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REVISIÓN

Servicio de Angiología,Cirugía Vascular y Endo-vascular. Hospital Univer-sitario Vall d’Hebron. Bar-celona, España.

Correspondencia:Dr. J. Juan Samsó. Servi-cio de Angiología, CirugíaVascular y Endovascular.Hospital Universitario Valld’Hebron. Pg. Vall d’He-bron, 119-129. E-08035 Bar-celona. E-mail: 7925 jjs@comb.es

© 2003, ANGIOLOGÍA

Cirugía hemodinámica venosaen el tratamiento del síndrome varicoso

J. Juan-Samsó, J.M. Escribano-Ferrer, A. Rodríguez-Mori,R. Bofill-Brossa, M. Matas-Docampo

VENOUS HAEMODYNAMIC SURGERYIN THE TREATMENT OF VARICOSE SYNDROME

Summary. Aims. The objective of this study is to update our knowledge of the different aspectsof this subject, i.e. the rationale behind the method used, the anatomical-functional terminologyemployed, strategic principles and ways they can be applied. The results reported from thedifferent series available are also analysed. Development. The CHIVA cure technique (ambu-latory and haemodynamic treatment of venous insufficiency) was described by Franceschi in1988. After the initial expansion of the procedure, its use diminished because it had not beensubmitted to adequate testing. Later standardisation of the method has led to different groups’adopting the strategy with satisfactory results. The terminology put forward by the EuropeanCHIVA Association in 2002 allows the different types of strategies in this therapy to be appliedaccurately. It must be noted that in the register of activities of the Spanish Society of Angiologyand Vascular Surgery (SEACV) for the year 2002, a third of the varicose veins submitted tosurgery in Angiology or Vascular Surgery units or services in Spain were performed usingvenous haemodynamic surgery. Conclusions. No definitive evidence exists (randomised pro-spective clinical trials are under development) in favour of the CHIVA cure, yet the data avail-able do support this procedure as an alternative to stripping in the treatment of varicose veins.[ANGIOLOGÍA 2003; 55: 460-75]Key words. CHIVA. Duplex scan. Great saphenous vein. Haemodinamic venous surgery. Strip-ping. Varicose veins. Venous insufficiency. Veno-venous shunt.

Introducción

La insuficiencia venosa crónica (IVC) delas extremidades inferiores (EEII) consti-tuye la enfermedad más frecuente en pa-tología vascular. Aunque habitualmentese trata de una patología benigna, en de-terminados casos puede producir compli-caciones importantes, que determinan di-ferentes grados de incapacidad laboral,

con la consiguiente repercusión socioeco-nómica que ello comporta.

En el curso del siglo XX, el primergran paso en el tratamiento de las vari-ces de los miembros inferiores fue latécnica de extirpación de la vena safenapor medio de un lazo metálico, ideadapor Kéller en 1905. En mayo de 1906describió la fleboextracción endolumi-nal. Dos años más tarde, Babcock utili-

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zó por vez primera un fleboextractorsimilar al que se usa actualmente [1].En 1966, Muller describió la flebecto-mía ambulatoria [2]. Hasta ahora, lastécnicas utilizadas en el tratamiento delas varices han sido eminentemente des-tructivas, ya sea por procedimientos quí-micos (esclerosis), físicos (congelación)o quirúrgicos (safenectomía o extirpa-ción de los paquetes varicosos).

En 1988, Franceschi [3] describió unprocedimiento para el tratamiento de laIVC basado en la actuación sobre los ele-mentos hemodinámicos que determinanla aparición de varices, con la conserva-ción del capital venoso superficial. Esteprocedimiento se denominó cura CHI-VA (cura conservadora hemodinámica dela insuficiencia venosa ambulatoria). Lacura CHIVA no es una técnica, sino unaestrategia, que puede realizarse median-te cirugía, esclerosis, láser o procedi-mientos endovasculares. Esta estrategiaha dado lugar a la cirugía hemodinámica(CHV) de las varices, un procedimientono exento de polémica, surgida en granparte por el carácter revolucionario delmétodo, que impone un cambio radicalen el manejo de esta patología.

