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Universidad Veracruzana
Facultad de Medicina Campus Minatitlán.Gastroenterología.
Alma Gabriela Trejo Colín.
Colangitis.
DEFINICIÓNLa colangitis, también conocida como Colangitis
aguda ascendente o Sepsis Biliar, se refiere a una inflamación y/o infección de los conductos
hepáticos y biliares comunes asociados con la obstrucción del conducto biliar común.
Favorece el paso de gérmenes a la circulación portal y linfática, produciendo episodios de
bacteriemia con septicemia o sin ella.
Descrita por Jean-Martin Charcot en 1877
CLASIFICACION
Colangitis aguda
(ascendente)
Colangitis oriental o recurrente
Colangitis esclerosante relacionada
con SIDA
Colangitis esclerosante
primaria
La colangitis aguda suele clasificarse de acuerdo a su gravedad en colangitis
leve (si solo presenta la triada de Charcot) y colangitis grave (Si se
complica con la pentada de Reynolds o
desencadena choque séptico).
Clasificación de Longmire entidad en 5 tipos:
colangitis aguda secundaria a
colecistitis aguda,
colangitis no supurativa aguda,
colangitis supurativa aguda,
Colangitis supurativa aguda obstructiva
colangitis supurativa aguda acompañada
de absceso hepático.
Tokyo Guidelines – Criterios para el manejo de esta enfermedad, que
clasifica a los pacientes en 3 grupos:
Colangitis Leve (Grado I), cuando responde al tratamiento
Colangitis moderada (Grado II), cuando no responde al tratamiento pero no hay compromiso orgánico
Colangitis Grave (Grado III) cuando está asociada con la aparición de
disfunción orgánica.
EPIDEMIOLOGÍALa prevalencia de colelitiasis en la
población general es de aproximadamente un
10-15% en Estados Unidos y en Europa.
• el riesgo anual de desarrollar un cólico biliar es del 1%,
• una coledocolitiasis sintomática, la causa más frecuente de colangitis, del 0,2%
• una pancreatitis biliar de entre el 0,04 y el 1,5%.
En los pacientes con colelitiasis asintomática,
La mortalidad de la colangitis aguda, que era cercana al 50% antes de la década de los ochenta,
ha descendido de forma relevante desde la introducción rutinaria de las técnicas endoscópicas para el drenaje de la vía biliar obstruida, siendo actualmente del 3-10%.
La colangitis es resultado:
complicación del 1% de los casos de colelitiasis
Incidencia en personas > 70a
Prevalencia en EEUU de 2
casos por cada 1000
admisiones hospitalarias
(2011).
La colangitis aguda
secundaria a cálculos
biliares
predominante en mujeres
La edad predominante
personas > 70atrastorno inusual en
personas < 50a
ETIOLOGÍALa obstrucción del conducto biliar común causa una rápida
proliferación de bacterias en el árbol biliar, principalmente E. Coli
Las causas más comunes de obstrucción del conducto biliar son los cálculos que migran de la vesícula biliar
Las causas secundarias incluyen estenosis, las cuales forman después de la cirugía o la endoscopia o que puede ser secundaria a
colangitis esclerosante, quistes, divertículos, malformaciones congénitas; coledococeles, pancreatitis, neoplasias de páncreas o
del colédoco
Parásitos (Ascaris lumbricoides o Fasciola hepatica) obstrucción en un tubo de drenaje, o una compresión extrínseca.
También se puede ocasionar por contaminación iatrogénica de un árbol biliar obstruido por Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) o colangiografía transhepática percutánea (CTHP).
Causas menos comunes incluyen la colangitis esclerosante primaria y la colangitis esclerosante asociada con el VIH.
FISIOPATOLOGÍAEn condiciones normales,
las vías biliares son estériles:
El esfínter de Oddi, evita el reflujo de
microorganismos a partir del tracto digestivo.
