Cirugía del disco intervertebral torácico

Cirugía del disco intervertebraltorácico

É. Hoffmann, W. Delblond, T. Lenoir, C. Dauzac, D. Breitel, P. Guigui

La hernia discal torácica sigue siendo infrecuente, pero sus consecuencias neurológicaspueden ser dramáticas en caso de retraso diagnóstico y de tratamiento inadecuado. Lacirugía de la hernia discal torácica ha evolucionado desde las primeras laminectomías acomienzos del siglo xx (cuyos resultados eran mediocres), hasta la descompresiónmedular torácica anterior por toracoscopia. El riesgo quirúrgico principal es el de agravarlas lesiones neurológicas durante la resección de la hernia discal, en especial si la herniaestá calcificada y adherida al saco dural, e incluso intradural. Es indispensable realizar unestudio radiográfico preoperatorio sólido antes de plantear el tratamiento quirúrgico. Lalocalización y la textura de la hernia (blanda o calcificada) son elementos que debentenerse en cuenta en la elección de la técnica quirúrgica. La arteriografía, para localizarla arteria de Adamkiewicz es indispensable si la hernia se sitúa entre T8 y T12 o si estálateralizada hacia el lado izquierdo. Se debe realizar una localización radiográficaintraoperatoria sistemática para evitar los errores de niveles. La monitorizaciónelectrofisiológica durante la intervención es una precaución útil. El objetivo deltratamiento quirúrgico consiste en eliminar el obstáculo discal que comprime la médulaespinal torácica. Por tanto, se debe resecar la hernia discal torácica y descomprimir lamédula espinal de forma satisfactoria para lograr la mejoría de las lesiones neurológicas.El acceso puede efectuarse por vía dorsal, o bien por vía ventral. La aportación de lacirugía videoasistida, aparecida en la década de 1990, ha revolucionado la cirugía de lahernia discal torácica. La toracoscopia, en los accesos anterolaterales, ha contribuido areducir la morbilidad respiratoria, que sigue siendo elevada en las toracotomías. Sepuede producir un desgarro dural durante el intento de resección de la hernia discal, enespecial cuando hay adherencias con la duramadre. Por tanto, se debe conoceradecuadamente el tratamiento de estos desgarros antes de embarcarse en esta cirugía,que es difícil. Esta complicación grave puede provocar un hematoma subdural, unameningitis e incluso una fístula pleural de líquido cefalorraquídeo.© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Columna; Vértebras; Hernia discal torácica; Cirugía discal;Compresión medular

Plan

¶ Introducción 1

¶ Técnica quirúrgica por acceso posterolateral 2Colocación del paciente . 2Artropediculectomía 2Acceso transarticular 3Vía posterolateral extrapleural 3Vía mínimamente invasiva por acceso extrapleural 4Postoperatorio 5

¶ Técnica quirúrgica por acceso anterolateral 5Peculiaridad de la anestesia en el acceso anterolateral 5Toracotomía y costotransversectomía 5Técnica endoscópica del disco torácico 7

¶ Complicaciones específicas 9Complicaciones pulmonares y parietales en los accesosanterolaterales 9Desgarros durales 9Hematorraquis 9

■ IntroducciónLas hernias discales dorsales son relativamente infre-

cuentes, pues suponen el 0,2-0,8% [1, 2] de todas lashernias discales, y suelen situarse entre la 8.a y la 12.a

vértebra dorsal, con un pico de frecuencia a nivel T11-T12. Los casos agudos de hernia discal blanda represen-tan alrededor del 30% y suelen ser lateromediales. El

¶ E – 44-155

1Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

72% de las hernias torácicas están calcificadas; enocasiones son intradurales y a menudo mediales [3]. Lacolumna vertebral, los elementos nerviosos y vascularestienen una topografía distinta en la región torácica. Elconocimiento de la anatomía del ángulo costovertebraly de las relaciones vasculonerviosas es indispensablepara cualquier procedimiento quirúrgico escogido.

