CIRUGIA UROLOGICA

INTRODUCCION

Especialidad Quirúrgica relacionada con el tracto o sistema Urinario de

ambos sexos y el tracto genital masculino. Figura 1. Los Urólogos realizan

cirugías que involucran las siguientes estructuras anatómicas:

Riñón

Uréteres

Vejiga

Glándula Prostática

Uretra

Genitales

Figura 1

TERMINOLOGÍA UROLÓGICA

La comprensión real del lenguaje médico, junto al uso de técnicas de ventas y el conocimiento del producto ofrecido, harán que Usted cuente con los elementos fundamentales para competir en este campo siempre cambiante y altamente competitivo.

Prostatitis. Inflamación de la Glándula prostática.

Hipertrofia. Aumento del tamaño de un órgano o estructura no relacionado con la formación de un tumor. La próstata puede volverse hipertrófica con el transcurso de los años.

Vasectomía. Extirpación de un segmento o todo el conducto deferente.

Cálculo. Comúnmente llamado piedra. Generalmente el cálculo está compuesto por sales minerales. Estas formaciones patológicas pueden usualmente producirse en los riñones, los uréteres, la vejiga o la uretra.

Cálculo Urinario. Cálculo Urinario en cualquier parte del sistema urinario.

Cálculos renales. Cálculo en el riñón. Pueden ser pequeños, tipo gránulo o alcanzar una pulgada de diámetro.

Nefrolitiasis. Cálculos renales. Proceso caracterizado por la presencia de cálculos en el Riñón.

Cistolitiasis. Formación de piedras en la vejiga urinaria.

Cistolitectomía. Extracción de un cálculo de la vejiga.

Cistectomía. Extirpación de la vejiga (posiblemente por una condición maligna)

Cistotomía. Incisión en la vejiga (generalmente para drenaje).

Transuretral. A través de la Uretra. Una prostatectomía Transuretral es una extirpación gradual de la próstata a través de la Uretra.

ANATOMIA SISTEMA URINARIO

Este sistema está constituido por un conjunto de órganos encargados de la

eliminación de los residuos nitrogenados del metabolismo, conocidos como

la orina.

Está formado esencialmente por dos riñones que envían cada uno su

contenido a un receptáculo llamado vejiga, mediante un conducto que los

conecta llamado uréter. La vejiga, a su vez evacua su contenido al exterior

por medio de un conducto llamado uretra. Figura 2. A continuación

estudiaremos estos órganos y conductos.

Figura 2

LOS RIÑONES Los riñones son dos órganos, de color marrón violáceo, situados en la parte dorsal (trasera) del abdomen, retro peritoneales, uno a cada lado de la

columna vertebral. Los riñones están sostenidos por: la Grasa perirrenal, dentro de la fascia perirrenal o cápsula de Gerota. El riñón derecho se encuentra ligeramente más bajo que el riñón izquierdo debido a que es desplazado por el hígado. El Riñón está dividido en tres zonas: Corteza, médula y pelvis. La orina se produce en la corteza y la médula. En la corteza se filtra el fluido que proviene de la sangre y la médula reabsorbe las sustancias de ese fluido que el cuerpo necesita. Figura 3.

Figura 3 La filtración ocurre en pequeñas unidades dentro de los riñones llamadas nefrona. Figura 4. Cada riñón tiene alrededor de un millón de nefronas. En la nefrona, un pequeño vaso sanguíneo o capilar llamado glomérulo se entrelaza con un pequeño tubo colector de orina llamado túbulo. Se produce un complicado intercambio de sustancias químicas a medida que los desechos y el agua salen de la sangre y entran al sistema urinario. Después que la orina es filtrada por el glomérulo y recogida en un espacio conocido como la capsula de Bowman es transportada hacia túbulos

colectores, los cuales por medio de la pirámide medular, desembocan en los cálices renales. Los Cálices renales: Son tubos membranosos fijos por su extremo externo alrededor de la base de cada una de las papilas ( cálices menores), en el que vierten la orina que fluye por los orificios del área cribosa. Los cálices menores se reúnen en grupos de 3 a 4 y forman 3 cálices mayores: superior, medio e inferior de allí la orina confluye en la pelvis renal. La Pelvis renal: Es una cavidad en forma de embudo, también llamada: bacinete. Ocupa la parte posterior del pedículo renal y se continúa con el uréter.

Figura 4

FUNCION

La función de los riñones es Producir orina, eliminando los residuos no

deseados y el exceso de agua que pueda encontrarse en la sangre.

El Riñón:

Excreta los desechos mediante la orina. Regula la homeostasis del cuerpo. Secreta hormonas: la eritropoyetina, la renina y la vitamina D Regula el volumen de los fluidos extracelulares. Regula la producción de la orina. Participa en la reabsorción de los electrolitos.

IRRIGACION RENAL En cada uno de los riñones se localiza una hendidura central a la que se le denomina hilio renal. A través de este penetran en el riñón la arteria y los nervios y salen la vena renal y el uréter. Las arterias renales derecha e izquierda, provenientes de la aorta distribuyen la sangre a cada riñón correspondiente, derecho e izquierdo y de igual forma irriga mediante sus ramas a las glándulas suprarrenales y los uréteres. Figura 5. Dos ramas vasculares cortas drenan sangre de los riñones: Las venas Renales. Provienen de los capilares de los riñones y drenan en la vena cava inferior.

Figura 5 Cada Riñón tiene en su polo superior una glándula denominada la Glándula suprarrenal. La Glándula Suprarrenal Es una estructura de cuerpo tisular triangular. Es una glándula de secreción interna que sintetiza y guarda sustancias que afectan el sistema nervioso y cardiovascular, el régimen metabólico, la temperatura y el funcionamiento del músculo liso. Figura 6.

Figura 6

URETERES. Los uréteres son 2 conductos, derecho e izquierdo, que

transportan la orina de los riñones a la vejiga. Cada uréter nace en el riñón

exactamente en la pelvis renal y discurre en vertical hasta la parte inferior de

la pared posterior de la vejiga.. Su longitud aproximada es de 25 a 30cm con

un lumen de 6 mm de ancho. La pared de los uréteres está formada por tres

capas: una mucosa, que tapiza la luz del tubo, una capa de músculo liso y una

capa externa o adventicia. Figura 7.

