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Capítulo
2ANATOMIA Y
FISIOLOGIA HEPATICA
Vinicius Gomes da Silveira
Joaquim Ribeiro Filho
Traducción: C. Loinaz, R. Padrón
La cirugía hepática ha tenido su gran desarro-llo a partir de los nuevos conceptos empezados porCoiunaud1, en 1957, desarrollados posteriormen-te por Thon That Tung y Bismuth 2 3.
El primer trasplante trasplante de hígado hu-mano fue realizado, en 1963, por Thomas Starzl.Es a partir de 1983, año en que en una reunión deconsenso del National Institute of Health (NIH)— USA, el trasplante hepático pasó a ser un proce-dimiento terapéutico aceptado universalmente.Hasta llegar a ser adoptado como método terapé-utico ha recorrido un largo camino, desde los ani-males de experimentación, pasando por eldesarrollo de la técnica operatoria y conocimientode la fisiopatología y tratamiento del rechazo, a losprimeros pacientes.
Con el surgimiento de nuevas metodologíasdiagnósticas, sobre todo estudios de imagen —ultra-sonografia, ultra-sonografia per-operatoria,arteriografia, tomografia computadorizada y reso-nancia magnética —, se hizo posible la valoraciónpre y per-operatoria de la anatomía del hígado, lacual es de capital importancia en los trasplantesde donante vivo.
El conocimiento de la anatomía y fisiologíahepática son imprescindibles para todos los quedesean realizar la cirugía y trasplante del hígado.
EMBRIOLOGIA
El desarrollo del hígado empieza a partir deloctavo día de la gestación. En le vigésimo quintodía se vuelve claramente visible en corte transver-
so. Este rudimento endodérmico surge bajo la for-ma de un divertículo o brote hueco en la faz ven-tral de la porción del intestino primitivo queposteriormente se transforma en la parte descen-dente del duodeno 1 2. Este divertículo es cubiertopor el endodermo, se desarrolla en el mesodermocircunvecino y se divide en dos partes: craneal ycaudal. La parte craneal, llamada pars hepatica sedesarrolla de una manera bastante considerable,se propaga por el septo transverso, porción delmesodermo situada entre el ducto vitelino y la ca-vidad perocárdica y, finalmente, engendra el pa-rénquima hepático. Este parénquima hepático sedesarrolla en la forma de dos brotes sólidos de cé-lulas, que se adentran en el mesodermo, engen-drando los lóbulos derecho e izquierdo del hígado.La pars hepática da origen también a los ductoshepáticos derecho e izquierdo y a la parte proxi-mal del ducto hepático. La caudal, llamada pars cis-tica, es menor que la pars hepática y engendra lavesícula biliar y el conducto cístico. La apertura delconducto colédoco se encuentra al principio en lapared ventral del duodeno. Con la rotación delintestino, la cual ocurre posteriormente, la apertu-ra es llevada a la izquierda y, después en la direcci-ón dorsal, en la posición que ocupa en el adulto5.
El hígado, a medida que se desarrolla, se separagradualmente, conjuntamente con el mesogastrioventral del intestino, del septo transverso. De la fazinferior del septo transverso, el hígado se proyectaen dirección caudal, hacia la cavidad abdominal. Elmesogastrio ventral, con el desarrollo del hígado,se queda dividido en dos partes: ventral y dorsal.La parte ventral engendra los ligamentos falcifor-
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me y coronario, y la parte dorsal el omento menor.Cerca del tercer mes de gravidez, el hígado ocupacasi toda la cavidad abdominal y su lóbulo izquier-do es casi tan grande como el derecho.
El hígado sufre un relatico fenómeno de regre-sión. Representa el 10% del peso corporal a los 60días de gestación. En el nacimiento representa el5% de la masa corporal, y en los adultos es alrede-dor de 2,5%. La regresión tiene lugar principalmen-te a costa del lóbulo izquierdo.
ANATOMIA
El hígado es el mayor órgano del cuerpo hu-mano. En el adulto cadáver, pesa cerca de 1200 a1550 g. En el vivo, cerca de 2500 g. En los niños, esproporcionalmente superior. Por eso, en aquellosmuy jóvenes es hasta cierto punto responsable dela protuberancia abdominal.
El hígado es un órgano intra-torácico, situadodetrás de las costillas y cartílagos costales, separa-do de la cavidad pleural y de los pulmones por eldiafragma. Localizado en el cuadrante superior dela cavidad abdominal se proyecta a través de lalínea media hacia el cuadrante superior izquierdo.
Fig. 2.1 – La cara diafragmática del hígado es convexa, extensa y relativamente lisa. La Fig. 2.muestra las porciones ventral, superior y derecha.
Diafragma
Ligamentos falciforme
Ligamento redondo
Estômago
Vesícula biliar
A pesar de la protección dada por la cobertura delas costillas y cartílagos es el órgano abdominal másfrecuentemente lesionado en el trauma abdomi-nal. La cápsula fibrosa del hígado (Glisson) da alhígado del cadáver una forma bastante precisa. Enel vivo, sin embargo, el órgano es blando, fácilmen-te romplible y con cierto grado de dificultad paraser suturado3.
Mide en su diámetro mayor, o transverso, 20 a22,5 cm. En la faz lateral derecha, verticalmente,mide cerca de 15 a 17 cm y su mayor diámetro dor-so-ventral, 10 a 12,5 cm, está en el mismo nivel quela extremidad craneal del riñón derecho.
Tiene la forma de una cuña con la base a laderecha y el ápice a la izquierda, es irregularmen-te hemisférico con una faz diafragmática, conve-xa, extensa y relativamente lisa (Fig. 2.1), y otra fazvisceral, cóncava y más irregular (Fig. 2.2).
El tejido del parénquima hepático está compu-esto de lóbulos unidos por un tejido areolar extre-mamente fino en el cual se ramifican la vena porta,la arteria hepática, las venas hepáticas, linfáticos ynervios, estando todo el conjunto revestido poruna túnica fibrosa y una serosa. La túnica serosa(tunica serosa) deriva del peritoneo y cubre la mayor
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parte de la superficie del órgano. Está íntimamen-te adherida a la túnica fibrosa. La túnica fibrosa(tunica areolar) se sitúa debajo del revestimientoseroso y recubre toda la superficie del órgano. Esde difícil identificación, excepto donde la serosaestá ausente. En el hilio la túnica fibrosa se conti-núa con la cápsula fibrosa de Glisson, en la super-ficie del órgano, al tejido areolar que separa loslóbulos.
Los lóbulos (lobuli hepatis) suponen la princi-pal masa del parénquima. Sus lobulillos, con cercade 2mm de diámetro, dan un aspecto maculado ala superficie del órgano. Son más o menos hexa-gonales, con las células agrupadas en torno de unavena centrolobulillar, división menor de la venahepática. Las paredes adyacentes de los lóbulosvecinos hexagonales (o irregularmente poligona-les) están unidas entre sí por una cantidad míni-ma de tejido conjuntivo. Microscópicamente, cadalóbulo consiste en un conjunto de células, célulashepáticas, distribuidas en placas y columnas radi-adas, irregulares, entre las cuales se encuentran loscanalículos sanguíneos (sinusoides). Entre las célu-las están también los diminutos capilares biliares.Por lo tanto, en el lóbulo existe todo lo esencial deuna glándula de secrecion, o sea, células que se-
cretan; vasos sanguíneos en íntima relación conlas células, con la sangre a la cual la secreción deri-va; y ductos, a través de los cules la secreción eseliminada.
El espacio porta es la denominación dada a losespacios existentes en todo el parénquima en loscuales se encuentran distribuidas las ramas meno-res de la vena porta, de la arteria hepática y de losductos biliares. Estas tres estructuras están unidaspor un delicado tejido conjuntivo, a la cápsula fi-brosa perivascular o cápsula de Glisson.
En el hígado encontramos áreas sin coberturaperitoneal. En la faz diafragmática una gran partede la porción dorsal no está recubierta por perito-neo y está fijada al diafragma por tejido conjuntivolaxo. Esta área descubierta, llamada área desnuda(area nuda), está limitada por las hojuelas superior einferior del ligamento coronario. En la faz visceralno encontramos la cobertura del peritoneo en el hilioy en la inserción de la vesícula biliar.
Ligamentos
El hígado está fijado a la cara inferior del dia-fragma y a la pared ventral del abdomen por cin-
Ligamento redondo
Hilo hepático
Artéria hepática própriaVesícular biliar
Colédoco
Rim direito
Ângulo hepático de cólca
Fig. 2.2 – La cara visceral del hígado mantiene contacto con diversas vísceras abdominales formando innumerables fosas e impresiones
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co ligamentos; cuatro de éstos — el falciforme, elcoronario, el triangular direcho y el triangular iz-quierdo — son pliegues peritoneales; el quinto, elligamento redondo (ligamentum teres hepatis) no esrealmente un ligamento sino un cordón fibrosoresultante de la obliteración de la vena umbilical.El hígado está unido también a la curvatura menordel estómago y al duodeno por los ligamentos he-patogástrico y hepatoduodenal, respectivamente.