Es útil realizar un estudio radiográfico sólido antes deplantear el tratamiento quirúrgico. La localización y latextura de la hernia (blanda o calcificada) son elementosque deben tenerse en cuenta a la hora de escoger latécnica quirúrgica. La arteriografía, para localizar laarteria de Adamkiewicz, es casi obligatoria, sobre todo sila hernia se sitúa entre T8 y T12 o si está lateralizadahacia el lado izquierdo. Se debe realizar una localizaciónradiográfica intraoperatoria sistemática para evitar loserrores de niveles. La monitorización electrofisiológicaes una precaución útil para evaluar las modificacionesde las funciones medulares durante la intervención.

Desde el punto de vista terapéutico, la cirugía de lahernia discal torácica tiene una mala reputación, rela-cionada sobre todo con los resultados mediocres de lalaminectomía aislada [4, 5], que fue la primera interven-ción descrita. Debido a las agravaciones neurológicaspostoperatorias, las laminectomías ya no están indicadasen la actualidad. Las técnicas han evolucionado deforma progresiva en las últimas décadas.

Las vías de acceso posteriores ampliadas, como lacostotransversectomía utilizada por Hulme [6], o la víatranspedicular de Carson [2] se describieron en la décadade 1970, para resecar algunas hernias torácicas. Las víasposterolaterales y transpediculares se utilizan de formapreferente en las hernias discales blandas o calcificadaslaterales. Algunos cirujanos emplean las vías anteriorestranstorácicas, como Crafoord [7], o la retropleural comoOtani [8]. Las vías anterolaterales son más adecuadas enlas hernias discales torácicas calcificadas mediales.Permiten una visión directa del espacio discal y de laduramadre. La descompresión medular parece ser demejor calidad, con una recuperación neurológica másrápida [9-14].

El desarrollo de la cirugía videoasistida en cirugíaraquídea ha abierto nuevas perspectivas en la cirugía dela hernia discal torácica.

■ Técnica quirúrgicapor acceso posterolateral

Colocación del paciente (Fig. 1).Las intervenciones por accesos posteriores se realizan

sobre el paciente colocado en decúbito prono, con unrodillo bajo el tórax y las crestas ilíacas. Una colocacióncon las caderas y las rodillas flexionadas a 90° ofrece laventaja de una libertad completa del abdomen, inclusoen los pacientes obesos. Es preferible colocar antes de laintervención una contención elástica de los miembrosinferiores para prevenir los accidentes tromboembólicos.Los brazos se sitúan hacia la cabeza para rechazar lasescápulas en sentido lateral todo lo posible. Hay queverificar que no existen puntos de compresión vasculo-nerviosa en las cuatro extremidades antes de comenzarla intervención. Los globos oculares se protegen antesde girar al paciente. Un control radioscópico permiteidentificar el disco patológico.

Artropediculectomía [2] (Figs. 2 a 4)

Se realiza una incisión medial, centrada en la lesión,después de su localización radiográfica preoperatoria,que es indispensable. El acceso puede realizarse desdelos dos lados, orientado en función de la localización dela lesión. Los músculos espinales se desinsertan de la

línea de las apófisis espinosas con un despegador. Lasarticulaciones intervertebrales y costotransversas seexponen, tras lo que se localiza lateralmente la costilla,que lleva al espacio intervertebral. La descompresiónmedular comienza con una laminoartrectomía unilate-ral, del lado de la hernia discal. La laminectomía seprolonga a las láminas adyacentes al disco patológico.Hay que ser extremadamente prudente durante laintroducción de los instrumentos (pinza-gubia o pinzade Kerrison) que se emplean para la resección ósea enel conducto vertebral estenosado. Puede utilizarse unafresa de punta de diamante para adelgazar la lámina y

Figura 1. Acceso posterior y posterolateral.A. Acceso transarticular.B. Artropediculectomía.C. Costotransversectomía.

Figura 2. Artropediculectomía unilateral. Resección del pedí-culo y de la apófisis transversa. La flecha muestra el acceso ala hernia discal.

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.

