caso de un varn de 27 aos que acude a consulta tras ser intervenido de una luxacin anterior recidivante. Es intervenido en la Clnica Cemtro, donde le recentran la cabeza humeral y le reparan la lesin de Hill Sachs y lesin de Bankart que presentaba debido a la historia traumtica que refiere.Antecedentes:La 1 luxacin tiene lugar en 2004, debido a un golpe posterior que recibe realizando deporte. Se lo reducen en el hospital y permanece 3 semanas con cabestrillo. Realiza un periodo de rehabilitacin donde mejora todo el complejo del hombro pero, las sensaciones en ese hombro desde entonces, no vuelven a ser iguales.La 2 luxacin ocurre en 2011: sentado levanta un peso y, tras un chasquido, se le luxa. Se lo reducen all mismo, 2 semanas en cabestrillo y de nuevo comienza un proceso de rehabilitacin.La 3 luxacin en Enero de 2012: le agarran del brazo realizando deporte y se lo luxan. Repite el proceso.La 4 luxacin en Septiembre de 2012: se resbala y, del propio latigazo que hace el brazo para estabilizarse, se le luxa el hombro.La 5 luxacin en Marzo de 2013: le ocurre durmiendoLa 6 luxacin en Mayo de 2013: se apoya en una pared y se vuelve a luxar la articulacin.Por todo ello, debido al estado en que se encuentra la articulacin despus de todos los antecedentes, la edad del paciente y su vida deportiva; deciden operarle el 4 de Octubre del 2013 donde, mediante artroscopia, le insertan 4 anclajes de osteosntesis y se le realiza una reconstruccin de la cpsula articular.Tras la operacin, realiza un reposo de 4 semanascon una inmovilizacin con cabestrillo neutro de 90 y lo mantiene 2 semanas ms slo para dormir y, tras ese periodo, comienza a acudir a rehabilitacin para comenzar con magnetoterapia y tratamiento de todas las zonas vecinas del complejo del hombro. Cuando el traumatlogo se lo indica, empezamos con el tratamiento rehabilitador tras realizar un minucioso examen de su movilidad articular, de su balance muscular, dolor, compensaciones y otros problemas que hayan podido aparecer.EXPLORACIN:Exploracin estticaCambios a nivel del eje de la columna vertebral:Zona lumbar se encuentra rectificadaLa zona dorsal est anteriorizada debido a la rigidez muscular de varias cadenas muscularesCabeza adelantadaTensin muscular en cadena suspensoria de hombros, cadena antero-interna de cuello, diafragma y cadena posterior de MMIIRestriccin de movilidad de la charnela dorsolumbar y crvico-torcica.Test:Test Mano - espalda: llega hasta L1Antepulsion y separacin asistida (terminado por traumatlogo hasta punto dolor)Distancia Eje Cabeza: 2 dedosDistancia Eje Cuello: 4 dedosTest flexin anterior: el paciente toca con las manos el suelo (compensando con la articulacin tibio tarsiana)Encontramos al paciente con los hombros ligeramente enrollados debido a la rigidez que presenta la cadena anterior (encontrndose el hombro izquierdo con ms retraccin del tejido miofascial).Exploracin dinmicaRango articularFlexin activa: 100, pasiva 140Extensin sin dolorSeparacin activa: 100 (realiza importantes compensaciones), pasiva: 110Rotacin Externa: 25Rotacin Interna: 25Observamos que el paciente realiza los movimientos con mucho control, con mucha rigidez al movimiento, lo que hace que la ejecucin sea muy correcta pero que haya demasiada tensin en la ejecucin y por ello rigidez y debilidad.Con todo lo anterior, nos marcamos una serie de objetivos sobre lo que iremos trabajando (siempre reevaluando y atendiendo a las necesidades que presente el paciente) y en combinacin con las necesidades y evolucin por parte del rea de Hidroterapia y Reeducacin funcional:OBJETIVOS A CORTO PLAZO Y TRATAMIENTOMejorar el estado de las cicatricesDevolver la movilidad ntima a la articulacin (a travs de trabajo muy cercano a la misma y muy controlado).Eliminar la rigidez del tejido relacionado con la cintura escapular (tensiones en crneo, cervicales, trax, diafragma)Devolver la movilidad a todos los segmentos del raquisControlar las compensaciones que realice el paciente con otras estructuras a distancia.Para ello, utilizamos diferentes tcnicas deOsteopataInduccin MiofascialMovilizaciones manuales con un contacto ntimo de la articulacinSe comienza con tiempos respiratorios y trabajo de correccin del eje desde el punto de vista de la Reeducacin Postural Global RPG.OBJETIVOS A MEDIO PLAZO Y TRATAMIENTOAumentar el rango articular del hombroNormalizar el tono de la musculatura implicadaEliminar la rigidez del tejidoDevolver la movilidad a todas las articulaciones