CARACTERIZACIÓN DE LOS NIVELES DE AFECTACIÓN DEL … · MELASMA EN LAS DISTINTAS CAPAS DE LA PIEL EN ... Yo en calidad de autora del trabajo de investigación o tesis realizada

CARACTERIZACIÓN DE LOS NIVELES DE AFECTACIÓN DEL

MELASMA EN LAS DISTINTAS CAPAS DE LA PIEL EN

USUARIOS ADULTOS DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA

DEL HOSPITAL FRANCISCO DE ORELLANA, MEDIANTE EL

USO DE LAMPARA DE WOOD Y LA DERMATOSCOPÍA EN UN

PERIODO COMPRENDIDO DE OCTUBRE A DICIEMBRE DEL

2014.

AUTORA

Dra. Sandra Maribel Yanchapaxi Barragán

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

POSTGRADO DE DERMATOLOGIA

Quito, Abril del 2015


MELASMA EN LAS DISTINTAS CAPAS DE LA PIEL EN USUARIOS

ADULTOS DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL

FRANCISCO DE ORELLANA, MEDIANTE EL USO DE LAMPARA DE

WOOD Y LA DERMATOSCOPIA EN UN PERIODO COMPRENDIDO DE

OCTUBRE A DICIEMBRE DEL 2014

AUTORA

DRA. SANDRA MARIBEL YANCHAPAXI BARRAGÁN

Trabajo de tesis presentado como requisito parcial para optar por el

título de Especialista en Dermatología

DIRECTORA DE TESIS

DRA. CARLA ROSERO ARCOS

ASESOR METODOLÓGICO

DR. OSCAR FLORES CARRERA



INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO


Quito, Abril del 2015

ii

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL

REPOSITORIO INSTITUCIONAL

Nombre del autor(es)

Yanchapaxi Barragán Sandra Maribel.

Correo electrónico personal:

[email protected]

Título de la obra:

Caracterización de los niveles de afectación del melasma en las distintas

capas de la piel en usuarios adultos del servicio de Dermatología del Hospital

Francisco de Orellana mediante el uso de lámpara de Wood y dermatoscopía

en un periodo comprendido de Octubre a Diciembre del 2014.

Tema del trabajo de investigación:

Melasma, clasificación, dermatoscopía, luz de Wood, caracterización.

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL

Yo en calidad de autora del trabajo de investigación o tesis realizada sobre:

Caracterización de los niveles de afectación del melasma en las distintas

capas de la piel en usuarios adultos del servicio de Dermatología del Hospital

Francisco de Orellana mediante el uso de lámpara de Wood y dermatoscopía

en un periodo comprendido de Octubre a Diciembre del 2014, por la presente

autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los

contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines

estrictamente académicos o de investigación.

1.- Identificación del Documento y Autor

2.- Autorización

mailto:[email protected]

iii

Con la portada correspondiente, el trabajo de tesis ha sido grabado en un

solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).

3.- Formato digital (CD):

iv



POSTGRADO DE DERMATOLOGÍA

Carta de aceptación del Tutor

v



POSGRADO DE DERMATOLOGIA

Carta de aceptación del Asesor Metodológico

vi

Dedicatoria

Esta tesis está dedicada en especial a Dios que me ha guiado y acompañado

durante toda esta larga etapa de estudiante por su bondad y misericordia que

me impulso a culminar un objetivo anhelado.

A mis adorados padres que siempre confiaron en mí, y con su ejemplo de

lucha y sacrificio supieron inculcar en mi la perseverancia y la gracia del

deber cumplido. A toda mi familia en general quienes comprendieron y no

reclamaron mi ausencia en momentos especiales pues sabían que la vida del

médico requiere preparación.

A esa persona especial que se jugó todo por mí, Néstor quién con su amor

y sus palabras de aliento no permitió que me rindiera.

A todos aquellas personas que tienen un sueño y luchan por lograrlo, que

son el reflejo de esfuerzo pues la vida está hecha de gente valiente y que

dice si puedo y no se rinde.

vii

Agradecimiento

Mi agradecimiento a todas las personas que han puesto su granito de arena

ya sea en mi formación como profesional así como para la culminación de

este tesis, ello incluye a mis queridos maestros quienes con sus enseñanzas

y amistad forjaron en mí el respeto y la responsabilidad en mis estudios.

A mi asesor de tesis el Dr. Oscar Flores quien siempre estuvo guiándome en

el desarrollo de esta tesis, por su comprensión y aportes valiosos, de igual

manera a la Dra. Carla Rosero directora de tesis por su buena

predisposición, colaboración y sus valiosas sugerencias.

A mis amigas y también guías Belén y Lorena gracias por ayudarme y

confiar en mí.

Un especial agradecimiento a la Universidad Central del Ecuador por darme

la oportunidad de estudiar en pregrado y culminar mis estudios de postgrado

con la formación de excelencia que la caracteriza.

También un agradecimiento sincero al Hospital Francisco de Orellana por

haberme permitido desarrollar la tesis en esta institución.

viii

Contenido

Carta de aceptación del Tutor ................................................................................. iv Carta de aceptación del Asesor Metodológico ......................................................... v Dedicatoria .............................................................................................................. vi Agradecimiento ...................................................................................................... vii Contenido ............................................................................................................. viii Lista de Tablas ......................................................................................................... x RESUMEN ............................................................................................................. xii ABSTRACT ........................................................................................................... xiv INTRODUCCION ..................................................................................................... 1 CAPITULO I ............................................................................................................. 3

1.1 Planteamiento del problema ........................................................................... 3 1.2 Hipótesis de la investigación .......................................................................... 6 1.3 Objetivos ......................................................................................................... 6

1.3.1 Objetivo general .............................................................................. 6

1.3.2 Objetivos específicos ....................................................................... 6

1.3.3 Justificación ................................................................................................ 7 CAPITULO II ............................................................................................................ 9

Antecedentes del tema de investigación .............................................................. 9 Marco Referencial................................................................................................. 9 2.1 Definición de Melasma ................................................................................... 9 2.2 Manifestaciones clínicas ................................................................................ 9 2.3 Epidemiología .............................................................................................. 10 2.4 Etiología y factores de riesgo ...................................................................... 11 2.5 Fisiopatología .............................................................................................. 12 2.6 Indice de severidad del melasma (MASI) .................................................... 13 2.7 Métodos de Evaluación de melasma. .......................................................... 14 2.7.1 Luz de Wood............................................................................................. 14 2.7.2 Estudio histopatológico ............................................................................. 16 2.7.3 Dermatoscopía .......................................................................................... 17 2.8 Diagnóstico Diferencial ................................................................................. 20 2.8 Conducta terapéutica. .................................................................................. 21

CAPITULO III ......................................................................................................... 22 MARCO METODOLOGICO ................................................................................ 22 3.1 Diseño de la investigación ............................................................................ 22 3.2 Población y Muestra ..................................................................................... 22 3.3 Criterios de inclusión y exclusión .................................................................. 22 3.4 Matriz de variables y operacionalización de variables .................................. 23 3.5 Instrumentos ................................................................................................. 25 3.6 Procedimientos y protocolo de registro de información ......................... 25

3.7 Plan de Análisis de datos ................................................................................. 26 3.8 Recursos .......................................................................................................... 28

ix

3.8.1 Recursos humanos ................................................................................... 28 3.8.2 Recursos materiales .............................................................................. 28 3.8.3 Recurso Financiero-Presupuesto ......................................................... 28

3.9 Marco Administrativo. Cronograma de actividades del año 2014 ................... 30 3.10 Consideraciones bioéticas y autorizaciones ................................................. 31 CAPITULO IV ......................................................................................................... 32

RESULTADOS ................................................................................................... 32 CAPITULO V.......................................................................................................... 54

DISCUSION ........................................................................................................ 54 CAPITULO VI ......................................................................................................... 58

CONCLUSIONES ............................................................................................... 58 CAPITULO VII ........................................................................................................ 59

RECOMENDACIONES ....................................................................................... 59 CAPITULO VIII ....................................................................................................... 60

LIMITACIONES .................................................................................................. 60 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 61 ANEXO A. Consentimiento Informado ................................................................... 67 ANEXO B. Formulario de recolección de datos ..................................................... 68 ANEXO C. Historia clínica del Ministerio de Salud Publica .................................... 69 ANEXO D. Autorizacion del estudio en el Hospital Francisco de Orellana. ......... 70 ANEXO E. Fotografías de pacientes evaluadas con dermatoscopía y lámpara de wood donde se evidencia la discordancia de hallazgos. ................................. 71 ANEXO F. Lámpara de wood y dermatoscopía empleada para la evaluación de los participantes de este estudio ....................................................................... 75 CURRICULUM VITAE ........................................................................................... 76

x

Lista de Tablas

Tabla 1. Operacionalización de variables ..................................................... 24

Tabla 2. Valoración de Indice Kappa ............................................................ 27

Tabla 3. Análisis de Concordancia ................................................................ 28

Tabla 4. Presupuesto de materiales e insumos ............................................ 29

Tabla 5. Cronograma de actividades en meses. ........................................... 30

Tabla 6. Distribución de participantes según la edad .................................... 32

Tabla 7. Distribución de participantes por autodefinición étnica. ................. 33

Tabla 8. Antecedentes patológicos personales ............................................ 34

Tabla 9. Prevalencia según el tipo de tratamiento recibido ........................... 35

Tabla 10. Tiempo de exposición al sol diario ................................................ 36

Tabla 11. Distribución de participantes según el fototipo cutáneo ................ 37

Tabla 12. Distribución de participantes según los patrones clínicos de

melasma ....................................................................................................... 38

Tabla 13. Melasma según el índice de severidad (MASI) ............................ 39

Tabla 14. Clasificación del melasma según la luz de Wood. ........................ 40

Tabla 15. Clasificación del melasma según la dermatoscopía ..................... 41

Tabla 16. Patrones clínicos de melasma según rango de edad. ................. 42

Tabla 17. Patrones clínicos en relación al uso de protector solar ................. 43

Tabla 18. Distribución del MASI según el uso de protector solar. ................. 44

Tabla 19. Concordancia entre la Dermatoscopía y la lámpara de Wood en la

observación en melasmas epidérmicos. ....................................................... 45

Tabla 20. Concordancia entre ambos métodos en la observación melasmas

dérmicos. ...................................................................................................... 46

Tabla 21. Concordancia de ambos métodos en la observación de melasmas

mixtos. .......................................................................................................... 47

Tabla 22. Concordancia entre la lámpara de Wood y la dermatoscopía para

melasmas epidérmicos en población con autodefinición étnica indígena. . 48

Tabla 23. Concordancia de ambos métodos para la observación de melasma

dérmicos según autodefinición indígena ....................................................... 49

