CAPÍTULO+2.+EXAMEN+FÍSICO+NEONATAL

Joshuan Barboza Meca. MCE

Examen fsico Neonatal:

Perspectivas clnicas y de cuidado Joshuan Barboza Meca. MD(e)

TOMO I Manual de Pediatra y UCI Neonatal, Pgina 19

LIBRO ACREDITADO POR:Educacin Mdica Contnua


Perlas en el examen fsico neonatal Respecto a la piel:

Las excoriaciones de la epidermis pueden ser resultado de las uas de los dedos largos, pero cuando se observan en un nio nervioso o que bosteza con bastante frecuencia puede indicar sndrome de abstinencia neonatal.

Un mechn de pelo en la regin lumbar puede indicar la presencia de un seno pilonidal, diastematomielia o teratoma y se debe confirmar que un defecto del cuero cabelludo no se acompaa de otros signos de trisoma 18.

La hemangiomatosis neonatal difusa es la expresin asociada a insuficiencia cardiaca a causa de la enorme carga de volumen impuesto por las mltiples fstulas arteriovenosas, muchas veces en rganos mayores como hgado y el encfalo.

Las manchas color caf sugieren neurofibromatosis cuando aparecen ms de 4 a esta edad, especialmente en regin axilar.

Respecto a la cabeza y cuello:

La presencia de macroglosia debe llevar a la bsqueda de otros signos de cretinismo o Sd. de Beckwith - Wiedeman, mientras que la microglosia sugiere, Sd. de Treacher Collins y Sd. de Pierre - Robin.

Los signos de Trisoma 13 son: orejas malformadas con asiento bajo, cuello membranoso, defectos del cuero cabelludo, microftalmia y micrognatia.

Cualquier asiento bajo aparente de la oreja (es decir, cuya conexin superior con el cuero cabelludo sea inferior a una lnea imaginaria que conecta los ngulos externo y medial del ojo y se extiende hasta el occipucio), en particular si los pliegues de la oreja y el trago aparecen simplificados, debe llevar a la bsqueda de agenesia renal bilateral (Sd. de Potter).



Respecto al trax:

Las retracciones inspiratorias del esternn inferior y los ltimos espacios intercostales, en particular si se acompaa de uso de los msculos respiratorios accesorios (alas nasales y esternocleidomastoideo), implican una disminucin de la distensibilidad pulmonar (rigidez), causada frecuentemente por Atelectasia y acumulacin de lquido dentro del pulmn.

La disminucin de la entrada de aire con la inspiracin es difcil de evaluar mediante auscultacin durante la espiracin tranquila. Sin embargo, si sigue un oirse cuando el esfuerzo respiratorio es mayor, significa que el volumen circulante de flujo areo est reducido, quiz a causa de Atelectasia u obstruccin de la va area.

Cuando los sonidos intestinales son claramente audibles dentro del trax, especialmente en el hemitrax izquierdo, y sobre todo, si se acompaan de un desplazamiento hacia la derecha de los tonos cardiacos, se debe descartar lo antes posible una hernia diafragmtica mediante radiografa de trax, con independencia que existe o no dificultad respiratoria.

Respecto a la evaluacin neurolgica:

La puntuacin de APGAR no se utiliza para determinar la necesidad de RCP. La evaluacin de la necesidad de RCP se realiza segundo a segundo y se basa en:

Respiracin

Frecuencia Cardiaca

Color



Existen condiciones para la evaluacin neurolgica

1. No debe efectuarse inmediatamente despus del parto porque la respuesta puede estar modificada por el estrs del nacimiento, por analgsicos y/o anestsicos aplicados a la madre. El primer examen se recomienda a las 72 h de edad.

2. El nio debe estar completamente desnudo. No debe practicarse inmediatamente antes o inmediatamente despus de los alimentos, por que el nio puede estar muy excitado, somnoliento o presentar vmitos.

3. El RN debe encontrarse normotrmico, ya que la hipotermia produce lasitud y depresin, y la hipertermia irritabilidad.

4. Cuando los nios son muy pequeos, (peso< de 1 500 g) se recomienda que el examen sea fraccionado, para no cansarlos, con intervalos de una a dos horas.

5. Cuando presenten patologa o estn muy delicados, se pueden explorar solamente los puntos clave y dejar para otra ocasin el resto del examen.

Respecto a los anexos fetales:

Existe polihidramnios si es mayor a 2000 ml y se relaciona con alteraciones congnitas como anencefalia u obstruccin del aparato digestivo. Por el contrario, el oligoamnios se acompaa de lesiones como el Sd. de abdomen en ciruela pasa, agenesia renal u obstruccin urinaria.

Respecto al aparato genitourinario:

Se deber revisar si existe epispadias o hipospadias, lo cual, aunado a un pene pequeo o cltoris grande, ms la ausencia de testculos en un paciente con fenotipo masculino, deber hacer pensar en un trastorno de la diferenciacin sexual y descartar o afirmar a la brevedad posible el diagnstico de hiperplasia suprarrenal congnita u otros trastornos.



Durante el periodo prenatal, los antecedentes maternos, el desarrollo fetal y el trabajo de parto y el parto influyen de manera significativa en la transicin de la vida fetal a la extrauterina, cuyo condicionante principal es la edad gestacional, la capacidad de respuesta del neonato y el aspecto fsico general que tiene este en el primer contacto con el mdico o enfermero que recibe al nio.

Entonces, la evaluacin del recin nacido est en funcin (en la intencin inmediata o a priori) de la edad gestacional, la capacidad de reaccin y los principales hallazgos. Sin embargo, a su vez, estos elementos del nio dependen mucho del entorno, de la percepcin e interpretacin que el personal de salud que atiende al nio pueda analizar y actuar para asegurar la calidad de vida del nio y permita un adecuado proceso de desarrollo y crecimiento.

Pensamos entonces en los PERIODOS DE TRANSICIN, que actan como factores disipativos y retroalimentativos evidenciando la capacidad de respuesta del nio en su adaptacin inmediata (a priori) y mediata (a posteriori) a la vida extrauterina.

El primer periodo, conocido como Reactividad refleja, es un periodo de elevada irritabilidad aunado a reacciones simpticas producto de la transicin inmediata del feto - neonato. La evaluacin de esta etapa est basada en la bsqueda de anormalidades estructurales y funcionales / vitales.

El segundo periodo, denominado arreactivo o en reposo, es un periodo de inactividad, por motivos fisiolgicos, bioqumicos y nutricionales, a expensas de recuperar y procesar los elementos que generan energa y poder ser utilizados en periodos posteriores. La evaluacin de esta etapa est basada en la bsqueda de repuestas anormales del entorno y la relacin con el nio, del estmulo directo y la calidad de la respuesta, y del periodo posparto y la actitud del beb.

El tercer periodo, o tambin reactividad adaptativa, es un periodo mediante el cual el nio inicia su proceso de adaptacin real a la vida extrauterina. En esta fase el nio renace con enrgicas actitudes, que demuestran, en la mayora de los casos, el logro compensativo al nacimiento: la autonoma ante la madre.



Es menester resaltar que, entre el primer y parte del segundo periodo, existe una elevada actividad simptica. Por otro lado, parte del segundo y todo el tercer periodo gobierna una actividad parasimptica. Ambas actividades del sistema nervioso influyen mucho en las caractersticas fsiolgicas del recin nacido, que muchas veces pueden confundir al clnico y hacer creer que necesita mucho, cuando en realidad slo necesita paz.

Bajo esta perspectiva quiero hacer ver al lector una sinerga y armona de actividades que se realizan una vez que se inicia el periodo expulsivo del parto, en donde los pediatras (mdicos y enfermeros) nos preparamos para la bienvenida de un nuevo ser al mundo exterior (fuera de la madre).

Como se observa en la Tabla 2.1, la mayor parte de la atencin consiste en la profunda observacin y meticuloso anlisis del pediatra para percibir aquello que no est bien, no funciona bien o se pondr peor.

Tabla 2.1. Actividades del mdico y enfermero en la atencin del recin nacido (Autor. J. Barboza Meca)

Nacimiento inmediato (0-45) Atencin inmediata del RN (1- 10) Atencin mediata del RN

Proteccin de la temperatura ambiental

(15 - 30)APGAR (1- 5)

Profilaxis (oftlmica, vit. K)(6-8)

Alojamiento conjunto

Somatometra(6-8)

Contacto piel a piel(15- 45)

Funciones vitales(1-2)

Limpieza del mun umbilical

(7-9)

Secado y estmulo(0-1)

Pinzamiento del cordn(2-3)

Silverman - Anderson

(5)Apego

Traslado a la servocuna

(3)

Registro e identificacin

(8-10)

Examen fsico Integral(45- 10)

Lactancia Materna



Transicin fetal a la vida extrauterina

A lo largo de la vida fetal, la placenta es el rgano necesario y suficiente para la respiracin, la nutricin, el metabolismo, la excrecin y la defensa inmune, mientras que otras funciones endocrinas requieren de una participacin fetal ms activa.

En el recin nacido ocurren cambios orgnicos y funcionales a partir del nacimiento. Estos cambios crticos interesan, en primer trmino, a los aparatos circulatorio y respiratorio, a los sistemas nervioso y hematopoytico y a la termorregulacin.

Sistema respiratorio

Durante la vida fetal, el sistema respiratorio, constituido por alvolos de intercambio gaseoso y vas conductoras de aire, se preparan para aceptar la gran responsabilidad del metabolismo gaseoso. Desde las 35 a 36 semanas de edad gestacional (SEG), los alvolos, completados con sus vasos sanguneos de perfusin, se desarrollan desde estructuras glandulares hasta convertirse en formaciones primero bronquiolares y despus ms acinares. Hacia las 24 SEG, aparecen los neumocitos alveolares tipo II, que comienzan a elaborar un complejo de fosfolpidos y protenas, el surfactante pulmonar, y lo almacenan para cuando llegue el momento de las primeras respiraciones postnatales. Este surfactante se extiende formando una capa fina sobre el epitelio alveolar para estabilizar los alvolos mediante el descenso de la tensin superficial creada en la interfase aire lquido. El lquido del pulmn se reabsorbe durante la primera hora de vida, principalmente a travs de los linfticos, despus de la expansin completa de los pulmones y conforme esos rganos recorren la transicin vascular.

El nivel de PO2 arterial en el feto es de 25-35 mmHg. La vena umbilical sale de la placenta y por lo tanto lleva una PO2 que no puede ser mucho ms alta que una PO2 capilar. Despus de pasar por el foramen oval hacia la aurcula izquierda y hacia la circulacin sistmica, la PO2 arterial en el feto habitualmente es de 25-30 mmHg. La alta afinidad de la hemoglobina fetal por el oxgeno resulta en una saturacin que, si bien es ms baja comparada al neonato de 10 - 20 minutos de vida, es suficiente para satisfacer las necesidades metablicas fetales intratero.

