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permitido su diagnóstico ytratamiento más tempranos, la tasade mortalidad por el síndromecompartimental abdominal siguesiendo superior al 50%. En esteartículo se describen las alteracionesmás tempranas que indican ladisfunción de los órganos y sistemas secundarias al síndromecompartimental abdominal, así comoel tratamiento actual del mismo.

Pacientes de riesgoLos pacientes con un traumatismoabdominal grave son los quemuestran con mayor frecuencia un síndrome compartimentalabdominal. Los traumatismos causanhemorragia y tumefacción en la zonade la lesión. Durante las maniobras dereanimación, el restablecimiento de laperfusión en los órganos sistémicosinicia la denominada lesión porreperfusión, que causa un edematisular todavía mayor. Los grandesvolúmenes de hemoderivados y delíquidos intravenosos (i.v.) que seutilizan en la reanimación delpaciente contribuyen aún más aledema tisular. Otras medidasterapéuticas, como el uso dedispositivos neumáticos antishockpara colocarlos en los miembros,pueden incrementar la presiónintraabdominal (PIA).

Las intervenciones quirúrgicastambién puede ser un factorcontribuyente. Para facilitar lahemostasia, se pueden introducirbolsas quirúrgicas en el abdomenantes del cierre de la pared abdominal.La PIA normal es de 0 mmHg o decifras subatmosféricas, pero puedeaumentar hasta 15 mmHg tras unaintervención quirúrgica abdominal. La combinación de estos factores,junto con la hemorragia progresiva en la cavidad abdominal y con lacoagulopatía (una complicaciónfrecuente en los traumatismos),contribuye al incremento de la PIA o a la hipertensión intraabdominal,con aparición del síndromecompartimental abdominal.

El cirujano puede adoptar medidaspara reducir el riesgo de síndromecompartimental abdominal en elpaciente. Por ejemplo, puedeefectuar una reparación abdominalen fases, retrasando el cierrecompleto de la pared abdominalmediante la introducción de unmaterial sintético para facilitar laexpansión anticipada del contenidoabdominal. En este procedimiento, el cirujano realiza múltiplesexploraciones quirúrgicas para lareparación y la irrigación de laslesiones. El paso final es el cierre de la pared abdominal.

EL SÍNDROME COMPARTIMENTALabdominal es una complicación graveque puede causar la muerte de lospacientes en situación crítica y de losque ha sufrido un traumatismoimportante. Al igual que los demássíndromes compartimentales, estetrastorno se presenta cuando elcontenido de un espaciorelativamente bien delimitado (en estecaso, la cavidad abdominal)experimenta una expansión que lehace sobrepasar los límites de dichoespacio. El aumento de la presiónreduce el flujo sanguíneo en losórganos abdominales y altera lasfunciones pulmonar, cardiovascular,renal y gastrointestinal (GI), causandoun síndrome de disfunción deórganos múltiples con la muerte delpaciente.

Descrito inicialmente durante ladécada de los ochenta, el síndromecompartimental abdominal seobservaba anteriormente con mayorfrecuencia en los pacientes quepresentaban un traumatismoabdominal grave que requería laaplicación de medidas quirúrgicas yde reanimación activas. Sin embargo,el síndrome compartimentalabdominal puede tener lugartambién en otros pacientes.

A pesar de que el mayorconocimiento de este síndrome ha

SÍNDROMECOMPARTIMENTAL

ABDOMINAL

SÍNDROMECOMPARTIMENTAL

ABDOMINAL

Cómo reconocer y tratar el

Aunque de manera infrecuente, la expansión del contenido abdominal puede causar la muerte del paciente. A continuación vamos a ver cómo detectar los signos de alarma

y cómo responder apropiadamente a ellos.

John J. Gallagher, RN, CCNS, CCRN, MSN

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Además de los pacientes que hansufrido un traumatismo o que hansido intervenidos quirúrgicamente,otros pacientes con riesgo desíndrome compartimental abdominalson los que presentan aneurismaaórtico abdominal, obstrucciónintestinal, ascitis y pancreatitishemorrágica. Recientemente se ha establecido el diagnóstico desíndrome compartimental abdominalen pacientes en los que se haefectuado una reanimación consueroterapia masiva y transfusionesabundantes de hemoderivados,incluso en ausencia de patologíaabdominal.

