Cardiopata valvular.

Las vlvulas cardiacas disfuncionales se pueden clasificar como estrechas (estenosis) o como insuficientes (regurgitacin). Las vlvulas tricspides y pulmonares se pueden hacer disfuncionales en los pacientes con endocarditis, lesiones congnitas o sndrome carcinoide, las anormalidades valvulares derechas primarias son relativamente infrecuentes y esta seccin se comenta los mecanismos fisiopatologicos de las vlvulas aortica mitral estenosadas y regurgitantes.Las lesiones valvulares son las causas principales de los soplos cardiacos, la comprensin de los soplos cardiacos permite asomarse a los procesos patolgicos subyacentes de las lesiones valvulares especficas. Los soplos cardiacos pueden ser sistlicos o diastlicos.

Durante la sstole la vlvula aortica se abre al tiempo que el ventrculo izq. se contrae y la vlvula mitral se cierra. El flujo turbulento se puede presentar debido a una vlvula mitral incompetente que da lugar a la regurgitacin de la sangre de regreso a la aurcula, o por la vlvula aortica estenosada. En la distole la situacin se invierte, con el llenado del ventrculo izq. a travs de una vlvula mitral al tiempo que la vlvula aortica esta cerrada. El flujo turbulento se presenta con el estrechamiento de la vlvula mitral o con la incompetencia de la vlvula aortica. La estenosis de la vlvula por lo general se desarrolla lentamente en el tiempo; las lesiones que producen regurgitacin valvular pueden ser crnicas o agudas.

Estenosis aortica. Presentacin clnica: Las causas de estenosis aortica por lo general existe un largo periodo de latencia con el aumento lento de la obstruccin antes de la aparicin de los sntomas. Los 3 sntomas caractersticos de la estenosis mitral son: 1) el dolor torxico (angina de pecho), 2) el sincope 3) insuficiencia cardiaca congestiva con esperanza de vida de 2, 3,5 aos para la angina de pecho, sincope y la insuficiencia cardiaca congestiva, respectivamente.En el examen fsico la palpacin del latido carotdeo pone de manifiesto un pulso disminuido (parvus) y tardo (tardus) respecto al impulso apical desplazado lateralmente y prolongado. La auscultacin escucha un soplo mediodiastolico mas fuerte en la base del corazn y a menudo con irradiacin hacia la escotadura esternal y el cuello, es posible escuchar un ruido de expulsin artica vivo y de tono alto y justo despus del primer ruido cardiaco con frecuencia se presenta con un 4to ruido cardiaco.

Manifestaciones Clnicas. Angina de pecho: se puede presentar como consecuencia de varios mecanismos: 1) la mitad de los pacientes con estenosis aortica presentan una importante enfermedad de la arteria coronaria concomitante, la combinacin del incremento en las demandas de oxigeno debido a la hipertrofia ventricular y a la disminucin en el suministro por la compresin excesiva de los vasos da lugar a la isquemia relativa de los miocitos, se ha informado la obstruccin de la arteria coronaria por una embolia de calcio originada en la vlvula artica estensica calcificada es una causa infrecuente de angina.

Sincope: se debe a la disminucin de la perfusion enceflica como consecuencia de la obstruccin fija pero tambin se puede presentar debido a arritmias auriculares transitorias con prdida de la contribucin auricular al llenado ventricular las aurculas originadas en el tejido ventricular son ms comunes en los pacientes con estenosis aortica y pueden producir sincope.

Insuficiencia cardiaca congestiva: el incremento progresivo ventricular izquierdo al final de la distole puede producir un aumento de la presin pulmonar venosa y edema pulmonar.Etiologa. Cuadro 10-4.

Examen fsico: el latido carotdeo disminuye y se retarda debido a la obstruccin fija del flujo pex desplazado lateralmente por HV y prolongacin del impulso apical, soplo mediosistolico pex, RI y RII se escuchan con gran facilidad conforme aumenta el estrechamiento de la vlvula el soplo se escucha mejor en la sstole tarda en caso de calcificacin valvular el soplo se escucha con tono spero.La obstruccin puede ocurrir por arriba o por debajo de la vlvula, algunas veces se presenta en el nacimiento una hoja membranosa que obstruye parcialmente el flujo de la aorta justo arriba de la vlvula escuchndose el soplo mejor en el 1er EI sobre el borde derecho del esternon, la subvalvular se presenta en algunos pacientes con hipertrofia cardiaca severa (cardiomiopatia hipertrofia). Cuadro 10- 23.

Regurgitacin aortica: puede ser crnica o aguda.crnica: presenta un periodo de la latencia largo y el paciente permanece asintomtico en el cual el corazn responde a la carga de volumen. Los sntomas de insuficiencia izq. cuando fallan los mecanismos compensadores. El examen fsico encontramos pulsos hiperdinamicos (de golpe) impulso apical desplazado e hiperdinamico.

Auscultacin: escuchamos 3 soplos 1) diastlico temprano de tono alto 2) un retumbo diastlico, soplo de Agustn flint y un soplo sistlico 3) 3er tono cardiaco Aguda: no hay mecanismos compensadores y la disnea, edema pulmonar e hipotensin con colapso cardiovascular se presenta sbitamente a menudo ausencia de signos periferias y el impulso ventricular izq. es normal. A la auscultacin es mucho mas apagado y el Agustn flint es corto si aparece RI disminuido y en ocasiones ausente.Etiologa: puede deberse ha anormalidades de la raz aortica.Cuadro 10- 5.

Fisiopatologa: la RO coloca una carga de volumen sobre el ventrculo izq. con su desarrollo lento la respuesta del corazn al incremento de la presin diastolica consiste en la elongacin de las fibras y la replicacin seriada de las salcomelas, se produce una hipertrofia excntrica creciendo la cavidad ventricular en sentido lateral dentro del trax y esta queda excntrica respecto a su porcin normal, no as en los pacientes con estenosis aortica ( se produce una hipertrofia debida a la sobrecarga de la presin diastolica). No existen periodos isovolumetricos de relajacin o de contraccin verdaderos por la persistencia del flujo prodecente de la circulacin sistmica hacia el ventrculo. La presin del pulso aortico se ensancha, la presin diastolica disminuye en respuesta al incremento del volumen por latido aumentando la presin diastolica.

Manifestaciones clnicas: en la regurgitacin aguda puede aparecer edema pulmonar si el ventrculo no tiene tiempo de compensar el incremento sbito del volumen, en la crnica los mecanismo compensadores fallan al final y el corazn empieza ha operar la curva de presin- volumen diastolica, pulso hiperdinamicos al examen fsico pulso de corrigan, cabeceo de la cabeza en pacientes crnicos ( signos de musset, signo de muller o pulsacin rtmica de la vula ), pulso de quincke llamado pulso arterial en el lecho ngeal.

Soplos: se pueden encontrar 3. de tono alto y soplante en la distole temprana auscultndose a lo largo del borde external izq.Soplo de Agustn flint se escucha en el pex, resulta del golpe del flujo regurgitante proveniente de la vlvula aortica sobre la valva anterior de la mitral.

Soplo sistlico creciente- decreciente se origina por el incremento que fluye a travs de la vlvula mitral RI apagado por el cierre temprano de la vlvula mitral y el aumento de las presiones ventriculares, 3er tono por insuficiencia cardiaca concomitante o el llenado diastlico temprano al ventrculo izq. O choque de la punta desplazado en sentido lateral por incremento del volumen en el ventrculo izq. Ver cuadro10-5.