Tabla 24. Concordancia de ambos métodos para la observación de

melasmas mixtos según autodefinición indígena. ......................................... 50

Tabla 25. Concordancia de ambos métodos para la observación de

melasmas epidérmicos según autodefinición étnica mestiza. ....................... 51

Tabla 26. Concordancia de ambos métodos para la observación dérmicos

según autodefinición étnica mestizo. ............................................................ 52

xi

Tabla 27. Concordancia de ambos métodos para la observación de melasma

mixtos según autodefinición étnica mestiza. ................................................. 53

xii





MELASMA EN LAS DISTINTAS CAPAS DE LA PIEL EN USUARIOS

ADULTOS DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL

FRANCISCO DE ORELLANA, MEDIANTE EL USO DE LAMPARA DE

WOOD Y LA DERMATOSCOPIA EN UN PERIODO COMPRENDIDO DE

OCTUBRE A DICIEMBRE DEL 2014

Autora:

Dra. Sandra Maribel Yanchapaxi Barragán

Tutora: Dra. Carla Rosero

Abril del 2015

RESUMEN

Contexto: La identificación del pigmento melánico resulta esencial para valorar la respuesta esperada a las diferentes terapias despigmentantes así como para el pronóstico del melasma; tanto la dermatoscopía como la lámpara de Wood tienen dicho propósito pero estos métodos guardan diferencias; la dermatoscopía es un método de clasificación objetivo no influenciado por el fototipo de piel, por otro lado la lámpara de Wood constituye un método no fiable limitado a pieles claras; conocer los hallazgos al evaluar el melasma con ambos métodos permitirá comparar semejanzas, diferencias y sus limitaciones. Objetivo. Caracterizar los niveles de afectación del melasma en usuarios adultos del servicio de Dermatología del Hospital Francisco de Orellana mediante el empleo de lámpara de Wood y la dermatoscopía en el período comprendido de octubre a diciembre del 2014. Diseño: El diseño es de tipo descriptivo transversal.

xiii

Lugar y sujetos: Se evaluaron con Luz de Wood y Dermatoscopía todos los pacientes con diagnóstico clínico de melasma de 18 a 65 años de edad que asistieron a la consulta externa del servicio de Dermatología del Hospital Francisco de Orellana entre octubre a diciembre del 2014. Mediciones principales: Se emplearon como variables: edad, género, autodefinición étnica, fototipo, exposición al sol, escala de severidad de melasma (MASI), patrones clínicos de melasma, clasificación de melasma según lámpara de Wood y dermatoscopía. Resultados: Se investigaron 100 personas, en un 81% de autodefinición étnica mestiza , el 65% de los participantes refirió el uso de anticoncepción hormonal, el 28% tenía antecedentes de tratamiento previo de esta enfermedad con cremas y peeling, el 100% de pacientes estuvo expuesto al sol, solo el 24% usaba protector solar, el fototipo de mayor prevalencia (51%)fue el IV, el patrón clínico de mayor afectación fue el centro facial(71%), el 67% de los participantes presentó una escala de MASI moderada. En los fototipos estudiados la concordancia entre ambos métodos fue débil y pobre para aspectos como: melasmas epidérmicos (k= 0.297; IC 95%: 0, 117 a 0,447), dérmicos (k= 0.135; IC 95%: - 0,376 a 0,106) y mixtos (k= 0.019; IC 95%: - 0,104 a 0,142). Conclusiones: Se encontró concordancia pobre entre lámpara de Wood y la dermatoscopía para la identificación de melasma dérmico y melasma mixto en pacientes con autodefinición mestiza e indígena. Concordancia débil para melasmas epidérmicos en mestizos y concordancia pobre para melasmas dérmicos y mixtos. Al examinar la piel de pacientes con melasma es necesario clasificar adecuadamente las lesiones con un método válido para todos los fototipos cutáneos como la dermatoscopía. El empleo rutinario de la dermatoscopía puede mejorar el diagnóstico, seguimiento y pronóstico del melasma por lo que recomiendo su uso. Palabras clave: melasma, clasificación, dermatoscopía, luz de Wood.

xiv

ABSTRACT

Context:

Identifying the melanic pigment is essential for assessing the desired result for the different depigmentation therapies such as the prognosis of melasma; dermatoscopy and Wood’s lamp are used for such assessments, but these methods have differences: dermatoscopy is an objective classification method that is no influenced by the skin’s phototype. Wood’s lamp, on the other hand, is an unreliable technique that is limited to light skin. Understanding the findings upon assessing melasma using both methods will allow us to compare similarities, differences, and their limitations. Objective: Characterize the effect levels of melasma in adult patients of the dermatology services of the Francisco de Orellana Hospital through the application of Wood’s lamp and dermatoscopy over the period spanning from October to December of the year 2014. Design: The design type is transversal descriptive. Place and Subjects: All patients from 18 to 65 years of age who attended the external consultancy of the Dermatology Services of the Francisco de Orellana Hospital with a clinical diagnosis of melasma from October to December of the year 2014 were assessed with Wood’s light and dermatoscopy. Primary Measurements: The variables included were: age, gender, ethic identification, phototype, sun exposure, Melasma Area and Severity Index (MASI), clinical patterns of melasma, classification of melisma according to the Wood’s lamp and dermatoscopy. Results: 100 people were analyzed. Of the 81% with a mixed ethnic identification, 65% of the participants used hormonal contraception, 28% had previous treatments of this disease with creams and peeling, 100% of the patients had sun exposure, only 24% used UV-ray protectants, the most prevalent phototype (51%) was IV, the clinical pattern of the most affected area was the center of the face (71%), and 67% of the participants had a moderate MASI. In the phototypes studied, there was poor consistency between both methods regarding aspects such as: epidermal melisma (k= 0.297; IC 95%: 0, 117 a 0,447), dermal (K=0.135; IC 95%: - 0,376 a 0,106), and mixed (k=0.019; IC 95%: - 0,104 a 0,142). Conclusions: There was poor consistency between the Wood’s lamp and dermatoscopy methods in identifying dermal melisma and mixed melisma in the patients that were of mixed or indigenous identification. There was also poor consistency for epidermal melisma in mixed ethnicity patients as well as poor consistency for dermal melisma. Upon assessing patients’ skin that has melisma, it is necessary to adequately classify the lesions with a valid method for all of the skin types like dermatoscopy. Rutine use of dermatoscopy can improve diagnosis, follow-up, and prognosis of melasma, which is why I recommend its application. Key Words: melasma, classification, dermatoscopy, Wood’s light.

1

INTRODUCCION

El 71,9 % de las mujeres ecuatorianas son mestizas según el último censo

poblacional del 2010 del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC

2010) y somos categorizados como fototipo III de acuerdo a la escala de

Fitzpatrick (Fitzpatrick 2008), esto predispone al desarrollo de melasma, el

mismo que se agrava con la exposición solar prolongada y la ubicación de

nuestra población en la línea ecuatorial donde los rayos solares caen en

forma perpendicular.

En los últimos años se ha despertado un interés importante en las diferentes

modalidades de investigación en Dermatología y en el empleo de varios

métodos para evaluar y clasificar el melasma (Balkrishnan R 2006, Cestari T

2006).

Estudios preliminares han demostrado que aunque todavía se sigue usando

la luz de Wood para clasificar al melasma, la dermatoscopía es el método

más apropiado pues emplea criterios de objetividad diagnóstica (Tamler C

2009,Piccolo D 2006), por lo cual se ha propuesto reemplazar la anterior

técnica, sin embargo la comparación de ambas técnicas es escasa.

El acertado diagnóstico de la ubicación del pigmento melánico determina la

conducta terapéutica y el pronóstico de la enfermedad, evitándose medidas

innecesarias que pueden empeorar las lesiones, por esta razón es

importante conocer la validez de las distintas técnicas diagnósticas.

El propósito del estudio es comparar las distintas características del melasma

en fototipo III-IV que predomina en el Ecuador, mediante el empleo de la

dermatoscopía frente a la lámpara de Wood.

2

El estudio propuesto brindará elementos diagnósticos confiables al

dermatólogo mejorando la calidad de la prestación de servicios de salud.

3

CAPITULO I

1.1 Planteamiento del problema

Debido a las características geográficas de Ecuador, la población se ve

expuesta a la radiación solar durante todas las épocas del año y sus niveles

son particularmente elevados en comparación con otros países del

continente. Esto ha constituido la base para el desarrollo de múltiples

trastornos cutáneos como es el melasma. Cada día los dermatólogos se

enfrentan a los pacientes que padecen de este trastorno pigmentario de la

piel, que como muchas otras patologías cutáneas afectan

considerablemente su calidad de vida, iniciando desde la esfera física

pasando por la emocional y terminando por alterar el desarrollo de las

actividades diarias (Finlay AY, Khan GK 1994, Halioua B 2000); sin embargo,

son muy pocos los pacientes latinos que tienen acceso al manejo adecuado

de ésta patología, siendo éste trastorno el principal motivo de consulta al

especialista (Pérez M 2011).

Es importante diferenciar el melasma epidérmico del dérmico debido a sus

implicaciones terapéuticas y de pronóstico, ya que el epidérmico responde a

los tratamientos y el dérmico lo hace difícilmente (Avila R, 1994, Asawanonda

P 1999, Pathak 1986). Varias son las técnicas empleadas con el fin de

clasificar al melasma pero las más accesibles y no invasivas lo constituyen

la dermatoscopia y la lámpara de Wood (Tamler C,2009).

4

Los resultados de un estudio realizado por los autores Sánchez J, Fernández

E, Morales E, López B, en el año 2000 a 80 dermatólogos miembros de la

Academia Española de Dermatología y Venereología sobre la utilidad de la

lámpara de Wood ponen de manifiesto que ésta es escasamente empleada

por los dermatólogos y que incluso hay un sector importante que aunque

disponen de ella no la emplean. Algunos de los dermatólogos encuestados

referían la falta de tiempo para emplearla, pero otros comentaban la escasa

utilidad de esta prueba (Sanchez J 2000).

Según otros estudios la lámpara de Wood sigue siendo el método más

empleado para la clasificación del melasma aunque su verdadera utilidad

está limitada a pacientes con piel clara (Gupta 2006, Rajaratnam R 2010).

El Estudio realizado por Ponzio et al, con el objetivo de evaluar la validez de

la lámpara de wood para identificar el patrón de melasma, buscó determinar

61 casos de pacientes en comparación con la histopatología y mostraron

bajos niveles de sensibilidad, especificidad y de precisión en los tres tipos

histopatológicos de melasma (Ponzio 1993)

Los resultados de otros estudios indican que la clasificación del melasma a

través del examen de la piel con la lámpara de Wood tiene una baja

proporción de respuestas correctas, ya que se mostró moderadamente

sensible, pero con baja especificidad (Tamler C 2009).

