Cirugía ósea resectiva en periodoncia: SELECCIONADOsepa.es/images/stories/SEPA/REVISTA_PO/articulos.pdf/23... · 2013-07-15 · periodontal coadyuvante. Resumen: La cirugía ósea

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S E L E C C I O N A D O

Cirugía ósea resectiva en periodoncia: un tipo de tratamiento de eficacia comprobada

Martin Sachs, Benjamin Ehmke

IntroduccIón

Desde hace décadas, la cirugía ósea re-sectiva es un tratamiento de eficacia comprobada en las periodontitis avan-zadas. A finales de la década de 1940, ya se efectuaba cirugía periodontal con remodelación del hueso alveolar1. El objetivo de estas intervenciones era re-ducir la profundidad de sondaje de las bolsas existentes y evitar así una mayor destrucción del tejido periodontal.

Más de un 90% de los defectos cau-sados por la periodontitis presentan una pérdida horizontal de inserción/hueso alveolar. En los últimos años han aumentado mucho los estudios enfocados hacia técnicas regenerati-vas. Por ello, hay una tendencia no-toria de las publicaciones en favor de estas técnicas regenerativas. Sin em-bargo, menos del 10% de los defectos causados por periodontitis responden a un tratamiento regenerativo. En con-secuencia, las indicaciones para medi-

das regenerativas son raras, mientras que las de la cirugía resectiva son muy frecuentes. Resulta pues sorprenden-te que el odontólogo que realiza tra-tamiento periodontal opte a menudo por intervenciones regenerativas, sin llegar a plantearse un tratamiento resectivo. El siguiente artículo ofrece una revisión de las indicaciones y des-cribe su realización práctica.

PatogénesIs generaly tIPos de tratamIento

Las investigaciones científicas de la década de 1950 muestran que el hue-so óseas no se necrosa ni se infecta a causa de la periodontitis. Más bien se pierde indirectamente la forma fisiológica de la eminencia alveolar debido a la inflamación de los teji-dos blandos. Se forman defectos in-terdentales y persisten los márgenes óseos prominentes2. Aparecen es-pacios patológicos, las denominadas

Martin SachsDr. med. dent. Zahnklinik Bochum/Therapiezentrum Zahnbehandlungsangst Bergstr. 26 D-44791 Bochum, Alemania

Benjamin EhmkeProf. Dr. med. dent. Poliklinik für Parodontologie Zentrum für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Münster Waldeyerstr. 30 48149 Münster, Alemania

Correspondencia a:Dr. Martin Sachs e-mail: [email protected]

Palabras clave: Tratamiento periodontal sistemático, osteoplastia, ostectomía, cráteres interdentarios, colgajo mucoperióstico de desplazamiento apical, tratamiento periodontal coadyuvante.

Resumen: La cirugía ósea resectiva como parte del tratamiento periodontal constituye un método seguro y de eficacia comprobada para la eliminación de las bolsas a largo plazo. En estos casos, deben sopesarse las posibilidades y alternativas relacionadas con los resultados del examen y con el paciente. El objetivo es conseguir una anatomía ósea positiva en el periodonto enfermo aplicando medidas resectivas y así restablecer un periodonto sano en un diente con soporte reducido. Debido a la variabilidad de los defectos óseos, resulta complicado determinar estrictamente las pautas a seguir en cuanto a la forma de realizar la cirugía ósea resectiva. Esto requiere una categorización morfológica de los defectos óseos, la cual debe considerarse además en relación con el hueso alveolar y la superficie radicular. Únicamente de este modo pueden elaborarse indicaciones y contraindicaciones claras. Debido al aplanamiento del recorrido gingival concomitante a la resección, han de respetarse escrupulosamente las indicaciones y la técnica quirúrgica.

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S a c h s y E h m k e . C i r u g í a ó s e a r e s e c t i v a e n p e r i o d o n c i a : u n t i p o d e t r a t a m i e n t o d e e f i c a c i a c o m p r o b a d a

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Examen clínico inicial.Fig. 1

bolsas periodontales3,4. Básicamente, las alternativas terapéuticas de las afecciones periodontales residen en el raspaje subgingival, así como en el procedimiento quirúrgico cuyo obje-tivo es la reparación de los tejidos de la bolsa (curación cicatricial). Ambos procedimientos tienen éxito en el tratamiento de la periodontitis5-7. El umbral de la denominada “eficacia del raspado” como intervención única (es decir, limpieza completa de las super-ficies radiculares patológicamente ex-puestas) se sitúa en una profundidad de sondaje (PS) de la bolsa de hasta 5 mm (media: 3,8 mm). En el caso de una PS de bolsa superior cabe espe-rar depósitos de placas subgingivales residuales más o menos importantes, dependiendo de la experiencia y la capacidad del clínico8,9. Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico es una de las medidas terapéuticas más eficaces en odontología y, al menos en dientes unirradiculares, es el método clínico de elección, ya que posee una efica-

cia suficiente. Pero especialmente en dientes multirradiculares, existe el riesgo de persistencia de las bacterias patógenas periodontales en zonas más profundas y de difícil acceso, como, por ejemplo, en la zona de la furca-ción, lo que puede llevar a una mayor pérdida de inserción10-12. Las inter-venciones a colgajo, como el colgajo de Widman o el colgajo de acceso con instrumentación de las zonas radicu-lares expuestas, sin cirugía ósea, se di-ferencian de las intervenciones resec-tivas. Si el objetivo del tratamiento es eliminar a largo plazo las bolsas, la cirugía resectiva periodontal constitu-ye un método seguro y previsible13,14. El objetivo general de la cirugía ósea resectiva es establecer un aparato de soporte dental sano con un soporte reducido. Para ello, es necesario crear contornos convexos en la zona ósea en donde puedan apoyarse los tejidos blandos.