El objetivo de este trabajo es hacer unexamen de la estrategia, una actualiza-ción de la terminología y una revisión delos resultados disponibles. Para ello, sehan usado como fuentes bibliográficas larevistas indexadas en las que se presenta-rán series de resultados, la revista Angio-logía, así como las comunicaciones de laAsociación Europea de CHIVA y de laSociedad Española de Angiología Vascu-lar, que facilitaban información esencialno disponible en fuentes publicadas

Justificación de la cirugíahemodinámica

Si bien no se conoce con precisión cuál esla etiología de las varices, sí sabemos quepara que se produzcan debe existir una al-teración de la pared venosa asociada a uncomponente hemodinámico. Sea cual seael factor primordial que determina la apari-ción de las varices, es el elemento hemodi-námico el que las desencadena. Es más, lasupresión de dicho factor elimina las dilata-ciones varicosas –al elevar la extremidaddel paciente varicoso, las varices desapare-cen–. Es evidente que la ‘enfermedad pa-rietal’ se presentaría en todas las venas, in-cluidas aquellas que no presentan clínicavaricosa, p. ej., la extremidad contralateralsana. ¿Justificaría ello la extirpación masi-va de las mismas? Obviamente, la respues-ta sería no, si no existen varices. Ahora bien,si al actuar sobre el componente hemodiná-mico podemos solucionar el problema clí-nico, ¿por qué deben extirparse dichas ve-nas? En tercer lugar, como ha demostradoCaillard [4], sorprende que una vez conse-guido un drenaje adecuado de la safena in-suficiente, se produzca no sólo una involu-ción del calibre de la misma, sino tambiénuna normalización ecográfica de la estruc-tura de su pared. Probablemente, debe exis-tir una mayor relación de la que se piensaentre el factor parietal y el hemodinámico.

Por ello, si logramos controlar el ele-mento hidrostático, podemos realizar un tra-tamiento del cuadro sin eliminar las varices.En realidad, las varices no son la enferme-dad, sino uno de los síntomas de la IVC.

Por otra parte, sorprende, bajo el pun-to de vista conceptual, propugnar la eli-minación masiva de venas para tratar la

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IVC. Esta actitud ignora que las venasson elementos necesarios para el drenajede los tejidos. Cuando el cirujano realizauna fleboextracción de la safena, deja quela ‘naturaleza’ organice dicho drenaje. LaCHV trata de racionalizar la organizacióndel drenaje venoso.

Lo que ha permitido el desarrollo deeste procedimiento, así como el conoci-miento in vivo de la hemodinámica venosa,ha sido la introducción de la ecografía Do-ppler en el estudio de la IVC. Esta explora-ción nos permite, además de realizar unestudio morfológico, la posibilidad de prac-ticar un estudio hemodinámico en las con-diciones reales que presenta el paciente.

Gracias a la ecografía Doppler, esposible la realización de una cartografíamorfológica y hemodinámica de las ve-nas superficiales, y ofrecer una informa-ción precisa de las alteraciones de lasmismas. Si partimos de esta cartografía,podemos desarrollar una estrategia pararealizar determinadas interrupciones dela columna de presión, a fin de controlarel elemento hidrostático desencadenantedel síndrome varicoso. En definitiva,podemos afirmar que la ecografía Dopplerha sido un elemento decisivo en la crea-ción de la flebología moderna.

Bases anatómicas y fisiológicasde la cirugía hemodinámica

Aspectos anatómicos: redes venosas

La compleja y variable anatomía venosaprofunda y superficial de las EEII admiteuna sistematización que simplifica sumanejo. Es importante, para ello, estudiarlos compartimentos fasciales de las EEII.

La existencia de dos fascias, una profundaque recubre el plano aponeurótico, y otrasuperficial que delimita el tejido celularsubcutáneo, permite determinar tres es-pacios (Fig. 1). Denominaremos red pri-maria o R1 (Figs. 1, 2 y 5) al conjunto devenas situadas por dentro de la fascia pro-funda; dichas venas comprenden el siste-ma venoso profundo (SVP). Denomina-remos red secundaria o R2 a las venas queocupan el espacio entre la fascia profunday la fascia superficial; comprenden lasvenas safena interna [5], safena anterior o

R3

R2 R1

R3

R2 R1

Figura 1. Espacios fasciales y redes venosas.

Figura 2. Red primaria.

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accesoria, safena externa y vena de Gia-comini (Figs. 1, 3 y 5). La red terciaria oR3 (Figs. 1, 4 y 5) corresponde a aquellas

venas situadas por fuera de la fascia su-perficial; corresponden habitualmente aramas de la safena. Finalmente, la redcuaternaria o R4 (Fig. 5) es un tipo de R3que comunica dos R2; puede ser longitu-dinal, si comunica a un mismo R2, o trans-versal, si comunica dos R2 diferentes. LosR2 y R3 se conectan a los R1 por medio delos cayados y perforantes. Los paquetesvaricosos se forman casi exclusivamentepor dilataciones y tortuosidades de lasredes terciaria y cuaternaria.

Aspectos hemodinámicos

Las varices primarias se caracterizan he-modinámicamente por la existencia de uncircuito retrógrado o shunt venovenoso [6].Este circuito está determina por la existen-cia de un punto de fuga, que se caracterizapor ser el paso de una red a otra en sentidoretrógrado, mientras que un punto de en-trada sería el paso de una red a otra ensentido anterógrado. La sangre circula deforma anómala por la circulación superfi-cial, para reingresar finalmente en el SVP.Así pues, el concepto de shunt sería el deuna derivación de sentido anómalo en lacirculación venosa.

