mortalidad por cáncer de próstata sólo puede ser debido al tratamiento dela enfermedad temprana, que por supuesto requiere un diagnóstico precoz o cribado .

Una observación importante, basada en evidencia científica abrumadora, es que el antígeno prostático específico(PSA) se puede utilizar de manera eficiente como una prueba de preselección para el cáncer de próstata,manteniendo así el examen más costoso y menos bien tolerada rectal digital (DRE) y la ecografía transrectal (TRUS) como los procedimientos segundo paso. Usando este enfoque, prácticamente el 100% de los cánceresde próstata se puede diagnosticar en una etapa clínicamente localizado o potencialmente curable, por lo tanto,eliminando prácticamente el diagnóstico de la enfermedad metastásica.

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Ir:El Programa de Detección de Cáncer de Próstata Universidad Laval.

La prueba definitiva de los beneficios del diagnóstico precoz, sin embargo, sólo puede obtenerse a partir deestudios prospectivos y aleatorios que comparan la incidencia de muerte por cáncer de próstata en un grupo dehombres seleccionados y trata a tiempo con un grupo paralelo de los hombres que reciben atención médicaestándar. En consecuencia, el Programa de Detección de Cáncer de Próstata de la Universidad Laval (LUPCSP) seinició en noviembre de 1988. En este estudio, los hombres de entre 45 y 80 años fueron seleccionados al azar paralas pruebas de detección de las listas electorales de la ciudad de Quebec y sus alrededores. Los hombres en el grupode control no invitados para el cribado fueron seguidos de acuerdo con la práctica médica actual para el diagnósticoy tratamiento del cáncer de próstata. Las muertes por cáncer de próstata para todos los hombres invitados y noinvitados se identificaron utilizando el Registro de muerte por cáncer de Quebec hasta diciembre de 1998.

Métodos. De noviembre 1988 a diciembre 1998, se examinaron un total de 7.195 hombres (> 99% de raza blanca)en el grupo invitado de las listas electorales en la primera visita, y se realizaron 30.891 visitas de seguimiento. Otroshombres (4.616) no invitados para el cribado como parte de la LUPCSP pero que no habían sido sometidos aningún procedimiento de selección previa recibido las mismas pruebas de detección en la primera visita, y 15,860visitas de seguimiento se realizaron en este grupo de hombres no invitadas. Esos hombres no eran parte del análisissobre el impacto del cribado en la supervivencia.

Los participantes tuvieron mide su PSA sérico, y todos se sometieron DRE en la primera visita. Las pruebas dePSA y DRE se realizaron de forma independiente. Las muestras de suero fueron tomadas antes de DRE para lamedición de PSA por ensayo inmunorradiométrico (Tandem­R PSA, Hybritech Inc., San Diego, CA, o suequivalente). ETR se realizó sólo en los casos con PSA positivo (> 3,0 ng / ml) y / o tacto rectal positivo, aexcepción de los primeros 1.002 hombres, que todos tenían los tres procedimientos, como se informóanteriormente. En las visitas de seguimiento, la ETR se hizo si el PSA sérico ya por encima de 3,0 ng / ml sehabía incrementado en más de un 20% en comparación con el valor medido 1 año antes (el coeficiente de variación[CV] siendo el 9,6%, Labrie y compañeros de trabajo aceptó el 10% como un posible incremento atribuible al cvinterensayo, dejando un incremento del 10% atribuible a cambios en la secreción de PSA), o si el PSA medido seincrementó en más de un 20% por encima del PSA predicho.

Resultados. Como se muestra en la Figura1, el 16,6% de los 11,811 hombres en la primera visita tenía el sueroPSA> 3,0 ng / ml (PSA +), mientras que en 46,751 visitas de seguimiento PSA fue anormal en el 15,6% de loscasos. Así, en un primer momento (11.811) y de seguimiento (46,751) visitas, 83,4% y 84,4% de los hombrestenían niveles séricos de PSA en o por debajo de 3.0 ng / ml, respectivamente. PSA sérico era igual o inferior a 2,0ng / ml en el 72,5% de los hombres en las primeras visitas y el 73,6% en las visitas de seguimiento.

