ÍNDICE DEL CAPÍTULO 1

CAPITULO III: SITUACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIALEN LOS PAISES LATINOAMERICANOS

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Introducción 3

1. La importancia de la seguridad social1.1 La Seguridad Social a partir de la Revolución

Industrial1.2 Los “supuestos” Paradigmas de las Reformas

Neoliberales1.3 Lo concreto de las reformas

1.3.1 Salud1.3.1.1 La Salud como Historia

del Subdesarrollo1.3.1.2 Políticas públicas en

salud1.3.2 Los Riesgos Profesionales1.3.3 Pensiones

1.3.3.1 Factores críticos del Régimende ahorro individual

1.4 Lo pensional y lo socialChilePerúArgentinaBolivia

1.5 Revisar los escenarios problemáticos1.5.1 La bomba de pensiones regionales –

Caso Colombiano1.5.2 Cuidado con la presunción privada

sobre Chile1.5.3 Deterioro de la Protección Pensional

1.6 Reformas con componentes de privilegioprivado1.6.1 El ánimo de lucro en la Seguridad

Social1.6.2 Reformas neoliberales1.6.3 Reforma a los sistemas de salud

1.6.3.1 Condiciones diagnósticas de

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6

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9

131314

18192425252626

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28

283031

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las reformas1.6.3.2 Tendencias privatizadoras

1.6.4 Factores Críticos de las reformas1.6.5 Dificultades Nacionales de las

reformas en los países

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2. Vigencia de las alternativas sociales2.1 Hacía un sistema de seguridad Social

Universal, solidario e integral.2.2 Fortalecimiento de la Salud Pública2.3 Servicios sociales complementarios2.4 Recomendaciones de la OIT sobre el servicio

público del I.S.S.

3738

404141

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SITUACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN LOS PAISESANDINOS

INTRODUCCION

El tema de la seguridad social ha cobrado interés especial en AméricaLatina en los últimos tiempos, en buena medida a las exigencias dereformas que los organismos internacionales han venido condicionandopara los países.

Del estudio de las normas constitucionales, la legislación del trabajo yseguridad social y otras consideraciones complementarias de los países delárea andina, se evidencia la concordancia entre los marcos normativos decada país para enfoques de las políticas de riesgos, el papel de laseguridad social, las obligaciones del Estado, las nuevas modalidades delconcurso privado y los criterios de responsabilidad patronal.

El concepto de protección social ha cambiado ante el nuevo ordeneconómico que afecta a los países de América Latina, resultado de losprocesos económicos y sociales por efectos de la globalización de laeconomía y por las transformaciones de las estructuras institucionales decada país. Las economías de la región se han visto caracterizadas porcombinaciones de recesión, inflación, externalidades, transformacionespolíticas, flexibilización del mercado laboral, descentralización política –administrativa como consecuencia de un fuerte aumento dedesigualdades, reducción en el ingreso percápita, aumentos del desempleo,del sector informal y de la pobreza en la población y últimamente por lainestabilidad política (Argentina, Venezuela).

Una importante situación de los países latinoamericanos está relacionadacon las reformas a los sistemas de salud y de seguridad social, por serinstrumento importante de la acción pública sobre la población para laatención en la salud, la promoción y la prevención de la enfermedad, laspensiones y la protección laboral.

Al observar la situación de la seguridad social desde un contextogeopolítico, se puede establecer que la mayoría de los sistemas europeoshan madurado y la mayoría de los sistemas latinoamericanos hanenvejecido. Los sistemas de seguridad social de América Latina enfrentan

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el reto de sobreponerse a sus resultados pasados mas o menossatisfactorios y evolucionar de acuerdo con la nueva fase de transición delos programas de ajuste económico.

El análisis de la experiencia latinoamericana, también ilustra claramentela recurrencia de los siguientes síntomas: limitada cobertura, orientadabásicamente a los trabajadores del sector formal de la economía, bajosniveles de prestaciones, acceso ineficiente o de baja calidad de losservicios, administración burocrática, corrupción, evasión, elusión y faltade sistemas de control y supervisión.

A diferencia de los países desarrollados, que han sabido encontrarfórmulas para mantener sus principios, modificar y modernizar susestructuras, en América Latina los debates en torno a las posiblesreformas han girado en torno tanto de los principios como de losmecanismos.

De otro lado, el debate alrededor de la seguridad social ha mostrado unalto grado de polarización e incluso de incomprensión entre los diferentesinterlocutores que difieren por sus posiciones extremas y con frecuenciapoco entendidas; en un extremo la inmediata y completa sustitución de lossistemas y de los principios, y en el otro extremo la voluntad demantenerlos de acuerdo con sus estructuras originales; por un lado, losque desean efectuar las transformaciones con un mínimo de consultas ycon pequeños grupos de alto nivel y por el otro, el impulso a las reformasmediante procesos de concertación, transparencia y comunicación.

La experiencia internacional de los países con sistemas maduros de laseguridad social demuestra que la polarización, la exclusión y elinmovilismo no son parte de la solución sino que agravan los problemas.

En el Continente las limitaciones en materia de bienestar, se hanrepresentado en las carencias que el aparato del Estado ha significado conrelación a los objetivos de protección social y sus efectos en materia dedesarrollo productivo, industria nacional, autosuficiencia agrícola. Peroante todo con los impactos que genera en la estructura poblacional porcrecimiento de la miseria, falta de solución de las necesidades básicasinsatisfechas, el crecimiento de la población por debajo de la línea demiseria, el crecimiento sin límites de los sectores de trabajo informal, laalta desprotección femenina y la violación de las libertades y derechos delos niños, mientras que los trabajadores deben responder por la calidad delos servicios, suficiencia de medicamentos y ajuste de los diferentesfactores de prestación social.

La Seguridad Social no solo es el principal factor de ordenamiento de lassociedades en función de su desarrollo económico, industria nacional,capacidad agrícola y mercados nacionales, sino que se ha convertido en el

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principal elemento de paz política y ciudadanía social, factores que seconvierten en los principales garantes de democracia como proyecto real.

Son estas las razones por las cuales la Seguridad Social es la principalbandera de lucha de los trabajadores, bajo su múltiple condición deordenador social, político, económico y cultural.

Para América Latina, la Seguridad Social está asociada a los vacíosestructurales que agrupan a la mayoría de la población. Pero de igualforma, a lo irregular del desarrollo de nuestros países, a los tropiezos conque nuestras sociedades han avanzado hacía la construcción de Nación yEstado.

En el caso de la salud pública, por su condición de prestaciones generales,de cobertura a grandes sectores de la población, la crisis es mayor, lainestabilidad es rampante por la ausencia de políticas sociales conpermanencia estratégica, así como la debilidad económica de sus recursos,por lo general supeditados a externalidades como el ajuste financiero, ladeuda externa, el clientelismo o la corrupción del aparato político.

I. IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Esta determinada por el papel ordenador social que tienen los Estadoscomo factor de legitimidad.

La evaluación de los procesos, políticas y estrategias de la SeguridadSocial en el ámbito nacional, debe abordarse desde las siguientescategorías:

• Convertirse en mecanismos efectivos de participación de todoslos ciudadanos en el proceso y el bienestar (ciudadanía social).

• Ser instrumento eficaz para la distribución del ingreso.

• Proteger el derecho social al trabajo sin discriminación degénero, económica, salarial, territorial.

• Orientar el ahorro social como dinamizador del aparatoproductivo.

• Garantizar y fortalecer la administración adecuada y confiablede las instituciones de objeto social y patrimonio público.

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1.1 La Seguridad Social a partir de la Revolución Industrial

La modernidad como principio de racionalidad política y gestióndel desarrollo que permitió a los Estados acceder al progreso, fueobjeto de la seguridad social. Desde este punto de vista se puedeobservar como las grandes resoluciones políticas y económicas quegeneraron los Estados modernos, fueron posibles en cuantoaccedieron a los siguientes factores:

• Los Seguros Sociales obligatorios representan unautentico pacto entre capital y trabajo.

• Los sistemas universales proveen protección plenaal conjunto de la población mediante la solidaridad.

