Comités de ética asistencial. Un instrumento de ayuda para ejercer nuestra profesión de forma más responsable y humanizada

Revisión

Comités de ética asistencial. Un instrumento de ayuda para ejercer nuestra profesión de forma

más responsable y humanizada

FRANCESC GALLART I COMPANY

DUE. Enfermero de Atención Primaria en el Consultorio Local de Aldover. ABS Tortosa Oeste. Institut Català de la Salut.

ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM. 6 27543

Resumen

En el presente artículo he tratado de sintetizarla realidad actual de los comités de éticaasistencial (qué son, qué funciones tienen, por

quiénes deben estar formados), así como algunos de los principales problemas que pueden afectar la marcha de los comités, y también explicar lasrelaciones que pueden, y deben, establecerse entrelos comités y otras disciplinas como:

– La deontología, que marca una serie de pautasy normas de obligado cumplimiento por parte de los profesionales de enfermería. En algunos casos,por la evolución constante de las técnicas y de losconocimientos, la realidad sobrepasa los códigosdeontológicos y sitúa a las enfermeras/os ensituaciones éticamente comprometidas. En estoscasos los códigos deben servir de base a lasdecisiones consensuadas entre los profesionales ylos comités de ética asistencial.

– La biojurídica y el derecho, puesto que comofacultativos hemos de tener en cuenta lasconsecuencias jurídicas derivadas de nuestrosactos, y teniendo en cuenta que al igual que loscódigos deontológicos, el derecho también essobrepasado constantemente por los avancescientíficos, se hará necesario un entendimientoentre ambas ciencias para complementarse y, enalgunos casos, establecer un feed-back que faciliteuna atención más humanizada.

Palabras clave: Comités de ética asistencial. Enfermería.Biojurídica. Deontología.

Health care ethical committees. A tool toaid in carrying out the nursing professionwith greater responsibility and humanity

The current status of Health Care EthicalCommittees is herein synthetized. This report

describes what these committees are, what they do,who they should be made up of, as well as some ofthe main problems which may affect theperformance of these committees. The relationshipswhich may, and should be established between theEthical Committess and other disciplines such asthose below are also discussed:

– Deontology, establishing a series ofdeterminations and norms which must be fulfilledby the nursing professionals. Due to the constantevolution of techniques and knowledge, in somecases reality goes beyond the deontologic codes andplaces nurses in ethically compromised situations.In these cases the codes should serve as a basis forconsensuated decision between the professionalsand the Health Care Ethical Committees.

– Since some professionals must take intoaccount judicial consequences derived from ouracts and considering that similar to the deontologiccodes the law is also constantly overpassed by theadvances in science, a compromise must be madebetween biolegislation and the law so that theycomplement each other and, in some cases,feedback should be established to facilitate morehumanized care.

Key words: Health Care Ethical Committees. Nursing.Biolegislation. Deontology.

Introducción

Mi objetivo en el presente artículo es realizar untrabajo de síntesis sobre los comités de ética

asistencial (CEA), recogiendo y contextualizando lainformación existente sobre los mismos, ordenándo-

Correspondencia: F. Gallart i Company.Pza. España, 8. 43591 AldoverCorreo electrónico: [email protected]

Aceptado para su publicación el 6-6-2001.

la de forma lo más clara y asequible posible, de modoque clarifique y facilite la aceptación de los CEA porparte de los profesionales de las ciencias de la salud.

Algunos profesionales quizás crean que los CEApueden limitar su libertad en la toma de decisiones,o bien, en el extremo opuesto, puede haber quiencrea que los CEA le podrán liberar de asumir, o re-bajar, su nivel de responsabilidad. Sin duda, en am-bos casos un mayor conocimiento de las funciones yde la esencia de los comités ayudarán a que los pro-fesionales los entendamos, no como un instrumen-tos de control ni como una válvula de escape que di-luya responsabilidades, sino como una importanteherramienta, o una ayuda, en la toma de decisionesy en el cuidado de las personas de una forma máshumanizada y responsable.

Con el paso del tiempo las ciencias de la salud,especialmente la enfermería, han pasado de tenercomo objetivo la aplicación de técnicas y tratamien-tos encaminados a la curación de la enfermedad avalorar conceptos mucho más amplios, que implicanla atención integral de la persona.

Cuando valoramos y tratamos a la persona comoun todo y la convertimos en el objetivo principal denuestros cuidados nos encontramos, en algunos ca-sos, con situaciones en las que los conocimientos,las técnicas, la legislación vigente o los códigos de-ontológicos profesionales no nos dan en sí mismoslas claves para solucionarlas.