El ligamento falciforme (ligamentum falciformehepatis) o ligamento suspensorio, triangular, estáconstituido por hojuelas peritoneales que se origi-nan de la reflexión del peritoneo visceral hepáticosobre el peritoneo diafragmático. Al nivel del bor-de anterior del hígado el ligamento falciforme con-tiene el ligamento redondo. El ligamentofalciforme, por ser fino, no ayuda en la fijación,aunque, probablemente, limite los desplazamien-tos laterales.
El ligamento coronario (ligamentum coronariumhepatis) consiste en una hojuela anterior y una pos-terior. La hojuela anterior o anterosuperior es la re-flexión del peritoneo visceral de la cara superior delhígado sobre el diafragma, y se continúa con la ho-juela derecha del ligamento falciforme. La hojuelaposterior, reflexión del peritoneo visceral de la carainferior del hígado sobre el peritoneo parietal pos-terior, se refleja del margen caudal del área desnu-da hacia el riñón y la glándula suprarrenal derecha,siendo llamado ligamento hepatorrenal
Los ligamentos triangulares (ligamentos latera-lis) son dos: derecho e izquierdo. El ligamento tri-angular derecho (ligamentum triangulare dextrum)está situado en el extremo derecho del área des-nuda, constituído por un pequeño pliegue que seprende al diafragma, formado por la aposición delas hojas anterior y posterior del ligamento coro-nario. El ligamento triangular izquierdo (ligamen-tum triangulare sinistrum) es un pliegue bastantegrande que une la parte posterior de la cara superi-or del lóbulo izquierdo al diafragma; su hoja anteri-or se continúa con la hoja izquierda del ligamentofalciforme. Termina a la izquierda en una fuertebanda fibrosa, el apéndice fibroso del hígado.
El ligamento redondo (ligamentum teres hepa-tis) es un cordón fibroso resultante de la oblitera-ción de la vena umbilical. Partiendo del ombligo,se dirige hacia lo alto, en la margen libre del liga-mento falciforme, hacia la incisura del ligamentoredondo en el hígado, a partir de la cual podrá serseguido en su fisura propia, en la cara inferior del
hígado, hacia el hilio, donde se continúa con el li-gamento venoso.
El ligamento venoso, similar al ligamento re-dondo, es una reminiscencia fibrosa del ductovenoso que conecta la rama izquierda de la venaporta con la vena hepática izquierda próximo a launión con la vena cava inferior. No tiene funciónde fijación hepática.
Las conexiones del hígado con el diafragma porlos ligamentos coronario y triangular, el tejido con-juntivo del área desnuda y las íntimas conexionesde la vena cava inferior, por medio de tejido con-juntivo y, finalmente, las venas hepáticas, sostienenla parte posterior del hígado. En resumen, la posici-ón del hígado es mantenida por la fijación fibrosaen el área desnuda y, en un mayor grado, por launión de las venas hepáticas a la vena cava inferior.
El hígado puede ser movilizado parcial o total-mente, seccionando los ligamentos triangulares,falciforme y los ligamentos coronarios. Al seccio-nar los ligamentos coronarios por completo delárea desnuda se consigue la separación del órga-no del diafragma.
Circulación
Los vasos relacionados con el hígado son laarteria hepática, la vena porta y las venas hepáti-cas (o suprahepáticas). El conocimiento de la cir-culación y sus variaciones anatómicas es de sumaimportancia en la cirugía hepática.
El pedículo hepático está localizado en la parteinferior y derecha del omento menor o pars vascu-losa. Agrupa las estructuras vasculares que traenla sangre al hígado, la vena porta y la o las arteriashepáticas, y las vías biliares extrahepáticas (Fig. 2.2).Junto con estos tres elementos principales se agre-gan también los nervios y los vasos linfáticos. Latriada hepática — vías biliares extrahepáticas, venaporta y arteria hepática — se reúnen en el liga-mento hepatoduodenal ventralmente al forameepiploico (de Winslow), en el hilio hepático, con elducto hepático, situado ventralmente a la derecha,la arteria hepática a la izquierda y la vena portadorsalmente, entre la arteria y el ducto.
Circulación Arterial
La arteria hepática abastece el hígado de san-gre arterial y es responsable de aproximadamente
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25 a 30% del total del flujo de sangre que llega alhígado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno necesa-rio. La obstrucción de la arteria hepática en un hí-gado normal es usualmente inofensiva pero, siocurre en un hígado trasplantado se sigue habitu-almente de necrosis hepática o de las vías biliares.
La vascularización arterial hepática está carac-terizada por una gran variación anatómica7. Estasvariaciones anatómicas son muy importantes y de-ben ser conocidas en virtud de sus implicaciones,en el análisis de todos los exámenes morfológicos,en particular la arteriografía del tronco celíaco o dela arteria mesentérica superior que pueden ser soli-citadas en el estudio de una cirugía hepática.
El patrón anatómico más frecuente, que repre-senta más de 50% de los casos, tiene la siguientedescripción: la arteria hepática común se originacomo una rama del tronco celíaco y sigue a la de-recha en dirección al omento menor, asciende si-tuándose a la izquierda del ducto biliar yanteriormente a la vena porta. Al ascender da ori-gen a tres arterias, en la siguiente secuencia: arte-ria gastroduodenal, arteria supraduodenal y arteriagástrica derecha. Después de dar origen a estasarterias pasa a ser llamada arteria hepática propia.La arteria hepática propia continúa ascendiendoy en el hilio hepático se divide dando origen a la
arteria hepática derecha y la arteria hepática iz-quierda. La arteria hepática derecha generalmen-te pasa detrás del conducto hepático común paraentrar en el triángulo cístico (triángulo de Calot),que está formado por el ducto cístico, ducto hepáti-co y cranealmente por el hígado. En el triángulo cís-tico la arteria hepática derecha da origen a la arteriacística. La arteria hepática izquierda da usualmenteorigen a arteria hepática media (Fig. 2.3).
El flujo de sangre que nutre el segmento su-praduodenal del ducto biliar es precario. Los estu-dios han mostrado que el aporte sanguíneo alducto biliar se origina de pequeñas arterias que as-cienden y descienden por el ducto biliar extrahe-pático, longitudinalmente, en forma de arcada,siendo los más importantes los que corren a lo lar-go de los bordes laterales llamados de las 3 y 9 ho-ras8 (Fig. 2.3).
La importancia del conocimiento de las varia-ciones anatómicas de la arteria hepática no está vin-culada solamente a la cirugía o a la investigacióndiagnóstica del hígado. Un ejemplo de la necesi-dad de ese saber es la resección duodenopancreá-tica. Una de las variaciones anatómicas es laarteria hepática común originada de la arteria me-sentérica. La arteria hepática común puede pasardetrás o por dentro de la cabeza del páncreas y su
Artéria hepática média
Artéria hepática esquerda
Ducto hepático comum
Artéria gástrica esquerda
Tronco celíaco
Artéria gastroduodenal
Artéria supraduodenal
Artéria pancreatoduodenal inferior
Artéria mesentérica superior
Primeira artéria jejunal
Artéria gastroepiplóica ireita
Artéria pancreaticoduodenal anterosuperior
Artéria retroduodenal
Artéria gástrica direita
Artéria 9 horasArtéria 3 horas
Artéria cística
Artéria hepática direita
Fig. 2.3 – El patrón anatómico más frecuente de arterialización hepática representa más del 50% de los casos
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ligadura durante la duodenopancreatectomía pri-va al hígado de su aporte de sangre arterial.
Las variaciones anatómicas de la arteria hepá-tica, encontradas en más de 40% de los casos, vandesde el origen de los vasos hasta sus segmentaci-ones. Las más frecuentes son:
a — arteria hepática común originada de la ar-teria mesentérica superior (Fig. 2.4);
b — arteria hepática derecha accesoria origi-nada de la arteria mesentérica superior y dandoorigen a la arteria cística (Fig. 2.5);
c — arteria hepática derecha originada de laarteria mesentérica superior y dando origen a laarteria gastroduodenal, arteria supraduodenal yarteria gástrica derecha (Fig. 2.6);
d — arteria hepática izquierda accesoria origi-nada de la arteria hepática derecha (Fig. 2.7);
e — bifurcación proximal de la arteria hepáticau origen separado de las arterias hepáticas dere-cha e izquierda en el tronco celíaco (Fig. 2.8);
f — arteria hepática izquierda originada de laarteria gástrica izquierda (Fig. 2.9);
g — arteria hepática izquierda accesoria origi-nada de la arteria gástrica izquierdas (Fig. 2.10)
y h — arteria hepática derecha cruzando elducto hepático común anteriormente en vez decruzarlo posteriormente (Fig. 2.11).