• La seguridad Social representa la efectividad delEstado en su intervención social y bienestar.

• Someter la Seguridad Social a la lógica, la presión,la selección adversa y la competencia representa lareducción de su objeto social para convertirse en unnegocio con condiciones de mercado.

• La Seguridad Social por medio del Seguro Social harepresentado históricamente una alternativa opuestaa los Seguros Comerciales y Privados.

• La Seguridad Social mediante el sistema media y dereparto garantizan estabilidad técnica y económicade las reservas provenientes de los mecanismos desolidaridad. Así favorece la universalidad y coberturaimposible de lograr por el mecanismo de AhorroIndividual.

1.2 Los “supuestos” paradigmas de las reformas neoliberales

La dinamización de la seguridad social en función del mercado decapital y de servicios, han tenido como objetivo resolver lossiguientes factores:

• Cobertura a toda la población.• Competencia perfecta a través del sistema dual.

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• Transformar la dispersión de instituciones en unSistema.

• Mejorar los procesos y procedimientos para una plenaeficacia-eficiencia.

• Reducir cargas fiscales producto de corrupción ypolitiquería.

1.3 Lo concreto de las Reformas

Sin embargo la legislación reformada transforma las prestacionesuniversales en diversos ámbitos de “negocio”, así:

1.3.1 Salud

En salud, las reformas actuales han facilitado latransformación del derecho a la salud en principal espaciode mercado, promoviendo condiciones de deterioro,desgreño administrativo, clientelización por vía de laprivatización, sometiendo la protección a las siguientescondiciones:

• Mercado para alimentar la intermediación,contratación privada y privatización de losservicios.

Si la seguridad social secaracterizó por la unidad deriesgos y prestaciones, poreconomías de escala y unidadadministrativa, las políticasneoliberales han queridofragmentarla para de esamanera fomentar lacompetencia en pensiones,riesgos profesionales, salud,etc.

I De esta forma, launidad institucional dio lugara los diferentes negocios,pólizas de SegurosComerciales

V Cuenta de AhorrosIndividual

M Póliza de seguroscomerciales.

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• Competencia entre lo público y privado para quelas Instituciones de Seguridad Pública regulen elmercado.

• Bien transable – Producto, caracterizado porcondicionar el principio a la salud de acuerdo almercado de capitales.

• Relación costo beneficio, ruptura de lasolidaridad, generando competencia adversa,exclusiones, crisis entre los usuarios.

• Afiliado EPS-IPS-UPC (relaciones por cadena demercado), el mercado como evento copiado por lasalud pública carece de control.

• Eficiencia, para pensar en lo limitantes socialesque garantizan en el servicio público identidadinstitucional.

• Calidad en función de externalidades como lapublicidad. Para supeditar la seguridad social alos términos del mercado.

• Cobertura universal Vs. Mercado de servicios. Lacobertura universal se supedita a los derechos dela población frente a los recursos que manipula elsector privado.

1.3.1.1 La salud como historia del subdesarrollo

La crisis de modernidad en todos los países deAmérica Latina, representa en forma evidente eldeterioro de los servicios básicos asistenciales porcarencia de políticas homogéneas en salud como eneducación. Hasta la década de los años 50, la saludestaba siendo prestada por tres actores:

1.- Por instituciones de carácter religioso,administradoras de casas de misericordia,hospitales de caridad, leprocomios, entidadesconducidas con un doble carácter: control social yasistencia pública.

2.- La estructura hospitalaria a principios del sigloXX, se fue desarrollando en el continente como

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resultado de los enclaves industriales o agro-industriales que se fueron aplicando en el país porparte de las empresas extranjeras, sobre todo en elsector agrícola (Ej.: frutero) y petrolero. En estaexperiencia el concepto de salud pública sedesarrolló con criterios asistenciales y para librar ala población extranjera trabajadora y profesional,del contagio con la población nativa. Así el sistemade salud reprodujo una especie de “ghetto”, aisladopara la curación de algunos pocos privilegiados.

3.- Los sistemas de salud pública con mayorcobertura social se implementaron en la época delos gobiernos populistas, muy escasos por cierto enel continente. De ahí que los más desarrolladosfueran los regímenes de salud de Argentina, Méxicoy Brasil. Más deprimidos en materia de coberturaestarían Venezuela y Perú, Chile y Cuba al contarcon experiencias de mayor modernismo en materiasocial, y hasta mitad del siglo XX pudieron alcanzarmayores niveles de complejidad en sus sistemassanitarios.

1.3.1.2 Políticas públicas en salud

Las políticas públicas en salud deben ser evaluadasdesde los parámetros de coherencia entre sucarácter global, integral y universal.

Con el programa SPT “salud para todos”, el másimportante en términos de integralidad, coberturay compromiso general, con imperativos éticos,sociales y políticos, concibió la salud como laprincipal estrategia del desarrollo para norte y sur,fue diseñado por la OMS y hoy tiene plena vigencia.

Concibió proyectos alternativos en busca deequidad y justicia para todos los pueblos, parafortalecer el análisis de la crisis de la salud enrelación con las oscilaciones del desarrollo y susdesigualdades. Hoy sigue teniendo vigencia con sucarácter de “política global de salud –SPT 2000.Igualmente, hace parte del más importanteprograma académico de investigación en salud.

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La visión de la salud se inscribe como parte delbienestar, condición y resultante social para“alcanzar a todos los habitantes del mundomediante un mayor nivel de salud”.

Conserva el concepto de salud pública, no comoservicios de salud solamente, sino por los objetivosen transformaciones políticas, sociales,económicas”. Asocia bienestar y equidad, no endesarrollo del capital sino a las variables de lajusticia distributiva. Retoma como enlace del realcrecimiento la relación entre salud y educación.

Integra en el debate el tamaño social del Estado, eltipo de modelo económico y social con beneficiopara las mayorías, la justicia social, los diversosescenarios de riesgo, y la salud pública en cuantosalud para todos con un mínimo nivel de consenso.Los principios de ética social, integran la relacióndel hombre con su contexto productivo nacional.

Hoy sigue manteniendo vigencia porque:

• Permite mantener las relaciones entre losdiversos escenarios con estrategias y principios ordenadores para cualquiersituación social, conectando el bienestarcon los diferentes compromisos de larealidad sanitaria, como a lastransformaciones sociales, políticas,económicas. Dichos escenarios cuentancon la necesidad de salud para todos, losrecursos factibles, la incorporación deotros sectores y el papel de cada uno deellos a través de la participación social.

• Acoge el clamor de las grandestransformaciones sociales, cambiospolíticos y movilización de los diferentesactores (trabajadores, estudiantes,campesinos, Etc.). Los logros de salud sepermiten no solo con políticas macro-económicas, sino con la concreción en lainstrumentación práctica y operacióntáctica que oriente la organización de lasredes de servicios a la plena cobertura coneficiencia social, eficacia, equidad,

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participación y control social. Todo estosupeditado a los elementos dominantes deequidad y justicia social, bases decualquier formulación política.

• Concibe la alternativa de inclusión delpapel del Estado frente a las formaspropias del mercado, con equilibrio entrelo público y lo privado, aplicando nuevasdimensiones de “lo público”.

• No se trata de cambiar la economíamundial y el modelo de desarrollo paramejorar la salud, será el ejercicio depolíticas que integre lo sectorial yadministrativo con lo político y lo social,así se consolida el objeto del “desarrollohumano”.

• En su proyección internacional integra lacooperación internacional sobresituaciones estructurales y funcionales,negativa con potencialidades de cambiomediante la planificación en perspectivasocial y colectiva.

• La práctica por parte de la OMS, OPS,UNICEF entre otras agenciasinternacionales, integran nuevasmodalidades de ordenamiento público,como las nuevas concepciones deorganización territorial, los Silos, losmunicipios saludables, la promoción yprevención de salud, el cubrimiento, lacontingencia y el riesgo, mega-tendenciasque enriquecen las nuevas estrategias de“salud pública”.

Según el Banco Mundial la siguiente es lasustentación del modelo de salud pública:

• Existe una asignación equivocada derecursos en los sistemas de salud,dedicándose una proporción de losmismos a intervenciones de escasobeneficio, en función de los costos.