Desde el punto de vista estético, hay que considerar que, en este tipo

de intervenciones resectivas, la técni-ca aplicada conlleva un claro aplana-miento de la encía, por lo que solo se debe utilizar en la zona de los dientes posteriores15. Por otro lado, cabe recor-dar que, en la zona anterior los dientes son unirradiculares, en donde se puede llevar a cabo un tratamiento no quirúr-gico individualizado muy eficaz.

lugar que ocuPa la cIrugíaresectIva en el tratamIentode la PerIodontItIs

El tratamiento resectivo debe conside-rarse como un componente integral del tratamiento periodontal. En el trata-miento de las afecciones periodontales es esencial proceder de forma sistemá-tica y planificando las intervenciones. Por consiguiente, en este artículo se va a describir el desarrollo del tratamien-to sistemático en el ejemplo clínico de un paciente y demostrando el lugar que ocupa la cirugía resectiva en los trata-mientos (Fig. 1).

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tratamIento PrevIo y dIagnóstIco

Después de diagnosticar la periodon-titis, es esencial dar al paciente ins-trucciones completas y específicas para la higiene oral. Para ello, hay que concienciar al paciente en cuanto a la cronicidad de su enfermedad y por lo tanto explicarle también la necesidad de un tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Para poder establecer un plan completo, el examen periodontal debe incluir, además de la determina-ción de la profundidad de sondaje de las bolsas en seis lugares por cada dien-te, las recesiones, el sangrado al sonda-je y la afectación de la furca (Fig. 2). El diagnóstico también debe acom-pañarse de un examen radiográfico con técnica paralela (Fig. 3)16,17. Para el diagnóstico preoperatorio, es ideal tomar una radiografía periapical, ya que de este modo puede diagnosticar-se una relación relativamente precisa de la posición de la furcación con res-pecto al defecto óseo. De este modo, es posible reconocer en el preoperatorio muchas estructuras importantes duran-te la operación. En las radiografías, los cráteres planos, poco profundos, pre-sentan frecuentemente paredes óseas vestibulares y linguales gruesas, debi-do al recorrido plano hacia la base del defecto periodontal. Por este motivo, a menudo no se reconoce la base del defecto en la radiografía y, durante la operación, se descubre un defecto óseo mayor de lo esperado. Por el contrario, cuando los defectos intraóseos son pro-fundos, se reconoce radiográficamente su base18. En el caso de periodontitis crónicas generalizadas y avanzadas, y de periodontitis resistentes al trata-miento, es recomendable efectuar un diagnóstico microbiológico. En las for-mas agresivas de periodontitis siempre debería realizarse un diagnóstico mi-crobiológico19.

tratamIento InIcIal

El tratamiento no quirúrgico de la pe-riodontitis puede realizarse con instru-mentos manuales, sónicos y ultrasóni-cos. Debe efectuarse en dos días conse-cutivos. De forma alternativa también puede añadirse una desinfección de boca completa (Full-Mouth-Disinfec-tion) en una única sesión de tratamien-

to20. En función del grado de gravedad de la periodontitis puede estar indicado un tratamiento antibiótico específico, después del tratamiento inicial21,22.

reevaluacIón

La reevaluación debe realizarse al cabo de 8 semanas (Fig. 4)23. Una vez más, el examen clínico debe incluir los pun-tos mencionados anteriormente para poder establecer el correspondiente pronóstico y planificar la intervención quirúrgica (Fig. 5). Para el pronóstico de los dientes con lesiones periodon-tales hay que tener en cuenta que, a menudo, se subestima claramente el pronóstico a largo plazo24.

IndIcacIones

La intervención quirúrgica está indi-cada cuando, después del tratamiento inicial, persisten profundidades de son-daje superiores a 6 mm o se diagnos-tican defectos intraóseos o cráteres25. Diferentes estudios muestran que con la eliminación suficiente de la placa subgingival y un control adicional de la supragingival, no se restablece una nueva película biológica subgingival patógena, lo que deriva en un perio-donto sano26. Sin embargo, cuanto más profunda es la bolsa, más incompleta es la eliminación de la placa. Con pro-fundidades de sondaje de la bolsa in-feriores a 3 mm, la eliminación de la placa es insuficiente en el 17% de las zonas. Si las profundidades de sondaje se situan entre 3 y 5 mm, en el 61% de las zonas la limpieza es insuficiente. En las bolsas periodontales superiores a 5 mm, quedan depósitos patógenos en el 89% de las superficies radiculares. La única forma de que la placa subgingival no vuelva a restablecerse es eliminarla por completo y asegurarse de que no se reproduzca la placa a nivel supragingi-val. En consecuencia, cuando las pro-fundidades de sondaje son superiores a 5 mm, es necesario eliminar la placa mediante un abordaje quirúrgico27. Esto puede ser correcto desde el punto de vista fisiopatológico, aunque plan-tearía la necesidad de intervenciones quirúrgicas cuya indicación estaría ba-sada en evidencias demostradas. Por lo tanto, en la práctica clínica, debería establecerse la indicación de interven-

ciones resectivas en caso de persisten-cia de PS > 6 mm, en la zona posterior, después del tratamiento inicial.