Por examen dermatoscópico es posible la observación de los componentes

de pigmento, así como su disposición en las capas de la piel. Este método

permite una clasificación de melasma objetivo, ya que se observa el color de

la melanina precisamente a través de técnicas y no influenciada de factores

tales como el tipo de piel del paciente, los cambios vasculares, colágeno o el

uso de productos tópicos (Piccolo D et al 2006).

5

En un análisis de correlación entre la dermatoscopía y lámpara de Wood los

resultados mostraron una gran discrepancia entre los métodos. Basado en

los principios del examen dermatoscópico, los autores consideran ésta una

técnica aplicable, apropiada para adjuntarse al diagnóstico de rutina,

evaluación y seguimiento de los pacientes con melasma (Tamler C 2009).

Al caracterizar los niveles de afectación del melasma en las distintas capas

de la piel en fototipo III-IV que predomina en el Ecuador, con el uso de

dermatoscopía frente al empleo de la lámpara de Wood puede establecerse

diferencias entre estos métodos que permitirán limitar o recomendar su uso.

6

1.2 Hipótesis de la investigación

Existen distintas características en torno a la afectación del melasma en las

distintas capas de la piel en usuarios adultos del servicio de Dermatología

del Hospital Francisco de Orellana, según el empleo de lámpara de Wood o

dermatoscopía.

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo general

Caracterizar los niveles de afectación del melasma en las distintas capas de

la piel en usuarios adultos del servicio de dermatología del Hospital

Francisco de Orellana mediante el uso de la lámpara de Wood y la

dermatoscopía en un periodo comprendido de octubre a diciembre del 2014.

1.3.2 Objetivos específicos

a) Describir las características y frecuencia del melasma evaluado

mediante dermatoscopía y lámpara de Wood, estratificado por sexo,

edad, fototipo cutáneo y autodefinición étnica.

b) Comparar las semejanzas y diferencias en las características del

melasma evaluado mediante dermatoscopía y lámpara de Wood,

estratificado por sexo, edad, fototipo cutáneo y autodefinición étnica

7

1.3.3 Justificación

En la actualidad existen varias técnicas de evaluación y clasificación del

melasma entre estas se mencionan técnicas no invasivas como es el uso de

la lámpara de Wood, la dermatoscopía, la microscopia confocal y otra

invasiva como es el estudio histológico. Las dos primeras son los más

accesibles y de bajo costos para el profesional y es necesario compararlas

para determinar cuál es la más apropiada con el fin de evaluar el melasma

facilitando su clasificación y manejo (Tamler 2009). Bajo la lámpara de Wood,

la profundidad de pigmento de melanina determina la fluorescencia y en el

marco del examen dermatoscópico, el color melanina varía en función de su

ubicación en capas de la piel (Rajaratnam R 2010).

El nivel de depósito de melanina puede diferenciarse mediante la lámpara de

Wood, en los pacientes con piel clara (Tipos de piel de Fitzpatrick menores al

III), con la cual el melasma epidérmico se hace más pronunciado (Gupta

2006), pues el color oscuro debido al pigmento en la capa epidérmica más

externa de la piel se acentúa, mientras que en el melasma dérmico el color

de los pigmentos dérmicos más profundos se reduce durante el examen con

la lámpara de Wood. Este contraste es menos marcado en los tipos de piel

más oscura (Rajaratnam R 2010).

Por otro lado la dermatoscopía es una técnica que ha venido evolucionando

progresivamente hasta constituirse en un sistema de ayuda diagnóstica,

sencillo y no invasivo, de ubicación intermedia entre el diagnóstico clínico y el

histopatológico. Esta técnica tiene parámetros objetivos tales como la

formación de una red de color marrón regular en el caso de melasma

epidérmicos, y la formación de redes irregulares azuladas en el caso de

melasmas dérmicos, así como la combinación de ambas características en el

8

caso de melasmas mixtos, además esta técnica no tiene limitaciones en

fototipos III y IV; tras lo cual la conducta terapéutica a seguir se facilita (Braun

RP 2005).

La importancia de diferenciar el melasma epidérmico del dérmico tiene

implicaciones terapéuticas y de pronóstico, ya que el epidérmico responde a

los tratamientos y el dérmico lo hace difícilmente (Avila R 1994, Asawanonda

P 1999, Pathak 1986). Además el diferenciar tempranamente la ocronosis del

melasma mediante el empleo de dermatoscopía evitará complicaciones

irreversibles como la posible degeneración del colágeno mediante la

interrupción inmediata del tratamiento (Pérez M. et al. 2011).

Se debe establecer la caracterización del melasma en las distintas capas de

la piel mediante el empleo de la lámpara de Wood y la dermatoscopía,

especialmente en el fototipo III-IV que predomina en el Ecuador, lo cual

puede contribuir a establecer comparaciones de ambas técnicas, determinar

semejanzas y diferencias para recomendar la técnica más útil.

En Ecuador, en la mayoría de los hospitales en el servicio de Dermatología

se usa más a menudo para la evaluación de los pacientes con melasma la

lámpara de Wood quizá porque es la única técnica disponible en ellos o

porque desconocen de sus verdaderas limitaciones, a diferencia de la

dermatoscopía la cual al ser una técnica más reciente y que requiere de

conocimiento previo de su técnica es menos empleada debido que muchas

veces se desconoce su técnica o su verdadero valor. Sin embargo es

necesario tomar en cuenta que esta última técnica usa criterios objetivos y no

está influenciada por el fototipo cutáneo, el uso de cremas o de la

vascularización lo que no pasa al emplear la lámpara de Wood.

(Legña. M. Entrevista a experto: “Uso de métodos diagnósticos para

melasma en Ecuador” Febrero 3, 2014. Ecuador).

9

CAPITULO II

Antecedentes del tema de investigación

Marco Referencial

2.1 Definición de Melasma

La palabra melasma derivada del griego "melas" que significa negro

(Sanchez NP 1981) ha sido utilizada para describir a una hipermelanosis

adquirida frecuente, con tendencia simétrica y caracterizada por manchas

irregulares de color café claro a café oscuro que afecta a todas las áreas

expuestas a la luz solar, predominantemente a la cara, de evolución crónica

progresiva y residivante (Grimes 1995).

2.2 Manifestaciones clínicas

Bajo la luz natural el melasma epidérmico se observa de color café

claro, el melasma mixto color café oscuro y finalmente el melasma

dérmico de color azul o gris cenizo (Grimes 1995, Goldstein 2003).

Las lesiones de melasma predominan en áreas expuestas al sol como la

cara, sin embargo también afecta otras zonas como el cuello y los

antebrazos (Victor F2014).

10

Estas lesiones se ubican principalmente en el rostro distribuidas

típicamente en tres patrones clínicos que son en orden de frecuencia:

(1). Centro facial: mejillas, frente, bigote, nariz y mentón; (2). Malar:

mejillas y nariz; y (3).Mandibular: ramas de la mandíbula (Zuluaga A 2007,

Goldstein 2003).

El diagnostico es fundamentamente clínico caracterizado por la presencia

hiperpigmentacion con manchas de color marrón claro u oscuro y a veces,

pueden ser incluso negruzcas de bordes irregulares .

Una historia clínica minusiosa, la examinacion de la piel con un metodo de

evaluacion valido (Dermatoscopia), el reconocimiento de los trastornos

inflamatorios concomitantes y de ser necesario la biopsia de la piel son de

mucha ayuda para un diagnostico correcto (Tamler 2009).

2.3 Epidemiología

El melasma afecta predominantemente a mujeres en edad reproductiva

y en especial a aquellas con fototipos de piel de fitzpatrick III-IV (Pichardo R

2009). Esta patología es común en las personas de ascendencia asiática,

hispanas, afroamericanas e indígenas con los fototipos oscuros que viven en

zonas con intensa radiación ultravioleta (Goldstein 2003, Sawhney MPS

2005).

Se conoce poco acerca de su prevalencia en el Ecuador, este trastorno

pigmentario casi exclusivo del sexo femenino alcanza cifras en mujeres de

origen latino de hasta el 8.8% (Werlinger KD 2007). Esta es una patología

poco común en hombres y su prevalencia oscila desde 7,4 a 36% en tres

poblaciones masculinas distintas constituidas mayoritariamente por

agricultores de origen latino (Pichardo R 2009). Estudios realizados sugieren

11

que la prevalencia de melasma en mujeres embarazadas es del 15,8% (Moin

A 2003).

Esta patología constituye el segundo motivo de consulta más frecuente en

centros dermatológicos en Colombia (Zuluaga A 2007). La prevalencia del

melasma se incrementa a un 68% en las mujeres y 60% en los hombres en

zonas de gran altitud donde el nivel de radiación ultravioleta es

particularmente alto (Sawhney MPS 1986). Según un estudio que abarca

312 casos de melasma la edad media de presentación es de 33 años (Arun

A, 2011).

En el Ecuador no existen estudios epidemiológicos que indiquen la edad de

mayor frecuencia de melasma. Según datos estadísticos del Hospital

Eugenio Espejo durante el año 2013 el melasma ocupa una de las 10 causas

más frecuentes de consulta en el servicio de Dermatología (Informe

epidemiológico anual del servicio de dermatología según estadísticas de

consulta externa del Hospital Eugenio Espejo, Diciembre 2013).

2.4 Etiología y factores de riesgo

La causa precisa del melasma no ha sido aun claramente determinada

(Grimes PE 1995). Múltiples factores han sido asociados a este trastorno

como la exposición a la luz ultravioleta, influencia genética y hormonal

(inducida por el embarazo, contraceptivos (Capt S 1965) o terapia

de remplazo), autoinmunidad tiroidea (Yazdanfar A 2010), disfunción ovárica

leve (Pérez M 1983), ciertos agentes cosméticos (Zuluaga A 2007), fármacos

(Pandya AG 2000), entre otros. Se sugiere que la exposición a la luz

ultravioleta y la genética suponen una mayor influencia sobre la

etiopatogenia del melasma.

12

Muchos de los pacientes notan la aparición de las lesiones pigmentarias o la

intensificación de las mismas durante el verano y por el contrario la

atenuación de estas durante el invierno. La radiación solar ha demostrado

además ser un factor decisivo en las recaídas pues el uso de protector solar

durante y después del tratamiento disminuye las recurrencias del cuadro

(Zuluaga A 2007).