Figura 1Distribución de antígeno prostático específico en suero en las visitas primeray de seguimiento en los hombres 45­80 años de edad.

Los cambios más significativos se observan entre la primera y anuales visitas de seguimiento se ven en elporcentaje de hombres con valores de PSA sérico por encima de 20 ng / ml, donde se observó una reducción de 6,3veces entre la primera y las visitas de seguimiento (la tasa de incidencia decreciente desde 0,69% a 0,11%).

Debido a que una de las principales preocupaciones acerca de la revisión es un posible aumento en el número decánceres clínicamente insignificantes detectadas, es importante tener en cuenta que sólo los 215 cánceres fueronencontrados en 46,751 visitas de seguimiento, para una incidencia de 0,46%, en comparación con una prevalenciade 2,85 % (337 casos de cáncer en 11,811 hombres) en la primera visita. El porcentaje de hombres se encuentra uncáncer de próstata en las visitas de seguimiento por lo tanto es 6,2 veces menor en comparación con las primerasvisitas.

Un hallazgo particularmente importante es que el porcentaje de hombres que muestran el suero PSA> 3,0 ng / mlque fueron declarados como tener cáncer de próstata se redujo de 15,3% en las primeras visitas a un 2,8% en lasvisitas de seguimiento. Hubo por tanto una disminución de 5,5 veces en la incidencia de cáncer de próstatadiagnosticado en el seguimiento en comparación con las primeras visitas en los hombres que tienen PSA anormal.

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En otras palabras, el cáncer de próstata se encontró en 1 de cada 6.5 hombres que tienen niveles séricos de PSA porencima de 3.0 ng / mL a las primeras visitas, en comparación con sólo 1 de cada 35,5 hombres en las visitas deseguimiento.

Tabla 1 describe la sensibilidad relativa del PSA sérico y DRE para detectar el cáncer de próstata en las primerasvisitas y en las visitas anuales de seguimiento. Debido DRE fue eliminado de las visitas de seguimiento en enero de1993, los datos se presentan sólo para las visitas, donde se llevaron a cabo tanto PSA y tacto rectal. Estos datos noincluyen los cánceres encontrados por ETR en presencia de PSA normal y DRE en la primera fase del programa dedetección (primeros 1002 hombres). En las primeras visitas, 97 de los 282 tipos de cáncer (34,4%) eran ambosPSA y DRE +; 158 tipos de cáncer (56,0%) eran PSA y DRE

y DRE +. En las visitas de seguimiento, 15 de los 74 tipos de cáncer (20,3%) eran PSA y DRE +; 53(71,6%) fueron PSA y DRE y DRE +. Así, 255 de los 282 tipos de cáncer(90,4%) detectados en las primeras visitas fueron PSA +. En las visitas deseguimiento, 68 de los 74 tipos de cáncer (91,9%) eran PSA +. Es importantemencionar que de los 74 cánceres de próstata diagnosticados en las visitas de seguimiento en los hombres invitadosque tuvieron DRE y PSA en todas las visitas, 68 eran PSA

Mesa 1Número de ecografía transrectal (ETR) guiada por biopsias y biopsiaspositivas De acuerdo con suero de próstata­antígeno específico (PSA) yrectal Examen digital (DRE) en hombres que tenían ambos exámenes entodas las visitas al principio y las visitas de seguimiento

Discusión. Los datos actuales muestran que se requieren 344 DRE para encontrar un caso de cáncer de próstata enla primera visita y que se requieren 1.919 DRE en las visitas de seguimiento. Por otro lado, se requieren 36 y 141mediciones de PSA en el primero y las visitas de seguimiento, respectivamente, para diagnosticar un caso de cáncerde próstata. Sobre la base de 18.889 visitas donde los hombres tenían tanto PSA y DRE, los datos actualesmuestran que el PSA es aproximadamente 10 veces más eficiente que el tacto rectal para detectar el cáncer depróstata en estadio clínico localizado y potencialmente curable.

