Caso Clinico Modificado Ok

8/6/2019 Caso Clinico Modificado Ok

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CASO CLNICO D.I.P.O

NSS: 30038101405 3 F 2011 OR

Direccin: Ampliacin Carpio Manzana 158 lote 1680

Lugar de origen: Mxico DF

AHF: Abuela materna con DM y HAS, cardiopatas negadas, padre conantecedente de labio leporino.

APNP: madre de 23 aos de edad, con escolaridad secundaria, dedicada al hogar,padre de 29 aos, sano, escolaridad secundaria, empleado de limpieza, habita en

casa propia, cuenta con todos los servicios extra e intradomiciliarios,habitaciones, Zoonosis negativa, hacinamiento negativo. Duerme en el mismocuarto y cama con sus padres. Hbitos higinicos: bao diario, cambio de ropatres veces al da.Alimentada con seno materno desde su nacimiento, actualmente 6 veces al da

complementando con cereal de arroz, papilla de frutas 1 vez al da desde losmeses, ingesta de agua 3 ml al da, al momento no alimentada con productosalergnicos. Vacunacin completa, muestra cartilla con BCC, Hepatitis B 1 y 2dosis. Pentavalente 1 y 2 dosis, rotavirus 1 y 2 dosis, Neumococo 1 y 2dosis.

A. Perinatales: producto de la G I, con embarazo normoevolutivo, con consultasprenatales partir de los 2 meses de gestacin, obtenindose paciente por cesreapor desproporcin cefaloplvica, indicada por falta de encajamiento, naci a las40 SDG con APGAR de 8/9, Capurro 41 semanas, peso 4500kg, talla 56cm, conalta del binomio sin aparente complicacin.Alimentacin al seno materno a libredemanda, papillas de frutas y cereal de arroz 3 veces al da, jugo diluido cada 2horas.

APP: Alrgicos, quirrgicos, transfusionales, traumatismos negados.

Mdico familiar enva a pediatra en forma ordinaria con diagnstico de soplo

funcional el 11/02/2011.Su primera hospitalizacin fue al 1er mes de vida en febrero 2011 por presentardificultad respiratoria y cianosis donde es diagnosticada con Insuficiencia cardiacasecundaria a cardiopata congnita, enviada al CM la Raza en manejo con


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diurticos tipo espironolactona 4mg VO c/8hrs, furosemida 4mg VO c/12hrs,captopril 4mg VO c/12hrs, digoxina 40mcg VO c/24 horas.

Segunda hospitalizacin en mayo 2011 por intolerancia a va oral, faringitismanejada con antibitico y desnutricin grado lll.

Desarrollo psicomotor: sonrisa social 1 mes, sostn ceflico 2-3 meses, pinzagruesa 4 meses, pinza fina 10 meses.

PA: Trada por la madre al servicio de urgencias quien refiere desde el domingo12/06/2011 datos de lagrimeo, irritacin conjuntival, posteriormente presentarinorrea hialina, el da lunes se presenta tos cianozante no disneizante, hmeda,sin expulsar expectoracin, el martes presenta fiebre no cuantificada, la madreautomedica con paracetamol 8 gotas, posterior a ello refiere disminucin delestado febril. Acude a urgencias pediatra el mircoles 15/06/2011 con aumento dedificultad respiratoria, con tiraje intercostal y retraccin xifoidea, cianosis que seexacerba al alimentarla, rechazo progresivo a la va oral, agregndose nuseas yvomito de contenido biliar, en 3 ocasiones.

SIGNOS VITALES Temperatura 37.3C, FR 28x, FC 140x

SOMATOMETRA peso 4.300 kg.