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• La inequidad, ineficiencia e ineficacia delos sistemas de salud actuales, lanecesidad de utilizar adecuadamente losescasos recursos de los países endesarrollo mediante una estrictadefinición de las externalidades de lasacciones de salud y la focalización delgasto público en los más pobres.

• La promoción de la competencia comofactor de eficiencia y de ampliación de lasoportunidades de elección por losusuarios de servicios de salud.

• La asunción de riesgos compartidos entrefinanciadores y prestadores de servicios.

• La separación de funciones de regulación,financiamiento, articulación y prestaciónde servicios de salud.

• El adecuado uso de recursos privados y deorganizaciones no gubernamentales parala atención de la salud, restringiendo elcampo de actuación de lo público a lasatisfacción de bienes públicos y lageneración de canastas básica de atencióncon criterios de costo / beneficio.

• La recuperación de costos yestablecimiento de cuotas moderadoras enel uso de los servicios de salud.

• La descentralización hacía nivelessubnacionales y la privatización oexternalización de servicios públicos.

• La subsidiariedad del Estado en Salud, esdecir la responsabilidad del `primordialdel individuo y las familias por su salud.

• La desideologización y despolitización dela salud pretendiendo darle un carácter

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neutralmente tecnocratico a los procesosde cambio en salud.

1.3.2 Riesgos Profesionales

Los cambios en “Riesgos Profesionales” condujeron a la crisisfinanciera que ha sido denunciada por las organizacionessindicales como resultado de la intervención de agentesprivados, así:

• Póliza de Seguros Comerciales. Servicio deintermediación que facilita el desplazamiento delsector financiero.

• No participación de los Trabajadores y creación decomités empresariales que no mejoran la culturainstitucional.

• Golpe a la política de medicina, higiene y seguridadindustrial, ya que no es posible que los comités departicipación bloqueen las fuentes de las personas.

1.3.3 Pensiones

El modelo financiero, como administrativo en lasInstituciones de Seguridad Social, es lo que caracteriza unordenamiento moderno y justo de la Seguridad Social. Entreellos esta el régimen de prima media, el cual se caracterizapor:

• Garantiza pensión permanente, con pagosperiódicos durante toda la contingencia.

• La tasa de sustitución pensional está previamentedeterminada.

• Los trabajadores cotizan de acuerdo a la historialaboral y la dinámica del mercado laboral nacional.

• Los trabajadores a través de sus organizacionespueden establecer control sobre la eficacia,eficiencia y solidez de las instituciones de SeguridadSocial.

• Soluciona las deficiencias del “esfuerzo individual”y los regímenes estatales, ya que la solidaridad

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(generacional, regional y económica) hace posibleprestaciones que reflejan crecimiento económico ycambios demográficos.

• Fortalece el pacto social, distribuyendo los riesgos(personales, generales y económicos) entretrabajadores y empleadores.

• Permite constituir reservas técnicas.

• Relación estable entre los ingresos durante la vidalaboral activa y los percibidos por jubilaciónindividual y globalmente.

• Reduce gravámenes sobre nómina.

• Permite garantías y subsidios estatales menoselevados.

• Es administrativamente eficiente, si se le garantizauna adecuada gestión libre de clientelismos ypresiones externas.

• Sus costos administrativos son especialmente bajos.

1.3.3.1 Factores críticos del Régimen de Ahorro Individual

En tanto, las pensiones han sido punto del régimenprivado, buscando siempre que la capacidad creativanacional se vaya al mercado de capitales.

Elementos determinantes:

Elementos que acaban con las condiciones de lapensión como prestación social, suficiente,hereditaria, económicamente estable:

Expectativa sobre flujo de ahorro forzoso, que seasuficiente y garantice ingresos módicos en lajubilación.

Temor por la construcción de capital necesario frentea desempleo, inflación, tasa de interés, incrementosalarial, Etc.

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Larguísimo tiempo de cotización.

Riesgos colaterales:

Contingencia de enfermedad, invalidez, desempleo.

Quiebra de la AFP al supeditarse al mercado.

Bajo crecimiento de la economía, bajos tipos deinterés real.

Incertidumbre por longevidad del cotizante y de sussobrevivientes.

Bajos salarios que le coloquen en la extrema pobreza.

Efectos fiscales.

La privatización de las pensiones en el campo de lasalud, presenta los siguientes defectos:

• Desviación de recursos del sistema deahorro individual al mercado financiero.

• Efectos de la inversión de los recursos delos Fondos Privados en títulos del Estadocomo deuda pública.

• Expansión del sistema financiero, sobretodo de la banca trasnacional a través delos fondos de previsión.

• Efectos sobre el ahorro social: “Existe unavasta publicación académica sobre si laintroducción de un sistema de SeguridadSocial de Seguro Social reduce el ahorronacional. Pero ese es un punto diferente desí el cambio del sistema de prima mediaexistente por uno de cuentas individualesaumentaría el ahorro nacional (Stigliz-Orzag).

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Inequidades de genero en la privatización

• El sistema privado contrae inequidades alcomparar pensiones por sexo, comotambién en el esfuerzo adicional que lasmujeres deben realizar para obtenerpensiones equivalentes a los hombres:

• El aumento de las rentas imponibles.

• Aumento de la tasa de cotización.

• Aumento de la edad de retiro

• Combinación de los elementos anteriores.

• Efectos sobre mercado de capitales.

La privatización de los recursos de la seguridadsocial, promueven la globalización financiera congraves efectos en la economía de los países y sobretodo en los presupuestos sociales.

El Banco Mundial en “envejecimiento sin crisis”argumenta la necesidad de realizar reformas a laSeguridad Social entre otras razones porque:

La privatización de las pensiones genera crecimientodel ahorro, este a su vez promueve el crecimiento delmercado de capitales, que genera mayor inversiónproductiva y conduce a un mayor crecimiento delpaís.

Pero, al contrario, cuando el ahorro es canalizado porel sector privado se conduce a un mayor desahorrodel Gobierno, Así el ahorro nacional es incierto,porque el crecimiento del ahorro administrado por elsector privado no garantiza el desarrollo del mercadode capitales.

Este mercado de capitales, a su vez no genera mayorinversión productiva. De ahí que un sistema deaseguramiento sobre objetivos económicosmonetaristas, no conduce a una mayor eficacia.

Veamos los puntos de vista de algunos analistas:

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“El Plan de Pensiones “privado” adolece de fallas enpolítica social...dista de intensificar el crecimientoeconómico, cada uno de los eslabones de la cadenade causalidad que liga a los Fondos de Pensiones conla expansión del mercado de capitales, y a este últimocon el crecimiento económico, puede cuestionarseseriamente, tanto en términos teóricos comoempíricos. El Banco ha adoptado un punto de vistaunilateral, sin mayor justificación, acerca de lasrelaciones entre estas decisivas variables. Porconsiguiente, la reforma propuesta no protege a losancianos ni acelera el crecimiento económico. Alcontrario, contribuye a minar el crecimiento y aexponer a los jubilados a riesgos mayores en cuantoa la cuantía y valor real de sus pensiones”.

- Un comentario crítico a la propuesta del BancoMundial. Facultad de Ciencias Económicas.Universidad de Cambridge

Frente al argumento de privatizar para evitar laquiebra de los sistemas públicos, o garantiza unamejor administración en la orientación privada,veamos:

•“Una característica de los regímenes de pensiones decotizaciones definidas (Régimen AFP) y capitalizacióncompleta es el riesgo que corre el interesado de quelos ahorros acumulados durante su vida seaninsuficientes para financiar una pensión adecuada”.

Collin Guillion, OIT•

“En el sistema de Seguro Social el Estado asumeenteramente los riesgos financieros (...) en el régimende capitalización los riesgos respecto de larentabilidad son asumidos por los asegurados.

- CEPAL. “Equidad, Desarrollo y Ciudadanía”. 2000.

