TumoresGerminalesde Testículo

Miguel Ángel Jiménez Ríos, Mario Solares Sánchez, Jorge Martínez Cedillo,Pedro Martínez Cervera, José Hinojosa Gómez, Jesús Zamora Moreno y Lesbia Rivera Rubí

Oncoguía: Tumores Germinales de Testículo

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EpidemiologíaEl 95% de los tumores testiculares se originan en las células germinales y 5% son del estroma gonadal (1).

Los tumores de células germinales de testículo son los tumores más frecuentes en los varones de edad reproductiva entre los 15 a 35 años. Ocupan el 2% de todas las neoplasias (2).

Tienen 3 picos de incidencia importante; en la infan-cia, en lasedades de los 25 a los 40 años y a los 60 años. El factor de riesgo más importante es la criptorquidia, que se asocia en 2% de los casos. Otros factores que se han encontrado asociados son los relacionados con la orquitis viral por sarampión y la exposición de la ma-dre durante la gestación a dietiletilbestrol.

El síndrome de Klinefelter se asocia a tumor germi-nal primario de mediastino.

Síntomas inicialesEl signo característico es el tumor testicular acompa-ñado o no de dolor. En ocasiones los pacientes se pue-den presentar con signos o síntomas relacionados a enfermedad metastásica: Tumoración palpable, masa abdominal, lumbalgia, disnea, tos, hemoptisis, metás-tasis, ginecomastia, etc. Los diagnósticos diferenciales incluyen orquitis, epididimitis o torsión testicular.

DiagnósticoEl diagnóstico se establece en base a la sospecha clíni-ca, marcadores tumorales, estudios de imagen como USG TAC y tele de tórax y se confirma histológica-mente. Se debe realizar con obtención del testículo bajo orquiectomía inguinal radical y ligadura del cor-dón espermático en el anillo inguinal profundo, res-petando así el drenaje linfático. (1)

HistologíaSegún la OMS (Organización Mundial de la Salud), los tumores germinales se dividen en dos grandes grupos: Seminomas y no seminomas. El 50% de los tumo-res son seminomas puros, el 35% son no seminomas puros y el 15% son mixtos3. Los tumores no semi-

nomatosos incluyen los subtipos histológicos de senos endodérmicos, coriocarcinoma, carcinoma embrionario y teratoma maduro e inmaduro.

El reporte histológico de estos tumores deberá ser lo más completo posible, incluyendo el tamaño y la extensión de el tumor; presencia o no de invasión vascular y linfática y de neoplasia intratubular (3).

Estudios de imagenEl ultrasonido testicular nos ayudada a identificar la lesión primaria testicular y a determinar las caracte-rísticas de la misma (1).

La TC es el método de imagen más efectivo para de-terminar enfermedad metastásica retroperitoneal o abdominal. Los tumores germinales tienen una tasa de crecimiento rápido y por lo tanto la TC tiene una vigen-cia de 4 semanas para dictar el inicio del tratamiento en aquellos pacientes vírgenes al mismo (3, 4).

La resonancia magnética (RM) de cráneo con gado-lineo se debe realizar en aquellos pacientes con sos-pecha de invasión al sistema nervioso central (4).

La tomografía por emisión de positrones (PET-CT) es útil para evaluar la viabilidad de tumor residual posterior a tratamiento con quimioterapia en pa-cientes con tumores seminomatos (4).

Marcadores tumoralesAFP (αFP alfafetoproteína)Se eleva en aquéllos pacientes con tumores de senos endodérmicos y en carcinoma embrionario.

En un adulto, los valores normales deben ser inferio-res a 15ng/ml (en INCan 8.5 ng/ml). Su vida media es de 5 a 7 días. Nunca se eleva en pacientes con tu-mores seminomatosos puros (1,3,4).

Fracción beta de gonadotrofina coriónica hu-mana FβGCHEs una glucoproteína compuesta por dos subunida-des y es producida por células de sinciciotrofoblasto.

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Su vida media es de 18 a 36 horas. Se eleva principal-mente en pacientes con coriocarcinoma. En pacien-tes con seminomas puede elevarse a niveles bajos (menos de 100mU) en un 20% de los casos.