Otras variaciones anatómicas pueden tambiénexistir, y su existencia no puede ser ignorada cu-
ando los procedimentos quirúrgicos se realizan enesta región
Circulación Venosa
La circulación venosa comprende el flujo ve-noso que llega al hígado por medio de la vena portay el drenaje venoso del hígado hacia la vena cavainferior a través de las venas hepáticas.
Vena Porta (vena portae)
La vena porta drena la sangre del área esplác-nica y es responsable del 75% de la sangre que fluyehacia el hígado. Es una vena sin válvulas, con unaextensión que varía de 5,5 a 8cm y un diámetromedio de 1,09cm, originada detrás del páncreas,en la transición de la cabeza con el cuerpo, comocontinuación de la vena mesentérica superior des-pués de añadirse a ésta la vena esplénica. Anató-micamente la vena porta está formada por laconfluencia de las venas mesentérica superior, es-plénica y mesentérica inferior. Una vez formadase dirige en dirección al hilio hepático situándoseposteriormente al ducto biliar y la arteria hepáticaen el borde libre del omento menor. En el hiliohepático se divide en rama derecha y rama izqui-erda que se agrupan respectivamente con la arte-ria hepática derecha y el conducto hepáticoderecho a la derecha y la arteria hepática izquier-da y el conducto hepático izquierdo a la izquier-da. Al contrario de la arteria hepática las
Vesícula biliar
Colédoco
Artéria gástrica direita
Artéria gastroduodenal
Artéria hepática comum
Artéria mesentérica superiorArtéria supraduodenal
Fig. 2.4 – Arteria hepática común originándose de la arteria mesentérica superior
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Fig. 2.5 – Arteria hepática derecha accesoria originándose de la arteria mesentérica superior y dando origen a la arteria cística
Fig. 2.6 – Arteria hepática derecha originándose de la arteria mesentérica superior
variaciones anatómicas y anomalías congénitas dela vena porta son raras.
Teniendo en cuenta el estudio de la circulaciónaferente y eferente del hígado y de sus conductosbiliares, Couinaud1 ha descrito ocho segmentoshepáticos, enumerados en el sentido de las agujasdel reloj, mostrando que no había circulación co-lateral entre los segmentos. El drenaje biliar tambi-én es específico para cada segmento9. Lasegmentación hepática será descrita más adelante.
Después de la divissión de la vena porta, en elhilio hepático, en rama derecha y rama izquierda,estas sufren nuevas divisiones y subdivisiones.
Rama Derecha de la Vena Porta — es la máscorta de las dos principales ramas, mide de mediade 0,5 a 1cm de extensión, y por ello su disecciónes más difícil que la izquierda. Se sitúa anterior-mente al proceso caudado, se divide inmediata-mente al entrar en el hígado, a través de la placahiliar, dando una rama anterior y otra posterior.
Artéria hepática média
Artéria hepática esquerdaArtéria hepática direita
Vesícula biliar
Colédoco
Artéria hepática direita acessória
Veia porta
Artéria mesentérica superior
Artéria hepática média
Artéria hepática esquerda
Artéria mesentérica superiorArtéria gastroduodenal
Artéria supraduodenalArtéria gástrica direita
Colédoco
Artéria hepática direita
Artéria cística
Vesícula biliar
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Fig. 2.7 – Arteria hepática izquierda accesoria originándose de la arteria hepática derecha
Fig. 2.8 – Bifurcación proximal de la arteria hepática u origen separado de las arterias hepáticas derecha e izquierda en el tronco celíaco
Fig. 2.9 – Arteria hepática izquierda originándose de la arteria gástrica izquierda
Artéria hepática esquerda acessória
Artéria hepática esquerda
Artéria hepática direita
Colédoco
Veia porta
Artéria hepática média
Artéria hepática esquerda
Artéria hepática direita
Tronco celíaco
Artéria hepática esquerda
Artéria gástrica esquerda
Colédoco
Artéria hepática direita
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La rama anterior, vaso voluminoso, pasa anterior-mente y en un ángulo agudo se curva en direcci-ón a la superfície anterior donde se divide en dosramas, una ascendente para el segmento VIII y otradescendente hacia el segmento V, situándose deese modo en un plano vertical. La rama posteriorse curva de manera superolateral hacia la convexi-dad superior del hígado y se divide también en dosramas, una ascendente para el segmento VII y otradescendente para el segmento VI, situándose de esemodo en un plano horizontal. La rama derecha dela vena porta está situada anteroinferiormente en-tre sus ramas anterior y posterior (Fig. 2.12).
Rama Izquierda de la Vena Porta — ésta es larama más larga, midiendo 4cm de longitud, situán-dose anteriormente al lóbulo caudado y pasa a la iz-quierda en la placa hiliar dirigiéndose posteriormentepara alcanzar la fisura portoumbilical. En la fisura sehace más delgada y entra en el parénquima hepáti-co. En este punto, se une anteriormente al ligamentoredondo (ligamentum teres hepatis). De la pared late-ral izquierda se originan dos ramas para el segmentoII y segmento III, respectivamente. A partir del ori-gen de estas dos ramas la vena sigue hacia la dere-cha hacia el segmento IV, donde se divide en ramaascendente y rama descendente (Fig. 2.12).
Fig. 2.10 – Arteria hepática izquierda accesoria originándose de la arteria gástrica izquierda
Fig. 2.11 – Arteria hepática derecha cruzando anteriormente al conducto hepático común
Artéria hepática esquerda
Artéria hepática esquerda acessória
Artéria gástrica esquerdaArtéria hepática direita
Artéria hepática média
Artéria hepática esquerdaArtéria hepática média
Artéria cística
Artéria hepática direita
Ducto hepática comum
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Aunquer las variaciones anatómicas en la venaporta sean raras, esas anomalías ocurren general-mente en la divissión de la vena en la placa hiliar.Una de ellas es la rama que lleva la sangre para lossegmentos V y VIII originándose de la rama iz-quierda de la porta (Fig. 2.13).
El segmento I (lobulo caudado) está irrigado pordos o tres ramas que dejam la bifurcación de la venaporta, saliendo de la rama derecha o de la izquier-da. El lóbulo caudado, segmento I, drena por unasvenas directamente hacia la vena cava inferior, in-dependiente de las tres principales venas hepáti-cas. Generalmente, el lóbulo caudado drena poruna vena media y una vena superior y el procesocaudado por una vena inferior pero, el número devenas es variable.
Venas Hepáticas (vv. hepaticae)
El drenaje venoso del hígado empieza en elparénquima hepático, en las vénulas centrales ointra-lobulares, y en las sub-lobulares, las cualesse juntan para engendrar venas cada vez mayoresque se disponen en dos grupos. El grupo superioren general consiste en tres grandes venas, la hepá-tica derecha, la hepática media y la hepática izqui-
Fig. 2.12 – La vena porta está dividida en rama derecha y rama izquierda. La rama derecha, corta, se divide inmediatamente; la rama izquierda, máslarga, se divide después de entrar en el parénquima
erda, que convergen hacia la cara posterior del hí-gado y se abren en la vena cava inferior. Las veni-as del grupo inferior varían en número y son detamaño pequeño, se originan en los segmentos I(lóbulo caudado), VI y VII. Las venas del grupoinferior son llamadas también venas hepáticas de-rechas accesorias. Las tributarias de las venas he-páticas discurren aisladas y se encuentran encontacto directo con el tejido hepático. No pose-en válvulas.
Vena Hepática Derecha — mide de 11 a 12 cmde longitud y es la mayor vena del hígado. Drenagran parte del hígado derecho, o sea, los segmen-tos V, VI, VII y parte del VIII. En general está for-mada por tres venas que se dividen en ramasuperior, media e inferior. La rama superior es cor-ta (1 a 2cm) y la más voluminosa de las ramas. Larama media discurre en sentido transverso y en-tra en la vena cava un poco por encima de la ramasuperior. La rama inferior, que está presente en 20%de los pacientes, drena dos o tres segmentos delhígado derecho directamente hacia la vena cava.En muchos casos, una o dos venas se originan dela superfice posterior del hígado, segmentos VII yVIII, y se juntan al tronco principal próximo a lavena cava. Pueden también, algunas veces, desem-
Veia cava
Veias hepáticas
Ligamento redondo
Ramo esquerdo da veia portaRamo anterior
VII
II
VIII
IV
V
III
VI
Ramo posterior Ramo direito da veia porta
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bocar separadamente en la vena cava. El tronco dela vena hepática derecha se une a la vena cava ensu margen derecha, separada del tronco formadopor las venas hepáticas media e izquierda (Fig. 2.14).
Normalmente, en la mayoría de los casos, noexisten ramas en los últimos centímetros de la venahepática derecha, lo que hace fácil su diseccióncerca de la unión con la vena cava.