Mantener una actitud vigilanteAl realizar la valoración del paciente,usted debe centrarse en lasalteraciones de los sistemas GI, renal,pulmonar y cardiovascular, que son los que muestran una mayorvulnerabilidad frente al incrementode la PIA. Vamos a ver esto conmayor detalle.

Alteraciones del sistema GI. Talcomo se podría suponer, el sistemaGI es el primero que padece losefectos del incremento de la PIA. El aumento de la PIA sobre elhígado, el bazo y el intestino reduceel flujo sanguíneo en estos órganos,causando hipoxia tisular, acidosis y muerte celular. La lesión de lamucosa intestinal hace que lasbacterias intestinales normales seintroduzcan en el torrente sanguíneo,con riesgo de que el pacientepresente sepsis. Los efectos similaresde la hipoxia tisular sobre el hígadoalteran la función hepática.

Es posible que el examen físico del abdomen no aporte demasiadainformación acerca de la patologíasubyacente relacionada con elsíndrome compartimentalabdominal. Son herramientasdiagnósticas más útiles ladeterminación de la gasometría en sangre arterial (GSA), de laconcentración sérica de lactato y de la tonometría gástrica.

La GSA y la concentración séricade lactato nos indican si el pacientepresenta acidosis celular ymetabolismo anaerobio debido aoxigenación tisular insuficiente. La

GSA refleja rápidamente lasmodificaciones del equilibrioacidobásico. Las concentraciones de ácido láctico, un productointermedio del metabolismoanaerobio, aumentan con la isquemiatisular pero no son tan sensiblescomo la GSA para la detección de las alteraciones que acompañan a la acidosis metabólica.

La tonometría gástrica determina el pH intramucoso del intestino,proporcionando una mediciónindirecta de la oxigenación de lamucosa. En el estómago del pacientese introduce un dispositivodenominado tonómetro gástrico y seinsufla aire en la sonda de balón quehay en la punta del mismo. Eldióxido de carbono de la mucosagástrica se equilibra a través de lasuperficie de la sonda de balón conel aire existente en el interior de lasonda. Aproximadamente cada 10min el monitor analiza laconcentración de dióxido de carbonoen la sonda de balón y calcula el pHde la mucosa gástrica.

Alteraciones del sistema renal. Elaumento de la PIA incrementa lapresión sobre el espacioretroperitoneal, con compresión delos vasos sanguíneos renales y de losriñones. Al disminuir el flujo desangre que llega a los riñones y quesale de éstos, también se reducen latasa de filtración glomerular y laeliminación de orina. Apareceoliguria cuando la PIA es de 15 a 20 mmHg; la oliguria evolucionahacia anuria cuando la PIA aumentahasta 40 mmHg. La elevación delnitrógeno ureico sanguíneo y de lacreatinina refleja una situación deinsuficiencia renal aguda.

Alteraciones del sistema pulmonar.La disfunción pulmonar que apareceen el síndrome compartimentalabdominal se debe directamente aldesplazamiento en dirección superiordel diafragma hacia la cavidadtorácica, lo que limita la expansiónnormal de los pulmones y dificulta el intercambio de aire. Usted debedescartar la disminución de laexpansión torácica, el aumento de lapresión inspiratoria máxima en elpaciente o en su sistema deventilador, la elevación de la PaCO2

arterial (hipercapnia), así como ladisminución de la PaO2 arterial y de la saturación de oxígeno.

Alteraciones del sistemacardiovascular. La funcióncardiovascular está alterada en elsíndrome compartimental abdominaldebido a varias razones:• El aumento de la PIA comprime lavena cava inferior, con disminucióndel retorno venoso al corazón yreducción de la precarga y del gastocardíaco.• El aumento de la PIA tambiéncomprime la aorta descendenteincrementando la poscarga yreduciendo todavía más el gastocardíaco.• La elevación del diafragma impidela contracción eficaz del corazón,completando así la tríada dedisfunción cardiovascular.

Estas alteraciones son máspronunciadas en los pacientes quesufren hipovolemia, debido a que en ellos el volumen vascular y elretorno venoso ya están disminuidos.La elevación de las presiones deventilación durante la ventilaciónmecánica o por la aplicación depresión espiratoria final positivapuede causar un efecto similar.

