Oncologa Guas Diagns8cas 2013
Incidencia % Lugar M % Lugar Globocan Mundial
640,031 9.7 4 463,930 11 3 PD/PnD
348,571 5 5 273,489 8 5 IF 0.7
Total 988,602 7 4 737,419 9 2 P 1,598,440 (5.5%)
Incidencia % Lugar M % Lugar Globocan Mxico
4,327 7 3 3,641 9 3 PD/PnD
3,532 5 3 3,110 8 4 IF 0.6
Total 7,859 6 5 6,751 8 2 P 13,088 (4%)
Epidemiologa u Mundial El Cncer Gstrico (CG) ocupa el 4to lugar
en incidencia y el 2do en mortalidad a nivel mundial.1 Segn el
SEER2 (E.U.) la tasa de incidencia es de 7.6/100,000, con una edad
media de aparicin de 70 aos. El 31% de los pacientes Tene
enfermedad localmente avanzado y 34% metastsica al diagnsTco.
u Mxico El GLOBOCAN 20081 reporta una incidencia de 7,859 casos
(6%) y una mortalidad 6,751 casos (8%) Cuadro 1. El RHNM 20033
report una incidencia de 3,464 casos y una mortalidad de 5,136
casos. El INEGI4 report 74,685 muertes por cncer en 2010 (13%
muertes en Mxico) de las cuales 5,599 (8.6%) son por CG. Los
estados con una tasa ms alta de mortalidad con el DF, Oaxaca,
Chiapas y Campeche. Factores de Riesgo Factores
demogrcos/ambientales Edad avanzada. Gnero masculino. Alimentacin
pobre en frutas y verduras. Alimentacin alta en sal o comidas
ahumadas o en conserva. Tabaquismo. Factores Biolgicos Infeccin por
helicobacter pylori. Metaplasia intesTnal/GastriTs atrca crnica.
Anemia perniciosa. Plipos adenomatosos gstricos. Factores
Hereditarios Antecedentes familiares de cncer de estmago.
Enfermedad de Mntrier (gastriTs hipertrca gigante). Poliposis
adenomatosa familiar. Mutacin CDH1.
Patognesis El 95% del total CG son adenocarcinomas. Generalmente
es una sinonimia hablar de cncer gstrico y adenocarcinoma gstrico.
Otras esTrpes son los carcinoides, linfomas y tumores del estroma
gastrointesTnal.6 El Helicobacter pylori probablemente sea la
infeccin bacteriana crnica de mayor prevalencia en el mundo (50% de
la poblacin) con tasas de hasta 70% en pases desarrollados. La
colonizacin gstrica por este bacilo gram negaTvo es usualmente
asintomTca y alrededor del 20% progresar a algn cambio preneoplsico
descrito en el Modelo de Correa, el modelo clsico de la
carcinognesis gstrica. La lesin preneoplsica conocida es la
gastriTs atrca. Sin embargo, del total de casos infectados
solamente el 2% desarrollar CG.78 Otros dos conceptos ms se unen a
la patognesis gstrica: la parTcipacin de la mdula sea y las clulas
madres CG CD44+.6 A nivel molecular, la mutacin del gen CDH1 est
presente de manera autosmica dominante en alrededor del 13%,
condicionando el Cncer Gstrico Difuso Hereditario. La alteracin
espordica ms frecuente es la prdida del alelo de p53 (60%). La
expresin de HER2neu es predominante en los tumores de la UEG (25%)
que en el resto de estmago (12%).5 Historia Natural La diseminacin
del CG es por extensin local, atravs de los plexos linfTcos de su
pared. Los rganos afectados son el omento, bazo, diafragma, hgado,
pncreas y colon. El involucro duodenal es raro (0.5%). Se ha
reportado que 6090% de los tumores penetran la serosa o invaden
rganos adyacentes y que por lo menos 50% son N+. Desde las lesiones
que involucran la muscular de la serosa el riesgo de tener N+ es de
18% y para las T2 60%, demostrando el alto nmero de pacientes con
enfermedad avanzada. 6 La distrubucin del CG es: Fondo y Unin GE
35%, antro 40%, cuerpo 25%, liniTs plsTca 10%. Puede presentar
tumores sincrnicos del 510%. Los siTos ms frecuentes de metstasis a
distancia son: Hgado 54%, pulmn 22%, pncreas 19%, suprarrenal 15% y
hueso 11%. 9 Cuadro Clnico EL CG se caracteriza por sntomas no
especcos por lo que generalmente se diagnosTca en etapas avanzadas.
