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Problemas clínicos ejemplares

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Caso clínico 29

Fiebre, aumento de la diuresis y obnubilación Varón de 79 años de edad que fue atendido en el servicio de urgencias porque, según contó una de sus hijas, «desde hace 3 días, mi padre tiene fi ebre, 39 °C por la noche; tose y arranca algunos esputos amarillos y, desde ayer, orina mucho, incluyen-do varias veces durante la noche». Añadió que «en las últimas horas está como amodorrado y es difícil hablar con él».

El paciente era diabético desde los 50 años de edad, trata-do con antidiabéticos orales hasta 2 años antes del episodio actual, momento en el que requirió también la administración de insulina; asimismo, era hipertenso, bien controlado con antihipertensivos, y sufría de artrosis.

Exploración física Paciente con disminución del nivel de conciencia y escasa res-puesta a los estímulos. Sequedad de la mucosa lingual y persis-tencia del pliegue cutáneo al pellizcar la piel. T.ª, 38,8 °C; pulso arterial regular a una frecuencia de 110 latidos/min; presión arte-rial, 100/80 mmHg. Estertores crepitantes, soplo, matidez y aumento de las vibraciones vocales en la base del hemitórax derecho. Resto de la exploración física: normal.

Exploraciones complementarias iniciales Hematíes, 4,920  ×  10 12 /l; Hb, 15,2 g/dl; Htc, 58 %; VCM, 91 fl ; HCM, 29 pg; CCMH, 33 g/dl; leucocitos, 16,7  ×  10 9 /l; neutrófi los, 14,8  ×  10 9 /l; plaquetas, 269  ×  10 9 /l. Parámetros bioquímicos en sangre: potasio, calcio, proteínas totales, albúmina, bilirrubina, fosfatasa alcalina, ASAT, ALAT, colesterol, triglicéridos, pH, PaO 2 , PaCO 2 y bicarbonato, en los límites normales; glucosa, 654 mg/dl; urea, 210 mg/dl; creatinina, 2 mg/dl; cloro, 110 mmol/l; sodio, 153 mmol/l; proteína C reactiva, 15 mg/dl. Examen de la orina: glucosa +++++, ausencia de cuerpos cetónicos. Radiografía posteroanterior de tórax: fi gura 29-1 .

Figura 29-1 Radiografía posteroanterior de tórax.

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Análisis razonado del caso clínico 29Dos son los problemas clínicos del presente caso, uno res-piratorio y otro metabólico, relacionados entre sí.

Problema respiratorio

La presencia, desde 3 días antes del ingreso en el servicio de urgencias, de fiebre, tos y, ocasionalmente, expectoración purulenta (la hija del paciente indicaba «mi padre tiene fie-bre, unos 39 °C por la noche, tose y arranca algunos esputos amarillos») es la expresión de una inflamación respiratoria aguda, probablemente de naturaleza infecciosa. El hallaz-go en la exploración física de estertores crepitantes, soplo (tubárico), matidez y aumento de las vibraciones vocales es característico de un síndrome de condensación pulmonar. Entre las exploraciones complementarias, destacaba una leucocitosis con neutrofilia y un aumento de la proteína C reactiva en la sangre, y la radiografía posteroanterior de tórax (fig. 29-1) mostraba una hiperdensidad radiológica de patrón alveolar (presencia de broncograma aéreo). En conjunto, lo

anterior nos orienta hacia un síndrome de condensación pulmonar de naturaleza inflamatoria, es decir, una neumonía. Para confirmar esta hipótesis, se realizaron exploraciones complementarias42.

Problema metabólico

Nos hallamos ante un paciente con diabetes mellitus de tipo 2, a juzgar por la edad a la que se detectó y por haber sido posible controlarla durante mucho tiempo con anti-diabéticos orales.

Coincidiendo con el desarrollo del proceso infeccioso descrito, presentó poliuria y nicturia («desde ayer orina mucho, incluyendo varias veces durante la noche»). En las exploraciones complementarias iniciales se halló una importante hiperglucemia (654 mg/dl). La glucosuria intensa (+++++) fue el determinante de la poliuria, por un mecanis-mo osmótico.

Siguiendo con la evolución del cuadro clínico del pacien-te antes del ingreso, su hija había referido: «En las últimas horas está como amodorrado y es difícil hablar con él». En la exploración física se confirmó la disminución del nivel de conciencia, con respuesta escasa a los estímulos. Además, se constataron sequedad de la mucosa lingual y la persistencia del pliegue cutáneo. Estos hallazgos son característicos de un estado de deshidratación propiciado por la poliuria; como la natremia se encontraba elevada, es una deshidratación hipertónica. Asimismo, la hipovolemia inherente a la deshidratación ocasionó una isquemia renal y la consiguiente insuficiencia renal aguda prerrenal, como demuestra la elevación de las concentraciones plasmáticas de urea y de creatinina.

La asociación de hiperglucemia, hiperosmolalidad plas-mática (hipernatremia) y manifestaciones de deshidratación hipertónica, sin cetonuria ni trastorno del equilibrio acido-básico (como fue el caso en este paciente), es característica del síndrome hiperglucémico hiperosmolar de la diabetes mellitus.

Figura 29-1Radiografía posteroanterior de tórax.

42. Como suele ocurrir en ancianos, el paciente expectoraba con dificultad y la cuantía del esputo fue escasa. En esas circunstancias, la búsqueda de antígenos microbianos en la orina puede ser útil para conocer la causa de la infección pulmonar. En el caso presente se detectó un antígeno polisacárido de la pared de Streptococcus pneumoniae. En conclusión, podemos afirmar que se trataba de una neumonía neumocócica.

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Problemas clínicos ejemplares

Figura 29-2Integración de los problemas clínicos del caso 29.

Integración de los problemas clínicos (fig. 29-2)

Paciente diabético con un cuadro clínico de neumonía, que promovió la descompensación de la diabetes mellitus (sín-drome hiperglucémico hiperosmolar). La intensa glucosuria fue la causa de poliuria por diuresis osmótica, la cual, a su vez, produjo una depleción predominante acuosa del espacio extracelular y deshidratación hipertónica.