En el ejercicio de nuestra profesión nos encontra-mos a menudo con esas situaciones, a veces límites,como el caso de los familiares de un paciente en faseterminal que solicitan que no le sea prolongada laagonía más allá de lo necesario, o bien otras situacio-nes mucho más cotidianas y frecuentes como la pro-tección de la confidencialidad de las historias clíni-cas o la atención a inmigrantes con pautas culturalesy religiosas diferentes a las nuestras que puedenplantear problemas éticos. Es en estas circunstan-cias cuando el consejo de los CEA, en forma de pro-tocolo, guía clínica o consejo individualizado, puedeayudarnos a tomar las decisiones más adecuadas, re-flexivas y responsables.

Por último, la formación multidisciplinaria delCEA y el abordaje de las situaciones desde un con-cepto holístico de la persona, inmersa en un contex-to y con la valoración del conjunto de normas y co-nocimientos actuales, nos darán una visión muchomás amplia del problema y de las posibles solucio-nes, con una especial atención a los principios éti-cos y a los derechos humanos de las personas; así,con su consejo conseguiremos que las intervencio-nes que, finalmente, nosotros como profesionalesfacultativos decidamos aplicar proporcionen unarespuesta más humanizada a las necesidades de lapersona.

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Historia de los comités de ética asistencial

La aparición de los CEA se produce en una socie-dad en rápida y constante evolución. En ella se

nos plantea continuamente a la personas, a los profe-sionales y a las instituciones, situaciones y conflictoséticos ante los cuales se requiere algún tipo de orga-nismo o lugar de consulta y consenso que pueda ayu-dar o aconsejar, con una buena base de conocimien-tos técnicos y éticos, sobre la mejor forma de afrontary resolver estas situaciones.

La primera referencia sobre un organismo queejerce funciones similares a un CEA la encontramosen Seatle, en el año 1960. El origen del citado comi-té fue el grave conflicto ético que conllevó la aper-tura del primer centro de hemodiálisis: decidirquién debía y quién no debía dializarse. Para solu-cionarlo se creó un comité que debía seleccionar losenfermos que formarían parte del programa de he-modiálisis. Resulta fácil imaginar las presiones querecibieron sus miembros para que incluyeran a unau otra persona en los programas, llegando incluso adenominarse a este primer rudimento de CEA “Elcomité de la vida y de la muerte”, pues éste era elfin inmediato de las personas no incluidas en la uni-dad de diálisis.

Posteriormente, aparecen nuevos conceptos ytécnicas que hacen cada vez más necesaria la exis-tencia de los CEA. Así, por ejemplo, en 1968 la re-vista JAMA publica la definición de muerte cerebral,definida por un comité de la Facultad de Medicinade Harvard. Esta definición, aceptada por la mayo-ría de la comunidad científica, permitía la descone-xión legal de la respiración asistida a las personasen situación de muerte cerebral, lo que dio origen alos comités tanatológicos con capacidad para deci-dir cuándo se producía la muerte y, por tanto, se po-dían cesar las técnicas de soporte vital.

En el año 1976 se produce el caso de Karen AnnQuinian en Nueva Jersey1, en el cual el estado, me-diante el Tribunal Supremo, da la razón a los padresde Karen para que pueda ser desconectada del so-porte vital, en contra de la opinión de los facultati-vos que la atienden en el hospital donde estaba in-gresada, basándose en las definiciones de muertecerebral y en la asesoría de expertos.

Podemos observar que estos primeros comitésoperan en situaciones extremas y deben tomar deci-siones que están íntimamente ligadas a la supervi-vencia o al derecho a morir dignamente, al mismotiempo son muy especializados y encaminados a laresolución de un determinado problema para el quehan sido creados. No obstante, son la base de los ac-tuales CEA, capaces de asumir una mayor diversi-dad de problemas, algunos de ellos también se pro-ducen en situaciones límite, pero otros afectarán a

aspectos relacionados con los derechos de las per-sonas2, a la intimidad, la información, etc., que sonmenos acuciantes aunque igualmente importantes.

En lo que se refiere a nuestro país, el año 1974 elDr. Luis Campos Navarro crea un Comité de Orien-tación Familiar y Terapéutica en el departamento deObstetricia y Ginecología del Hospital Sant Joan deDéu de Barcelona, que en 1982 se convertirá en elprimer CEA del Estado español tal como los cono-cemos en la actualidad.