Durante la vida intrauterina, los alveolos pulmonares distendidos se encuentran llenos de un trasudado producido por los capilares pulmonares. En el feto ocurren movimientos respiratorios, que parecen contribuir al desarrollo de los msculos intercostales y del diafragma.



El shunt o cortocircuito de derecha a izquierda a travs del ductus es imprescindible durante la vida fetal. Con este cortocircuito y el del foramen oval la sangre ms oxigenada pasa al territorio arterial y se mantiene bien bajo el flujo sanguneo pulmonar, recibiendo los pulmones no ms del 10% del gasto biventricular combinado. La circulacin pulmonar es de alta resistencia en la vida fetal y la resistencia vascular en la placenta es mucho ms baja. Por esto, la presin arterial sistmica es baja en el feto y la sangre pasa de derecha a izquierda a travs de los cortocircuitos. El ventrculo derecho, entonces, es el que impulsa la mayor parte del gasto cardiaco fetal (alrededor del 66%).

En el parto, con la expansin del trax del nio, se expulsa una parte de dicho trasudado y el resto es reabsorbido por los linfticos pulmonares. La expansin del trax, as como el primer llanto, el reflejo propioceptivo del fro y la exposicin al aire, hacen que los bronquios aspiren aire, el surfactante, sustancia tensioactiva producida y almacenada en los neumocitos tipos II, se libre reduciendo la tensin superficial a fin de evitar el colapso alveolar con la espiracin.

La alteracin del intercambio del gas fetal puede ser consecuencia de hipotensin arterial materna, debido a la posicin supina o actividad tetnica secundaria a oxitocina. La separacin de la placenta (abruptio placentae), la placenta previa o el prolapso de cordn umbilical tambin puede alterar agudamente el intecambio gaseoso y provocar acidosis en muy pocos minutos.

Podemos resumir, entonces, los cambios que se dan al nacimiento respecto a la respiracin:

Eliminacin del lquido pulmonar fetal va capilares pulmonares.

Expansin gaseosa de los alvelos.

Disminucin de la resistencia vascular pulmonar y aumento del flujo sanguneo pulmonar.

Secrecin de hormonas (TSH, renina - angiotensina, catecolaminas).

Cambios en la produccin y degradacin de prostaglandinas/tromboxano).

Si el nio naci por cesrea, es importante recordar que en la mayora de los RN la SpO2 no supera 70-75% al minuto de vida y que al quinto minuto est entre 79-91%. A los cinco minutos la SpO2 postductal est entre 75-85% y la preductal entre 83-96%. La SpO2 mediana a los 5 minutos en RN nacidos por cesrea es de 81% y en los que nacen por va vaginal es de 87%.



Sistema Cardiocirculatorio (Fig. 2.1)

La inflacin mecnica de los pulmones, aunada al aumento de la tensin de oxgeno en los vasos pulmonares, producen un descenso de la resistencia vascular pulmonar, lo que aumenta el flujo sanguneo a los pulmones.

La PaO2 aumenta de cerca de 35 mmHg en el feto, a 95 mmHg en el recin nacido, y da lugar a una rpida constriccin y cierre funcional del ductus arterioso muscular, que se completa alrededor de las 24 horas. Se producen despus cambios de presin intracardiaca, esto es, disminucin de la presin auricular derecha y aumento de la presin auricular izquierda, debido al aumento del flujo sanguneo de retorno de los pulmones, lo que provoca el cierre funcional del foramen oval en los primeros das del nacimiento.

Los cambios cardiorrespiratorios mayores iniciados con el parto ponen fin a las conexiones entre las circulaciones paralelas mayor (sistmica) y menor (pulmonar) al cerrar el foramen oval y el ductus arterioso, lo que termina el cortocircuito de sangre entre ellas. La va circulatoria, ahora en serie, va desde el ventrculo derecho a la vascularizacin pulmonar, de all al ventrculo izquierdo y por ltimo a la vascularizacin sistmica. Se produce una disminucin de la carga sobre el ventrculo derecho, debido a que aumenta la carga ventricular izquierda. Esta mayor carga del ventrculo izquierdo es creada por el aumento del volumen de sangre que retorna desde los pulmones, as como por la eliminacin durante el parto del cortocircuito placentario con resistencia baja. La circulacin pulmonar pasa a ser un circuito de flujo alto y resistencia baja, mientras que la


Fig. 2.1. Circulacin fetal y neonatal. Fuente: Lissauer T., et al (2014). Neonatologa. Pp. 59


circulacin sistmica se convierte en un cortocircuito de flujo menor y resistencia ms alta, en comparacin con el estado in utero.

La fisiologa transicional es el proceso de adaptaciones circulatorias postnatales que se produce en el RN durante los minutos o las horas siguientes al nacimiento. Este proceso convierte la resistencia vascular pulmonar elevada del pulmn fetal en la resistencia vascular pulmonar baja del pulmn neonatal, y se asocia con un aumento entre ocho y diez veces en el flujo sanguneo pulmonar, que es fundamental para que el pulmn del recin nacido asuma su funcin de intercambio de gases y para la supervivencia postnatal.

La circulacin fetal se caracteriza por tres estructuras nicas: el conducto arterioso, que conecta la arteria pulmonar con la arteria aorta, el foramen oval, que comunica las dos aurculas, y el conducto venoso, que une a la vena umbilical con la vena cava inferior. Los ventrculos derecho e izquierdo del feto realizan en forma bsica la misma tarea antes y despus del nacimiento: el ventrculo derecho aporta la mayor parte de su volumen minuto al rgano de intercambio de gases (la placenta, antes del nacimiento y los pulmones, en el periodo postnatal) y el ventrculo izquierdo enva la mayor parte de su volumen minuto al corazn, el encfalo y la parte superior del cuerpo.

La sangre oxigenada abandona la placenta a travs de la vena umbilical con una presin parcial de oxgeno (PaO2) de entre 30 y 40 mmHg y una saturacin de oxgeno de alrededor 80%. La sangre de la vena umbilical se divide en el hgado, y un poco ms de la mitad se dirige al conducto venoso y a travs de all a la vena cava inferior (VCI), que transporta la sangre a la mitad inferior del cuerpo. El resto irriga el hgado y regresa a la VCI a travs de la vena porta. La sangre oxigenada que atraviesa el conducto venoso tiende a seguir una trayectoria diferente de la sangre desoxigenada e ingresa en la VCI desde la mitad inferior del cuerpo tras rodear a esta vena cerca de su unin con la aurcula derecha. En su unin con la aurcula derecha, el septum primum y la vlvula de Eustaquio (tambin denominada crista dividens) dividen la corriente de la VCI de manera que dos terceras partes del flujo de la VCI se dirige a la aurcula izquierda a travs del



foramen oval. El tercio remanente del flujo de la VCI se mezcla con la sangre desaturada de la vena cava superior y se dirigen al ventrculo derecho.

La sangre de la aurcula izquierda ingresa en el ventrculo izquierdo y se impulsa sobre todo a la cabeza y miembros superiores. En consecuencia, el volumen minuto del ventrculo izquierdo posee un contenido de oxgeno mayor que el del ventrculo derecho, lo que aumenta el aporte de oxgeno al cerebro. La sangre del ventrculo derecho se dirige a la arteria pulmonar. Alrededor del 90% del volumen minuto del ventrculo derecho se dirige hacia la circulacin sistmica a travs del ductus arterioso. El 10% restante irriga los pulmones a travs de la arteria pulmonar. Esta distribucin del flujo sanguneo se mantiene gracias a la resistencia elevada de la circulacin pulmonar fetal y a la resistencia sistmica atribuible a la presencia de la placenta con baja impedancia. La sangre de la aorta regresa a la placenta a travs de la arteria umbilical, donde la PaO2 oscila entre 15-25 mmHg y la SatO2 oscila entre 50-60%. La placenta recibe alrededor del 40% del volumen minuto total.

En el feto humano sano, los valores de gases en sangre de una arteria umbilical tpica es: pH 7,33; pCO2 42 mmHg y PaO2 34 mmHg. Los valores medios de los gases en sangre de la vena umbilical revelan un pH algo superior (7,35), una pCO2 ms baja (37 mmHg) y una PaO2 mucho ms alta (55 mmHg).

Con las primeras respiraciones postnatales, se elimina la mayor parte del lquido pulmonar fetal y se establece la capacidad residual funcional. La ventilacin aislada aumenta el flujo sanguneo pulmonar y tambin estimula la secrecin de agente tensioactivo. La ventilacin crea una interfase gas - lquido y estimula a los receptores pulmonares de estiramiento, lo que produce dilatacin refleja de los lechos vasculares pulmonares perifricos.

Sistema hematopoytico

La hemoglobina fetal, por su gran afinidad por el oxgeno, est preparada para extraerlo de la hemoglobina materna, pero en cambio no cede el oxgeno a los tejidos tan fcilmente. Despus del nacimiento comienza la transicin de hemoglobina fetal a Hb adulta.

El incremento de la paO2 con las respiraciones iniciales parece dar como resultado una baja descarga en la produccin de hemates en las 6 u 8 primeras semanas de vida.




Tabla 2.2. Eventos crticos para la adaptacin circulatoria postnatal

Ventilacin Oxigenacin Oclusin del conducto arterial

Elimina el flujo pulmonar fetal

Aumenta la tensin de oxgeno

Elimina la resistencia placentaria baja

Establece una capacidad funcional residual

Reduce en forma adicional la resistencia vascular

pulmonar

Aumenta la resistencia vascular sistmica

Crea una interfase gas-liquido dentro del alvolo

Aumenta en forma adicional el flujo sanguneo

pulmonar y el retorno venoso pulmonar

Reduce la presin en los capilares pulmonares

Aumenta la presin en la aurcula derecha

Estimula la secrecin de agente tensioactivo

Cierra de manera funcional el foramen oval

Aumenta el flujo sanguneo pulmonar

Reduce el cortocircuito ductal

Aumenta el retorno venoso pulmonar

Aumenta el volumen minuto ventricular

izquierdo

Aumenta la tensin de oxgeno

Estimula a los receptores de estiramiento

pulmonares

Produce vasodilatacin refleja de los lechos

vasculares perifricos

Fuente: Bancalari E., et al (2014). El pulmn del RN. Ed. Journal. Argentina. Pp. 257.