Fig. 2.14 – La vena suprahepática derecha drena los segmentos V, VI, VII y parte del segmento VIII
Fig. 2.13 – Variación anatómica. La rama anterior, hacia los segmentos V y Viii, originándose de la rama izquierda de la vena porta
Veia cava
Veias hepáticas
Ligamento redondo
Ramo esquerdo da veia portaRamo anterior
VII
IIVIII
IV
V
III
VI
Veia porta
Ramo direito da veia porta
Veia cava
Veia hepática média
Veia hepática direitaIV
V
VIII
VI
VII
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Vena Hepática Media — se sitúa en un planoentre la mitad derecha e izquierda del hígado, enla fisura mediana, y drena principalmente los seg-mentos IV,V e VIII. Tiene cerca de 12 cm de longi-tud y se origina en la profundidad del parénquimahepático, próxima al fondo de la vesícula, por lasvenas que drenan la porción anterior de los seg-mentos V y IV respectivamente. La vena así for-mada corre dorsalmente para cruzar la bifurcacióndel pedículo hepático. Pasando superiormente re-cibe ramas de la derecha originadas de la partedorsal del segmento VIII y nuevas ramas de la iz-quierda provenientes de la parte dorsal del seg-mento IV (IV a). Continúa en dirección al dorsopara formar el tronco común con la vena hepáticaizquierda, en 90% de los casos, y desembocar en lavena cava (Fig. 2.15)
Sin embargo, algunas veces las venas hepáti-cas media e izquierda desembocan separadamen-te. En las hepatectomías derechas o izquierdas,todas las ramas que vienen de la derecha o de laizquierda se ligan de acuerdo con el lado que va aser resecado.
Vena Hepática Izquierda — está representadaen la superficie por la fisura lateral izquierda y dre-na los segmentos II, III y la parte dorsal del seg-mento IV. Su formación es muy variable, existiendo
dos configuraciones principales. Una de las dispo-siciones consiste en un tronco corto formado portributarias — una rama intersegmentaria de la par-te dorsal del segmento IV, una vena ventral de laparte anterior del segmento III y una rama dorsaldel segmento II; la otra forma consiste en un tron-co largo con dos o tres ramas drenando el segmentoII, un número similar de ramas ventrales drenan-do el segmento III y una tributaria intersegmenta-ria del segmento IV (Fig. 2.15). Las venas hepáticasmedia e izquierda normalmente se juntan paraformar un tronco común y desembocar en la venacava (Fig. 2.15). Sin embargo, pueden desembocarseparadamente.
El lóbulo caudado, segmento I, debe ser consi-derado funcionalmente como un segmento autó-nomo porque la vascularización es independientede la división glissoniana y de las tres venas hepá-ticas. El segmento I recibe dos o tres ramas que seoriginan de la bifurcación de la vena porta o de larama izquierda de la vena porta. Estas ramas pue-den originarse concomitantemente de las ramasderecha e izquierda de la vena porta y raramentese originan aisladamente de la rama derecha de laporta. Las venas hepáticas del segmento I son in-dependientes de las tres venas hepáticas princi-pales y drenan directamente en la venia cava
Fig. 2.15 – La vena hepática media drena los segmentos IV, V, y VIII y la vena hepática izquierda drena los segmentos II, III y la parte dorsal del IV. Lasvenas hepáticas media e izquierda forman un tronco común para desembocar en la vena cava.
Veia cava
Veia hepática média
Ligamento redondo
Veia hepática esquerda
Veia hepática direita
VIIII
VIII
IV
V
III
VI
Veia porta
I
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inferior. La resección quirúrgica del segmento I,debido a las características anatímicas, es conside-rada un procedimiento quirúrgico técnicamenteavanzado.
Conductos Biliares
El tracto biliar además de almacenar la bilisproducida en el hígado, la transporta también ha-cia el duodeno donde es necesaria para la digesti-ón y absorción de las grasas. La bilis se produce enlos hepatocitos y es constantemente secretada ha-cia los canalículos bilíferos intercelulares (capila-res bilíferos) y de ahí a través de ductos cada vezmayores llega a los ductos principales. Cerca de13% de los individuos presentan variaciones ana-tómicas de los conductos biliares10 11. El conocimi-ento de la anatomía de las vías biliares,principalmente de las variaciones anatómicas in-tra-hepáticas, es de suma importancia, principal-mente en los trasplantes con donante vivo.
Intra-Hepáticos
Los canalículos bilíferos intercelulares (capi-lares biliferos) se inician como pequeños espaciostubulares situados entre las células hepáticas. Es-tos espacios son simplemente canales o grietas si-tuados entre las caras contiguas de dos células oen el ángulo de encuentro de tres o más células,estando siempre separados de los capilares san-
guíneos por una distancia mínima igual a la mitadde la longitud de una célula hepática. Los canalesasí formados se proyectan hacia la periferia dellóbulo y se abren en los ductos bilíferos interlo-bulares, que transcurren por la cápsula de Glissonacompañando a la vena porta y la arteria hepáti-ca. Al final se forman dos troncos principales, he-pático derecho y hepático izquierdo, que salen delhígado a través del hilio y se unen para formar elconducto hepático (Fig. 2.16).
El conducto hepático derecho tiene aproxima-damente 1 cm de longitud y está formado por elconducto derecho posterior, originado de los duc-tos de los segmentos VI y VII, y por el conductoderecho anterior, originado de los ductos de lossegmentos V y VIII. El conducto derecho posteri-or alcanza el hilio pasando superiormente a la ramaanterior de la rama derecha de la vena porta, posi-ción epiportal, y algumas veces aparece como unsurco, en la rama derecha de la vena porta, en losexámenes radiológicos. Esta posición epiportal esinconstante, en 20% de los casos el conducto dere-cho posterior pasa inferiormente a la rama anteri-or de la rama derecha de la vena porta, posiciónhipoportal (Fig. 2.16).
El conducto hepático izquierdo es más largoque el derecho, mide de media 2,5 cm, pudiendovariar su longitud de 1 a 5 centímetros. Esta varia-ción del tamaño depende del tamaño del lóbulocuadrado. El conducto hepático izquierdo estáformado por los conductos de los segmentos II y
Fig. 2.16 – La forma más común de presentación de los conductos biliares y los segmentos que ellos drenan
Ducto direito posterior
Ducto hepático esquerdo
Ducto esquerdo posterior
Liagmento redondo
Ducto esquerdo anterior
Ramos esquerdo da veia porta
Ducto hepático comumVeia porta
Ramo direito da veia porta
Ducto hepático direito
Ducto direito anterior
VIII
VII
V
VI
I
II
III
IV
26
III y un ducto del segmento IV. Los ductos de lossegmentos III y IV forman el conducto izquierdoanterior y el conducto del segmento II forma elconducto izquierdo posterior que recibe el drena-je del segmento I (Fig. 2.16). El segmento I está dre-nado por dos o tres ductos que entran tanto en elconducto hepático derecho como en el conductohepático izquierdo próximo a la confluencia.
Las variaciones anatómicas de los conductosintrahepáticos deben ser conocidas, principalmen-te los de la izquierda; el lóbulo izquierdo se utilizamás en los trasplantes con donante vivo. Las vari-aciones anatómicas más habitualmente encontra-das son: a — es la más común, representa 55% delos casos, los ductos de los segmentos II, III se unena la izquierda del ligamento redondo (ligamentumteres hepatis) y el ducto del segmento IV desembo-ca, contiguo a la cara derecha del ligamento redon-do, en este tronco formado y, en seguida,desemboca un ducto del segmento I (Fig. 2.17);
b — representa 30% de los casos, los ductos delos segmentos II y III se unen a la izquierda delligamento redondo y el tronco formado recibe a laderecha del ligamento, pero no contiguo a éste,dos ductos del segmento IV y, en seguida, un duc-to del segmento I (Fig. 2.18)
y c — se encuentra en 10% de los casos, losductos de los segmentos II y III se unen a la dere-cha del ligamento redondo y antes de esta uniónel ducto del segmento III recibe los ductos del seg-mento IV, y después en el tronco formado desem-boca el ducto del segmento I (Fig. 2.19).
Extra-Hepáticos
La unión de los conductos hepáticos derecho eizquierdo, llamada confluencia biliar, en el hiliohepático, forman el canal biliar principal, conduc-to hepático (ductus hepaticus), que se dirige haciala derecha cerca de 4 cm entre las hojas del omen-to menor, donde se junta, en ángulo agudo, al con-ducto cístico (ductus cysticus) para formar elconducto colédoco (ductus choledochus) que drenaen el duodeno. El conducto hepático y parte delcolédoco se acompañan por la arteria hepática y lavena porta.
La confluencia biliar presenta numerosas vari-aciones anatómicas y, en la mayoría de ellas el con-ducto hepático izquierdo es normalmente unsimple tronco antes de unirse al hepático derecho(Fig. 2.20).
