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Centre deDiagnòsticBiomèdic
Coordinación
José Alcaraz Quiles Edición
Iván Archilla Sanz
Casos Clínicos
Interdisciplinarios
Diagnóstico y nuevas terapéuticas en la neoplasia linfoide B sin respuesta a los tratamientos
convencionales, a propósito de un caso
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PONENTES:
• Dra. Anna Merino (Área operativa CORE)
• Dra. Olga Balagué (Servicio de Anatomía patológica)
• Dr. Manel Juan (Servicio de Inmunología) 6-febrero-2019
Introducción
• Neoplasia linfoide B asociada a una lenta acumulación en sangre, médula ósea, bazo y ganglios de
linfocitos B clonales inmuno-incompetentes
• La mayoría de los pacientes son asintomáticos al diagnóstico
• Las complicaciones clínicas son debidas a la infiltración de la médula ósea (MO) y a las alteraciones
inmunitarias
• Incidencia: 4-6 casos/100.000 personas por año. Más del 70 % de los pacientes son mayores de 65
años.
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Centroblasto
Expansión clonal
Células foliculares dendríticas
Centrocito
Apoptosis
Manto
Tejido linfoide periférico
Precursores células B
Médula ósea
Células B maduras
Neoplasias Pre-Centro Germinal o Manto
Linfoma células del manto
LLC-B
Neoplasias Centro Germinal
Linfoma folicular
Linfoma de Burkitt
LDCG-B
Neoplasias Post-Centro Germinal
Linfomas zona marginal y MALT
Linfoma linfoplasmocítico
Mieloma
Célula B naive
Célula B memoria Célula plasmática
Pro-B B inmaduro Pre-B
Linfocitos T
Folículo linfoide
Neoplasias B precursoras
Leucemia/linfoma B limfoblástico
Neoplasias linfoides B
Centro germinal
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Manifestaciones clínicas
• La mayoría de pacientes son asintomáticos al diagnóstico, con linfocitosis como primer hallazgo.
• La manifestación clínica más frecuente son las infecciones recurrentes debido a la inmunoincompetencia de
las células neoplásicas.
• Otras manifestaciones:
• Adenopatías palpables y hepatoesplenomegalia
• Clínica derivada de citopenias (anemia, sangrado) cuya etiología puede ser:
• Por infiltración neoplásica de la médula ósea
• Autoinmune (anemia hemolítica, trombocitopenia, neutropenia)
• Puede progresar a neoplasias linfoides de alto grado más agresivas, como linfoma B difuso de células
grandes (Síndrome de Richter)
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Estadiaje clínico
RAI BINET
• En función de las características clínicas, existen dos clasificaciones que permiten estadiar clínicamente a los pacientes:
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Papel del laboratorio
Linfocitosis >5 x 109/L más de 3 meses
Frotis de sangre periférica Inmunofenotipo
Biopsia de médula ósea o ganglionar
Fundamental para el diagnóstico
Citogenética Alteraciones moleculares
No necesarias para diagnóstico, establecen factores pronósticos
Solo si sospecha de infiltración
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Morfología en sangre periférica
• El 90 % de los linfocitos son de tamaño pequeño, relación núcleo-citoplasma alta, con núcleo de perfil redondeado y cromatina madura y condensada, agrupada en grumos . • El citoplasma es escaso y débilmente basófilo. • Los linfocitos son anormalmente frágiles (sombras de Gumprecht).
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Inmunofenotipo en sangre periférica • Fundamental para demostrar la clonalidad de linfocitos B mediante restricción de cadenas ligeras kappa
o lambda
• Permite caracterizar el fenotipo de los linfocitos B patológicos:
- Coexpresión de CD19, CD20, CD5 y CD23
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Biopsia de médula ósea o ganglionar • Sólo se realiza biopsia de médula ósea o de ganglio si se sospecha de afectación por la neoplasia,
no es necesario para el diagnóstico de rutina.
• Biopsia de médula ósea: - Si citopenias no autoinmunes refractarias a tratamiento, para descartar infiltración. - Para establecer el estado de remisión completa tras tratamiento • Biopsia ganglionar: - Si adenopatías, para evaluar una posible transformación a linfoma de alto grado.
Biopsia de médula ósea, infiltración por LLC, H&E Adenopatía, transformación de LLC (izquierda)
a linfoma de alto grado (derecha), H&E
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• La fluorescencia por hibridación in situ (FISH) permite detectar
anomalías citogenéticas en más del 80% de los casos:
- del 13q14.3 (53%) - tris 12 (16%) - del 11q22.3 (16%) - del 17p13.1
Citogenética y alteraciones moleculares
• Técnicas como NGS (Next-Generation Sequencing) o la secuenciación
completa del genoma permiten identificar anormalidades genéticas
adicionales a las detectadas por FISH, como:
- NOTCH1 (10-15%) - SF3B1 (5-7%) - BIRC3 - TP53
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Factores pronósticos
• Solo la presencia de del17p por FISH y mutaciones de TP53 tienen impacto en el manejo clínico.