Hasta el año 1990 sólo existen en nuestro país 4hospitales que, de diferente manera, se plantean es-tablecer mecanismos para estudiar y solucionar di-lemas éticos en la práctica clínica. A partir de 1993se aprecia un aumento en la formación de CEA. Eneste año aparece la Acreditación de los CEA en Ca-taluña, según Orden de 14 de diciembre de 1993 dela Generalitat de Catalunya.

En el año 1995 aparece la Circular 5/95 que regu-la los CEA en el Insalud, creando así un marco legal,de funciones y presupuestario que permitirá el de-sarrollo de los comités en el resto del país.

Qué son los comités de ética asistencial

Podemos definir los CEA de una manera generalcomo “un grupo multidisciplinario de personas

que, dentro de una institución sanitaria, ha sido espe-cíficamente establecido y formado para aconsejar alos profesionales sanitarios en sus decisiones sobrecuestiones éticas, que puedan plantearse en el desa-rrollo de la práctica clínica diaria” (Cohen, 1998;Candford et al, 1995; US Governement Oficce, 1983).

Según el Dr. Abel, director del Instituto Borja deBioética, los CEA son instancias o estructuras dediálogo y de decisión bioética que asumen la respon-sabilidad de intentar clarificar y resolver de formaracional y razonada los conflictos de valores que sepresentan en la investigación y en la práctica clínica.

Creo que al final de la definición del Dr. Abel po-dríamos añadir, “en la práctica asistencial o en lastareas de cuidados”, conceptos más enfermeros queplantean una visión más holística de la persona y dela calidad de los cuidados que debe recibir.

Así, los CEA se perfilan como una herramienta im-prescindible para solucionar los problemas éticos quese plantean a los profesionales sanitarios por la rápi-da y constante evolución de las ciencias, la apariciónde nuevos conocimientos, las nuevas investigacionesy la mayor importancia que adquieren cada día ennuestra sociedad los derechos individuales. Asimis-mo, los CEA también han de tener presente la apari-ción de nuevos conceptos, como el de calidad devida, que pueden llegar a ser decisivos en la atencióny en los criterios de intervención ante las personascon enfermedades terminales, con enfermedades o

accidentes invalidantes y en las enfermedades dege-nerativas como el Alzheimer o la esclerosis múltiple.

En cualquier caso, todos los CEA estarán al servi-cio de los profesionales y usuarios de una instituciónsanitaria para ayudarles a analizar los problemas éti-cos que puedan surgirles, con el objetivo en últimainstancia, de mejorar la calidad asistencial y ejerceruna atención mas humanizada y responsable.

Funciones de los comités de éticaasistencial

En general, podemos dividir las funciones bási-cas de los CEA en los siguientes apartados3:

Función educativa o docenteEs la función básica por la que debe empezar el

comité provisional. Es fundamental detectar dóndey cúales son los dilemas éticos que se producen conmás frecuencia entre los profesionales, así como sa-ber cuáles de éstos les resultan mas difíciles deafrontar, aprovechando al mismo tiempo para valo-rar su nivel de sensibilidad y conocimientos sobreaspectos relacionados con la ética, con el propósitode establecer en el futuro un plan de formación delos profesionales del centro.

Por otro lado, también resultará imprescindible laformación de los miembros del CEA en bioética, or-ganizando un plan de formación que puede ser im-partido por personas ajenas al CEA y que estén for-mados en temas relacionados con la ética.

Finalmente, también hemos de tener en cuenta laformación de la sociedad, tanto educando a las per-sonas en aspectos éticos que les permitan un mejordesarrollo de sus potenciales personales, como enlas decisiones de los CEA que tengan repercusiónsobre la sociedad.

Función de asesoría o consultaEs, quizás, la función más característica y conoci-

da de los CEA en el medio sanitario. Consiste en elestudio, resolución y asesoría de los problemas éti-cos que se plantean en la práctica a los profesiona-les sanitarios y por los cuales se consulta a los CEA.

Esto debe hacerse mediante el debate y la refle-xión del conflicto o situación concreta con el propó-sito de llegar a un consenso, que incluya, siempreque sea posible, al profesional que realiza la consul-ta, sobre las acciones o intervenciones a realizar.

Función normativa o de creación de protocolosLos protocolos y normativas presentadas por los

CEA deben ir orientados a facilitar la toma de deci-siones o a la planificación de algún tipo de actuaciónconcreta que se preste en un servicio de forma habi-tual y que tenga connotaciones éticas.