Un hallazgo más importante es que sólo 2 de 215 tipos de cáncer (1,0%) diagnosticados en 46,751 visitas deseguimiento fueron metastásico, en comparación con 6,7% en la primera visita (Figura2). También se puede verque los cánceres de próstata etapa C2 se redujo de 10,7% en la primera visita a sólo el 2,4% en los seguimientos.Etapas T1C, por el contrario, aumentó de 6,1% en la primera visita a un 18,4% en las visitas de seguimiento;enfermedad en estadio T2A se incrementó de 35.5% a 51.9%, y cánceres en etapa T2B, por otra parte, se redujo de29,1% a 18,4%.

Figura 2Distribución de las etapas clínicas de 337 y 215 (327 y 206 por etapas)cánceres de próstata diagnosticados en primera y las visitas de seguimientode cribado, respectivamente. Los datos se expresan como porcentaje delnúmero total de cánceres escenificados en cada grupo para facilitar lacomparación. ...

Como se ha sugerido claramente en los informes anteriores estos investigadores (y bien demostrado por lapresente actualización y ampliación de los datos anteriores), la estrategia más rentable es la medición de los nivelesséricos de PSA como el enfoque de primera línea, como se ha concluido recientemente por Schröder et al enotro estudio de cribado a gran escala. Siguiendo esta estrategia, los costos para la búsqueda de un caso de cáncer depróstata en las primeras visitas y el seguimiento de la visita se estiman en $ 2,418.75 y $ 7,105.00, respectivamente.

Impacto en la supervivencia (15 nov 1988­31 dic 1998). De los 46.480 hombres elegibles de 45 a 80 añosincluidos en el estudio aleatorizado prospectivo iniciado en 1988, 31.130 fueron invitados por carta a un cribado

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+ + ­, mientras que sólo 27 tipos de cáncer (9,6%) fueron

PSA ­ +

+ ­, mientras que sólo 5 (6.8%) fueron PSA ­

+, mientras que sólo 124 (44,0%) eran DRE

+, pero sólo 20 (27,0%) eran DRE

+, y sólo 6 (8,1%) se perdieron por PSA y encontró por DRE, loque demuestra la eficacia única de suero PSA para detectar el cáncer de próstata, especialmente en las visitas de detección anuales deseguimiento.

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para el cáncer de próstata y 15.350 se asignaron al grupo apantallado de control. Figura 3 muestra el desglose entérminos de el número de hombres, hombres­año, y las muertes por cáncer de próstata de acuerdo con la asignaciónal azar y la participación a la selección inicial.

Figura 3Resumen de los datos del programa de detección de cáncer de próstata de laUniversidad Laval (15 noviembre 1988­31 diciembre 1998).

Durante el período de 10 años, la incidencia anual de tasa de mortalidad por causas específicas son 16,0 (Figura 3, Grupo A) y 50.5(Figura 3, Grupo B) por 100.000 años­hombre en los grupos no apantallados invitadosseleccionados y controlar, respectivamente (P <0,01). Así, la tasa de incidencia de muerte por cáncer de próstatadisminuyó en un 68% en los hombres del grupo de cribado.