El paciente puede mostrar un gastocardíaco normal o disminuido apesar de la normalidad de la presiónarterial (PA). Los parámetroshemodinámicos, como la presiónvenosa central, la presión en laarteria pulmonar y la presión capilarpulmonar de enclavamiento, sonnormales o están falsamente elevadosdebido a que la elevación de la PIAejerce presión sobre el sistemavenoso. Además, el paciente presentariesgo de trombosis venosa profundapor la disminución del retornovenoso procedente de los miembrosinferiores y por el estado dehipercoagulación asociado al cuadrocrítico que padece.

Alteraciones del sistema neurológico.En un paciente con traumatismocraneoencefálico o traumatismoabdominal, el aumento de la PIApuede dar lugar a trastornosneurológicos debido a la alteracióndel retorno venoso al corazónprocedente de la vena cava superiory de las venas asociadas a la misma.

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Si el paciente es portador de una sonda vesicular permanente,el profesional de enfermería puede determinar la presiónintraabdominal (PIA) intermitentemente utilizando una agujaque conectará a un transductor de presión al sistema de lasonda, o introduciendo un catéter vascular a través del orificiode entrada de la sonda de obtención de muestras ymanteniéndolo en esta localización. El método del catétervascular tiene varias ventajas: evita la necesidad de puncionesrepetidas del puerto, reduce las posibilidades de pinchazosaccidentales con la aguja y disminuye el riesgo de infeccionesdel sistema urinario. Las instrucciones para ambos métodosson las mismas.

Equipo necesario• Monitor cardíaco con capacidad para monitorización invasiva

de la presión.

• Bolsa de 500 o 1.000 ml de solución de suero salinofisiológico con una bolsa de presión del tamaño apropiado.

• Equipo de transductor de presión convencional con 2 llavesde paso y un cable de conexión al transductor.

• Jeringa con cierre de rosca de 60 ml.

• Pinzas.

• Torunda de algodón con povidona.

• Aguja de tamaño 18 o catéter para acceso intravenoso.

Procedimiento1. Lávese concienzudamente las manos siguiendo

las precauciones estándar.

2. Ponga en funcionamiento el sistema del transductor. Lave el sistema con el suero salino y aplique presión sobre el mismo utilizando la bolsa de presión.

3. Conecte la jeringa de 60 ml a la llave de paso distal yconecte la aguja o el catéter de acceso intravenoso alextremo del tubo del transductor.

4. Conecte el transductor al módulo de presión del sistemade monitorización y compruebe la presencia demovimiento en el osciloscopio. Seleccione una escala de30 o 60 mmHg.

5. Explique el procedimiento al paciente. Colóquele en decúbitosupino para impedir la compresión de la vejiga por elcontenido abdominal, lo que podría elevar falsamente lalectura de la presión intravesical. Si el paciente no se puedecolocar en decúbito supino hay que mantenerle en la mismaposición cada vez que se realiza una lectura de la presiónvesical, con objeto de garantizar la constancia del resultado.La posición del paciente se debe anotar en su historia clínica.

6. Cierre con las pinzas el sistema de drenaje vesical en unpunto inmediatamente distal a la sonda y a la conexión ala bolsa de drenaje.

7. Limpie el orificio de entrada del sistema de drenaje urinariocon povidona e introduzca con técnica aséptica la aguja oel catéter de acceso intravenoso en este orificio. (Si se está

aplicando el método del catéter de acceso intravenoso,enrosque el catéter en el orificio. Quite la aguja y conecteel catéter al tubo de presión.)

8. Cierre en la dirección del paciente la llave de paso a la que se ha unido la jeringa y abra la bolsa de presión y lajeringa. Utilice el tubo de irrigación rápida para rellenar la jeringa hasta 50 ml.

9. Cierre la llave de paso en dirección a la bolsa de presión y ábrala en dirección a la jeringa y al paciente. Inyecte los 50 ml de suero salino en la vejiga.

10. Elimine el aire que se observa entre las pinzas de oclusióny la sonda vesicular mediante la apertura de las pinzas.Deje que fluya el suero salino en dirección retrógrada hacialas pinzas, y después vuelva a realizar la oclusión con lasmismas.