Un shunt puede ser abierto, cuando nose establece recirculación de sangre en elmismo, o cerrado, cuando la sangre recir-cula por el shunt.

Habitualmente, los shunts venoveno-sos se activan durante la diástole de labomba muscular. En algunos casos, cuan-do el shunt es vicariante por un obstáculodel sistema venoprofundo, se activará tam-bién durante la sístole.

La sistematización de las redes y lahemodinámica venosas nos permite cla-sificar los shunts en varios tipos [7]:

Figura 3. Red secundaria.

Figura 4. Red secundaria y terciaria.

Figura 5. Redes venosas.

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Shunts abiertos sin puntode fuga o shunt tipo 0 (Fig. 6)

Es un shunt que carece de significaciónpatológica. Consiste en la presencia desegmentos retrógrados de la safena no li-gados a puntos de fuga y que drenan alSVP por venas perforantes. La realizaciónde un sistema drenado tras la CHV venosase asocia habitualmente a este shunt.

Shunts venovenosos que se activanen la diástole muscular

Dichos shunts pueden ser abiertos o ce-rrados, según la sangre recircule por elloso no. Serían:– Shunt tipo 1 (Fig. 7): sería aquel cuyo

punto de fuga se establece entre R1 yR2, y cuya entrada se realiza a partirde una perforante situada sobre la safe-na (R2); se trata de un shunt cerrado.

– Shunt tipo 2 (Fig. 8): se caracteriza por-que el punto de fuga se establece entrela safena y una colateral, es decir, de R2a R3 (shunt abierto) o de R2 a R4 (shuntcerrado). Este shunt presenta, a su vez,tres subvariedades: a) shunt tipo 2A(Fig. 9), que se caracteriza porque el

Figura 7. Shunt tipo 1.Figura 6. Shunt abierto sin punto de fuga. Shunt tipo 0.

Figura 9. Shunt tipo 2A (sin incontinencia safeniana).

Figura 8. Shunt tipo 2.

Cerrado Abierto

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R2 proximal a la emergencia del shuntes anterógrado; b) shunt tipo 2B (Fig.10), que se caracteriza porque el R2proximal a la emergencia del shunt esretrógrado y el R2 distal al shunt esanterógrado, y c) shunt tipo 2C (Fig.11), que se caracteriza porque tanto elR2 proximal como distal a la salida delshunt son retrógrados y existe una re-entrada por perforante sobre el R2.

– Shunt tipo 1 + 2 (Fig. 12): consiste enla asociación de un shunt tipo 1 a unotipo 2; así, existiría un punto de fugaR1 a R2, con reentrada R2 a R1, aso-ciada a otro punto de fuga R2 a R3 oR2 a R4. El shunt tipo 1 + 2 sería untipo de shunt cerrado.

– Shunt tipo 3 (Fig. 13): es el tipo de shuntmás frecuente. El punto de fuga seríaR1 a R2 y existe un R3 o R4 que seinterpondría entre la safena y la entradaal R1. Se trataría de un shunt cerrado.

– Shunt tipo 4 (Fig. 14): la safena (R2)sería retrógrada a partir de la reentradade un R3 ligado a un punto de fuga, seauna perforante o un shunt pelviano; lareentrada al SVP se efectuaría a travésde una perforante sobre la safena; setrataría de un shunt cerrado.

– Shunt tipo 4 + 2 (Fig. 15): consiste enla asociación de un shunt tipo 4 conuno tipo 2; es decir, el punto de fuga esel mismo que en el shunt tipo 4, peroel drenaje sería mixto: por un lado, poruna perforante sobre la safena interna(como el shunt tipo 4), y, por otro, através de un R3 o R4.

– Shunt tipo 5 (Fig. 16): el punto de fugasería el mismo que en el shunt tipo 4;el punto de entrada se establecería ex-clusivamente a través de un R3 o R4.

Figura 10. Shunt tipo 2 B con incontinencia safeniana proximal sin reentrada sobresafena.

Figura 11. Shunt tipo 2 C con inconti-nencia safeniana proximal y reentradasobre safena.

Figura 12. Shunt tipo 1+2.

Figura 13. Shunt tipo 3.

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– Shunt tipo 6 (Fig. 17): es aquel que noinvolucra a la safena; se establece en-tre un R1 a un R3 y drena por un R1 eno por un R2 de sentido anterógrado.

Shunts que se activan en la sístoley en la diástole muscular

Son los shunts vicariantes, o shunts decirculación colateral, para compensar unobstáculo del SVP; tienen una activacióncontinua (Fig. 18).