•“Se ha dado a los trabajadores la capacidad detomar sus propias decisiones pero en general nodisponen de la información necesaria a tal efecto.Para resolver el dilema abundan asesoresprofesionales y vendedores que aconsejan, a menudoen interés propio”...”cuan minuciosamente se han

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reglamentado estas instituciones?”. ¿Existe unseguro de solvencia?.

- C. Gillivray, Jefe de Estudios de AISS

“En los sistemas de pensiones, la reformafundamental se ha plasmado en la introducción desistema de capitalización individual, aunada alcambio de los parámetros básicos, tasas decotización, aportes, tasas de reemplazo (condicionesmínimas de jubilación) y edad de retiro, con la únicafinalidad de mejorar el balance financiero delsistema”.

- CEPAL. “Equidad, Desarrollo y Ciudadanía”. 2000.

1.4 Lo Pensional y lo Social

En opinión en Carmelo Mesa Lago, las diversas alternativas puedenser clasificadas mediante los siguientes tipos:

a. Programas públicos reformados, donde el programa público queexiste continua operando pero con modificaciones sustanciales. Es el caso de Costa Rica;

b. Programas privados sustitutivos, en el cual el programa públicose cierra y es reemplazado por un programa privado decapitalización total, como es el caso de Chile;

c. Programas mixtos, que involucran una combinación de unprograma público reformado y un programa de capitalizacióntotal que puede ser público o privado, o una combinación deambos como es caso de Argentina y más recientemente,Uruguay;

d. Programas selectivos, en los que los asegurados pueden escogerentre el programa público o privado. Son los casos de Perú yColombia. En el caso peruano el Sistema Privado de Pensionescuenta con una serie de privilegios y tanto empleadores como elEstado inducen a los trabajadores a afilarse a este sistema;

e. Programas de pensiones complementarias que tienen diversasformas y complementan pero no sustituyen al programa públicoreformado del primer y tercer tipo. Como es el caso de laexperiencia mexicana.

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CHILE

En noviembre de 1980 se creó en Chile un Sistema de Pensionesbasado en la capitalización individual. Como parte de las medidas,se cerró a partir de 1983 el antiguo sistema, que dando a cargo delEstado la administración de pensiones de quienes no se hubieranacogido al régimen privado. Luego, el sistema público,desaparecerá con el correr de los años, que dando solamente elprivado. El nuevo sistema es administrado por institucionesespecialmente creadas para tal efecto denominadasAdministradoras de Fondos de Pensiones (AFP) cuyo único objetivoes buscar la mayor rentabilidad de las aportaciones. Para este findeben distribuir los fondos en una determinada cartera deinversiones y otorgar a los afiliados los beneficios que estipula laley.

El tamaño concentracionista y las tendencias especulativas de losFondos Privados han generado una situación de inestabilidad dedichos Fondos Privados en Chile determinados por:

• Caída de la tasa de densidad de cotizaciones.

• Aportes por ingresos imponibles bajos (elusión).

• Caídas de los saldos de cuentas individuales.

• Descenso de la tasa de rentabilidad de las cuentasindividuales.

• Caída de la rentabilidad del 10% de los primerosaños, al 5% actual.

• La rentabilidad baja y los cargos por pensión seincrementan, presionando pensiones mínimas acargo del Estado.

• La pensión anticipada para acceder a pensiónmínima ha obligado a una nueva Reforma Pensional.

• Incremento de la tasa de cotización para pensión(10% según Decreto Ley 3500).

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Contradicción de los Fondos Privados con la Seguridad Social

Los argumentos de la O.I.T., así como analistas sociales acerca dela condición de contradicción de los Fondos Privados con losregímenes pensionales de solidaridad, sobre el objeto de laSeguridad Social, se consolida en:

• La obligatoriedad de la afiliación a las AFP yhomogeneidad de los costos administrativos imponeuna sin salida para el trabajador.

• La falta de solidaridad convierte la pensión en ahorropensional obligatorio. Sólo quienes cuentan conmayor conocimiento y mayores ingresos puedenmanejar alternativas favorables del Sistema.

• Es falso que las pensiones del actual régimen sonsuperiores a la que otorgaba la Seguridad Social.

• Los bajos saldos de las cuentas individuales sonresultado de baja remuneración, sub-declaración ybaja densidad impositiva (evasión deliberada).

Inversiones de los Fondos

El sueño de los fondos por crear un gran negocio nacional, no soloha generado un grave riesgo especulativo, sino una desregulaciónfinanciera.

Primera Etapa Última Etapa

-Renta Fija Mercados-Mercado bursátil Financieros del Exterior-Empresas nuevas

El ciclo especulativo de la inversión de los Fondos privados muestracomo en su primera etapa su acción se orienta a inversiones derenta fija, inversiones de bolsa y acciones de empresas nuevas. Enla última etapa dichos recursos sólo se orientan al exterior, lo quesignifica un desmantelamiento de la producción nacional.

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Factores de crisis

Los principales factores de crisis en el ejercicio prestacional,generados por las reformas privatizadoras, son los siguientes:

− Pensiones de vejez, según edad mínima de acceso albeneficio.

− Incorporación de pensiones de invalidez parcial o total.

− Pensiones de sobrevivientes (mujer, hijos, padres).

− Pensión de vejez anticipada.

i) Pensión anticipada

La pensión anticipada, principal fuente de publicidad de los Fondos,tropieza con los siguientes factores:

− Falta control al grado de responsabilidad en su gestiónde inversión.

− Incapacidad del sector privado en conocimiento,independencia operacional, mejores decisiones pararentabilidad satisfactoria de las inversiones.

− Valoración crítica de la “Comisión clasificadora deriesgo”.

− Falta información y criterios actuariales en la banda derentabilidad y “efectos manada” en la inversión de AFP.

− Opera casi exclusivamente para afiliados de altosingresos.

− Mantiene la condición dual de pensionado y trabajadoractivo.

− Permite beneficios con ventajas tributarias.

− Acceso a la prestación de “Excedente de libredisposición”.

ii) Problemas presentados

Los fondos privados de pensiones obligan a presentar las siguientesvariables negativas:

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− Baja densidad de cotizaciones

− Deserción de jóvenes

− Baja remuneración Imponible

− Precarios saldos sin BONO de reconocimiento.

− Más del 60% afiliados no alcanza el 70% de expectativas

de pensión.

− Carga estatal de alta incidencia.

− Mayor costo estatal con la Reforma que iguala pensión

mínima e ingreso mínimo.

− Al año 2.001 2/3 de población menor de 40 años sería

afectado por pensión mínima.

iii) Efectos de la globalización

El proceso de trasnacionalización, privatización, aperturaeconómica, producto de la globalización contrae efectos en losrecursos de la Seguridad Social así como:

- Caída de la inversión social.

- La inversión financiera externa encuentra límites derentabilidad y desfavorabilidad.

- Se propone una Reforma que afecta los requisitos para“pensión anticipada”

iv) Política social de los Gobiernos Privatizadores

La reforma pensional propuesta en los países de América Latinadebe observarse sobre los siguientes escenarios históricos en loscuales converge el actual momento político.

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PROTOTIPO DE LA ESTRATEGIAS DE LAS REFORMAS PENSIONALES

DISEÑO MACRO ACUERDOS FMI EFECTOS

− Medidas contracionistasmonetarias

− Grandes burocracias− Especulación económica− Rentismo x Deuda− Deterioro Sector real− Desempleo− Pérdida de Salarios− Concentración de

riqueza− Aumento de la miseria

1. Disminución costodespidos

2. Salario Mínimo Integral3. Reducción Obligación

Parafiscales4. Reducir costo de

remuneraciones5. Trabajo por horas sin

Seguridad Social6. Desmonte Cesantías7. Reducción Salarios

empleados públicos

I. Desmonteresponsabilidad socialde estado

II. Traslado obligacionesa la sociedad

III. Reducción decoberturas

IV. Reducción recesobienes – servicios

V. Rentabilidadfinanciera deentidades sociales alsector privado

VI. Pérdida derechossociales, económicos yculturales

Se quiere utilizar para “dinamizar el mercado pensional” y favoreceral sector asegurador privado.

Fragmentar la población cubierta y obligar a los afiliados aparticipar en el mercado de pensiones privados.