Figura 7

La contracción de la capa muscular del uréter produce movimientos de tipo

peristáltico, que ayudan a la orina a bajar por estos conductos hacia la vejiga.

Los uréteres pueden dividirse en dos porciones, porción abdominal y porción

pélvica. Está división se debe a la posición de los vasos iliacos comunes.

LA VEJIGA URINARIA. La vejiga es un saco musculo membranoso y dilatable

que almacena la orina proveniente de los riñones a través de los uréteres y la

descarga a exterior a través de la uretra. Es principalmente un reservorio ya

que la filtración glomerular nunca se detiene. La vejiga comienza a provocar

el reflejo de micción, a partir de unos 200 ml. Tiene una capacidad

fisiológica máxima aproximada de 400 ml y 500 ml en la mujer.

La vejiga urinaria está localizada en la pelvis, se fija al pubis por delante,

limita en su parte posterior con el recto, con la parte superior de la próstata y

las vesículas seminales en el hombre y con la vagina en la mujer.

La estructura más destacable es el trígono vesical (que es liso, al contrario

que el resto que contiene pliegues con la finalidad de poderse dilatar con la

replección provocada por el almacenamiento de la orina). Esté tiene en su

interior los meatos ureterales (por donde drenan los uréteres). Figura 8.

Figura 8

Tiene una pared mucosa interna con epitelio de transición, una capa

muscular con una longitudinal interna, una circular media y una longitudinal

externa y el peritoneo. Figura 9

LA URETRA: Es el canal de descarga de la orina que va de la vejiga afuera del

organismo. Se extiende desde el cuello de la vejiga hasta el meato urinario

externo. Aún cuando esta estructura cumple en hombre y mujer la misma

función presenta características diferentes que deben destacarse.

En la mujer tiene una longitud aproximada de 3.5 cm y se abre al exterior,

por encima de la vagina. En la mujer, la uretra, es mucho más corta pues su

recorrido es menor. En el hombre es un conducto común al aparato urinario

y al aparato reproductor. Por lo tanto, su función es llevar al exterior tanto la

orina como el líquido seminal. En los hombres, la uretra parte de la parte

inferior de la vejiga, pasa por la próstata y forma parte del pene. Figura 10.

En el hombre la uretra mide alrededor de 12 cts. En la mujer este conducto o

canal está adherida firmemente a la pared de la vagina, (no pasa por la

próstata -las mujeres carecen de este órgano-) y no tiene, como en el

hombre, una función reproductora.

No debe confundirse la uretra con el uréter, aun cuando los dos conducen

orina, el uréter recordemos transporta esta sustancia del Riñón a la vejiga y la

uretra la conduce desde la vejiga hacia el exterior.

Figura 10

ANATOMIA APARATO REPRODUCTOR MASCULINO

El sistema reproductor masculino está constituido de igual forma que el

sistema femenino, por órganos externos y órganos internos.

Los órganos externos son: El pene y los testículos, dos glándulas cubiertas

por una membrana denominada escroto.

Los órganos internos son la Próstata, los conductos deferentes, las vesículas

seminales, el conducto eyaculador y la uretra. Figura 11.

Los órganos sexuales masculinos son los encargados de dos funciones muy

importantes:

Producción y traslado de espermatozoides de las células sexuales

masculinas para dar origen a nuevas vidas. Y :

Conducir la Orina al exterior.

Figura 11

Realizaremos una descripción clara de cada uno de estos órganos y

conductos.

TESTICULOS: Son dos Glándulas situadas a cada lado del pene, alojadas en los

escrotos y suspendidos por el cordón espermático. Figura 12.

El Escroto tiene como función mantener la temperatura adecuada,

ligeramente inferior a la del cuerpo, para que se logre la producción de

espermatozoides. Figura 12.

Figura 12

Los testículos tienen forma ovalada y cada uno de ellos pesa alrededor de 20 g. La superficie del testículo es lisa y brillante, de color blanco, formada por una cubierta fibrosa denominada albugínea, muy tensa, lo que le confiere una consistencia dura.

Dentro de ellos hay unos tubitos muy largos, enroscados, que se llaman túbulos seminíferos y que se acomodan dentro de los testículos dando vueltas y vueltas. En ellos se producen los espermatozoides.

Por su cara posterior, el testículo está en contacto con el epidídimo, una estructura que forma parte de las vías espermáticas y en la que se distinguen tres porciones: cabeza, cuerpo y cola. El testículo y el epidídimo (Figura 13.) están envueltos por una serie de capas que constituyen la bolsa escrotal, equivalentes a las capas musculares y aponeuróticas que constituyen la pared abdominal. En el epidídimo se almacenan los espermatozoides hasta que son enviados al conducto deferente que transporta el esperma al conducto eyaculador para expulsarlo hacia la uretra.

Figura 13

Los testículos son órganos muy sensibles y delicados que pueden afectarse por lesiones, por alguna enfermedad de transmisión sexual o por problemas hormonales.

Producen las células germinales masculinas o espermatozoides y las hormonas sexuales masculinas o andrógenos. Constituyen las gónadas masculinas y tienen el mismo origen embriológico que los ovarios o gónadas femeninas. PENE: El pene es un órgano cilíndrico colocado por debajo de la sínfisis púbica. Está unido a la región anterior del perineo. Su tamaño y consistencia varían según se halle en estado de flaccidez o de erección. Está formado por tres elementos que constituyen los órganos eréctiles: dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos, están situados a ambos lados del pene, en la parte posterior del órgano. El otro cuerpo eréctil que es el cuerpo esponjoso, se encuentra anteriormente en el pene, en el plano medio, contiene la uretra esponjosa y la mantiene abierta durante la eyaculación. Los cuerpos cavernosos están fusionados uno con otro en el plano medio y en la parte posterior se separan y forman los dos pilares que sostienen el cuerpo esponjoso que se encuentra entre ellos. El extremo anterior del cuerpo esponjoso, más dilatado que el resto, se denomina glande y cubre también el extremo de los cuerpos cavernosos. El borde del glande constituye la corona. En su vértice, el glande tiene la abertura hacia el exterior de la uretra; es una hendidura vertical, el meato uretral. Figura 14.

