Compendio de Encares Psiquiatria Infantil

7/17/2019 Compendio de Encares Psiquiatria Infantil

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ENCARE TIPO TDAHEstamos frente a un preescolar/ adolescente de …años, de NF … de MSEC…, escolarizado con/ sin AP adestacar, que presenta un cuadro centrado en la esfera comportamental, crónico, ra!e, por m"ltiplesrepercusiones que pasaremos a analizar#Análisis semiológico

Este cuadro sintom$tico se centra en la tríada d caracterizada por %iperacti!idad, distrai&ilidad eimpulsi!idad#

'efinimos hiperactividad como un aumento de la acti!idad psicomotriz, sin un fin determinado, que esdesadaptati!a para su ni!el de desarrollo ( desoraniza el am&iente#En este paciente est$ dada por) s*ntomas en la casa, en la escuela, en la entre!ista, por lo que decimos enuni!ersal, crónica por el tiempo de e!olución, diurna ( nocturna, moderada o ra!e#En cuanto a la distraiilidad, la definimos como la dificultad para focalizar ( sostener la atenciónseleccionando est*mulos rele!antes e in%i&iendo los irrele!antes# En este pte la !emos en…que lo lle!a a no

poder finalizar las tares…, por lo que decimos es uni!ersal, crónica por el tiempo de e!olución, mod ose!era por las repercusiones# 'iferenciarla de elementos de ansiedad o depresión que tm& pueden enerar altde la concentración, pero que no !emos en este niño#En cuanto a la imp!lsividad, que definimos como la dificultad para in%i&ir la respuesta frente al estimuloque la enera, para lorar una respuesta adaptati!a, actuando sin mediar pensamiento, ni medir

consecuencias para si mismo ni para los dem$s# En este paciente se presenta en… enerando accidentes, porlo que decimos es crónica, uni!ersal, se!era#Este s*ndrome nos %a&la de una alteración en las "!nciones e#ec!tivas, que enlo&an las capacidadesnecesarias para atender a un est*mulo, planificar ( oranizar una acción determinada, refle+ionar so&re

posi&les consecuencias e in%i&ir la primera respuesta autom$tica cam&i$ndola por una m$s adecuada, einclu(en autocontrol, secuenciación, memoria, capacidad de planificación, oranización, fle+i&ilidad,in%i&ición# Maduran con el desarrollo#Estas caracter*sticas pueden !ariar en torno al tipo de estimulo, ( ratificación síntomas conte$to

dependientes-. ( se e+acer&an en situaciones sin relas estructuradas, por e# ueo li&re, con pocaratificación# As* mismo, disminu(e en situaciones con rel 0 a 0, cualquier acti!idad con relas, (ratificación seriada# Aumentan tm& en la tarde cuando %a( fatia#

%íntomas asociados que puede presentar)En lo comportamental& en el h!mor ' en lo ansioso) 1aa tolerancia a la frustración, elementos de %umoren menos, aresi!idad# Capric%os, ra&ietas, dif en aceptar l*mites, oposicionismo# 'efinirlos#Caracter*sticas#Reperc!siones( sociales& acad)micas& "liares& C*& adapatativas& ne!romad!rativas+

En lo relacional social, 2ueo) rec%azo por pares, no respeta ueos oranizados, no espera turnos, no siueinstrucciones# El rec%azo refuerza sentimientos neati!os acerca de si mismo#Academicas) mal rendimiento, no finaliza tareas, cuadernos desprolios, %a&la por encima de los dem$s,

puede %a&er aresi!idad como (a diimos# El trast de conducta impide el correcto aprendizae#Familiares) rieso aumentado de M34# Madre des&ordada, cuestionada, padres no comprenden trastorno#Alteración en !*nculos primarios#

C1) muc%as !eces afectadas, sueño inquieto, insomnio, alimentación inquieta, capric%os alimenticiosCond# neuromadurati!as) torpes en lo motor Conductas adaptati!as) no %ace mandados porque no lo %a&ilitan por distracción) ol!ida tareas, pierde cosas#H,) em&arazo controlado, &ien tolerado5 E+posición a tó+icos5 Parto, Patol perinatal5 Si dice 6normal7,

preuntarnos iual8D- dificultad en puesta de l*mites, aotamiento fliar, alt rendimiento acad9mico, propensos a sufrir maltrato#4dentificación de padres con el mismo trast no d5 F: minimización de s*ntomas# 3rastornos psiqui$tricosen la flia se asocian frecuentementeAP) accidentes por impulsi!idad e %iperacti!idadA- de 3'A;5 'e otra psicopatolo*a5Agr!pación sd

S*ndrome conductual dado por la triadaSindrome depresi!oD. positivo(



Por estar frente a un pre<esc o adolescente- que presenta un sd conductual antes descrito, que eneramalestar cl*nico ( m"ltiples repercusiones, ( se da en m$s de = am&ientes, por m$s de > meses, &as$ndonosen el ee multia+ial del 'SM 4? %acemos d en el Ee 4 de 3rastorno por d9ficit de atención e %iperacti!idadde tipo mi+to, de inicio temprano5 'SM? %asta 0= años8Elementos de %umor depresi!oElementos de ansiedadElementos de oposicionismoEe 44 se infiere cl*nicamente un N4 normal, &as$ndonos en… sa&iendo que el d es cl*nico<paraclinico#Personalidad) po&re autoestima, poca capacidad de insi%t, poco perse!erantes, la&ilidad emocional, &aatolerancia a las frustarciones#Ee 444 prematurez, %ipo+ia neonatal, &ao PN, accidentesEe 4? dificultad a ni!el escolar, &ao rendimiento, aotamiento fliar, M34Ee ? funcionamiento descendidoDiagnósticos di"erenciales

Comportamiento propio de la edad en preescolares acti!osDistimia) no cumple criterios, ( el tiempo de e!olución es menor a un año, estaremos atentos a la e!olución#TD/( no tenemos elementos suficientes, la ra!edad de los s*ntomas es menor, no %a( ideas de muerte#TND) no tiene conductas desafiantes, la aresi!idad es m$s &ien reacti!a a su patolo*a# Conductas

neati!istas en el conte+to de la adolescencia#T+ Ansiedad grali0ada) no %a( preocupaciones, pensamientos catastróficos, s*ntomas neuro!eetati!os31P55DD.

El 3'A; es el trastorno neuropsiqui$trico m$s com"n en la infancia# Su alta pre!alencia, su comor&ilidadcon otros trastornos psiqui$tricos, su repercusión en los aprendizaes ( frecuente asociación en laadolescencia ( adultez con comportamientos antisociales ( trastorno por a&uso de sustancias, e+plican elimpacto social que este trastorno conlle!a# Es rele!ante para la salud p"&lica su dianóstico ( tratamientooportuno#En el estudio so&re 6caracter*sticas epidemiolóicas del trastorno por d9ficit atencional en los escolaresuruua(os7 realizado por la catedra de psiq inf de la @ de la :, pu&licado en =B, los autores conclu(eron

que la pre!alencia apro+imada en los escolares uruua(os es de ,>D# Esta cifra est$ dentro del rano promedio informado a ni!el internacional# E+iste una ma(or pre!alencia en el se+o femenino, lo cual distade lo informado en otros pa*ses# es ma(or en el rano de B a 00 años, ( en medios SEC &ao ( medio# ;a(una ma(or pre!alencia a su !ez de repetición escolar ( de fracaso escolar que en la po&lación eneral# ElD tiene dos o m$s trastornos asociados# Gas asociaciones m$s frecuentes son) con los trastornos poransiedad, oposicionista desafiante ( trastorno de conducta#Como e+plicamos, es un trastorno con alteración de las funciones eecuti!as, pasando a formar parte delrupo de las alteraciones del neurodesarrollo en el 'SM ?# El dianostico es cl*nico, &asado en la triadaantes mencionada# 'e etiolóica epienetica#E+iste a&undante e!idencia so&re el peso de factores %ereditarios en la etiopatoenia, con un patrónmultienico de %erencia# ;a( un aumento del rieso de tener el trastorno en fliares de 0er rado, ( ma(or

concordancia entre emelos monocioticos que dicioticos#Factores &iolóicos adquiridos como sufrimiento perinatal, tó+icos, 1PN, prematurez, contaminación con

plomo, enfermedades tiroideas- ( am&ientales como tipo de apeo, pautas de crianza, M34, !iolencia fliar-desencadenan o modulan la e+presión cl*nica ( e!olución del trastorno# 3ener un padre con 3'A; enerauna do&le !*a de interacción en la 9nesis del cuadro, actuando tam&i9n a ni!el am&iental#En cuanto al sustrato anatómico, se !io que la corteza prefrontal ( su cone+ión con anlios &asales (cere&elo est$n implicados, con disminución de la acti!idad meta&ólica a dic%o ni!el#A ni!el &ioqu*mico se !io que los neurotransmisores implicados son la dopamina, noradrenalina que act"anen el control de los impulsos, atención selecti!a ( eneración de respuestas alternati!as-, donde actuar$ lafarmacoterapia# H5 relación complea con consumo de sustancias5-Por ultimo, destacamos que nuestro paciente se encuentra transitando la adolescencia, etapa de transición (m"ltiples cam&ios que enera ran !ulnera&ilidad…En nuestro pte…Paraclinica+

