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Causas del Error Médico
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Obstet Gynecol Clin N Am
CLÍNICASOBSTÉTRICAS YGINECOLÓGICASDE NORTEAMÉRICA
Teorıa del error medico
Paul A. Gluck, MDUniversity of Miami Miller School of Medicine, 8950 North Kendall Drive,
Suite 507, Miami, FL 33176, USA
35 (2008) 11–17
Para cualquier intento de mejorar la seguridad y la calidad de la asistencia
sanitaria, es imprescindible reducir los danos sufridos por los pacientes y su muerte
debido a acontecimientos adversos evitables. Para alcanzar esta meta, debemos
entender por que ocurren estos errores y como acaban por perjudicar al paciente.
Solo entonces podremos concebir soluciones que encaren su causa fundamental y
mejoren la seguridad del paciente. En primer lugar, tenemos que rebajar al mınimo
las equivocaciones cometidas y despues evitar que las que aun sucedan provoquen un
dano en el paciente.
Dentro de la asistencia sanitaria, existen cuatro factores que contribuyen a los
errores medicos y pueden generar algun dano en el paciente: (1) la falibilidad
humana; (2) la complejidad; (3) las deficiencias del sistema, y (4) la vulnerabilidad de
las barreras defensivas. Para mejorar apreciablemente la seguridad del paciente, hay
que abordar todos estos aspectos.
Falibilidad humana
Como indica el tıtulo del informe de referencia emitido por el Institute of
Medicine, To Err is Human, las equivocaciones forman parte de la condicion
humana [2]. Por mucho que nos empenemos, no pueden evitarse. Ası pues, es preciso
realizar cambios en el sistema para que sea difıcil hacer las cosas incorrectamente y,
por el contrario, resulte facil hacerlas correctamente, conectando las actividades
coactivas con los sistemas medicos y facilitando informacion en el mismo punto de
atencion [3].
Actividades coactivas
Las actividades coactivas son restricciones fısicas o procesuales que ponen
difıciles las cosas para cometer un error, si no imposibles, y hacen de la accion
correcta el modo por defecto.
Un ejemplo de una actividad coactiva de caracter fısico es la elaboracion de
conexiones incompatibles en las vıas de los gases. Antano, los acopladores que
conectaban los diversos productos al distribuidor de gases anestesicos eran universales.
Direccion electronica: [email protected]
GLUCK12
El oxıgeno podıa empalmarse al puerto del oxido nitroso y viceversa. Estos defectos de
conexion explicaban muchas muertes al ano. Para impedir el error, se ideo el Pin
Insertion Safety System, un sistema de union incompatible. Ahora, en el distribuidor
de gases anestesicos, el conector del oxıgeno solo encaja en el puerto del oxıgeno,
mientras que el del oxido nitroso tampoco lo hara mas que en su lugar correcto.
Las actividades coactivas tambien pueden adoptar la forma de una restriccion
procesual. Antiguamente, las soluciones concentradas de KCl se guardaban en las
zonas dedicadas al cuidado de los pacientes para anadirlas a las soluciones
intravenosas (IV) cuando fuera necesario. Los pacientes morıan al echar un exceso de
KCl en las soluciones intravenosas o inyectarlo directamente. Para evitar estos
errores, la Joint Commission ha recomendado retirar el KCl concentrado de todas las
areas de asistencia al paciente [4]. Cualquier solucion IV deberıa prepararse en la
farmacia, lo que rebaja considerablemente el peligro de administrar una sobredosis
inadvertida de KCl.
Recordatorios en el punto de atencion
La secuencia de las etapas que forman un proceso complejo, en especial si el
facultativo lo aplica pocas veces, resulta especialmente proclive al error. Si se
mantiene una lista de comprobacion, semejante a la que lleva la tripulacion de cabina
en un vuelo, esta medida servira para procurar que los pasos se ejecuten en la
sucesion debida y que no se omita ninguno. Un ejemplo de este tipo lo ofrece el
ThermaChoice Endometrial Ablation System. Una lista de verificacion fijada al
aparato indica el orden con el que la enfermera debe unir correctamente las
conexiones. La propia maquina apunta al medico sobre la disposicion de las fases
terapeuticas y revisa la culminacion satisfactoria de cada una antes de pasar a la
siguiente. Estos recordatorios permiten garantizar que un procedimiento complejo se
lleva a cabo adecuadamente, y ası acota los danos sufridos por el paciente.