Figura 14 La piel y las fascias del pene se prolongan como una doble capa de piel dando lugar al prepucio, que cubre el glande en una extensión variable. El pene está recubierto por varias capas; la más interna es una envoltura fibroelástica, la fascia peneana, que se continúa con la fascia superficial del escroto y perineo. Esta envoltura se una a la sínfisis del pubis por el ligamento suspensorio del pene. La cola del epidídimo se continúa con el conducto deferente, más ancho y menos sinuoso; asciende hacia el polo superior del testículo a lo largo de la cara interna del epidídimo y sale de la bolsa escrotal hacia el conducto inguinal. En este trayecto forma parte del cordón espermático, Figura 15. Junto con los vasos espermáticos, arteria deferente, linfáticos y fibras nerviosas, todos ellos envueltos en fibras del músculo cremaster.

Figura 15 El conducto deferente tiene una consistencia dura. Entra en la cavidad abdominal con el cordón espermático por el conducto inguinal, pasando por delante de la rama pubiana, junto a la espina del pubis. Dentro de la cavidad abdominal este conducto se separa de los demás componentes del cordón espermático y se dirige hacia atrás por debajo del peritoneo, atraviesa los vasos iliacos externos anteriormente y se une a la cara lateral de la vejiga. Pasa por encima del uréter y busca la cara posterior de la vejiga, entre ésta y el recto, descendiendo por debajo del uréter hacia la próstata, sobre la cual contacta con la vesícula seminal. En este último trayecto forma la ampolla del conducto deferente. Las vesículas seminales están situadas detrás de la vejiga urinaria, cada una se une a un conducto deferente para formar los conductos eyaculadores que entran a la próstata. Figura 16. Estas vesículas seminales aportan el líquido seminal en la eyaculación. Contienen también espermatozoides, como el resto de las vías espermáticas. La abertura de la vesícula se halla hacia abajo y adentro y desemboca junto con la ampolla del conducto deferente en el conducto eyaculador.

El conducto eyaculador es un tubo corto, que atraviesa la próstata. Termina al desembocar en la uretra prostática o tramo de la uretra que atraviesa la próstata.

Figura 16

LA PROSTATA: La próstata es la mayor glándula accesoria del sistema reproductor masculino. Se sitúa en la pelvis por debajo de la vejiga urinaria y detrás de la sínfisis del pubis y rodea la primera porción de la uretra que, por ello, se llama uretra prostática. La uretra prostática y los conductos eyaculadores pasan a través de la próstata dividiéndola en lóbulos. La próstata secreta un líquido blanquecino hacia la uretra, el líquido prostático, que se une a las secreciones de las vías espermáticas y los espermatozoides para constituir el semen. El líquido prostático es alcalino, por lo que neutraliza la acidez de los demás componentes del semen, aumentando la motilidad y fertilidad de los espermatozoides. Durante la eyaculación, la próstata (Figura 17) se contrae junto con el conducto deferente y las vesículas seminales, expulsando su contenido a la uretra.

Figura 17 Las glándulas bulbo uretrales son 2, también reciben el nombre de glándulas de Cowper. Se encuentran debajo de la próstata, postero laterales en relación a la uretra membranosa. Secretan un líquido alcalino al interior de la uretra que protege a los espermatozoides, neutralizando la acidez de la uretra y moco que lubrifica el extremo del pene y las paredes de la uretra, disminuyendo el número de espermatozoides que resultan dañados por la eyaculación. LA URETRA. La uretra masculina es un tubo muscular que transporta la orina y el semen hasta el orificio externo de la uretra o meato uretral, localizado en el extremo del glande. Figura 18. La uretra masculina se divide en 3 partes: • Uretra prostática • Uretra membranosa • Uretra esponjosa La uretra prostática tiene una longitud aproximada de unos 3 cm. Comienza en el orificio interno de la uretra, en el trígono de la vejiga. Desciende a través de la glándula prostática y en su pared posterior desembocan los conductos de la glándula prostática y los conductos eyaculadores.

Figura 18

Debajo de la próstata, la uretra atraviesa el músculo transverso profundo del periné (diafragma urogenital), recibiendo el nombre de uretra membranosa. Es la porción más corta de la uretra con 1 cm de longitud aproximadamente. Está rodeada por el esfínter uretral y a cada lado se encuentra una glándula bulbouretral. La uretra entra en el bulbo esponjoso siguiendo ya todo el trayecto del cuerpo esponjoso hasta el glande, donde se abre al exterior. En este tramo se denomina uretra peneana o uretra esponjosa. El epitelio de la uretra es de tipo urinario en su comienzo, como continuación del epitelio de la vejiga; La capa muscular al principio forma el esfínter liso, que se continúa con la musculatura de la vejiga Recibe su circulación sanguínea de las arterias que riegan los respectivos órganos por donde pasa: arterias vesicales inferiores, hemorroidales inferiores, bulbar y dorsal del pene.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS SISTEMA URINARIO

NEFRECTOMIAS Extirpación del Riñón.

Indicación:

Los candidatos para la nefrectomía radical abierta son por lo general los

pacientes con tumores renales grandes mayores de 10 cm

(aproximadamente 4 pulgadas) de tamaño

Las nefrectomías pueden ser clasificadas en parciales, simples o radicales.

En la nefrectomía parcial se extirpa solamente la porción del riñón

comprometida con la patología, conservándose el resto del riñón.

La nefrectomía simple consiste en la extracción del Riñón.

