CASO CLÍNICO 2 RESUELTO. JJRI.pdf

Br. Jose Javier Rodrguez Irausquin

CASO CLNICO 2

Paciente masculino, 32 aos, previamente sano, sin antecedente de uso de

frmacos, lleg a la emergencia presentando dolor abdominal intenso en

fosa ilaca derecha que inicio desde haca seis horas, con fiebre, nuseas,

hiporexia y malestar general, sin sntomas cardiovasculares, respiratorios o

urinarios. En el examen fsico consciente, orientado, febril (38,8C), con

tensin arterial 110/60 mmHg y frecuencia cardiaca 118 lpm. Examen fsico

respiratorio normal. Examen cardiovascular con soplo sistlico artico grado

I/IV. Abdomen distendido, tenso, doloroso en fosa ilaca derecha, con signo

de blomberg positivo. Hematologa: 14.800 leucocitos con aumento del

nmero de neutrfilos, examen de orina simple normal y ultrasonido de

abdomen sin alteraciones. El equipo de ciruga general evalu al paciente e

hizo la hiptesis diagnstica de apendicitis aguda. Recibi hidratacin

endovenosa, tratamiento sintomtico y se realiz laparotoma exploradora.

El estudio anatomopatolgico del apndice cecal revel erosiones en la

mucosa, hiperplasia linfoide reactiva e infiltrado inflamatorio agudo

superficial. No haba evidencias de absceso en la pieza de apndice analizado.

El paciente fue dado de alta hospitalaria, y regres al departamento de

emergencia 5 das despus con seales y sntomas de postracin, fiebre alta

sostenida, vrtigos, alteracin de habla y disminucin de nivel de consciencia.

Al examen neurolgico, presentaba somnolencia, con nistagmo

multidireccional y hemiparesia izquierda completa. Soplo diastlico artico

de regurgitacin 2/4, disnea, con crepitantes en ambas bases pulmonares. Se

realiz tomografa cerebral sin contraste, con resultado normal. La

resonancia nuclear magntica de encfalo demostr aspectos compatibles

con accidente cerebrovascular isqumico vrtebro-basilar. Hemocultivo

positivo para enterococcus bovis.

PLANTEAR PROBLEMAS, PLAN DIAGNSTICO, TERAPUTICO Y EDUCACIONAL.


LISTA DE PROBLEMAS.

1. Endocarditis infecciosa

La endocarditis infecciosa es un diagnstico muchas veces complejo de

establecer, debido al amplio espectro clnico de presentacin con

manifestaciones cardacas y extracardacas. Con la fiebre como sntoma ms

frecuente (80-95%), un soplo audible (85%), un soplo nuevo o cambiado (15-

47%) y alteraciones neurolgicas (20-40%), aunado al hemocultivo positivo

para enterococo, el paciente cumple criterios mayores y menores de Duke

modificados para el diagnstico de endocarditis bacteriana definitiva.

Las manifestaciones emblicas sistmicas son complicaciones que requieren

alto grado de sospecha diagnstica, teniendo en cuenta la implicacin directa

en el deterioro del pronstico del paciente. La embolia sistmica es una

complicacin frecuente de la endocarditis infecciosa (50%) y puede afectar

SNC, bazo, riones, hgado, arterias ilacas o mesentricas (Skaira, 2004).

La ocurrencia de abdomen agudo como manifestacin inicial emblica de

endocarditis infecciosa, aunque es rara, cuenta con algunos casos descritos

en la literatura mdica, principalmente en pacientes con embolismo

perifrico. Los sntomas abdominales predominantes pueden confundir el

cuadro clnico, retardando el tratamiento de la enfermedad primaria e

incluso llevar a una laparotoma exploradora, tal como ocurri en este caso.

En una serie de casos publicada, se detect dolor abdominal como

presentacin clnica en un 41,2% de los pacientes con endocarditis infecciosa,

principalmente en los pacientes con embolismo perifrico; en esta misma

serie, el aislamiento de enterococos en los pacientes con endocarditis

infecciosa y embolia perifrica fue de 17,6% (Luaces, 2004). Por ello, una

hiptesis muy probable para el abdomen agudo de este paciente es la

embolia de arteria mesentrica derecha, con formacin de aneurisma

mictico bacteriano, tras bacteriemia por E. bovis y formacin de vegetacin

en la vlvula artica. La localizacin ms comn de embolia extracraneal son


las arterias mesentricas (22%), aorta y arteria femoral (21%), arteria

braquial (8%) y la arteria ilaca comn (6%) (Ohmi, 1990).