Complejidad
Segun Kizer [5], ex director del Veterans Affairs Health System y ex presidente del
National Quality Forum, la asistencia sanitaria moderna es la actividad mas compleja
jamas emprendida por los seres humanos. A continuacion, este autor especifico las
diversas dimensiones contenidas en la atencion que respaldan sus aseveraciones. La
asistencia sanitaria implica:
1. Unas tecnologıas muy complicadas.
2. Una coleccion de potentes farmacos.
3. Una formacion profesional muy dispar entre su personal.
4. Unas lıneas de autoridad poco claras.
5. Unos marcos fısicos tremendamente variables.
6. Unas combinaciones propias de cada paciente diferente.
7. Unas barreras de comunicacion.
8. Unos procesos asistenciales afectados por amplios cambios.
9. Un ambiente sometido a la presion del tiempo
Analogamente, Dain [6] afirma que algunos tipos de errores son inevitables
porque la complejidad del sistema da lugar a multiples interacciones inesperadas.
Tabla 1
Sistema de medicacion para el paciente ingresado
Prescripcion Transcripcion Dispensacion Administracion Vigilancia
Decision clınica Recepcion de la
receta
Introduccion de
los datos
Recepcion desde
la farmacia
Valoracion del
efecto
terapeutico
Eleccion del
farmaco
Verificacion de
su correccion
Preparacion,
mezcla del
compuesto
Preparacion para la
administracion
Valoracion de
los efectos
secundarios
Determinacion
de la dosis
Comprobacion
de las alergias
Comprobacion
de la exactitud
Verificacion de la
receta y las
alergias
Examen de los
resultados de
laboratorio
Constatacion en
la historia
clınica
Comprobacion
de las alergias
Administracion
del farmaco
Tratamiento de
los efectos
secundarios
Receta
Dispensacion al
servicio
Constatacion en
el RDM
Constatacion RDM, registro de la
direccion medica
Adaptado de Aspden P, Wolcott J, Bootman JL et al.: Preventing medication errors.
Washington, DC: The National Academies Press; 2006. p. 60; con autorizacion.
TEORIA DEL ERROR MEDICO 13
Ante este grado de complejidad, una de las estrategias para reducir el riesgo de
error consiste en simplificar los procesos asistenciales y estandarizarlos. Un proceso
especialmente complejo que adolece de una tendencia al error es el empleo de la
medicacion en los pacientes ingresados (vease el artıculo de Keohane y Bates en este
numero) (v. tabla 1) [7]. Los principales pasos que lo forman son la prescripcion, la
transcripcion, la dispensacion, la administracion y la vigilancia. Cada una de estas
grandes etapas posee varios componentes, y todos son una fuente posible de error.
Este sistema es complejo e inconexo. Por tanto, una tactica para mejorar la seguridad
en la administracion de medicamentos pasarıa por simplificar y estandarizar el
proceso recurriendo a instrumentos como la receta electronica y la aportacion de
informacion clınica en el mismo punto de atencion [8].
Deficiencias del sistema
El sistema sanitario, como bien sabemos, puede dividirse en dos componentes
principales (v. figura 1) [9]. La punta de la piramide de los cuidados la ocupan los
facultativos y los profesionales que interactuan directamente con el paciente, como
los medicos, las enfermeras y los fisioterapeutas. Como apoyo, este nivel requiere una
gran infraestructura sin la que no existirıa la asistencia sanitaria. En el base de los
cuidados figuran la administracion, las instalaciones fısicas, las entidades pagadoras,
la industria farmaceutica, los organos legislativos y el gobierno.