La nefrectomía Radical se extirpa el riñón enfermo la grasa que lo rodea los

ganglios linfáticos adyacentes a los vasos que irrigan el riñón y la glándula

suprarrenal

Generalmente el abordaje se realiza a través de una lumbotomía, Figura 19 Incisión quirúrgica que se utiliza para el abordaje extra peritoneal del riñón, colocando al paciente en posición lateral y arqueada para exponer mejor la zona lumbar. La incisión va desde el ángulo que forman la última costilla y la masa sacrolumbar hasta la espina ilíaca antero-superior. Incide el músculo oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso del abdomen exponiendo la celda renal. Se diseca la cara anterior del riñón. En el lado derecho es necesario movilizar el duodeno para exponer la vena cava y el hilio renal. Se diseca la vena renal y se localiza, diseca y secciona la o las arterias renales. Se completa disección de la bolsa de Gerota y se liga y secciona el uréter. Se extrae la pieza quirúrgica y revisión del lecho quirúrgico

Luego de efectuar el procedimiento el cirujano debe cerrar por capas.

Figura 19

Generalmente, este ha sido un procedimiento abierto. Pero el enfoque laparoscópico se ha vuelto el método preferido para tratar el cáncer renal si es conveniente. Con este método, se hacen pequeñas incisiones en la piel, a través de las cuales se insertan una cámara, una fuente de luz, e instrumentos quirúrgicos. El cirujano realiza la cirugía usando estas herramientas, sin cortar para abrir el abdomen o espalda.

CIRUGIA DE LA VEJIGA

CISTOSTOMÍA Consiste en derivar el curso de la orina desde la vejiga directamente a piel.

Normalmente se realiza colocando un catéter o sonda de Foley en el interior

de la vejiga mediante punción suprapúbica asistida por ecógrafo, Figura 20

logrando así un drenaje. Suele ser una solución temporal. Está indicada

cuando hay patología urinaria, es decir de cuello vesical hasta la uretra que

produce obstrucción y en casos trauma urinario.

Figura 20

CISTECTOMÍA: Remoción quirúrgica de la vejiga urinaria. Figura 21. Esta

cirugía es un tratamiento común para el cáncer de la vejiga.

Figura 21

Las técnicas para resección de vejiga se pueden hacer por varias vías dependiendo la complejidad del caso así:

Resección Transuretral, En este procedimiento se inserta un cistoscopio en la vejiga a través de la uretra. Luego y con un dispositivo especial elimina el cáncer o lesión quemando el tumor con electricidad de alta energía (fulguración).

Cistectomía parcial (por vía suprapúbica) La cistectomía parcial es la extirpación quirúrgica de una parte de la

vejiga cuando hay lesión localizada.

La incisión es por vía suprapúbica, se llega a vejiga y bajo inspección se ubica el sitio de la lesión, se colocan puntos de reparo con cromado 2/0 CT1 ó 0, rodeándola, el electrocauterio se utiliza para resecar toda el área demarcada y los bordes libres de la resección se afrontan con el mismo material de sutura idealmente en dos planos

En ocasiones cuando la vejiga es muy pequeña, existe la tendencia a ampliarla mediante el uso de un segmento intestinal, (ILEON), el cual se abre por el borde antimesentérico, preservando así su vasculatura y se anastomosa a la vejiga (previamente abierta), con material de sutura absorbible.

La muestra patológica se asegura, la hemostasia se revisa, La incisión se cierra de la misma forma que todo abordaje hecho por

esta vía.

Cistectomía radical y reconstrucción de la neovejiga (vía anterior) pueden ser continente y no continentes

La técnica consiste en resecar la totalidad de la vejiga y reemplazarla por un segmento intestinal, es decir, hacer una nueva vejiga y completar la cirugía con un vaciamiento ganglionar pélvico. En las mujeres, también se extraen el útero, los ovarios, las trompas de Falopio, parte de la vagina y la uretra. En los hombres, la próstata y las glándulas que producen líquidos que forman parte del semen (vesículas seminales) también se extraen al igual que la uretra. También pueden extraerse los ganglios linfáticos de la pelvis (disección de ganglios linfáticos pelvianos).

Si se llegara a extraer la vejiga, El cirujano tendrá que hacer una nueva vejiga (Neo vejiga) para almacenar y expulsar la orina. Figura 22. Puede utilizarse para este fin parte del intestino delgado para hacer un tubo mediante el cual la orina pueda salir del cuerpo a través de una abertura (estoma) hacia el exterior del cuerpo.

Figura 22

El método de la derivación urinaria se clasifica según:

El segmento intestinal utilizado

La continencia (si es o no continente) si es completa, o solo un conducto que lleva orina del uréter al exterior

La sustitución de la vejiga está indicada cuando hay tumores que pueden ser:

El 95% de células transicionales

El 5% de células escamosa

Los tumores más frecuentes son los PAPILARES

La cirugía comprende tres tiempos:

Vaciamiento ganglionar pélvico

Extracción de la vejiga (con próstata y vesículas seminales)

Construcción del reservorio (elaborar la neovejiga)

Los segmentos intestinales más usados son:

El íleon tiene menor absorción de electrolitos

El colon ascendente, absorbe ,más electrolitos ,pero su presión intraluminal es menor que el íleon

Las sustituciones de vejiga se pueden hacer cuando hay uretra y que daría

continente como en los siguientes casos:

Vejiga ileal tubularizada en forma de U (CAMEY)

Vejiga ileal destubularizada en forma de U (CAMEY)

Ileocecal , uniendo uretra membranosa al intestino

Los reservorios continentes que se pueden hacer cuando no hay uretra ni

unión uretro-vesical son los siguientes:

La bolsa Indiana

El Reservorio ceco-ileal

El Reservio Ileal

Los reservorios no continentes que se pueden hacer cuando no hay uretra ni

unión uretro-vesical

Las Ureterostomias y Pielostomias cutáneas

El Bricker, o conducto ileal

El conducto sigmoideo (transverso)

.

CIRUGIA URETERAL

UROLITOTOMIA DEL TRACTO SUPERIOR

URETEROLITOTOMIA, PIELOLITOTOMIA, NEFROLITOTOMIA

Definición: Extracción de cálculos de los uréteres, la pelvis renal y el riñón.

