Caso clínico 06:

Varón de 60 años con inmunodeficiencia por VIH que presenta mareos y fatiga.

Ronda de Enfermedades Infecciosas y Tropicales

UPCH

R3 Alberto Mendoza

Julio del 2004

JTL, varón de 60 años. N:Ancash P:Lima Ocup:Chofer

TE:2 sem SP: Mareos, cansancio fácil, FI:insodioso

Antecedente VIH (+) en abril 2004, por cuadro constitucional. CV: 345,191 CD4:85 Inicia Duovir.Es visto en nuestro hospital 28/5/04 se añade Nevirapina. Con mejoría clínica importante.

2 s.a.i. nota cansancio fácil con evol. progresiva y mareos, con sensación vertigionosa y cefalea moderada y edemas de miembros inferiores.

Acude a CE con resultados de control se deriva a EMG

Fs. Bs. Costipación, apetito aumentado, resto s/p

Antecedentes Niega TBC, contactos, alergias,

transfusiones, hospitalizaciones previas FR: RSP(++) (chofer, separado hace 23

años) 4 hijos, todos ap. sanos.

EXAMEN CLINICO

PA:100/60 FC:86 FR:18 T:36°

Adelgazado, REH REG, LOTEP, pálido

Mucosas orales húmedas pálidas. Lengua depapilada, No muguet oralNo adenomegalias

Edema blando en Ms inf. Fovea (+)

Pulmones: MV pasa en ACP CV: RCR b.i. No soplos.

Abdomen excavado, VMG(-) RHA(+)

No deficit motor, no focalización, sensibilidad conservada, Gw 15

Exámenes auxiliares: Ingreso: 19-06-04

Examen 17-05-04 19-06-04 Examen 19-06-04

Hto 28% 19% INR 0,98

LeucocitFórmula

4 5000,78,0,0,6,16

2 0000,67,3,0,7,23

BTBD y BI

0,50,2 y 0,3

VCM 89 TGO/TGP 45/53

MCH 36,8 Ur/Cr 14/0,7

MCHC 41,1 DHL 792

Retics 1% FAL 282

Plaquetas 393 000 224 000 Lám.Perif Macro(++)

Exámenes auxiliares EKG: DLN Rx de tórax: Campos pulmonares normales VDRL: Negativo HBsAg: Negativo Ig G Toxoplasma: reactivo

Enfoque inicial del paciente Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3 Bicitopenia:

Anemia severa sintomática: Tendencia a macrocitosis

Neutropenia severa (<500) Linfopenia

Sd. Edematoso e.a.d. Adulto mayot frágil

Problemas: ¿A que obedece el desarrollo de anemia/

bicitopenia tan severa en este paciente? ¿Cómo debemos plantear el plan de trabajo

a desarrollar para llegar al diagnóstico? ¿Cuál es la mejor conducta (con mayor

evidencia) a seguir en el manejo de este paciente?

Objetivo de la Ronda:

1. Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de anemia en los pacientes con inmunodeficiencia por el VIH

2. Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias, más recientes.

Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Significancia de anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en

VIH

Causas de anemia en VIHPérdida de sangre

Enfermedaddes neoplásicas: S. Kaposi GI

Infecciones: CMV en tubo GI

Disminución de Producción de GR

Infiltración de MO: neoplasia o infecciónMedicación mielosupresoraAcción directa del VIHDisminución de eritropoyetina endógenaHipogonadismo

Incremento en destrucción de GR

HiperesplenismoAnemia hemolítica autoinmuneSd.de hemofagocitosisCID, PTT, Def Gl 6PDH

Producción ineficaz de GR

Deficiencias nutricionales: Hierro, Ac. fólico (patología yeyunal), B12 (Malabsorción, o patología gástrica)

K.-A. Kreuzer. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol (1997) 75: 179–187

K.-A. Kreuzer. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol (1997) 75: 179–187

Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en

VIH

Paul A. Volberding, et. al. Anemia in HIV Infection: Clinical Impact and Evidence-Based Management Strategies. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1454–63

D. Greater prevalence of anemia in women and African Americans with HIV/AIDS in the HAART era: a study of 10,000 patients. The Anemia Prevalence Study Group. : Infectious Diseaes Society of America, 2002:127.

Zidovudina y anemia RAM de AZT: dosis y tiempo dependiente. En los ochentas se usó 1500 mg qd Frecuentemente desarrolla macrocitosis Pacientes con enfermedad avanzada, más riesgo

de anemia por AZT Mecanismo: Inhibición de la fosforilación del

monofosfato de timidina por AZT monofosfato. Produce deficiencia de Trifosfato de timidina

Zidovudina y anemia De lejos es el principal ARV que causa anemia Actualmente se usa a menor dosis Sin ebargo, existen drogas que elevan AZT en plasma:

Fluconazol y atovacuona (excreción) CAF, Naproxen, AAS, estrogenos, (metabolismo hepático) Metadona y lamivudina (aumenta concentración) Otros que inhiban la citocromo P450 (delavirdine, antimicóticos

azólicos, IP: ritonavir, nelfinavir, indinavir Su efecto puede potenciarse con: cotrimoxazol, dapsona,

pirimetamina, ganciclovir, pentamidina, aciclvir, anfotericin B, aciclovir INF alfa

P. R. Koduri et al.: Zidovudine-related anemia with reticulocytosisAnn Hematol (2003) 82:184–185

Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en

VIH

Implicancia de anemia en VIH Disminuye la sobrevida Incrementa la progresión de la enfermedad Riesgo de muerte incrementado hasta en un

56% en pacientes con CD+4 < 200 Las tasas de sobrevida mejoran

marcadamente entre sujetos que se recuperan de la anemia

Mocrot et al. Anaemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV patients from across Europ. EuroSIDA Study Group. AIDS 1999;13:943-50

Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en

VIH

Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en

VIH

TARGA y VIH Mejora la fatiga y otros síntomas Aumenta el nivel de hemoglobina

Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en

VIH

Guías de manejo1. Diagnostique la verdadera causa de anemia, y

trate todas las causas posibles

2. En casos severos está indicado la transfusión

3. El uso TARGA puede mejorar la anemia existente

4. El uso de epoetin alfa (eritropoyetina recombinante humana). Es segura y efectiva en pacientes con VIH y mejora la calidad de vida

Recomendaciones de concensoThe Anemia in HIV Working Group:1. Monitorice Hb rutinariamente (con cada CD4) Busque

activamente sintomas de anemia2. Si Hb <12 en mujeres o <14 en varones, o si tiene

síntomas de anemia descarte causas tratables3. Inicie TARGA si es requerido4. Si se han descartado las causas de anemia tratables y

persiste con Hb<13 en varones y <12 en mujeres, inicie epoetin alfa. 40 000 U/sem

5. Continúe epoetin alfa hasta la resolución de síntomas y Hb>13 varones o >12 en mujeres. Ir retirando epoetin alfa

Respuestas La causa más probable que causó la

bicitopenia en este paciente fue mielosupresión por AZT

El enfoque y manejo que debió darse se han descrito.