2. Insuficiencia cardaca aguda.

Se encuentran descritos mltiples complicaciones para endocarditis

infecciosa, entre ellas la insuficiencia cardaca (IC). La IC se asocia a una

mortalidad del 51%, y su presentacin aguda puede causar descompensacin

hemodinmica y producir edema agudo de pulmn (Sexton, 2002). Este

compromiso es especialmente severo cuando se asocia a insuficiencia artica

aguda, debido a que no se producen los mecanismos compensatorios de

remodelacin cardaca e hipertrofia ventricular izquierda de la enfermedad

crnica. Adems se eleva la aurcula izquierda y se produce congestin

pulmonar (Raffi, 2005), clnicamente expresados por disnea y crepitantes. Por

estas razones se plantea la insuficiencia cardaca aguda como problema.

3. Infeccin por Enterococcus bovis

El Enterococcus bovis constituye un grupo de cocos grampositivos anaerobios

facultativos que forman parte de la flora gastrointestinal en humanos (5-

16%), aunque tambin pueden causar bacteriemia y endocarditis,

principalmente en varones y personas mayores (Durante-Magnoni, 2008).

Desde mediados del siglo pasado se conoce la asociacin entre un cuadro

clnico de bacteriemia o endocarditis causada por E. bovis y la existencia

oculta de un cncer de colon (McCoy, 1951). De igual forma se ha

comprobado que los pacientes que presentaban endocarditis por E. bovis

tienen una carga bacteriana 5 veces mayor en sus heces por este

microorganismo (Boleij, 2011). La incidencia de adenomas y

adenocarcinomas de colon en los pacientes que han presentado bacteriemia

o endocarditis por este microorganismo vara ampliamente entre el 6 y el

67% (Klein, 1977). Estos datos llevan a la necesidad de descartar malignidad

en el coln en este paciente, razn por la cual se plantea este problema.


4. Ictus isqumico cardioemblico.

La clnica neurolgica de focalizacin del paciente y los resultados de la TC

cerebral y RMN de encfalo no dejan dudas sobre la etiologa isqumica del

ictus. Los mbolos que se originan del corazn causan entre 15 y 30% de los

ictus isqumicos y puede ser en general la causa ms comnmente

identificada (Current-Diagnstico y tratamiento en neurologa, 2012). El ictus

isqumico cardioemblico se debe a la obstruccin de una arteria cerebral

por material emblico procedente del corazn. Para poder hablar de un

mecanismo cardioemblico como causante de un ictus, es necesario

demostrar la presencia de una alteracin cardaca estructural o del ritmo que

predisponga a la formacin de trombos en el interior de las cavidades

cardacas. No todas las enfermedades cardiacas poseen el mismo potencial

embolgeno, por ello se diferencia entre fuentes cardioemblicas mayores y

menores (Gallego, 2004). En este sentido, se identifica la endocarditis

infecciosa como una fuente cardioemblica mayor.

Las complicaciones neurolgicas suponen un problema clnico de gran

importancia en la endocarditis infecciosa, por su alta incidencia (hasta 65%) y

porque frecuentemente se manifiestan antes del diagnstico de la misma.

As, la mayora de los ictus y complicaciones neurolgicas se presentan en

pacientes que no estaban diagnosticados de endocarditis y, por lo tanto,

antes del inicio de un tratamiento antibitico adecuado (Almirante, 1994).

Dichas complicaciones incrementan significativamente la mortalidad en

pacientes con endocarditis infecciosa y generan un nmero importante de

pacientes con secuelas neurolgicas. Entre las diferentes complicaciones

neurolgicas de la endocarditis infecciosa, las ms importantes son las

cerebrovasculares (70-80%), siendo los ictus isqumicos mucho ms

frecuentes. Los embolismos recurrentes tambin presentan alta incidencia, y

hay un riesgo importante de recurrencia antes del tratamiento antibitico

(Piper, 2001).


PLAN DIAGNSTICO.