Discusión:

Existen numerosas técnicas para extraer cálculos del tracto urinario. Figura

23. Si no se tiene éxito con, o no se dispone de ciertos procedimientos

(litotricia extracorpórea por onda de choque, ultrasonido y otras

modalidades nefroscópicas y transcistoscopias), o existen contradicciones

con estas técnicas, se deberá realizar una cirugía abierta.

Figura 23

Procedimiento:

Cálculos proximales: Se realiza una incisión lateral con resección opcional de

la costilla 12. Figura 24. Para cálculos ubicados dentro del parénquima renal

(nefrolitotomía), debe lograrse la interrupción temporal de la circulación

renal cerrando atraumáticamente los vasos principales.

Figura 24

Después de confirmada la ubicación del cálculo, se repara el riñón. El tejido

adiposo puede usarse para reforzar la línea de sutura. Los cálculos en la

pelvis renal (pielolitotomía) o en el uréter proximal (ureterolitotomia) se

extraen a través de incisiones hechas encima de los cálculos. Pinzas no

traumáticas, cintas o hemostatos obstruyen el uréter distal evitando la salida

de fragmentos. Se irriga y sutura el sistema colector.

Cálculos distales. En los uréteres distales se logra el acceso retro

peritonealmente, a través de una incisión inguinal, abdominal (en la línea

media inferior) o transversal oblicua. Se detecta el cálculo al advertir que el

uréter cercano a esta dilatado. Se logra el control del uréter en el área

proximal y distal al cálculo con sujetadores vasculares o pinzas no

traumáticas. Se abre el uréter y se extrae el cálculo. Puede utilizarse

irrigación en cualquiera de estos procedimientos. La herida se cierra por

capas.

URETEROLITOTOMIA

TECNICA QUIRURGICA

URETER SUPERIOR

Para un cálculo en el tercio superior, se realiza una incisión lateral subcostal.

Cuidadosamente, se penetra en el espacio retroperitoneal, de manera de no

abrir el peritoneo inadvertidamente. El uréter queda delicadamente

expuesto por medio de una disección roma y precisa, cuidando de no mover

el cálculo. Una vez localizado este, el uréter se mueve solo lo suficiente para

permitir una ureterotomía directamente sobre el cálculo. Pueden colocarse

finas suturas de catgut Crómico como puntos de tracción en el lugar de la

ureterotomía propuesta.

Se hace una ureterotomía longitudinal justo arriba del cálculo, luego se

extiende la incisión distalmente para evitar que la piedra vuelva a

desplazarse hacia el riñón.

El cálculo se saca del uréter con un bisturí o con pinzas pequeñas.

Una vez extraído el cálculo, debe fijarse la permeabilidad uretral y el flujo

urinario pasando una sonda uretral de 8 Fr. por la vejiga y la pelvis renal,

irrigando a ambas continuamente mientras se va sacando la sonda. La

ureterotomía puede dejarse abierta y drenarse el área, pueden realizarse

varias suturas de catgut crómico o suturas absorbibles a través de la

adventicia para cerrar el defecto. Deben extremarse los cuidados para no

estrechar el uréter. Se coloca un dren de penrose. La herida se cierra en

capas con el material preferido del cirujano.

Los cálculos localizados al nivel del proceso transversal de L3 o L4 pueden

extraerse ya sea con una incisión con separación de músculos, como lo

describe Foley (1935) a través de una lumbotomía posterior (Gil-vernet,

1983) ambas técnicas brindan las siguientes ventajas al paciente: morbilidad

reducida, menor tiempo de hospitalización y menor dolor postoperatorio.

PIELOPLASTIA

La pieloplastia es una cirugía en la cual se corrige la pelvis renal y su conexión

con el uréter. La pelvis renal es una estructura tipo embudo en el riñón.

Conecta el riñón con el uréter (el conducto que transporta la orina hasta la

vejiga).

La pieloplastia se puede realizar mediante cirugía abierta o laparoscópica.

En la cirugía abierta, se realiza una incisión en el costado. El cirujano reconstruye la pelvis renal para eliminar la obstrucción. Se extirpa la sección del uréter que está obstruida y se vuelven a unir las secciones sanas que quedan al tejido pélvico renal.

La cirugía laparoscópica es similar, pero se hace a través de incisiones pequeñas tipo ojo de cerradura.

En algunos procedimientos, es posible que se coloquen sondas en el uréter para facilitar el drenaje.

PROSTATECTOMIA ABIERTA

Definición: Extirpación de la glándula prostática por medio de una incisión

quirúrgica.

Usualmente la prostatectomÍa se utiliza para eliminar una obstrucción en el

tracto urinario afectado por una enfermedad benigna o maligna, Hiperplasia

prostática benigna, Cáncer de próstata. Se destacan tres clases de

Prostatectomías

1. La prostatectomia supra púbica o trasvesical es la técnica que se

realiza atreves de la vejiga incidiendo (abriendo) esta, por esa incisión se extrae el adenoma prostático sin la capsula. La vejiga queda expuesta al practicarse una incisión supra púbica transversal o vertical en la pared abdominal.

Procedimiento: Se corta la cúpula de la vejiga y la vejiga es aspirada y

explorada para buscar evidencia de alguna patología adicional. Se

practica una incisión en la vejiga detrás de la próstata; la próstata se

extirpa con el dedo en una sola pieza. Se obtiene hemostasia. Se

coloca un catéter Transuretral; y un catéter supra púbico sale por una

incisión tipo herida cortupunzante en la vejiga y a través de la pared

abdominal. Se cierra la incisión anterior de la vejiga y luego se cierra,

en capas, la pared abdominal.

2. La prostatectomÍa retropúbica evita tener que ingresar en la vejiga y permite una buena visualización del campo quirúrgico.

Procedimiento:

Durante este procedimiento, el cirujano hará una incisión quirúrgica comenzando justo debajo del ombligo hasta llegar al hueso púbico (laparatomía media suprapúbica o infraumbilical). El cirujano extirpará la glándula prostática, teniendo cuidado de preservar los nervios que controlan las erecciones en ambos lados de la próstata (llamada cirugía preservadora de nervios). El cirujano también podría extirpar los ganglios linfáticos cercanos si existe la posibilidad de que el cáncer se haya diseminado. Se coloca una sonda (catéter) en el pene para drenar los líquidos mientras se da la cicatrización.