del complejo del hombro (gleno-humeral, acromio-clavicular, esternocostoclavicular, subdeltoidea y escpulo - torcica)Mejorar la postura global del pacienteContinuamos quitando la hipomovilidad de todos los tejidos y segmentos del raquis a travs de diferentes tcnicas como:OsteopataInduccin MiofascialMasajePuncin secaEstiramientos analticos e inhibicin especfica de la musculatura rgidaTrabajo de Reeducacin postural Global (comenzamos con brazos cerrados para poder evolucionar al trabajo en descarga brazos abiertos o ya en carga).Ejercicios activo-asistidos o libres de propiocepcin en seco (pelota Bobath, gomas, espejo) y estabilidad del complejo del hombro.OBJETIVOS A LARGO PLAZO Y TRATAMIENTOCompletar los balances articulares y musculares previos del pacienteRestablecer el equilibrio entre segmentos a nivel de postura globalDevolverle a su actividad fsica y laboral normalContinuamos avanzando con todo el trabajo que hemos realizando anteriormente, dndole ms importancia al trabajo activo por parte del paciente (ya en fases ms avanzadas de la Hidroterapia y la reeducacin funcional), manteniendo el trabajo de Reeducacin Postural Global para eliminar la rigidez que quede, normalizar la postura general del paciente (evitando todo tipo de compensaciones) y para optimizar las fases finales de su trabajo de re-entrenamiento funcional.El caso clnico que exponemos a continuacin, es un jugador de ftbol recuperndose de una rotura de ligamento cruzado anterior con rotura de menisco interno. Se produjo la lesin en un mecanismo no traumtico el da 13/10/2013 durante una accin de juego en la que fue a presionar un baln y provoc en el apoyo de la pierna no dominante derecha, una hiperextensin forzada de rodilla en el momento de frenado.Es un futbolista de 23 aos y con la pierna dominante izquierda, desarrollando su carrera futbolstica en equipos como el C.D.Leganes, Atl.Pinto y C.D.Mostoles club al que pertenece en la actualidad.La ciruga se realiza el da 11/12/2013, mediante Ligamento plastia con tcnica T4 y realizando una sutura del cuerpo posterior del menisco interno en el Hospital Sur de Alcorcn.Antecedentes de la Historia Clnica:Esguinces recidivantes de LLE tobillo derecho.Fractura del 2 metacarpiano de la mano izquierda.Temporizacin 1 Etapa de Recuperacin:Fecha de la lesin:13/10/2013Tratamiento pre-operatorio: 21/10/2013 hasta 10/12/2013 (7 semanas)Ciruga:11/12/2013Etapa de inmovilizacin: desde el 16/12/2013 hasta 20/172013 (6 semanas).Hospitalaria: 5 das.5 semanas.Tratamiento Pre- quirrgicoDurante el tiempo transcurrido desde la lesin deportiva hasta la ciruga, el futbolista realiza un tratamiento pre-operatorio comenzado este tratamiento 7 das despus de la lesin el 21/10/2013. Durante 8 semanas se realiz un tratamiento con los siguientes objetivos:Potenciar cudriceps (+++vasto interno) - isquiotibiales. Equilibrio muscular antagonista-agonista.Mantener nivel cardiovascular + bicicleta + carrera y natacin en piscina.Mantener estructura muscular generalizada MMSS + MMII.Estimular el sistema propioceptivo neuromuscular.Eliminar acortamientos en cadenas musculares.REEDUCACIN FUNCIONAL DEPORTIVA:1. Etapa de Inmovilizacin:Hospitalaria11/12/2013 hasta 15/12/2013: 5 das con tratamiento de crioterapia y recuperacin postoperatorio. Los primeros das se respeta el reposo tras la ciruga y los cuidados mdicos para evitar posibles infecciones tras la operacin. Domiciliaria 16/12/2013 hasta 20/1/2014: Esta etapa dura 5 semanas comenzando la rehabilitacin el da 26/12/2013 con 2 bastones como apoyo a la deambulacin.El paciente, hasta que el Dr. da el visto bueno al comienzo del tratamiento, tiene unas pautas desde el 2 da despus de la ciruga:Movilidad articular en flexin-extensin sin llegar al dolor.Movilidad de dedos del pie y tobillo Derecho para aumento de drenaje y circulacin sangunea.Isometra 5-10 sin dolor varias veces al da.Crioterapia.A partir del 10 da post-ciruga se cambia el vendaje, colocando una rtesis limitante en la articulacin a90, y tras 15 das operados se inicia la de rehabilitacin de ligamento cruzado anterior.Aspectos a tener en cuenta previo al inicio de la Rehabilitacin:El jugador refera gran edema en el pie de la pierna operada, y tras realizar movilidad dedos y de tobillo fue reabsorbiendo.Previo a la rehabilitacin aparece hipertona en el recto anterior y semimembranoso en respuesta a la falta de carga, miedo en el apoyo y retraccin muscular.Rehabilitacin:Se realizan sesiones de fisioterapia deportivae