Por otro lado, como ya se mencionó, la influencia genética íntimamente

relacionada con factor racial hace que el melasma sea más prevalente

en determinadas etnias. Se ha reportado además hasta un 21% de

antecedentes familiares de melasma en los pacientes afectados, y un riesgo

significativamente mayor de padecer melasma en personas quienes tienen

familiares en primer grado portadores del mismo. Sin embargo se ha visto

que el melasma se encuentra presente con menos frecuencia en hispanos

que viven en climas templados como Nueva York o Boston, lo que hace

pensar que si bien hay individuos susceptibles de desarrollar este

trastorno pigmentario, la exposición a la radiación solar es un factor

determinante (Domínguez AR 2006, Zuluaga A 2007).

2.5 Fisiopatología

En los seres humanos, el color de la piel es resultado de un conjunto de

factores y condiciones que interactúan para su constitución. El sistema

pigmentario está confinado a la epidermis; al formarse la denominada

“unidad melanoepidérmica”, el melanocito es la única célula capaz de

sintetizar melanina, dicho sistema se controla por un intrincado mecanismo

en el que intervienen fenómenos de regulación hormonal y regulación

autócrina, con participación de queratinocitos, los mismos melanocitos,

fibroblastos y fenómenos inflamatorios, así como fenómenos reactivos e

13

inflamatorios presentes en el fotoenvejecimiento y el fotodaño (Mercadillo P

2006).

La patogénesis del melasma se desconoce, aún no está claro porque ciertas

áreas de la cara predisponen más al desarrollo de melasma mientras otras

no están involucradas. El vínculo entre hormonas y melasma no está definido

claramente, sin embargo, de la incidencia clínica, se deduce que su

aparición está directamente relacionada con la radiación solar y con los

niveles de estrógenos y progestágenos. La luz ultra violeta (UV) es un factor

comúnmente reportado en el inicio y exacerbación de la enfermedad sobre

todo por el efecto en los melanocitos y en la producción de citoquinas como

son la endotelina 1 e interleuquina 1 ademas la hormona estimulante de los

melanocitos (a-MSH) y hormona adrenocorticotropica (ACTH) que a su vez

regula la producción de melanocitos y la melanogenesis. (Perez M 1983,

Kang HY,et al 2006) .

2.6 Indice de severidad del melasma (MASI)

Para valorar el grado de severidad del melasma Kimbrough - Green et al.

crea una escala llamada MASI por sus siglas en ingles que

corresponden a “Melasma Área and Severity Index”. Este toma en

cuenta tres parámetros básicos que son: el porcentaje de superficie

afectada, intensidad y homogeneidad observados en cuatro regiones:

frente, región malar izquierda, región malar derecha y mentón, las

mismas que representan 30%, 30%, 30% y 10% de la superficie total de la

cara respectivamente (Kimbrough-Green CK 1994). El MASI ha sido una

herramienta muy útil para medir la severidad clínica del melasma en varios

estudios (Balkrishnan R 2003, Dominguez AR 2006, Cestari TF 2007,). El

estudio de validación de esta escala, concluye que es un instrumento

confiable para la medición de la severidad del melasma (Pandya et al, 2009).

14

Este método emplea una escala que clasifica al melasma en leve,

moderado y severo además permite un seguimiento tras la instauración del

tratamiento (Pandya 2011).

2.7 Métodos de Evaluación de melasma.

2.7.1 Luz de Wood

Este método emplea una lámpara que filtra la luz visible dejando pasar sólo

el espectro ultravioleta, en una longitud de onda que abarca de los 320 a los

420 nanómetros el cual permite visualizar el exceso de melanina según su

hipotética localización histológica. Con este método se describen cuatro

tipos melasma: (1) un tipo epidérmico (70 % de los casos), (2) un tipo

dérmico (10-15%), (3) un tipo mixto (el 20 %), y (4) un tipo indeterminado (el

2-3 %) (Kang WH 2002).

En el melasma epidérmico, visto a la luz natural de coloración marrón claro,

se potencia mientras que el dérmico, que en condiciones lumínicas normales

adquiere una tonalidad ceniza o gris-azulada, no lo hace. El melasma mixto

comparte características de ambos subtipos con zonas de realce en algunas

áreas mientras que en otras no y el melasma indeterminado cuando la

examinación con la luz de Wood no es beneficiosa esto sucede en personas

de fototipo VI (Sheth VM 2011, Sarvjot V 2009, Liu H 2011).

En el empleo de este método se debe considerar la penetración relativa de

las diferentes longitudes de onda a través de la piel, el fenómeno de la

fluorescencia y el rol de la melanina como principal agente absorbente de la

radiación (Gilchrest BA 1997).

15

La luz de Wood, penetra sólo hasta capas altas de la piel, fundamentalmente

por el estrato córneo y la epidermis. Aunque es invisible para el ojo humano,

algunas lesiones al ser iluminadas pueden emitir luz, fenómeno conocido

como fluorescencia (Sheth VM 2011).

Por lo mencionado las variaciones en la pigmentación epidérmica serán más

evidentes bajo el examen con luz de Wood porque ésta penetra

principalmente hasta las capas altas de la piel que bajo la luz visible, la

dermis actúa disminuyendo el contraste de la fluorescencia emitida por la

pigmentación epidérmica. Al contrario, como alcanza menos luz UV a la

dermis, ésta contribuye mucho menos a la fluorescencia que retorna a los

ojos; por lo que las variaciones en la pigmentación dérmica son menos

evidentes (Sarvjot V 2009, Liu H 2011).

La melanina se considera el principal agente absorbente de luz, tanto visible

como UV, de la piel. Si la localización de la melanina es muy superficial,

como en el caso de los pacientes de piel negra, la mayor parte de la luz

emitida es absorbida y sólo una pequeña porción es reflejada, por lo que la

piel aparece oscura. Por ello, la luz de Wood presenta una limitación

importante en las pacientes de fototipos muy elevados en los cuales la

prevalencia de melasma es incrementada (Sánchez NP 1981).

En cuanto a la localización del depósito del pigmento melánico, la precisión

de la lámpara de Wood ha sido puesta en entredicho, por no basarse en

criterios microscópicos sino en la cuantificación de los diferentes niveles de

fluorescencia según la profundidad del pigmento. Por ello, estudios

ulteriores, como el de Liu y colaboradores, han abierto nuevas vías de

investigación con estrategias más cercanas a los hallazgos histopatológicos

(Liu H 2011).

16

2.7.2 Estudio histopatológico

Es una técnica invasiva con el consiguiente riesgo estético, por lo que se

limita a los casos con dudas diagnósticas, para descartar malignidad. Los

primeros estudios histológicos de la literatura han caracterizado al melasma

según el depósito del pigmento en tres categorías: epidérmico,

epidérmico/dérmico, y dérmico (Sanchez NP 1991).

En el tipo epidérmico el depósito de melanina se localiza fundamentalmente

en las capas basal y suprabasales, e incluso afectando a diversos estratos

de la capa córnea, con una hipertrofia de melanocitos asociada, mientras

que el melasma dérmico se caracteriza por la presencia de melanófagos

cargados de melanina tanto en la dermis superficial como en la dermis

profunda, de localización perivascular (Sanchez NP 1981).

Kang y colaboradores, realizaron un estudio con 56 pacientes con melasma,

intentando comparar los hallazgos histológicos de la piel afectada con la piel

sana perilesional. Tras su análisis mediante microscopía óptica y electrónica

concluyeron que la piel afecta de melasma mostraba una elastosis solar más

acuciada, un mayor número de melanocitos epidérmicos, más melanófagos y

melanina libre en dermis, y un mayor depósito de melanina en general en

todas las capas de la epidermis que la piel perilesional. Además, los

melanocitos presentes en la piel hiperpigmentada presentan cambios

morfológicos, tales como el aumento de la dentritas o de la maquinaria

celular necesaria para la síntesis de la melanina. Según los datos de este

estudio la melanina siempre está presente en la dermis con mayor o menor

participación del componente epidérmico, explicando así la dificultad y la

escasez de resultados en algunos pacientes con un melasma aparentemente

17

epidérmico, en los cuales se supone una mejor respuesta terapéutica (Kang

WH2002).

Estudios posteriores, entre ellos el de Grimes y colaboradores, han

confirmado dichas conclusiones, por lo que actualmente la relación entre el

depósito histológico del pigmento y la clasificación mediante la luz de Wood

permanece controvertida (Grimes P 2005, Sarvjot V 2009).

2.7.3 Dermatoscopía

La dermatoscopía es una técnica diagnóstica no invasiva que permite ver

características y peculiaridades imperceptibles para el ojo humano desnudo

a través de la combinación entre un método que convierte en translúcida la

capa córnea de la piel y un sistema óptico que amplifica la imagen de la

lesión que se proyecta en la retina (Carli P 2000). El uso de la

dermatoscopía se ha generalizado en la última década en la práctica clínica

dermatológica, permitiendo mejorar el conocimiento de la morfología de

numerosas lesiones cutáneas, además de aumentar de forma considerable

la precisión en el diagnóstico tanto de tumores pigmentados como de

aquellas lesiones que carecen de pigmento (Kreusch J 1992).

El color que se observa con la dermatoscopía depende de varios factores.

Los dos principales cromóforos en la piel son la melanina, cuyo color varía en

función de la cantidad de pigmento y la profundidad a la que se encuentre,

según el efecto Tyndall, de una escala de color del negro, cuando se

encuentra situado en la capa córnea, tonalidades marrones en las distintas

capas epidérmicas, hasta el azul-grisáceo si el pigmento se localiza en

dermis; y la hemoglobina, cuyo rango de colores oscila entre el rojo y los

tonos azulados en función también de la localización, del grado de oxidación

18

o de la presencia de trombosis (Malvehy J 2010, Braun RP 2005, Weismann

K 2006) .

La dermatoscopía permite una visualización clara de la distribución de los

pigmentos así como su localización dentro de la piel en función de la

variación del color de melanina para determinar el componente predominante

(epidérmico, unión dermo- epidérmica o dérmico) de las lesiones de melasma

(Malvehy J 2010).

Esta técnica permite clasificar al melasma tomando en cuenta patrones

objetivos claramente establecidos: (1) melasma epidérmico en el cual se

observa la formación de una red regular de color marrón, (2)melasma

dérmico en el que se visualiza redes irregulares azuladas, (3) melasma

mixtos en el que se vizualiza la combinación de ambas características

indicadas (Braun RP 2005).

Tamler y colaboradores realizaron un estudio comparativo entre los hallazgos

obtenidos con la visión dermatoscópica y con la luz de Wood. Para ello,

examinaron a 40 pacientes de manera independiente por dos investigadores

y realizaron un análisis de concordancia entre ambos métodos (Tamler C

2009). Los resultados obtenidos muestran que las lesiones epidérmicas

exhiben una red bien marcada, de color uniforme, habitualmente marronácea

y espacios claros, característica de melasmas recientes. Los melasmas

dérmicos poseen una trama o malla irregular, mal delimitada, de una

tonalidad más azulada. Las lesiones mixtas tienen áreas de trama más o

menos definida (Kang WH2002).