Polo iológico+



4C con pediatra) para !aloración ral, e!aluar plom&emia, perfil tiroideo,4C con cardióloo ( realización de ECI, toma de PA en !istas al tto#J:G para a!aluar d9ficit sensorial JF35Polo psicológico+

4C con psicopedaoo para !aloración por su &ao rendimiento acad9mico, &uscando trastornos delaprendizae asociados4C con psicomotricista por alteraciones a dic%o ni!el, por su %iperacti!idad54C con psicóloo para e!aluación de N4 Kisc L !alorando funciones eecuti!as, (a que es com"n en estetrastorno una !ariación interescalar entre funciones eecuti!as ( !er&ales- ( prue&as psicom9tricas (

psicodinamicas# aplicar escalas de e!aluación d en !istas al seuimiento) Conners especifica- ( C1CG#Polo social+

4nforme de la maestra o del liceo para !alorar relacionamiento con pares ( autoridades, comportamiento enclase, rendimiento#Tratamiento+

Ser$ interdisciplinario a caro de psiquiatra inf, ( mulitmodal#Mediante entre!istas d ( terap9uticas reladas#'iriido al niño, la flia, ( el $m&ito escolar#Con el o&eti!o de reducir la sintomatolo*a, disminuir repercusiones ( pre!enir comor&ilidades, o tratarlas

de (a e+istir# Meorar el funcionamiento#Psicoed!cación+ Mantener rutinas esta&les, estructuradas, con relas claras, eloiar con frecuencia#'escansos periódicos en clase, apo(o escolar adecuado#Psicoterapia+ Se %an demostrado sus &eneficios, d$ndoles %erramientas en su oranización ( planificación,reforzando a su !ez su !isión de s* mismos# ?aloraremos necesidad ( oportunidad en la e!olución#Psico"armacología+ 'e inicio lueo de !aloración paracl*nica# 'e 0ra elección estimulantes del SNC comometilfenidato, con estimula li&eración de dopamina e in%i&e su recaptacion, potencia tm& laneurotransmisión de NA simil<anfetaminas-, aumenta la in%i&ición su&cortical# 4nicio del efecto a los =min# Comenzando con m de mañana ( m a mediod*a dada su corta !ida media, despu9s de comer# Ef#ad!ersos) disminución del apetito, insomnio, aumento de FC ( PA, reducción de peso ( crecimiento, no alaro plazo# Efecto re&ote# Es un f$rmaco seuro ( &ien tolerado con duración del efecto de %s# Meora los

tres s*ntomas cardinales, ( el efecto cl*nico es dosis dependiente, est$ apro&ado por la F'A para ma(ores de> años# Jtro f$rmaco es la atomo+etina que puede plantearse cuando %a( rieso de a&uso de sustanciasasociado, o si presenta tics o AF de enf C?# No es estimulante sino que in%i&e la recaptación de NA# Seadministra 0 !ez al d*a, con ma(or latencia al inicio del efecto 0mes-# Se apro&ó tm& a partir de los > años

por la F'A# Ef ad!ersos) le!e supresión del apetito, le!es aumentos de la PA' ( la FC#Evol!ción+

Es un trastorno crónico# Persisten en un D de los adolescentes ( un D de los adultos# %in tto) comor&ilidades en la ma(or*a de los casos, con trastornos del comportamiento ( del %umor# Fracasoescolar, aislamiento social# Accidentes, consumo de sustancias, em&arazo adolescente, 43S#Con tto) meora sintomatolo*a ( autoestima ( disminu(e la repercusión social ( acad9mica# Ieneralmenteen la adultez persisten los s*ntomas de desatención ( remiten los de %iperacti!idad# El trastorno cam&ia con

la maduración#Pronóstico+

'epender$ de la ad%erencia al tto#-/P( inicio temprano, rado de se!eridad-*P( familia preocupada, continente, &uen N4#En s!ma+

;emos !isto un preescolar/adolescente, con AP de…, con s*ntomas comportamentales de %iperacti!idad,impulsi!idad ( desatención, en que d un 3'A;, ra!e, por las repercusiones, donde instauraremos tto con

psicoeducación ( psicof$rmacos como metilfenidato, para disminuir s*ntomas meorar rendimientoacad9mico ( repercusiones fliares ( sociales, pre!iniendo tam&i9n comor&ilidades# Esperamos meorare!olución dependiendo de la ad%erencia al tto, sa&iendo que es un trastorno crónico#



Encare Tipo Anore$ia nerviosa+

:esumen#Estamos frente a una adolescente de…años, proc de MSEC…, cursando…año de liceo con &uenrendimiento, intera NF formado por…Cursa un cuadro crónico ( proresi!o centrado en la conductaalimentaria, que %a enerado m"ltiples repercusiones por lo que es ra!e, que analizaremos#An$lisis semiolóico#Analizaremos la sintomatolo*a centrada en el comportamiento alimenticio)A ni!el f*sico presenta)A'EGIAAM4EN3J, de…meses de e!olución, de …O, lo que representa …D de su peso inicial, con unscore de … ( un 4MC de …todo lo que nos %a&la de una desnutrición se!era# Esto se comprue&a en laentre!ista, !i9ndose la paciente adelazada, con desaparición de la &ola de 1ic%at, resaltos óseos !isi&les,

palidez#ANJ:E4A) 3odo esto como consecuencia de una disminución voluntaria y progresiva de la alimentación,asociada a un miedo intenso a ganar peso# 'estacamos en este sentido que presenta una alteración en la

percepción corporal, siendo pacientes que se !en ordas a pesar de estar deladas# En este caso lo e+presacomo…El %ec%o de que pase muc%as %oras frente al espeo nos %a&la de lo mismo# En la entre!ista see!idencia que no %a notado su adelazamiento, ( que as* se siente &ien# Esto nos %a&la adem$s de su falta deconciencia mór&ida, lo que %ace mas ra!e el cuadro a"n# 'estacamos tam&i9n el uso de prendas %oladas (

oscuras para parecer m$s delada, usando m"ltiples accesorios e!idenciando el cuidado de su apariencia#Concurre diariamente al imnasio, lo que interpretamos como conducta compensatoria, niea otras comouso de diur9ticos o la+antes#4ndaaremos toda la %istoria alimentaria, desde etapas tempranas, sa&iendo que esta se relaciona conalteraciones !inculares#4nteresa conocer si presenta rituales en la forma de adquirir el alimento, como ser comer sola, cortar lacomida en trozos pequeños ( ordenarla en el plato, etc#Ga paciente presenta tam&i9n AMENJ::EA, definida como la ausencia de periodo menstrual por m$s detres meses consecuti!os, de…de e!olución# Pre!ios ciclos reulares, neando 4:S)Por todo esto decimos que estamos frente a un cuadro ra!e, con rieso !ital, con repercusiones or$nicasimportantes#

