EXAMEN FISICO GENERAL:

En el examen también nos interesa tipo constitucional, tenemos:

Brevelíneos: Es una persona baja, aumentada de peso entonces tienen

ciertas enfermedades que posteriormente hablaremos.

Longilineos: Son personas más altas, delgados tienen también cierta

prevalencia de enfermedades

Normolineo: Tipo normal.

Piel. Debe ser estudiado en el examen físico general, qué características tiene

la piel: el color, etc y también tejido celular subcutáneo, los musculos, el pelo

corporal, las uñas su coloración en el tejido celular subcutáneo podemos

encontrar edemas, celulitis, enfisemas (aire debajo de la piel); en los pelos su

implantación, su distribución su consistencia, hirsutismo (cuando a las mujeres

tienen barba); las uñas, su coloración, puede haber palidez, puede estar rosado,

puede haber cianosis, forma y consistencia Ejem puede haber uñas en vidrio de

reloj o pacientes que tienen anemia.

Sistema osteo articular.- Nos interesa la columna vertebral, en la columna

vertebral puede haber xifosis (joroba) lordosis, escoliosis desviación de la

columna también queremos saber su movilidad, sensibilidad (hay dolor o no),

Articulaciones.- Dentro de las articulaciones existen deformaciones puede haber

calor, rubor, dolor, edema y grado de la movilidad.

Músculos.- Tonicidad, atrofia, fuerza muscular (puede estar aumentado o

disminuido).

Sistema linfático.- Este sistema linfático no es palpable, excepto en la región

inguinal pero entonces aquí hay adenopatías o sea crecimiento de estos ganglios

en ganglios cervicales, occipitales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares,

inguinales, poplíteas; en esos lugares puede haber adenopatías siempre todo

esto se realiza en el examen físico general solamente a la inspección y a la

palpación. Y también a estas adenopatías (ganglios) tenemos que ver su

consistencia si son duras, blandas, sensibles a la palpación, hay dolor o no,

secreciones, y también a la palpación verla su temperatura.

2. EXAMEN FÍSICO REGIONAL: Aquí en el examen físico regional tenemos que

ver:

Cabeza:

Cráneo, Nos interesa el tamaño: macrocéfalo, microcéfalo, normocefalo, y también en cuero cabelludo podemos observar las deformaciones, presencia de tumoraciones, cicatrices, traumatismos que pueden existir. Luego el cabello su forma, su distribución, el color del cabello, etc. Luego entramos a la frente, parpados, el ojo, las cejas, las pestañas, las pupilas (si están centralizados isocoricas, el diámetro, reactividad a la luz, reflejo de acomodación, reflejo consensual, etc). Tambien en el ojo podemos ver exoftalmos (ojos sobresalientes), enoftalmos, su movilidad,

estrabismos, las pestañas (tamaño, su distribución) en los parpados(superior e inferior) hay edemas o no, mixedema en casos de hipotiroidismo, xantelasma(son placas amarillentas, se da en aquellas personas que tienen hiperlipidemia), chalazión, orzuelo, entropión (se introducen hacia dentro las pestañas), ectropión (se introducen hacia fuera las pestañas); las conjuntivas palpebrales queremos ver su coloración normalmente es color rosado pacientes con palidez hay pacientes que tienen digamos anemia o puede ser amarillenta en pacientes ictéricos, hiperemicas como en caso de infecciones puede haber ulceras corneales, hemorragias, etc.

Nariz: Forma de la nariz puede haber: eritema, telangestasias, en las fosas nasales secreciones mucoides, blanquecinas en caso de gripe o alergias o hay digamos sinusitis, pólipos, aleteo nasal, perforaciones del tabique, obstrucciones de senos paranasales, puntos dolorosos como en maxilares y frontales.

Oídos: tenemos que ver pabellón auricular: macrotia (Pabellón grande), microtia (pabellón pequeño), poliotia (varios orificios), cianosis, tumores, tofos, secreciones. Luego también Conducto Auditivo Externo puede haber eccemas, secreciones o infecciones. En el Oído medio: dolor, secreciones, cuando hay otitis media puede haber ruptura de la membrana timpánica, se realiza examen con otoscopio.