Esta clasificación de los shunts permiteno sólo tipificar cada una de las situa-ciones hemodinámicas que configuranla IVC superficial, sino que, además,orientan sobre el tipo de estrategia de laCHV e informan acerca del pronósticode cada caso.

Estrategia

La estrategia CHIVA descrita por Fran-ceschi en 1988 se basa en cuatro puntos:1. Fragmentación de la columna de pre-

sión.

Figura 16. Shunt tipo 5.

Figura 17. Shunt tipo 6.

Shunt pélvico (sp)

Perforante (p)

Figura 15. Shunt tipo 4+2.

Shunt pélvico (sp)

Figura 14. Shunt tipo 4.

Shunt pélvico (sp)

Perforante (p)

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2. Interrupción de los shunts venovenosos.3. Preservación de las perforantes de

entrada.4. Supresión de la red terciaria o cuater-

naria no drenada.

Dicha estrategia persigue la obtención deun sistema en el que, por una parte, sedesconecten los puntos de fuga, y, por otra,se establezca un drenaje anterógrado o re-trógrado de la red venosa superficial adébito normal.

Figura 18. Shunt abierto vicariante. Figura 19. Estrategia CHIVA 1 en shunttipo 1.

Figura 20. Estrategia CHIVA 1 en shunttipo 2 abierto.

Figura 21. Estrategia CHIVA 1 en shunttipo 2 cerrado.

Uno de los aspectos más difíciles en lacomprensión de la estrategia CHIVA es elhecho de que un flujo retrógrado sin pun-to de fuga (shunt tipo 0), es decir, a débitonormal, con reentrada sobre una perfo-rante, pueda constituir un sistema de dre-naje venoso adecuado de la circulaciónvenosa superficial.

Formas de aplicaciónde la estrategia CHIVACHIVA 1

Consiste en aplicar los principios de la es-trategia CHIVA en un solo tiempo, sincrear afectación hemodinámica, y obtenerun sistema drenado. Es la utilizada en eltratamiento de los shunts tipo 1 (Fig. 19),2 (Figs. 20 y 21), 1 + 2, 4, 4 + 2, 5 (Fig. 22)y 6. En estos casos, la supresión del puntode fuga principal puede realizarse al tiem-po que se actúa sobre eventuales R3, sincrear conflictos hemodinámicos.

CHIVA 2

Consiste en la aplicación de los princi-pios de la estrategia CHIVA en dos tiem-pos, para tratar los shunt tipo 3 y evitarcrear una afectación hemodinámica. Enun primer tiempo preparatorio se actua-ría sobre el punto de fuga secundario R2-R3 (Fig. 23), sin tratar el punto de fugaprincipal R1-R2. Al realizarse la inte-rrupción sobre el R3, la safena se veobligada a drenar en sentido anterógradoinicialmente.

No obstante, un porcentaje elevado delos casos desarrolla una nueva perforantede reentrada sobre R2, lo cual transfor-maría el shunt tipo 3 en un shunt tipo 1.

Una vez dicha perforante adquirieraun desarrollo suficiente –índice de Cap-

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bles, y requieren una posible actuaciónulterior quirúrgica o por esclerosis.

La estrategia CHIVA 1 + 2 se acompa-ña, en la mitad de los casos, de trombosis dela safena interna. La evolución de la trom-bosis safeniana es hacia la recanalizaciónen todos los casos. Dicha recanalizaciónsuele tener lugar antes del año, y no condi-ciona el tipo de drenaje ulterior. El CHIVA1 + 2 tiene la ventaja de no requerir contro-les seriados con ecografía Doppler, comorequiere la CHIVA 2, ya que únicamente

Figura 24. Segundo tiempo del CHIVA 2tras convertir el shunt tipo 3 en tipo 1.

Figura 22. Estrategia CHIVA 1 en shunttipo 5.

Figura 23. Primer tiempo de CHIVA 2 enshunt tipo 3.

pelli positivo [8]–, debe procederse alcierre del punto de fuga R1-R2 (Fig. 24).

El CHIVA 2 se contraindicaría en loscasos en que el calibre de la safena internafuera superior a 1 cm, por el riesgo detrombosis de la safena interna con el po-tencial riesgo de la misma al dejarse elcayado abierto.

El CHIVA 2 podría indicarse, asimis-mo, en los shunts tipo 4 + 2 y 5 cuandoel punto de fuga principal fuera de difícilacceso (shunt pelviano). En general, labaja energía de dichos puntos de fugahace innecesaria una actuación ulteriorsobre los mismos.

Es evidente que la realización de unCHIVA 2 requiere controles periódicosmediante ecografía Doppler, a fin de de-terminar la evolución hemodinámica deldrenaje safeniano y el momento en quedebe eventualmente cerrarse el punto defuga principal.