Fig. 2.17 – La variación anatómica encontrada más frecuente, 55% delos casos, el conducto del segmento IV desemboca cerca de la unión delos ductos de los segmentos II y III
Fig. 2.18 – La variación anatómica encontrada en 30% de los casos. Losconductos de los segmentos IV y I desembocan en el tronco ya formadopor la unión de los segmentos II y III
El conducto colédoco está formado por launión de los conductos cístico y hepático común;tiene cerca de 7,5 cm de longitud y el diámetro me-dio es de 0,6 a 0,8 centímetros. Desciende a lo largodel borde derecho del omento menor, dorsalmentea la porción superior del duodeno, ventralmente ala vena porta y a la derecha de la arteria hepática.
Puede haber también anomalías anatómicasen los conductos biliares extra-hepáticos y las máscomunes son: a — unión baja de los conductoshepáticos derecho e izquierdo; b — conducto bi-liar común duplicado; c — unión del conducto
Ligamento falciforme
Ducto dosegmento I
Ducto hepáticoesquerdo Ducto do
segmento IV
Ligamento redondo
II
III
Ligamento falciforme
II
III
Ducto dosegmento I
Ductos dosegmento IV
Ligamento redondo
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Fig. 2.19 – La variación anatómica encontrada en 10% de los casos. Losconductos de los segmentos II y III se unen a la derecha del ligamentoredondo con los conductos del segmento IV desembocando en el conductodel segmento III
Fig. 2.20 – La confluencia biliar presenta inmensas variaciones anatómicas. Sin embargo el conducto hepático izquierdo se presenta normalmente comoun único tronco
hepático derecho con el conducto cístico; d —ducto hepático derecho drenando directamenteen la vesícula.
Esfínter de Oddi
El conducto colédoco atraviesa la parte poste-rior de la cabeza del páncreas, dentro del parén-
quima pancreático, y se dirige hacia la segundaporción del duodeno, entrando oblicuamente enla pared duodenal junto con la parte terminal delconducto pancreático, o conducto de Wirsung.Antes de entrar en el duodeno, atravesando el es-fínter de Oddi, los conductos biliar y pancreáticotranscurren juntos aproximadamente durante doscentímetros, separados por un septo transampu-lar. Después de atravesar el esfínter de Oddi, don-de se vuelven un canal común, la ampolla de Vater,entran en la luz duodenal como una protrusiónque recibe el nombre de papila de Vater. La papilade Vater se identifica en los exámenes endoscópi-cos en virtud de un pliegue longitudinal de lamucosa duodenal.
El esfínter de Oddi es el lugar donde el con-ducto biliar y el conducto pancreático con sus es-fínteres pasam a través de la pared duodenal. Eltamaño, longitud, del esfínter de Oddi determinala influencia del tonos y del peristaltismo duode-nal sobre el flujo de bilis y el paso de cálculos haciael duodeno (Fig. 2.21).
Vesícula Biliar y Conducto Cístico
La vesícula biliar (vesica fellea) es un saco mús-culo-membranoso cónico o en forma de pera, quefunciona como reservorio de bilis, localizada en lasuperficie de la cara inferior del lóbulo derecho del
Ligamentofalciforme
Ducto do segmento I
Ducto hepáticoesquerdo
Ductos dosegmento IV
Ligamentoredondo
II
III
56% 16% 12% 9%
4% 3%
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hígado, extendiéndose de la extremidad derechade la porta el borde inferior del órgano. La super-fície de la vesícula que no está en contacto con lasuperficie del hígado está cubierta por peritoneo.Ocasionalmente la vesícula está toda recubierta porperitoneo. En esos casos se une al hígado por unaespecie de mesenterio. Anatómicamente la vesículabiliar está dividida en cuatro partes: fondo, cuer-po, infundíbulo y cuello.
La irrigación vascular consiste en una únicaarteria cística que normalmente surge de la arteriahepática. Sin embargo, el origen de la arteria císti-ca puede variar considerablemente, pudiendo sur-gir de uma arteria hepática aberrante, de unaarteria hepática izquierda y ocasionalmente de laarteria mesentérica superior. No existe una venacística. El retorno venoso ocurre a través de múlti-ples pequeñas venas que corren hacia la superfi-cie del hígado o hacia el conducto cístico y se unena las venas del conducto hepático común antes deentrar en el sistema venoso portal.
El drenage linfático sigue un patrón similar aldel retorno venoso, los pequeños linfáticos correna lo largo de la superficie hepática de la vesículaen dirección a los ganglios linfáticos en torno delconducto cístico. Ocasionalmente, los linfáticos sedirigen hacia los linfáticos del hilio hepático.
La inervación de la vesícula, motora y sensiti-va, semejante a la de otras vísceras gastrointesti-nales, se da a través de fibras parasimpáticas ysimpáticas 12.
Histológicamente, la vesícula posee cuatro ca-pas: mucosa (epitelio columnar y lámina propia),muscular (fina capa de músculo liso), perimuscular(tejido conjuntivo) y serosa (en la cara peritoneal).
El conducto cístico se origina del cuello de lavesícula, transcurre dorsal y caudalmente hacia laizquierda y se une al conducto hepático para for-mar el conducto colédoco, aunque, en algunos ca-sos, puede unirse al conducto hepático derecho.La longitud y el diámetro son variables, la longi-tud varía de 0,5 a 8 cm y el diámetro de 3 a 12 mm.Sigue un trayecto tortuoso y la relación con el con-ducto hepático es también variable, pudiendo unir-se en un ángulo recto o correr paralelo antes dejuntarse. Los conductos pueden unirse justo antesde que el conducto biliar común entre en la paredduodenal. Cuando el conducto cístico corre para-lelo al conducto hepático pueden ambos estar fir-memente adheridos. La mucosa que reviste lasuperficie interna del conducto cístico se eleva enuna serie de pliegues en forma de media luna, ennúmero de cuatro a diez, proyectándose en la luzen sucesión regular y están dirigidas oblicuamen-te, presentando el aspecto de una válvula espiralcontinua, válvula espiral de Heister. La función delas válvulas es prevenir o impedir la distensión ex-cesiva o el colapso del conducto cístico durante losrápidos cambios de presión en la vesícula o en elconducto colédoco. Las válvulas mantienen ungradiente de presión continuo entre la vesícula yel conducto hepático permitiendo un flujo biliar
Fig. 2.21 – Esfínter de Oddi.
Dobra longitudinal da mucosa duodenal
Parênquima pancreático
Papila de Vater
Esfíncter ampular
Esfíncter do colédoco
Esfíncter pancreático
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lento y estable en ambas direcciones. Cuando elconducto se distiende los espacios entre los plie-gues se dilatan dejando el conducto cístico con unaapariencia externa torcida.
Drenaje Linfático
El drenaje linfático del hígado se divide en dosgrupos: superficial y profundo.
En el drenaje linfático superficial los vasos lin-fáticos se originan en el tejido areolar subperito-neal en toda la superfície del órgano y puedenunirse en vasos superficiales de la cara convexa yvasos superficiales de la cara visceral.
En la parte posterior de la cara convexa los va-sos linfáticos superficiale alcanzan los nódulos ter-minales por tres vías diferentes: a) pasam a travésdel foramen de la vena cava en el diafragma y ter-minan en uno o dos linfonódulos situados alrede-dor de la parte terminal de la vena cava inferior; b)del lado izquierdo un pequeño número de vasoslinfáticos se dirige posteriormente hacia el hiato eso-fágico y termina en el grupo paracardial de linfo-nódulos gástricos superiores; c) del lado derecho losvasos linfáticos, en número de uno o dos, recorrenla cara abdominal del diafragma, cruzan el pilarderecho y terminan en los linfonódulos preaórticosque circundan el origen del tronco celíaco. Los va-sos linfáticos de los lóbulos derecho e izquierdoadyacentes al ligamento falciforme convergem for-mando dos troncos, uno acompaña a la vena cavainferior a través del diafragma y termina en los lin-fonódulos alrededor del segmento terminal de estevaso y el otro sigue inferoanteriormente, rodea elborde inferior agudo del hígado, acompaña a laparte superior del ligamento redondo y termina enlos linfonódulos hepáticos superiores.
En la cara visceral la mayoría de los vasos lin-fáticos convergen hacia el hilio hepático y acom-pañan a los vasos linfáticos profundos, queemergen en el hilio, hasta los linfonódulos hepáti-cos. Uno o dos vasos linfáticos de la parte posteri-or de los lóbulos derecho y caudado siguen la venacava inferior a través del diafragma y terminan enlos linfonódulos vecinos de esta vena.
En el drenaje linfático profundo los vasos lin-fáticos convergen hacia troncos ascendentes y des-cendentes. Los troncos ascendentes acompañan alas venas hepáticas, atraviesan el diafragma y ter-minan en los linfonódulos que están alrededor del
segmento terminal de la vena cava inferior. Lostroncos descendentes emergen en el hilio hepáti-co y terminan en los linfonódulos hepáticos.