Aparato genitourinario

Los riones son grandes, lobulados y de situacin baja, por lo que a veces se puede palpar el polo inferior del rin derecho. Desde la vida intrauterina, el rin excreta orina que va a sumarse al lquido amnitico. La capacidad de la vejiga es de 40 a 50 mL en los primeros das y aumenta hasta alrededor de 200 mL en la primera semana.

La vejiga tiene una situacin abdominal a causa de la pequeez de la pelvis. La primera miccin tiene lugar en las primeras 24 h de nacido, aunque hay nios que lo hacen ms tardamente, entre 48 y 72 h, pero esto es lo menos frecuente. La funcin glomerular y la tubular se hallan ligeramente disminuidas y esto contribuye a la hidrolabilidad del recin nacido. A esta hidrolabilidad tambin ayudan el hipotlamo y el sistema endocrino.

El rin viene a ser plenamente funcional alrededor del ao. El sedimento urinario contiene restos epiteliales, cido rico y abundantes sales de urato que al descomponerse tien de rojo el paal.

Sistema nervioso

El cerebro del recin nacido es grande, con un peso de 480 g y marcada inmadurez, as como escasa mielinizacin y vascularidad del tejido nervioso deficiente. Esto se pone de manifiesto en la conducta neurolgica del neonato. El sistema neurovegetativo est mucho ms desarrollado, lo que justifica su tendencia a la irritabilidad, la regurgitacin, los vmitos, la hipertona, las respuestas vasculares de la piel y la presencia de movimientos espontneos torpes e incoordinados.

La mayor parte del calor de un neonato es producido por liplisis al nivel de la grasa parda que se halla situada en la regin de la nuca en la parte interescapular, alrededor del rin y en las glndulas suprarrenales. Esta liplisis es estimulada por el


Tabla 2.3. Factores comprometidos con la adaptacin circulacotira y respiratoria exitosa al nacimiento

Factores mecnicos Eventos Bioqumicos Patologas adaptativas

Dimetro de la luz arterial Elevacin de vasodilatadores Hipoxia

Distensin de los pulmones Disminucin de vasoconstrictores Acidosis / Alcalosis

Resistencia vascular pulmonar Hipotermia y Policitemia

Atelectasia / Hipoplasia


sistema nervioso simptico. La prdida de calor en el recin nacido puede ser por radiacin, conversin, conduccin y evaporacin (esta ltima es la ms frecuente). El ambiente trmico del neonato se encuentra afectado por las corrientes de aire, la humedad, la temperatura del aire, as como la proximidad a las superficies calientes o fras.

Sistema inmunolgico

El feto, que en el tero se encuentra en un ambiente estril, al pasar a la vida extrauterina se pone en contacto con antgenos que le sirven de gran estmulo, por lo que comienza a desarrollar mecanismos inmunes especficos e inespecficos, aunque de manera muy deficitaria. El recin nacido maduro, y ms an el prematuro, es inmunolgicamente deficiente, de aqu que haya un aumento de riesgo de las infecciones en este perodo de la vida. Esta deficiencia immune incluye la inmunidad celular, la humoral y la inespecfica.

Inmunidad celular. A partir de la semana 12, el timo del feto es capaz de participar en la respuesta inmune frente a un antgeno, pero en forma muy precaria. El timo parece ser esencial para el desarrollo y la maduracin del tejido linfoide perifrico. Los elementos epiteliales que lo constituyen elaboran sustancias que parecen controlar las actividades de los linfocitos T perifricos. En el recin nacido, los linfocltos T circulantes son pequeos, inmaduros y disminuidos en nmero, lo que hace que presenten un dficit funcional en cuanto a la hipersensibilidad tarda: si tienen capacidad de rechazo de injerto de piel esto se debe, quizs, a que las clulas T todava no son plenamente capaces de elaborar linfocinas que puedan recoger linfocitos locales para participar en la respuesta tarda. El timo aumenta rpidamente de tamao en el feto y en el perodo postnatal hasta la pubertad, cuando este aumento es ms lento, e involuciona en la edad adulta.

Inmunidad humoral. El feto tiene capacidad para producir IgM frente a un estmulo adecuado, lo cual es de gran utilidad en el diagnstico de infeccin intrauterina (rubola, sfilis. toxoplasmosis, etc.), ya que la sola presencia de la IgM en el suero del neonato indica que es de procedencia fetal, pues la IgM materna no pasa la barrera placentaria por su gran tamao. La sntesis de la IgM y de la IgG por las clulas plasmticas tiene lugar en el feto a las 20 semanas, mientras que la IgA lo hace a las 30 semanas.

Como el feto se encuentra en un medio libre de antgenos, produce muy poca cantidad de inmunoglobulinas, aunque puede producir mayores cantidades si se enfrenta al antgeno correspondiente. De aqu que la inmunidad del recin nacido frente a varias



enfermedades dependa de los tipos de anticuerpos IgG transferidos desde la madre por medio de la placenta. Esta transferencia placentaria de IgG ocurre principalmente en el tercer trimestre, por lo que un nio nacido antes de las 35 semanas de gestacin puede tener un gran dficit de lgG. De la IgM y la IgA solo hay trazas.

Los niveles de IgG en el suero descienden despus del nacimiento y llegan al mnimo entre los 3 y 6 meses de edad, momento en el cual la capacidad de sntesis del nio an es muy escasa. Por ello este es el momento de mayor susceptibilidad del nio frente a muchas infecciones. El nio se hace adulto inmunolgicamente a los 10 aos.

Inmunidad inespecfica. El recin nacido presenta dficit de la defensa de barrera, quimiotaxis y respuesta inflamatoria, as como una fagocitosis disminuida, quizs a causa del dficit de IgM. De aqu que a veces resulte catastrfica una infeccin enteral producida por un virus de escasa virulencia, as como una infeccin de la piel provocada por estafilococos.

Los factores del complemento no atraviesan la barrera placentaria, sino que se producen durante la vida fetal en pocas muy tempranas y su sntesis tiene lugar en diferentes rganos en presencia de una estimulacin antignica. Los niveles de los componentes del complemento en la sangre del cordn son lo suficientemente elevados como para mantener la bacterilisis normal y la adherencia inmune. Los factores del complemento en el recin nacido representan el 50 % de los niveles del suero materno, pero alcanzan los niveles del adulto entre los 6 y 12 meses de edad. La lisozima y la lactoferrina son sustancias inespecficas presentes en la sangre del cordn en concentraciones superiores a las de la madre.



Examen fsico neonatal La exploracin de un lactante o un nio realizada por un mdico o una enfermera

puede lograr varios objetivos simultneamente. Con los nios, a diferencia de los adultos, la exploracin fsica es a menudo el primer contacto directo entre el examinador y el paciente, previa obtencin de la historia.

PERSPECTIVAS DE ABORDAJE NEONATAL

Es importante reconocer que, el periodo neonatal, cabe decir, la transicin de la vida fetal a la extrauterina, depende totalmente del tiempo. Esta unidad estara dispuesta en momentos, que los podemos describir en:

Primer momento - Antecedentes prenatales. En este primer momento podemos determinar la morfofisiologa fetal, mediante la determinacin ecogrfica, desde el primer contacto hasta la ltima semana de embarazo (control prenatal). Se determina entonces, las caractersticas anatmicas, dinmicas y/o patolgicas o de normalidad del feto. En este primer momento tambin observamos las alteraciones del desarrollo fetal, descrito en mutaciones o malformaciones congnitas. Es menester recordar que, el control materno, tiene un impacto en la resolucin de ciertos fenmenos patolgicos que pueden anticiparse antes del nacimiento, segn el grado de complejidad de la unidad hospitalaria.

Segundo momento - Caractersticas perinatales. Todas las caractersticas que el nio tiene al nacer, y que se pueden percibir durante el parto o en el postparto inmediato. Estas caractersticas estn mediadas por parmetros, que son cuantificados mediante herramientas de evaluacin consensuadas, tales como el Test de APGAR, las funciones vitales, el examen fsico, el examen neurolgico, etc. Se espera que las alteraciones en los antecedentes prenatales influyan negativamente en las caractersticas perinatales.

Tercer momento - Adaptacin postnatal. En muchos hospitales se lleva a cabo una segunda exploracin ms completa a las 12 horas del nacimiento para valorar el grado de recuperacin del proceso de parto, y para determinar la presencia o ausencia de signos de dificultad respiratoria y la capacidad para alimentarse.



Unificando criterios, el recin nacido normal puede pasar por un examen fsico, sin embargo, puede no solamente determinarse normalidades, sino aspectos patolgicos. Los recin nacidos enfermos, determinan exmenes anormales, en los cuales se determinan si existe compromiso vital, siendo este agudo (que puede determinar RCP) o crnico (que permite decidir el ingreso a la UCIN o a otras unidades distintas).

En este texto nos dedicaremos a tratar el segundo y tercer momento de evaluacin del recin nacido (que est implcito en el manejo del segundo momento, a excepcin del examen neurolgico, donde toma mayor trascendencia).

SEGUNDO MOMENTO - CARACTERSTICAS PERINATALES

Para continuar leyendo este apartado, debemos saber diferencias dos conceptos importantes: VITALIDAD Y CAPACIDAD VITAL. El primero abarca toda funcin corporal que permite al nio tener vida y se evidencia por la aparicin de signos vitales, independientemente de sus parmetros. El segundo abarca la capacidad del nio de regular sus funciones ante la influencia directa o indirecta del entorno, esto es, cuando se pone en riesgo la vida del nio y este lucha por sobrevivir.


PRIMER ASPECTO: DE LA VITALIDAD DEL NIO

Test de APGAR

Tablas de funciones vitales

Examen fsico

Test de Capurro (o de Ballard) para determinar edad gestacional

Tabla 2.4 Grado de vigilancia del recin nacido basados en la historia obsttrica

Grado de vigilancia

Historia Normal Alerta Alarma

Control del embarazoRegistrada durante al

menos el primer y segundo semestre

Registrada al menos en el segundo semestre Nunca registrada

Enfermedad gentica Ninguna conocida En familia En hermano del feto

Volumen uterino - Polihidramnios Oligoamnios

Movimiento fetal - Aumentado Disminuido

Bioqumica - Concentraciones de estriol disminuidas Alfaprotena aumentada

Biofsica - Prueba de provocacin con oxitocina positivaAnomala de la prueba

uterina

Enfermedad materna - Diabetes e hipertensin -

Rotura - - -


En un recin nacido se explora inmediatamente despus de nacer para valorar la adecuacin de la ventilacin pulmonar y la integridad del sistema nervioso central.