CHIVA 1 + 2

Consiste en la aplicación de los princi-pios de la estrategia CHIVA en un soloacto quirúrgico, aun cuando se generenconflictos hemodinámicos. Se aplicaríaen los shunts tipo 3 y actuaría, a la vez,sobre los puntos de fuga principal y se-cundarios (Fig. 25). Esta modalidad se-ría sólo parcialmente hemodinámica, yaque sólo suprimiría los puntos de fuga,sin organizar el drenaje del sistema.Aproximadamente en la mitad de loscasos se transforma en un sistema ade-cuadamente drenado por apertura de unaperforante sobre la safena. En la otramitad de los casos, el drenaje se estable-ce sobre un neo-R3, si bien sólo la mitadde dichos neo-R3 son clínicamente visi-

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necesita un seguimiento clínico y realizarcontroles con ecografía Doppler en los ca-sos en que aparezca una recidiva. Por talmotivo, la CHIVA 1 + 2 se adecua logísti-camente cuando no se dispone de la posibi-lidad de realizar un número tan importantede controles ecográficos.

Indicaciones y selecciónde los pacientes

En principio, puede indicarse la CHV ve-nosa en aquellos pacientes con varices pri-marias candidatos a la fleboextracción.No existen diferencias significativas enlos resultados clínicos a los tres años enfunción del calibre safeniano preoperato-rio [9], lo cual quiere decir que el tamañode las varices no es un factor limitanterespecto a la indicación de la técnica. LaCHV venosa no es, en modo alguno, unatécnica menor que se puede aplicar sóloen varices poco importantes.

En el caso de las varices posflebíticas, latécnica podrá aplicarse en el caso de varicesno vicariantes que muestren la presencia deun shunt cerrado activo. Ello se evidenciarápor la presencia, en dichas venas, de flujoretrógrado en diástole durante la maniobrade Paraná [10]. En tales casos, la aplicaciónde la estrategia CHIVA producirá una me-joría clínica y hemodinámica del proceso.

Esa situación se da en aquellas varicesque acompañan a ciertas angiodisplasias ve-nosas. La exploración con ecografía Do-ppler nos permitirá distinguir las varices vi-cariantes de las refluyentes, las cuales pue-den coexistir en una misma extremidad. Elhallazgo de flujo retrógrado en diástole conla maniobra de Paraná será un criterio de

posibilidad de actuación quirúrgica a dichonivel. De hecho, la limitación de la técni-ca referida a las varices vicariantes no esexclusiva de la CHV venosa, ya que, asi-mismo, la presencia de dichas varices con-traindica también la fleboextracción.

Una condición importante del pacien-te al que se va a efectuar una técnica deCHV venosa es la de que pueda realizaruna deambulación activa en el posopera-torio, pues resulta necesaria para la acti-vación del drenaje retrógrado del sistemavenoso superficial a través de venas per-forantes. La incapacidad de realizar dichadeambulación es un factor limitante en laindicación del procedimiento.

Finalmente, se resalta que, dada laescasa agresividad del tratamiento, éstepuede aplicarse en pacientes de edad avan-zada y en pacientes con patología asocia-da en los que la fleboextracción estabalimitada, a pesar de presentar IVC grave.

Marcaje preoperatorio

Inmediatamente antes de la intervenciónquirúrgica, el paciente se evalúa en el La-boratorio Vascular. Es preceptivo que laexploración se efectúe en bipedestación.Se procede a la identificación de los pun-tos de fuga y de los tipos de shunts veno-sos mediante ecografía Doppler. Para ello,se utilizan las maniobras de Valsalva, Pa-raná y compresión-relajación. De acuer-do con las pautas establecidas en el apar-tado de estrategia, se procede a señalarlosen la piel (Fig. 26). Se indican, igualmen-te, los segmentos de R3 varicosos que de-ben flebectomizarse. Para ello, se efectúaun Perthes, se colapsa con un torniquete

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el trayecto varicoso y se hace caminar alpaciente. Se comprueba si al activar labomba muscular la perforante aspirativade drenaje es capaz de absorber la colum-na de presión del R3. En ese caso, el pa-quete varicoso desaparece. En caso con-trario, repetimos la maniobra y colocamosel torniquete sucesivamente en posiciónmás distal, hasta comprobar la desapari-ción del R3 tras la deambulación.

El marcaje se lleva a cabo con tintaindeleble y sobre la extremidad previa-mente rasurada. Se debe instruir al pa-ciente para que no emplee cremas hidra-tantes antes del marcaje, ya que dificultanel tintado de la piel.

El paciente no debe lavarse en las ho-ras que transcurran entre el marcaje y laintervención.

El marcaje debe ser lo más precisoposible, ya que el cirujano, guiado porestas marcas, buscará las estructurasvenosas a través de incisiones del menortamaño posible.