Conclusiones. PSA utilizado como una sola prueba para la preselección, seguido por DRE y TRUS cuando el PSAes anormal, es altamente eficiente en la detección de cáncer de próstata en una etapa localizada (potencialmentecurable) en cerca de 100% de los casos, por lo tanto prácticamente eliminando el diagnóstico de metástasis y cáncerde próstata no curable. El enfoque utilizado es muy fiable, sensible, eficiente y aceptable por la poblacióngeneral. Con los kits disponibles, la medición de PSA es un procedimiento de rutina de bajo costo que requiereuna sencilla toma de muestras de sangre y una mínimo de gastos. Sólo el 17% de los hombres y luego tienen queser referidos a las clínicas especializadas de cáncer de próstata cuando el PSA se vuelve anormal (> 3,0 ng / ml), loque reduce los costes y optimizando el uso de personal de atención de la salud especializados y experiencia. Ladetección de cáncer clínicamente no significativa es una excepción. Junto con el tratamiento de la enfermedadlocalizada, el enfoque actual demuestra, en el primer estudio prospectivo y aleatorizado, que el diagnóstico precoz yel tratamiento permiten una disminución dramática en la muerte por cáncer de próstata. Si la tendencia actualcontinúa, los datos actuales sugieren que entre la población masculina en los Estados Unidos, el actual enfoquepodría salvar la vida de 2,0 millones de los 3,0 millones que actualmente viven en Estados Unidos y se espera amorir de cáncer de próstata si no significativa cambio en el diagnóstico y / o tratamiento se produce.

Otros dos ensayos aleatorios de cribado para el cáncer de próstata están en curso, a saber, el de próstata, pulmón,colon y ovario Trial (PLCO) y el Estudio Europeo aleatorizado de cribado para el cáncer de próstata (ERSPC). Losresultados de estos ensayos no se espera que antes del año 2005. Por otra parte, su relativamente tardío comienzolleva el alto riesgo de contaminación significativa del grupo de control mediante cribado.

Como un fuerte apoyo para el papel crucial de diagnóstico y tratamiento temprano, este primer estudio de detecciónde cáncer de próstata prospectivo y aleatorizado demuestra que el diagnóstico precoz combinada con el tratamientode la enfermedad localizada redujo la muerte por cáncer de próstata en un 68%. Los datos actuales también están deacuerdo con la disminución de 42% observado en 1998 en la tasa de muerte por cáncer de próstata en el área deTirol, donde se hizo la prueba de PSA disponible a partir de 1993, en comparación con el resto de Austria, dondeno se le ofreció la prueba de PSA. Debido a que cerca de dos tercios de los hombres fueron seleccionados en elTirol durante ese período, el 42% se redujo la tasa de mortalidad observada es comparable con el valor 68%medido en el estudio LUPCSP entre los hombres que fueron seleccionados.

Epidemiología

Tendencias del cáncer de próstata Incidencia en Japón. La reunión del Cáncer de Próstata Internacional tuvo lasuerte de tener varias presentaciones de nuestro estimado colega de Japón, Daisaku Hirano, MD. En su primerapresentación, se revisó el aumento de la incidencia de la enfermedad en Japón. Este aumento de incidencia esprobablemente debido a cambios en la dieta, junto con el aumento de la conciencia pública y los esfuerzos dedetección temprana.

En el cáncer de próstata Estados Unidos se ha convertido en el tipo más común de cáncer entre los hombres y lasegunda causa principal de muerte por cáncer masculino. La incidencia de cáncer de próstata había ido en aumentodesde hace algún tiempo; Sin embargo, de 1989 a 1992, aumentó, en promedio, 20% por año y luego giródrásticamente a la baja a un ritmo del 10,8% anual. Por el contrario, el cáncer de próstata era raro en Japón. Latasa de incidencia del cáncer de próstata ajustada por edad en Japón en 1990 fue de aproximadamente 1/11 de que