Deben hacerse de forma que permitan tomar laúltima decisión a la persona responsable de la inter-vención. Por otro lado, estos protocolos tambiénpueden orientarse a establecer normas de conductageneral que garanticen los derechos fundamentalesde las personas, como el de la confidencialidad; es-tableciendo, por ejemplo, un circuito de historiasclínicas lo más seguro posible para evitar el acceso asu información a personas ajenas o que no precisantener acceso a ella, y garantizar así el derecho a laintimidad de las personas.

Por otro lado, no deben ser consideradas funcio-nes propias de los CEA4 peritar o manifestarse so-bre las denuncias y reclamaciones presentadas con-tra la actividad asistencial.

Composición de los comités de éticaasistencial

La Generalitat de Catalunya, en la Orden del 14de diciembre de 1993, establece la Acreditación delos CEA e indica cuáles han de ser los miembrosque los formen. Según la citada orden, cada comitéha de estar compuesto por, al menos, siete miem-bros, uno de los cuales ha de ejercer la presidencia.En todo caso formarán parte los siguientes:

– Médicos.– Enfermeras/os.– Un profesional de la dirección del centro.– Una persona ajena a la institución, con interés

acreditado en el campo de la ética.

También han de formar parte un miembro decada una de las instancias siguientes si las hubieraen la institución:

– Un profesional de la unidad de atención al usua-rio.

– Un miembro del comité ético de investigaciónclínica.

– Un miembro de la comisión de calidad asisten-cial.

– Un profesional de la asesoría jurídica o del ser-vicio de medicina legal.

También es aconsejable que esté presente algúnmiembro del departamento o servicio que solicita laintervención del CEA, ya que tendrá un mayor co-nocimiento del caso y de todos sus condicionantes.

En algunos casos puede haber diferentes opinio-nes sobre la idoneidad de que haya o no un miem-bro de la dirección en los comités. Por un lado, elhecho de que éste asista hará que la institución seimplique más y también que aporte informacióneconómica que pueda facilitar la resolución de cues-

tiones que puedan afectar a la economía de la insti-tución. Asimismo, habrá decisiones en las que seapreciso que la dirección del centro asuma responsa-bilidades y actúe en consecuencia; el hecho de quesea parte activa de estas decisiones será imprescin-dible para conseguir los resultados esperados.

Por otro lado, la presencia de un representante ode un miembro de la dirección puede influir sobre elresto de miembros del comité cuando se debatan te-mas que conlleven incrementos económicos en laaplicación de las resoluciones, pudiendo crearse di-námicas que puedan llegar a ser totalmente opues-tas a los planteamientos éticos del CEA.

Por ejemplo, se puede plantear la consulta sobresi el personal de reanimación debe saber si la perso-na a reanimar, después de una intervención, padecealguna enfermedad infecciosa, del tipo VIH, hepati-tis B o C.

Esta consulta puede dar lugar a las siguientes con-sideraciones. Por un lado, si se toman las medidas deprotección universal, se utiliza material de un solouso o bien se hace una esterilización completa delmaterial utilizado, no es preciso que los profesionalesde reanimación tengan esta información sobre la per-sona a intervenir que puede ser considerada por lamisma como confidencial y, por tanto, desea que seaconocida únicamente por las personas a las que lesresulte estrictamente necesario. Al mismo tiempo, altener que realizar siempre medidas de protecciónuniversal se evitarán contagios producidos por perso-nas analíticamente sanas pero que son posibles fuen-tes de infección, pues puede que ya hayan tenidocontacto con algún virus pero todavía no presentanmanifestaciones detectables (período ventana). Porotro lado, el hecho de que el personal de reanimaciónconozca los antecedentes infecciosos de la persona aintervenir hace que (como se produce en la realidaden algunos centros), por ejemplo: las palas del larin-goscopio, cuando se sabe que es una persona consi-derada de bajo riesgo, se limpian bien, se ponen enesporicida un tiempo prudencial y se vuelven a utili-zar, mientras que si se desconoce el riesgo se deberealizar una esterilización completa del material obien usar palas desechables.

Así pues, preservando la intimidad de la personaestamos al mismo tiempo aumentando las medidasde seguridad, en general, y preservando sus dere-chos, pero con esto el proceso se encarece, por eluso de material desechable o bien por tener que au-mentar el número de palas para poder asumir eltiempo de esterilización necesario. En este caso, po-demos encontrar que un miembro ligado a la direc-ción, objetiva o subjetivamente, utilice criterios eco-nomicistas y minimice el hecho de vulnerar elderecho de la persona a su intimidad, antes que par-ticipar en la toma de decisiones que aumenten los



costes. Este efecto se puede minimizar con la partici-pación en el CEA de un miembro de la dirección queno tenga ningún tipo de incentivo vinculado a los re-sultados económicos de la institución. Por otro lado,tampoco debemos olvidar que si el CEA no tiene encuenta los planteamientos y la realidad económicapuede caer en el error de hacer recomendacionespoco asumibles y realistas que acaben siendo recha-zadas por la organización.