En la esfera del %umor, !emos que presenta s*ntomas de %umor depresi!o, definimos depresión como unestado de $nimo espera&le durante el desarrollo, frente a p9rdidas o frustraciones, que se !uel!e patolóicocuando se %ace permanente, ( altera el funcionamiento del indi!iduo# En este caso !emos…( de la entre!istadestacamos…indaaremos el tiempo de e!olución de dic%a sintomatolo*a, ( otros elementos de %umor enmenos, 4AE, etc#Por tanto !emos una sintomatolo*a que comienza siendo de alimentación ( lueo depresi!a, consideramosde ra!edad que no pueda ponerlo en pala&ras, tiene una dificulta en la e+presión de sus sentimientos, esto%a&la de su manera de funcionar ape$ndose a lo e+terno ( lo concreto, que es lo que descri&e esta patolo*aque pone el s*ntoma en el cuerpo#En lo ansioso) presenta s*ntoma de ansiedad en diferentes etapas de su !ida, inclu(endo elementos deansiedad por separación %asta el momento actual sa&emos que la adolescencia es una etapa cla!e, definida

como el seundo periodo de separación indi!iduación dado por la crisis de identidad ( autoridadfundamental en la etiopatoenia de estos cuadros-# ?aloraremos en futuras entre!istas otros elementos deansiedad# 'efinimos ansiedad como una respuesta emocional complea dad por la sensación su&eti!a de

peliro inminente que es espera&le durante el desarrollo, preparando al indi!iduo para la respuesta de peleao %uida ( se torna patolóica cuando el peliro no es real o la respuesta es e+cesi!a en intensidad ( duraciónen relación al estimulo que la enero, por tanto desadaptati!a# Presenta tam&i9n una o&sesión con la comida,con su f*sico, definimos esta como pensamientos o ideas irracionales intrusos ( permanentes que eneranansiedad# 'e&emos indaar tam&i9n otros rasos o&sesi!os#?amos adem$s que es una paciente exigente y perfeccionista, centrada en lo académico, que se descri&ecomo mu( preocupada ( pendiente siempre de las calificaciones escolares, sin infle+iones en surendimiento# ?emos adem$s en la entre!ista que se trata de una paciente rígida y concreta, con dificultad en

expresar sus emociones, escaso contacto con su angustia, discurso desafectivizado.

En cuanto a las repercusiones que %a enerado este cuadro, !emos queA ni!el social presenta) retraimiento, dea de concurrir a casa de su amia, dea de compartir la cena con sufamilia, escaso relacionamiento con pares# 'estacamos que el retraimiento social es un F: para suicidio#



Mantiene una dificultad en lo social desde siempre, manteniendo a la !ez dificultad en la separación (diferenciación de su familia# Se+ualidad) Glama la atención en una adolescente de…que no le interesen los!arones, da cuenta de su dificultad# Ga amenorrea aqu* tiene un peso sim&ólico, desapareciendo todo lo!inculado a lo se+ual#A ni!el acad9mico) presenta un &uen rendimiento, cursando actualmente###es un $rea que no se !e afectadaaun, dada la %ipere+iencia caracter*stica de estas pacientes#A ni!el familiar) no tenemos elementos en la %istoria# Glama la atención en un cuadro tan ra!e que no %a(arepercusión en la familia# ?emos adem$s que la familia no puede %a&lar de la %istoria de la paciente, los

padres presentan la misma dificultad en %a&lar de lo interno, sin capacidad de insi%t#Conductas &asales)Sueño) alteraciones cuali ( cuantitati!as que pueden aparecer en el cuadro de %umor que presenta en esta

paciente# Presenta colec%o lo que nos %a&la de una alteración !incular#Alimentación) (a fue analizada#AF) !alorar trastornos de la conducta alimentaria, 3JC o trastornos de ansiedad#AP) s/p5;G) producto de…estación, em&arazo &ien controlado o no, tolerado o no, PPN, P'5 Alteraciones en laalimentación en las primeras etapas# Elementos de ansiedad de separación5 'ificultades en la separación desus padres, en la adaptación escolar, colec%o# 'escripta como una niña t*mida ( retra*da#

'F) es una familia que funciona de una forma cerrada, elementos que %a&lan de dificultad en la separaciónde sus principales fiuras !inculares, dificultad en la indi!iduación con la %ermana, lo que nos %a&la de pro&lemas en la &"squeda de su identidad# Familia que tolera los s*ntomas, realiza consulta tard*a, siendoen!iada en!iada por pediatra# 'ificultad en los padres para poder !erla, ( cuidarla#'ianostico positi!o#Por estar frente a una adolescente de con adelazamiento, anore+ia, amenorrea, miedo intenso a anar peso,alteración en la percepción corporal con m"ltiples repercusiones, &as$ndonos en la clasificación multia+ialdel 'SM 4? 3: %acemos dianostico en el ee 4 de anore+ia ner!iosa, de tipo restricti!o, dado que la

paciente no recurre reularmente a atracones ni a puras es decir la pro!ocación del !omito o uso e+cesi!ode la+antes, diur9ticos, etc#-Areamos en el ee 4 s*ntomas de %umor en menos

Ee 44) cl*nicamente se infiere un &uen N4, aunque sa&emos que su dianostico es cl*nico ( paracl*nico#Ee 44) desnutrición se!era con 4MC 0L, amenorrea, de&emos descartar anemia por la palidez en la consulta,( repercusiones de la desnutriciónEe 4?) funcionamiento familiar alutinado, disfunción familiar, retraimiento social, MSEC deficitario, &uenrendimiento acad9mico#Ee ?) funcionamiento descendido destacamos que el &uen rendimiento acad9mico es un s*ntoma, no lodisfruta-#''Enfermedad m9dica) e+ceden el miedo a aumentar de peso ( la distorsión de la imaen corporal# 'istimia) desconocemos el tiempo de e!olución de la sintomatolo*a depresi!a, indaaremos en lae!olución en una familia que no !e a la paciente# No podemos descartarla#

3JC)55 Fo&ia social55 3rastorno dismorfico55'ianostico din$mico<en9ticoGa anore+ia ner!iosa es un trastorno que afecta a adolescentes ( adultos, siendo 0 !eces m$s frecuente enmueres, como es el caso de nuestra paciente#:esponde a una etiolo*a epien9tica, donde act"an m"ltiples factores que interact"an de forma compleaentre s*#'entro de los factores en9ticos, %a( un componente %ereditario inespec*fico que se relaciona con la!ulnera&ilidad depresi!a por lo que se !en alteraciones en los neurotransmisores que nom&raremos# En estecaso la paciente presenta o no AF de estos trastornos… sino presenta indaaremos en la e!olución#Se cree que %a( una alteración de la serotonina asociada a disreulación emocional, as* como rasos de

personalidad perfeccionismo, riidez emocional ( coniti!a, autoe+iencia- que predisponen al desarrollode la anore+ia ner!iosa# Caracter*sticas de personalidad que !emos en esta paciente, relacionadas con elmodo de funcionar de la familia# Ga amenorrea se plantea secundaria a una disreulación del ee %ipot$lamo<%ipofisario< onadal# E+iste una retroalimentación entre el d9ficit neuroqu*mico, la amenorrea, que perpetuael trastorno persistiendo las alteraciones neuroqu*micas#