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en los Estados Unidos. Sobre la base de las tendencias en la incidencia de cáncer de próstata en Japón, la tasa deincidencia del cáncer de próstata ajustada por edad fue de 8,5 por 100.000 en 1990; había aumentadoaproximadamente dos veces, a 16,1 por 100.000 en 1995. Los datos epidemiológicos precisos de todas las partesdel país en Japón con respecto al cáncer de próstata después de 1995 no han estado disponibles. Sin embargo, enbase a algunos informes con respecto a un área limitada en Japón y el Departamento de Urología de laUniversidad Nihon encuesta, las tasas de incidencia de cáncer de próstata han sido también aumentandogradualmente desde 1995. La figura 4 muestra la tendencia de los nuevos pacientes con cáncer de próstata tratadosen tres de Nihon Hospitales Universitarios y ocho hospitales afiliados en las áreas de Tokio entre 1995 y 1999. Conrespecto a las tasas de incidencia por etapa, a partir de la detección de masas utilizando PSA en la prefectura deGunma, Japón, el porcentaje de cáncer en etapa temprana aumentado. La encuesta de la Universidad Nihonindica que el incidencia de fase temprana, así mismo, ha aumentado; etapa T1c, en particular, ha aumentadodrásticamente en los pacientes que recibieron prostatectomía radical en el hospital de la Universidad de Nihon,Itabashi desde 1996 (Figura5).

Figura 4La tendencia de los nuevos pacientes con cáncer de próstata tratados en loshospitales de la Universidad Nihon y hospitales afiliados entre 1995 y 1999.

Figura 5La tendencia de los estadios clínicos cada 3 años en los pacientes querecibieron prostatectomía radical en la Universidad Nihon, Itabashi hospitalentre 1987 y 1998.

Los factores ambientales juegan un papel importante en la patogénesis y el desarrollo de cáncer de próstata. Estaafirmación se apoya en los estudios de autopsia que mostraron que no hubo diferencias en la prevalencia de cáncerpequeño latente entre los hombres japoneses y occidentales, y la observación de que la tasa de incidencia decáncer de próstata entre los inmigrantes japoneses que viven en Los Ángeles y Hawai está lejos mayor que entrelos hombres japoneses que viven en Japón. Durante el período, de 1983 a 1987, los de próstata tasas mediasanuales ajustadas por edad de incidencia de cáncer para los hombres japoneses en Los Angeles y Hawai fueron47,2 y 51,0 por 100.000, respectivamente. Estas tasas son aproximadamente cuatro veces mayor que el promediode 12,1 por 100.000 de las tasas de incidencia ajustadas por edad de seis regiones en Japón durante el mismoperíodo de tiempo. Las tasas más altas de cáncer de próstata en los hombres estadounidenses de origen japonésque en los hombres japoneses nativos han llevado a la hipótesis de que las características de estilo de vida jueganun papel importante en la carcinogénesis de próstata.

Es de conocimiento general que los factores que contribuyen a la prevención del cáncer de próstata son los nivelesde andrógenos séricos más bajos, una baja en grasas y la dieta alta en fibra, alta ingesta de vitamina A de fuentesvegetales, y el alto consumo de productos de soja, incluyendo la alta ingesta de isoflavonoides . hombresjaponeses habían consumido tradicionalmente estas dietas preventivas de cáncer de próstata, en lugar de losproductos que promueven el cáncer de próstata, como la grasa animal, proteínas de origen animal, carne y leche,que son consumidos por los hombres occidentales. Sin embargo, en los últimos años, la dieta japonesa se haconvertido en occidentalizada. La incidencia de cáncer de próstata ha ido en aumento. Mejora de las técnicas dediagnóstico, tales como el uso de la prueba de PSA y el sextante sistemática o más biopsias guiadas ETR para ladetección de cáncer de próstata, y una mayor conciencia entre el público en general sobre el cáncer de próstatatambién pueden ser factores que contribuyen al aumento de la tasa de incidencia de cáncer de próstata en Japón.

En resumen, aunque la tasa de incidencia del cáncer de próstata en los Estados Unidos ha disminuido desde 1992,la tasa en Japón ha sido continuamente en aumento. Un factor importante que contribuye puede ser cambios en ladieta. Otro factor que puede aumentar la detección, con el uso generalizado de la prueba de PSA, gracias alcreciente conocimiento público sobre el cáncer de próstata.