En el equilibrio entre las bases éticas y su viabili-dad práctica, tanto por su fácil aplicación como enla aceptación por parte de los profesionales y en loscostes que pueda representar, estará uno de los se-cretos del éxito y de la aceptación de las recomen-daciones de los CEA.

En algunos casos también puede ser muy intere-sante, e incluso necesario, invitar a especialistascuando los temas lo requieran, tanto por sus conoci-mientos sobre el tema (p. ej., expertos en filosofía,antropología, abogacía, etc.), como en aspectos cuyaimplicación religiosa pueda hacer necesaria la con-sulta de un cura católico, un imán musulmán o bienun miembro de cualquier otra confesión religiosa.

Formación de los miembros del comité deética asistencial

Evidentemente, la formación en temas relacio-nados con la bioética es fundamental para cualquierpersona que quiera formar parte activa de los CEA.Esta formación debe realizarse no sólo en el períodoinicial de creación del comité, sino que ha de sermantenida a lo largo de la existencia del mismo.

Al menos uno de sus miembros debe ser un ex-perto en bioética o bien habrá que formarlo facili-tándole la realización de un máster de bioética5,como los que actualmente se realizan en la Universi-tat de Barcelona, la Universitat Ramón LLull tam-bién de Barcelona, la Universidad Complutense deMadrid u otras facultades. En la Universitat de Bar-celona el título que se obtiene es independiente dela formación/titulación universitaria que se posea,mientras que en otras universidades los profesiona-les de enfermería no pueden obtener el título demáster, sino que únicamente pueden optar al de ex-perto en bioética.

Como hemos dicho anteriormente, esta forma-ción requiere un acuerdo institucional para que elmiembro del comité que se está formando pueda re-alizarla, asumiendo la empresa los gastos que con-lleve, tanto en tiempo laboral como económicamen-te, ya que con posterioridad revertirá en la calidadde los servicios prestados por la misma.

Que uno de los miembros del CEA reciba unaeducación más esmerada no presupone que el restode los miembros no deban preocuparse por adquirir

unos conocimientos éticos aceptables y continua-mente actualizados. Los dilemas éticos apareceránal mismo ritmo que avanzan las tecnologías y losdescubrimientos; por tanto, el conjunto del CEAdebe estar en condiciones de poder afrontarlos.

Un ejemplo de esta evolución continua y pluridis-ciplinaria la tenemos en la rápida expansión de In-ternet y la proliferación de páginas web dedicadas aproveer de información y de servicios de salud (se-gún fuentes de la Internet Healtcare Coalition, el38% de los usuarios de Internet consulta una de las15.000 páginas web de contenido médico o sanita-rio) 6. Esto ha llevado a diversas organizaciones mé-dicas norteamericanas a promover lo que se consi-dera el primer código ético universal sobre salud enla red. Este documento presentado formalmente elpasado mes de mayo de 2000, e incluido en la NetFoundation Code of Conduct for Medical and HealthWeb Sites, aboga por la defensa de ocho principiosbásicos que ha de defender cualquier página web.Entre éstos, cabe destacar:

– Poder identificar la calidad de la información.– La privacidad de los datos.– El consentimiento informado en las transaccio-

nes comerciales.– La profesionalidad de los equipos médicos y sa-

nitarios que elaboran las informaciones y las res-puestas a los usuarios.

Este ejemplo puede servir para ilustrar hasta quépunto debemos mantenernos en constante adapta-ción al entorno y a las nuevas tecnologías. Hace tansólo 10 o 15 años nadie se habría planteado estaproblemática, pero hoy hemos de tener ya presenteque quizás pronto podamos comunicarnos directa ysistemáticamente desde nuestros domicilios con losservicios sanitarios. Cuando estas comunicacionesse generalicen los CEA han de ser los primeros enplantearse los problemas que se presentarán, con elpropósito de intervenir lo antes posible, si fuera ne-cesario.

He puesto este ejemplo porque creo que es un re-flejo bastante real e inmediato de por dónde puedenir las líneas de futuro, sobre todo en la atención pri-maria, en cuanto a la relación profesional - usuariomediatizadas por la nuevas tecnologías. En cambio,en la atención hospitalaria seguramente tendránmás incidencia los nuevos avances en cuestiones ge-néticas y las nuevas tecnologías de intervención clí-nica o quirúrgica.