La recuperacin del proceso del nacimiento se mide por medio de la Escala de APGAR, que punta con 0, 1 o 2 el grado de cianosis, el tipo respiratorio, la frecuencia cardiaca, la irritabilidad refleja (reaccin a una sonda suave introducida en los orificios nasales externos) y el tono muscular (Tabla 2.5).

El gran dilema con la utilizacin de esta escala es que, a pesar de tener un cierto grado de confiabilidad prctica, tiende a ser muy subjetiva cuando el mdico, interno de medicina, enfermera o interno de enfermera no est muy relacionado con la atencin inmediata del recin nacido. Sugiero a todo aquel profesional que lee estas lneas, liderar equipos de atencin para preparar al personal (o gestionar su capacitacin) de tal manera que se unifiquen criterios de evaluacin para que cada uno de los items a evaluar sean concienzudamente analizados y aprehendidos por el personal que atiende en el primer momento del nacimiento. Las puntuaciones del recin nacido se registran al minuto y a los cinco minutos despus de nacer; las puntuaciones totales por debajo de 7 u 8 en el primer minuto indican depresin grave que requiere reanimacin. Si la puntuacin de APGAR es mayor de 8 a los 5 minutos y las vas areas del recin nacido est despejadas, el resto del cuerpo se revisa con rapidez para identificar cualquier malformacin congnita mayor y para calcular la edad gestacional. Despus de pesar al recin nacido, se determina su clasificacin segn la edad gestacional y el peso mediante un diagrama (Fig. 2.2 - 2.4)


Tabla 2.5. Test de APGAR

SIGNOPUNTUACIN

0 1 2

FRECUENCIA CARDIACA Ausente < 100 > 100

ESFUERZO RESPIRATORIO Ausente Dbil, irregular Bueno, llanto fuerte

TONO MUSCULAR Flcido Cierta flexin de extremidades Bien flexionado

IRRITABILIDAD REFLEJA (Sonda en la nariz) No respuesta Muecas Tos o estornudos

COLOR Azul, plido Cuerpo rosado, extremidades azules Completamente rosado



Fig. 2.2. Curva de crecimiento intrauterino, segn Jurado Garca. Tomado de Rentera A., et al (2013). Pp. 106

Fig. 2.3. Circunferencia ceflica d u r a n t e l a g e s t a c i n , s e g n Lubchenco. Tomado de Rentera A., et al (2013). Pp. 106



Fig. 2.4. Valoracin del crecimiento y desarrollo fetal por medicin del dimetro biparietal. Tomado de Rentera A., et al (2013). Pp. 107


IMPLICANCIA CLNICA DE LOS SIGNOS VITALES EN NEONATOLOGA

As como la observacin general del estado del recin nacido aporta a grandes rasgos su situacin clnica, la determinacin de los signos vitales sirven a menudo para tomar decisiones sobre la salud global o la enfermedad del nio. Un signo vital anormal aislado no siempre evidencia una enfermedad o dolencia, sin embargo, cuando los signos vitales demuestran una asincrona (tomando este concepto como el momento en el cual las constantes vitales anormales se asocian entre s para demostrar el mal funcionamiento del organismo), entonces es el indicio que el recin nacido tiene efectivamente un problema que necesita ser abordado. La interpretacin de los signos vitales y la forma adecuada de la tcnica de medicin depende de la anatoma, fisiologa y del conocimiento de los cambios biolgicos normales de la transicin a la vida extrauterina y las siguientes etapas postnatales.

TEMPERATURA

La temperatura axilar por lo general es 1C ms baja que la temperatura rectal. Esta casi siempre se mide con el lactante boca abajo sobre el regazo del padre o de la madre. Se separan ambas nalgas y se lubrica el termmetro para insertarlo en el esfnter anal con un ngulo aproximado de 20 sobre la horizontal y a una profundidad no mayor de 3-4 cm. El termmetro se mantiene en esta posicin alrededor de 1 minuto, sostenido por el mdico o por uno de los padres. Las temperaturas de los recin nacidos suelen ser superiores a las de los nios mayores, con un valor aproximado de 37.5C durante los 6 primeros meses de vida; la temperatura disminuye por debajo de 37.2C despus de los 3 aos de edad, y alcanza los 36.7C hacia los 11 aos. En los lactantes y nios suele haber muy poca relacin entre el grado de elevacin de la temperatura y la gravedad de la enfermedad. De hecho, a menudo se produce hipotermia en lactantes que tienen una infeccin profunda, y los nios pueden tener temperaturas rectales hasta de 38.3C despus de una actividad vigorosa (Cuadro 2.6).

PULSO

La frecuencia cardiaca se mide palpando el pulso perifrico (en las arterias femorales, radiales o cartidas), observando la fontanela anterior pulstil, o palpando o auscultando el corazn directamente. El pulso puede acelerarse mucho en los lactantes y los nios normales debido a ansiedad, fiebre y ejercicio, antes o durante la exploracin, as como por una enfermedad inflamatoria, shock e insuficiencia cardiaca congestiva. A medida que avanza la edad, ocurren cambios importantes en la frecuencia cardiaca en reposo, lo que puede ser un reflejo del aumento del control funcional por parte del nervio vago. El mdico tambin debe valorar el ritmo del pulso cardiaco, el espaciamiento



uniforme entre latidos consecutivos se registra como un ritmo sinusal regular. Es ms comn que el ritmo cardiaco sea irregular, lo que refleja una arritmia sinusal y un aumento del tono vagal. Las extrasstoles, que aparecen como latidos espaciados irregularmente con o sin pausa compensatoria, son comunes. Las frecuencias cardiacas por encima de 180 latidos/minuto (sobre todo si son regulares) en los lactantes, despus del periodo neonatal, pueden indicar taquicardia auricular. La taquicardia con shock en los lactantes y los nios se asocia con frecuencia a un pulso dbil y extremidades fras y sudorosas. El bloqueo cardiaco puede presentarse en los nios que tienen enfermedad de Lyme con afectacin del miocardio (Cuadro 2.6).

En el RN sano, la frecuencia cardiaca basal se relaciona con la edad gestacional. En los primeros minutos de vida de un RN a trmino vigoroso, durante la transicin hacia la vida extrauterina, la FC se eleva rpidamente desde una media de 175 latidos/min en el primer minuto hasta 180 o 190 latidos/min a los dos minutos, luego, a partir de los 30 minutos de nacido, desciende a 160-170 latidos/min. Los RN siguen el mismo patrn, con frecuencias cardiacas mximas menores (160-170 latidos/min) y un descenso ms paulatino (48 horas). En los RN de bajo peso para la edad gestacional, las variaciones de FC son similares a las de los RN de peso adecuado.

El ndulo sinusal constituye el marcapasos que, en condiciones normales, determina el ritmo cardiaco, el cual responde a su vez al comando del sistema nervioso autnomo, con sus dos componentes principales, el simptico (cardioacelerador) y el parasimptico o nervio vago (cardoinhibidor). El equilibrio resultante de la interaccin de estos dos sistemas sobre el ndulo sinusal da como resultado la variabilidad latido a latido de la frecuencia cardiaca a largo plazo. La variabilidad a corto plazo, determinada por la oscilacin del tono vagal, produce aumentos o disminuciones transitorias de la FC basal denominados aceleraciones o desaceleraciones de la FC. Cuando estas variaciones se sostienen en el tiempo, pueden producir bradicardia o taquicardia, respectivamente. La prdida de la variabilidad de la FC o lo que comnmente se denomina FC fija, puede reflejar dao o inmadurez del control del sistema nervioso autnomo sobre el corazn. En estos casos, los nios demandan mayor entrega de sangre a los tejidos (mediante la actividad, llanto, etc). Puede constituir un signo de dao grave del sistema nervioso central (RN con hipoxia - isquemia, hemorragia grave e incluso muerte cerebral). En el RN de trmino normal, la variabilidad de la FC mejora con la edad postnatal a raz de la maduracin y la estabilizacin del control que ejerce el SNC. En los pretrminos, y an ms en aquellos que padecen sndrome de dificultad respiratoria, la VFC est disminuida significativamente, y su aumento constituye un signo de recuperacin (Acerbo F., et al. 2009).



RESPIRACION

Las observaciones sobre la frecuencia, profundidad y la facilidad de la respiracin comienzan en el primer encuentro con el recin nacido. Muchas veces es necesario esperar a que el nio se torne en reposo o medir la frecuencia de inmediato si el bebe se ha quedado dormido. La frecuencia puede calcularse observando la excursin abdominal en los lactantes. La frecuencia respiratoria vara con la edad, y refleja variables como la aspiracin de lquido amnitico en los recin nacidos y el aumento del nmero de alvolos y la elasticidad pulmonar con el crecimiento postnatal.

Los diferentes tipos de respiracin son:

Regular: los intervalos entre los ciclos respiratorios son iguales y de profundidad similar.

Irregular: se caracteriza por presentar una acentuada variabilidad de la frecuencia y la profundidad.

Peridica: se caracteriza por la suspensin breve y reiterada de la respiracin en intervalos regulares. Se diferencia de la apnea por su duracin y porque no altera otras variables hemodinmicas.

Apnea: son pausas prolongadas (ms de 20 segundos) que se asocian con desaceleraciones de la FC y/o signos de disminucin de la oxigenacin.

Gasping o bloqueo terminal: son pausas muy prolongadas, con inspiraciones profundas e irregulares propias de los cuadros de dao grave, en muchas ocasiones irreversibles.

Taquipnea: FR rpida y superficial (ms de 60 por minuto). Puede ser normal en las primeras horas de vida.

Bradipnea: respiracin lenta, se manifiesta en la depresin del centro respiratorio.

Disnea: dificultad para respirar que puede reconocerse por: aleteo nasal, tiraje supraesternal e intercostal, quejido respiratorio y cianosis.

Hiperpnea: FR rpida, con aumento de la profundidad de la respiracin.