El drenaje linfático del conducto colédoco va alos linfonódulos hepáticos situados a lo largo delconducto y a los linfonódulos pancreaticoduode-nales superiores.
Inervación
La inervación hepática se realiza por nerviosque derivan de los vagos derecho e izquierdo ydel plexo celíaco del simpático. Los plexos forma-dos por fibras nerviosas a lo largo de la arteria he-pática y de la vena porta penetran en el hiliohepático y acompañan a los vasos y conductos enlos espacios interlobulares. Las venas hepáticas re-ciben apenas fibras simpáticas y los ductos bilífe-ros y la vesícula biliar reciben fibras simpáticas yparasimpáticas que se distribuyen en sus paredesdonde forman plexos similares a los plexos de lapared intestinal.
FISIOLOGIA
El hígado tiene un papel vital para el organis-mo humano, presentando multiplicidad funcionalmetabólica, digestiva, hemostática, inmunológicay de reservorio, con flujo de alrededor de 1500 mLde sangre por minuto.
Fisiología Celular
Hepatocitos
Los hepatocitos son células poliédricas de 20 nmde longitud por 30 ìm de anchura, con núcleo cen-tral redondeado u ovalado, pudiendo en 25% delos casos ser binucleados. Representan el 80% de lapoblación celular hepática en el hombre (Fig. 2.22).
Presentan membrana hepatocitaria, citoesque-leto con microfilamentos, microtúbulos y filamen-tos intermediarios de citoqueratina y organelascomo las mitocondrias, retículo endoplasmáticorugoso y liso, aparato de Golgi, lisosomas y pero-xisomas.
El citoesqueleto tiene papel funcional en eltransporte de sustancias y en la dinámica de loscanalículos biliares. Las mitocondrias participan enla fosforilación oxidativa y la oxidación de ácidos
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grasos. El retículo endoplasmático rugoso se en-carga de la síntesis de albúmina, fibrinógeno y di-versas proteínas mediadoras de reaccionesinflamatorias y de la coagulación sanguínea. En elretículo endoplasmático liso se da depósito de gli-cógeno, conjugación de bilirrubina, esterificaciónde ácidos grasos, glicogenolisis, desiodación de ti-roxina, síntesis de colesterol y de ácidos biliares,metabolismo de lipídos y de sustancias liposolu-bles, de esteroides y de fármacos como fenobarbi-túricos, alcohol y tabaco.
El aparato de Golgi realiza el transporte de li-pídos hacia el plasma, tiene actividad fosfatásicaácida catabólica, produce glicoproteína y promue-ve la adición de carbohidrato a las lipoproteínas.Los lisosomas presentan actividad fosfatásica áci-da además de poseer 30 enzimas hidrolíticas res-ponsables del catabolismo de cuerpos extraños,elementos sanguíneos envejecidos y depositar hi-erro. Los peroxisomas metabolizan las purinas, loslipidos, el alcohol y el peróxido de hidrogeno, par-ticipan en la gluconeogenesis, en la beta-oxidaciónde los ácidos grasos de cadena larga13.
Sinusoides
Los sinusoides tiene un diámetro de 105 a 110ìm y ocupan de 6 a 8% de la superficie endotelial(Fig. 2.23).
Realizan endocitosis, intervienen en la síntesisde la matriz extracelular, con producción de colá-geno IV, fibronectina, colágeno III. Producen me-diadores de reacciones inflamatorias tales comointerleucinas 1 y 6, prostaciclinas y prostaglandi-nas E2 y vasorreguladores como el monóxido denitrogeno, que representa un papel fundamentalen el desarrollo de fibrosis e hipertenssión portal13.
Células de Kupffer
Las células de Kupffer son células macrofági-cas, móviles, ligadas a las células endoteliales, pu-
Fig. 2.22 – Hígado teñido con tricrómico de Masson: la flecha mayorseñala un sinusoide, la menor corresponde a un hepatocito
Fig. 2.23 – Tejido hepático teñido por hematoxilina-eosina. La flecha mayorcorresponde a un hepatocito. La flecha menor muestra un sinusoide.
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eden representar 80 a 90 % de la población macro-fágica fija del organismo, con funciones inmunita-rias de fagocitosis de agentes infecciosos y decélulas tumorales. Sintetizan citocinas, eicosanoi-des y derivados reactivos de oxigeno13.
Células Estrelladas o Células de Ito
Son células perisinusoidales, tienen papel dedepósito de grasa y, principalmente de vitaminaA, siendo el principal almacenador de esta vitami-na. Sintetizan y modulan la degradación de lamatriz extracelular, produciendo colágeno, glico-proteínas y proteoglicanos. Regulan el flujo san-guíneo sinusoidal por su capacidad contráctil enrespuesta a diversos agentes como tromboxano A2,prostaglandinas F2, sustancia P y endotelinas 113.
Matriz Extracelular
Situada en el espacio porta, en continuidad conel tejido conjuntivo de la cápsula de Glisson, en elespacio de Disse perisinusoidal y en las venas cen-trolobulillares. Está compuesta de colágeno, pro-teoglicanos y glicoproteínas. La interacción entrelas células y la matriz extracelular es esencial parael mantenimiento de la homeostasia. Esta interac-ción es extremamente compleja y frágil y repre-senta un papel fundamental en la fibrosis y en laoncogénesis hepática13.
Células Tronco
En el hígado normal o patológico estas célulassurgen de células hijas provenientes de la propiadivissión celular de hepatocitos o de células bilia-res. Se pueden originar también de las células quelimitan el canal de Hering o de células tronco deorigen medular que colonizan el hígado por víasanguínea dando origen a nuevos hepatocitos onuevas células biliares13.
Hemodinámica
El hígado del adulto está perfundido por 120mL por minuto para cada 100 gramos de tejidohepático, lo que equivale a un cuarto del débitocardíaco, siendo 25% el por la arteria hepática y75% por la vena porta. Sin embargo, el hígadopuede ser responsable de hasta el 50% de la capta-
ción del oxígeno sanguíneo14. Los valores norma-les de flujo venoso en torno al hígado están expre-sados en la Tabla 2.1 15.
Tabla 2.1Flujo Venoso (mL/min)
Vena Mesentérica Superior 600 a 1100
Vena Esplénica 160 a 240
Vena Porta 840 a 1260
Vena Ázigos 100 a 200
Hepático Total 1200 a 1800
El control del flujo hepático se da en las arterio-las hepáticas, en las vénulas portales, en las vénulashepáticas y en las arteriolas pre-hepáticas. La canti-dad de sangre que llega al hígado por la arteria he-pática es inversamente dependiente del flujo portal,regulado por sustancias vasoactivas, dilatadorasarteriales como adenosina, prostaglandinas, gluca-gón e histamina, o constrictivas como angiotensi-na, peptídos, endotelinas y vasopresina13. La arteriahepática normalmente hace llegar 30 mL por mi-nuto por 100 gramos de hígado. El índice de resis-tencia arterial medido por eco-doppler (índice depulsatilidad) es de media 2,34 ± 1,2916.
La vena porta normalmente es responsable deun flujo de 90 mL por minuto por 100 gramos dehígado perfundido. La presión portal varía de 5 a8 mmHg, con velocidad de flujo portal de 38,3 +/-14,6 cm/seg. Las venas hepáticas drenan la totali-dad del flujo hepático, manteniendo un flujo de1,2 a 1,8 litros por minuto, y su presión libre es de1 a 2 mmHg.
La idea de interrumpir temporalmente la vas-cularización aferente del hígado, para diminuir elsangrado al efectuar una resección hepática, esantigua, siendo descrita por Pringle en 1908. Estainterrupción se da predominantemente por elclampaje venoso, interesando principalmente lacirculación esplácnica e ilustra perfectamente la re-gulación periférica del débito cardíaco y el papelde reservorio sanguíneo ejercido por el hígado.
En el hombre, el clampaje del pedículo hepáti-co aferente aumenta constantemente la presiónarterial, tanto sistólica como diastólica, a pesar deocasionar una bajada moderada del débito cardía-
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co. La resistencia vascular periférica aumenta cer-ca del 50%. Para impedir el sangrado de origensuprahepático, puede ocluirse la vena cava inferi-or, por encima y debajo del hígado, excluyendolocompletamente de la circulación, ocasionando ba-jada estable del índice cardíaco de cerca de 50%,manteniendo la pressión arterial media, gracias alaumento de la resistencia vascular periférica17. Es-tas modificaciones pueden permanecer establespor hasta 90 minutos, y vuelven a la normalidaden algunos minutos tras el desclampaje, tras unbreve período de aumento del retorno venoso, dela presión arterial y del índice cardíaco18.