Gos factores socio<culturales tam&i9n influ(en, mediante la !aloración social que se da a la imaen ( elcuerpo, donde el modelo social femenino de &elleza considera que 9sta se asocia a la deladez, siendo lacal!e del 9+ito# En este caso###Esta sintomatolo*a asienta en una paciente atra!esando la adolescencia, periodo cr*tico del desarrollo, deran !ulnera&ilidad, donde se producen cam&ios emocionales, corporales, coniti!os ( sociales que rompencon el equili&rio pre!io ( producen una reoranización del aparato ps*quico# Se descri&e como la seundaetapa de separación<indi!iduación, donde %a( una necesidad de independencia con renuncia a la seuridad (

protección de los padres, lo que enera anustia# Se producen crisis de autoridad, de identidad ( se+ualidad,una &"squeda de modelos identificatorios ( !inculares fuera del %oar# E+isten tam&i9n m"ltiples dueloscomo el del cuerpo del niño, la !ida del niño ( la idealización de los padres# En este tipo de trastornos !emosuna dificultad en la separación de&ido a la ran inseuridad e+istente en sus !*nculos primarios def apeo,3AS5- por lo que se intenta no acceder a la !ida del adulto, ni al cuerpo del adulto incluida la se+ualidad#;a( una ran falla en la &"squeda de la identidad# E+iste ran miedo a crecer, ( al cam&io con laconsecuente crisis de autonom*a# Esto enera la sensación de p9rdida de control, lo que se intenta superarmediante el control del %am&re ( del peso, poniendo el s*ntoma en el cuerpo, mediante un funcionamientoconcreto# Se inclu(en dentro de las conductas adicti!as, presentando adicción al %am&re en este caso# Gateor*a psicodin$mica plantea que e+istir*a una fiación en la etapa oral, siendo una solución de compromisoen el intento de la paciente por resistir conflictos intraps*quicos, la sintomatolo*a alimentaria se considera

una manifestación conductual de un conflicto emocional# En esta paciente lo !emos…Paracl*nica#El dianostico es cl*nico# Sera escalonada, !alorando oportunidad#4C con pediatra para !aloración eneral, del crecimiento, desarrollo, estado nutricional, ( repercusiones de ladesnutrición se!era) %emorama, para descartar anemia, ( alteraciones de las otras series, ionorama paradescartar alteraciones %idroelectroliticas, F ( E;, ( función renal descartando alteraciones a dic%o ni!el#4C con cardióloo por alteraciones electrol*ticas#4C con nutricionista para recuperación nutricional4C con inecóloo por amenorreaPsicolóico# En la e!olución solicitaremos 4C con psicóloo para realizar test pro(ecti!oSocial# 4C con asistente social para ampliar redes de apo(o

4nforme del liceo !alorando relacionamiento con pares3ratamiento#Como primer esto terap9utico se indicara la internación no siempre-, a tra!9s de un contrato con la

paciente ( la familia, por su posi&le rieso !ital ( para completar !aloración, con los o&eti!os de lorar uncam&io de %$&ito alimentario, meorar el peso ( disminuir la sintomatolo*a, la proresión (comor&ilidades, meorar la función lo&al# 1uscaremos una reoranización familiar mediante la separación,

poniendo la le( en la institución# Se promo!era la creación de nue!os !*nculos# Se esta&lecera un pesoo&eti!o que de&er$ alcanzarse durante la internación ( que condicionara el alta# Estar$ a caro de equipo multidisciplinario diriido por psiquiatra infantilSer$ multimodal con inter!enciones psicosociales ( e!entual farmacoterapia#Se realizara psicoeducacion acerca de la enfermedad, consecuencias pro&a&les ( repercusiones, ( la

importancia del tratamiento, de la paciente ( su familia#:ealizaremos inter!enciones psicoterap9uticas &uscando enerar un !*nculo de confianza para lorar unaalianza terap9utica con la paciente la familia, siendo esta fundamental para lorar una &uena e!olución ( el9+ito del tratamiento# 1uscaremos meorar la autoestima, la percepción corporal, aspectos de la personalidad( el !*nculo con la madre# 3odos estos apsectos se continuaran tra&aando en la e!olución, de formaam&ulatoriaSe !alorara en la e!olución la necesidad de tratamiento farmacolóico para sintomatolo*a en la esfera del%umor asociada, como el inicio de 4S:S o antipsicoticos-# Siendo f$rmacos de primera elección, teniendoen cuenta ef ad!…( rieso de !irae a la man*a al que estaremos atentos, los F: para este son…E!olución#'epender$ de la ad%esión al tratamiento# ?aria&le, pudiendo tener un curso fluctuante, remisión o e!olucióna la cronicidad# Se asocia a alta mortalidad por las repercusiones or$nicas %idroelectorliticas, cardiacas,etc-, ( ma(or rieso de comor&ilidades con trastorno por consumo de sustancias, 4AE, trastornos del %umor,ansiedad, e!olución a la &ulimia#Pronostico#



F1P &uen N4, &uena escolarizaciónFMP consulta tard*a, comor&ilidad con %umor en menos o trast de personalidad, &ao peso al inicio del tto,especialmente 4MC menor a 0L, actitud familiar, numero ( duración de %ospitalizaciones ma(or, &aoMSEC, familia tolera s*ntomas, alteraciones !inculares, presencia de !omitos, consumo de alco%ol,antecedentes de 4AEEn suma#;emos !isto una paciente adolescente, de###años, con un trastornos en la conducta alimentaria, en la quedianosticamos anore+ia ner!iosa de tipo restricti!o, unto con sintomatolo*a del %umor en menos, todo locual %a enerado repercusiones or$nicas, fliares, ( sociales, por lo que constitu(e un cuadro ra!e conrieso !ital potencial ( actuaremos de inmediato con internación, %aremos con equipo multidisciplinario!aloración completa ( tto multimodal# Ga e!olución depender$ de la ad%erencia al tto con curso !aria&le (alta mortalidad#

ENCARE TIPO AUTISMO

Estamos frente a un … de …años, escolarizado o no, que integra un núcleo familiar

constituido por…, con AP de (patología perinatal, epilepsia) y AF de (!), quepresenta un cuadro crónico, de inicio en etapas tempranas, que comprometetodas las áreas del desarrollo por lo que es un cuadro severo.

ANALISIS SEMIOLOICO

Presenta compromiso de múltiples "reas del desarrollo# $e%nimos desarrollo como unproceso din"mico y continuo de cam&ios, que se caracteriza por la adquisici'n denueas funciones cognoscitias, emocionales, y físicas, que se da en etapas, dondecada una es sustento de la siguiente, y que tiene por o&etio la adaptaci'n deindiiduo a su entorno#

Este cuadro sindrom"tico se puede agrupar en una tríada caracterizada poralteraciones sociales, comunicacionales y un patr'n de intereses, actiidades ycomportamientos restringidos, repetitios y estereotipados# *a&emos que en el $*! +se modi%ca esta agrupaci'n constituyndose por - pilares. alteraci'n de lacomunicaci'n social y el comportamiento o intereses restringidos#

A nivel comunicacional, analizaremos en primer lugar el lenguae# $e%nimos ellenguae como una funci'n de alta integraci'n cortical que organiza y /a&ilita elpensamiento y estructura la conducta# Por lo que desde ya destacamos la graedadque implica su alteraci'n para el funcionamiento del niño#Para ealuar el lenguae lo primero es alorar lo receptio. si escuc/a o no y siescuc/a si comprende 'rdenes# *a&iendo que es espera&le que al año se comprendanordenes simples y a los - años ordenes compleas# 0os preguntamos si comprende&romas, sa&iendo que en estos niños no se accede a lo sim&'lico del lenguae# En esteniño…Es importante destacar la falta de intención com!nicante eidenciado porque…( no&usca contacto isual, no /ay gestos paraer&ales ni mímicos compensatorios)# 1oemos en la /istoria y la entreista en…(uso del otro como /erramienta)# Esto esimportante con %nes diagnosticos#

$e lo e2presio destacamos la no adquisici'n del lenguae o un retraso en la misma

(caudal le2ical)# egresi'n autística es de graedad3$e&emos alorar si responde o no a su nom&re (espera&le a los 4 meses), y sipresenta. ecolalias (repite pala&ras o frases) inmediatas o diferidas, neologismos(inentan pala&ras y le asignan un signi%cado), inersi'n pronominal (no uso del yo,se re%eren a sí mismos en tercera persona, nos /a&la de la falta de conciencia de sí



mismo), prosodia alterada (alteraci'n en acento y entonaci'n), alteraciones fontico5fonol'gicas, sint"cticas, sem"nticas y so&retodo pragm"ticas (que es la funci'ncomunicacional del lenguae. uso del lenguae de forma estereotipada, sin adecuar elmensae a la capacidad de comprensi'n del otro)# Estos son elementos patol'gicos dellenguae, que no se esperan en ningún momento el desarrollo#