Boca: Tenemos que ver la mucosa labial, mucosas orales (si estan secas o muy húmedas), color, y también ahí podemos observar las alteraciones del mal aliento. Y también ahí observamos los dientes, en las mucosas siempre se debe observar la humedad, el color. Labios: ver su simetría, si hay asimetría probablemente ha tenido su parálisis o ACV, deformaciones en los labios como son labios leporinos, niños que han nacido con esa patología. En la lengua decimos al paciente que saque la lengua lo que observamos es la: humedad, el color, su saburra y también el tamaño: macroglosia (lengua grande), microglosia (lengua pequeña), desviaciones de la lengua, formas de lengua ejemplo: lengua seca (también llamada lengua de loro), lengua geográfica (como un mapa), etc. Luego observamos los dientes la forma, su estado de conservación, su higiene, si faltan piezas dentales, obstrucciones, prótesis, caries, implantaciones, etc

Paladar: Alteraciones de su morfología, fisuras, perforaciones, Glándulas salivales: dolor, tumefacción, sialorrea, Amígdalas: Pueden ser amígdalas hipertróficas, hipotroficas, cuando

están infectados son hiperemicas, hay exudados pseudomembrana, etc. Orofaringe, úvula Faringe: si hay infección habrá eritema, exudados, secreciones

Cuello: Como es la forma del cuello, la posición como debe estar, hay

desviaciones, hay movilidad como debe estar la movilidad, hay rigidez de nuca

en caso de meningitis, hay tortícolis o no, turgencia yugular o Ingurgitación

yugular en casos de Insuficiencia Cardiaca Derecha o Insuficiencia Cardiaca

Congestiva, puede haber latidos arteriales, cleance arterial, fremito, soplo,

Luego nos interesa observar también glándula tiroides: Puede haber nódulos,

puede haber bocio, puede haber dolor, también debemos ver posición de la

tráquea.

Mamas.- En caso de sexo femenino, el desarrollo de las mamas ver su simetría

o asimétricos, el pezón, secreciones, ulceraciones, retracciones, dolor, nódulos,

etc.

Tórax.- Para esto el paciente tiene que estar desvestido o descubierto la parte

del tórax entonces: Inspección, palpación, percusión, auscultación.

Aparato Cardiovascular: Nos interesa Inspección, palpación, auscultación, la

percusión es para determinar el tamaño del corazón, que también podemos

obtenerlo con una radiografía de tórax o ecocardiograma.

Abdomen: Tengo que hacer inspección, palpación, percusión, auscultación,

Examen ano-rectal: solamente si es necesario: Inspección y palpación

Aparato genitourinario: Incluye aquí la región hipogástrica donde está la vejiga,

órganos genitales, riñón también. Entonces en el aparato genitourinario hago

inspección, palpación, percusión y auscultación (se debe realizar sobre todo en

jóvenes con hipertensión arterial, en busca de un soplo persistente en la región

lumbar o en los flancos, con eso puedo determinar estenosis de la arteria renal,

que es uno de los causantes de Hipertensión Reno-Vascular y también

aneurisma).

Extremidades: Las extremidades superiores e inferiores, ¿Qué hago? Inspecion

alguna anomalía, luego la palpación y nada más.

Luego por último examen neurológico, y después de esto ¿A que llego? Desde

la filiación, enfermedad actual, antecedentes, examen físico general, examen

físico regional ¿A que llego? A la impresión de diagnóstico, diagnostico

presuntivo o hipótesis de diagnóstico.

Ejemplo: Si el paciente estaba digamos con tos, con fiebre, expectoración muco

purulenta entonces en impresión de diagnóstico puedo poner:

1. Neumonía lobar

2. Si hablo de síndrome: Síndrome febril.

IMPRESIÓN DE DIAGNOSTICO O HIPÓTESIS DE DIAGNOSTICO: Se llama

así porque todavía este diagnóstico es modificable.

PLAN DE TRABAJO: ¿Que voy a considerar?, ¿Que dieta se le va dar?: Dieta

completa, control de signos vitales, como via una dextrosa, un metamizol.

En los exámenes complementarios si estoy hablando de neumonía se le pide:

hemograma completo, radiografía de tórax.

EVOLUCION.- Preguntar como amaneció, mejoro o no. En su evolución se debe

realizar diariamente anotar en la hoja de evolución la historia clínica para esto te

acercas, le saludas al paciente, llamarlo de su nombre, dar la seguridad de que

se le atiende con cariño, con interés hacia el paciente preguntar ¿Cómo paso?

¿ha recibido sus medicamentos, si le han dado o no? ¿ha dormido bien? O de

repente su compañero que está a su lado le ha dejado dormir; confirmar si ha

cumplido con su dieta, y luego también esperar los exámenes complementarios

y preguntar sobre los síntomas ¿Cómo está? ¿O apareció otro nuevo síntoma?

Luego hacer examen físico tomar los signos vitales: temperatura, frecuencia

respiratoria, pulso, P.A. si quieren el peso, si es paciente con edema se debe

pesar con cuanto comenzó ahora con cuanto esta.

Luego hacer el examen del pulmón: auscultar

En el corazón: se ve cómo está la frecuencia, el ritmo.

Abdomen: la palpación y la auscultación.

Anotar diariamente las descripciones, anotar el diagnostico final. Mientras eso,

ya me están llegando los exámenes complementarios. Ahora después de la

evolución viene diagnostico final

DIAGNOSTICO FINAL O DEFINITIVO: con la radiografía, saldrá seguramente

que hay un compromiso de un lóbulo entonces hay una neumonía.