Se consideró por mucho tiempo, a partir de tra-bajos experimentales en perros, que el hígado so-portaría apenas 15 minutos de isquemia, peroactualmente trabajos clínicos extienden este límitehasta 120 minutos, ocasionando daños isquémicosreversibles19. En el hígado cirrótico, el tiempo deisquemia se admite en límites de 40 a 60 minutos,si la función hepática está preservada, pero se acon-seja no sobrepasar los 30 minutos20.
El flujo hepático declina con el envejecimientoen cerca de 0,5 a 1,5 % por año, pudiendo llegar auna reducción de 40 % a partir de los 65 años, con laconsecuente disminución de la tolerancia a la isque-mia, de la función hepática y de la capacidad rege-nerativa en individuos con edad superior a 65 años21.
Secreción Biliar
La bilis, principal vía de eliminación del coles-terol, es una solución isotónica, formada por áci-dos, sales y pigmentos biliares, así como decolesterol, fosfolípidos, electrolitos inorgánicos,mucina, múltiples metabolitos y agua. Las concen-traciones de sus principales componentes se en-cuentran en la Tabla 2.2. Presenta osmolaridadsemejante a la del plasma (300 mOsm/mL) y unpH entre 6 y 8,8.
El hígado produce la mayoría de los elemen-tos que componen la bilis. Esta se segrega en loscanalículos biliares en sentido inverso al flujo san-guíneo. La producción diaria de bilis es de 0,15 a0,16 mL/min y se efectúa a través de transporteactivo concentrador de ácidos biliares desde la san-gre hacia los canalículos biliares, por una secreci-ón canalicular ácido-biliar independiente y por lareabsorción y secreción de fluidos y de electrolitosinorgánicos por los canalículos y ductos biliares21.La variación en la producción diaria de bilis es
dependiente de la producción de ácidos biliarespor los hepatocitos, proceso que requiere elevadoconsumo energético, siendo influenciado por laingesta alimentaria, por la motilidad intestinal ypor el funcionamiento de la vesícula biliar22.
Las bilirrubinas proceden del catabolismo dela hemoglobina en el sistema retículo endotelial devarias localizaciones en el organismo como el bazoy la médula ósea, a partir de la abertura del anillotetra-pirrólico del radical heme, originando la bili-verdina-ferro-globina. El hierro y la globina se se-paran formando la biliverdina que, tras lareducción, da origen a bilirrubina no conjugada oindirecta, insoluble en agua, pero que es llevada alhígado por la albúmina, donde en el interior delhepatocito se liga a glutation-S-transferasa y a pro-teína Z, siendo entonces conjugada a ácido glu-curónico, formando monoglucurónidos debilirrubina, proceso catalizado por la uridina-di-fosfato-glucuronato-glucuronil-transferasa(UDPGT), pasando a bilirrubina conjugada (diglu-curónica) o bilirrubina directa, que es hidrosolubley es excretada hacia los canales biliares y de ahí ha-cia el intestino, donde es reducida por la acción debacterias a urobilinógeno (mesobilirrubinógeno, es-tercobilirrubinógeno y d-bilirrubinógeno). Cerca del80% del urobilinógeno es excretado en las heces yel 20% es reabsorbido por la circulación entero-he-pática, siendo nuevamente transformado en bilir-rubina. Apenas una pequeña parte escapa de esteproceso, siendo excretado por la orina15.
Los ácidos biliares provienen esencialmente delcatabolismo del colesterol y son sintetizados exclu-sivamente por el hígado, formando derivados glu-cocólicos y taurocólicos, presentes en la bilis como
Tabla 2.2Concentración de Electrolitos en la Bilis Humana
mEq/L
Na+ 132 a 165
K+ 4,2 a 5,6
Ca++ 0,6 a 2,4
Mg++ 0,7 a 1,5
Cl– 96 a 126
HCO³– 17 a 55
Ac. Biliares 3 a 45
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sales de sodio y de potasio. En el intestino, pro-mueven la formación de micelas de lipidos prove-nientes de la ingesta alimentaria, después sonreabsorbidos en el íleon terminal, formando unacirculación entero-hepática, 6 a 8 veces al día.
Metabolismo
El hígado es un órgano complejo y de múlti-ples e intensas funciones metabólicas, energéticas,hemostáticas y de defensa. El metabolismo hepá-tico resulta de interacciones complejas, las cualescontribuyen a las relaciones entre los hepatocitosy las células extra-parenquimatosas, las variacio-nes de substratos y de mediadores humorales, suinervación y presión de oxígeno, siendo bien estu-diadas en reciente revisión23.
Metabolismo de los Carbohidratos
El hígado es el principal responsable de la ho-meostasia de los carbohidratos, consumiendo, al-macenando y produciendo glucosa. Gracias a susituación anatómica, absorbe glucosa y hormonasintestinales y pancreáticas. Los carbohidratos in-geridos en la dieta en forma de polisacáridos (al-midón) o como disacáridos (sacarosa, lactosa), setransforman bajo la acción de enzimas en mono-sacáridos (glucosa, fructosa, galactosa, ribosa), lle-gan al hígado por la vena porta, siendorápidamente absorbidos por los hepatocitos, cercade 50% de la ingesta, para ser metabolizados.
La penetración de la glucosa en los hepatoci-tos se da por difusión facilitada por transportadorde membrana, lográndose rápidamente un equili-brio con la extracelular. En el hepatocito la glucosaes rápidamente transformada en glucosa-6-fosfa-to y de ahí a glucosa-1-fosfato, siendo incorpora-da al glucógeno, reacción catalizada por laglucógeno sintetasa, proceso llamado de glucogé-nesis, principal forma de almacenaminto de car-bohidratos del organismo humano. Este procesose da en los hepatocitos periportales.
En la glucólisis, que generalmente ocurre enhepatocitos perivenosos, la fosforilación de gluco-sa en glucosa-6-fosfato constituye la primera eta-pa, asegurada por una glucoquinasa, degradandola glucose en ácido pirúvico. La desfosforilaciónde la glucosa-6-fosfato, catalizada por la glucosa6-fosfatasa, mantiene el ciclo glucosa/glucosa-6-fos-fato. El ácido pirúvico es precursor del radical ace-
tilo y del ion acetato, que forman el Acetil-Coenzi-ma A, involucrado en el ciclo de Krebs, etapa aeró-bica de la oxidación de los carbohidratos y fase finalcomún al metabolismo de lípidos y proteínas.
La glucemia se controla indirectamente porintermedio de la gluoregulación hecha por la in-sulina y el glucagón. La hiperglucemia estimula lainsulina favoreciendo la formación de glucógenoy bloqueando la producción de glucosa. La hipo-glucemia se acompaña de elevación de glucagón,con disminución de la relación insulina/glucagó,lo que activa la glucogenólisis y la neoglucogéne-sis, transformando el hígado en gran productor deglucosa.
En la fase interprandial y en reposo, e hígadoproduce 4,5 g/h de glucose por la glucogenólisis,degradación de glucógeno en glucosa-6-fosfato,que será convertido en glucosa en el hígado y enelo riñón y en lactato en el músculo. La neogluco-génesis promueve la conversión de sustancias noglucídicas en glucógeno, principalmente ácidosgrasos, amino-ácidos y ácido pirúvico.
La glucosa-6-fosfato puede además formar elácido 6 fosfoglucónico, dando lugar a una pen-tosa, que es metabolizada y produce nucleóti-dos, ácidos nucleicos y adenosina tri-fosfato,representa 5% del metabolismo de los carbohi-dratos y es importante para la síntesis de ácidosgrasos y esteroides.
La fructosa participa del metabolismo de losglúcidos por intermedio de la conversión de me-tabolitos integrables en la glucólisis. Controladapor la actividad de una fosfofructoquinasa, pro-duciendo acetilcoenzima A y gliceraldehído-3-fos-fato, participa en la glucólisis. Su transformaciónen fructosa 1-6-difosfato podrá transformala englucose o glucógeno.
La galactosa es fosforilada por una galactoqui-nasa transformándose en uridil-difosfo-galactosa,que es utilizada en la síntesis de diversas glicopro-teínas y de glucosaminglicanos. La transformaciónen uridil-difosfo-glucosa también es posible23.
Metabolismo de las Proteínas
Tras la alimentación, el hígado capta aminoáci-dos de la circulación portal y a través de transami-nación los recompone en proteínas estructuralesy plasmáticas (albúmina, haptoglobinas, transfer-rina, ceruloplasminas, alfa, beta y gama globuli-
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nas y lipoproteínas), enzimas, nucleótidos y el ra-dical heme. En la desaminación, con formación deácidos grasos y carbohidratos, hay producciónenergética a través del ciclo de Krebs o por neo-glucogénesis.