A nivel social destacamos el aislamiento social, la ausencia de relacionamiento consus pares, en esta /istoria se e…# $e la entreista destacamos la ausencia de miradacon contacto isual#Estos niños en general presentan ausencia de reciprocidad social desde etapastempranas# $e&emos alorar a qu edad adquiri' la sonrisa social (espera&le a los 6meses, siendo esto un organizador del psiquismo de *pitz), cu"ndo presentomoimientos anticipatorios (normal 4 meses), así como ansiedad frente a e2trañosespera&le tam&in a los 4 meses (siendo otros organizador del psiquismo de *pitz)#Por esto pensamos puede presentar alteraciones a niel de la organizaci'n de supsiquis# 0os preguntamos si en su interacci'n social temprana se diferenci' su trato/acia padres, pares, etc# 7am&in si presenta atención con"!nta. (espera&le a partirde los 8 meses), se de%ne como un comportamiento prelinguístico que representa la

coordinaci'n de la atenci'n entre el niño, otra persona, y el o&eto o eento# Formanparte de esta los gestos protodeclaratios (señalan o&etos para que otros los miren) yla mirada conunta (los niños miran en la misma direcci'n de los adultos)# $estacamosque estas son conductas de desío del desarrollo, no espera&les a ninguna edad#

En cuanto al comportamiento destacamos la presencia de comportamientos,actiidades e intereses restringidos, repetitios y estereotipados#$e%nimos las estereotipias como la reiteraci'n de un moimiento siempre igual ysin un %n aparente# En esta /istoria###gira so&re sí mismo, aleteo de &razos y palmoteode manos, toma los l"pices y los golpea, camina en puntas de pie# Deambulaciónerrática que /a&la de su desorganizaci'n# Presenta intereses restringidos por.

o&etos giratorios, te2turados, fríos y duros, coloridos, &anderas olando, ruedasrodando#Pueden presentar. golpes de ca&eza rítmicos antes de acostarse como 9/ead :&anging;, siendo esta una conducta de autoestimulación# !anierismos motores quele producen placer o lo calman# <onductas arcaicas (como olfatear, tocar, morder)#En cuanto al juego, de%nido por =innicott como una zona intermedia entre larealidad psíquica interna con sus impulsos y deseos y el mundo e2terno real que lorodea, destacamos la ausencia de uego real, siendo esto en los niños indicador depsicopatología# 7ampoco es un uego funcional# Presenta un uego repetitio conecopra2ias (prende y apaga un &ot'n)# Es un uego característico de la etapa

sensorio5motriz de Piaget, normal /asta los - años, no accediendo a la etapapreoperacional caracterizada por el acceso al sim&olismo, que es el uego de 9comosi;, la capacidad de representar algo en ausencia real# Esperamos tam&in un uegoimitatio a partir del año, y compartido a partir de los > años# En este caso es un

uego solitario# Por tanto emos que no accede a las funciones del uego, siendo estas.el disfrute, el sim&olismo, el interactuar y el procesar#Presenta adem"s hiperactividad , de%nida como el aumento de la actiidadpsicomotriz, e2cesia, sin un %n determinado que desorganiza el am&iente y por tantoes desadaptatia# *umada a impulsividad , que es el paso al acto sin mediarpensamiento ni medir consecuencias para sí mismo ni para otros, de&ida a quecarecen de otros canales de e2presi'n#

Agresividad . todo acto iolento con el %n de /acer daño. auto (como morderse lasmanos, etc#) o /eteroagresiidad, a pares, adultos, o&etos, intensidad, er&al o de/ec/o, proactia o reactia# 7iempo de eoluci'n# *umada a la hipoestesia que/a&itualmente presentan, puede generar lesiones# Forma parte de respuestas



sensorio-perceptivas alteradas con un &ao um&ral del dolor e /ipersensi&ilidad aruidos, som&ras, luces#1a inmutabilidad , es decir la resistencia a los cam&ios, rigidez de rutinas yam&ientes, pueden presentar como consecuencia de los cam&ios crisis deexcitación psicomotriz (aumento de actiidad psicomotriz con o sindesencadenante eidente sin un %n determinado)# $e&emos conocerdesencadenantes, como ceden para de%nir capric/os o ra&ietas#0o tiene conciencia del peligro, por lo que est"n m"s propensos a accidentes#Pueden presentar tam&in miedos extraños no espera&les, y ausencia de miedosespera&les#En cuanto al di&uo, puede representar la %gura /umana de forma alterada,representando la escasa integraci'n del esquema corporal#

7odas estas son conductas de desío, es decir no espera&les a ninguna edad deldesarrollo normal#?umor. la&ilidad emocional (llantos y risas inmotiadas) de&ido a su desorganizaci'n#Elementos de ansiedad#<onductas &asales.Alimentaci'n. Pueden presentar capric/os alimentarios, selectiidad en alimentos

(parte de la inmuta&ilidad)# Pica#*ueño. *i /ay colec/o poner que ser" importante o&tener informaci'n del ínculomadre : /io# @nteresa sa&er presencia de insomnio tranquilo (si no duerme es unaalteraci'n seera), despertares nocturnos o alteraciones del ciclo circadiano, quepueden presentar los niños con este trastorno#<on respecto a las pautas neuromaduratias. normales o retrasadas, pueden de&ersea /ipotonicidad (aclarar limite de normalidad, adquisici'n de la marc/a espera&le/asta los 4 meses, los m"s frecuente es a los - meses, primeras pala&ras alrededordel año, etc#) /a&lar de todas, si no se nom&ran preguntarnos3 egresi'n autista es degraedad3<on respecto al <E presenta un retraso o no en la adquisici'n del mismo# (?a&lamos

de enuresis a partir de los B años, lo m"s frecuente es que entre los - : 6 añosadquieran el control es%nteriano urinario diurno y a los > años el nocturno)#<onductas adaptatias. retrasadas, indagarC es espera&le que se &añe con ayuda, seista, tome los cu&iertos desde los - años# $e la /istoria longitudinal destacamos em&arazo deseado, tolerado, controlado,no2asC infecciones, t'2icos# P+ o no, complicaciones del parto, complicacionesperinatales (*FA, ingreso a <7@)# Preguntarnos por todo lo que no diga3AP. Epilepsia, imp feno&ar&ital produce /iperactiidadAF. !, trastornos de la personalidad, otros 7EA$F. Dia monoparental, a&andono paterno o materno, tra&aan, niel de instrucci'n,

consulta tardía# Escolarizado# Angustia materna, inculo ansioso, am&ialente, que segenera a partir de PP0 seera, y se refuerza por di%cultades del niño, lo que tal ezdetermino demora en la consulta# !adre disponi&le epercusi'n familiar. inculodifícil con el paciente, familia des&ordada, F para !7@3 tolerancia a la sintomatología#Ealuar redes de apoyo familia e2tendida, sociales#

ARUPACION SIN#ROMATICA$esarrollo alterado con elementos patol'gicos de desío#*índrome conductual, dado por /iperactiidad, impulsiidad, autoagresiidad#

#IANOSTICO POSITI$O

Estamos frente a un paciente que presenta un cuadro seero y cr'nico, de inicio enetapas tempranas, afectando cuali y cuantitatiamente todas las areas del desarrollocon elementos de desío, por lo que de acuerdo a la clasi%caci'n multia2ial del $*!



@+, en el e"e I /acemos el diagnostico de 7rastorno eneralizado del $esarrollo (ett,Autismo, Asperger, $esintegratio infantil y Autismo no especi%cado)#Por presentar alteraciones sociales, comunicacionales y un patr'n de interesesactiidades y comportamientos restringidos, repetitios y estereotipados, adem"s detener una grae afectaci'n en el lenguae, dentro de los 7$ /acemos el diagnosticode 7rastorno Autista#En el e"e II … clínicamente inferimos un niel intelectual descendido (por retraso en laadquisici'n de pautas neuromaduratias, conductas adaptatias y la entreista),sa&iendo que su diagn'stico es clínico y paraclínico#$estacamos que el GH I de los 7rast# Autistas se asocian con !, por lo tantode&emos pensar en este diagn'stico#E"e III% sufrimiento fetal, epilepsia#E"e I$% pro&lemas del núcleo primario de apoyo. familia disfuncional, 0F consituido oa&andono materno o paterno, ansiedad materna, consulta tardía con implicanciaspronosticas# Escasas redes de apoyo# Escolarizado o no (si no lo esta es factor de malpron'stico)# !*E<# !7@#E"e $% funcionamiento glo&almente descendido#