3. La prostatectomÍa trasuretral o RTU: se usa muy a menudo para tratar

la HBP (Hiperplasia Benigna de Próstata). En esta operación no es

preciso hacer una incisión en la piel.Figura25.

Figura 25

Procedimiento: Se introduce un instrumento llamado resectoscopio a

través de la punta del pene, dentro de la uretra hasta llegar al nivel de

la próstata. Una vez allí, la electricidad que pasa por un arco metálico,

corta y vaporiza los tejidos. Se necesita anestesia general o espinal.

Esta operación dura normalmente alrededor de una hora. Después de

la cirugía, es preciso portar una sonda vesical durante uno o tres días,

hasta que cicatrice la próstata. Probablemente habrá un sangrado en la

orina (hematuria) después de la cirugía, que suele resolverse

espontáneamente. Otros riesgos son la infección y los riesgos

asociados al tipo de anestesia usado.

PROSTATECTOMIA SUPRAPUBICA

TECNICA QUIRURGICA

El paciente se coloca de espalda con el área umbilical encima del apoyo para

los riñones. La mesa se hiperextiende ligeramente con el paciente en

posición de trendelenburg leve. Se rasura el área supra púbica. Se preparan

el abdomen y los genitales, desde la línea de las tetillas hasta la parte media

del muslo.

Antes se recomendaba la vasectomía en todos los casos de prostatectomÍa

con la finalidad de evitar epididimitis postoperatoria.

En la actualidad, esta complicación se encuentra con menor frecuencia. El

procedimiento ya no se realiza en forma rutinaria sino que se deja a criterio

del cirujano.

Se introduce un catéter en la vejiga urinaria. Esta se irriga y llena con 200 a

250 ml de agua o solución salina. Se quita el catéter. Se hace una incisión

vertical en la línea media de la parte inferior del abdomen que atraviese la

piel y la línea alba, y se la extiende desde abajo del ombligo hasta la sínfisis

Los músculos del recto abdominal son lateralmente retraídos y los pre

vesicales hacia arriba. No es necesario ni deseable dejar expuestos los

espacios vesicales retro púbicos ni laterales. Para lograr una exposición más

adecuada, se utiliza un retractor de auto retención.

Se hacen dos suturas en la pared vesical anterior debajo de la reflexión

peritoneal. Se practica una cistotomía vertical y la incisión se abre hacia abajo

hasta 1 Cm de la vejiga. Se inspecciona la vejiga y el cuello de la misma

mientras se visualiza la próstata. Para una retracción hacia arriba, se coloca

un retractor Deaver mediano en la vejiga abierta. Luego se coloca un

retractor Deaver estrecho sobre el cuello vesical que quede distal a trígono.

Este extremo curvo del Deaver brinda una excelente línea en forma de media

luna para cortar la mucosa alrededor de la parte posterior del cuello distal al

trígono. Por este método los orificios uretrales se visualizan sin

comprometerse. Se introducen tijeras Metzenbaum en la posición horaria 6

las cuales logran una disección delicada del plano ubicado entre el adenoma

y la capsula prostática

El resto del procedimiento se hace con una disección digital, liberando los

lóbulos posteriores hacia abajo, hasta el ápex de la próstata y aplicando un

movimiento de barrido con los dedos en forma circunferencial hacia adelante

(Fig.4). La uretra se fija firmemente al ápex, se prefiere usar tijeras para

cortar la uretra con precisión, manteniéndose cerca del adenoma prostático

para no lesionar el esfínter ocasionando la consecuente incontinencia. Si las

glándulas son grandes, se prefiere quitar un lóbulo por vez. En caso de

protrusión intravesical grande del lóbulo medial, este puede quitarse en

forma separada.

Un método alternativo para cortar el cuello vesical y extirpar la próstata en

una sola pieza, se logra realizando una incisión circunferencial alrededor del

cuello vesical con un bisturí o usando electrocoagulación. Con el dedo índice

en la uretra prostática, se ejerce presión hacia adelante, separando la uretra

y la comisura anterior de la próstata. Esta maniobra delinea un plano entre el

adenoma y la próstata real o capsula quirúrgica. El adenoma se extirpa en

una sola pieza moviendo el dedo en redondo. La uretra en el ápex de la

próstata puede sujetarse; sin embargo, se prefiere practicar una incisión

precisa con las tijeras Metzenbaum.

Después de la extirpación del adenoma, se examina la fosa prostática y se

realiza un barrido digital para asegurarse de que no hayan quedado restos de

tejido adenomatoso nodular. Generalmente se produce sangrado, mínimo.

Sin embargo, este se produce frecuentemente en las posiciones horarias 5 y

7. Las arterias prostáticas entran en la capsula y en la próstata a este nivel

cerca del cuello vesical. La ligadura y sutura de estos vasos se hace aun si no

existe sangrado activo

La ligadura con sutura controla el sangrado.

Las suturas en forma de ocho, con cromado 2-0 con aguja de 5/8 (UR-5)

brindan buena hemostasia. La sujeción del cuello vesical con pinzas Allix

ayuda a la colocación de la sutura hemostática.

Se pasa una sonda de Foley con irrigación de tres vías, balón de 30ml. Y 22Fr.

Por la uretra. Se pasa un tubo supra púbico de 26 o 28 Fr. A través de una

herida separada en la pared vesical anterior y se lo saca por otra herida en la

pared abdominal inferior se coloca una sutura en bolsa de tabaco, catgut

cromado 4-0, en la pared vesical alrededor del tubo supra púbico. Esta

maniobra evita la perdida y asegura el tubo supra púbico durante el cierre de

la herida.

Se prefiere, un cierre vesical hermético, interrumpido y de una sola capa con

catgut crómico 2-0 o vicryl plus, sin alcanzar la mucosa vesical pero que

incluya todo el espesor de la capa muscular y la membrana serosa.

