Cavernosografía – técnica Aníbal J. Morillo, MD.

Apuntes de fuentes diversas. (Goldstein, Silva, Padma-Nathan, Bernard, Lue, Rivera, Struyven, Delcour, etc.) La serie APUNTES de PONDO ® es una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Se basa en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas y experiencia (que no siempre es sinónimo de vejez, o, para el caso, de impotencia). Cualquier laxitud en las normas de autoría se cobija en la intención docente y sin ánimo de lucro de esta información. Sin embargo, se han hecho ingentes esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas. Aunque los APUNTES de PONDO® son de uso y divulgación libre, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas y tablas con fines diferentes a los de la formación personal, ilustración o diversión, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor. La ciencia está en permanente evolución. La lectura de la serie APUNTES de PONDO® debe ser crítica y complementada con otras fuentes de información. El

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Evaluación de impotencia de origen orgánico venoso mediante la inyección de

medio de contraste en los cuerpos cavernosos.

Comenzar con asepsia y antisepsia del pene.

No se usa lidocaína por probable interferencia con el control neurológico de la

erección.

Punción dorsolateral de cuerpos cavernosos.

Aguja 19 ga. La posición intracavernosa se puede verificar por retorno venoso

leve, o mediante inyección de una pequeña cantidad de medio de contraste o

se puede no verificar, pues es difícil que no se llegue al cuerpo cavernoso.

Si se usan dos agujas, una a cada lado, se puede hacer inyección de medio de

contraste en untado y medición de presiones en el lado opuesto. La

fenestración normal del septo que separa los dos cuerpos cavernosos hace

que el medio de contraste pase a ambos lados, y que la medición de presiones

pueda hacerse unilateral.

Se puede usar medio de contraste de baja osmolaridad, se diluye 1:4 con

solución salina heparinizada (2500 UI/L), para evitar riesgos de trombosis.

La inyección se hace con bomba de infusión que permita rangos de infusión de

hasta 500 ml/min.

Se inyecta a infusión inicial de 40 ml/min, con incrementos de 40 ml/min cada

minuto, hasta obtener erección completa y rígida.

Se registran las tasas de infusión requeridas para inducir la erección (TIE) y

para mantenerla, si se está haciendo cavernosometría simultánea, se registran

también las presiones intracavernosas.

Una vez obtenida la erección, se disminuye la tasa de infusión hasta lograr un

flujo suficiente para estabilizar la presión intracavernosa por encima de

90mmHg. Esta tasa de mantenimiento de la erección (TME) representa el flujo

necesario para que la presión intracavernosa mantenga la erección por encima

de los 90 mm Hg.

Se toman imágenes seriadas, demostrando los cuerpos cavernosos,

tempranamente en AP y luego de la erección en AP y oblicuas (30º). Se

pueden obtener estas imágenes cada 10 o 15 segundos durante la infusión.

Se finaliza el procedimiento desconectando la infusión, y permitiendo el drenaje

del medio de contraste de los cuerpos cavernosos, algo de expresión ayuda.

Se ha descrito el uso de un manguito pediátrico para medir presión arterial,

inflado unos 10 a 15 min para obtener esta expresión.

La inyección de medio de contraste desde el estado flácido permite la

visualización del plexo venoso de Santorini en todos los pacientes normales,

durante las fases de llenado inicial.

Esto puede prestarse a confusión con el drenaje venoso anormal durante la

erección, por lo cual se prefiere hacer fármaco-cavernosografía, mediante la

inyección intracavernosa de papaverina 60mg o de prostaglandina E1

(Alprostadine®), las cuales logran una erección y permiten la evaluación

venosa en condiciones de erección fisiológica, eliminando factores psicógenos

que puedan interferir con la erección. La papaverina se ha asociado con

cambios fibróticos por aparente compromiso necrótico de la túnica albugínea.

Se ha postulado como factor desencadena de de deformidades del pene del

tipo de la enfermedad de Peyronie, con desviación del pene por cambios

fibróticos, por lo cual se ha dejado de usar. Se prefiere el uso de prostaglandina

E1.

