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Cirujano General Vol. 33 Supl. 2 - 2011
Miembro Asociacin Mexicana de Ciruga General y Acadmico emrito
Academia Mexicana de Ciruga.Correspondencia: Dr. Vctor Manuel
Arrubarrena Aragn
Calle Quertaro Nm. 147-60106700 Roma Norte, Mxico Distrito
Federal D.F.
Telfono 55-5584-3677
Este artculo puede ser consultado en versin completa en:
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La relacin mdico-paciente
Vctor Manuel Arrubarrena Aragn
El mdico debe saber lo que hace, cmo lo hacey hacerlo siempre
con amor.
Paracelso
Hoy da, el mdico presta ms atencin a lainformacin de su
computadora, que a losojos llenos de ansiedad de su
angustiadopaciente.
Annimo
La relacin mdico-paciente era tan natural en la prc-tica de la
medicina que no se hablaba de ella. No seescriba. Se consideraba un
hecho su existencia comobase del trabajo del mdico con el enfermo,
principio delo que despus se describi como el encuentro de
unaconciencia con una confianza. La relacin de confianzaentre dos
seres humanos ha sido capaz de lograr mu-chas curaciones.
La medicina era ms sencilla, los recursos delmdico para atender
al enfermo estaban ms en suscapacidades personales, en su relacin
con el enfermo,que en los recursos externos, llmese implementos
detecnologa para el diagnstico, medicinas ms eficacesy otros
procedimientos de tratamiento que la ciencia y latecnologa moderna
han puesto en manos del mdico.
Se comienza a hablar de la relacin mdico-paciente
cuando se empieza a sentir con alarma que se estperdiendo. Con
el avance de la ciencia y tecnologa elacto mdico empieza a depender
en gran parte del usode mtodos ms eficaces de diagnstico y
tratamientoy parecera que la presencia curadora del mdico dejade
tener importancia. Apenas lleg usted y me sentmejor era una frase
que escucharon los mdicos deantao, aquellos que atendan en su
consultorio o encasa del paciente.
Es vlida la preocupacin porque se est perdiendoesta relacin? Son
los grandes adelantos de la ciencia ytecnologa aplicadas a la
medicina suficientes para curar?...Creo que hay datos para afirmar
lo contrario. Bastasealar, que en la poca del mdico que atenda
con
pocos recursos no haba demandas por mala atencin.Las demandas se
deben en gran parte a la prdida
de esta relacin, que se basaba en la gran confianza de
los pacientes en la medicina y en los mdicos. Las de-mandas son
la negacin de la relacin mdico-pacientePor qu? Porque hay elementos
interruptores de estarelacin. No son elementos interruptores el
avance enciencia y tecnologa. Si lo es la organizacin distinta dela
medicina que tiene que ver con lo compleja que se havuelto a la luz
de estos avances.
Ahora bien, el elemento fundamental para una buenarelacin es la
confianza, y este primer paso lo iniciaba elpaciente al escoger a
su mdico para confiarle su bienms preciado: su salud. El paciente
contaba con que suenfermedad y algunos aspectos de ella
permaneceranslo en el conocimiento de l y de su mdico. El
mdicodependa en un grado mucho mayor que ahora de suhabilidad para
acercarse al paciente, el diagnstico seestableca con los datos que
ste proporcionaba y en lossignos de enfermedad que pudiera recoger
por su explo-racin. Los anlisis y pruebas de gabinete se
solicitabanpara corroborar diagnsticos o para ratificarlos.
Debe-mos aceptar que en la medicina actual sea institucionalo
privada hay elementos que no estimulan la confianza.
En la relacin mdico-paciente, el mdico debe estarconsciente de
que el paciente no tiene daado solo unrgano, sino que enferma de
manera integral. Por ello,debemos reflexionar que el enfermar
conduce a sufrir.
En ocasiones se padece mucho ms de lo que se est
enfermo y no debe olvidarse que cuando un pacienteenferma de
algo grave, enferma con l la familia. Por todoello no es vano
recordar aquella vieja conseja mdicaque seala: El mdico pocas veces
cura, algunas sana,pero siempre debe consolar.