Otras descripciones dermatoscópicas son las de Charlín y colaboradores y la

de Gil y colaboradores, que definen las lesiones de melasma como una

19

acentuación del pseudo-retículo normal de la piel (Charlín R 2008, Gil I, et al

2010).

Además la dermatoscopía se establece como una herramienta útil para

visualizar otras alteraciones adicionales concomitantes, como variaciones

vasculares a modo de un eritema telangiectásico pronunciado. Kim EH y

colaboradores, a través del estudio de 50 pacientes con melasma,

consideran que el número de vasos presente en la zona afecta tiene una

correlación positiva con el grado de pigmentación existente y que la

desoxihemoglobina presente en el interior de los vasos contribuye de forma

significativa a la coloración de la piel (Kim EH 2007). Dichos vasos son el

resultado de la activación de la angiogénesis por la irradiación de UV (Kim

EJ 2005).

Esta técnica permite realizar un diagnóstico diferencial más certero con otras

patologías pigmentarias, con patrones dermatoscópicos ampliamente

descritos, como el lentigo o las queratosis seborreicas (Kim EH 2007).

Así, a pesar de los escasos datos reportados en la literatura, la

dermatoscopía se establece como un método de evaluación prometedor con

la posibilidad de realizar una clasificación objetiva del melasma, a través de

la disposición del pigmento en la piel sin influencia del fototipo del paciente,

las alteraciones vasculares, variaciones en el colágeno dérmico o el uso de

productos tópicos. Igualmente, permite la visualización del componente

vascular presente en un gran número de pacientes, que según publicaciones

recientes, puede tener relevancia en materia de patogenia y terapéutica.

20

2.8 Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial debe hacerse con las hiperpigmentaciones

postinflamatorias que cualquier enfermedad inflamatoria cutánea puede

dejar. Ejemplos de ello son la hiperpigmentación que deja el liquen plano y

en las fototoxias. También con otras melanosis como efélides, melanosis

peribucal de Broca, melanosis de Riehl, poiquilodermias de civatte,

eritromelanosis folicular de cara y cuello, y melanosis facial por

colagenopatías (Hannson 2011).

Las enfermedades sistémicas que pueden causar hiperpigmentación facial,

entre ellas la enfermedad de Addison, la acromegalia, el síndrome de

Cushing, el feocromocitoma, el tumor pituitario, la degeneración

hepatolenticular, los linfomas, el lupus eritematoso sistémico, la

esclerodermia, la dermatomiositis, la pelagra, la porfiria cutánea tarda, la

deficiencia de vitaminas A y C y síndromes de mala absorción (Zuluaga

2007).

Además se debe diferenciar de los nevos como el de Ota, el de Hori y de la

pigmentación inducida por fármacos, dentro de los cuales están: los

anticonvulsivantes, los antipalúdicos, las tetraciclinas, la amiodorona, las

sulfonilureas, etc. (Pandya, A 2007 )

La ocronosis exógena provocada por la hidroquinona también aveces podría

confundirse con melasma (Ribas J 2010 ).

21

2.8 Conducta terapéutica.

El tratamiento del melasma ha sido desde hace muchos años un reto

para los médicos y dermatólogos pues varios agentes y procedimientos

han sido empleados con este propósito con una mejoría poco

satisfactoria. El objetivo de las terapias empleadas es disminuir la

proliferación y el crecimiento de los melanocitos e inhibir la formación

de melanosomas y promover su destrucción (Balkrishnan R et al 2003,

Balkrishnan R 2004). Las opciones de tratamiento son muy variadas e

incluyen agentes hipopigmentantes, peeling químicos, dermoabrasión, láser,

entre otros (Grimes PE 1995). Sin embargo el tratamiento ha involucrado

tradicionalmente la triada: “protector solar, cremas despigmentantes y

tiempo” (Balkrishnan R 2003).

Los agentes despigmentantes incluyen compuestos fenólicos, como la

hidroquinona, y no fenólicos como los retinoides y el ácido azelaico.

Los dos primeros actúan mediante la inhibición de la tirosincinasa 5 y

tirosincinasa UVB-inducible y el último posee un efecto citotóxico y

antiproliferativo mediado por la inhibición de la actividad de la

oxidoreductasa mitocondrial y la síntesis de DNA de melanocitos hiperactivos

y anormales (Grimes PE 1995). Sin embargo la modesta eficacia de las

monoterapias en el melasma han llevado al uso de combinaciones, y es así

como surge la terapia triple (Torok H 2006), constituida por 3 elementos:

hidroquinona, un retinoide y un corticoesteroide tópico. Esta terapia se ha

utilizado ampliamente en el tratamiento del melasma y su uso se ha

mantenido a lo largo del tiempo debido a que demostrado ser

considerablemente superior a la de diversas monoterapias y terapias duales

(Rajaratnam R, Torok H 2006).

22

CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

3.1 Diseño de la investigación

El diseño es de tipo descriptivo transversal.

3.2 Población y Muestra

El presente estudio incluye a todos los pacientes con diagnóstico clínico de

melasma que acudieron a la consulta externa del servicio de Dermatología

del Hospital Francisco de Orellana en el periodo comprendido de octubre a

diciembre del 2014 que cumplan los criterios de inclusión.

3.3 Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión:

- Pacientes de edad comprendida entre 18 a 65 años de edad con

diagnóstico clínico de melasma de cualquier origen.

- Participar voluntariamente y firmar el consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

- Pacientes en estado de gestación.

- Pacientes con otras enfermedades con hiperpigmentación distintas al

melasma.

23

- Pacientes que están en tratamiento de otras patologías con fármacos

fotosensibizantes (antidepresivos, antimalaricos, antibióticos y otros).

- Pacientes que no deseen participar en el estudio.

3.4 Matriz de variables y operacionalización de variables

VARIABLE INDEPENDIENTE

Métodos diagnósticos (Luz de Wood y

Dermatoscopía)

VARIABLE DEPENDIENTE

Características de la afectación del

melasma

VARIABLE MODERADORA Fototipo cutáneo

Índice se severidad del melasma (MASI) Tratamientos despigmentantes previos.

Uso de terapia de anticoncepción hormonal

24

Tabla 1. Operacionalización de variables

VARIABLE DEFINICION TIPO ESCALA INDICADOR

Edad Tiempo de vida transcurrido desde el nacimiento

Medidas de tendencia central de posición y simetría

Sexo Condición biológica Categórica 1. Hombre 2. Mujer

Porcentaje

Etnia Autodefinición de la persona con una comunidad que comparte su identidad cultural

Categórica 1. Indígena 2. Afroamericano 3. Negro 4. Mulato 5. Montubio 6. Mestizo 7. Blanco

Porcentaje

Melasma Presencia de hiperpigmentación de la piel de naturaleza recurrente localizado en frente, malares, mentón

Categórica 1. Presencia 2. Ausencia

Porcentaje

Dermatoscopía Técnica no invasiva que convierte en translúcida la capa córnea de la piel y a través de un sistema óptico permite amplificar la imagen de la lesión que se proyecta en la retina

Categórica 1. Melasma Epidérmico 2. Melasma Dérmico 3. Melasma Mixto

Porcentaje

Luz de Wood Método que permite visualizar el exceso de melanina según su hipotética localización histológica epidérmica o dérmica

Categórica 1. Melasma Epidérmico 2. Melasma Dérmico 3. Melasma 4. Melasma Mixto 5. Melasma indeterminado

Porcentaje

Fototipo Tipo de piel según la clasificación de Fitzpatrick

Categórica 1. Fototipo I 2. Fototipo II 3. Fototipo III 4. Fototipo IV 5. Fototipo V 6. Fototipo VI

Porcentaje

Severidad del melasma

Índice de severidad del melasma con la escala MASI

Categórica 1. Leve 2. Moderada 3. Severa

Porcentaje

Tratamientos previos de melasma

Medios farmacológicos , físicos u otros usados para tratar el melasma (tópico, laser peeling)

Categórica 1. Si 2. No

Porcentaje

Anticoncepción Hormonal

Método hormonal usado para evitar el embarazo (píldora, implante, inyección)

Categórica 1. Si 2. No

Porcentaje

Exposición a radiación solar

Tiempo diario de exposición a fuente solar de radiación ultravioleta

Categórica 1. < 1h 2. 2-4 h 3. 5-8h 4. >8h

Porcentaje

25

3.5 Instrumentos

Para la recolección de datos, se diseñó un formulario a partir de las

variables sociológicas y dermatológicas registradas en la historia clínica y

en base a los hallazgos detallados por las técnicas aplicadas.

Se empleó la lámpara de Wood modelo D-221, con una potencia nominal de

12 W, un voltaje 120V, 60Hz que emite rayos ultravioleta (UV) en el rango

de 365nm.

Dermatoscópio dermalite DL 100 de bolsillo, con polarización transversal fija,

epiluminiscencia sin aceite, lente triple 10 de 15mm, iluminación por diodos,

con 8 LEDS y batería de litio para 1200 exploraciones.

3.6 Procedimientos y protocolo de registro de información

Fase I: Aprobación y avales regulatorios

Con la finalidad de contar con las autorizaciones institucionales, se procedió

a solicitar los permisos respectivos, dando a conocer el protocolo y

procedimientos de la investigación.

Se realizó el diseño del formulario de recolección de datos.

Fase II: Recolección de datos clínicos.

Durante octubre, noviembre y diciembre 2014, se procedió a captar a los

pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Si los pacientes que

acudieron a la consulta de Dermatología clínicamente se diagnosticaron con

melasma se procedió de la siguiente manera:

- Socialización del protocolo y objetivos del estudio

- Obtención del consentimiento informado (anexo A)

26

- Atención médica dermatológica, registrada en la historia clínica del

Ministerio de Salud Pública con detalle del índice de severidad (MASI)

de los hallazgos dermatológicos encontrados (Anexo C)

- Examen dermatológico utilizando la Lámpara de Wood, realizado por

la médico investigadora postgradista de Dermatología la misma que

durante su último año de postgrado recibió un módulo completo de

dermatoscopía con clases teóricas y prácticas técnica que ha venido

utilizando desde hace ya 2 años (Legña M excoordinadora de

postgrado de la Universidad Central del Ecuador 2013).

- Examen dermatológico utilizando el dermatoscópio realizado por la

médico investigadora postgradista de Dermatología.