Se ha postulado que si en los estudios no invasivos arteriales (Doppler) se

obtiene una adecuada respuesta arterial, con dilatación y aumento en la

resistencia, la causa de una erección insuficiente puede ser por un drenaje

venoso anormal, haciendo a estos pacientes buenos candidatos para una

cirugía venosa correctiva. En muchos casos, la evaluación Doppler muestra

signos indirectos de insuficiencia valvular venosa, que pueden hacer

innecesario el estudio de cavernosografía.

Una de las complicaciones de la cavernosografía es el priapismo, con erección

sostenida y dolorosa. Es importante dar indicaciones a los pacientes acerca de

esta complicación, por lo cual es común que el urólogo a cargo del caso tenga

conocimiento de que a su paciente se le va a realizar este procedimiento, y

pueda estar disponible para el tratamiento del priapismo de manera pronta. El

tratamiento es relativamente sencillo, y consta de una punción directa a los

cuerpos cavernosos con una aguja gruesa, para obtener detumescencia

mediante aspiración. En algunos casos se complementa el drenaje directo con

el uso de drogas alfa-adrenérgicas. No hay claridad acerca del posible riesgo

de fibrosis de los cuerpos cavernosos secundaria a las punciones repetidas.

La tasa de inducción de erección (TIE) se encuentra entre 80 y 140 ml/min,

mientras que la TME se encuentra entre 15 y 50 ml/min. La relación entre las

dos, conocido como índice de mantenimiento, es de 0.32. En los pacientes con

impotencia por insuficiencia valvular venosa, las tasas de inducción y

mantenimiento de la erección se encuentran elevadas, con índice de

mantenimiento también elevado.

Se monitoriza la presión (cavernosometría), básicamente para tener una

verificación objetiva de la TME, cuando la presión es > 90 mmHg.

En el estado de erección, no debe haber llenamiento de las estructuras

venosas del pene, las del plexo prostático y las venas pélvicas.

Sobre el dorso del pene está la vena dorsal superficial del pene, hacia la base

del pene se encuentra la vena dorsal profunda, proyectada sobre el aspecto

inferior de la sínfisis púbica en AP. Las venas que se proyecten sobre el resto

de la sínfisis púbica corresponden al plexo prostático. Aunque no debe llenarse

el cuerpo esponjoso, el llenamiento del glande se considera como una variante

anatómica, que también se obtiene cuando

se hace esponjosografía, como en el

siguiente ejemplo, tomado del atlas de Kadir.

Aproximadamente sobre la rama iliopúbica

se proyecta la vena pudenda interna, que se

continúa con el plexo perivesical, y cerca de

la rama isquiopúbica, o sobre el agujero

obturador, la vena pudenda externa, que puede comunicarse con la vena

safena.

Del ilustrador José Falcetti, Director del Centro de Artes Médicas del Hospital

de Clínicas de Sao Paulo, el siguiente esquema (ver referencia de Uflacker):

La visualización de cualquiera

de estas venas es considerad

anormal, por insuficiencia

valvular venosa que lleva a d

insuficiente.

a

renaje de los cuerpos cavernosos y a erección

Algunas Referencias:

Bookstein JJ: Penile angiography: The last angiographic frontier. AJR 1988;

150: 47-54.

Delcour CP, Vandenbosch GA, Struyven JL: Cavernosography and

cavernosometry in the evaluation of impotence. Urol Radiol 1988; 10: 144- 150.

Kadir S: Atlas of normal and variant angiographic anatomy. WB Saunders Co,

Philadelphia, 1991.

Lue TF, Tanagho EA: Physiology of erection and pharmacological management

of impotence.

Rosen MP, Walter TG, Greenfield AJ: Arteriography and radiology of

impotence. Urol Radiol 1988; 10: 136- 143.

Flicker R: Atlas of vascular anatomy. An angiographic approach. Williams and

Wilkins, Baltimore 1997.

Wasps E, Delcour C, Struyven J, Schulman CC: Cavernometry-cavernography:

Its role in organic impotence. Eur Radiol 1984; 10: 229-232.