La frecuencia vara entre 30 y 80 respiraciones/minuto en un recin nacido, 20 y 40 respiraciones/minuto en lactantes y en la primera infancia. Estos valores son totalmente relativos. Tanto en Per como en Mxico existen lugares de altos relieves (especialmente en la sierra peruana) en donde hay variaciones respecto a todos los signos vitales, incluyendo la temperatura y la saturacin de oxgeno). La frecuencia respiratoria debe observarse durante varios minutos en los recin nacidos, sobre todo en los recin nacidos que pesan menos de 2000 gr y que tienen una edad gestacional inferior a 36 semanas, para descubrir episodios de apnea (ausencia de respiracin durante ms de 20 segundos de manera aislada o menor a 20 segundos asociados a bradicardia, cianosis y desaturacin de oxgeno), y la respiracin peridica (periodos de cese respiratorio que dura entre 5 a 10 segundos, o menos de 20 sin signos asociados). En la primera y segunda infancia, las respiraciones irrregulares, como la respiracin de Cheyne - Stokes, se observan slo en los nios muy enfermos, como los que tienen una infeccin generalizada o un traumatismo craneoenceflico grave. La respiracin profunda puede observarse en estados de acidosis metablica, y la respiracin superficial en los estados obstructivos graves como el asma o algn otro factor obstructivo/constrictivo (Cuadro 2.6)

PRESIN SANGUNEA

Es esencial medir la presin sangunea cuando se evala a un nio que se sospecha que tiene una enfermedad cardiaca congnita, una enfermedad renal crnica o que est inconsciente. El tamao ptimo del manguito es el que cubre los dos tercios de la distancia entre la fosa antecubital y el acromion, o entre la fosa popltea y el pliegue glteo. La bolsa de goma dentro del manguito debe rodear la extremidad. En cualquier lugar donde se exploren lactantes y nios se debe disponer de manguitos de 2 a 10 cm de ancho (Fig. 2.5; Cuadro 2.6).




Tabla 2.6. Valores de referencia de los signos vitales peditricos

EDAD FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA

RESPIRATORIAPRESIN ARTERIAL TEMPERATURA

RECIN NACIDO 130 a 150/min 40 a 50/min 70/45 mmHg 36.6 a 37.4C

LACTANTE MENOR 120 a 130/min 30 a 40/min 90/50 mmHg 36.5 a 37.4C

LACTANTE MAYOR 110 a 130/min 20 a 30/min 90/60 mmHg 36.6 a 37.4C

DE 2 A 4 AOS 90 a 110/min 20 a 25/min 80/50 mmHg 36.5 a 37.2C

DE 6 A 8 AOS 80 a 115/min 18 a 20/min 100/60 mmHg 36.5 a 37C

ADOLESCENTE 70 a 80/min 18 a 20/min 110/70 mmHg 36.5 a 37C

Fig. 2.5. Percentiles promedio para la medicin y evaluacin de la presin arterial en pediatra. Tomado de Ferrero N., et al (2013). Pp. 578


CRECIMIENTO SOMTICO

Las mediciones fsicas ms usadas en la valoracin de los nios son la talla y el peso, y en los lactantes, el permetro craneal. Para que sean de utilidad clnica se precisa que todas las mediciones sean correctas, rigurosamente ticas y empleadas mediante tcnicas correctas. Sugiero nuevamente, que el lector tenga el liderazgo y se permita gestionar la unificacin de criterios para el establecimiento del protocolo de somatometra como rutina del servicio de Cuidados Crticos Neonatales, Pediatra, Neonatologa, etc.

Existen diferentes grficas que permiten establecer claramente el punto de partida sobre el crecimiento (ganancia de peso y talla) del nio al nacer. Estas grficas incluyen, entonces, la longitud segn la edad, el peso segn la edad y el permetro ceflico segn la edad. Estas relaciones son las que tienen mayor relevancia clnica y permiten esclarecer ciertos aspectos patolgicos relacionados con los antecedentes maternos, o en la historia clnica.

La longitud de los lactantes se mide con ms precisin utilizando pequeas tablas colocadas a lo largo y perpendiculares a la mesa de examen, una en contacto con el vrtice de la cabeza y la otra con las plantes de los pies; la medicin de la longitud se hace en una escala colocada en la superficie de la mesa; hay que tener cuidado, en particular con los recin nacidos, de extender completamente las caderas y las rodillas.

Los lactantes se pesan en bsculas especiales, vestidos con paal y su posterior calibracin o diferencia. El permetro craneal se mide y se traza en una grfica estndar de crecimiento durante cada exploracin, hasta los 2 aos, el periodo de velocidad mxima de crecimiento del cerebro. Todos los detalles de la atencin inmediata del recin nacido, as como los protocolos y caractersticas particulares de la somatometra, sern expuestos en un libro aparte. Le sugerimos al lector visitar bibliografa que le permita recordar estos puntos, de manera que no pierda ilacin con el tema presentado.

Al final del captulo anexamos las figuras que representan a los grficos (percentiles y desviaciones estndar), que forman parte de los patrones de crecimiento de la OMS para la evaluacin somatomtrica del paciente peditrico menor de 2 aos.



EXAMEN FSICO POR SISTEMAS ORGNICOS

1. PIEL

Durante el desarrollo del feto, las clulas de la cresta neural o melanoblastos, que tienen el potencial para producir melanocitos, emigran desde la regin dorsal del embrin en desarrollo. Bajo control gentico y mediados por la tirocinasa, los melanoblastos producen diversas cantidades y perfiles de melanina, que da lugar al pigmento de la piel, el pelo y el iris. En la lnea media las reas ventrales de pigmentacin defectuosa, como el piebaldismo, pueden ser resultado de diversas causas relacionadas con el desarrollo y a menudo se asocian con defectos en el desarrollo de las clulas de la cresta neural que dan lugar a las clulas bipolares del nervio auditivo. Los individuos en quienes est ausente la tirocinasa no tienen pigmentacin y sufren de albinismo. En la esclerosis tuberosa pueden observarse reas localizadas de despigmentacin cuya forma es parecida a una hoja.

El peridermo es una capa superficial de la epidermis con propiedades de absorcin que por lo general se desprende antes del nacimiento; la persistencia del peridermo se observa en el beb colodin y en formas de ictiosis congnita. Las glndulas sebceas, cuyas secreciones contribuyen a la formacin de vernix caseosa, se activan en los ltimos meses de embarazo; despus del nacimiento, permanecen inactivas hasta la pubertad. Las glndulas apocrinas se forman en el feto pero no se desarrollan completamente hasta la pubertad. Las glndulas sudorparas, que crecen con ms rapidez entre las semanas 22 y 24 del desarrollo fetal, estn inactivas en el feto. Se activan en el recin nacido despus de varias semanas y llegan a su mxima tasa de actividad hacia los 2 ao. La secrecin de las glndulas sudorparas puede estar bajo cierto grado de control cortical, lo que puede explicar la tendencia de los nios a sudar en todo momento.

El tejido adiposo empieza a desarrollarse durante la vida fetal y constituye el 28% del peso corporal del recin nacido a trmino. El nmero de clulas adiposas aumenta de forma especialmente rpida durante el primer ao de vida; el tejido adiposo constituye el 40 a 70% del peso corporal a los 4 meses de edad.

Las caractersticas de la piel de un recin nacido reflejan, en parte, la duracin de la gestacin, y observaciones como la opacidad de la piel y la distribucin del vello en el cuerpo ayudan a determinar la edad gestacional.

Una exploracin exhaustiva de la piel implica observar su color, consistencia y turgencia, la distribucin y el tipo de lesiones; y las caractersticas de las glndulas sudorparas y sebceas, el vello corporal y el cuerpo cabelludo, as como las uas.



Durante los primeros minutos siguientes al nacimiento, la puntuacin de APGAR del RN se determina, en parte, valorando la presencia de cianosis y su distribucin. Un neonato normal, que no est hipotrmico, casi siempre progresa desde una cianosis a un color rosado generalizado a medida que se establecen las respiraciones normales durante los primeros 5 a 10 minutos de vida extrauterina. La acrocianosis, cuya causa es la exposicin a un ambiente fro, es comn en los RN durante varias semanas despus del nacimiento, como el moteado de la piel, un patrn parecido a una retcula de reas plidas y oscuras que aparecen sobre todo en las extremidades. Las temperaturas muy bajas pueden ocasionar cianosis generalizada. En ocasiones, en los RN se observa una cianosis temporal de la mitad del cuerpo (cambio de color tipo arlequn) de una o ms extremidades, que puede ser resultado de una inestabilidad vascular temporal. La cianosis persistente generalizada casi siempre es un signo de depresin causada por los medicamentos maternos o la anestesia, enfermedad pulmonar primaria, cardiopata congnita, infecciones generalizadas o hipoglucemia. La palidez en el RN puede ser signo de anemia, estrs por fro, o menos habitualmente, insuficiencia cardiaca congestiva y shock. As, el RN posee una gran inestabilidad vasomotora, que puede traducirse en una serie de fenmenos considerados normales; a este grupo pertenece la cianosis peribucal, de la palma de las manos y de la plante de los pies (Plascencia Ma., et al. 2013). Gomella T., et al (2013), agrega que, adems de lo descrito, la palidez puede asociarse a choque o a persistencia del conducto arterioso (PDA).

La pltora es ms comn en neonatos con policitemia, pero se puede observar en un neonato sobreoxigenado o con sobrecalentamiento. Lo mejor es obtener un hematcrito central en cualquier neonato con pltora (Gomella T., et al. 2013).

La piel del neonato est cubierta por cantidades variables de vernix caseoso, una sustancia blanca y grasa cuya cantidad es mayor en los recin nacidos prematuros. El color de la piel del RN est determinado en parte por la cantidad de grasa subcutnea presente, y esto a su vez, determinado por la edad gestacional o algunos factores maternos que determinen restriccin de la ganancia de peso intrauterino. Los recin nacidos prematuros, por ejemplo, tienen menor cantidad de grasa subcutnea y tienen por lo general un color ms rojizo que los recin nacidos a trmino; su piel es ms transparente y por consiguiente, los vasos sanguneos son ms visibles. La coloracin amarillenta del vernix debida al meconio sugiere que el nacimiento estuvo precedido de un sufrimiento fetal agudo. Con un sufrimiento fetal ms prolongado, como en el caso de los recin nacidos postmaduros que tienen insuficiencia placentaria, la coloracin amarillenta (o amarillo-verdosa) puede incluir el ombligo y las uas. La piel tiende a cambiar desde muy suave a muy escamosa, con cantidades variables de descamacin y fisuras a medida que progresa la gestacin desde el recin nacido pretrmino hasta el postrmino. Esta ltima condicin de la piel se normaliza con frecuencia sin un



tratamiento especfico en 1 a 2 semanas. Las petequias generalizadas o localizadas, las equimosis del cuero cabelludo o la cara, las laceraciones de los pabellones auriculares, y el edema de cuero cabelludo difuso o localizado, pueden tener su origen en traumatismos fsicos sufridos durante el nacimiento.

La ictericia puede aparecer por lo menos en un 50% de los recin nacidos normales a trmino y en un mayor porcentaje en los recin nacidos prematuros durante el tercer o cuarto da de vida, y casi siempre es de tipo fisiolgico.