Alrededor del 25% cuenta con historia de dispepsia. La duracin de
los sntomas es 1 ao solo en 20%. Los sntomas ms comunes son: prdida
ponderal 2261% y anorexia 540%. Otros son dolor abdominal, plenitud
prandial temprana, faTga, nusea/vmito, y hasta 17% asintomTcos. Del
1015% presenta STDA y 112% anemia. 40% presentar sntomas de
diseminacin peritoneal (distensin, asciTs). A la exploracin isica
ser posiTva en aquellos casos de enfermedad avanzada: tumor
abdominal (primario metstasis hepTca y/o ovrica), metstasis
ganglionares a distancia (supraclavicular, periumbilical
axilar).
HGM
Cncer
de Estmago
Diagns16. Metstasis a distancia M0. Sin metstasis a distancia.
M1. Metstasis a distancia.
Tratamiento u Tratamiento Quirrgico La ciruga es el tratamiento
inicial para el CG temprano. La reseccin R0 con mrgenes adecuados
(4cm. o ms) es considerado el objeTvo ideal, sin embargo, solamente
el 50% alcanzar esta meta. Mientras que el Tpo de reseccin
(gastrectoma subtotal vs. total) junto con el Tpo de linfadenectoma
conTnua siendo materia de controversia. La recomendacin de la NCCN
se deber realizar una linfadenectoma D2, es decir, que incluya
tanto los ganglios perigstricos y celiacos para un mnimo de 15
ganglios. Para los casos T4b se debe considerar una reseccin en
bloque preferentemente terapia neoadyuvante. Hurscher et al.
favorece la va laparoscpica como mtodo diagnsTco y terapuTco, ya
que disminuye a la mitad la tasa de complicaciones y mortalidad
operatoria con similar supervivencia y periodo libre de enfermedad
que la ciruga abierta.10 Son considerados irresecables aquellos con
evidencia de carcinomatosis peritoneal metstasis a distancia. La
reseccin gstrica paliaTva est reservada para aquellos casos de
obstruccin o sangrado.5 u Terapia NeoAdyuvante Para los tumores que
invaden la muscular propia (T2) en adelante es Categora 1 el empleo
de quimioterapia perioperatoria. El estudio ms importante en este
rubro es el desarrollado por Cunningham et al. en 2006 (MAGIC) el
cual compar el Grupo 1 Ciruga sola vs. Grupo 2 a base de 3 ciclos
prequirrgicos y 3 postquirrgicos de ECF (epirrubicina, cisplaTno y
5FU). El Grupo 2 obtuvo una mayor sobrevida global (HR 0.75) y PLE
(0.66).11 Otra alternaTva es lo reportado por Lowy et al. con
quimioradiacin concomitante y RT de consolidacin, obteniendo 63% de
respuesta patolgica y 11% de respuesta patolgica completa.12 u
Tratamiento en enfermedad Irresecable Para aquellos pacientes con
enfermedad localmente avanzada irresecable se recomienda
quimioradiacin radical a base de ouropirimidinas o taxanos.5 u
Tratamiento en enfermedad metastsica recurrente La enfermedad
metastsica se presenta en un tercio de los pacientes al diagnsTco
inicial. Wagner et al. realiz un metaanalisis demostrando un
benecio con quimioterapia paliaTva vs. terapia de soporte (4 vs. 11
meses). Es importante que el paciente tenga un score de Karnofsky
>60%. Estos pacientes se benecian del uso de terapias blanco,
por lo que hay que realizar HER2neu.13
HGM
Distribucin de la frecuencia y supervivencia a cinco aos de
acuerdo a la EC
EC Distribucin (%) Supervivencia 5 (%) I 24 60
II 10 32
III 21 9
IV 24 4
Cncer Gstrico
Estadio TNM
IA T1N0M0
IB T2N0M0, T1N1M0
IIA T3N0M0, T2N1M0, T1N2M0
IIB T4aN0M0, T3N1M0, T2N2M0, T1N3M0
IIIA T4aN1M0, T3N2M0, T2N3M0
IIIB T4bN0M0, T4bN1M0, T4aN2M0, T3N3M0
IIIC T4bN2M0, T4bN3M0, T4aN3M0
IV M1
Estadios AJCC Cncer Gstrico