DHL (deshidrogenasa láctica)La DHL es una proteína que se incrementa con la pro-liferación y el crecimiento celular. Se eleva en el 60% de los pacientes con tumores no seminomatosos y en el 80% de los seminomas en etapa avanzada (1, 3,4).

Factores de riesgo de recaída para etapas clínicas ILos factores de mal pronóstico para seminomas eta-pas clínicas I, son el tamaño del tumor > 4 cm e inva-sión a la rete testis (5).

En los pacientes con tumores no seminomatosos EC I el factor pronóstico más importante es la invasión vascular y linfática. Los pacientes sin estos factores de riesgo tienen el 30% de probabilidad de tener metástasis a ganglios del retroperitoneo; mientras que en los pacientes con la pre-sencia de estos factores, esta probabilidad se eleva al 50%.

La invasión de la túnica albugínea, túnica vaginal, cordón espermático, escroto y presencia de carcino-ma embrionario predicen también mal pronóstico (3, 5). El grupo del consenso internacional de tumo-res germinales clasifica a los pacientes con enferme-dad avanzada en tres grupos de riesgo (Cuadro 1).

TratamientoEl cáncer testicular es altamente curable, incluso en etapas avanzadas de la enfermedad. Desde la era del cisplatino, la supervivencia de los pacientes a 5 años en general es mayor del 90%, mientras que en etapas avanzadas la curación a 5 años es de 70 a 80% (1,2).

OrquiectomíaLa orquiectomía radical es el tratamiento inicial. En casos en que esté comprometida la vida del paciente, se puede iniciar con tratamiento sistémico con qui-mioterapia y/ o radioterapia en caso de estar indicado (seminomas). Es importante realizar marcadores tu-morales antes y después de realizar la orquiectomía.

SeminomasEtapa Clínica IExisten tres modalidades de tratamiento para pa-cientes con seminoma ECI: radioterapia, quimiote-rapia u observación.

Radioterapia: se ha empleado como modalidad estándar de tratamiento en varias partes del mundo. Los estudios demuestran que dosis iguales o mayo-res a 20 Gy BED a ganglios paraaórticos ofrecen re-sultados semejantes a dosis mayores.Quimioterapia: basada en carboplatino 1 -2 ciclos AUC de 76-8. El porcentaje de curación con cual-quier modalidad es de hasta un 98% (6-8).Observación: el porcentaje de recaída es de aproxi-madamente 20 al 30%, afectando con mayor fre-cuencia en retroperitoneo con mediana de 12-15

PronósticoBueno

Intermedio

Malo

No seminomaTumor primario testicular o retroperitoneal y sin metástasis viscerales extrapulmonaresAFP < 1 000 μg/mlGCH < 5 000 UI/L (1 000μg/ml) LDH < 1.5 vecesencima del límite normalTumor primario testicularo retroperitoneal y sinmetástasis visceralesextrapulmonaresAFP ≥ 1 000 y < 1 000 μg/ml o GCH ≥ 5 000 y < 5000 UI/L o LDH ≥ 1.5 y< 10 veces encima dellímite normalTumor primariomediastínico o metástasisviscerales extrapulmonaresoAFP ≥ 10 000 μg/ml oGCH ≥ 50 000 UI/L (10000 μg/ml) o LDH ≥ 10veces encima del límitenormal

SeminomaCualquier sitioprimario ysin metástasisextrapulmonaresAFP < 1 000 μg/mlCualquier GCHCualquier LDH

Cualquier sitioprimario ymetástasis visceralesextrapulmonaresAFP ≥ 1 000 μg/mlCualquier GCHCualquier LDH

Ningún paciente seclasi�ca como demal pronóstico

Cuadro 1 ■Clasificación pronóstica del grupo colaborativo

Internacional de cáncer de células germinales

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meses. La mayoría de las recaídas se presentan en los dos primeros años y solo 2 a 5% recurren después de 5 años. El seguimiento es una opción de tratamiento también más costosa, ya que los estudios diagnósti-cos deben ser más frecuentes.

