COLOIDES VS CRISTALOIDES PARA LA REANIMACION CON FLUIDOS EN

PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS

LILIANA PAOLA CORREAFELLOW I MEDICINA CRITICA Y

CUIDADO INTENSIVO

• CUAL ES EL MEJOR FLUIDO EN LA REANIMACION DEL PACIENTE CRITICO?

• SON LOS COLOIDES MAS EFECTIVOS EN REDUCIR LA MORTALIDAD EN EL PACIENTE LESIONADO O CRITICAMENTE ENFERMO ?

IMPORTANCIA /CONTEXTO

• COLOIDES SON AMPLIAMENTE USADOS PARA REANIMACION DE PACIENTES CRITICOS

• SIEMPRE DEBATE COLOIDES VS CRISTALOIDES

• MULTIPLES COLOIDES ELEGIR

• REANIMACION PARA HIPOVOLEMIA ES EL PILAR DEL MANEJO DE LOS PTES CRITICOS

• MUCHAS OPCIONES ELECCION FLUIDO

• IMPLICACIONES CONSIDERABLES EN COSTOS

• COLOIDES Y CRISTALOIDES DIFERENTE EFECTO EN PARAMETROS FISIOLOGICOS : DEBE MEDIRSE MORTALIDAD

IMPORTANCIA /CONTEXTO

• MULTIPLES RSL PREVIAS

• CALIDAD REVISIONES NO ES OPTIMA

• COMPARAR LOS DISPONIBLES BUSCAR TODA LA EVIDENCIA DISPONIBLE

IMPORTANCIA /CONTEXTO

OBJETIVO: EVALUAR LOS EFECTOS DE LOS COLOIDES

COMPARADOS CON LOS CRISTALOIDES EN LOS PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS

REVISION SISTEMATICA DE LA LITERATURA

TRAUMA, QUEMADOS , POP , CRITICOS, SEPSIS

ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS COLOIDES VS CRISTALOIDES EN PACIENTES QUE REQUIEREN

REPOSICION DE VOLUMEN

EMBARAZADAS , NEONATOS O CORTE TRASVERSALPRE-QX

INTERVENCION:COLOIDES

• DEXTRAN 70 • HIDROXIETIL ALMIDON• GELATINAS MODIFICADAS • ALBUMINA (NO NUTRICIONAL) SINO USADA PARA REPOSICION DE FLUIDOS

• FRACCION DE PROTEINA PLASMATICA

• ISOTONICOS O HIPERTONICOS

CONTROL: CRISTALOIDES

AMBOS GRUPOS PODIAN RECIBIR

GRE

BUSQUEDA 1946 2012 • Cochrane Injuries Group Specialised Register • Cochrane Central Register of Controlled Trials • The Cochrane Library• MEDLINE (Ovid) • Embase (Ovid) 1980 to March 2012• ISI Web of Science: Science Citation Index • ISI Web of Science: Conference Proceedings• Index-Science (1990 to March 2012)• PubMed (searched 16 March 2012)• National Research Register (2006, Issue 4)

2 AUTORES

RIESGO DE SESGOS ALTO NO CLARO O BAJO

ALEATORIZACIONOCULTA

ASIGNACION

74

CIEGO PERDIDA SEGUIMIENTO

SIN PUNTAJE

66MORTALIDAD

13ASIGNACION CLARA

53ASIGNACION NO CLARA

COLOIDES VS CRISTALOIDES• 6665

12

MORTALIDAD3 ASIGNACION CLARA

ASIGNACION NO CLARA

COLOIDES VS CRISTALOIDES HIPERTONICOS CON ISOTONICOS

COLOIDES VS CRISTALOIDES HIPERTONICOS

ALBUMINA O FRACCION DE PROTEINA PLASMATICA

• 24 (N 9920)• RR 1.01 (IC 95% 0.93-1.10)• NO DIFERENCIA

HIDROXIETIL-ALMIDON

• 21 (N 1385)• RR 1.10 (IC 95% 0.91-1.32)• NO DIFERENCIA

GELATINA MODIFICADA

• 11 (N 506)• RR 0.91 (IC 95% 0.49-1.72)• NO DIFERENCIA

DEXTRAN

• 9 (N 834)• RR 1.24 (IC 95% 0.94-1.65)• NO DIFERENCIA

COLOIDES - HIPERTONICA VS ISOTONICA

• 1 ALB+ SS3% VS ISOTONICA• RR 0.50 (IC 95% 0.06-4.33) *

• 1 VOLUVENT+ SS3% VS LRINGER• RR 0.25 (IC 95% 0.03- 2.15) *

• 9 DEXTRAN + SS3% VS ISOTONICA (N 1879)

• RR 0.91 (IC 95% 0.79-1.06) *

COLOIDES EN CRISTALOIDE ISOTONICO VS SS3%

• 2 GELATINA O ALMIDON• NO MUERTES • 1 OTROS • RR 7 (IC 95% 0.39-126)* AUMENTO MORTALIDAD

ANALISIS SENSIBILIDAD NO CAMBIO LAS CONCLUSIONES

COLOIDES VS CRISTALOIDES

HIDROXIETIL ALMIDON

GELATINAS MODIFICADAS

DEXTRAN

COLOIDES + HIPERTONICA VS CRISTALOIDE ISOTONICA

COLOIDE VS CRISTALOIDE HIPERTONICA

LEVE TENDENCIA FAVORABLE

CONCLUSIONES

• NO HAY EVIDENCIA QUE LA RESUCITACION CON COLOIDES DISMINUYE EL RIESGO DE MUERTE COMPARADO CON LOS CRISTALOIDES EN PACIENTES – TRAUMA – QUEMADOS– POP – SEPSIS

• LOS COLOIDES NO MEJORAN SOBREVIDA : ALTOS COSTOS

• LA EVIDENCIA NO JUSTIFICA SU USO

IMPLICACIONES RESULTADOS

NO HAY EVIDENCIA QUE LOS COLOIDES SEAN SUPERIORES A CRISTALOIDES EN EL MANEJO DE LA RESUCITACION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR EN

PTES CRITICOS• MAS VOLUMEN CRISTALOIDES Y MENOS

COLOIDES PARA LLEGAR METAS • ALTO COSTO USO COLOIDES • ALBUMINA NO ES MAS SEGURA: ELEVADISIMO

COSTO Y ADVERSOS BIOLOGICOS

• NUEVOS ESTUDIOS

• CONCENTRADOS EN SUBGRUPOS ESPECIFICOS DE PACIENTES QUE SE BENEFICIEN MAS DE LOS COLOIDES

VALIDEZ INTERNA

• DIFERENTES REGIMENES DE REANIMACION EN LOS ESTUDIOS

• VARIOS PROTOCOLOS –GUIADOS X METAS

• TODOS PTES REQUERIAN REPOSICION VOLUMEN PUEDE TENER IMPACTO EN MAGNITUD MAS NO EN DIRECCION

Son los resultados validos? • *-Los revisores direccionaron explícitamente una

pregunta clínica razonable ?

• *-Fue la Búsqueda por estudios relevantes detallada y exhaustiva ?

• *-Fueron los estudios primarios de alta calidad metodológica ?

• *- Fue la selección de los estudios reproducible?

Cuales fueron los resultados ?

• *-Fueron los resultados similares de estudio a estudio ?

• *-Cuales fueron los principales resultados del estudio

• *-Cuan precisos fueron esos resultados?

Como puedo aplicar los resultados ?

• *-Todos los desenlaces importantes para el paciente considerados ?

• *-Se postulo algún efecto de subgrupos creíble ?

• *-Cual es la calidad total de la evidencia ?