Factores inmunológicos
hepáticos
Función fagocitaria células de Küpffer presentes en los
sinusoides
Propiedades antibacterianas de
las sales biliares
Secreción local de IgA
Se ha observado que la vía biliar está colonizada
16% de los pacientes
sometidos a cirugía
abdominal no biliar,
44% de las colangitis crónicas,
50% de los casos con
obstrucción de la vía biliar,
72% de los pacientes con
colangitis
90% de los pacientes con
ictericia secundaria a
coledocolitiasis.
La colonización bacteriana de la vía biliar
Obstrucción de su luz (Principalmente)
FACTORES
La vía ascendente es la principal puerta de entrada de
microorganismos, procedentes del duodeno
Elevación de la presión de la VB debido a la obstrucción del
colédoco distal.
la presión se transmite retrógradamente hacia la VB
intrahepática y produce disrupción de las uniones intercelulares a
nivel hepatocelular,
Provoca la translocación de bacterias y
endotoxinas de la VB hacia el sistema
vascular –el llamado reflujo colangio-venoso-
septicemia, sepsis grave, shock refractario,
falla multiorgánica y muerte.
La hiperbilirrubinemia presente, también altera los factores
inmunológicos de la VB
También puede producirse colonización bacteriana por siembra hematógena a partir del sistema venoso portal y linfáticos periductales,
pero esta ruta es mucho menos común
MANIFESTACIONES CLINICAS
En los pacientes con colangitis a menudo
hay una historia previa de patología biliar
colelitiasis, colocación de una prótesis biliar y
cirugía de vesícula biliar, entre otras,
incluido el antecedente de
colangitis.
La edad media de los pacientes es de 50 a
60 años.
Las manifestaciones clínicas se extienden
desde una sintomatología leve,
sobre todo en las fases iniciales, hasta
una sepsis fulminante.
La fiebre es el síntoma más constante, ya que está presente en
más del 90% de los casos.
En aproximadamente 2 tercios de los casos se aprecia ictericia
70% dolor en el hipocondrio derecho.
La tríada de Charcot completa está presente hasta en la mitad de los
pacientes.
TRIADA DE CHARCOT
En 2 tercios de los pacientes son prominentes los escalofríos, que suelen correlacionarse con la
presencia de bacteriemia.
Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta hipotensión y entre el 10-20% letargia o
confusión mental.
La inestabilidad hemodinámica y la alteración del nivel de conciencia, junto a la tríada de Charcot, constituyen la “péntada” de Reynolds, descrita
por este autor en 1959.
Este síndrome está presente en alrededor del 3-14% de los casos y suele indicar la presencia de
una colangitis muy grave.
PENTADA DE REYNOLDS
Se aprecia fiebre elevada, ictericia y dolor intenso a la palpación en el hipocondrio derecho.
La presencia de signos de irritación peritoneal puede observarse en el 14-45% de los pacientes.
Dolor abdominal, HD / MG puede ser intermitente, agudo, tipo cólico o sordo, puede irradiarse a la
espalda o debajo del omóplato derecho
Ictericia (triada de Charcot).
Cuando se añade confusión mental y shock se denomina Pentada de Reynolds, se asocia con una
colangitis supurada grave.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Esta entidad suele cursar con leucocitosis con desviación a la izquierda,
elevación importante de la proteína C reactiva
Elevacion de la velocidad de sedimentación globular.
La elevación de las enzimas hepáticas es prácticamente constante, sobre todo de las indicadoras de colostasis (ALP – GGT)
Las fosfatasas alcalinas y la gammaglutamiltranspeptidasa están elevadas en más del 90% de las ocasiones,
los valores de bilirrubina están por encima de la normalidad en el 70-90% de los enfermos.
EXAMENES LABORATORIO
Entre el 20 y el 80% de los enfermos presentan bacteriemia asociada.
El pronóstico de la enfermedad es variable, siendo especialmente grave en pacientes
con obstrucción completa de la vía
biliar,
con alteración del nivel de conciencia,
cuando no hay respuesta al tratamiento antibiótico
intravenoso,
cuando se asocian signos de afectación
multiorgánica (fracaso renal,
coagulación intravascular diseminada, insuficiencia respiratoria)
no puede realizarse una descompresión adecuada de la vía
biliar.