- Registro de resultados obtenidos por la luz de Wood. (Anexo B)

- Registro de resultados obtenidos por dermatoscopía. (Anexo B)

- Recolección de la información clínica del paciente en el formulario

diseñado para el efecto (Anexo B)

- Construcción de base de datos en la hoja electrónica Excel

3.7 Plan de Análisis de datos

Control de calidad de la base de datos

Análisis en el programa estadístico Epi info 7.0

Para el análisis de datos se utiliza estadística descriptiva: porcentajes,

proporciones, frecuencia; medidas de tendencia central en las

variables cuantitativas.

Las asociaciones entre las diferentes variables se describieron

mediante tablas de contingencia.

Para evaluar la concordancia entre ambos métodos se empleó el

índice kappa el cual representa la proporción de acuerdos

27

observados más allá del azar respecto del máximo acuerdo posible

más allá del azar.

El índice o coeficiente de kappa se calcula en base a la siguiente

formula:

K= Co-Ce

1-Ce

Co: Concordancia Observada

Co: (a+d)/n

Ce: Concordancia esperada

Ce: (a+b)(a+c)+(c+d)(b+d)

Para la interpretación del valor de Kappa se usó esta escala:

Tabla 2. Valoración de Indice Kappa

Valor de K Fuerza de Concordancia

< 0.20 Pobre

0.21-0.40 Débil

0.41-0.60 Moderada

0.61-0.80 Buena

0.81-1.00 Muy buena

Fuente: López de Ullibarri Galparsoro I, Pita Fernández, S. Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. A Coruña (España) 1999

Los programas estadísticos actuales permiten calcular automáticamente la

fuerza de concordancia al introducir los datos para lo cual se emplea tablas

de 2x2 como sigue:

28

Tabla 3. Análisis de Concordancia

TECNICA 2

TECNICA 1 PRESENTE AUSENTE Total

PRESENTE a b a+b AUSENTE c d c+d Total a+c b+d n

Fuente: López de Ullibarri Galparsoro I, Pita Fernández, S. Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. A Coruña (España) 1999 Modificado por Yanchapaxi S

TECNICA 2

TECNICA 1 PRESENTE AUSENTE Total

PRESENTE +/+ -/+ a+b AUSENTE +/- -/- c+d Total a+c b+d n

3.8 Recursos

3.8.1 Recursos humanos

El presente trabajo cuenta con el apoyo de tutores en metodología de

investigación, docentes del Postgrado de Dermatología del Instituto Superior

de Postgrado de la Universidad Central del Ecuador.

3.8.2 Recursos materiales

Equipos de dermatoscopía y lámpara de Wood.

Computadoras, dispositivos de almacenamiento tipo memoria USB, internet.

3.8.3 Recurso Financiero-Presupuesto

29

Los gastos de uso de internet y movilización fueron financiados por la

investigadora.

Tabla 4. Presupuesto de materiales e insumos

MATERIALES UNIDADES VALOR UNIDADES MESES TOTAL

TELEFONO 1 10 10 100

INTERNET 1 10 10 100

MOVILIZACION 10 10 100

IMPRESIONES 400 0,03 12

PAPELERIA 400 0,03 12

SUBTOTAL 324

30

3.9 Marco Administrativo. Cronograma de actividades del año 2014

Tabla 5. Cronograma de actividades en meses.

ACTIVIDAD MESES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Elaboración del Protocolo

Revisión de la bibliografía

Revisiones metodológicas y correcciones

Aprobación del protocolo

Elaboración de materiales

Aplicación de los métodos de evaluación

Elaboración de bases de datos

Análisis estadístico

Impresión de datos

Informe final

Divulgación de resultados

31

3.10 Consideraciones bioéticas y autorizaciones

La fuente de datos en que se basa el estudio sigue los preceptos de la

Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y garantiza la

confidencialidad de las personas participantes mediante la asignación de un

código. Se declara que no existe conflictos de intereses.

El consentimiento informado fue entregado a cada uno de los participantes.

La autorización para la participación fue debidamente firmada. Para el

manejo de la información se mantiene el cifrado de la identificación de cada

participante lo que asegura el anonimato y la reserva de los datos ya que

únicamente la investigadora los conocerá. La información generada en la

investigación se la guardará durante cinco años.

Se solicitó autorización y permiso institucional a la Dirección Médica del

Hospital Francisco de Orellana.

A cada paciente se le remitirá a consulta externa para los controles

subsecuentes con la especialidad de Dermatología.

32

CAPITULO IV

RESULTADOS

Se presenta los resultados de 100 pacientes participantes en el estudio

realizado en el periodo de Octubre a diciembre del 2014 en el Hospital

Francisco de Orellana. El 97% correspondieron al sexo femenino y 3% al

masculino. El promedio de edad de los participantes fue 32,5 años +/- 6,7

años (Rango 22- 53 años).

Tabla 6. Distribución de participantes según la edad

EDAD N Porcentaje

20-30 años 37 37%

31-40 años 50 50%

41-50 años 10 10%

Mayor de 50 años 3 3%

Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014

El 50% de los participantes se encuentran en edades comprendidas entre

31-40 años seguido del 37% que se encuentran en edades 20-30 años.

33

Tabla 7. Distribución de participantes por autodefinición étnica.

ETNIA N porcentaje

Mulato 2 2%

Montubio 2 2%

Indígena 15 15%

Mestizo 81 81%

Total 100 100%


La mayoría de los participantes pertenecen a la autodefinición étnica

mestiza (81%); no se encontraron pacientes que se autodefinan como

blancos, afroamericanos, blancos o negros.

34

Tabla 8. Antecedentes patológicos personales

ANTECEDENTES

PERSONALES

RELACIONADOS CON

MELASMA

N Porcentaje

Diabetes Mellitus 3 3%

Hipotiroidismo 12 12%

Ninguno 85 85%

Total 100 100%


En relación a los antecedentes personales se encontró que el 85% de los

participantes no refiere antecedentes personales de enfermedades

asociadas con melasma. El hipotiroidismo se presenta en el 12% y diabetes

en el 3%. El 70% de las participantes presentan antecedentes en familiares

de primer grado de consanguinidad el melasma. El 65% de las participantes

del estudio refirieron el uso de anticonceptivos hormonales.

35

Tabla 9. Prevalencia según el tipo de tratamiento recibido

TIPO DE

TRATAMIENTO

N Porcentaje

Cremas

despigmentantes

25 25,2%

Peelings 3 3%

Ninguno 72 72%

Total 100 100%


El 25% de las participantes usó tratamiento previo con cremas

despigmentantes para el melasma, el 3% uso peelings y el 72% no uso

ningún tratamiento previo.

En lo referente al uso de protector solar el 24% de participantes lo usaban.

36

Tabla 10. Tiempo de exposición al sol diario

TIEMPO DE

EXPOSICIÓN

N Porcentaje

Menor a 1 hora 15 15%

2 - 4 horas 64 64%

3 - 5 horas 20 20%

Mayor a 8

horas

1 1%

Total 100 100%


El 100% de los participantes, refirieron tener exposición directa al sol. En

relación al tiempo de exposición solar diaria, el 64% de los participantes se

expuso 2-4 horas; el 20% a 3-5 horas; menos de 1 hora el 15%; y, más de 8

horas el 1%.

37

Tabla 11. Distribución de participantes según el fototipo cutáneo

FOTOTIPO N Porcentaje

Tipo 3 33 33%

Tipo 4 51 51%

Tipo 5 16 16%

Total 100 100%


El fototipo de acuerdo a la escala de Fitzpatrick predominante en los

participantes en este estudio corresponden al 4 (51%), seguido del fototipo 3

(33%) y el fototipo 5 (16%). Ninguno de los participantes pudo ser

categorizado como fototipo 1,2 ó 6.

38

Tabla 12. Distribución de participantes según los patrones clínicos de melasma

PATRON CLINICO N Porcentaje

Melasma

centrofacial

71 71%

Melasma Malar 25 25%

Melasma

Mandibular

4 4%

Total 100 100%


En el estudio realizado se evidenció que el patrón clínico de afectación

predominante fue el centro facial en el 71 % de todos los participantes, el

25% fue malar y 4% presentó el patrón de afectación mandibular.

39

Tabla 13. Melasma según el índice de severidad (MASI)

MASI N Porcentaje

Leve 27 27,0

Moderado 65 65,0

Severo 8 8,0

Total 100 100,0%


El índice de severidad del melasma moderado se presenta en el 65%, leve

en el 27% y severo en el 8% de los participantes.

40

Tabla 14. Clasificación del melasma según la luz de Wood.

SEGÚN LUZ DE

WOOD

N Porcentaje

Epidérmico 54 54,0

Dérmico 39 39,0

Mixto 7 7,0

Total 100 100,0


Al usar la lámpara de Wood para el diagnóstico del melasma se observa que

la mayoría de los participantes (54%) tienen melasma epidérmico, seguido

del dérmico en un 39% y mixto 7%).

41

Tabla 15. Clasificación del melasma según la dermatoscopía

DERMATOSCOPIA N Porcentaje

Epidérmico 17 17,00%

Dérmico 7 7,00%

Mixto 76 76,00%

Total 100 100,00%


Con la dermatoscopía se clasificó a los participantes con melasma mixto

76%, melasma epidérmico 17% y melasma dérmico 7%.

42

Tabla 16. Patrones clínicos de melasma según rango de edad.

PATRONES

CLÍNICOS DEL

MELASMA

20-30 años 31-40 años 41-50

años

Mayor de 50

años

Centro facial 61,2% 72% 90% 100%

Malar 27% 28% 10% 0%

Mandibular 10,8% 0% 0% 0%

Total 100% 100% 100% 100%


En la mayoría de los rangos de edad el patrón de afectación clínico de

melasma es el centro facial, seguido por el patrón malar y el mandibular. El

rango de edad de mayor afectación es el de 31-40 años.

43

Tabla 17. Patrones clínicos en relación al uso de protector solar

PATRONES

CLINICOS

PROTECTOR SOLAR

SI Porcentaje NO Porcentaje

MELASMA

CENTROFACIAL

14 58,3% 57 75%

MELASMA MALAR 9 37,5% 16 21,1%

MELASMA

MANDIBULAR

1 4,2% 3 3,9%

Total 24 100% 76 100%


De los participantes que usan protector solar el 58,3% presentan afectación

centro facial, seguido de la distribución malar con 37,5% y mandibular con

4,2%.

44

Tabla 18. Distribución del MASI según el uso de protector solar.

MASI Protector solar

SI % NO %

LEVE 9 38,0 18 23,7

MODERADO 13 54,0 52 68,4

SEVERO 2 8,0 6 7,9

TOTAL 24 100% 76 100%


De aquellos participantes que usan protector solar el 54% tiene una escala

de severidad moderada de melasma (MASI) seguido de una leve (38%) y

severa (8%).