Una vez practicado el marcaje sobre lapiel, se efectuará un esquema en papel delmismo en el que se detallarán las interrup-ciones venosas que deben realizarse y otrosdetalles peculiares de cada caso. Dicha car-tografía es importante, tanto para que elcirujano que no ha asistido al marcaje co-nozca los aspectos específicos del caso,como porque la copia en papel resultaráuna pieza clave en el seguimiento posope-ratorio clínico y hemodinámico.

Queda clara, entonces, la importanciadel marcaje, ya que es el que indica la estra-tegia a seguir, lo que será un factor clave enla evolución clínica del paciente, sin olvidarque la precisión en las señales de la pielayudará al cirujano a efectuar unas incisio-

nes de menor tamaño y, por tanto, a mejorarel resultado estético de la intervención.

Intervención quirúrgica

El cirujano, que ha estudiado previamen-te la cartografía, puede explicar, si lo con-sidera oportuno, el número aproximado yla localización de las incisiones que va apracticar y, en función de ellas, la dura-ción de la intervención, que habitualmen-te será de 30 a 60 minutos.

La intervención se lleva a cabo bajoanestesia local, aunque, ocasionalmente,se puede complementar con sedación. Encasos de reintervención sobre la uniónsafenofemoral, puede ser mejor practicaruna anestesia intra o epidural. La inter-vención es habitualmente de una sola ex-tremidad inferior, lo que evita problemascon la dosis máxima del anestésico local.

El paciente inicia la deambulacióndesde el primer momento, y se recomien-da caminar varias horas diarias. La ac-ción de la bomba muscular de la pierna

Figura 25. CHIVA 1+2 en shunt tipo 3. Figura 26. Cartografía hemodinámicavenosa.

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conseguirá la involución de los shuntsvenosos interrumpidos. El paciente tole-rará mejor el dolor en el posoperatorio y,por tanto, seguirá mejor la recomenda-ción de caminar, si sólo se ha interveni-do de una extremidad.

Emplearemos sutura del tipo monofi-lamento no reabsorbible en todas las inte-rrupciones venosas.

Existen dos aspectos fundamentales atener en cuenta: son causa de recidiva va-ricosa tanto las ligaduras venosas aisla-das –sin practicar una sección venosa aso-ciada– como la práctica de una secciónvenosa con muñón largo. Las ligadurasaisladas se recanalizan, y los muñoneslargos forman fondos de saco a partir delos cuales se induce la angiogénesis ve-nosa. Es fundamental practicar sección-ligadura en todas las interrupciones ve-nosas, y siempre al ras de su origen.

Existen dos tipos de incisiones:– Estratégicas: se utilizan para la inte-

rrupción de los puntos de fuga y ladesconexión de los shunts venoveno-sos; deberán ser lo suficientemente am-plias como para permitir una visuali-zación precisa de los puntos de fuga, afin de permitir una interrupción de losmismos al ras de su origen.

– Complementarias: se utilizan para larealización de la flebectomía; este tipode incisiones pueden ser de menor ta-maño mediante el empleo de la técni-ca de ganchillo.

Seguimiento postoperatorio,inmediato y a largo plazo

Habitualmente, se indica el uso de me-

dia elástica de compresión ligera du-rante un mes.

En todos los casos indicaremos hepa-rina de bajo peso molecular subcutáneaen dosis profiláctica durante una semana.Es importante, ya que no sólo interesa con-servar los R2, sino también mantener supermeabilidad. Los primeros días son cru-ciales, pues se produce la remodelaciónde la red venosa superficial. Además, he-mos podido dañar algún segmento veno-so durante el acto quirúrgico.

El paciente debe seguir las recomen-daciones habituales en cuanto al cuidadode las heridas quirúrgicas. Los puntos seretiran a la semana.

La media elástica de compresión in-termedia puede mantenerse durante unmes. Si al paciente no le quedan trayectosvaricosos visibles, se puede prescindir dela misma después de retirar los puntos.

Seguimiento hemodinámico

Si hemos practicado un primer tiempo deCHIVA 2, tendremos que hacer un segui-miento evolutivo estricto con ecografíaDoppler para establecer la indicación deun posible segundo tiempo quirúrgico, esdecir, la interrupción de la unión safenofe-moral. Una vez desarrollada la perforantede drenaje sobre la safena interna, es de-cir, cuando la safena vuelve a presentarflujo retrógrado –Cappelli positivo [8] enla maniobra de Paraná–, no debemos re-trasar la interrupción del cayado de lasafena interna. Con el desarrollo de la per-forante safeniana, hemos transformado elshunt tipo 3 en un shunt tipo 1. Este nuevoshunt, si no se interrumpe, dará lugar a laevolución del sistema, con aparición denuevos R3 insuficientes.