Reconociendo que la relacin mdico-paciente haexistido siempre,
surge la pregunta de si es importanteque subsista an en los tiempos
actuales en que la medi-cina se sustenta en la utilizacin cada vez
ms excesivade mtodos de diagnstico y tratamiento que parecenser el
paradigma de la medicina actual. Desde nuestropunto de vista la
respuesta es afirmativa. Los nuevosprocedimientos enriquecen los
recursos del mdico,pero no sustituyen el poder teraputico de una
buena
relacin, que incluso debe servir para ayudar a mdico ypaciente
en el uso de estos procedimientos, que son unindiscutible avance,
pero que han cambiado los objetivos
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Relacin mdico-paciente
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y paradigmas de la medicina innecesariamente cuandoson
utilizados en demasa, sin criterio clnico adecuadoy lo que es ms
triste olvidando que la razn de ser denuestra profesin, debe ser y
buscar el bienestar delenfermo.1
Modelos de relacin mdico-paciente
En la atencin de los enfermos hemos sealado, unaspecto
primordial es la relacin mdico-paciente, cu-yas bases se encuentran
en los principios mismos dela biotica. La relacin mdico-paciente es
el contrato,generalmente no escrito, establecido por personas
aut-nomas libres de iniciar, continuar o romper esta relacin.
En la interaccin del enfermo con el mdico y el equipode salud,
basada en la comunicacin y la disposicinpara conseguir objetivos
comunes, como son la pre-vencin de enfermedades, preservacin y
recuperacinde la salud, con rehabilitacin y reintegracin al
ncleofamiliar, social y en ocasiones laboral, existen variosmodelos
de relacin mdico-paciente; cuatro son losms importantes y comnmente
aceptados.2
Modelo paternalistaEn el que prevalece la actitud autoritaria
del mdico quedirige las acciones, indica y/o realiza los
procedimientosdiagnsticos teraputicos, mientras que el enfermo
sloacata las indicaciones, sin que se tomen en cuenta suopinin,
dudas o temores. Es una relacin tipo sujeto-ob-
jeto en la cual, aunque se trata de beneficiar al enfermo,no se
respetan su autonoma, su libertad, su capacidady derecho a decidir.
Este modelo es frecuente en Mxicoy pases latinoamericanos, sobre
todo en el medio rural.
Modelo dominanteEn contraste con el anterior, es el enfermo
quien, de
acuerdo con sus conocimientos o bien por la informacinobtenida,
pide o exige que, de acuerdo con el diagnsticoestablecido, se
realicen determinados procedimientosdiagnstico-teraputicos. Es una
relacin tipo sujeto-objeto que suele ocurrir cuando el mdico
tratante tienepoca experiencia. En estos casos el abuso de
autonomadel enfermo puede ser perjudicial
Modelo de responsabilidad compartidaEn este modelo se establece
una buena comunicacin,se informa al enfermo y la familia, lo
referente a su en-fermedad, el diagnstico, el tratamiento y el
pronstico,as como la posibilidad de complicaciones. Se aclaransus
dudas y se trata de disipar sus temores; se discuten
las alternativas y en forma conjunta se toma la mejordecisin. En
este modelo intervienen la autonoma, lalibertad y el juicio del
paciente, en relacin a lo que quiereo lo que espera, todo ello bajo
la orientacin del mdicotratante. Es una relacin tipo sujeto-sujeto,
por lo quedebe ser deseable tratar de implementarla.