DIAGNÓSTICOEl diagnóstico se basa en la presencia de una clínica compatible, asociada con la existencia de marcadores biológicos de inflamación y alteración de las pruebas hepáticas, y con alteraciones de las vías biliares observadas en las técnicas de imagen.
Tokio Guidelines ha establecido criterios diagnósticos basados en 4 puntos:
• a) historia de enfermedad biliar; • b) manifestaciones clínicas compatibles; • c) alteraciones de laboratorio con signos inflamatorios y de obstrucción de la vía biliar,• d) técnicas de imagen indicativas de la presencia de obstrucción biliar o que muestren una etiología
capaz de causar colangitis.
TÉCNICAS DE IMAGENLas técnicas de imagen no invasivas
Ecografía
Tomografía Computarizada (TC)
Colangiorresonancia magnética (CRM).
TECNICA DE ELECCION INICIAL: por su costo,
su facilidad de realización y la
ausencia de efectos
Aunque su sensibilidad para el diagnóstico de
litiasis vesicular es muy elevada
Para la detección de la presencia de coledocolitiasis es
poco sensible (50% de los casos)
ECOGRAFÍA
La ecografía endoscópica es una
técnica invasiva muy sensible
Hallazgo de coledocolitiasis
(superior al 80%)
Hallazgo de obstrucción de la
vía biliar asociada.
Es muy útil cuando la causa de la colangitis es un tumor pancreático.
Sin embargo, no permite detectar la presencia coledocolitiasis
Su sensibilidad para la detección de litiasis vesicular biliar es inferior a la de la ecografía.
La TC - detección de abscesos hepáticos
DESVENTAJAS
• Su costo es superior al de la ecografía, • la emisión de radiaciones• Contraindicada durante el embarazo• El empleo de contraste, que puede ser deletéreo en pacientes con insuficiencia renal, • No se puede diferenciar entre estenosis benigna y maligna.
TC
• Superior a la ecografía en la detección de ColedocolitiasisVENTAJAS
• demuestra la causa y localización de la obstrucción de las vías biliares en un paciente con colangitis,
• Sensibilidad = 95%• Especificidad = 94%.
• Su sensibilidad para diferenciar entre las estenosis benignas y las malignas es del 88%.
• Costo• No puede aplicarse en pacientes con prótesis metálicas o claustrofobia• No permite realizar el drenaje de la vía biliar.DESVENTAJAS
• Procedimiento más sensible• Diagnóstico de la presencia de
obstrucción (97% de los casos)• Coledocolitiasis (98%),
• Permite diferenciar entre estenosis benigna y maligna
• Procedimiento invasivo• Riesgo de colangitis, • hemorragia digestiva, • perforación• pancreatitis
• Utilización:• Procedimiento Terapeutico
• Permite además, la obtención de muestras biópsicas para confirmar el diagnóstico anatomopatológico.
CPRE
TRATAMIENTO
Cuadros Clínicos moderados, • Estabilidad hemodinámica, • Tx = Médico• Antibióticos• Cuidados de soporte• Aporte de fluidos y electrólitos, • corrección de la coagulopatía si está
presente• analgesia
Criterios de gravedad
Enfermedad progresiva
• Drenaje urgente de la vía biliar
• Asociado con la terapia médica descrita con anterioridad
Piperacilina 4grs i.v./8h.
Tazobactam 4.5grs i.v./8h.
Ciprofloxacino 200mgsi.v./12h.
Ceftriaxona 1gr i.v/24h.
Metronidazol 500mgs i.v/8h.
Analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos.
Tratamiento
DRENAJE DE LA VIA BILIAR• La descompresión de la vía biliar es esencial en los
pacientes concolangitis.
• Esta descompresión puede realizarse mediante 3 procedimientos:
• Vía endoscópica,
• Mediante un sistema de acceso percutáneo transhepático
• Cirugía abierta biliar.
Gracias por su atención.