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En un 80% de los casos, veremos quela safena presenta flujo retrógrado Cap-pelli positivo a los tres meses de segui-miento, y hasta el 90% a los 12 meses [8].A partir del año, se consigue estabilizar elsistema, de manera que el 10% restantemantendrán una safena con flujo anteró-grado. Hay que señalar la diferente evolu-ción observada en función del diámetrode la safena preoperatorio. El grupo depacientes con safenas de diámetro igual oinferior a 5 mm –siempre medido a 15 cmde la unión safenofemoral– está ligado aun mayor porcentaje de pacientes quemantendrán flujo anterógrado (hasta un50% de los casos; test t, p = 0,003) [8].

Un protocolo de seguimiento adecua-do para este grupo de pacientes sería larealización de controles con ecografíaDoppler al mes, a los tres, a los seis, a los12 y a los 24 meses.

En caso de haber practicado un CHI-VA 1 o un CHIVA 1 + 2 (cirugía conser-vadora no hemodinámica), el seguimien-to clínico y hemodinámico no es necesa-rio más allá de lo que pueda serlo en unpaciente intervenido con otros métodos,como la flebectomía. Así, sólo se indica-ría examen con ecografía Doppler enaquellos casos que presentaran una reci-diva clínica.

Resultados

Los resultados de la cura CHIVA depen-derán de tres factores fundamentalmente:1. Drenaje: la aplicación de una estrate-

gia drenada ofrece a medio-largo plazomejores resultados de evolución queuna estrategia no drenada (CHIVA 1+2).

2. Tipo de shunt: los shunts venosos IIBy V tienen mayor tendencia al desa-rrollo de neo-R3.

3. Técnica quirúrgica: la presencia demuñones en la unión safenofemoral yen cualquier otra interrupción venosa,así como la ligadura sin sección venosa,son causa, ya comentada, de recidiva.

Resultados clínicos

Los resultados de la cura CHIVA de losque tenemos información a los tres años seagrupan de acuerdo con la clasificaciónpropuesta por Hobbs [8,11-13]. En ellosobservamos un porcentaje de pacientescurados/con mejoría suficiente en un 83-89%, pacientes con mejoría clínica en un10-14,5% y pacientes sin mejoría clínica oque empeoran en un 0-1%.

No obstante, observamos que Cappe-lli et al [13] encuentran un mayor númerode casos con recidiva varicosa visible yecográfica entre el grupo de pacientes enlos que se ha practicado un CHIVA nodrenado (1 + 2).

Igualmente, nuestro grupo ha obtenidoresultados sensiblemente superiores en elgrupo de pacientes con shunt tipo 3 trata-dos según la estrategia drenada (CHIVA 2)[8] que en el trabajo de comparación deCHVA y flebectomía, en el que los shunttipo 3 se trataron de acuerdo con una estra-tegia no drenada (CHIVA 1 + 2) [11].

Parés et al [14] han presentado los re-sultados preliminares de un ensayo clí-nico controlado aleatorizado de CHIVA yflebectomía en el Congreso Mundial deFlebología (Roma, 2001). A los 2 años deseguimiento, no se observan diferenciasclínicas, estadísticamente significativas,entre ambos grupos de pacientes. No obs-

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tante, la tendencia, según aumenta el se-guimiento, es hacia un mejor resultado enel grupo CHIVA.

La presencia de neuritis del safeno esuna complicación poco frecuente, con unaprevalencia del 1-5% [8-13], y en ningúncaso ha causado discapacidad.

Resultados hemodinámicos

La evolución del diámetro safeniano mues-tra una reducción media de 3 mm [8-13].

La prevalencia de trombosis safenianaen el CHIVA 1 + 2 se sitúa en un 40-59%de los casos [11], frente a tan sólo un 0-10% si practicamos CHIVA 2 [7,11]. Estatrombosis puede ser sintomática, sobre todoen safenas con un diámetro superior alos 8,5 mm –riesgo relativo IC 95% = 3,1(1,2-7,8) [15]–. Por este motivo, evitare-mos indicar una estrategia no drenada enlos casos con safenas de mayor diámetro.

La evolución de la trombosis safenia-na es a la recanalización en el 95-100% delos casos a los 6 meses [13-15]. La trom-bosis safeniana no condiciona el desarro-llo posterior del drenaje a través de perfo-rantes. Sin embargo, Cappelli et al encuen-tran un mayor número de neo-R3 [13].

Conclusiones

La cura CHIVA posee varias ventajassobre la flebectomía, como son: una recu-

peración inmediata de la actividad física,una recuperación laboral precoz [16], unamenor prevalencia de neuralgias por le-sión del safeno, una menor presencia detelangiectasias [11] posoperatorias, gra-cias al mantenimiento del drenaje del te-jido celular subcutáneo, al contrario delos pacientes sometidos a flebectomía.