También resultará imprescindible contar con unimportante fondo bibliográfico, que deberá mante-nerse actualizado, en la biblioteca del centro conuna buena accesibilidad tanto para los miembros delCEA como para el resto de profesionales.



Con el propósito de evitar la introspección y elaislamiento, los CEA deberán también mantener re-laciones con otros CEA, tanto para realizar un inter-cambio de información como para la actualización deconocimientos, exposición y consulta de problemascomunes, búsqueda de soluciones alternativas, etc.

Principales problemas que pueden afectarla marcha de los comités de ética asistencial

Podemos establecer 3 categorías, según el esta-mento o nivel que causa los problemas que impidenel desarrollo de las funciones de los CEA:

Los miembros del CEALos miembros del CEA pueden plantear problemas

para el desarrollo de las actividades del comité si en-tran a formar parte del mismo para ampliar su currícu-lum, detentar un cargo, incrementar su poder u otrosmotivos distintos a la implementación de los princi-pios bioéticos: beneficencia, autonomía y justicia.

También puede producirse una desmotivación delos miembros del comité, tanto por haber sido selec-cionados sin desearlo, en función de su cargo, nivelde conocimientos o responsabilidad, como por laimposibilidad de conseguir las expectativas que, ge-neralmente, deben tener como objetivo los miem-bros de un CEA: ayudar a mejorar la atención y au-mentar el respeto por los derechos de las personas.

El resto de los profesionales del centroPuede existir en algunos casos una falta de inte-

rés o de motivación por los temas éticos. Algunosprofesionales conceden una gran importancia a te-mas técnicos (sin duda importantes), pero descui-dan la parte humanística de la atención y el cuidadode las personas. En estos casos, puede producirse laaplicación de la máxima, hoy en día generalmentefuera de lugar, de “evitar al paciente que tenga quepensar por sí mismo”7.

También pueden plantearse problemas por eldesconocimiento de los CEA y sus funciones. Estopuede hacer que no sean consultados por temor a ladivulgación de la información aportada al CEA, obien por un miedo injustificado a juicios negativos orepresalias que harán que consideren a los comitéscomo una amenaza y no como un instrumento deconsulta y colaboración.

La implicación de la instituciónPara el buen funcionamiento de los comités los

directivos del centro deben sentirse totalmente im-plicados en el funcionamiento y la utilidad de losmismos, es decir, no deben limitarse a cumplir lasnormativas vigentes ni a realizar políticas de esca-parate.

Por último, las instituciones deben garantizar lasdotaciones necesarias, tanto en tiempo como enasignaciones presupuestarias, para que los miem-bros de los comités puedan mantener el nivel ópti-mo de formación necesaria y reunirse cuando seapreciso sin que ello suponga una carga para los mis-mos.

Relaciones entre los comités de éticaasistencial, la biojurídica y el derecho

Aunque los CEA son un ámbito de estudio y dis-cusión ética, su trabajo guarda una estrecha rela-ción con la biojurídica y el derecho, por tanto los co-mités han de tener presentes las siguientesconsideraciones: valorar las consecuencias jurídicasde sus decisiones, tener presente que cada día esmás frecuente la consulta de los tribunales a losCEA para recibir asesoría en cuestiones bioéticas, yque las resoluciones establecidas por los CEA pue-den ir creando una manera de hacer, y sobre todode pensar, que con el tiempo pueda llegar a estable-cer incluso jurisprudencia.

La palabra “derecho”, que procede de dirigir, de-signa las reglas de conducta de las personas y de losgrupos sociales. La dirección existe porque algo di-rige y, por tanto, liga o vincula a los hombres. Estoque liga o vincula es la Lex. La ley vincula, liga, esmás ob-liga, es decir liga desde. Este desde puedeinterpretarse, y se ha interpretado a lo largo de lostiempos, de diferentes maneras: desde Dios (ley di-vina), desde la naturaleza (leyes naturales), desde

el consenso (ley positiva)8.La ley es el momento universal o científico del

derecho. Pero el derecho tiene un segundo momen-to que es la prudencia, es decir, la interpretaciónprudente de la ley. Asimismo, las ciencias de la sa-lud tienen un momento de ciencia, el estudio de lasenfermedades en general; pero también tiene unmomento de arte, el estudio de las personas que laspadecen.

