Evaluacion clínica: Medio válido y fiable para obtener información para el tratamiento de los pacientes, evaluación psicológica resulta igual de predictiva que los exámenes médicos. Esta es un procedimiento mediente el que los clínicos utilizando test psicológicos, observación y/o entrevistas elaboran un resumen de los síntomas y problemas de su cliente, mientras tanto el diagnostico clínico es la clasificación sintetica de los problemas del paciente, siguiendo un sistema definici (ICD-10, DSM-4-TR); La evaluación es un proceso continuo

Durante la evaluación clínica inicial se identifica las dimensiones del problema del paciente para predecir el curso probable de los acontecimientos, en este paso se toman decisiones cruciales, una función de esta evaluación previa es establecer la línea de base de diversas funciones psicológicas de manera que posteriromente sea posible constatar los eventuales efectos del tratamiento

Elementos básicos de la evaluación

Se necesita primero indentificar el problema, su causa y como se está enfrentando y afectando en la vida del paciente, de igual forma se tiene que ver si se ajusta a síntomas diagnosticos del DSM

Relaciones entre evaluación y diagnostico

Desde lo clínico, conocer el tipo de trastorno que tiene una persona permite planificar y organizar el tratamiento apropiado, siendo necesario conocer de mejor manera la naturaleza de las dificultades

Recogida de la historia social

Una evaluación adecuada supone mucho mas que una etiqueta, debe incluir una descripción objetiva de la conducta de la persona y sus dimensiones esenciales

Factores de pesonalidad: Evaluacion debe incluir descripciones de características de personalidad importantes

Contexto social: Resulta importante su evaluación en términos de determinar las exigencias ambientales y recursos que posea, resulta imprescindible integrar diversos elementos de información que obtenemos, algunos clínicos se refieren a este cuadro de información multidescriptiva como formulación dinámica porque no describe solo la situación actual sino hipotetiza sobre lo que esta provocando la conducta de la persona

Las decisiones –ojalá- deben adoptar el consentimiento y la aprobación del cliente, aunque en algunos caso no pueda ser asi (ej: trastornos muy graves), resulta importante conocer los recursos y puntos fuertes de nuestros pacientes

La naturaleza de la evaluación clínica depende del problema y de los recursos disponibles para el tratamiento

Influencia de la orientación profesional

Manera en que los clínicos desarrollan el proceso de evaluación depende de su orientación básica respecto al tratamiento (un biologicista buscará el problema orgánico, un psicoanalítico aplicará pruebas proyectivas (TAT, Rorschach), un conductista buscará en las relaciones funcionales a través de observación y autoinforme, mientras los humanistas buscarán que es lo que bloquea el desarrollo personal enfrentándolo a través de la confrontación personal)

Confainza y entendimiento entre clínico y cliente

El cliente debe sentirse comodo con el clínico para una mejor comprencion de como se utilizaran esas pruebas y para tener una imagen mas clara de como se utilizan los datos, la confidencialidad es uno de los aspectos éticos mas importantes entre cliente y clínico al igual que proporcionar una retroalimentación como proceso propio de tratamiento disponiendo a largo alcance una mejor comprensión de sus propios recursos

Evaluacion del organismo físico

Examen físico general

Se obtiene un historial medico y se examinan los principales sitemas del cuerpo, esta parte es esencial para los trastornos que implican problemas físicos como los somáticos, los derivados de la adicción y los síndromes cerebrales orgánicos; un error de diagnostico en este tipo de problemas desemboca en una intervención quirúrgica innecesaria

Examen neurológico

EEG (Electro encefalograma) revisa los patrones sueño vigilia los que causa un funcionamiento cerebral anormal, cuando EEG revela existencia de disritmia en actividad cerebral es necesario otras técnicas para el diagnostico preciso del problema

Exploraciones cerebrales anatómicas

Tecnologica radiológica como la tomografía axial coputarizada, genera imágenes de las zonas del cerebro que podrían estar dañadas, esta siendo sustitoido por las imágenes por resonancia magnética por ser un mecanismo no intrusivo y que permite una visualización general de la estructura cerebral

Exploracion mendaite el TEP: la tomografía por emisión de positrones permite saber como funciona un organi determinado a través de sus niveles de glucosa, puede revelar existencia de problemas antes de que se manifiesten en la conducta