11. Utilice la llave de paso proximal para nivelar y poner a ceroel transductor a la altura de la sínfisis del pubis. Marque laposición en el paciente como referencia futura.

12. Mida la PIA a partir de la gráfica que aparece en elosciloscopio. Siga las recomendaciones del hospitalrespecto al registro de esta presión para análisis futuros,por motivos de documentación. La gráfica de la PIA es unalínea relativamente plana con desplazamientos que secorrelacionan con el ciclo respiratorio. Las lecturas se debentomar al final de la espiración.

13. Una vez obtenida la lectura, extraiga la aguja del puerto ylibere el sistema de drenaje. (Si se ha utilizado el catéter deacceso intravenoso, déjelo en el puerto con todo el sistematransductor conectado.) Entre las distintas lecturas, elsistema de drenaje urinario debe permanecer abierto.

14. Registre la presión vesical en la hoja de evolución del pacientey recuerde que, al calcular las pérdidas de orina cada hora, hayque restar los 50 ml de suero salino que se han introducido.

15. Notifique las mediciones de la PIA según lo prescrito simuestran una tendencia ascendente o si se asocian a otroshallazgos indicativos de aparición del síndromecompartimental abdominal.

Interpretación de los resultados• 0 mmHg o presión subatmosférica: normal.

• 10 a 20 mmHg: ligeramente elevada. Puede aparecer una PIAde 3 a 15 mmHg tras una intervención quirúrgica abdominalsin que se hayan producido modificaciones detectables en lafunción de los órganos y los sistemas. En los pacientes conhipovolemia pueden aparecer modificacionescardiovasculares con una PIA de tan sólo 10 mmHg.

• 20 a 40 mmHg: moderadamente elevada.

• Superior a 40 mmHg: intensamente elevada. Las cifras de PIAen este rango se suelen asociar a un síndrome de disfunciónde órganos múltiples.

Adaptado de Gallagher, J.: “Ask the Experts: Monitoring Intra-Abdominal Pressure”,en http://www.aacn.org.

Cómo medir la presión intraabdominal mediante un catéter urinario

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La reducción del retorno venosoprocedente del cerebro causacongestión en los vasos cerebrales,incrementando la presiónintracraneal (PIC) y reduciendo lapresión de perfusión cerebral y laoxigenación tisular del cerebro. Siusted está cuidando de un pacienteque ha sufrido un traumatismocraneoencefálico y que muestraelevaciones refractarias de la PIC,debe considerar la posibilidad de un síndrome compartimentalabdominal.

Determinación de la PIALa PIA se puede medir por métodosdirectos o indirectos. Se cuantificadirectamente mediante un catétersimilar al utilizado en la diálisisperitoneal. El catéter se introduce enla cavidad peritoneal y se une a unmanómetro de agua o a untransductor de presión. Aunquepreciso, este método no se sueleutilizar porque es invasivo y porqueno siempre se puede disponer delequipo necesario.

Son más frecuentes los métodosindirectos, como la medición de lapresión vesical. La medición de lapresión en la vejiga se lleva a cabofácilmente, se puede repetir las vecesque sean necesarias y es un métodomás aceptado para determinar laPIA.

La medición de la presión en lavejiga (intravesical) tiene variaslimitaciones. Los cuadrospreexistentes de vejiga contraída oneurógena pueden dar lugar amediciones erróneas. La elevación dela cabecera de la cama, lacompresión abdominal, lasadherencias intraabdominales y elembarazo pueden dar lugar tambiéna mediciones de la presión vesicalfalsamente elevadas.

Dado que el examen clínico esclaramente poco fiable para ladetección de los incrementos de la PIA hasta que no existe unadisfunción significativa de losórganos, la presión vesical se debedeterminar en cualquier paciente conriesgo de síndrome compartimentalabdominal, especialmente sipermanece inconsciente. Estamedición se debe repetir cada 2-4 h,

con notificación al médicoresponsable de las elevaciones de 10 mmHg o superiores, así como decualquier alteración clínica querefleje la disfunción de algún órganoo sistema.