#IANOSTICO #I&ERENCIAL0o planteamos el 7rastorno Asperger dado que presenta un &ao niel defuncionamiento y un compromiso seero en el lenguae#0o planteamos el 7rastorno $esintegratio infantil dado que no presento undesarrollo normal en los primeros - años#0o planteamos el 7rastorno de ett dado que este se da en mueres y el patr'n deregresi'n es diferente (tiene un desarrollo normal /asta los J meses y eoluciona deforma progresia /acia diersas formas de deterioro neurol'gico)#0o planteamos un trastorno del lenguae dado que presenta alteraciones de desíodel desarrollo que e2ceden el "rea del lenguae#!. no son conductas e2clusiamente de retraso sino que /ay alteraciones

cualitatias con desío en el desarrollo#

#IANOSTICO #INAMICOENETICOEl trastorno autista forma parte de los 7EA, que es una clasi%caci'n dimensional quedescri&i' 1# =ing para referirse a un conunto de trastornos profundos delneurodesarrollo con &ase organica, que se mani%estan por la triada ya descrita y quese e2presan en distinta com&inaci'n e intensidad dando lugar al espectro#1os 7EA son el trastorno el Asperger, el Autismo, y el 7rastorno no Especi%cado#1a prealencia se estima en de cada 6HH nacidos ios, siendo m"s frecuente enarones, con una relaci'n >.# En los últimos años /a /a&ido un aumento de la

prealencia, desconocindose a que se de&e aun#El autismo parece ser la ía %nal común de numerosas etiologías# E2iste un autismoidiop"tico y una sintom"tico# 1a etiología en este es epigenetica, con factoresgenticos, &iol'gicos y am&ientales que modulan la e2presi'n de los primeros#1os factores genticos se e2plican porque diersos estudios /an demostrado quee2iste mayor prealencia entre gemelos /omocig'ticos que dicig'ticos y en indiiduosque tienen familiares de primer grado con algún 7EA# *e plantea una /erenciamultignica# Esta /ereda&ilidad gentica tam&in est" apoyada por la asociaci'n conotras enfermedades genticas como el K fr"gil y la Fenilcetonuria#El autismo se asocia con ! en un GHI de los casos# En esta /istoria destacamoscomo AF…

1os factores &iol'gicos adquiridos tam&in uegan un rol importante, como ser lasno2as prenatales (irus, infecciones, t'2icos) y las complicaciones del parto y



perinatales como el *FA, el LP0, la prematurez# *era importante alorar como fuetolerado el em&arazo y complicaciones perinatales que emos en esta /istoria###E2iste una alteraci'n neuroanat'mica inculada al /ipocampo, la amígdala y en lacorteza prefrontal# En cuanto a los factores neuroend'crinos en m"s del BHI de lospacientes /ay un aumento de serotonina y dopamina en sangre, inculada a lasestereotipias# *e plantea tam&in que un aumento en los nieles de opi"ceos estaríanen relaci'n con la /ipoestesia que presentan#E2isten multiples teorías que intentan e2plicar las alteraciones anatomicas, la primeradescrita por M&&erman, plantea que e2iste una alteraci'n en la migraci'n neuronal delas llamadas neuronas espeo responsa&les de poder sentir y e2perimentar emociones&asadas en la e2periencia de los dem"s y en poder empatizar# 1a segunda planteauna falla en la poda neuronal y en la mielinizaci'n, y la tercera en la organizaci'nneuronal# ?ay tam&in arias teorías que intentan e2plicar el funcionamiento de estosindiiduos. la primera descrita por <o/en, es la teoría de la mente que plantea unaincapacidad en estos indiiduos de inferir estados mentales de los otros, intuir comoactuaran y tener una correcta socia&ilizaci'n para generar ínculos emp"ticos yrecíprocos# Nta Frit/ propone que /ay una falla en la co/erencia central y estosigni%ca una di%cultad en la integraci'n y comprensi'n de la informaci'n adquirida#

E2iste tam&in una disfunci'n en las funciones eecutias que son las encargadas dellear a ca&o con 2ito un acto plani%cado y autodirigido# 1o que no es e2clusio deestos trastornos#Por todo lo descrito estos pacientes presentan di%cultades en generar ínculosemp"ticos, de acceder a un aprendizae glo&al, al sim&olismo y a la imaginaci'n#1os estímulos am&ientales inDuyen en la eoluci'n y pronostico, gracias a laplasticidad neuronal, que es la capacidad que tiene el cere&ro de modi%carse tras lae2periencia# Es importante analizar el ínculo madre : /io y como se /a&r"desarrollado el apego de%nido por LoOl&y como la &úsqueda de pro2imidad frente aun cuidador principal que se considera meor capacitado para enfrentar el mundo#Estos niños no nacen con la capacidad innata a generar conductas de apego#

eneralmente son poco grati%cantes para los adultos, lo que genera angustiamaterna al enfrentar al niño fantaseado con el niño real# 0os preguntamos entoncespor los mecanismos de afrontamiento de esta madre, destacamos el riesgo quepresentan estos niños para !7@# En esta /istoria emos…

PARACL'NICA*i &ien el diagn'stico del 7rastorno Autista es clínico, se solicitara paraclínica en formaescalonada alorando la oportunidad, en &usca de etiología, comor&ilidades y enistas al tratamiento#Liol'gico. *olicitaremos consulta con pediatra para aloraci'n general#

0europediatra para control de epilepsia y en &usca de otros trastornos delneurodesarrollo#<onsulta con M1 y MF7 para descartar d%cit sensoriales#enetista. para diagn'stico y conseo gentico#Mdontologo. en caso de <EP! reiteradas, sospec/ando sean por dolor en un niño queno puede e2presarse correctamente#

Psicol'gico. en la eoluci'n solicitaremos consulta con psic'logo para aplicar testpsicomtricos ealuando el coe%ciente intelectual como el =PP*@ (- años y J meses/asta : G años y 6 meses)# *a&iendo que son de difícil aplicaci'n en estos pacientes#

7am&in se aplicaran cuestionarios y escalas complementarias de diagn'stico a los

padres y maestros y para alorar eoluci'n y graedad, respuesta al tratamiento#Fonoaudi'logo para alorar el desarrollo del lenguae#Psicomotricista para ealuar /a&ilidades motoras de coordinaci'n y corporo 5espacial#



*ocial. solicitaremos consulta con asistente social para ampliar las redes de apoyo ytramitar ayudas especiales que permitan lograr cumplir el tratamiento#*i estuiera escolarizado. solicitar informa de la maestra para alorar relacionamientocon sus pares y con adultos, comportamiento dentro y fuera del aula, y el rendimientoacadmico# *i no est" escolarizado, ser" fundamental lograr la misma#

TRATAMIENTO*er" un tratamiento multidisciplinario a cargo del psiquiatra infantil# <uanto m"sprecoz se instaure el tratamiento, meor ser" el pron'stico#$e&er" ser cr'nico, intenso, multimodal dirigido al paciente, su familia y el entorno#1os o&etios ser"n meorar las capacidades, instaurar un lenguae comunicatio,promoer conductas de autonomía, desarrollar comportamientos sociales y restringirlas conductas desadaptatias y estimular el desarrollo motor, a tras depsicoeducacion# Lrindaremos apoyo a los padres generando un espacio de escuc/a,informaremos so&re el diagnostico, el tratamiento y pronosticoC asi como/erramientas de maneo de las conductas desadaptatias y tcnicas de comunicaci'n#@nformaremos so&re &ene%cios sociales y redes de apoyo#

$e&er" ser un tratamiento indiidualizado y accesi&le a la familia#Estar" &asado en entreistas psiqui"tricas regulares y am&ulatorias#*era fundamental la escolarizaci'n adecuada con acompañante terapeutico (en casoque no est escolarizado)#En la eoluci'n se alorar" la necesidad de iniciar un tratamiento farmacol'gico,sintom"tico# Para tratar las conductas autolesias, agresias e impulsias puedeutilizarse. isperidona, antipsic'tico atípico# En dosis de H,Bmgdia en la noc/e# *ie2isten comor&ilidades o&sesias o para las conductas estereotipadas se podr"nutilizar los @**# <on leomepromazina trataremos alteraciones del sueño de estarpresentes#