MRI funcional: imágenes de resonancia magnética funcional, mide los cambios en el elujo sanguíneo de zonas especificas del tejido cerebral

Examen neuropsicológico

Tests, tareas estandarizadas de tipo perceptivo motor porporcionan indicadores importantes sobre el desarrollo coginitvo e intelectual derivado de una lesión cerebral (Halstead-Reitan mide deterioro, requiere 6 horas para administrarlo y puede suponer problemas de tiempo y recursos); cuando se considera que la dificultad psicológica no proviene de causas organicas es mejor recurrir a una evaluación psicosocial

Evaluacion psicosocial

Intenta proporcionar una imagen realista de la inteaccion de una persona con su entorno social, incluye información respecto a la personalidad del individuo y su funcionamiento actual como también info de los factores de estrés y recursos de protección que posee, se formulan hipótesis que iran confirmando o descartando a lo largo de la entrevista

Entrevista de evaluación

Es el elemento central del proceso evaluador, consiste en mantener interaccion cara a cara con el cliente a partir el cual el clínico puede obtener infromacion sobre aspectos de su situación, de su conducta y de su personalidad, esta entrevista puede ser sencilla (abierta) o mas estructuradas (mas fiables)

Entrevistas estructuradas y no estructuradas

Las ultimas versiones del DSM prefieren proponer una estrategia operacional de evaluación que especifique cuales serán los criterios para el diagnostico y proporcione directrices especificas para llevarlo a cabo

Observacion clínica de la conducta

Es una herramienta de evaluación tradicional y útil, se trata de describir objetivamente la conducta en diversos contextos, lo ideal es que tenga lugar en un entrono natural; Algunos clínicos e investigadores recurren a un entorno artificial , estas observaciones pueden llegar a proporcionar datos muy útiles

Muchos clínicos piden a sus pacientes que realicen una autosupervicion de su propia conducta, sentimientos y pensamientos, lo cual es muy beneficioso para el cliente, también es posible pedir al paciente que rellene un autoinforme relativo a reacciones problemativas que experimenta en diversas situaciones; estos informe de pensamiento se utilizan para la evaluación de personalidad y para evaluar los progresos de la terapia

Escalas de estimación: permite organizar la información e incrementar fiabilidad y objetividad, las escalas de estimación mas útiles son aquellas que señalan la presencia o ausencia de determinado rasgo o conducta y el grado que alcanzan

Test psicológicos

Son una forma mas indirecta para evaluar características psicológicas, son conjuntos estandarizados de tareas o procedimientos que permiten obtener muestra de la conducta, son muy útiles para medir estratrgias para afrontar los problemas, motivación, características de personalidad, etc., todavía están lejos de ser herramientas perfectas y su valor depende de la habilidad del especialista que tiene que interpretarlas

Test de inteligencia

WISC III (Niños) WAIS III (Adultos), evalúan aspectos verbales y no verbales, requieren entre dos y tres horas de administración, puntuación e interpretación, la información sobre el funcionamiento cognitivo puede proporcionar indicios respecto a recursos intelectuales que dispone una persona para solucionar un problema; sin embargo no se recomienda el uso de ellos por no ser tan “necesarios”

**Utilizacion de computadora en examen psicológico

Innovacion mas importante en la evaluación clínica en los últimos 40 años, proporciona un diagnostico probable, probabilidad de aparición de tipos de conducta, lineamientos para el tratamiento, predecir resultado e imprimir un informe del sujeto, es mas eficaz y preciso con la información que un clínico; algunos especialistas se rehúsan a ocupar nuevas tecnologías; aun con todos estos antecedentes las computadoras tienen deficiencias que el clínico quizás no posea es por ello que es el clínico quien desempeña el papel principal en una evaluación psicológica, un clínico no cualificado que basa su trabajo en al computadora mostara incompetencia frente a sus clientes, la utilización de la computadora puede liberar mucho tiempo para realizar otras cosas que solo pueden lograrse con dedicación , habilidad y sabiduría clínica

Test proyectivos de personalidad

Apenas están estructurados, son ambiguos e interpretados por las personas poniendo de manifiesto preocupaciones personales, conflictos, motivos, características de personalidad, etc. los test proyectivos pretenden descubrir de que manera los aprendizajes pasados y personalidad de un individuo le impulsan a organizar y a percibir la información ambigua de su entorno