1.- Alteraciones citogenéticas
Mal pronóstico: tris 12, del 11q22.3, del 17p13.1
Buen pronóstico: del 13q14.3
2.- El estado mutacional de los genes de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IGHV) y marcadores
subrogados evaluados por citometría (ZAP70, CD38, CD49d)
Mal pronóstico: IGHV no mutado
Buen pronóstico: IGHV mutado
3.-Alteraciones moleculares
Mal pronóstico :NOTCH1, SF3B1, BIRC3, TP53
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Tratamiento Estadío clínico Manejo terapéutico*
Estadío inicial (Rai 0, Binet A) Observación hasta progresión de la
enfermedad
Estadíos intermedios (Rai I y II, Binet B) Observación hasta que aparezcan signos o
síntomas de enfermedad activa **
Estadíos avanzados (Rai III y IV, Binet C) Tratamiento
** Enfermedad activa: • Fallo progresivo de médula ósea • Linfadenopatías o
hepatoesplenomegalia masivas o rápidamente progresivas
• Citopenias autoinmunes refractarias
• Presencia de síntomas B
Criterios de respuesta al tratamiento:
• Respuesta completa: Desaparición completa de le enfermedad tanto clínica como analítica (incluyendo
biopsia de médula ósea)
• Respuesta parcial: Reducción de más del 50 % de las células tumorales
• Progresión de la enfermedad: Incremento de más del 50 % de las células tumorales
• Enfermedad estable: Pacientes que no consiguieron alcanzar una respuesta parcial sin que progrese la
enfermedad
* La del17p por FISH y mutaciones de TP53 también son considerados a la hora del manejo terapéutico
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Mirar y esperar o Agentes Alquilantes Clorambucil
Ciclofosfamida
Análogos de purinas Fludarabina (F) Pentostatina (P)
Cladribina Análogos de purinas + Alquilantes Fludarabina + Ciclofosfamida(FC)
Pentostatina + Ciclofosfamida
Quimio-inmunoterapia FCR (Rituximab), FR, PCR
ITK Ibrutinib, Idelalisib, Duvelisib
mAB (anti-CD20) Obinutuzumab Ofatumumab
CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy)
Evolución de las opciones terapéuticas
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CAR-T • La terapia CAR-T es un tipo de inmunoterapia que consiste en la infusión al paciente de linfocitos T, que le
han sido previamente extraídos y modificados genéticamente con un receptor antigénico quimérico capaz de
reconocer antígenos específicos del tumor.
PACIENTE
Linfocitos
Sangre
Leucoaféresis Expasión de linfocitos T
con CD3 + CD28
Linfocitos contra el tumor Monitorización
Transducción linfocitos
* *
BAJO CONDICIONES DE BUENAS
PRÁCTICAS DE FABRICACIÓN
Infusión de linfocitos T
Criopreservación
Expansión celular
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• Paciente mujer de 53 años diagnosticada de LLC en el 2010, refractaria a múltiples líneas de
tratamiento.
Fludarabina + Ciclofosfamida + Rituximab 6 ciclos
2010 Febrero 2017 2015 2016
Ibrutinib Venetoclax + obinutuzumab
Rituximab + bendamustina
• Remitida a H. Clinic en Octubre de 2017 para iniciar tratamiento con CAR-T
CASO CLÍNICO
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• Sangre periférica y aspirado de médula ósea:
- Sangre periférica: 28% de linfocitos B
- Aspirado de médula ósea: Celularidad linfoide compatible con afectación por LLC
• Alteraciones moleculares:
Ausencia de mutaciones de p53 (exones 2 a 11)
Morfología y citogenética
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Inmunofenotipo
• Inversión del cociente CD4/CD8 relacionado con el tratamiento quimioterápico previo recibido.
• Linfocitos B ligeramente aumentados, todos con fenotipo anómalo compatible con LLC:
- CD5+ IgK+ CD20- CD23+ CD200+ CD43+ ROR1+ CD38-
Lymphocytes 54% B-cells 28% T-cells 69% CD4 37% CD8 61% gd 2%
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Cariotipo
• Cariotipo con delección del gen ATM (11q22.3): mal pronóstico
46,XX,del(11)(q22q24)
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Tratamiento
• Se inicia tratamiento con CAR-T, alcanzando respuesta completa con enfermedad mínima residual negativa
en médula ósea y sangre periférica (por citometría de flujo), y respuesta completa también por TAC que ya
dura 435 días.