CLÍNICA MÉDICA NA BANDEIRA CIENTÍFICA José Antonio Atta Clínica Geral - FMUSP

CLÍNICA MÉDICA NA CLÍNICA MÉDICA NA BANDEIRA CIENTÍFICABANDEIRA CIENTÍFICA

José Antonio Atta

Clínica Geral - FMUSP

Clínica MédicaClínica Médica

• queixas (e problemas) mais prevalentes:– hipertensão arterial– precordialgia– diabetes mellitus– Dispepsia– Cefaléia– Tontura


• Em termos populacionais, duas grandes preocupações:– As doenças que matam e causam seqüelas– As doenças que causam desconforto

Principais causas de mortalidade

Comparação de índices de mortalidade

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Maranhão

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São Paulo

Comparação taxas de mortalidadeComparação taxas de mortalidade

Maranhão

São Paulo

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São PauloIX (ap circ)

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XVIII (sint, sinais e achadosanormais)XI (digest)

IV (dças end)

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XVI (perinatal)

Clínica Médica Clínica Médica

• Portanto, mortalidade cardiovascular é sempre uma grande preocupação, quer seja na Suécia ou na África subsaariana, o mesmo se aplicando para as diversas regiões do Brasil


• Fatores de risco para mortalidade cardiovascular:– Hipertensão– Diabetes– Tabagismo– História familiar– Sexo e idade– Dislipidemia


• Fatores de risco para mortalidade cardiovascular:– Obesidade– Cintura– Sedentarismo– Proteína C-reativa– Homocisteína– Ácido úrico

Clínica Médica - Hipertensão Clínica Médica - Hipertensão ArterialArterial

• pressão arterial maior que 140x90mmHg

• pelo menos duas medidas em ocasiões separadas ou uso de medicação anti-hipertensiva

• uso de técnica adequada

• NÃO HÁ QUADRO CLÍNICO!!!


• 95% dos casos são primários (5% secundários)

• é fator de risco importante para doença cardiovascular

• causa lesões em órgãos-alvo (retinopatia, vasculopatia, cardiopatia, nefropatia)

• História médica:– duração e níveis da pressão– história de sintomas de DCV, ICC, IR, doença

vascular periférica, diabetes, dislipidemia, disfunção sexual, gota, outras doenças

– história familiar– sintomas sugestivos de causas secundárias– situação do peso, hábitos, atividade física


• História médica:– história dietária (sal, gordura, álcool, cafeina)– uso de medicações, inclusive medicações sem

prescrição ou produtos “naturais”, chás– uso de drogas ilícitas– relato de tratamentos prévios (efeitos colaterais

e efetividade)– história psico-social


• Exame clínico:– medida nos dois braços (usar a maior)– altura, peso e circunferência abdominal– fundoscopia– pescoço: tireóide, jugulares, carótida– coração: ritmo, íctus, sopros, sons adicionais– pulmões: estertores, roncos e sibilos – abdomen: sopros, massas, aorta– exame neurológico


• Laboratório (avaliar LOA, fatores de risco e causas secundárias) – exame sumário de urina, hemograma, potássio, creatinina,

glicose de jejum, colesterol total e HDL, eletrocardiograma

• Opcionais:– ecocardiograma, depuração da creatinina,

microalbuminúria, proteína urinária de 24 h, cálcio, ácido úrico, triglicérides, LDL, hormônios tireoidianos, doppler de carótidas, proteína C-reativa


Classificação Sistólica Diastólica

Ideal <120 <80

Normal Até 129 Até 84

Normal alta 130 a 139 85 a 89

Grau I 140 a 159 90 a 99

Grau II 160 a 179 100 a 109

Grau III >180 >110


V Diretrizes Brasileiras de HAS2006

•Risco

•alto•DCV

•3+ FR ou lesão de órgão-alvo ou DM

•Risco muito alto•1 a 2 FR

•Risco

alto

•Risco

médio

• Risco baixo•Sem FR

•Fator de risco•Fator de risco • PA• PA

•Estágio 3•Estágio 2•Estágio 1•Limítrofe•Normal

•Risco

médio

•Risco muito alto

•Sem risco adicional

• Risco

baixo

•Risco

alto

•Risco muito alto

•Risco

médio



• Tratamento medicamentoso é recomendado a partir de risco adicional médio, associado a medidas comportamentais.