Desestabilizar la estructura / organización de las instituciones deseguridad social.

Acabar el régimen de transición en beneficio del AFP-FP-Reducción del monto de pensionesCrear caos laboral con desmonte de derechos convenciónales.Modificar sistema pensional de trabajadores.Facilitar así el traslado de infraestructura al sector privado.Facilitar la concentración monopólica financiera:Aumento de edad de jubilaciónIncremento de las semanas de cotización.Aumento de los aportes.Reducción de los beneficios.Desmonte de mesadasEliminación de los regímenes especiales y convenciones.Régimen de transición afecta a pensionados-trabajadores actualesy futuros.Desaparición del Régimen de prima media.

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Objeciones propositivas a la luz de “evaluaciones OIT”

− Las reformas de flexibilidad laboral y Seguridad Socialproducen: (Mayor Exclusión; Concentración del Ingreso).

− El aumento de informales por “Nueva contratación laboral”afecta la Seguridad Social”.

− Concentrar la población asalariada en tramos inferiores deingreso evasión-elusión (ver efectos de rotación laboral enSeguridad Social.

− La crisis financiera no se soluciona sacrificando (régimenlaboral, Seguridad Social).

− En régimen contributivo la solidaridad es la única garantíade Seguridad Social, para los que cuentan con un contrato detrabajo.

Sólo una cobertura plena resuelve:

Fortalecer mercado de capital.

Las reservas de la Seguridad Social fortalecen el ahorro socialnacional y no pueden ser objeto de la usura de monopoliosfinancieros.

Las falaces proyecciones financieras del fracaso futuro del ISSya no lo creen ni sus propios especuladores.

El acceso a la Seguridad Social es el único garante deciudadanía social porque representa el ejercicio de derechosreales.

La ampliación de cobertura plena es solución a tensionessociales, a la elusión, evasión y obligan a mejorar laadministración.

PERÚ

El Sistema Privado de Pensiones peruano es similar al chileno. Lasdiferencias son que en Perú el régimen público de pensiones(Sistema Nacional de Pensiones) no desaparece con la reformaaunque la legislación lo desfavorecen abiertamente, le restatransparencia al sistema, desfavorece a los afiliados y reduce loscostos de transferencia al Estado. Al decir los expertos enseguridad social, el Sistema de Pensiones Privado del Perúejemplifica todo lo que no debiera hacerse, desde el punto de vistade los afiliados, o de lo que puede suceder en un plano de escaso

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conocimiento previsional de la población, complicidad del gobiernocon los negocios privados y total irresponsabilidad social de estos1.

ARGENTINA

En Argentina la Ley 24241 de 1993, implantó un sistema integradode jubilaciones y pensiones que cubre la vejez invalidez y muerte ycomprende dos regímenes. Un régimen previsional públicofundamentado en el otorgamiento de pensiones por parte delEstado un régimen de capitalización individual, de incorporaciónobligatoria para quien no hubiera optado por el régimen de reparto,a cargo de las Administradoras de Fondos de Jubilación yPensiones. El modelo argentino es un típico modelo mixtodesarrollo de con un considerable grado de estudio y vigilancia, queatiende mediante niveles de aportación elevados (compartidos porempleadores y trabajadores) la presión de una poblaciónproblemática por su envejecimiento.2

BOLIVIA

En Bolivia en noviembre de 1996 fue aprobada una nueva ley depensiones que implanta un régimen único basado en lacapitalización individual y administrado por fondos privados. Seestableció, además de la capitalización individual, aporte deltrabajador del 10 por ciento y muy bajo costo administrativo(alrededor 0.5 por ciento) para las AFPs, un bono de Solidaridad(Bonosol) para todos aquellos ciudadanos bolivianos que almomento de la reforma hubieran sobrepasado los 21 años.

Otro rasgo particular boliviano es que se determinó que solamentefuncionen, inicialmente, dos AFPs, en tanto se amplía el mercadode la seguridad social. Ambas compartirían definitivamente losaportantes hasta el años 2000. sin embargo, en 1999 se dio lafusión de los accionistas mayoritarios españoles de ambasAdministradoras con lo cual se genera un monopolio difícil desuperar, en la medida que no existe mercado para una nueva AFP.

1 Vernedo, Jorge (2000) “Ganancias para algunos y desprotección para todos: el derecho humanoa la seguridad social y la privatización de los sistemas de pensiones en América Latina”. Ed.Cedal, Derechos y Democracia y Plataforma Interaméricana de Derechos Humanos Democraciay Desarrollo. Lima. Pg.412 Ob. Cit. Pg. 44.

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1.5 Revisar los escenarios problemáticos

1.5.1 La bomba de las pensiones regionales - Caso Colombiano

Conocidas las pensiones regionales como los planes deprotección prestados por instituciones públicas de tiporegional.

Tal como lo considera el Gobierno Nacional es resultado dela crisis generada por el concentracionismo financiero:

• Obliga a construir pronto un sistema pensionalcolombiano.

• Regular los aportes de los trabajadores públicos.

• Qué el Estado cumpla con la Ley 90 de 1946.

• El desajuste financiero debe buscarse en lacorrupción oficial.

• El manejo de recursos para cubrir mesadas y bonospensionales ahonda la crisis (Deuda social privada).

1.5.2 Cuidado con la presunción privada sobre “CHILE”.

Mientras el monopolio de capitales muestra al modelo chilenocomo el gran paradigma en pensiones, la OIT y lasorganizaciones sociales del Continente dan la voz de alertapor el alto riesgo que significa.

El fracaso chileno en Seguridad Social es la crisis del modeloprivado.

La concentración monopólica con sus redes sociales afecta lademocracia.

El descenso de rentabilidad contrae una enorme crisispensional.

La especulación financiera deteriora al sector productivo.

El control de reservas de Seguridad Social por el sectorfinanciera conduce un regreso a otra “década pérdida” y unanueva deuda nacional.

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1.5.3 Deterioro De La Protección Pensional

Evaluando el caso colombiano a la luz de la experiencia delContinente, se precisan las causas de dicha “crisispensional”; se destacan serias carencias en el ordenamientodel sector, su gestión, información y sobre todo la ausenciade un sistema único, con información única y una caja única.

PÉRDIDA COBERTURA SEGURIDAD SOCIAL(Últimos 3 años)

-0-35.7%T. Familiar no remunerados

29.5%36.5%Servicio doméstico

15.5%37.8%T. Cuenta propia

44.1%58.5%Afiliación empleadores

67.3%73.5%Asalariados privados

48.4%63.9%Cobertura total

1999 (Dic.)1996PERIODO

7. Pérdida del “Estado Social de Derecho” pordesplazamiento del gasto social y acumulaciónpor beneficio privado.

6. Duplicación de presupuesto de defensa sobre“Gasto Social” (# Artículo 350 C.P.)

5. Desaparición de régimen de prima mediaadministrado por el ISS.

5. Promoviendo mercado-individualismo yrentabilidad privada las pensiones regionalessufren empobrecimiento fiscal sobrepesoprestacional y desfinancimiento y politización.

4. Propuesta global de reducción de derechospensionales.

4. Resquebrajamiento de regímenes pensionalespúblicos y estatales (diferentes al ISS) pordesfinaciamiento-corrupción abandono del Estado

3. Propuesta de reforma sobre el ISS paradinamizar mercado de la Seguridad Social yfortalecer fondos privados.

3. Asfixia al ISS para impedir cobertura aindependientes e informales e incorporar pobres.

2. Debilitamiento del ISS por aumento deresponsabilidades del Estado.

2. Con AFP las pensiones se regulan por lamundialización financiera abandonando lasolidaridad y la universalidad de la SeguridadSocial.