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2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

la apófisis transversa. La laminectomía debe ser lo máslateral posible, para efectuar una escisión del ligamentoamarillo lo más completa que se pueda, sobre todo ensu parte anterolateral. A continuación, se visualiza laparte lateral de la médula, con el origen de las raícesnerviosas. El pedículo y la apófisis transversa se resecanpara exponer el espacio discal. La parte medial de laapófisis articular inferior se recorta. Mediante un sepa-rador de duramadre se rechaza la médula espinal. Unavez que el disco queda expuesto, se realiza la resecciónde la hernia discal. Cuando ésta es blanda, puedeextirparse por fragmentación en su totalidad. Si la lesióndiscal está calcificada, se puede adelgazar con una fresade diamante motorizada. Algunos fragmentos estánadheridos al saco dural y no se pueden retirar porcompleto sin un riesgo de desgarro dural. En tal caso, espreferible adelgazarlos con una fresa de diamantedejando una fina capa calcificada en contacto con laduramadre. La vía de acceso se cierra por planos,dejando un drenaje de redón aspirativo.

Acceso transarticular [15] (Fig. 5)

Se realiza una incisión de alrededor de 4 cm, centradaen el disco afectado. Los surcos paravertebrales del ladode la hernia discal se liberan, exponiendo las apófisistransversas adyacentes. Con ayuda de gafas de aumentoo de un microscopio, se realiza una artrectomía parcial

mediante una fresa motorizada. La anchura de la artrec-tomía está determinada por la fluoroscopia que serealiza antes de comenzar el fresado. La radiografía de lafluoroscopia muestra la zona donde el espacio discalestá frente a la apófisis articular. Los vasos epidurales secoagulan con la pinza bipolar, para exponer la partelateral del anillo fibroso. A este nivel, se sitúa la axila dela raíz, que normalmente ya ha salido al agujero deconjunción. Una hernia lateralizada puede identificarsea lo largo de la duramadre. Después de efectuar unaincisión del disco con un bisturí fino, se realiza unadiscectomía con pinzas de disco y legras adecuadas. Noes necesaria ninguna estabilización. La vía de acceso secierra por planos, dejando un drenaje de redónaspirativo.

Vía posterolateral extrapleural [6] (Fig. 6)

Esta vía de acceso permite, con una única incisión,obtener una exposición tanto anterior como posteriordel segmento raquídeo dorsal. La incisión es paramedial,en el borde lateral de los músculos paravertebrales,centrada en el espacio discal afectado. El acceso puedeefectuarse por cualquiera de los dos lados y la eleccióndepende de la lateralización de la hernia. En las herniascentrales, suele utilizarse un acceso izquierdo.

Los planos se disecan sin despegamiento entre sí paralograr un colgajo de piel/músculo superficial/fascia quese levanta hacia fuera para exponer el borde lateral delos músculos paravertebrales orientados en sentidolongitudinal. Estos últimos se llevan en sentido medialtras la liberación de las costillas. Hay que procurar

A

B

Figura 3. Hernia discal calcificada medial a nivel T10-T11(A, B).

A

B

Figura 4. Artro-transverso-pediculectomía unilateral y artro-desis T10-T12 (A, B).

Cirugía del disco intervertebral torácico ¶ E – 44-155


realizar una hemostasia adecuada de los músculos (ramaposterior de la arteria intercostal posterior).

El nivel se controla mediante radioscopia o contandolos espacios intercostales. Las costillas de las vértebrasadyacentes al disco afectado se resecan a lo largo de casi5 cm. A continuación, se moviliza la pleura haciadelante a nivel subperióstico, tras lo que se resecanlas cabezas de las costillas después de abrir las articula-ciones costotransversa y costovertebral. Esta etapa sefacilita si se resecan las apófisis transversas. Los pedícu-los intercostales se identifican y se disecan en sentidoproximal hasta su agujero. A continuación, se realiza laresección del pedículo para ampliar el agujero y teneruna visión lateral y despejada del conducto raquídeo yde la duramadre.