Como alternativa se puede cerrar la vejiga con sutura continua de varias

capas. El balón de la sonda Foley se infla hasta alcanzar 45cc. No se aplica

tracción a la sonda. Se coloca un drenaje con sistema cerrado (dren de Blake)

o penrose abajo, del lado de la Cistotomía y se saca por una herida

quirúrgica. La vejiga se irriga hasta que quede limpia y se verifica por

evidencia de pérdida significativa.

Se irriga la herida y se cierra la línea alba con una sutura continua de

polidioxanona (PDS) Numero). La piel se aproxima la piel. El drenaje y el tubo

supra púbico se suturan a la piel. Se aplica un apósito.

CIRCUNCISION:

La circuncisión es la extirpación del prepucio del pene, lo que deja

permanentemente al descubierto el glande. Las causas más frecuentes de

circuncisión son los motivos religiosos, culturales o médicos. Figura 26.

Figura 26

Un reporte reciente de la AAP indicó que la circuncisión de hecho ofrece

algún beneficio para prevenir las infecciones del tracto urinario en los

infantes. La circuncisión también ofrece algún beneficio al prevenir al cáncer

del pene en los varones adultos. Sin embargo, esta enfermedad es muy rara

en todos los hombres, independientemente de que haya o de que no hayan

sido circuncidados. La circuncisión puede disminuir el riesgo de

enfermedades transmitidas sexualmente. Las prácticas sexuales de un

hombre (por ejemplo el uso de condón si tiene más de una compañera, etc.)

Circuncisión del frenillo: La circuncisión del frenillo se practica cuando el frenillo es demasiado corto o tenso. En estas ocasiones el afectado puede notar molestias o incluso dolor cuando se encuentra en erección o durante el acto sexual. Es recomendable circuncidarlo en estos casos, pues es muy común que el frenillo llegue a romperse y a sangrar profusamente.

ORQUIDOPEXIA:

Es la cirugía para corregir los testículos que no han bajado hasta la posición correcta en el escroto. Figura 27. A medida que el bebé crece en el útero, los testículos se desarrollan en su abdomen y bajan hasta el escroto durante los últimos meses antes del nacimiento.

Sin embargo, en algunos recién nacidos, uno o ambos testículos no bajan hasta su posición adecuada. Cerca de la mitad de estos casos descenderán dentro del primer año de vida sin tratamiento médico.

La cirugía de reparación de criptorquidia se recomienda para pacientes cuyos testículos no descienden por sí solos.

Esta cirugía se realiza mientras el niño está dormido (inconsciente) y sin dolor, bajo anestesia general. El cirujano hace una incisión en la ingle, donde se localizan la mayoría de los testículos que no han descendido.

Después de encontrar el cordón espermático que sostiene los testículos dentro del escroto, el cirujano lo desata del tejido circundante, de tal manera que se utilice el cordón en toda su longitud. Se hace una pequeña incisión en el escroto y se crea una bolsa. Luego se hala cuidadosamente el testículo hacia el escroto y se fija con una sutura en su lugar. Finalmente, las incisiones se cierran con puntos de sutura.

En algunos casos, el procedimiento se puede hacer de manera laparoscópica, lo cual implica hacer incisiones quirúrgicas más pequeñas.

Figura 27

HIDROCELECTOMIA:

La hidrocelectomia es la corrección quirúrgica del hidrocele (es la

acumulación de líquido entre el testículo y la túnica vaginal), Figura 28

indicada en pacientes con infecciones de testículo o epidídimo y si existe la

posibilidad de un tumor el abordaje debe ser por vía inguinal

Figura 28

Procedimiento: La posición es decúbito dorsal, asepsia del campo y colocación de campos, El hidrocele se sujeta entre los dedos del cirujano comprimiéndolo hasta estirar la piel y ejercer presión sobre los vasos escrotales, La incisión es de 5 cm a través del dartos hasta llegar a la túnica vaginal, El tejido a resecar es pinzado con cuatro pinzas de kelly curva,

mosquitos a allis y deben producir eversión del borde de corte y comprimirlo, controlando la hemostasia con ligaduras de catgut simple 4/0. 3/0. La túnica vaginal se separa del dartos mediante disección roma con torundas pequeñas para prepararle saco al testículo, La vaginal se abre con tijera de metzenbaum curva fina, y el contenido drenado del hidrocele se aspira con cánula de frazier 6-8-10 fr, el testículo se exterioriza, evirtiendo el tejido y suturando los bordes con cromado 3/0 SH por toda la circunferencia testicular. El testículo se introduce nuevamente al escroto quedando por debajo del dartos, El espacio subcutáneo se cierra con la misma sutura abarcando el espesor total de la de piel y dartos utilizando porta gujas pequeño y disección adson con gárrale vendaje es suspensorio y grande.

TORSIÓN TESTICULAR:

Los testículos están situados en el escroto, fuera de la cavidad abdominal. Esto permite que la temperatura del testículo sea algo inferior a la del resto del cuerpo, lo cual es esencial para su función. Dentro del escroto el testículo está sujeto por una estructura, llamada cordón espermático, que nutre de sangre al testículo; por lo demás el testículo tiene cierta libertad de movimiento dentro del escroto. En ocasiones el testículo gira sobre si mismo, retorciéndose el cordón espermático y no pudiendo volver a su posición inicial, Figura 29. Esto hace que el aporte de sangre al testículo se interrumpa, dando lugar a este cuadro. Las torsiones testiculares aparecen a veces sin causa aparente, incluso durante el sueño. Otras veces aparecen después de una actividad física fuerte.

