1. INTRODUCCIÓN En cumplimiento con la ley 41/2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, le ofrecemos el presente documento (que constituye el Consentimiento Informado) mediante el cual, usted recibe información sobre el proceso patológico que sufre, autorizando a su vez con su consentimiento a que se le realicen las exploraciones y tratamientos necesarios para completar su proceso de curación.

Se me ha informado de que existen diversas actuaciones sobre las vías lagrimales que en función de la técnica quirúrgica a emplear se denominan: Dacriocistorrinostomía. Dacriocistorrinostomía endonasal. Dacriocistectomía. Conjuntivodacriocistorrinostomía con tubos de Jones. Intubación bicanalicular en estrechamientos o estenosis. Reconstrucción de vías lagrimales. Sondaje de vías lagrimales.

Dacriocistorrinostomía Es la unión del saco lagrimal con la pituitaria a través de una osteotomía (agujero) en los huesos de la nariz para; formar una nueva vía de eliminación de la lágrima, y de esta forma evitar el lagrimeo que padece. El porcentaje de éxitos oscila alrededor de un 95%. También se me ha explicado que en ausencia del saco lagrimal (por intervención previa) se puede realizar esta técnica con resultados satisfactorios.

Dacriocistorrinostomía endonasal. Consiste en abrir un agujero desde la cavidad nasal para comunicar con el saco lagrimal obstruido y así permitir el paso de la lágrima. Esta variante evita la cicatriz de la piel, pero en nuestras manos los resultados son ligeramente inferiores a los de la técnica realizada a través de la piel.

Dacriocistectomía. Es la extirpación del saco lagrimal para evitar la secreción infecciosa de los puntos lagrimales, una infección agudeza del mismo o bien hacer una profilaxis antes de realizar una intervención de polo anterior.

Conjuntivodacriocistorrinostomía con tubos de Jones. Consiste en la colocación .de un conducto artificial (generalmente vidrio) entre el fondo de saco conjuntival y la fosa nasal Para ello se requiere de una incisión en la piel de la zona lateral del puente nasal.

Intubación bicanalicular. En caso de lagrimeo con ligera estenosis de las vías lagrimales está indicado la intubación de las mismas. con tubos de silicona y mantenerlos durante unos 6 meses aproximadamente. El porcentaje de éxito es muy variable según cada autor, nosotros lo calibramos en un 75% aproximadamente. Se puede repetir la intubación si después de quitados los tubos el lagrimeo vuelve a aparecer.

Reconstrucción de vías lagrimales. Se intentará realizar una reconstrucción de las vías lagrimales afectadas, por una lesión o trauma, con el mejor resultado anatómico y funcional posible.

Sondaje de vías lagrimales del Rn (recién nacido) Dado que el Rn presenta un lagrimeo más o menos continuado y con frecuencia conjuntivitis de repetición, se aconseja esta maniobra quirúrgica que consiste en pasar una sonda a través de las vías lagrimales hasta el meato inferior (en la nariz) con el fin de permeabilizar estos conductos. Normalmente es suficiente con una sola maniobra, pero a veces hay que repetirla más de una vez siempre y cuanod la obstrucción no sea por atresia de parte de las vías lagrimales o la obstrucción sea de causa ósea. El sondaje se recomienda realizarlo antes del año de vida. 2. TÉCNICA QUIRÚRGICA Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO En su caso la intervención se trata de .................................................................................................................................................................................. 3. TÉCNICA ANESTÉSICA Y ALTERNATIVAS Se me han explicado las distintas técnicas anestésicas para mi proceso. En mi caso se me ha explicado que la técnica anestésica es local acompañada de sedación en los casos necesarios.

A750320024

CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE LAS VÍAS LAGRIMALES

Paciente Historia Habitación

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Nombre Paciente: ..........................................................................................

Dr: ..................................................................................................................

C.I.A.: ............................................................................................................

Planta: ............................................................................................................

F. Ingreso: ...................................... F. Nacimiento: ......................................

4. COMPLICACIONES RELATIVAS A LA TÉCNICA QUIRÚRGICA Se me ha informado que básicamente puede ocurrir:

Persistencia del lagrimeo Hemorragias severas Infecciones graves Formación de una cicatriz antiestática (en Dacriocistorrinostomía, dacriocistectomía, reconstrucción de vías lagrimales y tubos de Jones)

Estas tres últimas complicaciones se presentan en un porcentaje muy bajo. 5. COMPLICACIONES RELATIVAS A LA TÉCNICA ANESTÉSICA Además se me ha informado de los riesgos típicos más importantes, aunque muy raros y poco frecuentes, derivados de la anestesia, ya sea sedación, locorregional, local o general, pudiendo que puede precisar de posteriores cuidados. Si durante el curso de la intervención y por causas imprescindibles en ese momento se considera necesario o conveniente modificar la intervención o anestesia inicialmente planificada, expresamente autorizo que se realice sin necesidad de sacarme del estado anestésico en que pudiera encontrarme. 6. RESULTADOS ESPERADOS Soy consciente de que no existen garantías absolutas de que el resultado de la operación sea el más satisfactorio. En algunos casos pueden producirse limitaciones temporales para la conducción vial según la normativa actualmente vigente del permiso de conducción. 7. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO Don/doña .................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en ................................................

........................................................................................................., DNI .................................................. y nº de SIP .....................................................

Don/doña..................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en.................................................

............................................................................................... en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la/el paciente) ...........................

................................................................................................................................................ con DNI .............................................................................. DECLARO: Que el Doctor/a ..................................................................................me ha explicado que es conveniente / necesario, en mi situación la realización de

..............................................................................................................................................................................................................................................

y que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado. En .................................... a ........... de ............................................... de 2............... Fdo.: Don/doña ................................................................................................................................................................. DNI .......................................... Fdo.: Dr/a .......................................................................................................................................................................... DNI .......................................... Colegiado nº: .................................. 8. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Revoco el consentimiento prestado en fecha .............. de ..................................... de 2 ................. y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado. En .................................... a ........... de ............................................... de 2............... Fdo. el médico Fdo. el/la paciente Colegiado nº: ..................................