1. Más de la mitad de afiliados a los fondos depensiones no aportan.

1. La competencia ha generado evasión-elusióndeteriorando la cobertura existente en 1991 (5a.Parte de la población).

IMPACTO SOCIAL POR:EFECTOS SOBRE EL SISTEMAPOR:

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Fuente: DANE: Síntesis 2000.IEPRI-UN / Fundación SocialFEISS / SINTRAISS (Colombia)

1.6 Reformas con componentes de privilegio privado

1.6.1 El animo de lucro en la Seguridad Social

La crisis de la gestión de la Seguridad Social radica en laconfusión y conflicto entre rentabilidad económica y social,con altos costos de gestión en sectores desprotegidos,producto del ánimo de lucro y el manejo especulativo de losrecursos. Así como se buscó emprender en este servicio unmodelo diferente de los países en vía de desarrollo, hoy elconflicto social no favorece la seguridad social integral.

1.6.2 Reformas neoliberales

Las reformas políticas neoliberales en el continente,concebidas como democratización ante periodos dictatoriales,se auto-definieron como repúblicas unitarias,descentralizadas, autónomas en sus territorialidades, condemocracias participativas y pluralistas, con su contenidodescentralizante en áreas de servicios esenciales, condujerona regular los procesos de transferencias financieras por lasentidades territoriales, asumiendo las diferenciasmodalidades del mercado de los servicios.

Áreas de convergencias.

Estabilidad macro-económica para controlar déficit del sectorpúblico.

Apertura económica y liberalización de mercados.

Lugar menos importante del Estado en bienes y servicios, rolregulador y corrector de fallas del mercado.

Modernización de las instituciones, ajuste y flexibilización.

Programas focalizados, sistemáticos contra la pobreza,participativos, sustentables e intersectoriales para sectoresvulnerables.

Con la participación local de los ingresos, se definieronformas de participación y distribución sobre las necesidades

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básicas insatisfechas -NBI, evaluadas según el grado depobreza relativa de cada municipio, según su eficienciaadministrativa, la calidad de vida alcanzada y los cambios enlas NBI.

Así la salud se definió como prioritaria al lado de laeducación, el agua potable, el deporte, la educación física yla cultura, según sea la valoración de cada alcalde,sustituyéndose la responsabilidad nacional del Estado por laresponsabilidad local.

A la descentralización se aunaron las políticas de regalías,junto a la búsqueda de la productividad de los poderes yadministraciones regionales y locales.

Las reformas debieron generar mayor capacidad de pagoentre los más pobres, el empoderamiento de las comunidadespara la solicitud de servicios, la superación de barrerasculturales, el subsidio a la demanda, para el ordenamiento dela oferta, según la accesibilidad geográfica y la distribucióndel recurso humano; estas reformas tenían como objetivopromover entre otros:

• Aumento del cubrimiento de la población.

• Aumento del “gasto en salud”.

• Mejoramiento de acceso a medicamentos esenciales.

• Estado de salud asociada a la racionalización deservicios al usuario, mejores modelos deadministración y atención en salud.

• Mayor satisfacción del usuario.

• Mejoramiento de los mecanismos de vigilancia ycontrol en salud pública.

• Mecanismos reales y efectivos de participaciónsocial.

Los anteriores retos se orientaron a la conformación de unsistema único de seguridad social que fuera guiado a laparticipación esencial del sector privado, con un sistemaunificado a información y vigilancia de la salud pública. Conel apoyo de la descentralización se orientaría la elaboración

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de planes de salud locales con PAB (Planes de AtenciónBásica), definidos por perfiles epidemiológicos sobrenecesidades específicas y el apoyo de la vigilancia para losentes territoriales. La descentralización entre entidadespromotoras y prestadoras, debía ser reglamentada, según susacreditaciones.

La organización del sistema sanitario se lograría en unsistema único de información, de vigilancia epidemiológica,con funciones de recolección, transmisión de informaciónapoyado en un alto desarrollo tecnológico, vinculado aregistros únicos de atención y facturación.

1.6.3 Reforma a los sistemas de salud

El común denominador de la experiencia latinoamericana delos regímenes de salud, es el mantenimiento de una antiguatendencia hacia la integración de los servicios básicos de losMinisterios de Salud, de los de la seguridad social y de losservicios privados. Tendencia que, sin embargo, todavía nologra sus objetivos.

BOLIVIA

En Bolivia, por Decreto Supremo Nro. 24237 del 8 de febrerode 1996 se ha adecuado el Sistema Nacional de Salud a lasnormas legales sobre participación popular ydescentralización Administrativa en el marco de laconstitución política del Estado y demás disposiciones. Asimismo este Decreto Supremo puso en evidencia el sistemapúblico de salud, descentralizado y participativo que tienealcance sobre las entidades prestadoras de servicios de salud,sean estas públicas, religiosas, privadas, sin fines de lucro.

CHILE

La reforma chilena de atención a la salud tuvo lugar en 1981,conjuntamente con la reforma del Sistema de Pensiones. Enel modelo chileno, el asegurado es libre de elegir entre dossistemas: El programa privado a cargo de las ISAPRES y elSistema Público y del Seguro Social denominado FONASA. La contribución base s del 7% de la remuneración y esta acargo del trabajador, mientras que el empleador no abonanada y el Estado da un subsidio. Esta contribución es

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abonada al FONASA o a una ISAPRE, escogida por elasegurado. La debilidad de este sistema es de acuerdo conlos expertos: “el desafío del salud en Chile” es generar unsistema solidario, eficiente, que sea capaz de insertarse en larealidad económica actual del país”.3 La crítica mayor, sinembargo es más directa, y se dirige a la inequidad depreservar para el lucro del sector privado los riesgos de bajocosto, mientras se carga al sector público los de mayor costode atención.

1.6.3.1 Condiciones diagnósticas de las reformas:

− Desarrollo económico

− Mejoramiento de condiciones de educación.

− Fortalecimiento de los recursos en salud.

− Fomento de la especialidad en el suministro dela extensión clínica.

− Control técnico y social.

− Calidad, eficiencia y oportunidad de losservicios.

− Estímulo al control y organización social.

1.6.3.2 Tendencias privatizadoras:

− Institucionalidad en pró del mercado.

− Ajuste a favor de la administración privada.

− Promoción de la medicina privada

− Contratación de servicios privados en serviciospúblicos.

− Canasta básica pública en salud que puedaser prestada por el sector privado (planes).

3 Reynaldo Sapag Chain, “Evolución del Sistema de salud en Chile durante 1993”, Análisis LaboralNro. 201, Lima, marzo 1994.

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− Transformación de hospitales públicos enempresas sociales auto-gestionadas confacultad de recuperar costos por conveniosprivados externos.

− Promoción de la competencia entreprestadores de la salud.

− Descentralización de la función del GobiernoCentral, transferencias de recursos ycapacidad de gestión financiera a los nivelesregionales o locales.

− Incremento de la responsabilidad ciudadanasobre su salud.

− Definición de la población “cliente”:

− Cambio prestacional desde la ampliación decobertura.

− Determinación de nuevas prioridades deatención.

− Modelos de atención

− Potenciación de la atención primaria.

− Redefinición de los modelos de atención sobrepaquetes de atención focalizada.

1.6.4 Factores críticos de las Reformas

Este tipo de reformas fueron lideradas por el Banco Mundial,ver el “informe sobre desarrollo mundial –Invertir en salud,1993. Esta política operó como diseño internacional paratodos los niveles.

Las políticas del Banco Mundial y en general de lasorganizaciones multilaterales en salud se inscriben en lossiguientes parámetros:

Replanteamiento sobre el eje “a igualdad de necesidades =igual acceso a la atención disponible, a igualdad denecesidades = igual utilización = igual calidad de la atención

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para todos4. Este principio se rompió por la política de lafocalización que dentro de la lógica del mercado y de larelación costo-beneficio no se aplica en áreas o sectoresdonde usualmente no ha habido accesos a los servicios desalud.

Se establecieron diferencias entre los niveles de desarrollo delas redes regionales a nivel de los municipios y losdepartamentos. Si para el nivel de la administración central corresponden funciones como definición de políticas,asesorías, apoyo a vigilancia y control, para los intermedioso departamentos se aplican funciones como adaptación delas políticas, asesorías, vigilancia y control. En tanto losmunicipios planifican, ejecutan los programas de prevencióny control sobre planes de atención básica 5/.