*er" fundamental continuar el tratamiento de la epilepsia, controlada conneuropediatra#Psicomotricista para estimular el desarrollo motor y con fonoaudi'logo para estimularel lenguae#

E$OLUCION%Es un cuadro cr'nico y seero#*in tratamiento tendr" una mala eoluci'n /acia el aislamiento social#<on tratamiento adecuado intentaremos desarrollar al m"2imo las capacidadespotenciales, las /a&ilidades comunicacionales y el lenguae, faorecer conductas de

autonomía meorando la calidad de ida, sa&iendo que un tratamiento precoz eintenso se asocia con meores resultados#$estacamos que estos niños est"n propensos al maltrato infantil#

PRONOSTICO%El pron'stico es malo, por ser un trastorno grae y cr'nico#+a a depender del niel intelectual, la afectaci'n del lenguae, la profundidad deltrastorno, la consulta temprana y la accesi&ilidad al tratamiento#<omo factores de &uen pron'stico destacamos … (preocupaci'n y disponi&ilidadmaterna, consulta precoz, &uen niel socioecon'mico, etc)#<omo factores de mal pron'stico… (profundidad de la patología, el &ao niel

intelectual, la no escolarizaci'n, conciencia de graedad de la Dia, consulta tardía)

En s!ma /emos isto un preescolar con alteraciones generalizadas del desarrollo ycon conductas de desío desde etapas tempranas, que /icimos el diagnostico de 7$



y por presentar la triada sintomatica analizada diagnosticamos trastorno autista#@nstauraremos un tratamiento precoz, intenso, multidisciplinario que inolucre al niñoy a su familia, con psicoeducaci'n y terapias de entrenamiento del lenguae y/a&ilidades sociales# Esperamos una meoría funcional del desarrollo, si &ien sa&emosque este es un trastorno grae, cr'nico, con un pron'stico generalmente malo#

E(TRA%En el niño autista.

< $esde los primeros meses falta la mirada< 0o /ay sonrisa social< 0o responden a cam&ios mímicos del am&iente y poco a los de la madre< 0o se perci&en intenciones comunicacionales, ni en gestos ni en actitudes< 0o /ay &úsqueda de e2periencias placenteras< 0o &uscan confort en el contacto con sus padres< 0o /ay atenci'n común o compartida que consiste en una comunicaci'n

preer&al#< 0o /ay capacidad de imitaci'n o si /ay es po&re< 0o esta&lece apego con otras personas, puede /a&er con o&etos

< 0o /ay gesto protodeclaratio

Encare tipo de IAE

Estamos frente a un/a p"&er o adolescente de…años, escolarizado o no, cursando ni!el acorde o no, deMSEC… con NF constituido por…Con AF de… ( AP de…tal suceso !ital estresante-# Presenta un cuadroaudo o crónico, centrado en la esfera del %umor con una %istoria en dos tiempos o no-, ra!e por lasrepercusiones que %a enerado# Consulta actualmente por episodio que interpretamos como 4AE, siendo esteuna urencia psiqui$trica que requerir$ internación inmediata#Análisis semiológico+

Comenzaremos analizando el e!ento actual por su ra!edad ( urencia de&iendo lueo analizar la

sintomatolo*a pre!ia, etapa del desarrollo, conte+to familiar ( social en que se inscri&e este acto#En primer luar definimos la conducta suicida como el comportamiento autoaresi!o que e!oca la !oluntadconciente ( deli&erada de darse muerte# 4AE) acción u omisión !oluntaria por la cual un indi!iduo pretendedarse muerte a s* mismo sin lorarlo-# Esta se descri&e como un espectro de acciones con el fin de darsemuerte, que !an desde las conductas de rieso, ideación suicida, estos suicidas, %asta el 4AE ( el suicidio#'estacamos que en niños ( adolescentes la intencionalidad es dif*cil de e!aluar, dado que el concepto ca&alde muerte es e!oluti!o ( no siempre constitu(e el fin del intento, lo cual no le quita ra!edad# Ga JMSdefine el parasuicidio, que no toma en cuenta la intencionalidad suicida sino el rieso !ital# Por tanto,aunque en este caso refiere que su intención…era dormir ( ol!idar sus pro&lemas-, esto no cam&iaranuestra conducta#En cuanto al ME3J'J destacamos que no tiene relación directa con la intencionalidad, la ra!edadletalidad o&eti!a !s letalidad su&eti!a-, ni con la posi&ilidad de reiteración# Sa&iendo que todo 4AE es unesto ra!e que traduce importante sufrimiento# Ga paciente consulta o es tra*da-…%s lueo de…inesta detales f$rmacos-# 'escri&ir o preuntarnos como los o&tu!o, de quien eran, conocimiento de efectos, cantidadinerida, inirió todo o deo alo, etc# manio&ras en 'EP# Siendo la inesta de f$rmacos el m9todo utilizadom$s frecuentemente so&re todo por las mueres mas ra!e si %a( poliinesta ( asociación con J;-, los%om&res usan m9todos mas !iolentos, como a%orcamiento, precipitación, armas, siendo mas traum$ticocuando menor es la edad#Gos m9todos mas traumaticos ( desoranizados caracterizan frecuentemente a los adolescentes mas

pertur&ados# El acto pu&lico puede %a&lar de rasos %istriónicos# la reiteración %a&la de la determinación#Como MJ34?J encontramos…pelea con el no!iosa&iendo que este es el moti!o aparente relaciones

interpersonales conflicti!as en ral con personas sinificati!as-, que actua como desencadenante, siendoeneralmente e!entos menores o frecuentes que en un momento de !ulnera&ilidad pueden actuar como precipitantes# Siendo el moti!o real o latente m$s dif*cil de e!aluar, que &uscaremos identificar en lae!olución# 3eniendo en cuenta que el 4AE es una conducta multideterminada# Ga ma(or*a de los pacientes



no e+presa directamente el deseo de muerte al menos en la primera entre!ista, apareciendo !er&alizacionescomo 6querer dormir7#Sa&emos que se descri&en multiples sinificados psicopatolóicos de la tentati!a suicida, como %uida, duelo,reunión, re!anc%a tras un a&andono, castio, !enanza, c%antae, sacrificio o ueo# Siendo el ueo, la %uida( el c%antae particularmente frecuentes en adolescentes#4mpresiona presentar un mecanismo impulsi!o, siendo el mas frecuente en menores de 0 años,caracterizado por el paso al acto propio de la adolescencia, traduciendo una &aa tolerancia a lasfrustraciones, ( una falla en la mentalización, con imposi&ilidad de ela&oración ps*quica# 'efinimos laimpulsi!idad como el paso al acto sin mediar pensamiento ni medir consecuencias para s* ni para otros, conincapacidad de in%i&ir la respuesta primaria enerando una mas adaptati!a# Ga PGAN4F4CAC4JN pre!ia,las precauciones para no ser descu&ierto nos %a&lar*an de ma(or intencionalidad ( ra!edad# 'e todasmaneras in!estiaremos un S' P:ES@4C4'A:4J, que es un cam&io en el funcionamiento en d*as osemanas pre!ios) a&andono del liceo, ruptura en relaciones sociales, accidentes repetidos, queas somaticas,ideas suicidas pensamientos so&re la muerte autoinflinida-, in%i&ición de la aresi!idad %acia el otro,demuestra sentimiento de desesperanza# Esto le imprime ra!edad al cuadro# Sa&emos que las ideas demuerte est$n presentes en los adolescentes normales# Puede !erse tam&i9n una am&i!alencia, teniendo porun lado deseo de morir o dañarse ( por otro de ser a(udado o proteido#:EPE:C@S4JNES or$nicas ( am&ientales) flia, amios, pares# 'escri&irlas o preuntarnos, si no %a(

datos# Puede entenderse el 4AE como un intento desesperado por resta&lecer una relación con los dem$s# Esfrecuente el rec%azo la indiferencia o la aresión %acia el adolescente#:EC34F4CAC4JN) destacamos que se anustia o no con el relato# Sa&emos que la no rectificación del actole imprime ra!edad, si &ien es frecuente que en las primeras entre!istas no rectifique# Go tra&aaremosdurante la internación, siendo un criterio para el alta# Es un criterio de ra!edad, es necesario unacompañante a permanencia#:EC4'4?A en el primer año es de L a D, a los 0 años es 0 a =D, principalmente aumentada en

prepu&eres o adolescentes con 4AE# Este es el primer 4AE en esta paciente si %u&o otros, descri&irlos-#En s!ma# 3odo 4AE es un acto ra!e, destac$ndose como elementos de ma(or ra!edad) pasicopatoloia de