S i n e m b a r g o , l a aparicin de este signo en cualquier momento durante el periodo neonatal puede ser signo precoz de infeccin o enfermedad metablica o h e p t i c a p r i m a r i a . L a aparicin precoz de ictericia tambin hace surg i r l a s o s p e c h a d e u n a incompatibilidad de grupo sanguneo y eritroblastosis. La ictericia clnicamente evidente indica con frecuencia una bilirrubina srica de por lo menos 6 mg/dl, aunque la falta de grasa subcutnea en los recin nacidos prematuros puede retrasar su deteccin. La ictericia tiende a progresar desde la cabeza hasta las extremidades superiores y despus las inferior al ir en aumento las concentraciones sricas de la bilirrubina (Tabla 2.7; Fig. 2.6).


Tabla 2.7. Zonas de KramerZONA ICTRICA BILIRRUBINA ESPERABLE

I Cara < 5mg/dl

II Mitad superior de tronco 5-12 mg/dl

III Incluye abdomen 8-16 mg/dl

IV Porcin proximal de extremidades 10-15 mg/dl

V Porcin distal de extremidades > 15 mg/dl

Fig. 2.6. Zonas de evolucin de la Ictericia neonatal en correlacin a las concentraciones de bilirrubina no conjugada.

#DatoUCIN

Los niveles elevados de bilirrubina en


La cantidad de melanina de la piel vara en el momento del nacimiento. Las reas pigmentadas sobre la regin lumbar y las nalgas, conocidas como manchas monglicas, casi siempre estn presentes al nacer en los recin nacidos negros, los blancos con complexin oscura y los asiticos. Se hacen menos prominentes y terminan por desaparecer durante la infancia. Puede observarse una variedad de manchas en la piel de un recin nacido sano, incluyendo telangiectasias comunes (nevus flammeus) en los prpados, puente de la nariz, labio superior y la nuca, las cuales suelen desaparecer durante la infancia; hemangiomas rojos y prpuras en forma de fresa o los hemangiomas ms profundos y cavernosos; ppulas pequeas de color blanco en la nariz, mejillas, frente y a veces en el trax, ocasionadas por obstrucciones de las glndulas sebceas (milium); vesculas de tamao diminuto, rodeadas o no de eritema, ocasionadas por la obstruccin de las glndulas sudorparas (miliaria); erupciones eritematosas con vesculas o ppulas centrales de color blanco y tamao diminuto, conocidas como eritema txico, que pueden aparecer y desaparecer durante varias horas en la primera semana de vida; y reas de aumento o disminucin de la pigmentacin, por ejemplo las manchas de color caf con leche, que pueden aparecer aisladas o asociarse con una enfermedad generalizada como la neurofibromatosis.

La piel del recin nacido est cubierta a menudo cubierta por un vello suave y fino (lanugo), que es ms prominente en los prematuros y que desaparece en las primeras semanas de vida. Las uas pueden ser largas en los RN postmaduros, y su color puede verse influido por la tincin con lquido amnitico meconial y pigmentacin de melanina en el lecho de las mismas. El examen de las huellas digitales y de los patrones formados por los pliegues palmares en los recin nacidos es til debido a la asociacin de patrones dermatoglficos anormales con ciertas anomalas cromosmicas e infecciones intrauterinas.

Es importante determinar el patrn de huellas dactilares en las falanges distales y la posicin del trirradio axial de la palma de la mano. Una lnea palmar transversal nica (pliegue simiesco) puede presentarse en individuos normales, aunque se asocia ms habitualmente con anomalas cromosmicas como el Sndrome de Down.



2. CABEZA Y CARA

Un examen completo de cabeza incluye la medicin del permetro craneal y su comparacin con una grfica de crecimiento estndar, observando la forma y la simetra, y palpando las suturas y las fontanelas; en ocasiones, sern necesarias la percusin, la auscultacin y la transiluminacin. La cabeza deber examinarse exhaustivamente en las situaciones clnicas que implican problemas de crecimiento o desarrollo, sospecha de traumatismo, un trastorno convulsivo o fiebre en un lactante, y tambin como parte del examen de seguimiento de la salud desde el nacimiento hasta los 2 aos de edad.

El crneo del RN est compuesto por placas seas parcialmente calcificadas que conectan entre s a travs de lneas de sutura localizadas. Las principales suturas que se palpan en el RN son la coronal, la lambdoidea, la sagital y la metpica. Debido a que los huesos quedan sobrepuestos despus del descenso por el canal del parto, las suturas de los recin nacidos se notan a menudo como crestas. La fontanela anterior se localiza en la unin de las suturas sagital y coronal, y su tamao vara bastante en los recin nacidos normales; en general mide alrededor de 3 cm en su dimetro mayor y tiene forma de rombo. La fontanela posterior, localizada en la unin de las suturas sagital y lambdoidea, slo es palpable en ocasiones en el momento del nacimiento. Las pulsaciones vasculares transmitidas por el lquido cefalorraqudeo (LCR) pueden observarse con frecuencia sobre la fontanela anterior. Una fontanela abultada es un signo de aumento en la presin intracraneal; si est deprimida indica una disminucin del volumen intravascular, como sucede en la deshidratacin.

Al momento del nacimiento, la forma de la cabeza depende del tipo de parto de la presentacin; la cabeza de un recin nacido por cesrea o con presentacin de nalgas se caracteriza por su redondez, con las suturas juntas, porque no ha experimentado las deformaciones plsticas de los que nacen por va vaginal. En cambio, la cabeza de los nios nacidos de vrtice, especialmente si son nios primognitos, presentan un cabalgamiento seo de los huesos parietales sobre el frontal y el


#DatoUCIN

Se observa una fontanela anterior grande con el

hipotiroidismo, osteognesis imperfecta, hipofosfatasia y

anormalidades cromosmicas, adems en PEG.


occipital. La presencia de suturas separadas en el momento del nacimiento conduce a pensar en un proceso expansivo intracraneal o en un desnutrido intrauterino, por un menor crecimiento de los huesos del crneo (Plascencia Ma., et al. 2013).

En el nacimiento es frecuente palpar un edema localizado sobre una o ms reas de la cabeza. Una hinchazn palpable, especialmente sobre el vrtice y que desaparece despus de 1 o 2 das, representa un edema subcutneo y se llama caput succedaneum. Las reas hinchadas cuyos mrgenes estn delimitados por las lneas de sutura y que a menudo requieren semanas para desaparecer, representan hemorragias subperisticas denominadas cefalohematomas. Estas se resuelven en parte por la calcificacin, lo que al comienzo se aprecia como una masa con un borde seo y un centro suave.

Existen dos variedades de cefalohematomas: el ms frecuente es el cefalohematoma subperistico, ocurre en alrededor de 2% de los RN, siendo el parietal el ms afectado. Se produce por un desprendimiento del periostio como consecuencia de una fuerza tangencial ejercida durante el parto y no se observa hasta varias horas despus del nacimiento. Su e v o l u c i n e s re g u l a r y benigna, reabsorbindose entre 10 y 90 das, y no requiere tratamiento. La otra variedad de c e f a l o h e m a t o m a e s l a s u b a p o n e u r t i c a o h e m a t o m a infiltrante de Jahier, el cual se ubica entre el periostio y la aponeurosis epicraneana (galea), espacio laxo donde se puede acumular gran cantidad de sangre, determinando anemia y choque (Plascencia Ma., et al. 2013).

La cara del neonato puede ser asimtrica al nacer debido a la posicin intrauterina en la que la barbilla tocaba uno de los hombros. La parlisis facial, que se manifiesta por un extremo cado durante el llanto casi siempre es causada por el frceps obsttrico que ejerce presin sobre el nervio facial en el rea preauricular. En la parlisis facial, los msculos del lado afectado no se contraen cuando el nio llora y el ojo permanece abierto y la comisura de los labios se desva hacia el lado sano.


#DatoUCIN

Signos de aumento de PIC

1. Abultamiento de la fontanela anterior.

2. Suturas separadas.

3. Parlisis (signo del sol poniente).

4. Venas prominentes del cuero cabelludo

5. Aumento del permetro ceflico


Los huesos craneales suelen volverse ms firmes a la palpacin a medida que aumenta la edad gestacional. Una excepcin se da cuando los bordes de las suturas de los huesos craneales son flexibles y elsticos, situacin conocida como craneotabes, que se encuentra en muchos recin nacidos prematuros y en raras ocasiones es un signo de raquitismo. Una cabeza desproporcionadamente grande puede indicar hidrocefalia o retraso en el crecimiento intrauterino.

La transiluminacin de la cabeza del recin nacido o el lactante es til para evaluar asimetras o desproporciones, as como para reconocer los signos y sntomas neurolgicos que muchas veces no tienen explicacin. Los lugares brillantes localizados pueden indicar problemas adquiridos, como derrames subdurales, o defectos congnitos, como quistes porenceflicos. La cabeza completa se iluminar si existe hidranencefalia.

3. OJOS

El objetivo primordial de este examen en los recin nacidos y en los nios es asegurar que su funcionamiento es normal y que los procesos posiblemente remediables que afectan a la agudeza visual se detectan en una fase precoz.

Al nacer, los ojos del recin nacido han llegado casi a su crecimiento completo en comparacin con otros rganos y el cuerpo. En este momento, la retina est completamente desarrollada, excepto en la regin de la fvea central, la cual se desarrollar totalmente hacia los 4 meses de edad, as como la mielinizacin de las radiaciones pticas centrales y la diferenciacin de la corteza ptica. La crnea aumenta de dimetro desde 10 mm al nacer hasta un tamao final de 11,5 mm en el adulto. El cristalino duplica su peso entre el nacimiento y los 20 aos de edad, y despus aumenta otros 50% hasta los 80 aos. El reflejo pupilar a la luz funciona entre las 29 y 31 semanas de gestacin. al nacer, el globo ocular tiende a ser corto en relacin con la capacidad de enfoque del cristalino y la crnea (hipermetropa).

Al nacer, los RN pueden responder a rostros y a objetos de colores y en blanco y negro. La longitud focal fija de los ojos de un RN (20 cm) junto con otros factores y los sucesos que lo distraen (sobresaltos, hambre, cambios en la temperatura), limitan la capacidad del recin nacido para responder visualmente durante periodos prolongados.

La capacidad de acomodar la visin est desarrollada a los 4 meses de edad, y la capacidad para seguir la luz en movimiento a travs de diferentes planos y en varios ngulos de la cara se desarrolla completamente hacia los 6 meses de edad.



Un examen exhaustivo de los ojos incluye la observacin de los prpados, incluidas las pestaas, los conductos lagrimales y las glndulas; la conjuntiva; la esclertica y la crnea; las pupilas, incluyendo la reaccin a la luz y la acomodacin, y el cristalino.