Rorschach: también conocido como manchas de tinta, es utilizado en la clínica pero implica complicaciones y preparación considerable, por otro laod los resultados pueden ser poco fiables por la naturaleza subjetiva de la interpretación, hoy se usa escasamente pero en manos de un clínico hábil este test permite descubrir ciertos contenidos psicodinámicos como motivos inconscientes sobre la percepción de los demás; existe una variante de este test llamado Sistema Global del Rorschach de Exner el que solventaría la critica de la poca fiabilidad de la interpretación del rorschach dado que ocupa normas estándar

Test de Apercepcion temática (TAT): Se utiliza todavía en practica clínica, son un conjunto de imágenes sencillas sobre las cuales el sujeto debe elaborar una narración, lo mas frecuente es que el clínico interprete (quizás erróneamente) cualitativa y subjetivamente las características, motivos y preocupaciones del sujeto a partir de su narración. El TAT ha sido criticado porque las imágenes

han sido elaboradas en los años 30, porque requiere gran cantidad de tiempo para administración e intrepretacion y esta ultima suele ser subjetiva con fiabilidad y validez limitadas, ojalá sea administrado por un experto

Test de Rellenado de oraciones: completar una oración a partir de de una o dos palabras, muy relacionadas con la asociación libre están un poco mas estructuradas que el test de rorschach, permiten a los psicólogos identificar indicios importantes reslacionados con problemas, actitudes y síntomas de una persona, la interpretación de las misma resulta subjetiva y poco fiable

Los test proyectivos son importante en el área clínica para obtener una imagen global fdel funcionamiento psicodinámico de una persona, su naturaleza no estructurada y la importancia que atribuyen los aspectos idisincraticos de la personalidad quizás sean su mayor debilidad (subjetivismo)

Test objetivos de personalidad

Estructurados, mas controlados y mas cuantificables objetivamente

MMPI: Cuestionario de personalidad multifásico de Minnesota, es el test de personalidad mas ampliamente utilizado para evaluación clínica como para investigación en psicopatología, se utiliza mucho alrededor del mundo; Es un cuestionario de autoinforme con respuesta verdadero y falso

Escalas clínicas del MMPI: son diez y mide la tendencia a responder de manera psicológicamente desciada, la puntuación en esa escala se compara con la correspondiente a la población actual, el MMPI también incluye algunas escalas de validación que permiten detectar si el sujeto responde de manera honesta, alto puntaje en esta dimensión puede invalidar el test y bajo puntaje resulta bastante fidedigno, el MMPI se utiliza paraevaluar características de personalidad de los pacientes, como también sus problemas clínicos, la utilización mas habitual de esta herramienta sea en diagnostico

Criticas al MMPI: Psicologos psicodinámicos consideran que el test es superficial y no refleja la complejidad del individuo, conductistas dice que solo se fija en atributos mentales, hay una critica a la edad del test, es por ello que el MMPI-2 ha sustituido al original

Ventajas y limitaciones de los test objetivos de personalidad

V: no son costosos, son fiables, objetivos, pueden puntuarse e interpretarse mediante computador

D: mecanicistas y no se adaptan a todas las personas (analfabetas por ej.)

La acumultacion de datos actuariales resultan difíciles y quitan mucho tiempo y son costosos, dada la complejidad del numero distinto de perfiles posibles, resulta difícil acumular suficientes casos como para permitir la construcción de una base de datos adecuada; resulta escencial que un profesional bien preparado es quien interprete y controle los datos de la evaluación

La evaluación de personalidad mediante computadora es un interesante anexo de la ecaluacion clínica, suponen un medio rápido y eficaz de información.