45

Tabla 19. Concordancia entre la Dermatoscopía y la lámpara de Wood en la observación en melasmas epidérmicos.

MELASMAS EPIDERMICOS

LAMPARA DE WOOD DERMATOSCOPIA

54 17

Dermatoscopía

Luz de Wood PRESENTE AUSENTE TOTAL

PRESENTE 17 37 54

AUSENTE 0 46 46

TOTAL 17 83 100

ÍNDICE KAPPA

ACUERDO OBSRVADO/A.ESPERADO

ERROR ESTANDAR

I.C 95% Fuerza de la

concordancia

0,297 0,63/0,4736 0,092 (0,117 . 0,447 ) Débil Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014.

La concordancia encontrada para determinar las lesiones de melasma

epidérmico entre la dermatoscopía y la luz de Wood fue débil (Índice de

Kappa: 0.297; IC95%: 0, 117 a 0,447).

46

Tabla 20. Concordancia entre ambos métodos en la observación melasmas dérmicos.

MELASMAS DERMICOS


39 7

DERMATOSCOPÍA

LUZ DE WOOD PRESENTE AUSENTE TOTAL

PRESENTE 0 39 39

AUSENTE 7 54 61

TOTAL 7 93 100

ÍNDICE KAPPA


ERROR ESTANDAR

I.C 95% Fuerza de la

concordancia

-0.135 0,54/0,5946 0,123

(-0,376 . 0,106) Pobre

Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación

Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014


dérmico entre la dermatoscopía y la luz de Wood fue pobre (Índice de

Kappa: -0.135; IC95%: - 0,376 a 0,106).

47

Tabla 21. Concordancia de ambos métodos en la observación de melasmas mixtos.

MELASMAS MIXTOS


7 76

DERMATOSCOPÍA


PRESENTE 6 1 7

AUSENTE 70 23 93

TOTAL 76 24 100

ÍNDICE KAPPA


ERROR ESTANDAR

I.C 95% Fuerza de

concordancia

0,019 0,29/0,2764 0,063

( -0,104 . 0,142 ) Pobre


La concordancia encontrada para determinar las lesiones de melasma mixto

entre la dermatoscopía y la luz de Wood fue pobre (Índice de Kappa: 0.019;

IC95%: - 0,104 a 0,142).

48

Tabla 22. Concordancia entre la lámpara de Wood y la dermatoscopía para melasmas epidérmicos en población con autodefinición étnica indígena.

MELASMAS EPIDERMICOS ETNIA INDIGENA


5 2

DERMATOSCOPÍA


PRESENTE 2 3 5

AUSENTE 0 10 10

TOTAL 2 13 15

ÍNDICE KAPPA


ERROR ESTANDAR

I.C95% Fuerza de la

concordancia

0,471 0,8/0,6222222 0,273 ( -0,065 , 1,006 ) Moderada Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación

Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014


epidérmico entre la dermatoscopía y la luz de Wood en población con

autodefinición étnica indígena fue moderada (Índice de Kappa: 0.471; IC95%: -

0,065 a 1,006).

49

Tabla 23. Concordancia de ambos métodos para la observación de melasma dérmicos según autodefinición indígena

MELASMAS DERMICOS ETNIA INDIGENA


7 1

DERMATOSCOPÍA


PRESENTE 0 7 7

AUSENTE 1 7 8

TOTAL 1 14 15

ÍNDICE KAPPA


ERROR ESTANDAR

I.C95% Fuerza de la

concordancia

-0,132 0,47/0,5288889 0,273 ( -0,068 , 0,404 ) Pobre Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014


dérmico entre la dermatoscopía y la luz de Wood en población con

autodefinición étnica indígena fue pobre (Índice de Kappa: -0.132; IC95%:-

0,668 a 0,404).

50

Tabla 24. Concordancia de ambos métodos para la observación de melasmas mixtos según autodefinición indígena.

MELASMAS MIXTOS ETNIA INDIGENA


3 12

DERMATOSCOPÍA


PRESENTE 3 0 3

AUSENTE 9 3 12

TOTAL 12 3 15

ÍNDICE KAPPA


ERROR ESTANDAR

I.C95% Fuerza de la

concordancia

0,118 0,4/0,32 0,186 ( -0,247 , 0,482 ) Pobre Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014


entre la dermatoscopía y la luz de Wood en población con autodefinición

étnica indígena fue pobre (Índice de Kappa: 0,118; IC95%: - 0,247 a 0,482).

51

Tabla 25. Concordancia de ambos métodos para la observación de melasmas epidérmicos según autodefinición étnica mestiza.

MELASMAS EPIDERMICOS EN ETNIA MESTIZA


47 14

DERMATOSCOPÍA


PRESENTE 14 33 47

AUSENTE 0 34 34

TOTAL 14 67 81

ÍNDICE KAPPA


ERROR ESTANDAR

I.C95% Fuerza de la

concordancia

0,263 0,59/0,4474928 0,099 ( 0,069 , 0,456 ) Débil Fuente: Base de datos obtenidadel formulario de la investigación. Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014


epidérmico entre la dermatoscopía y la luz de Wood en población con

autodefinición étnica mestiza fue débil (Índice de Kappa: 0,263; IC95%: 0,069

a 0,456).

52

Tabla 26. Concordancia de ambos métodos para la observación dérmicos según autodefinición étnica mestizo.

MELASMAS DERMICOS EN ETNIA MESTIZA


30 6

DERMATOSCOPÍA


PRESENTE 0 30 30

AUSENTE 6 45 51

TOTAL 6 75 81

ÍNDICE KAPPA


ERROR ESTANDAR

I.C95% Fuerza de la

concordancia

-0,141 0,56/0,6104252 0,142 ( -0,419 , 0,137) Pobre Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación. Elaboración: Sandra Yanchapaxi, 2014


dérmico entre la dermatoscopía y la luz de Wood en población con

autodefinición étnica mestiza fue pobre (Índice de Kappa: -0,141; IC95% : -

0,419 a 0,137).

53

Tabla 27. Concordancia de ambos métodos para la observación de melasma mixtos según autodefinición étnica mestiza.

MELASMAS MIXTOS EN ETNIA MESTIZA


4 61

DERMATOSCOPÍA


PRESENTE 3 1 4

AUSENTE 58 19 77

TOTAL 61 20 81

ÍNDICE KAPPA


ERROR ESTANDAR

I.C95% Fuerza de la

concordancia

0,00 0,27/0,2719098 0,068 ( -0,133 , 0,133) Pobre Fuente: Base de datos obtenida del formulario de la investigación. Elaboración: Sandra Yanchapaxi.


entre la dermatoscopía y la luz de Wood en población con autodefinición

étnica mestiza fue pobre (Índice de Kappa: 0,000; IC95% : - 0,133 a 0,133).

54

CAPITULO V

DISCUSION

La identificación del pigmento en las distintas capas de la piel es esencial

para lograr clasificar al melasma, valorar la respuesta esperada a las

diferentes terapias despigmentantes y determinar un pronóstico (Avila R

1994, Asawanonda P 1999, Pathak 1986). La dermatoscopía y la lámpara

de Wood tienen dicho propósito pero estos métodos guardan diversas

diferencias siendo la dermatoscopía un método de clasificación objetivo no

influenciado por el fototipo de piel (Piccolo D et al 2006), por otro lado la

lámpara de Wood aunque es un método clásico de evaluación constituye un

método no fiable limitado a pieles claras (Gupta 2006, Rajaratnam R 2010);

por lo que, conocer las características del depósito melánico en las capas de

la piel es esencial con ambos métodos para poder compararlos e identificar

su concordancia y estratificarlas por sexo, edad, fototipo cutáneo y

autodefinición étnica lo que constituye en el objetivo principal de este estudio.

El 85% de los participantes de este estudio no presentaba antecedentes

personales y solo una minoría presenta diabetes mellitus (3%) e

hipotiroidismo (12%); enfermedades que podrían estar asociadas (Yazdanfar

A 2010), el 65% de los participantes refirieron haber estado recibiendo

anticoncepción hormonal factor que también puede estar asociado a esta

enfermad (Miot LD 2009).

Este estudio encontró que el 97% de los participantes con diagnóstico clínico

de malasma eran mujeres y solo el 3% hombres, resultado similar a lo que

dice la literatura que afecta predominantemente a mujeres (Goldstein 2003,

Sawhney MPS 2005). El promedio de edad de los participantes afectados

55

por melasma fue de 32,5 muy cercano a lo encontrado en estudios recientes

(Arun A, 2011).

Un 81% de los participantes se autodefinieron como meztizos con un fototipo

predominante IV el mismo que se conoce esta dentro de los tipos de piel con

mayor frecuencia de afectación (Goldstein 2003, Sawhney MPS 2005).

El 70% de quienes presentaban melasma tenían familiares en primer grado

de consanguinidad con esta misma patología, porcentaje mayor al reportado

por la literatura que dice que es un 21% (Dominguez AR 2006, Zuluaga A

2007).

El 28% de los participantes de este estudio han recibido tratamiento previo,

en un 25% con cremas despigmentantes algunas prescritas por médicos y

otras indicadas en farmacias o por amistades y en un 3% con peelings; estas

prácticas podrían empeorar la patología, por lo que determinar el grado de

profundidad de la pigmentación es determinante para clasificar al melasma y

para la terapéutica a implementar.

Todos los participantes refirieron haber recibido exposición solar, en un

lapso de 3-4 horas diarias en el 64%, siendo la radiación ultravioleta

considerada junto a la genética un factor de mayor influencia sobre la

etiopatogenia del melasma (Domínguez AR 2006, Zuluaga A 2007); aunque

un pequeño grupo de pacientes (n=24/100) reportó que usaba protector

solar, lo hacían en un horario inadecuado; lo cual podría ser uno de los

factores que agravaría esta patología. Existe una creencia errónea sobre los

patrones de aplicabilidad del protector solar.

Empleando los métodos de evaluación del melasma encontramos que la

lámpara de Wood clasifica al mismo en su mayor porcentaje (54%) como

melasma epidérmico, seguido del melasma dérmico (39%) y en un 7% de

melasma mixto mientras que la dermatoscopía lo clasifica en su mayoría

como melasma mixto (76%) seguido del epidérmico (17%) y en menor

porcentaje del dérmico (7%). Es notable entonces como estas técnicas

56

difieren en su capacidad para clasificar el melasma, principalmente cuando

se trata de pieles oscuras.