Además, se indica la cirugía ósea re-sectiva en defectos óseos de hasta 3 mm y, en especial, en defectos más profun-dos de una sola pared. Los cráteres inter-dentarios son la indicación más frecuen-te de un procedimiento de resección. También deben efectuarse tratamientos resectivos en caso de eminencias óseas voluminosas pronunciadas y exóstosis que se combinan con defectos óseos.

contraIndIcacIones Una contraindicación de la cirugía resectiva siempre se da cuando, para crear una arquitectura ósea positiva, es preciso resecar más hueso del que es necesario para mantener la función del diente. La valoración del hueso resi-dual adecuado no se puede determinar de forma generalizada, sino que ha de hacerse intraquirúrgicamente en cada caso en particular. Una zona estética-mente importante también representa una contraindicación para las inter-venciones resectivas, ya que en princi-pio cabe esperar como consecuencia la aparición de recesiones y la pérdida del tejido blando interproximal.

PlanIfIcacIón de la IntervencIón

Al planificar la cirugía resectiva hay que llevar a cabo un examen inicial, y reevaluar la situación periodontal. Además, debe comprobarse la viabi-lidad del tratamiento comparando los valores clínicos con las imágenes ra-diográficas. Otro punto a considerar es la longitud y la morfología de las raíces. Antes de la intervención, también es necesario determinar con precisión la localización y las medidas del defecto. Además, hay que examinar la relación del defecto intraóseo con el diente implicado y con otras estructuras ana-tómicas. Asimismo, antes de la opera-ción, debe evaluarse la anchura de la encía queratinizada.

Bases de la cIrugía ósea

Friedman28 desarrolló un concepto de cirugía ósea para poder tratar los reco-rridos óseos irregulares, para así dar a la encía un contorno regular. Clasificó

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ResumenProfundidad: 170 zonas >= 3,4 mm94%Sangrado: 176 zonas 97%Supuración: 0 zonas 0%Recesión: 16 dientesFurcación: 8Movilidad: 30 dientesSangrado

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Ficha nºNombre:Clínico:Fecha:

El estilo y aspecto de esta ficha es una marca comercial de Florida Probe Corporation-Copyright © 1996-2009, Todos los Derechos Reservados.Gainesville, Florida, EE.UU.

Impreso el 10.07.2012. 09:30 de ANNA

Diagnóstico

Sano

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LeyendaCambios en la

profundidad de bolsaMás profunda

> 1 mm y < 2 mm> 2mm

Mejoría> 1 mm y < 2 mm> 2 mm

Indicadores de labarra de profundidad

Profundidad > 10 mmProfundidad >= 5,4 mm>=3,4mm & <5,4 mmProfundidad < 3,4 mmRecesiónRecesión > 10 mmEncía adheridamínima

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SangradoSupuración Supuracióny sangrado

Placa

Furcación1 2 3I II III Movilidad

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Examen periodontal inicial.Fig. 2

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la cirugía ósea en dos categorías: la os-teoplastia y la ostectomía.

La osteoplastia es la remodelación del hueso que no soporta un diente. Engloba las zonas que no están o ya no están unidas al diente por ligamen-to periodontal. También incluye las exostosis y los bordes óseos volumino-sos. Para ello, se han obtenido buenos resultados utilizando, sobre todo, las fresas de roseta y, con menor frecuen-cia, las fresas de Lindemann y las de diamante de grano fino bajo refrigera-ción con solución salina. Además se utiliza instrumental manual, como, por ejemplo, el cincel periodontal. Estos se emplean para zonas en las que con ins-trumentos rotatorios se podría lesionar la superficie radicular.

En la ostectomía se elimina hue-so de soporte dental. A menudo, es

necesario en el transcurso de amplias osteoplastias para conseguir un reco-rrido armónico para conseguir una ar-quitectura ósea positiva. En este tipo de intervenciones, es preferible utili-zar instrumentos manuales en lugar de rotatorios, al efectuarse el tratamiento cerca de las raíces.

dIseño del colgajo

colgajo mucoPerIóstIco PosIcIo-nado aPIcalmente

Un requisito básico en la cirugía resec-tiva es crear un colgajo mucoperiósti-co vestibular movilizado apicalmente la unión mucogingival. No es posible, por el contrario, un desplazamiento apical en palatino o lingual. De ahí que sea conveniente efectuar el corres-pondiente adelgazamiento del colgajo

para conseguir una reducción de la bol-sa. En el postoperatorio, los márgenes óseos remodelados deben estar cubier-tos por el colgajo.

Después de una infiltración anesté-sica vestibular suficiente y la anestesia del nervio palatino con un anestésico local más adrenalina (1:100.000), se empieza en el maxilar con el denomi-nado “Bone-Sounding” (sondaje óseo) a intervalos de 2 a 3 mm alrededor del diente aplicando incrementos de fuer-za hasta el hueso29. De este modo, pue-den determinarse preoperatoriamente los contornos óseos, los defectos y las exostosis, así como la morfología de los cráteres interdentales. A menudo, es en este momento, cuando puede esta-blecerse definitivamente la magnitud de los defectos y, por tanto, el trata-miento definitivo indicado.