Es necesario examinar los movimientos extraoculares para detectar la presencia de nistagmo o estrabismo. La exploracin de fondo de ojo incluye la valoracin del disco ptico, la mcula, la retina y los vasos centrales.

Pueden necesitarse varios intentos para examinar completamente los ojos de un recin nacido debido al edema transitorio de los prpados ocasionado por el proceso del parto o por la conjuntivitis inducida al instilar nitrato de plata (o gentamicina en algunos hospitales) despus del nacimiento para prevenir la conjuntivitis gonoccica o por otras bacterias. El prpado superior puede tener una muesca en la lnea media y lateral en el embrin. Los prpados estn fusionados normalmente hasta el octavo mes de gestacin. A menudo, los prpados son resbaladizos debido al vernix caseoso y al exudado conjuntival, los cuales deben limpiarse con suavidad, lo que permite la separacin de los prpados colocando un dedo en cada uno de ellos. En ocasiones, uno o ambos prpados estarn evertidos despus del nacimiento. Las hemorragias episcleral y subconjuntival suelen estar presentes despus del nacimiento y cabe esperar que desaparezcan por s solas.

Una opacidad en la crnea puede tener su origen en un glaucoma congnito y requiere consulta oftalmolgica. Las partculas o filamentos opacos en el cristalino pueden ser ocasionados por cataratas o restos de la arteria que irriga al cristalino. A menudo, el iris est menos pigmentado al nacimiento; su color final se desarrolla durante el primer ao de vida. Aunque en algunos recin nacidos normales existe un anillo con manchas blancas alrededor de la periferia del iris (manchas de Brushfield), es ms prominente y comn en los nios con sndrome de Down.

El examen cuidadoso de la retina de un RN permite observar un reflejo rojo cuando se mantiene el oftalmoscopio a unos 25 a 30 cm por delante del ojo, lo que significa que no hay obstrucciones importantes entre la crnea y la retina a la luz y su reflejo desde la retina, como en las opacidades de la crnea, las cataratas y los tumores de retina. El examen de fondo de ojo en el RN est indicado cuando el reflejo rojo se halla ausente (leucocoria), cuando se ha administrado oxgeno suplementario y si se sospecha que hay traumatismos del SNC o septicemia. Con el oftalmoscopio, la crnea puede


#DatoUCIN

La leucocoria se trata de una pupila blanca y se observa en

cataratas, retinoblastoma, hemorragia vtrea o

desprendimiento de retina.


observarse por lo general a +20 dioptras, el cristalino a +15 dioptras y el fondo de ojo a 0 dioptras. El fondo de ojo se examina 30 minutos despus de instilar una gota de solucin oftlmica de fenilefrina al 2.5% en cada ojo. El mdico observa el tamao y el color del disco ptico y la mcula, as como cualquier rea de hemorragia o aumento/disminucin de la pigmentacin de la retina. El disco ptico es ms plido en los recin nacidos y los

lactantes que en los nios mayores, los vasos perifricos de la retina no estn bien desarrollados y el reflejo de la luz en la fvea est ausente.

Quiz el mtodo ms productivo para observar tanto la estructura como la funcin de los ojos de un recin nacido es que el examinador mantenga al nio en posicin vertical, lo que hace que abra sus ojos de manera espontnea. Debe observarse cualquier anomala en el tamao de los ojos, sobre todo si existe microftalmia ya que forma parte de diversos sndromes, aunque raros, de defectos congnitos. El estrechamiento del espacio entre los prpados puede ser un dato aislado, como blefarofimosis. La cada unilateral de un prpado asociada con contraccin pupilar indica un sndrome de Horner. El signo del sol poniente (donde se observa una porcin de la esclertica blanca entre el borde del prpado superior y el iris) ocurre en algunos recin nacidos prematuros y a trmino normales, pero su persistencia sugiere la posibilidad de hidrocefalia.

Cuando se sostiene al RN en brazos y se le da la vuelta lentamente en una direccin, los ojos giran en esa direccin. Cuando se detiene la rotacin, los ojos giran en direccin opuesta con movimiento rpidos, no sostenidos y de tipo nistagmo. Un nistagmo ms sostenido con esta maniobra o en reposo puede indicar ceguera u otros problemas del SNC. Cuando se mueve slo la cabeza lentamente a lo largo de su rango completo de movimiento, los ojos no se mueven sino que permanecen en su posicin original (reflejo de ojos de mueca). Esta maniobra puede demostrar si existe paresia del msculo recto lateral. El estrabismo (afeccin en la que los ejes visuales de ambos ojos al fijar un punto distante no son paralelos), se observa por lo comn como un fenmeno intermitente en los recin nacidos normales y puede persistir hasta los 6 meses de edad. Es necesario examinar con detalle al recin nacido para ver si tiene una desviacin interna del ojo, o esoforia, o una desviacin externa, o exoforia.

La agudeza visual del recin nacido se valora indirectamente por medio de reflejos visuales como la contraccin pupilar simtrica en respuesta a la luz brillante; parpadeo en respuesta a una luz brillante y a un objeto que se mueve con rapidez hacia los ojos.


#DatoUCIN

La ptosis es la cada de un prpado superior provocada

por la parlisis del tercer nervio craneal o debilidad del msculo

elevador.


4. ODOS

El odo interno se desarrolla al comienzo del primer trimestre de la gestacin, y puede demostrarse la respuesta al sonido en la semana 26. Al nacer, la cclea y el vestbulo estn anatmicamente maduros. Un examen completo de odo en la exploracin contempla observar las caractersticas del odo externo, el conducto auditivo y la membrana timpnica, y valorando la agudeza auditiva.

El pabelln auricular es plano y sin forma hasta la semana 34 de gestacin; cuando se dobla, puede permanecer as a menos que se vuelva a colocar en su posicin plana inicial. Entre las semanas 34-40 de gestacin, el pabelln se incurva hacia adentro en su periferia. Es necesario observar si existen anomalas menores en la forma del pabelln, incluyendo los apndices preauriculares cutneos los senos preauriculares que existen en ocasiones. Hay que observar la posicin de la insercin superior de las orejas en relacin con una lnea que conecta los cantos interno y externo del ojo. Las inserciones que se encuentran por debajo de esta lnea se asocian a veces con otras anomalas congnitas, incluyendo agenesia renal. La permeabilidad de los conductos auditivos externos puede determinarse por observacin directa estirando el pabelln de la oreja hacia afuera del lado de la cabeza. La membrana timpnica est recubierta con vernix caseosa durante varios das despus del nacimiento y generalmente no puede visualizarse.

El cribado auditivo en los neonatos empieza con la identificacin de los que tienen riesgo de prdida de la audicin debido a trastornos auditivos familiares; infeccin viral intrauterina; hiperbilirrubinemia, con concentraciones de bilirrubina por encima de 20 mg/dl; tratamiento previo con un medicamento ototxico (por ejemplo, gentamicina); o defectos del odo, nariz o garganta.

5. NARIZ

La forma y tamao relativos de la nariz se relacionan casi siempre con el crecimiento hacia abajo y hacia adelante, de los huesos maxilares, y en menor grado, con el incremento de la distancia bicigomtica durante la infancia. En los recin nacidos de las rbitas seas son casi siempre de tamao adulto, a diferencia del resto de huesos faciales, y el paladar crece ms rpido durante el primer ao de vida postnatal. Los senos paranasales estn representados por los senos etmoidales dispuestos centralmente en el nacimiento; los senos maxilares se desarrollan a partir del nacimiento y por lo general son evidentes en las radiografas hacia los 4 aos de edad, y los senos senos esfenoidales hacia los 6 aos. Los senos frontales alcanzan el nivel del techo de las rbitas hacia los 6 a 7 aos de edad.



La funcin olfativa parece estar presente en el momento del nacimiento y aumenta con la edad.

Un examen detallado de la nariz implica la inspeccin de la forma externa, el estado de las fosas nasales, las membranas mucosas y el tabique, los cornetes y el suelo de la nariz, as como la descripcin de cualquier exudado presente. Es necesario examinar la nariz en los recin nacidos y en los nios que tienen sntomas del aparato respiratorio superior, respiracin ruidosa, epistaxis, traumatismo craneal, dolor de cabeza y fiebre.

Al examinar la nariz de un recin nacido es importante descartar la presencia de atresia unilateral o bilateral de las coanas, que puede producir dificultad respiratoria grave, dado que la mayora de los recin nacidos son incapaces de respirar por la boca. Este examen se lleva a cabo introduciendo una sonda de alimentacin blanda N8 dentro de cada orificio externo de la nariz y hacindolo avanzar hacia la faringe. Si la sonsa de alimentacin pasa por el estmago se descartan las obstrucciones esofgicas como la atresia, y es posible aspirar el lquido amnitico del estmago. Una tcnica ms sencilla para examinar la permeabilidad de las coanas es cerrar un orificio nasal cada vez mientras se mantiene cerrada la boca. Cuando hay atresia de coana, el RN lucha por respirar cuando se ocluye la va area nasal permeable. La presencia de una secrecin nasal purulenta y abundante en el periodo neonatal puede sugerir la presencia de sfilis congnita.

6. BOCA Y FARINGE

Las amgdalas farngeas aumentan de tamao a ritmo constante durante la infancia, ritmo que empieza a disminuir durante la pubertad. Este patrn de crecimiento es compartido por el tejido linfoide adenoideo y los ganglios linfticos perifricos.

Un examen completo implica la inspeccin y la palpacin de los labios, la mucosa oral, las encas, el paladar duro y a mandbula, as como la inspeccin de los dientes, la lengua, el paladar blando, los pilares de las amgdalas y la pared posterior de la faringe.

La boca del recin nacido suele examinarse inicialmente por medio del reflejo de succin, para lo cual el mdico coloca su dedo dentro de la boca del nio (esta medida est siendo reemplazada por el uso de chupones de succin no nutritiva); esto puede calmarle y facilitar otras partes de la exploracin. Se observa el tamao relativo de la mandbula (las mandbulas pequeas a veces se asocian a subdesarrollo de huesos faciales como resultado de un trastorno gentico o generalizado).



Las hendiduras del labio superior pueden ser unilaterales, bilaterales o estar situadas en la lnea media, y pueden asociarse con fisuras del paladar. Las hendiduras del labio superior pueden ser unilaterales, bilaterales o estar situadas en la lnea media, y pueden asociarse con fisuras del paladar.