Tratamiento del síndromeLa descompresión quirúrgica delabdomen es el tratamiento deelección en el síndromecompartimental abdominal y se suelerealizar en pacientes con una PIAsuperior a 25 mmHg y con evidenciade compromiso de los órganos ysistemas relacionados con el

abdomen. No obstante, también sepuede tomar la decisión deintervenir quirúrgicamente ensituaciones en las que únicamentehay un incremento de la PIA, antesde que aparezcan signos deinsuficiencia de los órganos osistemas.

La descompresión abdominalconsiste en la apertura (o reapertura)de la pared abdominal y de la fasciapara reducir la presión. Una vez queha abierto el abdomen, el cirujanorealiza un cierre temporal mediantesutura que permita la expansión delcontenido abdominal. Los materialesutilizados pueden ser una lámina deplástico plegable y blanda, bolsas deadministración de soluciones i.v.grandes y esterilizadas, apósitosoclusivos al vacío y mallas oespaciadores tisulares diseñados paraeste objetivo. El procedimientoquirúrgico se puede realizar en elquirófano, aunque también se puedellevar a cabo fácilmente en la unidadde cuidados intensivos a la cabeceradel paciente (con la sedación yanalgesia adecuadas durante elprocedimiento), siempre que seanecesario.

En la preparación del pacientepara la descompresión abdominal sedeben optimizar la oxigenación y la

ventilación. Quizá sea necesariomodificar los parámetros delventilador con ajuste de los mismospara tener en cuenta los efectosperjudiciales del aumento de la PIAsobre el sistema pulmonar. Con elobjetivo de limitar o contrarrestar los efectos cardiovasculares delaumento de la PIA, el cirujano puedeindicar la reanimación mediantesueroterapia con líquidos isotónicos,a fin de incrementar la precarga. El mantenimiento de unahipervolemia leve es útil paramantener o mejorar el gasto cardíaco y la PA. Se puede introducir

un catéter vascular central de calibre grande para la perfusión degrandes volúmenes de sueroterapia.

Usted debe comprobar que elpaciente no presenta una asistoliapor reperfusión, una posiblecomplicación de la descompresiónabdominal que tiene lugar cuando seacumulan los productos intermediosdel metabolismo anaerobio (ácidoláctico) en las zonas de perfusiónreducida y posteriormente sontransportados de manera rápidahacia la circulación central y elmiocardio. Como medida deprevención antes y durante lacirugía, se debe administrar unaperfusión i.v. de 2 l de solución decloruro sódico al 0,45% conbicarbonato sódico y manitol, con objeto de contrarrestar laacidosis. Sin embargo, a pesar deesta medida, el paciente todavíapresenta riesgo de inestabilidadhemodinámica y de posible parocardíaco, de manera que debetenerse a mano el carro dereanimación cardíaca.

El restablecimiento rápido delretorno venoso procedente de los miembros inferiores puede darlugar a una embolia pulmonardebido a la formación de trombos en las piernas. Si la ecografía

Durante la descompresión abdominal comtrole estrachamente

al paciente para evitar problemas de inestabilidad hemodinámica

y complicaciones cardíacas

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Doppler de los miembros inferioresrevela la presencia de trombosis, el cirujano puede colocar un filtro en la vena cava inferior para impedirla embolia pulmonar durante laintervención quirúrgica.

Tras la cirugía para descompresiónabdominal se debe seguir midiendola PIA del paciente y también hay que evaluar la función de losórganos y sistemas para determinarsu mejoría. Además, hay que valorar la zona quirúrgica paradescartar infección y hay queproceder al cuidado de la heridasegún lo prescrito. Cuandodesaparece el edema tisular, se puede programar al paciente para el cierre quirúrgico del abdomen. En los casos en que esta medida no se puede realizar en el transcursode una semana, el cirujano puedeutilizar una malla para el cierre delabdomen y efectuar a continuaciónun injerto cutáneo.

Superar el retoLos cuidados de enfermería a unpaciente con riesgo de síndromecompartimental representan un reto importante. Mediante elconocimiento de los pacientes quetienen más posibilidades dedesarrollar este síndrome, así como a través de la observacióncuidadosa de las modificaciones de los órganos y sistemas queindican un aumento de la PIA, usted puede ayudar al paciente a evitar complicaciones más graves.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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John J. Gallagher es profesional de enfermería clínicaespecializado en urgencias y en cuidados críticos en elCrozer-Chester Medical Center, en Upland, Pa., EstadosUnidos.

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