Integracion de los datos procedentes de la evaluación

Una vez recogidos los datos de la evaluación es necesario interpretar su significado para planificar o modificar el traramiento, en un hospital esos datos se evalúan en reuniones de trabajo de equipos interdisciplinares, la integración de todos estos datos puede llevar a un acuerdo sobre el diagnostico del paciente. La recogida de nuevos datos durante el proceso de terapia proporciona retroalimentación sobre su eficacia y permite adoptar modificaciones pertinentes

Aspectos éticos de la evaluación

1. Posibles sesgos culturales del instrumento o clínico: algunos tests psicológicos no son adecuados para evaluar a personas pertenecientes a una minoría social o a otra cultura

2. Orientacion teorica del clínico: la evaluación esta influida por suposiciones percepciones y orientación teorica del clínico

3. Infravalorar la situación externa: Muchos clínicos sobrevaloran la personalidad como causa de problemas sin prestar atención a otros factores

4. Validacion insuficiente: del instrumento5. Datos imprecisos o evaluación prematura: no solo pueden producir errores con respecto a

los problemas del paciente, sino también bloquear la búsqueda de mas información lo que puede tener graves consecuencias

Clasificacion de la conducta patológica

En la psicología clínica la clasificación supone un intento de delimitar variedades propias de la conducta inadaptada, la clasificación permite comunicar información sobre la conducta patológica de una manera convencional y precisa, existen razones adicionales que exigen disponer de una clasificación (ej: estadística de frecuencia de trastornos), es común que un sistema de clasificación nunca este absolutamente cerrado sino que se vaya modificando a medida que hayan nuevas evidencias

Fiabilidad y validez

Un sistema de clasificación tiene que ser fiable y valido, fiabilidad es que produce el mismo resultado cada vez que se utilice para medir la misma cosa, validez por su parte sería que el instrumento mida lo que se supone que debe medir, en el contexto de la clasificación la validez seria en que el diagnostico transmita información importante sobre la persona cuya conducta encaja con esa categoría de manera que nos permita predecir el curso que siga el trastorno

Por regla general la validez presupone fiabilidad, no ocurre en viceversa

Diferentes modelos de clasificaicion

Tres propuestas para clasificar conducta patológica: categorica, dimensional, prototípica, la categorica afirma que toda conducta humana puede dividirse en categorías de saludable o patológica y que dentro de la ultima categoría existen otras subcategorías

Estrategia dimensional: supone que la conducta de una persona es resultado de vectores de diferente intensidad que se organizan en muchas dimensiones (estado de animo, anisiedad, etc.); una vez establecidas las dimensiones mas relevantes estas se aplican igual a todo el mundo, se supondría que las personas difieren entre si respecto a la configuración o el perfil que adoptan tales rasgos

Lo normal se diferencia de lo anormal según una serie de criterios estadísticos precisos derivados de su intensidad dimensional, el diagnostico realizado sobre una base dimensional tiene la ventaja de que apunta directamente a las opciones de tratamiento

Estrategia prototípica: prototipo: entidad imaginaria que describe una combinación idealizada de características que aparecen unidas de manera mas o menos regular; ningún miembro de un grupo definido mediante un prototipo tendrá todas las carecteristicas del mismo, incluso cuando ocupe una posición muy céntrica, es habityal encontrar individuos con un mismo trastorno que también muestren otros, lo que se conoce como comorbilidad

Clasificacion diagnostica formal de los trastornos mentales

Dos grandes sistemas de clasificación (ICD-10 (Europa); DSM (USA)), ambos sistemas recurren a los síntomas como elementos centrales de clasificación, el sistema pretende ser categorico y establecer limites precisos entre diversos trastornos, aunque de hecho se trata mas bien de un sistema prototípico con gran confusión entre las frontetras de los trastornos y un solapamiento entre las diversas categorías

Sintoma: descripción subjetiva del apciente; indicadores: observaciones objetivas que hace de manera directa la persona que realiza el diagnostico

Evolucion del DSM

Cinco décadas de estudio, primera edición 1952 (contexto WWII), segunda edición 1968 (estas ediciones eran limitadas en su fiabilidad diagnostica); tercera edición 1980 pretendia eliminar el carácter subjetivo del proceso diagnóstico, en 1987 sale el DSM III R y el DSM IV en 1994, estos dos aumentarion considerablemente la fiabilidad diagnositca; entre la primera y la cuatra edición se ha incrementado el numero de trastornos reconocidos de manera oficial

Limitaciones de la clasificación del DSM

Los trastornos que sufren las personas no suelen estar tanprecisamente diferenciados como la parrilla que ofrece el DSM; la comorbilidad ocurre muy frecuentemente en el sistema diagnostico DSM (se relacionan)

Los cuatro ejes del DSM-4-TR

Eje I: síndromes clínicos específicos que pueden ser objeto de atención clínica (esquizofrenia, depresión mayor, abuso de sustancias. Las condiciones del eje I son análogas a las enfermedades que reconoce la medicina general

Eje II: Trastornos de personalidad (histriónico, personalidad paranoide, personalidad antisocial, retraso mental)

Eje III: condiciones generales medicas, este eje puede utilizarse junto el eje I.