La actividad de síntesis es intensa y representacerca del 25% del consumo energético, es conti-nua y no presenta posibilidad de almacenamientolocal, produce enzimas implicadas en la depuraci-ón de toxinas y de xenobióticos. Las células extra-parenquimatosas participan de la síntesis del factorVIII y las células de Ito de la proteína “retino-band”y da alfa-1-antitripsina. También se sintetizan elfactor I de crecimiento, la insulina-like (IgF1) y pro-teínas de ligación. Los principales factores de estí-mulación son la disponibilidad de aminoácidos, elaumento de la relación insulina/glucagó y el aumen-to de volumen hepático. La variación de estos fac-tores tiene efecto inhibidor, lo mismo que el cortisol.
El hígado es capaz de sintetizar aminoácidosno esenciales por seis vías, que utilizan alfa-ceto-ácidos, para los cuales se transfiere un radical ami-nado durante la transaminación: oxaloacetato yalfa-cetoglutarato (ciclo de Krebs); piruvato, 3-fos-foglicerato y fosfoenolpiruvato (glucólisis) y ribo-sa 5 fosfato (pentosa fosfato).
Los amino-ácidos son degradados por diver-sas vías que convergen hacia el ciclo de Krebs: ala-nina, glicina, cisteína, serina, treonina y triptófanopor el piruvato; isoleucina, leucina y triptófano porel Acetil-Coenzima A; leucina, lisina, fenil-alani-na, tirosina y triptófano por el Acetoacetil-Coenzi-ma A; glutamato, glutamina, histidina, prolina yarginina por el alfa-ceto-glutarato; isoleucina, me-tionina y valina por el Succinil-Coenzima A; tiro-sina, fenil-alanina y aspartato por el fumarato;aspartato por el oxaloacetato. Apenas la leucina yla isoleucina no sirven de sustrato para la neoglu-cogénesis, mas son cetogénicos. Los aminoácidosde cadena ramificada no son degradados en el hí-gado. La hidroxiprolina y la metil-histidina no sonutilizadas para la síntesis proteica por sufrir modi-ficaciones durante su incorporación en cadenaspeptídicas.
La ureogénesis ocurre estrcitamente en el hí-gado, pues la arginasa, que cataliza la última reac-ción, es exclusiva del hígado (Fig. 2.24), transformala casi totalidad del amonio producdo en los riño-nes y por bacterias intestinales en urea. En este ci-clo, la producción de fumarato hace la relación conel ciclo de Krebs produciendo piruvato. En pre-
sencia de acidosis se observa diminución de la pro-ducción de urea e inversamente en presencia dealcalosis. En este ciclo, los principales surtidoresde radicales aminados son la glutamina, argininay alanina.
La tasa de producción de urea depende de laconcentración de substratos y de la regulación alos-térica a nivel de enzimas. El acúmulo de aminoá-cidos activa la ureogénesis, en el períodoposprandial, 50% del nitrógeno absorbido es trans-formado en urea. En períodos interprandiales,ayuno o agresión (trauma o sepsis), la liberaciónde aminoácidos por el tejido muscular, necesariapara la producción de energía, conlleva el funcio-namento continuo de la ureogénesis. La argininaes el principal estimulador, mas su efecto está limi-tado por la conversión en citrulina, que es pococaptada por el hígado, cuya enzima está inhibidapor régimen hiperproteico23.
Metabolismo de los Lípidos
En el hígado ocurre lipolisis: degradación detriglicéridos en glicerol y ácidos grasos, que sondegradados en acetilcoenzima A y no son recon-vertidos en glucosa. En la fase posprandial, la libe-ración de ácidos grasos por el tejido adiposo llegaa 5g/h, siendo utilizada con fines energéticos trasconversción en acetilcoenzima A por betaoxidaci-ón mitocondrial. El hígado participa del metabo-lismo de la mayoría de los ácidos grasos, exceptode los ácidos linoleico y linolénico, que deben sersuministrados por la alimentación. Los ácidos gra-sos originados en la lipólisis contribuyen a la sín-
Fig. 2.24 – Ciclo de la urea.
CO2 + NH4
H2O O
Fumarato
H2N–C–NH
2
(urea)
Arginina
Argininosuccinato Ornitina
Citrulina AspartatoR–NH2
CarbamilfosfatoR–C–NH2
O
35
tesis de triglicéridos en el hígado, excretados enforma de lipoproteínas de bajo peso molecular.
La lipogénesis, síntesis de ácidos grasos a par-tir de acetilcoenzima A y de triglicéridos a partirde ácidos grasos y glicerolfosfato, es una vía ali-mentada exclusivamente por la glucólisis. El ace-tilcoenzima A resulta de la acción de una piruvatodeshidrogenasa sobre el piruvato en el interior dela mitocondria; posteriormente, en presencia debiotina en el citoplasma el acetilcoenzima A se con-vierte en malonil-coenzima A, que es el primer in-termediario de la síntesis de ácidos grasos. Laintroducción de una unión al ácido palmítico o alácido esteárico, forman respectivamente los ácidospalmitoleico y oleico, que son el origen de ácidosgrasos mono o polisaturados.
La síntesis de triglicéridos se hace por esterifi-cación de ácidos grasos libres en el hígado. Hayademás producción de fosfolípidos y lipoproteí-nas, como la apoproteína B, que se ligan a los tri-glicéridos y pasan a la circulación, reacciónestimulada por la insulina. En la luz intestinal, lostriglicéridos sufren hidrólisis parcial por la acciónde la lipase, produciendo glicerol que es hidroso-luble y es transportado hacia el hígado, por otrolado, donde formará complejos con las sales bilia-res, los ácidos grasos promueven nueva síntesis detriglicéridos en el intestino, a través de nueva con-jugación con glicerol.
La síntesis hepática de colesterol depende dela cantidad absorbida por el intestino de este es-terol, además de otros factores como catecolami-nas y estrógenos. Se hace a partir de moléculasde acetilcoenzima A, por intermedio de mevalo-nato y de “squalène”. El colesterol se excreta enla bilis, siendo convertido en ácidos biliares, perocerca de 70% del colesterol plasmático es esterifi-cado a ácido graso.
La cetogénesis, síntesis de compuestos en C4,como acetoacetato e hidroxibutirato, cuerpos ce-tónicos que constituyen unidades acetil-exporta-bles y son una manera de solubilizar los lípidos.En la circulación, los cuerpos cetónicos se compor-tan como substratos energéticos alternativos deglucosa, pudiendo penetrar en las células e incor-porarse al ciclo de Krebs, tras reactivación en ace-toacetilcoenzima A. La regulación de la cetogénesises hormonal, siendo el glucagón el principal esti-mulador de la oxidación de ácidos grasos. La ele-vación de la relación insulina/glucagón e ingestaelevada de carbohidratos bloquean la entrada de
ácidos grasos de cadena larga en la mitocondria yfavorecen su integración en triglicéridos23.
Hemostasia
El hígado es el responsable de la síntesis, acti-vación y aclaramiento de los diversos factores decoagulación, de sus inibidores y de fibrinolisis. Lahemostasia primaria depende del número y de lafunción plaquetaria, en cuanto que la coagulacióndepende de la activación de factores y de la pre-sencia de plaquetas activadas24 (Fig. 2.25).
VIIa
IXIXa
IX
IXa
Xa
XII
IIa
X
Xa
II IIaXI
XIa
VII/vWF
VIIIa
V
Va
Plaquetas
Plaquetasactivadas
Fig. 2.25 – Activación de la cascada de la coagulación. VWF (factor devon Willebrand).
La fibrinolisis se inicia por el hígado con la pro-ducción y liberación por las células endoteliales delactivador tisular de plasminógeno (tPA — tissueplasminogen activator), que convierte el plasmi-nógeno en plasmina activada, causando la degra-dación de la fibrina (Fig. 2.26). El plasminógeno ylos factores antifibrinolíticos también son sinteti-zados por el hfígado.
Fig. 2.26 – Fibrinogénesis y Fibrinolisis. FDPs – productos de degradacióndel fibrinógeno; TPA – plasminógeno tisular activado; PAI-1 – inhibidordel plasminógeno activado.
Trombina(factor IIa)
Plasminógeno
Factor XIII Fibrinógeno
Factor XIIIActivado
Fibrina
Polímeros de Fibrina FDPs
Plasmina (-) alfa 2antiplasmina
(-)tPA PAI-1EstabilizaciónPlaquetaria
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El hígado sintetiza la mayoría de los factoresde coagulación, con producción exclusiva del fi-brinógeno (factor I), protrombina (factor II) y fac-tores V, VII, IX y X. En la insuficiencia hepática ladi´sminución de estos factores acarrea coagulopa-tía. El hígado también sintetiza una pequeña frac-ción del factor VIII. Los factores II, VII, IX y X songlicoproteínas cuya síntesis es dependiente de laabsorción de vitamina K, encontrándose disminu-ídos en presencia de colestasis. El factor VII ha sidoutilizado como excelente marcador de función he-pática y el factor V ha sido empleado para indicartrasplante hepático en presencia de hepatitis ful-minante o subfulminante25.
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