Las encas superior e inferior tienen bordes finamente festoneados. En ocasiones, se presentan pequeos quistes blancos de retencin (ndulos de Bohn) que pueden confundirse con dientes. Los quistes blandos de retencin en la lnea media del borde posterior del paladar duro se conocen como Perlas de Epstein. Ambos tipos de quistes de retencin de moco desaparecen por s solos despus de algunos meses. En algunos recin nacidos sanos puede observarse la presencia de membranas irregulares de color blanco sobre las encas, el interior de los labios y la mucosa oral que no se desprenden con el raspado y que a veces cubren una base eritematosa; estas son caractersticas de la estomatitis por Monilia Albicans (Muguet).

En el hipotiroidismo congnito y el Sndrome de Down se observa una lengua prominente, que puede salir de la boca. El frenillo se adhiere a la superficie inferior de la lengua y puede extenderse casi hasta la punta. Cuando es grueso y corto, la protrusin de la lengua es limitada.

La salivacin es relativamente escasa en el recin nacido normal, por lo que si existe un almacenamiento excesivo de saliva y moco en la boca debe investigarse de inmediato para descartar atresia esofgica. El tejido amigdalar no es visible en los recin nacidos.

Hay que observar la calidad del llanto del recin nacido. Un llanto fuerte y vigoroso indica un recin nacido sano cuyas vas respiratorias y pulmones estn funcionando normalmente y el quejido espiratorio se asocia con dificultad respiratoria; el estridor inspiratorio es causado por varias lesiones que obstruyen las vas areas superiores e inferiores; un llanto de tono alto sugiere enfermedades intracraneales, ya sean congnitas o adquiridas; un llanto ronco sugiere tetana hipocalcmica o cretinismo, y la ausencia de llanto indica enfermedad grave o retraso mental.

7. CUELLO

La epiglotis desciende desde el nivel de la primera vrtebra cervical al nacer hasta el tercio inferior de la tercera vrtebra cervical en los adultos. La laringe de un recin nacido mide un tercio del tamao de la laringe de un adulto. Crece con rapidez


#DatoUCIN

La macroglosia se observa en el Sndrome de Beckwith

(macroglosia, gigantismo, onfalocele e hipoglucemia grave), la enfermedad de Pompe (enfermedad de

almacenamiento de glucgeno tipo II) e hipotiroidismo,

adems del Sd. de Down


hasta los 3 aos de edad, hacindose ms ancha y ms larga, y despus crece ms despacio hasta la pubertad.

La trquea del recin nacido tambin tiene cerca de un tercio del tamao de la del adulto, y tanto sus dimetros anteroposterior como lateral se incrementan en un 300% desde el nacimiento hasta la pubertad. La glndula tiroides aumenta casi 10 veces su peso desde el nacimiento hasta la pubertad, periodo durante el cual se produce la mayor parte de su crecimiento. Los ganglios linfticos cervicales pueden palparse al nacer, miden menos de 1 cm de dimetro en la mayora de los nios normales.

El examen debe incluir la observacin de las dimensiones globales del cuello; la resistencia al movimiento pasivo; el tamao y la localizacin de los ganglios linfticos, la glndula tiroides y la trquea; el estado de los vasos sanguneos del cuello, y la presencia de masas.

En el RN, hay que examinar y el tamao global del cuello relativamente corto. La tortcolis, una afeccin en la que la cabeza est inclinada hacia un lado mientras que la barbilla gira hacia el hombro opuesto, suele asociarse con un hematoma palpable del msculo esternocleidomastoideo afectado. El opisttonos, en el que el cuello y la espalda se encuentran en una hiperextensin, es un signo ominoso que indica irritacin de las meninges o, en el recin nacido ictrico, kerncterus. En los lactantes, la frecuente posicin en opisttonos asociada con una relativa escasez de movimientos de flexin del tronco puede ser un signo de parlisis cerebral espstica.

Las clavculas del RN deben palparse siempre para descartar fracturas, que suelen presentarse en la unin de los tercio medio y externo del hueso y que pueden producirse durante el nacimiento.

Los ganglios linfticos cervicales palpables en los recin nacidos normales miden generalmente menos de 5 mm de dimetro. Una sensacin de crepitacin al palpar las reas supraclaviculares indica habitualmente la existencia de neumomediastino.



8. TRAX Y PULMONES

La pared torcica en el feto y el RN es redondeada y se aplana `poco a poco con el crecimiento, a medida que el dimetro lateral excede al anteroposterior. La pared torcica del lactante es relativamente delgada en comparacin con la del adulto; por lo tanto, los ruidos del corazn y los pulmones se transmiten con ms claridad. La respiracin es de predominio abdominal en los lactantes, lo que refleja un mayor papel del diafragma en la respiracin; hacia los 6 aos, es de predominio torcico, lo que refleja una mayor participacin de la musculatura torcica en la respiracin normal.

Hacia las 16 semanas de gestacin, el rbol bronquial est completamente desarrollado y tiene el nmero adulto de segmentos y subsegmentos. Los alvolos, en comparacin, apenas se estn formando en el momento del nacimiento, con slo un 8% del nmero promedio presente en los adultos. El nmero de alvelos se incrementa hasta los 8 aos de edad. El desarrollo de vasos sanguneos pulmonares es paralelo al del rbol bronquial y los alvolos, y con el tiempo, aparecen cantidades cada vez mayores de msculo en las paredes de las arteriolas ms distales. Hacia las 28 semanas de gestacin, las vas areas y los vasos sanguneos estn ya preparados para un intercambio gaseoso adecuado. Hacia las 34 a 36 semanas de gestacin aparecen cantidades suficientes de surfactante, un lpido con actividad tensioactiva superficial dentro de los alvolos para mantenerlos en una posicin parcialmente expandida, en vez de que se colapsen al final de cada espiracin. La frecuencia respiratoria disminuye con la edad, en parte debido al desarrollo de los alvolos despus del nacimiento, lo que produce un incremento en el volumen pulmonar.

Las glndulas mamarias de los recin nacidos normales muestran una hipertrofia temporal al nacer, y a veces producen pequeas cantidades de un lquido claro o blanco llamado leche de brujas. Esta hipertrofia desaparece normalmente hacia los 2 o 3 meses de edad.

Los tres objetivos de un examen de los pulmones empleando la inspeccin, la percusin y la auscultacin son: determinar la naturaleza de la respiracin, incluyendo su frecuencia, profundidad y facilidad; establecer la adecuacin del intercambio gaseoso, como lo indican los signos de hipoxia o hipercapnia y localizar la enfermedad.

Durante los momentos siguientes al nacimiento, el buen funcionamiento de los pulmones en desarrollo para el intercambio de gases (que est bajo la influencia de factores como la anestesia materna, el traumatismo del nacimiento y la integridad de los sistemas nervioso central y cardiovascular del nio) se valora de forma global con la prueba de APGAR, que incluye observaciones sobre el color y el inicio de la respiracin.



Una vez establecidas las respiraciones normales, se inspecciona el trax del recin nacido para detectar deformidades, como un esternn marcadamente abultado (pectus carinatum) o cncavo (pectus excavatum); la asimetra causada por una expansin desigual del trax, la ausencia o la deformidad de las costillas, o la ausencia del msculo pectoral (Sndrome de Polland); y el tamao global, ya que las cajas torcicas pequeas son caractersticas de diversas anomalas congnitas. La frecuencia respiratoria suele disminuir inmediatamente despus del nacimiento desde 60 respiraciones/min hasta 30-40 respiraciones/min varias horas despus.

Los RN que por cualquier causa tienen dificultad respiratoria presentan todos o algunos de los siguientes signos: aleteo nasal, taquipnea, cianosis, quejido espiratorio, tiraje intercostal (las retracciones subcostal, subesternal y supraclavicular tambin son posibles), y una menor entrada de aire, detectada por la disminucin de los ruidos respiratorios.

La auscultacin simple del recin nacido con dificultad respiratoria debe ayudar en el diagnstico de lesiones unilaterales, como neumona por aspiracin, hernia diafragmtica congnita, hipoplasia pulmonar congnita o enfisema, y neumotrax unilateral; adems de cardiopata congnita.

La frecuencia respiratoria de los recin nacidos, en especial de los prematuros, puede ser bastante irregular durante los primeros das de vida y, a veces, tan lenta que puede llegar hasta la apnea. A diferencia del apnea, la respiracin peridica aparece casi siempre cuando el recin nacido est despierto y es poco comn despus de los 5 das de edad. Por otra parte, los verdaderos episodios de apnea duran ms de 20 segundos, de manera aislada, o se relacionan con bradicardia, cianosis o desaturacin de oxgeno cuando son menores a 20 segundos de ausencia respiratoria.

9. CORAZN

En el corazn de un recin nacido normal, el ventrculo derecho tiene una masa muscular igual a la den ventrculo izquierdo, lo que refleja la circulacin fetal en la que ambos ventrculos bombean sangre hacia la circulacin sistmica, el izquierdo a travs de la aorta y el derecho a travs del ductus arterioso. Despus del nacimiento, el ventrculo izquierdo gana peso en relacin con el derecho, alcanzando la proporcin adulta de peso aprox. 2:1 hacia el primer ao de vida.

Al nacer, o muy poco tiempo despus, el conducto arterioso normalmente se cierra, y la vlvula del foramen oval se mantiene cerrada debido al incremento de presin en la aurcula izquierda.



Los defectos cardiacos congnitos pueden clasificarse de acuerdo con las etapas de desarrollo embrionario durante las cuales surge la alteracin: anomalas de posicin (dextrocardia con o sin situs inversus), crecimiento anormal de las cmaras auriculares (canal auriculoventricular, comunicacin interauricular tipo ostium primum, foramen oval permeable), crecimiento bulboventricular y tabicacin anmalos (defecto del tabique ventricular, tetraloga de Fallot, ventrculo derecho con doble salida, transposicin de grandes vasos) y mal desarrollo del truncus (tronco arterioso, conducto arterioso persistente, coartacin de la aorta).

Es importante recordar que la ptima auscultacin del corazn requiere el empleo de un estetoscopio provisto de una campana y un diafragma que sirven, la primera, para detectar los ruidos de tono bajo, y el segundo, para los de tono alto. El empleo apropiado de la campana significa sostenerla con suavidad contra el pecho mientras se presiona con firmeza el diafragma hacia el trax. La goma del estetoscopio no debe medir ms de 25 a 30 cm de largo.

Debido a que la frecuencia cardiaca de los lactantes es relativamente rpida, detectar anormalidades en los ruidos del corazn exige escuchar por separado los dos tonos cardiacos principales, prestando atencin a los intervalos que se producen entre ellos. Al igual que en los adultos, la auscultacin cardiaca empieza sobre los cuatro focos cardinales (pex, o rea mitral; borde inferior izquierdo del esternn, o rea tricspide; segundo espacio intercostal izquierdo en e

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CAPÍTULO+2.+EXAMEN+FÍSICO+NEONATAL