Resultados radiológicos.Fig. 3

Reevaluación.Fig. 4 a-c

4a 4b 4c

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MG(margengingival)

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Profundidad

Profundidad

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Ficha nºNombre:Clínico:Fecha: Comparación con la visita del:

Diagnóstico

Sano

Gingivitis

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Reevaluación periodontal.Fig. 5

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La incisión marginal se efectúa en vestibular hasta la cresta alveolar en-trando hasta el espacio interdental con un bisturí del 15c (Fig. 6). Según la lo-calización de las bolsas periodontales que han de tratarse, se realiza la inci-sión vertical de descarga en dirección mesial en la zona premolar o canina. Para prevenir posibles recesiones, la incisión vertical de descarga mesial ha de ser perpendicular al borde gingival empezando en la línea-ángulo). Dicha incisión debe rebasar la línea muco-gingival para conseguir el necesario desplazamiento apical. La segunda in-cisión es sulcular y llega hasta la base del defecto óseo. Después de levantar cuidadosamente la papila, se levanta un colgajo de espesor total con un pe-riostotono 24 G más allá de la unión mucogingival. En este momento, pue-de retirarse el epitelio extraído de la bolsa. Como a nivel palatino solo se encuentra tejido queratinizado, que por tanto no puede desplazarse, se debe efectuar un adelgazamiento quirúrgico para llevar esta zona a una posición más apical. En este caso, la primera incisión es paramarginal y también se utiliza un bisturí del 15c. La distancia con el diente ha de elegirse para que corresponda a la mitad o a dos tercios (1/2 o 2/3) de la profundidad de sondaje de la bolsa que se ha medido (Fig. 7). Es recomendable marcar convenien-temente la distancia medida a nivel palatino mediante pequeños puntos de sangrado utilizando una sonda pe-riodontal. La incisión deberá exten-derse ligeramente angulada empezando distalmente al diente final y, siguiendo la raíz palatina hacia palatino y vol-viendo de forma interdental hacia el diente. Esto se hace para que las raíces palatinas de los molares maxilares ten-gan una forma ligeramente angulada y para asegurar que, en la reposición desplazada apicalmente, los colgajos cubran al máximo el hueso resecado. A continuación, se efectúa una inci-sión de descarga en la zona premolar o canina hacia palatino. Partiendo de esta incisión, se prepara hacia palati-no un colgajo de espesor parcial con un bisturí del 15. La extensión se ve limitada por la localización de la ar-teria palatina y el nervio palatino. En

paladares muy altos, la zona de salida se sitúa a 17 mm de la unión ameloce-mentaria del segundo molar, mientras que en paladares de altura media será a 12 mm y en paladares planos, a unos 7 mm30. Estas estructuras anatómicas han de tenerse en cuenta obligato-riamente en caso de adelgazamiento palatino, para prevenir hemorragias difícilmente controlables o lesiones nerviosas. En un siguiente paso, se aplica una incisión perióstica con un bisturí del 15c para la preparación cui-dadosa del colgajo mucoperióstico ha-cia apical. Tras la incisión sulcular pa-latina, es posible retirar por completo el tejido extirpado, así como el cuello gingival próximo al diente empezando en mesial. A nivel distal, las incisiones vestibulares y palatinas confluyen en una tuberoplastia. Para ello, se empieza desde distal en la encía queratinizada y se dirige la incisión vestibular hacia el molar distal. Después, desde el mismo punto distal retromolar de la incisión vertical, se efectúa la incisión hacia palatino. También aquí la distancia entre las incisiones debería ser de la mitad o dos tercios (1/2 o 2/3) de la pro-fundidad de sondaje de la bolsa que se ha medido. De este modo, se forma un

espacio triangular retromolar delimita-do situándose la base del triángulo en la superficie coronal distal del último molar31. Para este tipo de intervención se recomienda utilizar un bisturí del 12d. Llegados a este punto, también será posible efectuar el adelgazamien-to por palatino y vestibular del tejido en la zona del colgajo distal al último molar. Después de una degranulación cuidadosa y prolija y el raspado de las superficie radiculares, se puede valorar la situación de los defectos óseos ex-puestos (Figs. 8 y 9). En la mandíbula, la incisión se efectúa de forma similar a la del maxilar. La primera incisión también deberá situarse en vestibular empezando igualmente distal al último molar, para después llevar la incisión marginal con descarga mesial hacia la zona premolar. En este caso, hay que tener en cuenta la localización del nervio mentoniano. Al igual que en el maxilar, se efectúa la incisión para-marginal en lingual, que aquí también sale del colgajo distal al último molar. Tras el adelgazamiento, se moviliza el colgajo en lingual más allá de la unión mucogingival. El colgajo mucoperiós-tico también se moviliza en vestibular apical a la unión mucogingival. Asi-

Incisión vestibular marginal.

Vista vestibular tras la eliminación del tejido de granulación.

Vista palatina tras la eliminación del tejido de granulación.

Incisión paramarginal palatina.

Fig. 6 Fig. 8

Fig. 9Fig. 7

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mismo, se efectúa una degranulación detenida y se exponen los defectos óseos. Cuando se forma el colgajo dis-tal al último molar, hay que cuidar de que la incisión en el tejido queratiniza-do no lesione el nervio lingual.

anatomía de los defectosPerIodontales

Básicamente hay que diferenciar en-tre defectos óseos y cráteres óseos. Los primeros pueden subdividirse además en defectos de una, dos o tres paredes. Estos pueden regenerarse cuando se dan las condiciones ya mencionadas. Los cráteres óseos son distintos y se diferencian de los defectos en cuanto a que su anatomía afecta a más de un diente, por lo que no tienen potencial de regeneración. Los cráteres suponen el 35,2% de las pérdidas óseas perio-dontales. En la mandíbula suponen incluso un 62%. Se presentan con una frecuencia dos veces superior en las zonas posteriores que en las ante-riores32. Estas cifras muestran que solo podrá realizarse un tratamiento qui-rúrgico periodontal adecuado con un conocimiento exacto de la cirugía ósea resectiva.