Equipo basado en la investigación. Joseph Batuello, MD, JD, presentó un panorama excepcional del uso de lasredes neuronales artificiales (RNA) en la investigación del cáncer de próstata. RNAs son aplicaciones informáticas

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que pueden ser utilizados para modelar complejas relaciones que existen en grandes conjuntos de datos. Al igualque la regresión logística y otras técnicas de modelado clásicos, la mayoría de los RNAs utilizados en aplicacionesmédicas son modelos de regresión. Debido a que no se basan en supuestos explícitos acerca de la distribución delos datos subyacentes, pueden detectar relaciones ocultas e insospechados contenidas dentro de esos datos. RNAsse han explorado para un número de aplicaciones en urología clínica, incluyendo la detección del cáncer,estadificación, pronóstico y predicción de la supervivencia. Debido a que las RNA son en gran parte independientede supuestos sobre las distribuciones estadísticas contenidas en los datos, que son más dependientes de grandescantidades de datos. Esta limitación ha restringido el uso generalizado de las RNA en la práctica clínica.

El diagnóstico clínico y la planificación del tratamiento incorpora múltiples datos clínicos para llegar a decisionesadecuadas de gestión del paciente. Estas decisiones dependen de la experiencia de un médico individual y laliteratura relevante sobre la importancia de las variables clínicas individuales. Además, el médico puede hacerreferencia a modelos estadísticos que permiten predicciones clínicas que se derivan de los datos almacenados engrandes bases de datos institucionales.

Estos modelos de largo se han obtenido utilizando métodos estadísticos establecidos, como la regresión logística, yesta metodología ha sido validado en la práctica clínica. Sin embargo, la tarea de obtener modelos válidos se vuelvemás complejo como se están buscando el número de las variables incluidas aumenta y los métodos más poderososde modelado. Uno de estos métodos se refirió ampliamente a modelar como redes neuronales artificiales (ANN).Las redes neuronales artificiales en el carcinoma de la próstata (RNAs en CAP) del proyecto se llevó a cabo através del Instituto de Investigación Clínica en Washington, DC, para investigar las capacidades y limitaciones delas RNA en el manejo del cáncer de próstata. Este grupo ha completado una serie de diferentes proyectos queevalúan la utilidad de las RNA. Se han puesto en marcha las primeras redes neuronales basadas en la web para elcáncer de próstata, y estos están disponibles en el sitio web, www.annsincap.org. Tanto los médicos como lospacientes pueden utilizar este sitio web para predecir los resultados del tratamiento. A finales de año,aproximadamente cinco redes neuronales estarán disponibles para su uso.

El cáncer de próstata en la Internet. El debate final de esta sesión fue el Dr. Michael Glode, quien discutió laInternet como un medio para el paciente y el médico.

La cantidad de información para pacientes de cáncer, incluyendo aquellos con cáncer de próstata es abrumadora.Aunque no existen estudios específicos para el cáncer de próstata, muchos de los motores de búsqueda comunes,tales como Yahoo, Excite, y Google, recuperará más de 100.000 páginas contenidas en miles de sitios web cuandose le preguntó a buscar en "cáncer de próstata".

Ciber diálogo Inc. y Deloitte Research publicado recientemente los resultados de un estudio exhaustivo de los 1200médicos científicamente escogidos para representar una sección transversal de la práctica de los Estados Unidosgeneralistas y subespecialistas. El estudio refleja con precisión las actitudes y prácticas en junio­julio de 2000, dela práctica de los Estados Unidos los médicos con un error de ± 2,8% en el intervalo de confianza del 95%. Elestudio encontró que el 90% de los médicos había accedido a la web en algún momento de los últimos 12 meses, el82% se puso en línea la semana, y un 55% todos los días. Dentro del grupo eran el 24% de los médicos que,aunque puede ser que no vaya en línea todos los días, se caracterizaron como "usuarios profesionales" porque almenos el 75% del tiempo en línea fue la actividad relacionados con su práctica de la medicina.