La presencia de la hernia se confirma por palpaciónsuave en la cara anterior de la duramadre con unpalpador. Con una fresa motorizada, se elabora unacavidad en la cara posterolateral a ambos lados de lahernia discal, para resecarla sin efectuar ninguna trac-ción o movilización del saco dural.

Si la hernia es blanda y reciente, es posible resecarlaen monobloque, pero con mucha frecuencia se extirpa

en pequeños fragmentos. Cuando la hernia está calcifi-cada y adherida, es útil dejar una pequeña pastilla unidaa la duramadre en lugar de crear un desgarro anterior,que sería bastante difícil de controlar.

Si la descompresión es significativa, se pueden expo-ner los surcos paravertebrales para realizar una fijacióninstrumentada posterior, con o sin injerto intersomáticoanterior. Esta fijación se realiza de forma bilateral,englobando un nivel a ambos lados del espacio liberado,así como todos los niveles del lado contralateral.

La incisión se cierra por planos, sin drenaje pleural sila pleura no se ha abierto. Si se ha realizado unaosteosíntesis, siempre se colocará un corsé.

Vía mínimamente invasiva por accesoextrapleural [16] (Figs. 7 y 8)

El nivel patológico se localiza mediante radioscopia;el eje del brazo de fluoroscopia se orienta aproximada-mente a 15° en el plano axial, hasta obtener una visiónnítida de la cabeza costal. A continuación, se realiza unaincisión cutánea de alrededor de 1 cm de longitud en el

Figura 5. Acceso transarticular.A. Artrectomía parcial con fresa motorizada.B. Ventana tras artrectomía: la raíz se encuentra en la parte superolateral y el disco y la hernia, a nivel inferomedial.C. Visión tras la discectomía, con la raíz a nivel superolateral.

Figura 6. Vía posterolateral extrapleural.A. Después de la transversopediculectomía, exposición lateral de la duramadre, que muestra la hernia discal.B. Resección de la hernia por la discectomía, evitando la manipulación de los elementos nerviosos.



borde lateral de la cabeza costal. Bajo control radioscó-pico, se insertan unos dilatadores de tamaño progresi-vamente creciente hasta llegar a la articulacióncostovertebral. Después, se coloca un separador cutáneopara ver el espacio entre la articulación costotransversay la parte inferior de la articulación costovertebral.

Las articulaciones se abren con bisturí frío. La costillase separa de la pleura y después se recorta a 2 cm de laarticulación costotransversa. Después de localizar elpedículo neurovascular intercostal, se reseca la apófisistransversa y la cabeza costal con una pinza sacabocadoso con una fresa, tras lo que se inserta un endoscopio de15° en la herida quirúrgica, fijado con un brazo autoes-tático. A continuación, se identifica el origen delpedículo intercostal y se coagulan los plexos venososalrededor del nervio.

Una vez que se ha ampliado el espacio de trabajo trasla resección ósea, se introduce el separador cutáneo ensentido medial para facilitar la discectomía y la pedicu-lectomía. El pedículo se adelgaza con la fresa motori-zada, comenzando por el agujero. Después de disecar losbordes del pedículo, el agujero se amplía en sentidoposterior y superior. Esto permite la visualización de la

parte lateral de la duramadre. El disco se identifica y elnivel se controla mediante radioscopia. La discectomíase inicia con un bisturí con hoja del n.° 11, tras lo quelo ideal es prolongarla en el sentido anteroposterior conuna pinza de disco. Después de disecar el disco de laduramadre con una espátula, se utiliza una legra angu-lada hacia atrás para empujar la hernia hacia delante. Laespátula se inserta bajo el ligamento longitudinalposterior, con el fin de confirmar que no haya fragmen-tos discales por palpación o por control radioscópico.Con la espátula se atraviesa la línea media del cuerpovertebral, siguiendo su progresión bajo radioscopia. Losplatillos vertebrales se reavivan con una legra o con unafresa. La cabeza costal se impacta en el espacio interso-mático. Por último, la vía de acceso se cierra por planos,dejando un drenaje de redón aspirativo.