PRONOSTICO: Como está el paciente, en el pronóstico puede ser bueno,

pronóstico reservado (no hay certeza del verdadero pronostico) o puede ser un

pronóstico malo (grave) entonces se le explica a los familiares.

TRATAMIENTO: ¿Qué hago?. Hay tratamiento sintomático, y tratamiento

curativo.

Tratamiento sintomático: si tiene un resfriado común, mejorar los

síntomas; mejorar su fiebre, su cefalea, etc. Utilizar antigripales, antipiréticos, etc

Tratamiento curativo: Si era neumonía ahora tenemos que utilizar

antibióticos si es un neumococo probablemente voy a utilizar penicilina, la

penicilina es específico para los neumococos.

EPICRISIS: En la epicrisis está todo ¿con que enfermedad ha estado? ¿Qué ha

recibido? Es un resumen. Es una hoja para dar alta hospitalaria.

Se pone:

Fecha y nombre del paciente.

Resumen de la historia clínica actual, consignar de forma precisa y

resumida datos proporcionados por el paciente, por los familiares y poner

el diagnóstico definitivo

Anotar sus antecedentes personales, familiares

Luego también en el examen físico ¿Qué se encontró?, lo más positivo.

En tórax se encontró tal cosa en la radiografía tiene tal cosa.

Tratamiento realizado, recibió tratamiento con tales fármacos por tantos

días

La evolución, resumen de lo más resaltante.

En la alta está yendo todavia a completar el tratamiento probablemente. Ha

estado aquí seis dias no mas entonces tendre que completar probablemente por

vía oral ya sea, si he utilizado penicilinas completar cada 8 horas por tantos dias,

más abajo pongo control de tantos días. Entonces si ese paciente con su hoja

de epicrisis se va a otros hospitales, digamos aquí ha estado si se va digamos a

Cusco yo he estado en Puno, entonces ya saben la cuestión.

Lo que nos interesa aquí, la integración:

Pero nosotros no queremos eso sino queremos el diagnostico final para iniciar el

tratamiento no es cierto. También aquí hablamos tipos de diagnóstico:

1. DX SINDROMICO: En un conjunto de signos y síntomas que ocurren asociadamente y pueden ser por diferentes causas, ejemplo: Un paciente viene con edema de miembros inferiores más disnea más oliguria entonces el diagnóstico es síndrome edematoso.

2. DX CLINICO: Corresponde a la forma de presentación clínica del caso: Ejemplo hablare la cuestión hay edema, disnea, hay ortopnea, hay oliguria entonces el diagnostico final será insuficiencia cardiaca congestiva.

3. DX. FUNCIONAL: Relacionado con su fisiopatología, que corresponde a su aspecto fisiopatológico del caso o sea constatación del disturbio de la función de un órgano. Ejemplo: En una insuficiencia cardiaca ¿Qué hay? Retención hidrosalina, hay edema, congestión pulmonar, hipertensión venocapilar pulmonar, entonces ha alterado fisiopatológicamente la paciente no es cierto.

4. DX. ANATOMICO: Corresponde al aspecto de la sede de la lesión o alteración morfológica. Ejemplo: aquí ha habido una estenosis mitral, esta estenosis ha comprometido primeramente la aurícula, crecimiento, ha hecho hipertensión de la arteria pulmonar, entonces la lesión anatómica esta de lo que es estenosis mitral.

5. DX ETIOLOGICO: Consiste en el agente causador de la enfermedad. Ejemplo: ¿Quién le ha malogrado pues a esta válvula? Ha tenido fiebre reumática entonces el germen ha sido estreptococo β hemolítico.

Y así muchos diagnósticos existen: Podemos hablar diagnostico

electrocardiográfico tal cosa, diagnostico radiológico tal cosa, diagnostico

topográfico tal cosa, diagnostico microbiológico en el cultivo ha crecido

esto.

Después de conocer de conocer el Dx definitivo, al médico le interesa el

Dx definitivo y pero la cuestión si hacemos una anamnesis nada más, y

examen físico estamos llegando solamente a la impresión de diagnóstico

o hipótesis de diagnóstico. Y después nos hacemos también nuestros

diagnósticos diferenciales y tengo que eliminar por esto es así por esto

no, etc.

ANAMNESIS + EXAMEN FISICO = IMPRESIÓN DE DIAGNOSTICO

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO

DX DIFERENCIAL IMPRESIÓN DE DX DX FINAL

EXAMENES

COMPLEMENTARIOS PRONOSTICO TRATAMIENTO

CLINICO PROFILAXIS QUIRURGICO

TTO

SINTOMATICO

TTO

CURATIVO

TTO

CURATIVO

TTO

PALIATIVO

ENFERMEDAD NO DX

EN LA VIDA

NECROPSIA

EVOLUCION, SEGUIMIENTO DEL PACIENTE