En función de la profundidad del componente intraóseo, se clasifican los cráteres en tres categorías diferentes4:■ Con una profundidad de 1 a 2 mm,

se habla de cráteres planos,■ Con una profundidad de 3 a

4 mm, son cráteres medianos,■ Y con un componente intraóseo

de 5 mm o más, se trata de cráte-res profundos.

El factor determinante del trata-miento de los cráteres óseos no solo es la profundidad del propio defecto, sino también la longitud del tronco radicular del diente implicado. El tronco radicular es la distancia des-de la unión amelocementaria hasta la entrada de la furcación. Los molares del maxilar poseen un tronco radicu-lar de 4 mm de promedio, mientras que, en la mandíbula, la longitud me-dia suele ser de 3 mm. El tronco ra-dicular se califica como corto cuando es de 3 mm en el maxilar y de 2 mm en la mandíbula, mientras que es lar-

go cuando tiene 5 mm en el maxilar y 4 mm en la mandíbula. Estos datos son importantes, ya que debe relacio-narse el suelo del cráter periodontal con el tronco radicular. En el perio-donto fisiológico, la distancia entre la unión amelocementaria y el borde co-ronal del hueso alveolar se sitúa entre 1,5 y 2 mm33.

cIrugía ósea

Los primeros molares superiores suelen situarse en mesial con leve rotación hacia vestibular. Por ello, predomina la raíz mesiovestibular hacia vestibular y en esta zona el hueso de cobertura es muy fino. La consecuencia de ello es que el hueso distovestibular es muy grueso. El segundo molar superior se encuentra algo inclinado hacia vesti-bular en la mayoría de las ocasiones, por lo que está cubierto por un hueso muy grueso en vestibular. Por el con-trario, el septo óseo entre la raíz dis-tovestibular del primer molar y la raíz mesiovestibular del segundo molar es muy fino.

Si en este tipo de situaciones se observa intraquirúrgicamente un crá-ter óseo plano, se indica un aplana-miento desde palatino. Este denomi-nado ramping debería tener un ángulo creciente hacia vestibular de 10°. De este modo, por un lado se elimina el componente intraóseo del defecto y, por otro, no se afecta la lámina ósea vestibular ni, por ende, la situación de la encía4.

Cuando los cráteres son media-nos y más pronunciados, las paredes vestibulares y palatinas muestran una inclinación más marcada. En este caso, también se debe empezar con un ramping de 10° desde palatino hasta el suelo del defecto. Además, en función de la longitud del tronco radicular, también se resecará el defecto desde vestibular. Cuando el tronco radicu-lar es corto, es suficiente efectuar un aplanamiento vestibular. En este tipo de intervención, se debe mantener ce-rrada la furcación.

En el caso de troncos radiculares medianos, solo debe efectuarse una inclinación leve vestibular para no exponer la furcación.

Los cráteres óseos profundos solo se encuentran en pacientes con perio-dontitis avanzadas. En estos casos, la aplicabilidad de la cirugía ósea resec-tiva es limitada. Si bien se pueden eli-minar las exostosis y otras irregularida-des, es necesario modificar el objetivo principal del tratamiento. Conforme a la definición, los cráteres profundos en el maxilar presentan un componente intraóseo de al menos 5 mm de profun-didad. A menudo, la lámina vestibu-lar es extremadamente fina debido al suelo ancho del cráter. En cambio, el espesor de la lámina palatina depende de la altura del paladar duro. En la re-sección del hueso, el objetivo no debe ser un aplanamiento completo en pala-tino, tal como ocurre en los cráteres de profundidad media. Si se hiciera una resección completa, la reducción pala-tina sería demasiado grande en la zona del hueso radicular. Cuando el tronco radicular es corto, la reducción a nivel vestibular debe ser muy escasa o nula, ya que coronal a la furcación vestibu-lar suele haber poco hueso. Cuando los troncos radiculares son largos o son de longitud media, debe procederse como en los cráteres de profundidad media-na. Por lo tanto, no se debe reducir el hueso interdental vestibular a un ni-vel apical de la furcación vestibular. De este modo, también se mantiene la recesión vestibular lo más reducida po-sible. En lo que se refiere al pronóstico, está comprometido por la cantidad de reducción de la profundidad de sonda-je (Figs. 10 y 11).

En la zona de transición desde pri-mer molar al premolar, la extensión vestíbulo-lingual del hueso frecuente-mente es muy gruesa. Por tanto, a me-nudo a nivel palatino de los segundos premolares predomina una forma de defecto plana en forma de olas con una profundidad de aprox. 1 a 2 mm. Aquí, el tratamiento de primera elección es una osteoplastia simple. En el primer premolar, al tener una forma radicular cóncava, el tratamiento también resul-ta más problemático. En los cráteres planos, suele ser suficiente una reduc-ción puramente palatina. Solo cuando los cráteres son medianos y profundos también es necesario reducir mínima-mente el borde óseo en vestibular, sin

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olvidar que se trata de una zona estéti-camente relevante.

En el tratamiento periodontal de los dientes anteriores, hay que tener sobre todo en cuenta los aspectos es-téticos. Debe considerarse que, los dientes anteriores tienen una sección transversal redonda u oval, por lo que pueden tratarse, con éxito prolongado, aplicando técnicas convencionales, es decir, no quirúrgicas. Las medidas re-sectivas han de rechazarse por motivos estéticos. Como alternativa, cuando las profundidades de sondaje de la bol-sa son de 6 mm y más, puede levantar-se un colgajo de acceso o un colgajo modificado de Widman para garantizar una limpieza de las superficies radicu-lares con visualización directa. En estas regiones estéticamente relevantes es obligatorio reposicionar el colgajo con precisión. Desde el punto de vista his-tológico, tras este tipo de intervencio-nes se produce una inserción mediante un epitelio largo 34.