Esta división de funciones en un contexto de libre comercio,ha quebrado la integralidad de muchas áreas funcionales,sobre todo gestando el deterioro del mapa sanitario, porcarencias en vacunación, inmunización, Etc., propios decomunidades estructuradas sobre un anterior mapasanitario propio. El deterioro de los servicios asistenciales hadesviado a instituciones como los sistemas de Seguro Social,que ha tenido que suplir la red pública en diversos lugares(caso de Colombia) y al deterioro de programas específicospropios de la relación demográfica: región-salud y localidad-salud. Como se puede observar en la mayoría de lasciudades del continente.

La quiebra de sistemas nacionales en salud, abrió la puertaal retorno de enfermedades del siglo XIX como latuberculosis, el cólera, etc.

A la vez es inagotable la lista de instituciones hospitalariasy universitarias que han desaparecido por presión delmercado.

El “mercado de salud” ha agrietado al “mercado de losservicios laborales y el recurso humano” en salud, con elagregado denigrante de hablar del mercado de salud o delrecurso humano igualmente se puede analizar que la lógicade estas políticas global-comercializantes han roto lacoherencia en la distribución equitativa del recurso humanoen salud, desde el punto de vista geográfico, creando

4/ Whihehead M. (1990). Los conceptos y principios de la equidad en salud pública. Euro/who,

Copenhague.5 / OPS. Informe de evaluación de control de malaria en Colombia. Ops. Hcp. Hct. 1998.

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discordancia entre el perfil profesional y ocupacional,restando calidad en la capacitación profesional yocupacional, rompiendo el principio de la investigaciónaplicada en todas las áreas. Se ha roto la política del recursohumano que garantiza la real ubicación lograda con elcumplimiento de roles profesionales y asistenciales demanera satisfactoria, deterioro de la infraestructuratecnológica, medio de transporte adecuado, redes dereferencia con rigor técnico, ético y con garantías mínimasde calidad al usuario.

En Colombia acusa crisis la pérdida de sectoresespecializados en profesiones tradicionalmente asociadas ala salud pública y que hoy son objeto de mercado o deconjuntos internacionales de administración del negocio desalud. Según Ascofame en 1964 había 8.000 médicos para17.484.508 habitantes; un (1) médico x 2.200 habitantes y0,67 enfermeras x 10.000 habitantes. En la actualidadexisten 10,4 médicos por cada 10.000 habitantes. Pero lasreformas concentraron el 68% de especialistas en las cinco(5) grandes ciudades. El deterioro del personal auxiliar estaligado al desmonte de los servicios de promoción yprevención, creando desempleo de unos recursos escasos,por la tendencia hospitalaria a la hotelería hospitalaria y laespeculación tecnológica.

El mercado a través del diseño financierista de losorganismos multilaterales han desintegrado las redessociales, públicas de servicios de salud.

Preocupa la separación entre los sistemas locales de salud,con los intentos técnicos y políticos que armonizan laepidemiología con la participación social, las economías deescala social con la administración y organización de losservicios, la prestación de servicios con las políticas depersonal, la gestión de equipos de salud y la atenciónprimaria, combinados con la especialización por niveles.Predomina la desarticulación de los diversos niveles deatención, grados de complejidad, obstaculizando lacontinuidad y progresividad de los servicios a la vez que sele entrega a la comunidad usuaria la “iniciativa” para queella resuelva las dificultades de la atención.

Las reformas en América Latina con su lógica de mercadohan impuesto metas de auto-suficiencia en la gestión,sacrificando atención y calidad, pero igualmente

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condenando a trabajadores y usuarios, a la desprotección,a los altos costos y a la mala calidad de los servicios.

Las reformas desde el mercado expresan la tendencia de losestablecimientos de salud a actuar aisladamente,conspirando contra el trabajo conjunto y estratégico de laadministración en salud, que debe operar en red y nodeterminada por la competencia.

La descentralización concebida como autarquía de lossistemas regionales o locales ha fracasado sobre todo porqueno se ha acompañado de soportes en recursos informáticos,de tecnología social ni competencias financieras. A ello sesuma la insuficiencia del recurso humano en lo relacionadocon la conducción, conocimientos y habilidades paragerenciar con criterio social y en función de la gestióncientífica del sistema.

Así la falta de sistema afecta la dimensión de autoridadsanitaria nacional capaz de coordinar los grandes recursosnacionales de la salud.

A su vez la descentralización no opera coherentemente conla división política del país, o las regiones, mucho menosarmonizando la prestación y la administración privada queopera contra las leyes de la democracia y participación. Consu ánimo de lucro las EPS se dedican a fortalecer elpatrimonio y las IPS a soportar los retos del mercado singarantías para los servicios.

Los sistemas apoyados en el mercado deterioran lasestrategias de promoción y prevención. Los costos para estosrubros (2% y 5%), son muy bajos para los efectos deordenamiento que la promoción y prevención, supone en lasalud nacional.

Han disminuido los programas obligatorios, de la protecciónde enfermedades relacionada con embarazo, parto ypuerperio, de transmisión sexual e infección por VIH-Sida,prevención de alcoholismo, tabaquismo y fármaco-dependencia. Igualmente han dejado de ser rentables lasacciones de educación, publicaciones, vacunas, control degrupos de riesgo y otros tamizajes.

Son cada vez menos las estrategias de casa-hogar, boticascomunitarias, escuelas de padres, grupos de mujeresproductivas, agentes comunitarios, agentes educativos,

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comunicación para la movilización de usuarios, escuelas deliderazgo, construcción de ciudadanía, redes contra laviolencia familiar y delincuencial y de maltrato infantil,programas que formaron parte del modelo hospitalario enAmérica Latina.

Desviación de la economía de la salud hacía laintermediación financiera, ya sea por la ausencia desistemas de financiación, facturación, compensación ysolidaridad económica administrativa sobre la prestación yproducción de servicios. De la financiación de programasespeciales de vigilancia de la morbi-mortalidad, de lacaracterización de la población en aras de su mayorcobertura. De la vigilancia y control sobre el manejo de losrecursos invertidos en el país. Situación que ha aceleradolos costos administrativos de los intermediarios, porque losgrupos oficiales están intervenidos por sectores mediadoresde tipo financiero, generalmente externos que desvían elflujo y la administración de los recursos.

1.6.5 Dificultades Nacionales de las Reformas en países

Colombia:

− Lograr cobertura universal.− Incremento de la solidaridad.− Incremento de la eficiencia.− Impulso a la salud pública.− Estabilidad de recursos propios.

Chile

− Priorizacion y reorientación de losprogramas de salud.

− Reforma del financiamiento.− Fortalecimiento papel regulador del Estado.− Mejoramiento del sistema de control de

salud.− Reestructuración y fortalecimiento del nuevo

sector salud.

México

− Mejoramiento de la calidad− Ampliación de cobertura en Seguridad Social− Descentralización regulada

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− Impulso a la organización y control social delas comunidades en los gobiernos locales.

− Cobertura rural e informales

Venezuela

− Complejidad de un perfil epidemiológicohomogéneo y heterogéneo con base a lademanda de red prioritaria.

− Sistema Nacional de Salud que supere ladesintegración, incoherencia, garante demayor calidad, equidad, accesibilidad,eficiencia y eficacia.

− Desfinanciamiento del sistema, deterioro derecursos humanos, materiales y financieros.

− Baja sustentabilidad de los servicios de saludpor falta de legitimidad y financiamiento.

− Ministerio de Salud con capacidad política decoordinación, conducción y regulación delsector.

2. VIGENCIA DE LAS ALTERNATIVAS SOCIALES

Tal como fue concebido en la Carta de Otawa (OPS-1996), y el informeLalonde la política de salud debe tener como objetivos la búsqueda deuna política pública, sana, capaz de general ambientes favorables,refuerzo de la acción social y de usuarios, desarrollo de los recursosy aptitudes personales y de reorientar los servicios hacía la condiciónde prestación social integral.

Los paradigmas vigentes deben estar asociados a integrar loscambios medio-ambientales, la prevención social, el análisis de losproblemas sanitarios asociados a estilos de vida, con proyección localy nacional.