1. Endocarditis infecciosa/Insuficiencia Cardaca Aguda.

Hemocultivo: Deben obtenerse al menos tres hemocultivos positivos

desde focos distintos, cada serie con un frasco para aerobios y otro

para anaerobios, idealmente espaciados en 1h

Pruebas de laboratorio: Hematologa completa con formula

leucocitaria, VSG, factor reumatoide, electrolitos, glicemia y perfil

lipdico, BUN, creatinina y uroanlisis (para valorar funcin renal), CK,

CKMB y Troponinas como indicadores de isquemia miocrdica, y

Pptido natriurtico tipo B (BNP) y NT-pro-BNP para descartar la IC

como causa de disnea. BNP 400pg/mL y NT-pro-BNP 2000pg/mL

indican insuficiencia cardaca de mal pronstico.

Gasometra arterial: Para valorar el estado de equilibrio cido-base e

intercambio gaseoso y evaluar si ser necesaria la administracin de

oxgeno suplementario.

Rx. Trax: Generalmente resulta anormal y pone de manifiesto

condensaciones, atelectasias, derrame pleural, embolias spticas o

signos de ICC.

EKG: Debe estudiarse detalladamente en busca de bloqueos de

conduccin AV, que podran sugerir desde un absceso del anillo artico

hasta un infarto de miocardio.

Ecocardiograma transesofgico (ETE): Presenta una alta sensibilidad

para la deteccin de vegetaciones valvulares (99%), es normalmente

bien tolerada por el paciente pero la intubacin del esfago conlleva

riesgos (S:95% E:98%)

Ecocardiograma transtorcico (ETT): No tiene la sensibilidad suficiente

para descartar una endocarditis, sin embargo se utiliza cuando la ETE


resulta tcnicamente imposible o si el paciente la rechaza. (S:48%,

E:98%)

Doppler continuo: Permite medir las velocidades del flujo en vlvulas

estenticas o regurgitantes y, as, definir el grado de afectacin

valvular.

2. Infeccin por Enterococcus bovis.

Coprocultivo: Permitir confirmar la presencia de E. bovis en las heces

del paciente y valorar la carga bacteriana.

Colonoscopia: Permite la evaluacin del coln y la toma de muestra

para biopsia, descartando neoplasias. Se indica por la alta relacin

entre el E. bovis y el cncer de colon.

Antibiograma: Determina la sensibilidad y resistencia del

microorganismo ante distintos antibiticos, facilitando la decisin de la

antibioticoterapia especfica.


Hematologa completa: til para detectar anemia, leucocitosis y

conteo plaquetario anormal, todo ello importante a la hora de detectar

comorbilidades, decidir el tratamiento y evaluar riesgos.

Pruebas de coagulacin (TP-INR-TTP): Valores elevados representan

contraindicacin para terapia IV con rt-PA.

El resto de las pruebas necesarias para el diagnstico ya se realizaron

en la descripcin del caso clnico o fueron tomadas en cuenta en la

valoracin de la etiologa cardioemblica producto de la endocarditis

infecciosa.


PLAN TERAPUTICO.

1. Endocarditis infecciosa / Infeccin por Enterococcus bovis.

Antibioticoterapia especfica para E. bovis: Penicilina 4 Mll.U IV QID x

4sem + Gentamicina 1 mg/Kg IV TID x 4-6 sem, en caso de alergia a

penicilina o si se quiere evitar aminoglucsido Vancomicina 1 g IV BID x

6 sem.

Acetaminofen 500 mg QID + Medios fsicos si la T 37,5 C. Se puede

administrar por sonda nasogstrica en caso de intolerancia a la VO.

Repetir hemocultivo cada da hasta que baje la fiebre y se haga

negativo.

Monitoreo cardiovascular, renal, auditivo-vestibular y del SNC estrictos

cada da.

Interconsulta con oncologa en caso de confirmarse malignidad en el

coln.

2. Insuficiencia Cardaca Aguda.

Oxigeno en mascarilla al 35% para mantener SatO2 95%. El uso de

oxgeno sin evidencia de hipoxemia es deletreo, ya que aumenta las

resistencias vasculares sistmicas.

Morfina 2-5 mg IV en dosis de carga. Se puede repetir si es necesarios a

los 3-5min.