Modelo mecanicistaEn l la atencin se lleva a cabo de acuerdo con
dispo-siciones administrativas estrictas; se siguen protocolosde
manejo rgidos, el enfermo no elige al mdico tratante
y no siempre es atendido por el mismo mdico lo cualinterfiere en
la relacin mdico-paciente. El exceso deburocracia y trmites
administrativos retarda el tratamien-to y deteriora la relacin, que
es de tipo sujeto-objeto.Este modelo es frecuente en la medicina
institucional,aunque tambin ocurre hoy da, en la atencin
propor-cionada por empresas prestadoras de servicios y por
compaas de seguros.3La terminacin de la relacin mdico-paciente
puede
darse por la falta de colaboracin del enfermo o susfamiliares,
falta de empata o incompatibilidad en susvalores morales,
imposibilidad fsica o tcnica del mdicopara atender al enfermo,
falta de los recursos materialesy humanos para una adecuada
atencin, interferenciade los familiares, persona responsable u
otros mdicos,peticin explcita del enfermo, familiares o del
propiomdico. En la prctica institucional existen limitantes
ycircunstancias especiales, especificadas en los contratoso
convenios con empresas o compaas de seguros quedan por terminada la
relacin.4
Cambios en el paradigmaDe siempre, pero todava hasta principios
del siglo XX,el mdico contaba para realizar el diagnstico de las
en-fermedades con un elemento fundamental: la entrevistacon el
enfermo. Esta peculiar relacin de confianza delenfermo y comprensin
del mdico, se completaba conun detallado procedimiento de
exploracin fsica del en-fermo que no se limitaba slo a la regin del
organismoque pareca afectada. Como auxiliares de diagnstico elmdico
de esa poca contaba con un nmero limitado deanlisis de laboratorio
y sencillos estudios radiolgicos.
En la actualidad los recursos de diagnstico hanaumentado
considerablemente. Los exmenes de labo-ratorio se cuentan por
cientos. Los mtodos de gabinete
auxiliares que iniciaron con la radiologa, hoy ofrecen
laTomografa Axial Computarizada, la Resonancia Mag-ntica y el PET.
En endoscopia hoy es posible explorarprcticamente todas las
cavidades del ser humano.Por lo que hace al tratamiento de las
enfermedades elcambio son los grandes avances de la teraputica
conmedicamentos y las innovaciones y creacin de tcnicasen
ciruga.
Con todos estos avances, la medicina de hoy seragloriosa si no
se hubieran insertado en ella elementosperturbadores que ocasionan
cambios en el paradig-ma tradicional de la medicina y de la relacin
mdico-paciente.
Debemos reconocer que hay dos aspectos com-
pletamente diferentes en estos cambios. Uno de ellosaltamente
positivo y otro negativo que puede invalidarlos grandes adelantos
mencionados y gestar la prdidade los valores de antao.
El cambio positivo se refiere al avance hacia una me-dicina
social, en beneficio de la colectividad, organizadapara atender a
todos los habitantes de un pas o a ungrupo de ellos.
El cambio negativo del paradigma es la conversin deuna profesin
eminentemente humanstica y de beneficiosocial, a una medicina
concebida como una industria, en
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Este documento es elaborado por Medigraphic
donde se debe buscar el beneficio de los inversionistasque han
creado esta industria.5
En el cambio positivo, hay tambin diferencias, unospases la han
desarrollado a travs de grandes institucio-nes pblicas, organizadas
por el estado para la atencinde los habitantes. Este es el sentido
de la creacin enMxico del IMSS a mediados del siglo XX y
posterior-
mente del ISSSTE, congruente con esta decisin, enel pas se debi
extender esta cobertura a todos loshabitantes, al menos como
extensin de la coberturaen atencin a la salud. No sucedi as.
Otros pases como Norteamrica, decidieron ofrecerla atencin a la
salud a travs de seguros mdicos pri-vados, sostenidos por el
Estado, los empleadores o losciudadanos. Esta decisin no slo ha
convertido a lamedicina en ese pas en una gran industria, sino que
hasido la responsable del cambio negativo en el paradigmaa nivel
mundial, al exportar este modelo de atencin.6
Debemos aceptar que de alguna forma los grandesavances en la
medicina han propiciado su conversinen una industria. Los recursos
para el diagnstico y
tratamiento son tan numerosos, costosos y complejosque han
rebasado la capacidad para que slo los m-dicos organicen los
centros de atencin. Lo anterior hadespertado como ya se seal el
inters de inversionis-tas que en forma natural buscan el
rendimiento de susinversiones.