PostoperatorioEn el postoperatorio inmediato, el cirujano debe

verificar que no haya trastornos neurológicos objetivos;esta vigilancia debe realizarse con regularidad durantelas primeras 48 horas. El paciente puede levantarse apartir del primer día postoperatorio. Si se ha utilizadouna vía extrapleural, se realiza una rehabilitaciónrespiratoria. Si no se ha llevado a cabo una artrodesiscomplementaria, no se prescribe el uso de sistemas decontención en el postoperatorio.

■ Técnica quirúrgicapor acceso anterolateral

Peculiaridad de la anestesiaen el acceso anterolateral (Fig. 9)

La cirugía transtorácica, por toracotomía o toracosco-pia, requiere una ventilación unipolar con el pacientecolocado en decúbito lateral. La intubación se realizacon un tubo de doble luz, que permite una exclusiónpulmonar selectiva.

Toracotomía y costotransversectomía[5, 7, 8, 11, 17-21]

Colocación del paciente

La intervención se lleva a cabo bajo anestesia general,con el paciente en decúbito lateral. Se colocan apoyossobre el sacro, el pubis y el tórax. Hay que asegurarse deque es posible inclinar la mesa de operaciones hacia

Figura 7. Vía extrapleural mínimamente invasiva.

Figura 8. Discectomía torácica endoscópica por víaextrapleural.

Figura 9. Tubo de intubación de doble luz.



delante y hacia atrás, verificando que el paciente estábien fijado. Los errores de nivel no son excepcionales,en especial si no se toman referencias radiográficas. Hayque tomar referencias del espacio discal patológico enlas proyecciones frontal y lateral; las vértebras secuentan desde la columna cervical o desde el sacro.

Técnica quirúrgica (Figs. 10 a 15)

La vía de acceso pasa por un espacio intercostal,situado por lo general por encima del disco que se va aoperar. Este espacio se determina en la radiografíafrontal del tórax. Se puede resecar el tercio posterior dela costilla inferior, que servirá de injerto autólogo pararellenar la resección ósea del cuerpo vertebral. Puedeintroducirse una mano en la toracotomía para contar lascostillas y los espacios a partir de la primera costilla, quese palpa en el vértice. La exposición del tórax se realizacon ayuda de un separador de Finochietto y con valvasmaleables, que permiten rechazar el pulmón y el dia-fragma. Una vez que se identifica el espacio discal, seabre en vertical la pleura parietal frente al disco. Losvasos intercostales se ligan en contacto con los cuerposvertebrales. El plexo simpático se libera de formaprogresiva y después se rechaza con cuidado hacia lalínea media. Una vez que se expone el espacio discal, secoloca una aguja intradiscal que permite realizar uncontrol radiográfico en proyección frontal para confir-mar el nivel que se va a operar.

La cabeza de la costilla y las articulaciones costotrans-versa y costocorporal se identifican y se exponen. Losligamentos costocorporales se seccionan con el bisturíeléctrico. A continuación se desperiostiza el bordesuperior de la costilla y después se secciona el ligamentocostotransverso, tras lo que puede comenzarse la resec-ción de la cabeza costal con una fresa motorizada. Lautilización de fresas de alta velocidad con cabezal dediamante permite que este procedimiento sea másseguro y menos nocivo. Acto seguido, se visualiza elagujero intervertebral con el pedículo y el espacio discal.La discectomía puede comenzarse para exponer elespacio intersomático.

El borde superior del pedículo se adelgaza con unafresa de diamante, con la cual se efectúa una corporec-tomía parcial en «espejo», a ambos lados del disco, conuna zona de resección de 15 mm de ancho y 20 mm deprofundidad hasta el pedículo contralateral. La hemos-tasia en las zonas de sección ósea se realiza con cera dehueso y celulosa quirúrgica. El muro vertebral posteriorde las vértebras adyacentes se adelgaza progresivamentecon la fresa.