Furosemida 20-40 mg IV en bolo, ajustando la dosis en funcin de la

respuesta diurtica y la evolucin clnica. No exceder de 100 mg en las

primeras 6h ni 240 mg en 24h.

Nitroprusiato de sodio 0,3 g/Kg/min IV, con incrementos hasta 1

g/Kg/min, hasta un mximo de 5 g/Kg/min en funcin de la

respuesta, evitando cadas marcadas de la TA. Permite disminuir el


volumen de regurgitacin a travs de una reduccin de la resistencia

perifrica.

Dobutamina 2-5 g/Kg/min IV (infusin continua) inicialmente, hasta

10 g/Kg/min. Por su efecto inotrpico mejora el gasto cardaco,

mejorando la hemodinamia del paciente, sin embargo, no se asocia

con un cambio en el pronstico de la IC.

Valvuloplastia/Recambio valvular: Esta indicada si hay disfuncin

valvular grave, si la infeccin no se controla luego de instaurada la

antibioticoterapia adecuada, si hay recurrencia de embolismo

sistmico, si existen vegetaciones grandes 10mm.


Aggrenox (ASA 25mg + Dipiridamol 200 mg Liberacin prolongada) VO

BID: Reduce el riesgo de recurrencia del ictus y la discapacidad a largo

plazo, mejora la sobrevida del paciente y reduce la mortalidad.

La anticoagulacin est inicialmente contraindicada por el riesgo de

transformacin del ictus en hemorrgico. La heparina a dosis

teraputicas suele ser indicada si existe una fuente cardioemblica,

sobre todo si la isquemia es del territorio vertebrobasilar, esta terapia

suele diferirse unos das.

Adicionalmente debe incluirse el manejo de las complicaciones

Edema cerebral: Manitol 0,75-1 g/Kg, luego 0,25-0,5 g/Kg c/4h

mximo por 5 das.

Crisis convulsivas: Difenilhidantona 15-20 mg/Kg en infusin, no

mayor de 50 mg/min, seguido de 5-7 mg/Kg/da dividido en 3

dosis.

Control de la glicemia entre 70-110 mg/dL.


PLAN EDUCACIONAL.

Debe dirigirse en primer lugar a que el paciente conozca suficientemente las

patologas que ha padecido, las probables causas para que se manifestaran y

las implicaciones o secuelas de las mismas para su vida futura. En cuanto a la

endocarditis infecciosa y la insuficiencia artica, su resolucin ms probable

debera ser un recambio valvular, lo cual por si mismo representa un factor

de riesgo en lo adelante para una nueva infeccin endocrdica, formacin de

trombos cardacos, ente otras. El paciente debe ser instruido sobre la

importancia del cumplimiento estricto del tratamiento mdico para evitar

dichas complicaciones. De igual forma se le debe educar sobre algunas

modificaciones en su estilo de vida que favorezcan la funcin cardaca, como

el ejercicio para mantener la forma fsica y la capacidad funcional cardaca, la

dieta baja en sal para evitar la aparicin de HTA que pueda complicar el

cuadro clnico, una ingesta de 1,5 a 2L de agua, consumir alcohol de forma

moderada y en lo posible restringir el tabaco debido a sus efectos deletreos

sobre el sistema cardiovascular.

Como medida general es importante que el paciente conozca la importancia

de mantener un adecuado control de la higiene bucal, y que algunos

procedimientos como extracciones dentales, endoscopias o drenajes de

abscesos, requieren de una profilaxis con antibiticos previa a los mismos.

De igual forma es importante que el paciente se controle los niveles de

presin arterial regularmente, ya que esta constituye la estrategia de

prevencin ms importante, tomando en cuenta su antecedente de ictus

isqumico. En este sentido, debe estar al tanto de la importancia del

cumplimiento de la terapia antiagregante, ya que esta reduce de forma

marcada la recurrencia del ictus.

Las secuelas de un ictus representan un alto impacto en la vida del paciente,

es imprescindible que este reconozca la importancia de la rehabilitacin

precoz y agresiva, siempre con esperanza y optimismo, de forma tal que


pueda caminar en el menor tiempo posible y reincorporarse a sus actividades

diarias con una discapacidad mnima o ninguna.

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