hidroterapia con los preparadores fsicos readaptadores.Durante las 4 semanas que se realiza tratamiento en esta etapa, comienza con gran retraccin en la cadena muscular posterior y en recto anterior. El tratamiento en estas tres semanas se centra en:Movilizaciones articulares de tobillo, rodilla y cadera.Movilizacin de rtula en deslizamientos laterales y crneo-caudales.Mejora del balance articular en extensin de rodilla lo antes posible en grados de dolor soportables, para evitar compensaciones y dismetras en la marcha.Tratamiento de cicatrices y liberaciones de adherencias.Deslizamientos de la cabeza de peron.Readaptacin a marcha normalizada con cargas progresivas.Inhibicin muscular de semimembranoso, semitendinoso y bceps femoral.Tcnica miofascial.Masoterapia de cudriceps, isquiosurales, psoas ilaco, adductores, trceps sural y poplteo.Electroestimulacin de vasto interno cuadricipital y magnetoterapia.Se realizan medidas articulares y perimtricas de volumen muscular en esta etapa:Semana 1-2 de tratamiento: Flexo de 20 reducindose a 12 tras tratamiento.Semana 3 de tratamiento: Flexo de 12 y tras tratamiento 7.Semana 4 de tratamiento: Inicio de semana flexo 10 con extensin completa al final de tratamiento, y al finalizar la semana extensin completa.Los permetros musculares el 2 enero 2014:Cudriceps Derecho: VI 40 cm; RA 52 cmCudriceps Izquierdo: VI 42 cm; RA 53 cm.Permetro mximo del Gemelo Derecho: 35 cmPermetro mximo del Gemelo Izquierdo: 36 cmEn el microciclo 4, tras 32 das post-ciruga se elimina de la marcha el apoyo adicional de un bastn.Hidroterapia:Piscina teraputicaa) Durante las 2 primeras semanas de Rehabilitacin nos centramos en la reeducacin de la marcha con una descarga progresiva hacia la carga, Ganancia de BA y BM.Comenzamos con una inmersin del 75% del peso corporal (agua por el pecho aproximadamente), y un churro entre las piernas, hasta un 25% del peso corporal (agua por debajo de la rodilla).Implicamos al sistema propioceptivo.Movilidad articular pasiva y activa.Inicio de estimulacin contrctil muscular con isometra centrndonos en VI cudriceps e isquiotibial. (Isometra CCA y descarga corporal).Tratamiento de crioterapia y contrastes de temperatura.Una vez transcurridos los 21 das tras la operacin, momento en el cual existe una maduracin del colgeno y osificacin de los tneles seos realizados en la ciruga, se aaden objetivos al tratamiento de hidroterapia y se inicia el entrenamiento complementario y adaptado.b) A partir de la 3 semana hasta la 5 semana:Se continan los objetivos:Readaptacin de la marcha con un nfasis propioceptivo, adems de poner atencin en la confianza y tcnica correcta del jugador en la carga del peso corporal, aadiendo un aumento de la inestabilidad con corrientes subacuticas. La ganancia de balance articular de pelvis, tobillo y nfasis hasta la extensin completa de la rodilla, aadiendo ejercicios excntricos de cadena anterior y posterior, adems de tareas de Stretching Global Activo.Se aaden tareas de fuerza miembros inferiores en gemelos, aductores, abductores, isquiosurales, adems de cudriceps en CCA y CCC con poco ngulo de flexin.Entrenamiento cardiovascular en piscina con bicicleta adaptada para una adaptacin progresiva a la Bicicleta esttica.Equilibrio lumboplvico y ejercicios Core training.Entrenamiento Complementario Preventivo:El paciente comienza un entrenamiento complementario y adaptado junto al resto de sus compaeros en la semana 4 tras la ciruga transcurridos los 21 das importantes de la recuperacin biolgica del colgeno y tneles seos.Este aspecto es importante ya que el jugador comienza la rutina de entrenamientos y a sentirse uno ms del equipo.Los contenidos de entrenamiento en esta primera etapa de recuperacin:Adaptar tareas analticas de diversos objetivos de entrenamiento.Tareas orientadas a la readaptacin de la marcha sin apoyo adicional de bastn, de tal manera, que junto con el preparador fsico se realiza la tcnica correcta de marcha con diferentes ejercicios, aunque posteriormente en vida cotidiana lo utilice.Evitacin de prdida de condicin fsica mediante fuerza resistencia de miembros superiores e inferiores, sin comprometer la evolucin de la ciruga.Fuerza en descarga CCC y CCA con contraccin isomtrica o isotnica de cudriceps (vasto interno +++), gemelo, isquiosurales, aductores, abductores de musculatura en miembro afectado.Estabilizacin lumboplvica y Core training.Estiramiento de cadenas musculares posterior, anterior y antero-interna.