La parte posterior del disco se reseca con la pinza dedisco o con legras acodadas. Si se produce una hemo-rragia epidural, la hemostasia se efectúa con la pinza

Figura 10. Toracotomía en el 6.° espacio intercostal para laintervención de una hernia torácica en el nivel T8-T9. 1 Herniadiscal; 2. incisión cutánea; 3. extracción del injerto de la 6.a

costilla.

Figura 11.A. Resección de la cabeza de la costilla con ayuda de la fresamotorizada.B. Visión lateral tras la resección de la cabeza de la costilla.

Figura 12. Fresado del cuerpo vertebral y del pedículo.



bipolar o con celulosa quirúrgica. La compresa hemos-tática suele retirarse al final de la intervención una vezque se ha controlado la hemorragia.

Si la hernia discal está calcificada, en la mayoría delos casos está adherida al saco dural. No existe un planode separación y una simple tracción sobre la herniadiscal puede causar un desgarro dural. La hernia se fresahasta obtener una fina capa que se deja en contacto conla duramadre. Para asegurarse de que se ha resecadotoda la hernia, hay que comprobar que se ha fresadosobrepasando ampliamente la línea media. Se puederealizar un control radiográfico en proyección frontal; elgancho-palpador debe estar en contacto con el pedículocontralateral. Cuando la descompresión medular estécompleta, se rellena la corporectomía con el injertocostal. En la herida quirúrgica se aplica adhesivo bioló-gico. La pleura parietal se cierra sin dejar drenaje.

Al final de la intervención, se realiza una exuflaciónpulmonar selectiva para asegurarse de que todos loslóbulos se reinsuflan correctamente. Se deja un drenajetorácico en el fondo de saco diafragmático durante2-3 días, que se retira si no hay un neumotórax nidrenaje pleural en la radiografía frontal. El pacientepuede levantarse cuando se retire el drenaje. Durante suingreso, se realiza una kinesiterapia respiratoria. Lainmovilización con corsé carece de utilidad.

Técnica endoscópica del discotorácico [9, 10, 12, 15-17, 22-25]

Esta técnica ofrece la posibilidad de acceder a lacolumna torácica de T2 a T12-L1, sin apertura deldiafragma. La excelente iluminación y la ampliación delcampo quirúrgico permiten una visualización nítida,con condiciones de trabajo parecidas a las de la micro-cirugía. Las técnicas endoscópicas evitan la necesidad detocar los pedículos intercostales y, por consiguiente, elriesgo vascular se ve limitado en lo que respecta a lavascularización por la arteria de Adamkiewicz. Laendoscopia permite minimizar el acceso quirúrgico, perolas indicaciones y las complicaciones potenciales de lashernias calcificadas son las mismas. Los pacientesoperados por toracoscopia recuperan mejor las funcio-nes respiratorias en el postoperatorio y presentan menosdolor torácico.

Colocación del paciente (Fig. 16)

La cirugía se realiza bajo anestesia general, utilizandoun tubo de intubación de doble luz, que se coloca con

control fibroscópico si es preciso. Este tubo permite unaintubación selectiva para colapsar el pulmón durante lacirugía. El paciente se coloca en decúbito lateral, man-tenido por varios apoyos. El cirujano se sitúa delante dela cara ventral del paciente y el ayudante se dispone alos lados; también puede situarse frente al cirujano.

Aspectos técnicos (Fig. 17)

El acceso se realiza del lado de la hernia cuando estálateralizada. Si es medial, suele optarse por el ladoderecho por encima de T10, debido a la situación lateralde la aorta y de las estructuras mediastínicas, quereducen el campo de acceso a la columna torácica. Apartir de T11, es preferible pasar a la izquierda; lainserción del diafragma es más baja en este lado, por loque es más fácil de descender y a este nivel, la presenciade la aorta es menos molesta. Las inserciones diafrag-máticas sobre el disco T12-L1 se seccionan para recha-zarlo hacia abajo.