En este contexto, cabe mencionar que científicamente no hay diferencia entre un epitelio de unión largo y una inserción conectiva, en cuanto a la resistencia frente a nuevas infecciones con placa microbiana35. Si después de un tratamiento periodontal sistemáti-co, se va a efectuar una rehabilitación protésica en la zona de los dientes an-teriores, también cabe la posibilidad de efectuar una eliminación quirúrgica de la bolsa en los dientes anteriores siem-pre que se haga el correspondientes análisis estético.

En general, hay que tener en cuenta que los molares mandibulares presentan una inclinación lingual de aprox. unos 20°36. Esto es necesario dado que el sue-lo del correspondiente cráter óseo inter-dental se encuentra apical al punto de contacto proximal. En consecuencia, los cráteres óseos mandibulares tienden a tener una situación lingual. Por este motivo, se suele recomendar un apla-namiento lingual del hueso. En conse-cuencia, también la furcación lingual se sitúa más apical.

En los cráteres planos en la zona de los molares, debe aplanarse el hueso lingual, que es relativamente ancho. En las intervenciones en la mandíbula por lingual hay que tener en cuenta la

línea milohioidea como componente anatómica. Suele terminar en mesial en la zona de los premolares. Presenta la máxima extensión en la zona de los segundos molares. La combinación de la inclinación lingual y el hueso lin-gual grueso, junto con la encía mar-ginal que cubre esta zona, da lugar a una zona muy propensa a la retención de placa. Por este motivo, es frecuente que, en esta zona, se produzcan defec-tos óseos circunferenciales y verticales en lingual. Por eso, el tratamiento de elección en la zona de los primeros mo-lares es el aplanamiento lingual. En los segundos molares, la osteoplastia lin-gual a menudo da lugar a que el punto más profundo del defecto se desplace hacia lingual y se pueda eliminar al re-tirar los componentes linguales. Como a menudo el componente vestibular del cráter óseo plano es muy grueso, se indica además una osteoplastia en esta zona. La altura del hueso vestibular no se reduce esencialmente en esta in-tervención, con lo que se consigue un resultado estéticamente satisfactorio.

En el 30% de los casos, se diagnos-tica un tronco radicular corto. Esto significa que se diagnostica menos de 1 mm de hueso coronal a la furca vesti-bular. Por el contrario, en lingual, suele encontrarse en promedio un milímetro más de hueso coronal a la furcación. En un cráter de profundidad media de 3 a 4 mm, al efectuar una interven-ción resectiva, puede producirse rápi-damente una exposición accidental de la furca. Esto debe evitarse efectuando cuidadosamente la resección del hueso interdental y radicular y deteniéndo-la tan pronto como se haga visible la porción coronal de la furcación. Si en

este caso se observara un hueso vesti-bular ancho, este se puede contornear y el cráter óseo se aplana sin tener que efectuar una ostectomía adicional. A menudo, esta intervención termina con la eliminación incompleta del cráter. No obstante, esto es aceptable, ya que, mediante la resección vertical de hueso, se ensancha el septo óseo interdental, con lo que se facilita el mantenimiento y se puede reducir la progresión de la destrucción ósea.

Se diagnostican más frecuente-mente troncos radiculares de longi-tud media que cortos. En este tipo de troncos medianos, la extensión de la unión entre esmalte y cemento hasta la entrada de la furca es de 3 mm a nivel vestibular y de 4 mm a nivel lingual. La forma de proceder es igual que en los troncos radiculares cortos. Sin embar-go, aquí cabe cuidar de que la furca no quede expuesta ni a nivel lingual ni a nivel vestibular.

En el caso de los troncos radiculares largos de 4 a 6 mm, los mencionados problemas son más bien raros, ya que la distancia hasta la entrada de la furca puede quedar cubierta por el hueso.

Los cráteres óseos profundos, con un componente intraóseo de 5 mm y más, presentan un suelo plano y ancho con paredes vestibulares y linguales empinadas. En estos casos, la cirugía ósea es complicada y hay que buscar soluciones de compromiso. Debe sope-sarse si colocar un implante, amputar la raíz o hacer una extracción selectiva.

Siempre debemos tener presente que el objetivo principal de la cirugía ósea consiste en retirar pequeñas por-ciones del hueso alveolar para obtener una arquitectura ósea adecuada.

Vista vestibular tras cirugía ósea resectiva (osteoplas-tia y ostectomía).

Vista palatina tras cirugía ósea resectiva (osteoplastia y ostectomía).