En cualquiera de estos tres ejes cuando se cumplen los criterios pertinentes, se permite establecer mas de un diagnostico y de hecho se anima a eso.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambienteales, este grupo se refiere a circunstancias estresantes que pueden haber contribuido a que se produzca el trastorno, diversas categorías de rpboelmas (familiares, económicos, laborales, etc.)

Eje V: Evaluacion global del funcionamiento, clínicos deben indicar si el funcionamiento del individuo es adecuado en una escala global de 100 puntos (91-100 sin síntomas; 81-90 síntomas minimos y ausentes; 71-80 sintomas transitorios esperables; 61-70 sintoma moderados pero buen fucionamiento; 51-60 sintoma moderado con dificultades en funcioanmiento social; 41-50 sintomas graves; 31-40 cierto deterioro en percepción de realidad; 21-30 conducta influida por alucinaciones, grave deterioro; 11-20 peligro que se dañe a otro a si mismo; 1-10 peligro para dañar a otros o a si mismo; 0 info. Inadecuada)

Ejes IV y V son complementos muy importantes; algunos clínicos consideran que la información derivada de estas dimensiones puede traspasar el derecho a la intimidad de sus pacientes y de hecho ambos ejes se consideran opcionales para el diagnostico

Principales categorías de los trastornos del eje I y II

Trastornos derivados de una amplia destrucción o mal funcionamiento de tejido cerebral (Alzhaimer), Trastornos por uso de sustancia; Trastornos de origen psicológico o sociocultural si que se conozca patología cerebral en los que se pueden citar los trastornos de ansiedad, los somatoformes, los disociativos, psicosexuaes o de personalidad del eje II.; Trastornos que aprarecen durante infancia o adolescencia (retraso mental, TDAH)

Los trastornos mentales se clasifican en agudo: que se utiliza para describir trastornos de duración breve (menor de 6 meses) ej: trastorno transitorio de adaptación; los crónico son de larga duración y generalmente permanente (Alzhaimer, algunos tipos de esquizofrenia), también esta clasificación es aplicable a trastornos de baja intensidad

Leve, moderado y grave son términos que reflejan diferentes puntos en una dimensión de gravedad; Episodico y Recurrente se utilizan para describir patrones inestables para aparecer o desaparecer

El problema de las etiquetas

Una crittica radica en que un diagnostico psiquiátrico no es mas que una etiqueta que se aplica para definir una categoría de conducta socialmente rechazada

La etiqueta seria una pauta de conducta asociada con el funcionamiento de esa persona, la imposición de una etiqueta diagnostica puede hacer que sea muy difícil volver a observar de manera objetiva la conducta de esa persona, esas expectativas pueden influir mucho sobre importantes interacciones clínicas y desiciones de esta naturaleza

Una vez que la persona recibió su etiqueta acepta su nueva identidad con las implicaciones peyorativas y estigmatizantes que tiene y ejerciendo efectos devastadores sobre la moral, autoestima y relaciones persolaes del individuo

Se hace la distinción entre paciente y cliente dado que el pimero tiene actitud pasiva y el segundo tiene mayor participación y responsabilidad para su propia recuprecaion

El mero diagnostico DSM por si mismo tiene una utilidad muy limitada, para formular un plan de tratamiento adecuado el clínico necesitara información adicional sobre la persona que esta siendo evaluada , es necesario a través de esto lograr un diganostico al menos bajo la forma de impresión diagnostica

Entrevistas no estructuradas: el examinador no tiene un plan previo respecto al contenido y la secuencia de su indagación. Va haciendo las preguntas según se le van ocurriendo y a partir de las respuestas que obtiene, este estilo libre tiene el problema de que la información que consigue esta limitado al contenido de esa entrevista

Entrevistas estructuradas: Va desarrollando cuestiones de manera controlada, intenta descubrir si los síntomas e indicadores del cliente se ajustan a un criterio diagnostico determinado, esto incrementa la fiabilidad del diagnostico