En este contexto, pueden ocurrir dos tipos de errores en la asistencia sanitaria
(v. figura 2). En primer lugar, estan los errores activos, que suceden en la punta de la
piramide de los cuidados, producen unos efectos inmediatos, y en general son
imprevisibles e inevitables. Un ejemplo de error por este lado serıa la lesion
involuntaria de la vejiga urinaria durante el tratamiento por histerectomıa de una
endometriosis con multiples adherencias. No hay ) sistema* que prevenga su
Puntade la
pirámide
Base de la pirámide
• Facultativos
• Infraestructura física• Administración
PACIENTE
• Órdenes, leyes federales…
• Planes sanitarios, entidades pagadoras…
• Órdenes, leyes estatales…
Figura 1. Componentes de los sistemas sanitarios.
Puntade la
pirámide
Base de la pirámide
PACIENTE
Errores ACTIVOS:ImprevisiblesEfectos inmediatos
Errores LATENTES:OcultosLos daños se evitan con unaintervención
Figura 2. Tipos de errores en los sistemas sanitarios.
GLUCK14
aparicion. Si la tecnica quirurgica es buena, es un tipo de lesion que deberıa ser
infrecuente, pero con todo puede suceder.
Por el lado opuesto, los errores latentes son deficiencias del sistema que
permanecen ocultas en la base de los cuidados. Los profesionales trabajan rodeados
por estos peligros que rara vez danan al paciente, hasta que se reune el conjunto
equivocado de circunstancias. En ese momento, la existencias de estas caracterısticas
peligrosas puede traducirse en una lesion del paciente. Un ejemplo de error por este
extremo es la escasez de enfermeras en la plantilla que deriva en una dotacion de
personal insuficiente. En muchos hospitales de todo el paıs, las enfermeras tienen que
verselas a diario con esta situacion y proporcionar unos cuidados de excelente
calidad bajo unas condiciones difıciles. A pesar de sus esfuerzos, la insuficiencia de
personal crea un riesgo en potencia que aumenta el peligro de que aparezcan
complicaciones importantes, incluso la muerte [10–13]. Otros casos de errores
latentes son los problemas de acreditacion, las revisiones externas por expertos, los
defectos de diseno, y los sistemas de megafonıa y telefono.
Sin embargo, para aumentar la seguridad de la asistencia sanitaria, todo el
mundo debe identificar estos peligros, incluso si aun no han causado ningun
dano a los pacientes. Una vez detectados, habrıa que corregirlos o llamar la
atencion de alguien al respecto, alguien que este en mejores condiciones
TEORIA DEL ERROR MEDICO 15
para abordar su solucion. Estos peligros en potencia deben identificarse y
eliminarse antes de que perjudiquen a los pacientes.
Barreras defensivas
Debido a la falibilidad humana, a menudo suceden errores, tal como ponen de
manifiesto los estudios de observacion tanto en el campo de la aviacion [14] como en
la asistencia sanitaria [15]. Las instituciones que asumen grandes responsabilidades
han instalado barreras operativas para reducir el peligro de que su aparicion motive
un accidente o una lesion. En la asistencia sanitaria, estas barreras defensivas pueden
adoptar la forma de restricciones fısicas (como unos conectores incompatibles) o de
procedimiento (como la informatica para el apoyo a las decisiones en el mismo punto
de atencion), todo ello disenado con un solo proposito: interceptar los errores antes
de que los pacientes sufran algun dano.
Este enfoque de la seguridad en la asistencia sanitaria lo ha conceptualizado
el psicologo ingles Reason [16] como la teorıa del queso suizo sobre el error
(v. figura 3). Ninguna de las barreras defensivas es perfecta; cada una tiene sus
vulnerabilidades inherentes que, bajo una serie de circunstancias equivocadas,
pueden verse perforadas por la ) trayectoria* del error. En los procesos medicos
complejos normalmente estaran compuestas por multiples ) capas* . Cuando los
posibles defectos de cada una esten alineados justo del modo equivocado, el error no
se vera desviado y el resultado sera la lesion o la muerte del paciente.
El supuesto clınico siguiente ilustra este concepto [1].