Fig. 10 Fig. 11

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sutura

La sutura se efectúa con una ligadura suspensoria continua independiente con seda 4-0 en posición apicalmen-te desplazada. Para ello, se atraviesa la papila vestibular más mesial de la zona quirúrgica desde vestibular en la base y se lleva la aguja hacia palatino o lingual. El diente se rodea oralmente y la aguja roma se vuelve a llevar hacia vestibular a través del siguiente contac-to proximal distal. Se efectúa la perfo-ración de la siguiente papila de nuevo desde vestibular. Cuando se llega a dis-tal del último diente, también se inclu-ye la porción mesial del colgajo y se ro-dea una vez el último molar. El objetivo de esta maniobra es efectuar la siguien-te sutura oral, independiente de la ves-tibular. Por tanto, a 1 cm del diente, a nivel palatino, se efectúa la entrada. A continuación, se pasa la aguja por deba-jo del colgajo hasta la base de la papila vestibular, que se perfora desde apical a nivel de su base. La aguja se lleva roma a través del espacio interdental hacia vestibular. A este nivel, se rodea el mo-lar hacia mesial y se lleva la aguja in-terdental roma, hacia palatino. Luego, se continúa con la sutura de este modo hasta la zona del inicio de la sutura y

a este nivel se anuda vestibularmente. En la mandíbula, el modo de proceder es idéntico. La ventaja de esta técnica de sutura reside en el desplazamiento apical que resulta del estrechamiento del tronco radicular hacia apical, con lo que la sutura se desplaza apicalmen-te (Figs. 12 y 13)37. En este contexto, cabe destacar que la sutura tiene una importancia decisiva para el éxito de esta intervención. Se continua con la sutura de las incisiones de descarga y se efectúa un eventual cierre adicio-nal de las porciones retromolares con suturas simples interrumpidas. En el postoperatorio, se ha observado que es útil que, durante al menos 10 horas, el paciente aplique frío externo a la zona quirúrgica y prescinda de las medidas higiénicas en las zonas quirúrgicas. A partir del primer día del postoperato-rio, debe enjuagarse la boca dos veces al día con digluconato de clorhexidina al 0,2%. Para la profilaxis del dolor suele ser suficiente prescribir en el postopera-torio 400 mg de ibuprofeno, 3 veces al día durante 3 días. Transcurridos 7 días, se pueden retirar los puntos y efectuar una limpieza local de la zona de inter-vención. Después, cuando proceda, el paciente deberá comenzar de nuevo con la higiene oral en casa.

cIcatrIzacIón tras cIrugíaósea de reseccIón

En el proceso de cicatrización, el desa-rrollo del tejido blando es diferente al del hueso. En la zona del tejido blan-do adaptado circundante al diente, se forma epitelio de unión largo a partir del segundo día del postoperatorio que prolifera hasta el décimo día38. En las zonas óseas expuestas, que no se pueden evitar a nivel interdental, se produce una reabsorción mínima del hueso. Por lo tanto, en una interven-ción de colgajo junto con cirugía ósea resectiva, se produce una pérdida ósea inicial adicional de 1,2 mm. La acti-vidad de los osteoclastos en las zonas óseas intervenidas es máxima entre los días 4 a 10. A esto le sigue un de-pósito medio de 0,4 mm de hueso. En el postoperatorio se produce por tanto una pérdida ósea media de 0,8 mm a largo plazo39. Otros datos muestran que

28 días después de las medidas resecti-vas óseas con fresas de diamante a baja velocidad y refrigerados con agua, se pueden producir reabsorciones de 0,1 a 1,7 mm. Este mismo estudio también señalaba valores promedio de aproxi-madamente 0,8 mm de reabsorción postoperatoria40. Dicha reabsorción es atribuible a una necrosis local del hueso intervenido, con el consiguiente retraso de la cicatrización. Por lo tan-to, no se puede valorar intraquirúrgica-mente el nivel óseo definitivo creado con la intervención y hay que contar con una escasa reabsorción durante el transcurso de la cicatrización.

tratamIentode mantenImIento

A largo plazo, es absolutamente nece-sario efectuar una tratamiento perio-dontal estricto e individualizado para contrarrestar una nueva exacerbación de la enfermedad o su avance (Figs. 14 y 15)41. Este tratamiento se debe acom-pañar con un examen periodontal re-gular (Fig. 16). En este contexto, cabe recordar que la periodontitis tiene un componente crónico y que es necesario sensibilizar al paciente en cuanto a su enfermedad. A menudo, al no explicar suficientemente el carácter crónico de la enfermedad y la consiguiente ne-cesidad de un cuidado periodontal de por vida, el paciente abandona el se-guimiento, de forma que, a largo plazo, solo alrededor del 30% de los pacientes incluidos al principio en el manteni-miento periodontal sigue asistiendo a los tratamientos de cuidados postope-ratorios. Este hecho tiene graves con-secuencias, pues la enfermedad sigue progresando43. Por lo tanto, la reduc-ción quirúrgica de las profundidades de sondaje de la bolsa tiene un efecto adi-cional, que es el de simplificar el trata-miento de mantenimiento periodontal no sólo para el paciente sino también para el odontólogo, ya que se han eli-minado las bolsas periodontales pro-fundas y de difícil acceso. Además, el 70% de los pacientes que no participa regularmente en los programas de man-tenimiento periodontal también se be-neficia, porque las medidas de higiene oral en casa son mucho más sencillas.

Sutura suspensoria independiente y continua.

Vista palatina de la sutura.

Fig. 12

Fig. 13

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efectos a largo Plazode la cIrugía resectIva

En 1975, Lindhe y Nyman publicaron un estudio con los resultados de cinco años44. Evaluaron 1.620 dientes de 75 pacientes que presentaban una perio-dontitis crónica generalizada grave. Antes del tratamiento periodontal, se extrajeron 113 de los 247 dientes con afectación de la furcación. Los restantes 134 dientes fueron tratados con raspado y alisado radicular para después efectuar la intervención qui-rúrgica del hueso. En el 41% de los casos, se realizó una odontoplastia, en el 51% de los dientes, una amputación radicular y en el 7%, una tunelización. Todos los pacientes habían efectuado fielmente una higiene oral suficiente y se fueron visitando cada 3 a 6 meses a lo largo de 5 años. Las profundida-des de sondaje de la bolsa se redujeron de 5,7 mm a 3 mm, y se mantuvieron constantes durante todo el periodo de observación. A nivel radiológico, no se constataron posteriores pérdidas óseas. El porcentaje inicial del 57% de dientes móviles se redujo al 26%. Cabe destacar que no se perdió ninguno de los dientes durante el seguimiento.