EXPLORACIN FSICA:

CRNEO: Normocfalo sin exostosis ni endostosis, fontanelas cerradas, buenaimplantacin de pabellones auriculares y hendiduras palpebrales, ojos simtricos,pupilas isocricas normorreflxicas, movimientos oculares normales, nariz centralnarinas permeables, boca central, faringe hipermica, bien hidratada, sin descargaretronasal ni hipertrofia amigdalinaCUELLO: Cilndrico sin adenomegalias palpables, pulsos carotideos presentes nohay datos de ingurgitacin yugular, sin soplos audibles, trquea central.TRAX: Normolneo, con aumento del dimetro anteposterior, movimientosventilatorios rpidos, taquipnea, ligero tiraje intercostal, campos pulmonares conadecuada entrada y salida de aire sin auscultar estertores ni sibilancias, rudeza

respiratoria generalizada, ruidos cardiacos rtmicos, buen tono e intensidad, conpresencia de soplo holosistlico Grado IV/VI epicentro en 5 espacio intercostalizquierdo (EII), lnea paraesternal izquierda, con irradiacin en barra, segundoruido reforzado en su componente pulmonar.


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ABDOMEN: globoso con movimiento diafragmtico que protruye de forma leve,peristalsis normoactiva, blando depresible, con presencia de hepatomegalia hasta4-3-3 cm por debajo lneas convencionales, timpnico en colon descendente, no

doloroso a la palpacin profunda ni superficial, no datos de irritacin peritoneal.GENITALES: Externos femeninos, acordes a edad y sexo.EXTREMIDADES: Integras, simtricas, hipotrficas, llenado capilar 2, condisminucin del tono, y de los movimientos voluntarios, fras a nivel distal, pulsosdistales presentes disminuidos, no edema miembros plvicos.EXPLORACIN NEUROLGICA: normal.

PLAN: Inicia con soluciones a requerimientos mnimos, ayuno, manejo conesteroide en micronebulizaciones.

Laboratorios: saturacin de 02 84%, BH leucos 15.3, neutros 34, linfos 57, HB13.3, HTO 40.3 PLT 254, G 225, CR .7, NA 124, K 4.3, CL 87.

Posterior a placa de trax se inicia antibitico. En piso pediatra se toman estudiosde control: QS glucosa 76, sodio 123, potasio 4.40, cloro 87

ECOCARDIOGRAMA:

19/05/11 Situs solitus, levocardia, levopex, ausencia de conexin AV derecha,concordancia VA, Dimetro Diastlico VI 35mm, Dimetro Sistlico VI 18mm,Fraccin de Eyeccin 85%, Fraccin de acortamiento 42%, Ao 13mm, AI 18mm,Defecto septal interventricular perimembranoso con extensin muscular de 16mm,

con cortocircuito de izquierda-derecha, defecto septal interauricular tipo OstiumSecundum de 12 mm, con flujo de derecha-izquierda, Vel. Anillo Pulmonar 2.0 m/s(16 mmHg), Anillo Ao 13mm, Anillo Mitral 15 mm, ramas pulmonares confluentes,con RDAP 7mm, RIAP 8mm, se observa insuficiencia de la vlvula AV nica(izquierda) con gradiente de 76mmHg. Arco artico izquierdo sin obstruccin, velAoA 1.3 m/s (6.7 mmHg) vel AoD 1.5m/s (9 mmHg).

HISTORIA FAMILIAR

Dulce de 5 meses de edad, portadora de cardiopata congnita, hija de VernicaOrtega Bolaos de 24 aos, dedicada al hogar, con obesidad, no refiere otraspatologas. Vernica es hija de Leticia Bolaos Ramrez de 47 aos, quien anvive, portadora de DM y HAS desconoce evolucin, ocupacin empleada delimpieza, vive en unin libre durante 30 aos, con Sergio Ortega Quiroz de 46aos, solo se conoce como hipertenso. Estos dos ltimos procrearon a Renata de


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29 aos, sana, ocupacin secretaria, viva en unin libre durante 3 aos,actualmente separada, Roberto de 26 aos, bicitaxista sano con primaria

completa, vive en unin libre, Ana Victoria 25 aos, dedicada al hogar, sana.Vernica refiere buena relacin con sus hermanos y padres, se encuentra enunin libre desde hace 2 aos con David Prez Chacn de 30 aos, empleadode limpieza, sano con antecedente de labio y paladar hendido, se encuentranviviendo en una casa ubicada dentro del terreno de su padre Samuel Prez de laCruz de 51 aos, obrero, sano, casados por 31 aos, con Teresa ChacnPiedrasanta de 51 aos, sana, dedicada al hogar, procrearon a Miguel ngel de25 aos, casado, sano, repartidor de productos Gamesa, Francisco 20 aos,vive en unin libre con Laura desde hace 1 ao, albail y Fabiola de 18 aos,sana, vive en unin libre con Carlos de 20 aos, sin hijos.