Entre los hallazgos importantes de este estudio fueron las actividades específicas de estos usuarios relacionados conla medicina. Aproximadamente el 75% de los médicos buscaron bases de datos bibliográficas, ~ 60% accede arevistas profesionales o sitios web que describen dispositivos médicos o terapias, y un número similar utilizó elInternet para comunicarse con sus colegas. Menos de la mitad accede a la información de ensayos clínicos o tomócursos de CME en la Web. Aunque el estudio se señaló que los pacientes y los médicos tanto tienen gran interés encontacto por e­mail, sólo una cuarta parte de los médicos actualmente utilizan el correo electrónico paracomunicarse con sus pacientes. Estas actividades fueron más frecuentes las discusiones sobre los síntomas o lasopciones de tratamiento o de notificación de resultados de la prueba.

Al mirar hacia el futuro, a pesar de las predicciones de que los registros médicos electrónicos (EMR), sustituirá alos sistemas actuales de papel, menos del 10% de los médicos en esta encuesta se utiliza actualmente la tecnologíaEMR. Las razones citadas para esta falta de adopción fueron más frecuentemente privacidad / problemas de

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seguridad, la imposibilidad de entrar fácilmente en datos históricos, y la falta de normas para los registros en línea.La conclusión central del estudio de Deloitte­Cibernético de diálogo fue que "la mayoría de los médicossimplemente no ven la propuesta de valor (tiempo, dinero y el impacto de la calidad) para justificar el uso de laWeb o aplicaciones en línea en sus prácticas ...." Otros estudios continúan para encontrar que organizaciones degestión de atención médica, así como pacientes predicen que dentro de 10 años, EMR será cada vez más la norma,y prácticamente todas las encuestas de uso de Internet documento el intenso interés continuado de los consumidoresen la búsqueda de información sobre la salud, sobre todo para el cáncer.

La Sociedad Americana de Oncología Clínica página web es un ejemplo de un sitio web que ofrece a losprofesionales y las personas que viven con el cáncer de alta calidad, la información examinada. El crecimientocontinuo de los usuarios se refleja en la figura6.

Figura 6Las sesiones de usuario en el primer semestre de 2000 en www.asco.org.

Funciones de información a disposición de los visitantes de ASCO OnLine incluyen todos los resúmenes dereuniones que datan de 1997, exposición de diapositivas de audio y de la 1999 y 2000 anual y caen reunioneseducativas, cursos de CME, las guías de práctica, paciente folletos informativos, y la base de datos de miembros,junto con un paciente Descripción ­friendly del papel de los oncólogos médicos en el tratamiento del cáncer. Enmayo de 2000, lo que corresponde con la reunión anual de la Sociedad, más de 1,6 millones de páginas vistas sesirvieron a los visitantes.

Gestión de ensayos clínicos ha sido un área de rápido desarrollo en aplicaciones basadas en Web. Numerosos sitiosweb permiten a los médicos y pacientes para buscar estudios disponibles menudo implican las últimas técnicas oproductos farmacéuticos. Entre ellos se destaca la página web del Instituto Nacional del Cáncer, "cancerTrials." En este caso, el uso de pantallas de búsqueda lógicas en la sección Médicos Data Query (PDQ), un médico o elpaciente puede designar a un estadio de la enfermedad, el tratamiento deseado, y la ubicación en el país y recibiruna lista de hipertexto ligado al de los protocolos disponibles. Monitoreo de datos en el Instituto Nacional delCáncer también está evolucionando rápidamente a través del uso de sistemas automatizados estandarizados, queutilizan criterios de toxicidad comunes y diccionarios de elementos de datos comunes.