En 61 de los 75 pacientes pudo ha-cerse un seguimiento más prolongado, con lo que la evaluación se extendió a un periodo de 14 años45. Únicamente un 0,8% de los lugares mostraron una nueva pérdida de la inserción de más de 2 mm. Los autores llegaron a la conclu-sión de que la eliminación quirúrgica de la PS de la bolsa en combinación con una buena higiene oral y el raspado regular se traduce en salud periodontal. En un estudio comparativo, se inclu-yeron 12 pacientes con una periodon-titis moderada46. Dos a tres meses des-

pués del raspado y alisado radicular, se efectuaron diferentes intervenciones quirúrgicas en los sextantes contralate-rales. En un lado, se efectuó una inter-vención con un colgajo mucoperióstico apicalmente desplazado y cirugía ósea, mientras que en el otro, se efectuó un curetaje abierto. Ambos procedimien-tos presentaron una eficacia similar en la reducción de la placa, el sangrado al sondaje y las profundidades de sondaje de la bolsa. Sin embargo, al cabo de seis meses tras el curetaje abierto, volvieron a observarse bolsas. En cambio, las pro-fundidades de sondaje en los dientes tra-tados con resección se mantenían esta-bles. La cirugía ósea resectiva dio lugar a una pérdida de la inserción de 1,4 mm, mientras que el curetaje abierto consi-guió un incremento de la inserción de 0,9 mm. Los autores llegaron a la con-clusión de que ambos procedimientos pueden dar lugar a la salud periodontal.

En 1985, se publicó una conti-nuación del mismo estudio tras un

seguimiento de cinco años, en el que se incluyeron 8 de los 12 pacientes ini-ciales47. En principio, todos los pacien-tes recibieron durante dos años un tra-tamiento de mantenimiento y fueron examinados a intervalos de seis meses. A continuación, durante tres años, se efectuaron los mantenimientos a in-tervalos de 3 meses. Al cabo de cinco años, los índices de placa y gingivales fueron similares para ambos procedi-mientos. Por el contrario, las zonas de medición tratadas con cirugía ósea resectiva mostraron una reducción sig-nificativa y prolongada de las bolsas.

Kahldahl y cols. investigaron en un estudio longitudinal durante dos años los resultados clínicos del raspado y ali-sado radicular, el colgajo de Widman y el colgajo con cirugía ósea resectiva en un total de 82 pacientes48. Los re-sultados mostraron que todos los tra-tamientos redujeron la PS de la bolsa. En comparación, la cirugía ósea fue la más eficaz en cuanto a la reducción a

Segunda reevaluación. Fig. 14 a-c

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Detalles del segundo cuadrante, 6 meses después de la intervención.Fig. 15

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Profundidad

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Recesión

Recesión

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MovilidadMovilidad

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Diagnóstico

Sano

Gingivitis

Periodontitis


PSR

3* 3* 3*

3*3*3*



> 1 mm y < 2 mm> 2mm




Encía libre


Placa


Implante

Corona

Periodontograma

Ficha nºNombre:Clínico:Fecha: Comparación con la visita del:



Segunda reevaluación periodontal.Fig. 16

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largo plazo de la bolsa, si bien también fue el procedimiento que mostró la mayor pérdida de inserción y las rece-siones más pronunciadas. En cambio, el colgajo modificado de Widman y el raspado dieron lugar a un aumento de la inserción clínica.

PersPectIva y conclusIones

En este punto, queremos volver a ha-cer hincapié en la enorme importancia de un tratamiento de mantenimiento periodontal. Las medidas quirúrgicas, por si solas, no permiten conseguir resultados estables a largo plazo, sino

que es absolutamente necesario efec-tuar un tratamiento de mantenimiento a intervalos de 3 a 6 meses. Este man-tenimiento se basa en un protocolo práctico estricto, un higienista dental con experiencia y un paciente debida-mente informado. Los estudios a largo plazo durante un periodo de 6 a 8 años muestran que, de este modo, casi siem-pre se pueden mantener inalteradas las reducciones alcanzadas de la profundi-dad de sondaje de las bolsas. Esto se consigue, a pesar de que la cicatriza-ción tras las intervenciones de colgajo siempre se produce mediante una in-serción epitelial larga y no a través de

la regeneración de las estructuras pe-riodontales49,50. Básicamente también hay que tener en cuenta que el colgajo apicalmente desplazado siempre deja recesiones más pronunciadas que los colgajos de reposición51. A pesar de ello se debe tener en cuenta que, en comparación directa con los procedi-mientos no quirúrgicos, la reducción de la bolsa en procedimientos qui-rúrgicos es más pronunciada y estable y durante un periodo de tiempo más prolongado52. En consecuencia, puede considerarse que la cirugía ósea resec-tiva es un tratamiento periodontal de probada eficacia.

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Cirugía ósea resectiva en periodoncia: SELECCIONADOsepa.es/images/stories/SEPA/REVISTA_PO/articulos.pdf/23... · 2013-07-15 · periodontal coadyuvante. Resumen: La cirugía ósea