1. Cules son los diagnsticos sindromticos de la paciente? Cardiopata congnita tipo atresia tricspidea grado Ic Sndrome de ICC global Sndrome de hipertensin pulmonar Sndrome de desnutricin Sndrome de dificultad respiratoria

2. Interprete valores de laboratorio, placa de trax y electrocardiograma Los estudios de laboratorio no son una clave para dar con el

diagnostico solo es un complemento para saber el grado decomplicacin del cuadro de base n este caso.

La Rx Trax: Rx AP placa ligeramente rotada, con alta penetracin yaque la columna vertebral se observa en todo su trayecto, encontrandoescaso tejido adiposo ya que se aprecia disminucin de plieguescutneos y axilares, con estructuras osea integra observadoseclavculas, arcos costales, columna en todo su trayecto, mediastino conprominencia de botn artico, cono de la pulmonar abombado,

hipertrofia de ventrculo izquierdo con desplazamiento ascendentepresentando un ndice cardiotorcico de 0.6, secundario a crecimientode Ventrculo izquierdo, parnquima pulmonar presentado aumento detrama broncovascular perihiliar o congestin peribronquial secundario aprobable aumento de la presin pulmonar, con lneas B de kerley, conngulos costo diafragmticos sin datos de lquido, a nivel abdominalencontramos crecimiento heptico


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EKG encontramos una frecuencia cardiaca con ritmo presentadoun eje elctrico e hipertrofia de ventrculo izquierdo

3. Con el cuadro clnico presentado, qu manejo inicial indicara? Justifiquesu ingreso en caso de que decida hospitalizarla.

4. Esta cardiopata es dependiente de persistencia de conducto arterioso? Sias fuera, cul sera el manejo?

No es dependiente de CA, primero hay que entender que lapatologa de base (atresia tricspides tipo Ic) es una cardiopatacongnita que genera un hiperflujo pulmonar que provoca unasubstancial sobrecarga de volumen que es generalmente maltolerada por el ventrculo izquierdo, predominando los sntomas de

insuficiencia cardaca. En la cual si hay una PCA se aumenta elhiperflujo pulmonar generando hipertensin pulmonar cianosis ymayor compromiso sistmico.

5. En esta paciente, es til el manejo con oxgeno? En caso de serafirmativa la respuesta explicar por qu y su beneficio.

No es til la administracin de oxgeno suplementario, hay querecordar en la fisiopatologa de sta enfermedad, la precarga contienesangre no oxigenada que pasa de AD a AI y ocurre una mezcla consangre oxigenada proveniente de pulmones en AI , pasando cuna

concentracin baja de sangre oxigenada a VI este a su vez expulsala sangre parcialmente oxigenada por la arteria pulmonar y partehacia VD por la CIV, originado de esta forma una sangra pocooxigenada a nivel sistmico,

6. Cul sera el abordaje teraputico a corto, mediano y largo plazo? Manejo a corto plazo es corregir el problema de ICC a base de

Digoxina 5mcg cada 24 hrs va oral, Furosemide 4mg cada 8 hrs vaoral, Espironolactona 4mg cada 8 hrs va oral, Captopril 4mg cada 8hrs va oral,

Manejo a mediano plazo. Correccin del estado nutricional,

colocacin de vacunas correspondientes, tener conocimiento de losefectos secundarios de los medicamentos Manejo a largo plazo correccin quirrgica

7. Realice familiograma


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