La conservación de la vena safena per-mite preservar un conducto potencialmen-te importante para su posible uso en larevascularización de la isquemia miocár-dica o de las EEII.

El drenaje del shunt pélvico al sistemasafeniano evita un tipo de recidiva fre-cuente (16 % de las recidivas posflebec-tomía) [11] y de muy difícil tratamiento.

Las indicaciones/contraindicaciones dela cura CHIVA no se diferencian de las quese pueden establecer para la flebectomía.

Los resultados de la cura CHIVA nodependen ni del calibre de la safena [9] nidel grado clínico de las varices [17].

Como posibles desventajas cabría ci-tar la necesidad de control evolutivo pe-riódico en los pacientes en los que se in-dica un CHIVA 2, mientras que no se in-dique el segundo tiempo quirúrgico.

Además, plantear un tratamiento ade-cuado a cada caso según el tipo de shuntvenovenoso hallado necesita un estudiominucioso. Ello requiere un entrenamien-to específico para lograr el adecuado do-minio de la estrategia.

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CIRUGÍA HEMODINÁMICAVENOSA EN EL TRATAMIENTODEL SÍNDROME VARICOSO

Resumen. Objetivo. El presente trabajo derevisión pretende poner al día los diferentesaspectos del tema: justificación del método,terminología anatomicofuncional utilizada,principios estratégicos y modalidades de suaplicación. Finalmente, se analizan los resul-tados comunicados de las diferentes series dis-ponibles. Desarrollo. La cura CHIVA (curaconservadora hemodinámica de la insuficien-cia venosa ambulatoria) fue descrita por Fran-ceschi en 1988. Tras una expansión inicial delprocedimiento, su utilización disminuyó a cau-sa de difundirse sin haberse testado adecua-damente. La estandarización posterior del

CIRURGIA HEMODINÂMICAVENOSA NO TRATAMENTODA SÍNDROMA VARICOSA

Resumo. Objectivo. O presente trabalho derevisão pretende pôr em dia os diferentes as-pectos do tema: justificação do método, termi-nologia anatómico-funcional utilizada, prin-cípios estratégicos e modalidades da suaaplicação. Finalmente, analisam-se os resul-tados comunicados das diferentes séries dis-poníveis. Desenvolvimento. A cura CHIVA(cura conservadora hemodinâmica da insufi-ciência venosa ambulatória) foi descrita porFranceschi em 1988. Após uma inicial ex-pansão do procedimento, a sua utilização di-minuiu pelo facto de se ter difundido sem serpreviamente testada adequadamente. A uni-

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método ha motivado que diferentes gruposadopten dicha estrategia con resultados satis-factorios. La terminología propuesta por laAsociación Europea de CHIVA en el año 2002permite aplicar con precisión los distintos ti-pos de estrategias de este tratamiento. Se re-marca que en el registro de actividad de laSociedad Española de Angiología y CirugíaVascular correspondiente al año 2002, unatercera parte de las varices intervenidas enunidades o servicios de Angiología y CirugíaVascular en España se realizaron mediantecirugía hemodinámica venosa. Conclusiones.No existe una evidencia definitiva (se estándesarrollando ensayos clínicos prospectivosaleatorizados) en favor de la cura CHIVA; sinembargo, los datos disponibles apoyan la al-ternativa de dicho procedimiento frente a laflebectomía en el tratamiento de las varices.[ANGIOLOGÍA 2003; 55: 460-75]Palabras clave. CHIVA. Cirugía venosa he-modinámica. Derivación venovenosa. Ecogra-fía Doppler. Insuficiencia venosa. Flebecto-mía. Vena safena interna. Venas varicosas.

formização posterior do método deu azo a quediferentes grupos adoptassem a referida estra-tégia com resultados satisfatórios. A termino-logia proposta pela Associação EuropeiaCHIVA no ano de 2002 permitiu aplicar comprecisão distintos tipos de estratégia deste tra-tamento. Sublinha-se que no registo de activi-dade da Sociedade Espanhola de Angiologia eCirurgia Vascular correspondente ao ano de2002, uma terceira parte das varizes submeti-das a intervenção em unidades ou serviços deAngiologia e Cirurgia Vascular em Espanharealizaram-se mediante cirurgia hemodinâmi-ca venosa. Conclusões. Não existe evidênciadefinitiva (estão a ser desenvolvidos ensaiosclínicos prospectivos aleatorizados), a favordo tratamento CHIVA; contudo, os dados dis-poníveis apoiam a alternativa do referido pro-cedimento face ao stripping no tratamento dasvarizes. [ANGIOLOGÍA 2003; 55: 460-75]Palavras chave. CHIVA. Cirurgia venosa he-modinâmica. Eco-Doppler. Insuficiência ve-nosa. Shunt venovenoso. Stripping. Veia safe-na interna. Veias varicosas.