Se precisa utilizar los instrumentos específicos(cizallas, pinzas sacabocados, pinza gubia, legras,disectores y microfresa larga) que se emplean encirugía endoscópica; su longitud debe ser superior a30 cm y su diámetro es de 0,5-1 cm. La toracoscopia

Figura 13. Expansión del saco dural tras la resección del muroposterior y resección de la hernia discal. Injerto intersomáticode costilla.

A

B

Figura 14. Hernia discal T6-T7 calcificada medial con adhe-rencias durales.A. Tomografía computarizada.B. Resonancia magnética sagital.



proporciona al cirujano el mismo acceso a la columnatorácica que la toracotomía clásica.

Los trocares flexibles de silicona radiotransparentespermiten introducir instrumentos curvos en la cavidadtorácica. Un endoscopio rígido con un ángulo de 30°permite al cirujano focalizar el campo quirúrgico delmismo modo, a partir de distintas posiciones del trocar.

Técnica quirúrgica

Una vez identificado el nivel discal que debe operarse,hay que distinguir los puntos de introducción de lostrocares. Es posible utilizar un amplificador de brillo conuna proyección lateral de la columna torácica. La cirugíacomienza por la inserción de trocares de 1 cm dediámetro. Se necesitan cuatro trocares, uno para laóptica, uno para rechazar el pulmón o el diafragma ydos para los instrumentos de trabajo. Su disposiciónclásica es en L invertida.

El primer trocar se inserta en el 6.° o 7.° espaciointercostal, sobre la línea axilar anterior, debido a losriesgos de lesión pulmonar en la parte alta del tórax yde perforación diafragmática en la parte baja. Se debe

verificar con el dedo que no existen adherencias pleu-rales antes de insertar el trocar. Justo después de estainserción, se comienza una ventilación unilateral, quepermite deprimir por completo el pulmón, lo queexpone la porción anterolateral de la columna. Acontinuación, se comienza la inspección de la cavidadtorácica, realizando la liberación de las posibles adhe-rencias pleurales con torundas montadas o con unseparador pulmonar en «abanico», mediante coagula-ción bipolar. Los otros trocares se colocan cuando elpulmón se colapsa. Los trocares siguientes se colocan alo largo de la línea axilar media, uno hacia la partecefálica y otro hacia la parte caudal del espacio interver-tebral que se va a operar. La colocación de los trocaresse realiza bajo control visual endotorácico, a través de laóptica introducida en el primer trocar, para reducir los

A

B

Figura 15. Imágenes tomográficas postoperatorias que mues-tran la descompresión del conducto medular tras la ablación dela hernia discal torácica (A, B). Persistencia de una fina películacalcificada en contacto con el saco dural. Visualización de lacostilla impactada en la cavidad intersomática.

Figura 16. Configuración para la realización de una toracos-copia. Posición quirúrgica, con el paciente en decúbito lateral. Elcirujano y su ayudante se sitúan ante la cara ventral del paciente.El monitor se coloca a la espalda del paciente. 1. Anestesista;2. instrumentista; 3. monitor; 4. trocares de trabajo y óptico;5. cirujano; 6. ayudante.

Figura 17. Colocación de los trocares en L invertida durante latoracoscopia. 1. Aspirador; 2. instrumento de trabajo; 3. separa-dor; 4. cámara.



riesgos de lesiones de las arterias intercostales o delparénquima pulmonar. Después de localizar el discointervertebral que se va a operar (colocación de unaaguja y verificación del nivel mediante el amplificadorde brillo), la mesa se puede bascular ligeramente 30°hacia el cirujano. Esta maniobra aumenta la basculacióndel mediastino contralateral hacia delante, lo que evitala necesidad de separar el pulmón. Cuando todos lostrocares están colocados, la intensidad de la luz delquirófano se reduce para mejorar la calidad de visuali-zación de las imágenes endoscópicas y permitir que elcirujano se centre en el monitor de vídeo.

