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Caso radiolgico peditrico

RENATO ALARCN E.*, FLORENCIA DE BARBIERI M** y CRISTIN GARCA B.***

* ResidentedeRadiologa,DepartamentodeRadiologa,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatlica.** Instructoradjunto,DepartamentodeRadiologa,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatlica.***Profesortitular.DepartamentosdeRadiologayPediatra,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadCatlica.

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NOTA RADIOLGICA

Historia clnica

Nio de 9 aos de edad, con antecedentes de leucemiamieloidecrnicatratadaconquimiotera-piaytrasplantedemdulasea.Presentacuadroclnico de cinco das de evolucin caracterizadopordisneaprogresiva,palpitacionesytossecano

productiva,porloqueacudeacontrolmdico.Enelexamenfsicoseevidenciapolipnea,taquicardia,palidezdepielymucosasydisminucindelmur-mullopulmonarenlabasedelpulmnderecho.Sesolicitaradiografa(Rx)detrax(Figura1)

en proyecciones posteroanterior (a) y lateral (b), conelnioenposicindepie.

Figura 1. Radiografadetraxenproyeccinpsteroanterior(a)ylateral(b).Vertexto.

Hallazgos radiolgicos

EnlaFigura1(a,b)seobservaopacidaddelos dos tercios inferiores del hemitrax dere-cho,conuncomponentemarginalyascendente(flecha), caractersticas propias de un derramepleural. La opacidad es mayor en la mitad infe-

riordelhemitrax(*),dondepresentaunbordesuperior convexo, lo que puede explicarse porascensodelhemidiafragmadeeseladooporuncomponente infrapulmonar del derrame pleural. Nohaygasintestinalenelhipocondrioderecho,loqueayudaraaaclararestaduda,porlaposi-cindelhgado.

A B

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Nohayalteracionessignificativasenelrestodel examen. Por todo lo anterior, la hiptesis diagnstica

deberaserunderramepleuralderechoconuncomponenteinfrapulmonar,quesimulaunascen-sodiafragmticoderecho.Enestecaso,laultrasonografadetraxesel

mtododeeleccinparaconfirmareldiagnstico.En caso de no disponer de esta tcnica, una Rx de traxAP en decbito lateral derecho y conrayohorizontalseratambindeutilidad.

Sin embargo, los mdicos a cargo del paciente solicitaron una tomografa computarizada (TC)de trax. En una reconstruccin coronal de laTC (Figura 2), se demostr la presencia de underrame pleural derecho, con un componenteinfrapulmonar (*).

Diagnstico

Derramepleuralderecho,parcialmenteinfra-pulmonar.

Discusin

El derrame pleural constituye un problema diagnstico comny su etiologa puede no serdeterminadahastaenun20%deloscasos1,2. Existenvarias formasdepresentacin radio-

lgicadelderramepleural.Lasformasmsha-bitualesson:configuracinenmenisco,derrameinfrapulmonar,velamientodifusodepieoende-cbitoyderrameintracisuralointerlobar,siendola ms tpica la primera3,4.Laconfiguracinenmeniscosepresentacomo

unaopacidadde labasedelhemitrax compro-metido, con una curva de concavidad superiory velamiento del seno costofrnico respectivo,quepuedeserexplicadaporlaconfiguracindellquidolibreenelespaciopleuralysurelacinconladireccindelhazderayosX.Elpulmntiendeamantenersuformaapesardeperdervolumendebido a su elasticidad, es as que el fluido esforzadoasubiryrodearlaspartesinferioresdelpulmn3. El nivel superior del derrame pleuralestaniveldelpicedelmeniscoensuaspectolateral, pero la imagen est determinada por mayor volumendelquidoenlareginlateral,elcualdamayoratenuacindelosrayosX.Estoshallazgosslosonvlidosconelpacienteenposicindepie.Enunpacienteendecbitodorsal,ellquido

pleural libresedistribuyeen laszonasmsde-pendientes como son la regin posterior y losvrtices. Esta distribucin da un patrn de ve-lamientoparcialototaldelhemitraxafectado,

pudiendoonoestaracompaadodeuncapuchnapicalquerepresentaacumulacindelquidoenelpicepulmonarelcualeslareginmsdepen-dienteendecbito3.Enalgunasocasionesellquidopuedeubicarse

en las cisuras pulmonares, dando un aspecto de interfasedemayordensidadenrelacinalparn-quimapulmonaraireadoadyacente3.Enunpulmnaireado,sinadherenciaspleu-

ralesyestandoelpacienteenposicindepie,ellquidosedistribuyeentrelaconcavidadinferiordelpulmnylasuperficiesuperiorconvexadeldiafragma,enunalocalizacininfrapulmonar3,5. En la Rx puede confundirse con un ascenso del hemidiafragmarespectivoypuededeterminarve-lamiento del ngulo costofrnico del mismo lado. Sinembargo,haysignosquepermitensospe-

char la localizacininfrapulmonardelderrame,incluyendoprdidadevisualizacindelasestruc-turasvascularesnormalesdelabasedelpulmnenlaproyeccinAP.Cuandoestalaizquierda,el pseudodiafragma est muy alejado del fondo gstrico (distancia aproximada de 1,0 cm encasosnormales).Enlaproyeccinlateral, tieneunasuperficiesuperiorplanaconborramientodelsenocostofrnicoposteriorysepuedeverlquidosubiendo por la cisura mayor. Tambin se puede verderramepleuralmarginal4. Enlaproyeccinendecbitolateralsobreel

ladoafectadoyobtenidaconrayohorizontal,seproduce un cambio en la morfologa del derrame, elquesedesplazadesdelalocalizacininfrapul-monar hacia la porcin dependiente del trax,permitiendo ver el real borde diafragmtico.Unefectosimilarsepuedeconseguirenlapro-yeccinAPyendecbitosupino,porascensoydistribucinposteriordellquido,loquepermiteverelcontornorealdeldiafragma5.

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Figura 2. Tomografacomputarizadadetrex.Recons-truccincoronal.Verdescripcineneltexto.

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CASO RADIOLGICO PEDITRICO

Adems de un ascenso real del diafragma (pa-rlisis, eventracin), el diagnstico diferencialdebe incluir ascitis, hepatomegalia, esplenome-galia, masas abdominales6.La ultrasonografa (US) constituye una he-

rramienta especialmente til en el diagnsticode derrame pleural. Es un mtodo altamente sensible, sencillo, de fcil acceso y puede ha-cerseenformaporttil,loqueadquiereespecialimportanciaenaquellospacienteshospitalizadosy enUnidad de Cuidados Intensivos, donde elexamenpuedehacersesinmoveralpacientedesucama.Permitenoslohacereldiagnsticodederrame pleural, sino adems precisar su cuanta, inclusoenderramespequeosdehasta5mL7,8. Juntoconesto,permiteevaluarlascaractersticasdelderramesegnsuecogenicidadydetectarlapresencia de hallazgos asociados.El lquido esanecognico en el caso de transudados y ane-cognico o ecognico en los exudados y puede presentar engrosamiento o nodularidad pleural8. Latomografacomputarizadanoesnecesaria

eneldiagnsticodederramepleural,peropuedeserocasionalmenteutilizadaenderramespleura-les tabicados o multiloculados de difcil manejo, fundamentalmente en pacientes adultos.

Bibliografa

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Correspondencia a:Dr. Cristin Garca B.HospitalClnicoPontificiaUniversidadCatlicadeChile.Marcoleta 367. E-mail: cgarcia@med.puc.cl

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