Seminomas Etapa Clínica IIEn tumores menores de 5 cms la radioterapia es una modalidad que se puede emplear (12-15). Con las mejores técnicas de radioterapia la super-vivencia libre de recaída es de 95% a 6 años para etapas clínicas IIA y 89% para EC IIB. La supervi-vencia global de ambos es mayor al 95%. La dosis total de radioterapia es de 30-36 Gy. Para pacientes con EC IIB también puede emplearse tratamiento con quimioterapia a base de etoposido y cisplatino con o sin bleomicina de acuerdo a la clasificación de riesgo del consenso internacional (14).

Seminomas Etapa Clínica IIILos pacientes de esta etapa deben manejarse con quimioterapia sistémica. Para los pacientes de bajo riesgo el tratamiento es 3 ciclos de BEP o 4 de EP. Si tienen pronóstico intermedio el tratamiento es 4 ciclos de BEP (18).

Tratamiento del tumor residual en seminomaLa resección del residual postquimioterapia depen-de del tamaño del tumor residual. Si es <3cms la recomendación es vigilancia. Si es >3 cms, en la ac-tualidad se realiza PET. En caso de que el estudio sea positivo deberá llevarse a resección y/o radioterapia. Si es negativo se puede dejar en vigilancia.

Tratamiento de No SeminomasNo seminomas etapas clínicas IEl porcentaje de cura de los pacientes con no semino-ma etapa I es del 95%. El tratamiento de estos pacien-tes en etapa clínica I puede ser: observación, quimio-terapia en pacientes de alto riesgo y linfadenectomía. La vigilancia estrecha es la alternativa en los pacientes sin factores de mal pronóstico. El porcentaje de re-currencia es de aproximadamente 20-30% y el retro-peritoneo es el sitio de mayor frecuencia de ésta. El

rescate al tratamiento posterior a una recaída en los pacientes con vigilancia es cercano al 100% (17).

En los pacientes con factores de mal pronóstico (in-vasión vascular y componente de coriocarcinoma) el riesgo de recaída es de 50%. Algunos autores re-comiendan la administración de 2 ciclos de BEP en este grupo de pacientes (17) pero la vigilancia tam-bién es una alternativa.

Los pacientes que tienen persistencia de los marca-dores tumorales posterior a la orquiectomía muy probablemente tienen enfermedad microscópica y deberán ser tratados como etapa avanzada.

El tratamiento con linfadenectomía con preser-vación de nervios es otra opción pero el riesgo de complicaciones postquirúrgicas como eyaculación retrograda e impotencia sexual es importante y no elimina la probabilidad de recurrencias en retrope-ritoneo siendo éstas de un 10%.

Enfermedad avanzada (EC II-III)Los pacientes de buen pronóstico deben recibir 3 ciclos de quimioterapia con BEP (bleomicina, etopósido, pla-tino), o 4 ciclos de EP (etopósido, platino) (18-20). Si hay residual tumoral posterior a la administración de quimioterapia, se deberá realizar resección.

En los pacientes de pronóstico intermedio o po-bre el tratamiento es 4 ciclos de BEP (bleomicina, etopósido/ cisplatino) (18), posteriormente se lleva a cabo la resección del tumor residual solo si se negativizó el marcador tumoral. En caso de que no se haya negativizado, la opción es el cambio de tratamiento a quimioterapia. Si se tiene persisten-cia de la elevación de los marcadores tumorales de-berá ofrecerse nuevo esquema de rescate a base de VIP, VeIP, o TIP. Los pacientes que tuvieron buena respuesta a esquemas con cisplatino pueden conti-nuar respondiente entre un 15 a 44%, a dosis con-vencionales. Los esquemas basados en paclitaxel ofrecen excelentes respuestas (50%) para pacientes bien seleccionados y con buen pronóstico.

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De acuerdo a la experiencia en el INCan se cuenta con experiencia de utilizar la combinación de antra-ciclinas con cisplatino como alternativa de manejo.

RadioterapiaSe utiliza en caso de enfermedad metastásica a SNC con ajuste de la dosis diaria para disminuir el riesgo de hemorragia. Así como enfermedad metastásica a hueso o mediastino, también con fines paliativos y esquemas hipofraccionados.