Una paciente alergica a la penicilina ingresa en el hospital a las 2 de la madrugada
con una necesidad evidente de antibioticos. La enfermera que la atiende esta
haciendo un turno doble, y para entonces ya lleva 12 horas de trabajo. Se encuentra
cansada y saturada de trabajo cuidando a otros siete pacientes, de los cuales uno
tambien acaba de llegar. Despues de ponerse en contacto con el medico responsable
de las solicitudes de ingreso, y a falta de conocer sus antecedentes alergicos, recibe de
1.a defensa(distracción de la
enfermera)
2.a defensa(farmacia)
3.a defensa(distracción de
la otra enfermera)
Fallo latente(dotación insuficientede personal)
DESENCADENANTE(prescripción incorrecta del fármaco)
Fallo latente(ausencia de seguimientode la Rx)
Fallo latente(dotación insuficientede personal)
ACONTECIMIENTO
Figura 3. Teorıa del queso suizo. (Adaptado de Reason J. Human error: models and
management. BMJ 2000:320:768-70; con autorizacion.)
1.a defensa(distracción de la
enfermera)
2.a defensa(farmacia)
3.a defensa(enfermera atenta)
Fallo latente(dotación insuficientede personal)
DESENCADENANTE(prescripción incorrecta del fármaco)
Fallo latente(ausencia de seguimientode la Rx)
Fallo latente(dotación insuficientede personal)
Figura 4. Barreras defensivas. (Adaptado de Reason J. Human error: models and management.
BMJ 2000:320:768-70; con autorizacion.)
GLUCK16
palabra la orden de dar amoxicilina, lo que crea un riesgo en esta paciente capaz de
propiciar un dano en potencia. La enfermera es la primera barrera que se encuentra
en condiciones de interceptar el peligro y evitar el dano, pero al carecer de su historia
previa sobre las alergias, la orden se transcribe y se remite a la farmacia. Esa noche
allı esta trabajando un residente joven. La medicacion no deberıa dispensarse sin
contar con el dato de las alergias, pero debido a su inexperiencia, envıa a la planta la
amoxicilina. El peligro ya ha atravesado otra barrera defensiva. De vuelta al servicio
asistencial del paciente, la enfermera del ingreso, retrasada en sus obligaciones, pide a
su companera que sea quien administre la amoxicilina intravenosa. La segunda
enfermera acepta sin problemas, da por supuesto que su colega ya ha revisado los
antecedentes alergicos y comienza la infusion del antibiotico. A continuacion, la
paciente presenta una reaccion anafilactica. En este caso, el riesgo creado por la
prescripcion facultativa ha traspasado tres barreras defensivas en potencia donde
podrıa haber quedado detenido y hubiera podido evitarse el dano de la paciente.
Segun este constructo, la seguridad del paciente puede mejorarse interponiendo
otra porcion de ) queso suizo* entre el peligro y la posible lesion, o examinando cada
una de las barreras defensivas y estrechando los agujeros para reducir o eliminar las
vulnerabilidades en potencia (v. figura 4).
Resumen
En un sentido parecido a otras actividades de alto riesgo, la medicina es un sistema
complejo, a menudo fragmentado, que esta expuesto a errores de consecuencias
potencialmente catastroficas para los pacientes.
Para mejorar la seguridad del paciente y reducir su peligro de sufrir un dano,
primero hay que aceptar que durante la prestacion de la asistencia sanitaria es
inevitable cometer algunos errores. Debemos elaborar estrategias para rebajar al
mınimo su aparicion por medio de actividades coactivas, recordatorios para la gente
en el mismo punto de atencion y unas instituciones menos complejas. Todas las
personas que trabajan en la asistencia sanitaria tienen que estar pendientes de
identificar y eliminar los errores latentes que existen dentro de la infraestructura
TEORIA DEL ERROR MEDICO 17
organizativa. Por ultimo, deben examinarse las barreras defensivas emplazadas en
nuestro proceso asistencial para disminuir, o incluso suprimir por completo, las
vulnerabilidades que no atajen un peligro antes de que cause una lesion al paciente.
Solo de esta manera la asistencia sanitaria puede colmar sus posibilidades y recortar
considerablemente, si no eliminar, los danos yatrogenos.
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