Todo lo anterior ha cambiado el paradigma: de seruna profesin de
beneficio social, que lo hace todoslo por el bien de los enfermos,
y que con los grandesadelantos cientficos y tecnolgicos que hoy se
tienen lopodra hacer mejor; pero que con el cambio de profesina
industria, nulifica los grandes avances, pues stos selimitan a
determinados estratos de la sociedad.7
Cambio de paradigma y confl
icto de interesesCon este cambio en el paradigma, la medicina
actual seencuentra en medio del fuego cruzado de los
intereseseconmicos de una medicina convertida en industria,en la
que el nico fin no es el bien del enfermo, comotradicionalmente lo
ha sido el acto mdico sino que hoyda en su operacin como industria
la medicina privilegiael considerar redituable la inversin en
ella.
La comercializacin de la industria de la medicinaha convertido a
sta, en un producto de mercado y encuna de mltiples conflictos de
intereses ya que siemprehay una contradiccin, entre una estructura
para hacerdinero, con otra para hacer el bien.
En la medicina actual se pueden reconocer a manera
de ejemplo y entre otros, los siguientes confl
ictos de in-tereses: Pagar y recibir comisiones por referir
enfermos.Recibir alguna compensacin por utilizar
determinadosgabinetes y laboratorios. Recibir regalos por parte de
laindustria farmacutica al amparo del llamado turismoacadmico.
Recibir privilegios por tener productividaden hospitales privados.
Recibir compensaciones decompaas de seguros privados por limitar
servicios alos asegurados. El conflicto de intereses est
presentetambin al hacerse un uso excesivo de la tecnologamdica y al
propiciar la sustitucin de la medicina general
por la especializada que debera restringirse slo paralos casos
en que sta se justificara.
Finalmente este conflicto de intereses se ve in-fluenciado por
la propaganda que se realiza diaria ydirectamente en televisin, en
revistas y sobre todo enInternet. A lo anterior debemos agregar la
modalidad deestablecer consultorios mdicos al amparo de cadenas
de farmacias con manejo de medicamentos de calidadan no
precisada, todo ello al parecer al amparo y conautorizacin de los
organismos que oficialmente debencontrolar y responsabilizarse de
estas acciones.1
Prdida de la relacin mdico-paciente: algunosfactores causalesEl
elemento fundamental para una buena relacin es laconfianza,
principalmente la confianza en el mdico queel paciente escogi. En
la medicina actual hay elemen-tos que no estimulan la confianza. En
la institucional elpaciente va con el mdico que la organizacin
seala,mismo que frecuentemente cambia en el curso del trata-miento;
el paciente no va con su mdico. En la privada
sucede algo semejante: el mdico es asignado por lacompaa de
seguros o por el hospital que escoge alque acepta su tabulador.
La medicina corporativa es directamente responsa-ble tanto la
pblica como la privada del deterioro dela relacin mdico-paciente,
en uno como en el otrocaso, el mdico debe atender un nmero de
pacientessuperior a aquellos que le permitiran una entrevista conel
tiempo suficiente para establecer una buena relacincon el enfermo.
Este es un mal mundial. Hay reportes demedicinas corporativas tanto
de Norteamrica como deAsia en donde existe esta restriccin del
tiempo dedicadoal enfermo.8
En nuestro medio, la consulta en las instituciones de
seguridad no slo es breve, en ocasiones la cita que selogra para
ser atendido es en una fecha tan posteriorque el padecimiento ya se
ha resuelto o complicado,generando ello mayor desconfianza en los
enfermos.
La multiplicacin de personal que tiene que ver con elpaciente en
sus tratamientos establece un enfrentamien-to de ste ante el
proceso burocrtico de las instituciones,mermando una buena
relacin.
La confianza en el mdico y en la medicina derivadel prestigio de
la profesin. Hoy, no todos egresadosde las facultades y escuelas de
medicina del pas estnbien preparados. Las escuelas mismas no han
aceptadoser certificadas sabedoras de sus deficiencias, esto
hatrascendido al pblico.
Hace aos los ingresos del mdico dependan desu capacidad y
prestigio, en la actualidad la mayorason asalariados de un
corporativo pblico o privado sinestmulo de superacin profesional en
la mayora delos casos.
