CANCER DE RIÑON

Introducción

Representa 2-3 % de todo tipo de cáncer. El tipo más frecuente de lesión solida. 1,5- 1 + frecuente en hombres. Pico de incidencia entre 60-70 años Factores cigarrillo, obesidad, terapia

antihipertensiva Incremento de la detección incidental.

Epidemiologia

•El cáncer de riñón representa un 3% de los tumores solidos

•12/100.000 hombres 6/100.000 mujeres

•En los últimos años aumento su incidencia tanto en hombres y mujeres

•Leve aumento de mortalidad

• Sexta causa de muerte por cáncer debido a la falta de una terapia efectiva para la enfermedad localmente avanzada o metastatica

• 15 a 20% de pacientes con mts al diagnostico

• 40-50% desarrollan mts en el seguimiento

Diagnóstico y estadificación

Más del 50% son detectados en forma incidental.

La tríada clásica de dolor en flanco, hematuria y masa abdominal

palpable es actualmente rara (6-10%).

Diagnóstico y estadificación

Síndrome paraneoplásico en 30% de los CR sintomáticos.

Hipertensión, caquexia, pérdida de peso, fiebre, neuromiopatías, amiloidosis, anemia, vsg elevada, función hepática alterada, hipercalcemia, policitemia.

Diagnóstico y estadificación

Una minoría de pacientes se presentan con síntomas de enfermedad.

El examen físico tiene valor limitado. Hemoglobina, vsg. F. Alc. Calcio Dx imágenes ecografía, TC, RMN, CO, Evaluación de enfermedad en tórax por

TC.

Diagnóstico y estadificación

•RM reservado en pacientes con enfermedad local avanzada, compromiso venoso, IR, alergia

•Evaluar cámara gamma por cirugía conservadora renal

•Evaluación SNC

•Limitada aplicación de arteriografía, biopsia

Clasificacion y factores pronosticos TNM 2002T0 sin evidencia de tumorT1 T de 7cm 1a 4cm 1b 4-7 cmT2 T mayor de 7 cmT3 T en venas, invasión de adrenal o grasa perinefrítica sin compromiso de gerotaT3a adrenal o grasa perinefrítica, T3b invade vena

renal o vena cava por debajo del diafragma, T3c compromiso de vena cava por arriba del diafragma.

Clasificacion y factores pronosticos

Ganglios regionales

N0 ausencia de ganglios

N1 Mts de 1 ganglio regional

N2 mts de mas de 1 ganglio

Metástasis

M0 ausencia de Mts

M1 mts a distancia

Carcinoma renal de células claras (carcinoma renal convencional)

Carcinoma de células claras multilocular

Carcinoma papilar de células renales

Carcinoma cromófobo de células renales

Carcinoma de conductos colectores de Bellini

Carcinoma medular

Factores histológicos

Grados de Fuhrman Subtipo histológico células claras(80-90),

papilar(10-15), cromófobo(4-5) Presencia de formas sarcomatoides Invasión micro vascular Necrosis tumoral Invasión del sistema colector

Tabla 4. Grado nuclear de Fuhrman

Grado 1. Núcleos redondos, uniformes (aprox. 10 micras); nucléolos no visibles o inconspicuos a 400XGrado 2. Núcleos más grandes (aprox. 15 micras) con contornos irregulares; se ven pequeños nucléolos a 400XGrado 3. Núcleos más grandes (aprox. 20 micras) con contornos más irregulares; nucléolos prominentes a 100XGrado 4. Características del grado 3 más núcleos pleomórficos o multilobulados, con o sin células fusiformes (sarcomatoides)

Factores clínicos

Estado de performance Karnofski,SWOG Síntomas locales Caquexia Anemia Recuento plaquetario

Tratamiento de la enfermedad local

Nefrectomia radical Embolizacion Nefrectomia parcial absoluta,

relativa,electiva. Radiofrecuencia, crioablacion,

ablasion por laser, hifu.

• Sitios comúnes de mts

1.Pulmon 75%

2.Hueso 20%

3.Higado 18%

4.Ganglios 10-15%

5.Sistema nervioso central 5-7%

Tratamiento quirúrgico en Mts

•Tratamiento quirúrgico en enfermedad mts

•Resección de mts.

•Radioterapia de mts

•Terapia sistémica Inf, Il2 sunitinib, sorafenib, tensirolimus

TRATAMIENTO MEDICO EN EL CÁNCER DE RIÑON

METASTASICO

1999 Pyrhomen y col demuestran una mayor sobrevida con la utilizacion de INF + vinblastina en CR avanzado o mestastatico

JCO VOL 17-9-1999 2859

•1999 Motzer identifica 5 factores pronosticos para prediccion de sobrevida

•LDH, Calcio corregido, hemoglobina, indice Karnofsky, nefrectomia previa

•Clasificados en tres grupos:

Grupo 1: sin factores (favorable)

Grupo 2: 1-2 factores ( intermedio)

Grupo 3: 3 o + factores ( desfavorable)

•Sobrevida a 3 años g1 31% g2 7% g3 0%

JCO Vol 17,N8 1999 2530-40

Vías moleculares y sitios de acción de agentes antiangiogenicos

HIF pvhl

UU

U

HIF

Degradación proteosomal

HIF degradado

E3 ligasa

Normoxia y VHL normal Hipoxia y/o función VHL anormal

HIF PVHL

HIF

HIF

HIF

mTOR

TEMSIROLIMUS

Activación de genes blanco HIF

Bevacizumab

VEGF PDGF

SUNITINIBSORAFENIB

SUNITINIBSORAFENIB

VEGFR PDGFR

E3 ligasa

Drogas antiangiogenicas actuales con eficacia en cáncer renal metastasico

•Sunitinib (SUTENT) VEGFR, PDGFR

•Sorafenib (NEXAVAR) VEGFR, PDGFR, RAF

•Temsirolimus (TORISEL) mTOR

•Bevacizumab (AVASTIN) VEGF

Cáncer renal estadio IV

METASTASIS

UNICA

RESECABLE IRRESECABLE

NX + MX

MULTIPLE

HIGADO, HUESO, CEREBRO PULMON ,NODULO

SUNITINIB X 12SEM

REEVALUACION

RPEE

EP

NX + METASX SUNITINIB X 12 SEM 2da LINEA

REEVALUACION

RP EE

EP

NX + METASX

NX

SUNITINIB X 12SEM

Conclusiones

•El arsenal terapeutico en CRM ha cambiado en los últimos 2- 3 años.

•El tratamiento antiangiogenico es efectivo y permite una prolongada sobrevida libre de progresión y también problablemente la sobrevida total.

•Sunitinib, Sorafenib, Tensirolmus y Bevacizumab son las drogas que se disponen en la actualidad

Conclusiones

• Los mayores desafios

Conseguir respuestas completas y prolongadas.

como?

Nuevas combinaciones, nuevas drogas, nuevos estudios clínicos

• Desafios quirurgicos

Determinar el rol y momento optimo de la nefrectomia en CRM

Definir el rol de las nuevas drogas en adyuvancia y neoadyuvancia

MUCHAS GRACIAS