Profundizar la investigación en biología humana, el desarrollo de lagenética, la inmunología (sin caer en el darwinismo genético, quemaneja instrumentos como el genoma-humano en pró del mercado),se suma el intervensionismo terapéutico, de la asistencia clásica ensalud, acorde con una real gerencia social y de desarrolloinstitucional y organizacional en pro del mejoramiento pleno de lagestión.

Hoy deben replantearse en pro de su mejoramiento las mega-tendencias del enfoque de largo plazo, la descentralización, lademocracia participante, aplicados a través del análisis riguroso de

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los efectos de las políticas neo-liberales, con la búsqueda dealternativas de políticas sociales que definan las relaciones entrepúblico y privado con criterios de complementariedad, evitando todacompetencia desleal.

Se suman las tendencias de valoración de las condiciones holísticasy macro de la salud en la lógica de las necesidades del desarrollo,apoyadas en políticas globales, de reducción de la deuda nacional, laeducación gratuita, la vivienda social, el empleo, la recreación y elmanejo creador del ocio sin los cuales es imposible pensar en unsistema de salud.

De esta forma se recupera el debate abierto por Beveridge (1942) poruna Seguridad Social Integral que incluyó políticas y acciones entodos los componentes del bienestar, de la seguridad social como realpromoción de la salud a escala social.

Así, al decir de Wirchow “La medicina es una ciencia social y lapolítica no es más que medicina a gran escala”, o como lo concibeKickbusch la salud, comprende las siguientes fases:

− Fase sanitaria

− Medicina preventiva

− Medicalización de la salud pública

− Análisis y apoyo epidemiológico con la planificación de lasalud con real enfoque social.

2.1 Hacia un sistema de seguridad social universal, solidario eintegral

“El sistema de Gobierno más perfecto es aquel que comportamayor grado de bienestar, de seguridad social y de estabilidadpolítica”.

Simón Bolívar, Congreso de Angostura 1819

En función del desarrollo moderno, los regímenes sociales ypolíticas en pro de consolidar países organizados en pro deresolver el Bienestar Social, el sistema internacionalrepresentado en instituciones como la OIT han intentado desde1919 hacer un intentado desde 1919 hacer un seguimiento,apoyar, dinamizar y fortalecer los sistemas nacionales deprotección social.

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En los países de mayor desarrollo industrial, las orientaciones ypracticas de la seguridad social conducen a garantizar sistemassatisfactorios para todas las personas, los trabajadores y susfamilias, que permita consolidar la población activa de un país,mejorar sus posibilidades de mayor desarrollo, asimilando loscambios que las sociedades presentan en lo social y político, paragarantizar una mayor estabilidad. Todas las normas y conveniosinternacionales, buscan establecer derroteros reales demejoramiento de las prestaciones y servicios, haciendo real yaplicable el campo de derechos que implica la realizaciónmaterial y objetiva de la ciudadanía social de la población.

Así, la seguridad social responde a garantizar la protección socialcomo derecho humano básico, factor determinante del bienestarhumano, la democracia social y el desarrollo integral.

En el caso de nuestros países latinoamericanos, estos mismosretos deben orientarse a fortalecer el papel del Estado, el ahorrosocial y el fomento productivo, factores que garantizan el impulsodel desarrollo, estructurando su población activa, tanto delsector estructurado como de los sectores nó estructurado de laciudad y el campo.

Así la seguridad social en nuestros países de economíasindependiente y regímenes políticos sub-desarrollados, seconvierte en parte integrante para la realización de los planes dedesarrollo económico, político, social y cultural.

En sistemas estables en seguridad social se eliminan las trabasque limitan la extensión de la cobertura en protección social,para mejorar el financiamiento de las instituciones dedicadas ala seguridad social, respaldar e interactuar con el apoyo de lasdiversas vertientes del desarrollo, de tal manera que con unapolítica integral, el conjunto de políticas sociales y públicas seintegren alrededor de la seguridad social como mecanismo quegarantiza el real tamaño, papel, presencia y eficiencia del Estado.Estos factores son además de la salud, pensiones y protecciónlaboral, la educación, el acceso al empleo, la protección aldesempleado, la financiación de planes familiares deprestaciones estables; gestión y administración adecuada de lasinstituciones de seguridad social, así como las políticas ymétodos tripartitas de mejoramiento institucional.

La seguridad social es así la alternativa que se aplica, desde lacrisis y el sub-desarrollo para construir solidaridad económica,ayuda mutua entre los pueblos, no importa su nivel económicoy social.

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De esta manera, se logra el acceso a tecnologías sociales quegaranticen una asistencia médica de bajo costo, pero universaly de buena calidad.

Igualmente, reducir los gastos de administración sin claudicara su efectividad, eficiencia y calidad. Igualmente garantizar losrecursos necesarios para que el ahorro social no se desvíe delobjeto, con reservas financieras estables como las de losregímenes públicos. Recursos que ganan en integralidad si seasocian a prestaciones urgentes como el de cubrir el desempleo,los informales o la mujer cabeza de familia, entre otros. Así seacual sea el grado de desarrollo, la seguridad social puede abordarla realización de Estados Sociales, apoyados en sistemas quesuperen programas asistenciales a los más pobres y necesitadosy que incorpore a la población en el quehacer económico general.

2.2 Fortalecimiento De La Salud Publica

Por una alternativa de fortalecimiento de la salud pública en elcontexto de la seguridad social integral en la presente coyuntura,los sistemas nacionales en América Latina, acusan las siguientesdebilidades, que deben ser prontamente intervenidas:

− Intervención del Estado por políticas viables en salud.

− Defensa de la salud como bandera de todos los sectoressociales a nivel local y nacional.

− Información, estadísticas y datos de accesibilidad de todoslos sectores, asociados a sus causas, desigualdades ymanejo de recursos.

− Desarrollo de políticas en vía de los gobiernos, continuidaddel compromiso estatal y de los actores públicos, privadosy comunitarios en su ejecución.

− Enfoque metodológico interdisciplinaria, intersectorial einternacional apoyado en indicadores de apoyo a larealización en los diferentes contextos.

− La salud como el principal componente de las agendaspúblicas gubernamentales, empresariales einstitucionales, apoyado en acciones y planes de trabajode los diferentes actores e instancias de decisión.

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− Definición de mecanismos sociales de negociación para losgrandes consensos sobre la salud y sus nuevas agendas.

− Control social y evaluación en pro de definir lasoportunidades de las intervenciones, la cobertura y losservicios.

− Articulación sistémica-holistica y de la ética a toda acciónpública y prestación de servicios, que conduzca a modeloo modelos de salud, nacionales e institucionales en pró dela realización de los principios de universalidad, justiciadistributiva, solidaridad, equidad, suficiencia yparticipación.

− Ordenamiento de las Instituciones y regulación del Estadoen la formación de un Sistema Integral de SeguridadSocial en Salud, que permita garantizar salud social,política cultural e institucional a través de un Estadosocial y una sociedad de bienestar apoyada en un sistemade seguridad social universal, real alternativo al modeloneoliberal mercado-céntrico.

2.3 Servicios Sociales Complementarios

Los objetivos de universalidad y coyuntura exigen la aplicación delos Regímenes complementarios considerados en las Leyes dereformas, que hasta el momento no se han cumplido.

2.4 Recomendaciones de la O.I.T. sobre el servicio público del I.S.S.

La OIT, en sus diferentes acuerdos y documentos, precisa que esnecesaria una legislación ordenadora para garantizar controlsobre el sector privado:

− Análisis de la competencia desleal de los Fondos yespecialmente el costo fiscal generado.

− Evaluación integral del sistema dual para evitar juicios devalor parciales.

− Aumento de la cobertura, generando empleo para lasostenibilidad del sistema en su conjunto.

− Retomar el concepto de la planeación para el desarrollo dela Seguridad Social.

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− Retomar el sistema de unidad en el manejo de los riesgos,deteriorado por el mercado financiero y asegurador.

− Combatir fuertemente la evasión y elusión de aportes.

− Trabajar escenarios de concertación tripartitos para lasostenibilidad del régimen en el largo plazo.