Circunstancias de la poca actual que influyenen la relacin
mdico-pacienteDe los mdicosLas condiciones de trabajo del mdico son
claramentediferentes de las que existan en pocas anteriores.
Hoy
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tiende a ser un empleado en las instituciones pblicasy privadas,
a trabajar en medio de carencias e inco-modidades. El salario es
insuficiente para resolver lasnecesidades personales y familiares
lo que nos obligaa tener varios empleos, lo que influye en la
eficiencia.Pero adems, ha aumentado la exigencia por parte
delpaciente y la sociedad, de tal manera que el trabajo
del mdico se realiza con la amenaza permanente dedemandas y
reclamaciones.
La regulacin por pares se ha hecho presente en laatencin mdica.
Los consejos de especialidad preten-den vigilar que quienes se
ostentan como especialistasalcancen los estndares tcnicos y ticos
que la socie-dad requiere. El mdico de hoy tiene que mantener
sucertificacin vigente y para ello cumplir con
exigenciasacadmicas.
La imagen pblica del mdico tambin ha cambiadoen relacin con la
que tena en el pasado. Hoy se leidentifica como un trabajador de la
salud, un asalariado,sino es que como burcrata. Ha perdido
credibilidadentre un segmento de la sociedad, de tal forma que
la
relacin mdico-paciente se ha llenado de desconfian-zas mutuas
que propician una vigilancia de la actuacindel mdico por parte del
paciente, sus familiares o susabogados. Tampoco es raro que
soliciten una segundao tercera opinin.
El trabajo en equipo es hoy en da ponderado comouna frmula
deseable para ejercer la medicina clnica,la que cada vez parece
menos un asunto de un solomdico y su paciente. En las unidades de
atencin m-dica con frecuencia es un mdico distinto el que atiendeal
paciente en cada cita. Cuando los equipos no estnbien integrados el
paciente puede recibir informacindiferente o hasta contradictoria
por parte de cada unode sus miembros.9
De los pacientesEl paciente ha adquirido una mayor conciencia de
susderechos y es cada vez ms frecuente que defiendasu capacidad de
autodeterminacin contando con elapoyo de la familia. La moderna
biotica consagra elprincipio de autonoma para los pacientes
competen-tes, de tal manera que se acepta que pueden inclusonegarse
a seguir las prescripciones del mdico sino les parecen apropiadas y
apoya el derecho delpaciente a participar activamente en las
decisionesque le conciernen.
La transicin epidemiolgica ha favorecido la acumu-lacin de
pacientes con enfermedades crnicas y es enestos casos cuando su
participacin es primordial y lainiciativa del control y manejo la
tiene el enfermo, quiendebe saber qu hacer ante diversas
circunstancias queya le ha tocado vivir y experimentar. El papel
del mdi-co es de un asesor y educador que permite al enfermotomar
decisiones.
Por otra parte, la sociedad se ha vuelto desconfiadaante todo lo
que huela a autoridad, ya sea la sanitariaformal o la que
representa el mdico. Cada disposicines sujeta a cuestionamientos y
una buena parte de de-mandas ocurren como consecuencia de una
deficienteinformacin.10
Del entornoEl papel de la tecnologa moderna es difcil de
calcular,pero no cabe duda que ha influido en la relacin
mdico-paciente. El mdico en quien se ha atrofiado, el arte dela
clnica sufre de parlisis operativa en ausencia delartefacto-mquina
que lo apoye. La atencin mdicaha incrementado sus costos, por el
uso de tecnologatan compleja como por el florecimiento del negocio
dela salud. Habra que insistir que estos costos mayoresno dependen
de que los mdicos tengan honorarios osalarios ms altos.
La economa ha invadido como se ha venido sea-lando el campo de
la salud, puesto que sta tiene queser rentable, de las utilidades
se benefician hoy muchas
personas y no siempre el mdico y el paciente, los queacaban
siendo utilizados. Los sistemas que administranla atencin mdica no
siempre estn enfocados a lacalidad en su sentido ms amplio y si
bien se han mul-tiplicado no por ello han alcanzado mayor
eficiencia.11
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Rivero Serrano O. Tanimoto M. El ejercicio actual de laMedicina; 1a
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