• Em risco adicional baixo recomenda-se introdução de medidas não-farmacológicas e observação;

• Não farmacológico - comprovadamente eficazes– 1- dieta hipossódica– 2- perda de peso– 3- exercício físico– 4- reduzir consumo de álcool


• Não farmacológico - possivelmente eficazes ou não diretamente relacionados ao controle da pressão– 1- Suplementar cálcio e potássio na dieta– 2- Dieta hipogordurosa– 3- Redução do estresse– 4- Parar de fumar


• Farmacológico– 1- diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona)– 2- betabloqueadores (propranolol, atenolol)– 3- inibidores da enzima conversora (captopril,

enalapril)– 4- bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina nas

formas de longa duração, amlodipina)– 5- antagonistas do receptor de angiotensina II

(losartan, ibesartan)


• Farmacológico - outras drogas– 1- alfabloqueadores centrais (clonidina e

metildopa)– 2- vasodilatadores periféricos (prazosin,

hidralazina, minoxidil)– 3- diuréticos de alça e poupadores de potássio


• Plano terapêutico:– Iniciar medidas higieno-dietéticas– Quando indicado, drogas– Uma das cinco classes (preferência tiazídico)– Hipertensão grau II e III - iniciar com

combinação de drogas em baixas doses– Avaliar em 4 semanas


• Após 4 semanas, se teve controle, manter• Se não, avaliar:

– sucesso parcial: aumentar a dose ou associar– sem sucesso ou efeitos colaterais importantes:

trocar de droga ou associação

• Após mais 4 semanas, ainda não controlado:– associar mais drogas dentre as cinco classes– se necessário, associar outras classes


Clínica Médica - Diabetes Clínica Médica - Diabetes MellitusMellitus

• Diagnóstico de diabetes– Glicemia de Jejum > 126 mg/dL ou

– Glicemia casual > 200 mg/dL (com sintomas) ou

– Teste sobrecarga glicose - 2h > 200 mg/dL

• Diagnóstico de glicemia de jejum alterada – Glicemia de Jejum entre 100 -126 mg/dL e

– Teste sobrecarga glicose -2h < 140 mg/dL

• Diagnóstico de tolerância à glicose diminuída – Glicemia de Jejum < 126 mg/dL e – Teste sobrecarga glicose - 2h entre 140-200

mg/dL


• Diagnóstico de Diabetes Mellitus deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM (poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso).


• Recomendações para o tratamentoGlicemia de jejum

100 mg/ dL

Glicemia 2 horas pós-prandial

140 mg/ dL

Glico-hemoglobina

Limite superior do método

Colesterol Total

< 200 mg/ dL

HDL-Colesterol

> 40 mg/ dL

LDL-Colesterol

< 100 mg/ dL

Triglicérides

< 150 mg/ dL

Pressão arterial sistólica

< 130 mmHg

Pressão arterial diastólica < 80 mmHg

Í ndice de massa corporal 20-25 kg/ m2


• Controle glicêmico deve atingir valores normais. Aceita-se valores de glicose em jejum até 130 mg/dL e de duas horas pós-prandial até 180 mg/dL e níveis de glico-hemoglobina até um ponto percentual acima do limite superior. Acima desses valores, é sempre necessário realizar intervenção para melhorar o controle metabólico.


• Princípios do plano alimentar– Visar o controle metabólico (glicose e lípídes plasmáticos) e

pressórico e a prevenção de complicações.

– Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se a mesma alimentação saudável e equilibrada que todo indivíduo deveria seguir. Dietas restritivas são de difícil aderência.

– Ser individualizado (de acordo com a idade, sexo, estado fisiológico, estado metabólico, atividade física, doenças intercorrentes, hábitos socioculturais, situação econômica, disponibilidade de alimentos).


• Princípios do plano alimentar (cont)– Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a

obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo desejável. Para obesos, a dieta deverá ser hipocalórica, com uma redução de 500 a 1000 kcal diárias, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 a 1,0 kg por semana.

– Carboidratos complexos devem fornecer 60% do total de calorias. Gorduras 30% e gorduras saturadas no máximo 10%.


Modificações de Estilo de Vida

Glicemia de Jejum < 110 mg/dL

Glicemia de Jejum 110 - 140 mg/dL

Glicemia de Jejum 141 – 270 mg/dL

Glicemia de Jejum > 270 mg/dL

Hb A1c

Normal

Hb A1c

Aumentada

Acarbose ou Metformina

(preferida para IMC > 25)

Metformina (preferida para IMC

> 25) ou Sulfoniluréia

Manter Conduta

Acarbose

Se resposta inadequada, acrescentar 2º agente

Se resposta inadequada, acrescentar

3º agente ou insulina ao deitar-se ou insulina plena

Insulinoterapia


Clínica Médica – Sindrome Clínica Médica – Sindrome metabólicametabólica

• Obesidade abdominal • Triglicérides elevados• HDL colesterol reduzido • Pressão arterial elevada • Glicemia de jejum elevada • Aumenta o risco de doença cardiovascular aterosclerótica