La pleura parietal se secciona en horizontal con ungancho, frente a la cabeza costal y en vertical, a niveldel espacio discal. Los vasos segmentarios pasan por elmedio del cuerpo vertebral y pueden respetarse duranteel procedimiento de disección. Los vasos intercostales,sobre todo los subyacentes al espacio discal se ligan conclips si están próximos al disco. Si es obligatorio realizarhemostasia de un vaso segmentario, debe efectuarse enel medio del cuerpo vertebral [23]. A continuación, sepuede comenzar la resección de la cabeza costal. Elborde superior del pedículo se adelgaza con la fresa dediamante, con la que se realiza una corporectomíaparcial en «espejo», de modo que la zona de reseccióntiene 15 mm de ancho y 2 cm de profundidad hasta elpedículo contralateral. La hemostasia de las zonas deresección ósea se realiza con cera de hueso y celulosaquirúrgica. El muro vertebral posterior de las vértebrasadyacentes se adelgaza progresivamente con la fresa.

Cuando la descompresión medular se ha completado,se rellena la corporectomía con el injerto costal. Al finalde la intervención, se deja colocado un drenaje torácicoen el fondo de saco diafragmático durante 2-3 días. Seretira cuando no hay neumotórax ni derrame pleural enla radiografía frontal. Durante el ingreso del paciente selleva a cabo una kinesiterapia respiratoria. La inmovili-zación mediante corsé carece de utilidad.

■ Complicaciones específicas

Complicaciones pulmonaresy parietales en los accesosanterolaterales

Las atelectasias pulmonares y los derrames pleuralesson las complicaciones más frecuentes y su tratamientoes médico, con rehabilitación respiratoria. Las neuralgiasintercostales transitorias pueden prevenirse utilizandotrocares flexibles durante la toracoscopia [12, 13, 17, 25].

Desgarros duralesSe puede producir un desgarro dural durante el

intento de resección de la hernia discal, en especialcuando existen adherencias con la duramadre. Hay queintentar cerrar el desgarro para evitar el riesgo de fístulade líquido cefalorraquídeo (LCR). Esta complicacióngrave puede provocar un hematoma subdural, unafístula pleural de LCR o una meningitis.

En la fase de liberación posterolateral, se sutura eldesgarro dural con un hilo de polidioxanona de 6/0,con o sin parche, dependiendo de la extensión deldefecto dural.

En la fase de liberación anterior, si el desgarro duralno es suturable, se utiliza adhesivo biológico o uncolgajo de pleura o muscular intercostal para lograr suhermeticidad. Se debe asociar un drenaje de la cavidadpleural mediante un drenaje torácico con efecto sifón ocon baja presión negativa.

Se puede añadir una derivación lumbar externa (DLE)para limitar la fuga de LCR a la cavidad pleural. Eldrenaje pleural permite mantener el pulmón en la pared

y colapsar el orificio, mientras que la DLE evita lahiperpresión de LCR [26]. Es obligatorio que el pacientese mantenga en decúbito estricto hasta lograr el cierredel desgarro.

HematorraquisSe trata de una complicación excepcional, pero que

puede ser grave y provocar trastornos motores o esfin-terianos. Se produce sobre todo cuando se usan las víasposteriores. Hay que sospechar este cuadro ante unsíndrome doloroso intenso en barra en la zona de laherida quirúrgica, que puede producirse en la sala dedespertar y que no se calma con los analgésicos opiá-ceos. La existencia o la aparición de trastornos motoreso esfinterianos obligan a realizar una reintervenciónurgente para evacuar el hematoma. Hay que prescindirde la realización de pruebas de imagen, que conllevaríanun riesgo de retrasar la intervención.

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É. Hoffmann, Praticien hospitalier, chirurgien des hôpitaux de Paris ([email protected]).W. Delblond, Interne des hôpitaux de Paris.T. Lenoir, Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris.C. Dauzac, Praticien hospitalier, chirurgien des hôpitaux de Paris.D. Breitel, Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris.P. Guigui, Professeur des Universités, chef de service.Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Hoffmann É., Delblond W., Lenoir T., Dauzac C., Breitel D.,Guigui P. Chirurgie du disque intervertébral thoracique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -Orthopédie-Traumatologie, 44-155, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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