Así, el hecho de que las ciencias ligadas a la saludy a la biología no puedan aspirar a la condición deciertas o verdaderas, sino únicamente al de verifica-bles, hace que se encuentren en continua revisión.En las ciencias de la salud los cambios son tan rápi-dos que en algunas especialidades la vida media desus conocimientos no supera los 7 años. Esto haceque muchas veces haya un desfase entre la cienciamédica (lex artis) y la ley jurídica, que es muchomás lenta en su evolución. Por este motivo, las cien-cias de la salud han de estar continuamente defi-niendo aquello que es correcto. Esto ha generado laaparición de los protocolos, las guías clínicas, lasguías de cuidados estándares de enfermería, todasellas en constante revisión; también ha originado la



aparición de los comités y las conferencias de con-senso y los CEA. Estos últimos han de llenar los va-cíos existentes y, por tanto, han de ser, a la vez, mo-tor de protocolos y guías, pero también el lugardonde discutirlos y donde hacerlos avanzar, evolu-cionando al ritmo de los nuevos conocimientos, porsu mayor agilidad y versatilidad.

La expresión de la lex artis aún tiene un segundosentido, el de la lex artis ad hoc; este concepto serefiere a la forma de aplicar una serie de reglas téc-nicas siguiendo los estándares aceptados y aproba-dos en el ejercicio de la profesión (lex artis), peroteniendo en cuenta las circunstancias y condicio-nantes en que se van a efectuar y la situación delpaciente en cada caso (ad hoc).

Esto nos lleva a plantear criterios de actuaciónque no deben ser de aplicación universal, sino parti-culares: qué se puede y se debe considerar correctoen una situación concreta. Como planteaba Aristó-teles, la ética pertenece a la forma del saber, que éldenominaba “deliberación”, ya que trata del conoci-miento de aquello que es universal, sino de aquelloque es particular y de aplicación individual.

Los criterios de actuación no pueden ser los mis-mos en un lugar y en unas condiciones que en otras,teniendo en cuenta, además, que afectan a personasdiferentes y únicas. Esto es lo que debemos enten-der como “libertad clínica” y el ejercicio de la propiaresponsabilidad. Los profesionales de la salud, a lavista de las circunstancias, han de tomar decisiones,que pueden ser discutidas, pero que deberán seraceptadas siempre que sean prudentes y tengan encuenta todos los condicionantes, tanto los referen-tes a ciencias sanitarias como a las condiciones eco-nómicas, sociales, culturales, religiosas, etc., de laspersonas enfermas.

La mejor manera de establecer estos criteriosprudenciales es por medio del consenso. La pruden-cia exige tener en cuenta las opiniones de todos losimplicados y, finalmente, llegar a acuerdos que res-peten, en el mayor grado posible, los criterios de to-dos, o al menos de la mayoría.

Aquí es donde creo que reside una de las más im-portantes funciones de los CEA: ayudar a los profe-sionales a tomar decisiones éticamente correctas.En cierto modo, han de estar un punto más allá delas ciencias de la salud y del ordenamiento jurídico,pero sin dejar de tenerlos siempre presentes y noyendo nunca contra sus principios, a no ser de unaforma muy razonada y fundamentada cuando laaplicación de la ley o de los conocimientos científi-cos pudieran vulnerar los principios fundamentaleso los derechos de las personas.

Así, nos encontramos, por un lado, con todo uncuerpo de conocimientos que poseemos como pro-fesionales (lex artis); por otro todo, el ordenamien-

to jurídico (lex iudicae) que nos afecta. Pero, contodo, aún nos quedan muchas situaciones que noestán recogidas en estos dos sistemas de normas oprincipios, incluso en algunos casos pueden entraren contradicción uno y otro sistema.

En estos últimos casos es cuando se hace necesa-ria la consulta o la intervención de los CEA para po-der discutir, reflexionar, opinar y, finalmente, llegara un consenso en forma de consejo individualizado,protocolo o guía clínica que permita hacer frente auna determinada situación que comporta un deter-minado dilema ético. Evidentemente, hay que ha-cerlo de forma dialogada, con conocimientos tantode ética y de legislación como de ciencias de la sa-lud, con respeto, tolerancia y sobre todo con pru-dencia, entendiendo ésta como el arte de tomar de-cisiones racionales en condiciones de incertitud.

Finalmente, es necesario destacar la importanciade respetar la libertad y la independencia en latoma de decisiones del propio profesional en con-tacto directo con la persona, con conocimiento ple-no de los condicionantes propios de la situación, te-niendo en cuenta la ayuda de los protocolos y delas guías establecidas por la comunidad científica,los CEA y su consejo individual o protocolizado,respetando el cumplimiento de las normas deonto-lógicas y jurídicas existentes. Todo ello nos ayudaráa tomar decisiones más responsables, entendiendocomo responsable el acto que se realiza tomandouna decisión después de valorar y analizar las dife-rentes opciones9.

