Cirrosis Hepática

Perdida de la arquitectura

Enfermedad crónica del Hígado caracterizada por la presencia de:

• Daño celular• Fibrosis • Nódulos de regeneración• Anastomosis entre sistemas

vasculares

Ruly Andreina Calera Cerón

Enfermedad sindromática

Causa principal de hepatopatía crónica

Clasificación: Cirrosis por;

1. Enfermedades genéticas

2. Química

3. Alcoholica(ingestión de 160 g/día por 10 a 20 años)

4. Infecciosa

5. Nutricional

6. Biliar primaria

7. Congestiva

8. Criptogenica

9. Secundaria

10. Infantil de la india

11. Granulomatosa

12. Otros

Compensada descompensada

La hepatitis C vírica crónica y la hepatopatía alcohólica son las causas más frecuentes

Función de la presencia de ascitis, hemorragia varicosa, encefalopatía o ictericia

CAUSAS D

E CIRROSIS

Epidemiología

• Séptimo lugar de mortalidad, 800,000 anualmente

• 100/100,000

• 25 a 60 años, mortalidad 19.9/100,000

• VHC, VHB: 38%

• Alcoholismo

Biopatología• Activacion de las celulas estrelladas localizadas en el espacio de Disse, entre

los hepatocitos y las vénulas endoteliales sinusoidales

• Normalmente las células estrelladas hepáticas son quiescentes y actúan como la principal localización de reserva de retinoides (vitamina A)

• Como respuesta a la lesión, las células estrelladas pierden sus depósitos de vitamina A, proliferan, desarrollan un retículo endoplásrnico rugoso prominente y secretan matriz extracelular

• A diferencia de otros capilares, los sinusoides hepáticos carecen de membrana basal

• Este endotelio presenta grandes fenestraciones que permite el paso de moléculas de gran tamaño

• En la cirrosis, el depósito de colágeno en el espacio de Disse, da lugar a la desfenestración de las células endoteliales sinusoidales

• Posteriormente exacerbada por la contracción de las células estrelladas

Fisiopatología

• deposito de tej. Colágeno:c l Depósitos densos, triadas portales y bandas gruesas de tejido fibrosoc lll Fibras de reticulina sintofilica

• La célula estelar hepática: cambios en el comportamiento celular como;– Quimiotaxis– Fibrogénesis– Contractilidad– Degradacion de matriz– Perdida de retinoides– Liberacion de citocinas

Hasta 6 veces las cantidades normales

de colágena

Células estelares activadas producen metaloproteínasas,

pueden destruír la matriz pericélular normal antes de que se deposite

tejido colágeno.

Activación de células

endoteliales

+ cambios celulares / Vit a

= célula altamente

fibrinógena

Aumento tejido colágeno

= cambios en la degeneración de

la colágena

Degeneración de la matriz

extracelular

Activación paracrina a partir de: endotelio sinusoidal, células de kupffer, hepatocitos y plaquetas

Células estelares activadas producen metaloproteínasas, pueden destruir la matriz pericélular normal antes de que se deposite tejido colageno.

Metaloproteinasas son enzimas dependientes de zinc, degradan colágena. Sus inhibidores: TIMP-1 y 2

Progresión de la fibrosis

• Presencia de agresión constante sobre el parénquima hepático

• Calidad del estimulo nocivo que se presente– VHC: 30 años– Enfermedad veno-oclusiva: meses

• Intensidad de la inflamación

Fibrosadores rápidos: desarrollo de lesión en 5 años

Fibrosadores lentos: desarrollan lesión en 40- 50 años

Fibrosadores intermedios: en medio de dos categorías

Manifestaciones Clínicas

• Insuficiencia hepática, hipertensión portal

• Ictericia• Ascitis• Hemorragia gastrointestinales• Insuficiencia hepática

En etapas tempranas de CH los síntomas gastrointestinales son importantes, especialmente en aquellos casos que se relacionen con la ingesta de alcohol

1. Nauseas2. Vómito3. Anorexia4. Debilidad5. Perdida de peso

muchos pacientes con cirrosis son asintomáticos hasta que se produce la descompensación

Exploración Física: general• Hipocratismo digital

• Eritema palmar

• Contracción de Dupuytren

• Crecimiento de las glándulas parotideas

• Manifestaciones de neuropatía periférica

• Ictericia

• Fiebre

• Ginecomastia

• Perdida de vello axilar y púbico

• Atrofia gonadal

• Purpura

• Equimosis

• Hipotensión

Exploración del Hígado

1. Consistencia del hígado:

2. Características de borde hepático:

3. Presencia o no de dolor a la palpación:

4. Tamaño del hígado:

Firme

Irregular

No ocurre

Disminuye de tamañoAlcoholismo aumenta por esteatosis

• Las principales características de los pacientes cirróticos y que abordaremos en forma individual son:

1. Encefalopatía2. Retención hídrica3. Hemorragia digestiva por hipertensión portal4. Falla sintética

Encefalopatía

• Serie de cambios neuro-psiquiatricos, que conllevan al deterioro del estado alerta

• Paso de amonio a través de la barrera hematoencefalica

• Existen anormalidades en el ciclo de la urea que permite al amonio ingresar a la circulación sistémica y SNC

El amonio es producido por las bacterias intestinales a través del proceso de digestión de proteínas. En condiciones normales, el amonio viaja por vía portal hasta hígado en donde es incorporado al ciclo de la urea.

Retención Hídrica

• Manifestaciones principales: edema periférico, ascitis

• 40% de pacientes desarrollan en 5 años

• Se desencadena por: hipertensión sinusoidal generada por la fibrosis periventricular

• Existe retención de Na, agua que contribuyen a hiperaldosteronismo

• Infección del líquido peritoneal

Hipertensión portal (HTP)

• Resistencia del flujo sanguíneo a través del hígado, consecuencia de la alteración de la arquitectura del hígado

• Varices esofágicas, gástricas, duodenales y ectópicas (colon)

Falla sintética

• Fases avanzadas

• Fallas en la síntesis de proteínas hepáticas que se manifiestan como:– Hipoalbuminemia importante– Prolongación de los tiempos de coagulación con la

presencia de coagulopatía por deficiencia de trombina

Una vez que el paciente presente este cuadro, la progresión de la encefalopatía y su profundización hacia el coma es inminente, pronostico grave

Biopsia del Hígado1. Documentar la presencia misma de cirrosis

2. Identificación de etiología

3. Identificar desarrollo del padecimiento

4. Determinar presencia de padecimientos asociados

Falsos negativos 8%Hallazgos histológicos mas característicos: • Fragmentación de la muestra• Fibrosis• Nódulos de regeneración• Perdida de la arquitectura normal

Estudio de gabinete• Búsqueda radiológica de varices esofágicas

• Endoscopia

• Medición de la presión hepática en cuña

• Ultrasonido

• Estudios angiográficos

• Hepatogamagrama

• TAC

Laboratorio

• Medición de albúmina• Determinación de factores de coagulación– Tiempo de protrombina– Tiempo parcial de tromboplastina

• En ocasiones hay elevación de la fosfatasa alcalina

La determinación de alfa feto- proteína se utiliza para el seguimiento de riesgo de Ca de Hígado en pacientes con CH

Es frecuente observar anemia por:1. Hemorragia (microcitica)2. Aumento del volumen vascular3. Depresión de la función de la MO4. Hemolisis5. Deficiencia de folatos o de vitamina

B12 y B6, Na y K (macrocitica)

Presencia de hiponatremia es un dato de laboratorio de mal pronostico

En H.Alcoholica: La aspartato aminotransferasa (AST) casi siempre es <400 U/L y más de dos veces más alta que la alanina aminotransferasa (ALT). Puede haber incremento de bilirrubina y leucocito

Clasificación de Child-Pugh para la cirrosis

El sistema de clasificación Child-Pugh se usa para predecir la gravedad de la cirrosis y el riesgo de complicaciones

Tratamiento

Lesión Tratamiento

Cirrosis compensada Actualmente, el tratamiénto de la cirrósis compensada se orienta a la prevención

Varices y hemorragia varicosa

Los bloqueantes 13,adrenérgicos no selectivos (propranolol, nadolol) reducen la presión portal induciendo vasoconstricción esplácnica y disminuyendo él flujo de entrada venoso portal. 20 mg orales 2 veces al día.

Ascitis La restricción de sal y la administración de diuréticos conforman la base del tratamiento de la ascitis. Espironolactona, 100mg/día

Sx. hepatorrenal Trasplante hepático. vasoconstrictores potentes (terlipresina, octreótida más midodrina, noradrenalina. 0,5 a 2 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas

Peritonitis BE cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima en dosis de 2 g por vía intravenosa cada 12 horas, o ceftriaxona, en dosis de 1 a 2 g por vía intravenosa cada 24 horas), o amoxicilina-ácido clavulánlco {de 0,5 a 1 g por vía intravenosa cada 8 horas

Encefalopatía hepática lactulosa {de 15 a 30 mi por vía oral 2 veces al día, ajustados para 2 o 3 deposiciones blandas diarias al día

Tratamiento quirúrgico

escala de Child-Pugh de 7 o más