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· EF, AFP, FBGC, DHL :Año 1 c/2 meses, año 2-3 c/ 4 meses;año 4-5 cada 6 meses; después c/año· RX tórax visitas alternas año 1;después cada visita· TC abdómen/pelvis:Año 1-2 c/4 meses; año 3- 4 c/6 meses;después c/año.

· EF, AFP, BGC, DHL, RX tórax:Año 1-2cada 4 meses,año 3-5 cada 6 meses; después c/año· TC abdómen/pelvis:Año 1 c/ 6 meses; después c/año

· Vigilancia· Carboplatino 1 ó 2 ciclosAUC 7

· RT ganglios paraórticos20 Gys.

Seminoma EC I

· Rx tórax· AFP, FBGC, DHL· TC abdómen/pelvis· TC tórax si la RXes anormal· IRM cerebro si haysospecha clínica· Espermatobioscopia yconservación de semen

Etapi�caciónSeminoma

Exploración físicaUS testicularRX de tórax

AFP, FBGCH,DHL

Orquiectomíaradical

inguinal

Seminoma

No seminoma

Sospechade tumortesticular

RT ganglios paraórticos eIliacos ipsilaterales

35-40 Gys

· EF, AFP, BGC, DHL, RX tórax:Año 1 cada 2 meses, año 2-3 cada 4meses; año 4-5 cada 6 meses; despuéscada año· TC abdómen/pelvis:Año 1 c/ 4 meses; año 2 c/6 meses;después c/año

Seminoma EC IIa

· RT ganglios paraórticos eIliacos ipsilaterales

35-40 Gys· Quimioterapia:

4 ciclos de cisplatino/etopósido

· EF, AFP, BGC, DHL, RX tórax:Año 1 cada 2 meses, año 2-3 cada 4meses; año 4-5 cada 6 meses; despuéscada año· TC abdómen/pelvis:Año 1 c/ 4 meses; año 2 c/6 meses;después c/año

Seminoma EC IIb

Anexos ■Tumor germinal de testículo: Estudios iniciales.

Jiménez et al, Cancerología 6 (2011): 25 - 31

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Etapi�cación

· Rx tórax· AFP, FBGC, DHL

· CT abdómen/pelvis· TC tórax si la RX es

anormal· IRM si hay

sospecha clínica· Espermatobioscopia yconservación de semen

No Seminoma

No SeminomaEC II-III

Riesgobajo

Respuestaincompleta

Respuestacompleta

Respuestaparcial.MT negativos

Resección deresidual(es)Tumor viable

Quimioterapia:2 ciclos EP, TIP,

VelP

Quimioterapia:· 3 ciclos de BEP· 4 ciclos de EP

Riesgointermedio

y altoQuimioterapia:4 ciclos de BEP

Segundalínea

Vigilancia

VigilanciaTeratomaó necrosis

· EF, AFP, BGC, DHL,RX tórax:Año 1 c/mes,año 2 c/2 meses,año 3 c/3 meses,año 4 c/4 meses,año 5 c/6 meses;después cada año.

· CT abdómen/pelvis:año 1 c/3-4 meses,año 2 c/3-4 meses,año 3 c/6 meses,año 4 c/ 6 meses,año 5 c/12 meses

· EF, AFP, BGC, DHL, RX tórax:Año 1 c/mes, año 2 c/2 meses, año 3 c/3meses, año 4 c/4 meses, año 5 c/5 meses;después cada año· CT abdómen/pelvis:año 1 c/3-4 meses, año 2 c/3-4 meses, año 3c/6 meses, año 4 c/ 6 meses, año 5 c/12 meses

VigilanciaNo seminoma EC I

Quimioterapia:4 ciclos de cisplatino/etopósido

· EF, AFP, BGC, DHL,RX tórax: año 1 c/2meses; año 2 c/3 meses;año 3 c/4meses;año 4 c/ 6 meses;después c/año· TC abdómen pelvisaño 1 c/ 4 meses;año 2 c/ 6 meses;despúes c/año

Respuestacompleta

Respuesta parcial,MT negativos

< 3 cms

> 3 cms

PET/CT

SeminomaEC IIc-III Vigilancia

Vigilancia

Vigilancia

· Radioterapia· Cirugía

Negativo

Positivo