La evolución futura de la tecnología de Internet en la medicina es casi seguro que implicará el Genoma Humano.Actualmente todas las secuencias de ADN de todas las especies conocidas, incluyendo plantas, moscas, gusanos,roedores y primates, incluido el hombre están siendo catalogados y vinculado por el Centro Nacional deInformación Biotecnológica (NCBI). Uno de los sistemas más utilizados, PubMed, contiene más de la literaturamédica revisada por pares, y el rápido crecimiento se está produciendo en la zona denominada OMIM, la herenciamendeliana en el hombre. En la actualidad hay más de 12.000 las condiciones que figuran en esta base de datos,entre ellos muchos genes del cáncer y / o síndromes genéticos de cáncer, que tienen amplios artículos, actualizadoscon frecuencia que enlazan las condiciones de genes específicos. Estos genes son a su vez asignan a loscromosomas y los organismos inferiores a través de un complejo conjunto de enlaces de datos que son fácil denavegar, incluso para los usuarios sin experiencia.

En conclusión, la Internet sigue siendo una herramienta en evolución en la medicina del cáncer. Aunque el usoactual en la práctica es relativamente poco sofisticados y no satisface las necesidades de la mayoría de los médicosen ejercicio, parece probable que los registros médicos electrónicos y e­comunicación entre los médicos y lospacientes continuarán creciendo. Aplicaciones "de onda" En segundo lugar, que atacan problemas que van desde lafacturación a las pruebas genéticas utilizando matrices de genes en muestras de tumores pueden llegar a serintegrado en la mayoría de las prácticas clínicas.

Puntos principales

El cáncer de próstata es muy multifocal. El paciente promedio tiene al menos dos focos distintos decarcinoma en la próstata. Los focos son anatómicamente diferentes y pueden tener diferentes

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puntuaciones de Gleason, por lo que es importante encontrar el mayor número posible de esta opciónpara eliminar el error de muestreo.Estudios anteriores de piezas de prostatectomía radical con linfadenectomía han llevado a algunos aconcluir que los tumores deben alcanzar un volumen de 4 cc antes de que comience la metástasis, pero lainvasión linfovascular se pueden encontrar en los carcinomas de <0,5 cc de volumen.Los datos del Programa de Detección de Cáncer de Próstata Universidad Laval muestran que el PSA esaproximadamente 10 veces más eficiente que el tacto rectal para detectar el cáncer de próstata en estadioclínicamente localizado y potencialmente curable.El papel de los factores ambientales, especialmente dieta, de próstata en la patogénesis y el desarrollo delcáncer es apoyada por el aumento de la enfermedad en Japón, concurrente con el "occidentalización" dela dieta allí.Redes Neuronales Artificiales son aplicaciones informáticas que pueden ser utilizados para modelarcomplejas relaciones que existen en grandes conjuntos de datos. Los RNAs en proyecto CAP(http://www.annsincap.org) se llevó a cabo a través del Instituto de Investigación Clínica en Washington,DC, para investigar las capacidades y limitaciones de las RNA en el manejo del cáncer de próstata.A pesar de las predicciones de que los registros médicos electrónicos (EMR) reemplazarán a los sistemasactuales de papel, menos del 10% de los 1200 médicos en una encuesta reciente se utiliza actualmente latecnología EMR. Sin embargo, otros estudios encuentran que las organizaciones de gestión de laasistencia sanitaria, así como pacientes predicen que dentro de 10 años, EMR será cada vez más lanorma.Numerosos sitios web permiten a los médicos y pacientes para buscar estudios disponibles menudoimplican las últimas técnicas o productos farmacéuticos. Entre ellos se destaca la página web del InstitutoNacional del Cáncer, "cancerTrials" (http://cancertrials.nci.nih.gov/), donde un médico o el pacientepuede designar a un estadio de la enfermedad, el tratamiento deseado, y la ubicación en el país y recibiruna lista de hipertexto ligado al de los protocolos disponibles.

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