Cabe señalar que con la lámpara de Wood hubo limitaciones pues la

mayoría de los participantes pertenecían a fototipos obscuros (III-IV), con

vascularización creada por la misma irradiación solar o por el uso de cremas

tópicas posiblemente que contenían corticoides haciendo en algunos casos

difícil reconocer a que clasificación pertenecían o impidiendo en otras

ocasiones la visualización del pigmento dérmico, este tipo de limitaciones ya

fue reportada por otros estudios (Sánchez NP 1981, Sarvjot V 2009,

Rajaratnam R 2010, Liu H 2011). Este método limita la visualización en

estos fototipos de piel.

En lo que se refiere a lo observado en este estudio con la dermatoscopía al

existir patrones ya establecidos y debido a que este método no era limitado

por el fototipo o los cambios vasculares de la piel fue más fácil identificar el

depósito de pigmento melánico lo que permitió en forma más objetiva

clasificar al melasma ventajas que ya fueron reportadas en otros estudios

(Piccolo D et al 2006, Malvehy J 2010, Rajaratnam R 2010).

Si bien ambos métodos buscan el diagnóstico del melasma, en pieles

oscuras la correlación fue débil y pobre para aspectos como: melasmas

epidérmicos (k= 0.297; IC95% 0, 117 a 0,447), dérmicos (k=0.135; IC 95%: -

0,376 a 0,106), mixtos (k=0.019; IC 95%: - 0,104 a 0,142), más aun cuando

se determinó la concordancia de ambos métodos en población de fototipo

oscuro (III y IV).

Los resultados obtenidos de este estudio buscan recomendar el uso de una

técnica de evaluación de melasma valida como es la dermatoscopía basados

en sus hallazgos discrepantes con lo obtenido con la lámpara de Wood, y

tomando en cuenta sus menores limitaciones guiándose de los patrones ya

establecidos para esta patología, por lo que a la hora de evaluar el melasma

debería hacerse con el uso rutinaria de la dermatoscopía lo que nos permitirá

57

no dar falsas expectativas a los pacientes y evitar dañar a un más la piel con

el uso innecesario de tratamiento despigmentante.

También se debe tomar en cuenta estos resultados a la hora de crear

protocolos de manejo de esta enfermedad pues actualmente la

dermatoscopía es escasamente usada en esta patología en la mayoría de

Hospitales públicos.

Este estudio abre la puerta para otros similares que comparen ambas

técnicas o incluso con pruebas.

A la hora de generalizar los resultados debemos tomar en cuenta que fue

realizado en participantes mestizos con exposición directa al sol

predominante en nuestra población ecuatoriana.

58

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

1.- El melasma de tipo mixto se presentó con mayor frecuencia en los

pacientes evaluados según la dermatoscopía, en contraste el melasma de

tipo epidérmico fue el mayor reportado según la lámpara de Wood.

2.- El 95% de personas con diagnóstico de melasma fueron mujeres.

3.-El rango de edad de mayor afectación de los pacientes con melasma

estuvo entre los 31 a 40 años de edad.

4.- El fototipo cutáneo de mayor prevalencia de melasma fue el fototipo IV,

que corresponde a pieles oscuras.

5.- La mayoría de participantes se autodefinieron como mestizos e indígenas.

Ningún participante se identificó como afroamericano o negro.

6.- Se encontró concordancia moderada entre lámpara de Wood y

dermatocopía para melasmas epidérmicos en población con autodefinición

étnica indígena.

7.- Se encontró concordancia débil para melasmas epidérmicos, melasmas

epidérmicos en mestizos.

8.- Se encontró concordancia pobre entre lámpara de Wood y dermatocopía

para la identificación de melasmas dérmicos, melasmas mixtos; melasmas

dérmicos y mixtos en pacientes con autodefinición mestiza e indígena.

9.- Al examinar la piel de pacientes con melasma es necesario clasificar

adecuadamente las lesiones con un método válido para todos los fototipos

cutáneos como la dermatoscopía.

10.- El empleo rutinario de la dermatoscopía puede mejorar el diagnóstico,

seguimiento y pronóstico del melasma por lo que recomiendo su uso.

59

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

Los resultados de este estudio encontraron que la capacidad para clasificar

el melasma de la dermatoscopía difiere del de la lámpara de Wood,

principalmente en pieles de fototipo cutáneo oscuro frecuentes en nuestra

población; por lo que en el grupo poblacional estudiado se recomienda que

cuando se realice la evaluación en pacientes con melasma, se tome en

consideración estos aspectos al momento de seleccionar el mejor método

diagnóstico.

La inversión para la adquisición de esta tecnología sanitaria (dermatoscopía),

es mínima en comparación con los mejores resultados diagnósticos y

pronósticos para el paciente; por lo que debe ser tomada en cuenta para el

equipamiento de los servicios de salud existentes en el país del nivel

correspondiente.

60

CAPITULO VIII

LIMITACIONES

Por la escaza demanda o utilización de los servicios, no fue posible realizar

el análisis de las características diagnósticas de cada método en los distintos

tipos de autodefinición étnica, fototipos cutáneos y sexo.

La prueba referente para analizar la profundidad de la pigmentación es la

biopsia de piel, no obstante en esta investigación no fue posible realizarla,

dado que se analizó que las secuelas con potenciales impactos estéticos

negativos para los participantes eran posibles de presentarse.

El dermatoscópio utilizado no permite adaptar a la cámara digital lo cual fue

un limitante para la toma de fotografías de los patrones dermatoscópicos

visualizados, sin embargo se tomó escasas fotografías acercando la cámara.

61

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15685388

67

ANEXO A. Consentimiento Informado

ID /__/__/__/

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo,……………………………………………………………………………………

…… he recibido la información suficiente y pertinente de los

objetivos de investigación: “CARACTERIZACIÓN DE LOS NIVELES DE

AFECTACIÓN DEL MELASMA EN LAS DISTINTAS CAPAS DE LA PIEL

EN USUARIOS ADULTOS DEL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL FRANCISCO DE ORELLANA, MEDIANTE EL USO DE

LAMPARA DE WOOD Y LA DERMATOSCOPIA EN UN PERIODO

COMPRENDIDO DE OCTUBRE A DICIEMBRE DEL 2014 ”.

El médico responsable de la investigación es la Dra. Sandra Maribel

Yanchapaxi Barragán en calidad de egresada del Postgrado de

Dermatología de la Universidad Central del Ecuador quien además me ha

garantizado la confidencialidad de la información que de mi obtenga la

cual será utilizada exclusivamente para los objetivos de la citada

investigación. Podre abandonar este estudio en cualquier momento, sin que

ello tenga repercusión alguna sobre mi persona.

Para constancia de lo mencionado, firmo este CONSENTIMIENTO

INFORMADO.

Paciente:……………………………………………..

CI:……………………………………………………..

68

ANEXO B. Formulario de recolección de datos

1.-Código 2.-Fecha de nacimiento 3.-Sexo F M 4.- Etnia (autodefinición)

1. Indígena ( ) 2. Afroamericana ( ) 3. Negro ( ) 4. Mulato ( ) 5. Montubio ( ) 6. Mestizo ( ) 7. Blanco ( )

5.- Antecedentes Patológicos personales relacionados con melasma: 1. Hipotiroidismo 2. Insuficiencia Renal C. 3. Diabetes Mellitus 4. Hipertiroidismo 6.- Uso de anticoncepción hormonal SI NO 7.- Antecedentes patológicos familiares de melasma en primer grado de consanguinidad SI NO 8.- Uso de protector solar SI NO 9.- Ha recibido tratamientos previos para el melasma SI NO 9.1 Si respondió SI la pregunta anterior, señale si los tratamientos fueron 1. Cremas despigmentantes 2. -Laser 3.- peelings 4. otros _________________ 10.-Exposición al sol SI NO 11.-Tiempo diario de exposición al sol 1.-< 1 hora 2.- 2 a 4 horas 3.- 5 a 8 horas 4.- > de 8 horas 12.- Fototipo 1. Tipo I 2. Tipo II 3. Tipo III 4. Tipo IV 5. Tipo V 6.Tipo VI 13.- Patrones clínicos del melasma 1. Centro facial 2. Malar 3. Mandibular 14.- Escala de severeridad de melasma (MASI) 1. Leve 2. Moderada 3. Severa 15.- Clasificación del melasma según la luz de Wood 1. Melasma epidérmico 2. Melasma Dérmico 3. Melasma mixto 4. Melasma indeterminado 16.- Clasificación del melasma según la dermatoscopía 1. Melasma epidérmico 2. Melasma Dérmico 3. Melasma mixto

69

ANEXO C. Historia clínica del Ministerio de Salud Publica

Fuente: MSP 2008

70

ANEXO D. Autorizacion del estudio en el Hospital Francisco de

Orellana.

71

ANEXO E. Fotografías de pacientes evaluadas con dermatoscopía y

lámpara de wood donde se evidencia la discordancia de hallazgos.

Paciente 1.- Melasma patrón centro facial

Fuente : Trabajo de Investigación Autora: Yanchapaxi S.

Dermatoscopia : Melasma dermico L. de wood: Melasma epidermico


72

Paciente 2.- Melasma patrón clínico malar


Dermatoscopía: Melasma epidérmico L. de Wood: Melasma epidérmico


73

Paciente 3.- Melasma con patrón clínico centro facial

Fuente : Trabajo de Investigación Autora: Yanchapaxi S. Dermatoscopía: Melasma mixto L. Wood : Melasma epidérmico


Paciente 4.- Melasma con patrón clínico centro facial

74

Fuente : Trabajo de Investigación Autora: Yanchapaxi S. Dermatoscopía: Melasma mixto L. Wood: melasma dérmico

Fuente : Trabajo de Investigacion Autora: Yanchapaxi S.

75

ANEXO F. Lámpara de wood y dermatoscopía empleada para la

evaluación de los participantes de este estudio


Investigadora examinado al paciente con dermatoscopía y lámpara de Wood


76

CURRICULUM VITAE

Nombre: Sandra Maribel Yanchapaxi Barragán

Cédula: 0502633209

Fecha de nacimiento: 20 de Julio de 1979

Estudios:

Primarios: Escuela Fiscal de niñas Republica de Colombia

Secundarios: Instituto Superior Victoria Vascones Cuvi - Latacunga.

Superior: Universidad Central del Ecuador.

Titulo obtenido: Doctora en Cirugía y Medicina

Postgrado: Universidad Central del Ecuador.

Titulo obtenido : Dermatología

Cargos: Médico Becario Hospital Francisco de Orellana. Ecuador – Coca.

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CARACTERIZACIÓN DE LOS NIVELES DE AFECTACIÓN DEL … · MELASMA EN LAS DISTINTAS CAPAS DE LA PIEL EN ... Yo en calidad de autora del trabajo de investigación o tesis realizada