Relaciones entre los comités de éticaasistencial y la deontología

Los códigos deontológicos son un conjunto denormas, de obligado cumplimiento, basadas en unaética inspirada en el bienestar de las personas, queregulan la actividad profesional. La deontología seencuentra entre la norma moral y las normas jurí-dicas.

Los códigos deontológicos son consensuados porcomités de profesionales de un mismo ámbito quepueden ejercer la profesión en diferentes especiali-dades, pero que tienen una serie de condicionanteso problemas comunes. Estos comités elaboran unproyecto-guía de cómo solucionar los problemas éti-cos que puedan aparecer en el desarrollo del ejerci-cio profesional. Posteriormente, se someten a la opi-nión general del colectivo de profesionales paraasegurar que el nuevo código tendrá una buenaaceptación entre todos los miembros de la profesióna los cuales va destinado.

El problema que se plantea con los códigos deon-tológicos es muy similar al que nos planteábamoscon el derecho o las ciencias de la salud, es decir, su



o que requieren de nuestros servicios), los usuariosinternos (el resto de profesionales del centro impli-cados en la asistencia sanitaria) y la sociedad.

Al mismo tiempo, crean un espacio de discusión yconsenso donde analizar y decidir con prudencia yresponsabilidad aquello que es mejor para las perso-nas, de forma individualizada (atendiendo a las con-sultas de profesionales o usuarios) o bien colectiva-mente (por medio de protocolos, educación dirigidaa los profesionales o a la sociedad, etc.).

En ningún caso estas resoluciones han de com-portar la supresión de la capacidad del profesionalpara tomar las decisiones que crea más correctas yadecuadas, valorando en cada caso el consejo delCEA, sus conocimientos científicos, la normativa ju-rídica y deontológica, y sobre todo el individuo y suentorno específico.

Me gustaría finalizar este artículo con una frasede Inés M.a Barrio, profesora de Ética y legislaciónen la EUE La Paz de la Universidad Autónoma deMadrid, en la que define perfectamente, a mi enten-der, cuál debe ser el talante y el objetivo de losCEA: “Un comité de ética ha de ser, ante todo, ungrupo de personas que deliberen con prudencia”11.

Bibliografía

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incapacidad para evolucionar al ritmo que la socie-dad demanda y evoluciona, siendo al mismo tiempoincapaz de prevenir todos los condicionantes posi-bles. Tal como reconoce el actual Código Deontoló-gico, elaborado por el Consejo General de Colegiosde Diplomados en Enfermería, en el punto 3 de supreámbulo10: “la evolución presente y futura nos pe-dirá un esfuerzo, un decidido valor, para emprenderexperiencias y aceptar lo provisional. A la vista de lacomplejidad de las condiciones de vida cada vezmás diferenciadas, sería utópico que quisiéramosafrontar de antemano soluciones concretas a todoslos problemas que se presentan hoy y que se pre-sentarán en el futuro. En suma, debemos ser cons-cientes que por muchos códigos deontológicos quetengamos, el riesgo de la conciencia aumenta consi-derablemente”.

Los mismos problemas encontraremos en otroscódigos, como el Código Deontológico del ConsellCatalà d’Infermeria o el código del Consejo Interna-cional de Enfermería (ICN), el cual también recogeque: “la profesión reconoce que un código interna-cional no puede abarcar con todo detalle las activi-dades y relaciones de las enfermeras, algunas de lascuales están condicionadas por filosofía personal ypareceres particulares”.

Así pues, debemos tener muy presentes los códi-gos deontológicos como un soporte para el desarro-llo de los CEA, aunque como los propios códigos re-conocen, en muchos casos la realidad y lassituaciones concretas rebasarán los límites marca-dos por las normas deontológicas. Nuevamente, enestos casos los CEA deberán tener en cuenta todoslos aspectos y condicionantes que puedan ayudar atomar la decisión más prudente y ajustada a la éticaposible. Sin embargo, en muchos otros casos losCEA podrán basarse en los códigos para fundamen-tar sus decisiones, sobre todo en temas que se en-cuentren bien especificados y argumentados en losmismos.

Conclusiones

Los CEA son una herramienta muy útil y necesa-ria para conseguir una atención mejor desde el

punto de vista ético y de respeto a los derechos hu-manos, de cuyos consejos o resoluciones se benefi-ciarán los usuarios externos (las personas enfermas

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Comités de ética asistencial. Un instrumento de ayuda para ejercer nuestra profesión de forma más responsable y humanizada