Figura 29

PROCEDIMIENTO: El escroto se comprime entre los dedos índice y pulgar y se comprime el testículo, se incide con hoja de bisturí 10 ó 15 a través del escroto hasta la túnica vaginal la cual se abre con tijera de metzembaum curva fina y disección adson sin garra, el liquido del hidrocele se drena y se exterioriza manualmente el testículo el cual se destuerce y se pude colocar encima de gasas húmedas en suero fisiológico tibio para preservación verificando cambio de color del testículo es decir, (ven si conserva su vasculatura, y no se ha necrosado). El exceso de túnica vaginal se recorta con tijera de metzembaum y disección adson sin garra, algunos cirujanos usan disecciones vasculares, controlan la hemostasia y aplican puntos de cromado 3/0 SH aproximando los bordes de túnica vaginal por detrás del testículo. La túnica albugínea se fija al dartos con un punto de vicryl 3/0 Sh1 ó 2/0 SH que depende del cirujano puede ser monocryl. El dartos se cierra con cromado 3/0 SH y la piel del escroto también. El Testículo a veces ya esta necrosado por la torsión y debe ser extirpado, es decir, se hace al paciente una orquiectomia simple

VARICOCELECTOMIA:

La varicocelectomia es la ligadura de los vasos espermáticos dilatados lo

cual causa dolor e infertilidad, generalmente se hace de lado izquierdo.

Figura 30

Las venas que forman el varicocele son tributarias dela espermática interna ,

es decir drenan a la vena espermática interna, el deferente y sus vasos se

deben rechazar y las venas se ligan a nivel del tronco vascular a lado y lado

tomándolas con pinzas mosquitos curvas, seccionar entre ellas con tijera y

ligar.

Figura 30

Procedimiento: Bajo anestesia local, se realiza una pequeña incisión a nivel de la ingle. Se expone el cordón espermático, constituido por el conducto deferente, arterias, venas, nervios y linfáticos. Se liberan únicamente las formaciones venosas que son ligadas y seccionadas. Figura 31. 1. Incisión a nivel inguinal, 2. Aislamiento cordón espermático, 3. Ligadura de las venas espermáticas

Figura 31

VASECTOMIA: Es una operación quirúrgica llevada a cabo para esterilizar al hombre. En la vasectomía los dos conductos deferentes, por los que pasa el esperma de los testículos a la vesícula seminal, se localizan mediante una pequeña incisión en el escroto. El urólogo secciona una porción de cada una, ata o cauteriza los extremos y sutura el corte. Figura 32. La operación es con anestesia local, indolora y el período de recuperación es corto.

Figura 32

MATERIALES DE SUTURA USADOS EN UROLOGIA

El 90% de los materiales de sutura que se usan en urología son absorbibles, sintéticos y/o naturales.

Las suturas con materiales no absorbibles son usadas en urología solamente para ligar vasos sanguíneos, reparos, y el cierre de la piel, porque suturas no absorbibles en la vía urinaria favorecen la formación de cálculos. (complicaciones futuras).

LAS SUTURAS USADAS EN ADULTOS.

La piel se sutura con:

No absorbibles: Prolene 3/0 Ps-1 (P8663T) ó 4/0 Ps-2 (P8682T)

Absorbibles con agujas cortantes: Vicryl 3/0 JP693G ó 4/0 JP494G Monocryl Plus 3/0 MCP427H ó 4/0 MCP426H PDSII Plus 3/0 PDP497G ó 4/0 PDP496G

El Tejido Celular Subcutáneo (T.C.S.):

Suturas Absorbibles como: Cromados 2/0 ó 3/0 ; Vicryl plus 2/0 con agujas redondas

La fascia ó aponeurosis:

Material de sutura absorbible calibres: 0 ó 1 de ½ círculo punta redonda como Vicryl Plus, PDSII Plus.

Materiales no absorbibles: Calibres 0 ó 1 de ½ círculo punta redonda como el Prolene.

Peritoneo:

Materiales absorbibles como Vicryl ó Catgut Cromado en calibres 2/0 3/0 ó 4/0 con agujas redondas.

El escroto:

Catgut cromado, Catgut simple, Caprofyl en calibres 2/0, 3/0 ó 4/0 con agujas redondas.

El pené se corrige con:

Catgut cromado, Vicryl Plus, Caprofyl en calibres 2/0, 3/0 ó 4/0 con agujas redondas.

Vasos sanguíneos:

Se ligan y/o anastomosan con: Prolenes vasculares (con doble aguja) y sedas.

Ejemplos: En trauma renal, trasplantes renales usar: 90% prolene vascular, estos en calibres de 3/0 SH doble aguja; 4/0 y 5/0 RB1 doble aguja, 6/0 C1 doble aguja, 7/0 BV1 doble aguja.

Las ligaduras:

se hacen con sedas precortadas calibres 0, 2/0, 3/0 ó 4/0.

La pelvis renal:

se cierra con material absorbible Vicryl Plus, PDSII Plus, Catgut cromado 3/0 SH; 4/0 y 5/0 RB1 agujas redondas

La Vejiga:

se repara y se sutura con Catgut cromado aguja redonda de calibre 2 CT, 1 CT1, O CT1, O UR5 y/o 2/0 CT1 y se trigoniza con catgut simple o c 2/0 CT1.

La Uretra:

se repara y sutura con cromado, Vicryl Plus calibres: 3/0, 4/0 y 5/0 aguja redonda dependiendo de la calidad del tejido o el grado de fibrosis del mismo.

Las anastomosis Uretrales:

se hacen con material de sutura Absorbible; en calibres 3/0, 4/0 y 5/0 como: Catgut cromado, Vicryl Plus, PDSII Plus agujas redondas

Las anastomosis ileales ó entéricas en urología se realizan con:

Vicryl Plus 3/0 SH1 , Seda 3/0 SH en cierre de la capa serosa.

SUTURAS USADAS EN NIÑOS.

Circuncisión:

Catgut cromado y/o Vicryl Plus 4/0, 5/0 y 6/0 aguja redonda

Hipospadias:

Vicryl Plus 5/0 para la capa interna , PDSII y Vicryl 6/0 ó 7/0 para la capa externa agujas reondas.

Vejiga:

En mucosa con Catgut cromado 5/0 o catgut simple, y la muscular con Catgut cromado 3/0

y 4/0 RB1 agujas redondas.

Reimplante uretral:

Vicryl 5/0, 6/0 agujas redondas.

Pieloplastía:

Vicryl 5/0, 6/0 agujas redondas o en algunos casos Catgut cromado 5/0.