1,5 a 3 vezes e aumenta o risco de diabetes tipo 2 de 3 a 5 vezes

• Intervenção precoce aumenta sobrevida

• Mudanças de estilo de vida fortemente preconizados


• Das doenças que causam incômodo, as principais são:– Cefaléia

– Dispepsia– Tontura

Clínica Médica -Dor torácicaClínica Médica -Dor torácica

• Uma das queixas mais prevalentes em serviços de emergência

• Várias causas possíveis:– cardíacas - insuficiência coronariana, pericardite,

estenose aórtica, prolapso de mitral– vasculares - dissecção da aorta, embolia pulmonar– pleuropulmonares - pleurite, pneumonia, neoplasia de

pulmão, infarto pulmonar, pneumotórax


– Neuromusculoesqueléticas - osteoartropatias da coluna, neurite (hérpes zóster), costocondrite

– digestivas - alterações de motilidade esofágica, refluxo gastroesofágico, úlcera péptica, colecistopatia, pancreatite

– psíquicas


• Investigação:– anamnese: características da dor, fatores e

doenças associados, fatores de risco para DCV– exame clínico: sinais vitais, exame cardíaco,

pulmonar, abdominal, vasos periféricos, exame osteoarticular

– exames complementares: ECG, radiografia, enzimas cardíacas e outros exames cardíacos, EDA, US abdominal

Clínica Médica - DispepsiaClínica Médica - Dispepsia• Dor ou desconforto relacionados ao trato

gastrointestinal superior com sintomas por mais que 25% dos dias nas últimas 4 semanas. Pacientes podem ter dor (ou desconforto) epigástrico, náuseas.

• pacientes com queimação retroesternal ou regurgitação como sintoma dominante tem alta probabilidade de serem portadores de Doença de Refluxo Gastro - Esofágico.

• Diagnósticos principais:– DRGE

– CCC

– Pancreatite

– dispepsia funcional (tipo refluxo, tipo discinesia e tipo ulcerosa)

– úlcera péptica

– Bulboduodenite

– Adenocarcinoma

Clínica Médica - DispepsiaClínica Médica - Dispepsia

• Tratamento empírico com bloqueadores do receptor H2 é recomendado para muitos pacientes com dispepsia

• Endoscopia digestiva alta é recomendada inicialmente em pacientes portadores de dispepsia e com sinais de alarme ou idade acima de 50 anos


• Sinais de alarme: – anemia

– disfagia

– hematêmese ou melena

– vômitos persistentes

– perda de peso (maior que 5%), involuntária.


• Bloqueadores H2

– cimetidina (800 a 1200 mg/dia, divididos em 2 ou 3 tomadas)

– ranitidina (300 mg/dia, em 2 tomadas)– famotidina (40 mg/dia, em 2 tomadas)– nizatidina (300 mg/dia, em 2 tomadas)


• Se a endoscopia mostrar úlcera, fazer teste diagnóstico para H. pylori (teste da urease, sorologia, teste respiratório)

• Caso positivo, erradicar com:– inibidor de bomba de prótons, claritromicina (1g/dia em 2

tomadas) e amoxacilina (2g/dia em 2 tomadas) por 7 dias ou– inibidor de bomba de prótons, tetraciclina (1g/dia em 4

tomadas), metronidazol (1g/dia em 2 tomadas) e bismuto (2 comp 4x por dia) por 7 dias


• Bloqueadores de bomba de prótons:– omeprazol 20 mg 1x/dia– lansoprazol 15-30 mg 1x/dia– pantoprazol 40 mg 1x/dia


• Outras drogas:– pró-cinéticos: metoclopramida, cisaprida,

bromoprida, domperidona

– antiácidos: hidróxido de Al, Mg, carbonato de cálcio


• úlcera péptica foi diagnosticada previamente? Em pacientes que tiveram diagnóstico prévio de úlcera péptica, sorologia para H.pylori é indicada.

• se sintomas persistem por mais que 4 semanas com uso de bloqueador do receptor H2, ou se ocorrer recidiva nos primeiros 12 meses, endoscopia está indicada.


• pacientes em uso de anti-inflamatórios não-hormonais (AINH) devem, se possível, interromper utilização. Tratamento por 12 semanas (com IBP) é recomendado se interrupção dos AINH não for possível.

• pacientes com idade acima de 50 anos têm incidência aumentada de câncer gástrico. Endoscopia digestiva pode ser indicada antes da utilização de tratamento com bloqueador do receptor H2.


• maioria dos pacientes com dispepsia não têm achados endoscópicos que expliquem os sintomas. Dispepsia não-ulcerosa ou dispepsia funcional são termos utilizados para descrever esta situação.


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