&ase, planificación, precaución, la no rectificación, recidi!a, sd presuicidario, conductas de rieso, ideas demuerte, datos sinificati!os del m9todo, no %a( moti!o aparente# No constitu(e un dianostico ni es un esto

aislado sino un importante s*ntoma de ra!edad#Terreno+

El 4AE se da en una paciente que presenta s*ntomas de humor depresi!o dad por… con una %istoria en dostiempos o no-, de … de e!olución, coincidiendo con…tal suceso !ital estresante-# 'efinimos depresióncomo un estado animo &$sico, espera&le durante el desarrollo, que se presenta frente a la p9rdida ofrustración, que se torna patolóico cuando se !uel!e persistente, ( desadaptati!o, afectando elfuncionamiento del indi!iduo# Go diferenciamos de la depresi!idad del adolescente caracterizada pormomentos de afecto depresi!o limitados, puntuales, de los cuales se desprende f$cilmente ( del duelo,siendo este un mecanismo necesario ( espera&le, con s*ntomas depresi!os, que permite ela&orar una perdida,con !arias etapas) s%ocQ, neación, ira, tristeza, aceptación# Go que define que sea patolóico es la entidadde la sintomatolo*a de cada etapa, el estancamiento en una etapa, ( que no se pueda mantener cierta

capacidad de disfrute en alunas acti!idades# El sd depresi!o en esta paciente se e+presa en distintas $reas)diferenciar lo crónico de lo audo-

A nivel cognitivo) dificultad en la concentración, ideación suicida, de culpa, em&otamiento, dificultad para pro(ectarse en el futuro# Ga desesperanza se destaca como sentimiento de la etapa final del proceso que lle!aa la conducta suicida asi como predispone a otras conductas de rieso consumo de sustancias-#

A nivel somatico) queas somaticas A nivel comportamental ) apat*a, astenia, clinofilia, in%i&ición psicomotriz, an%edonia, ra&ietas, peleas,aresi!idad, transresiones

A nivel afectivo) tristeza, minus!al*a, soledad, culpa, desamparo, irrita&ilidad, llanto f$cilS*ntomas de %umor en mas5 ;iperse+ualidad, !er&orraia##

Repercusiones.

'estacamos que %a tenido repercusiones en las Cond!ctas *asales

Sueño) insomnio de conciliación (/o mantenimiento, parasomnias Alimentación) apetito oscilante, pte delada en la entre!ista n lo académico) &ao rendimiento, a&andono escolar



n lo social ) tiene o no amios, esta&lece o no confianza con ellos# n lo familiar ) cam&io de roles, psicopatolo*a materna, madre disponi&le, !en a la paciente, susintomatolo*a, preocupación en los padres o no#Esta sintomatolo*a es de…de e!olución en = tiempos o no-, destac$ndose su intensidad (a que eneradorepercusiones, marcando el 4AE un cam&io en el funcionamiento pre!io traduciendo un importantesufrimiento#

n lo ansioso) no !emos elementos de sintomatolo*a ansiosa, indaaremos en la e!olución por la frecuenteasociación ( la importancia a ni!el pronóstico#'e su H, se destaca multiples perdidas, E?E reales o perci&idos asi por el paciente#AP) conductas de riesoA-) psicopatolo*asD-) flia monoparental, in!ersión de roles, disponi&ilidad materna, m"ltiples perdidas, estresores crónicos,sucesos !itales estresantes en la familia, !*nculos, psicopatolo*a materna, depresión materna es un F:ma(or para psicopatolo*a en la paciente# 'ificultad en la puesta en pala&ras de las emociones, falla en lacomunicación familiar, tendencia a la acción ( e+presión comportamental de conflictos, rol del paciente enel NF# Apeo# Espeamiento# :eferentes5 Modelos internalizados5 'isfunción familiar# Ruien cuida a la

paciente5Agr!pacion %D) sd depresi!o) s*ntomas m$s el 4AE

Sd conductualSd ansiosoDiagnostico positivo(

Por estar frente a una adolescente de…años que presenta un cuadro centrado en la esfera del %umor, crónico,con s*ntomas depresi!os descriptos que se presentan la ma(or*a de los d*as, la ma(or parte del d*a, desde%ace mas de 0 año, sin per*odos prolonados de remisiones ( que %a enerado repercusiones ( malestar.

&as$ndonos en la clasificación multia+ial del 'SM 4? 3:, en el ee 4 %acemos dianostico de trastornodist*mico#Adem$s por presentar en el "ltimo tiempo un aumento de la sintomatolo*a que representa un cam&io conrespecto a la acti!idad pre!ia, con ran malestar, en el que se insci&e un 4AE, areamos en el ee 4 eldianóstico de 3rastorno depresi!o ma(or, constitu(endo una depresión do&le#

En el ee 44 inferimos &uen N4, &as$ndonos en…sa&iendo que el d es cl*nico ( paracl*nico# No tenemosdatos acerca de rasos de la personalidad, no esta en oportunidad de e!aluar ninuno de estos aspectos# Jrasos de personalidad &order, %istriónica, o&sesi!a, antisocialEe 444 repercusiones or$nicas del 4AE, alimentaciónEe 4? pro&lemas a ni!el del rupo primario de apo(o# 'isfunción familiar, :edes de apo(o sociales, MSECEe ? funcionamiento descendidoDD

!uelo" por tiempo de e!olución ( so&re todo por la entidad de la sintomatolo*a, que e+cede ampliamente el proceso de duelo##$% ) no podemos descartar inicio de 31P si &ien a%ora no lo planteamos por desconocer AF ( por laausencia de s*ntomas de %umor en mas# Estaremos atentos a la e!olución LD de niños ( adolescentes lo

desarrollan-#Consumo de sustancias) no e+plica el cuadro ni aparece en la %istoria pero indaaremos en la e!oluciónsiendo importante en una adolescente con distimia#-Diagnostico dinámico gen)tico+

El suicidio es la Lra causa de muerte en ó!enes lueo de los accidentes en nuestro pa*s# Es mas fr enmueres#El 4AE es un e!ento multicausal, transnosor$fico, con F: propios, en este caso la paciente presenta… trastdel estado de animo ( otros trast psiq como ansiedad, comport pertur&ador, de la pers, consumo-,sentimientos de desesperanza, &aa autoestima, dif en la resolución de pro&lemas, locus e+terno de control,adolescencia, el a&uso de sustancias, 4AE pre!ios, factores am&ientales) pro&lemas en la familia, falta decomunicación con los padres, AF trast del EA en la madre, AF suicidio, fallecimientos en la familia,repetición escolar, que no tra&ae ni estudie, disponi&ilidad de armas de fueo en el %oar, S?E, AS-#Ga intencionalidad es dif*cil de e!aluar, sa&iendo que el concepto de muerte se adquiere a lo laro deldesarrollo, siendo alrededor de los años cuando se comprende la irre!ersi&ilidad de la misma, lueo searea el concepto de uni!ersalidad para al final de la adolescencia aceptar la propia muerte, siendo este



concepto aun fr$il en la adolescencia, ( como diimos es de importancia !alorarlo para e!aluar laintencionalidad# A ello se suma el eocentrismo adolescente lo que puede o&nu&ilar la capacidad de uicio#El 4AE ocurre frente a la incapacidad del aparato ps*quico de %acer frente a determinada situación, conincapacidad de ela&oración ps*quica ( paso al acto# El sinificado es la &"squeda de un cam&io en elam&iente, demostrando sus necesidades de esta manera# Es el "ltimo recurso frente a una situacióndes&ordante para el paciente, una forma mu( riurosa que de&emos modificar mediante el tratamiento#Ga depresión es multifactorial, de etiolo*a epienetica, donde se com&inan factores en9ticos, &iolóicos, (

psicosociales interactuando todos estos entre s*#En cuanto a los factores genéticos, est$n &ien determinados, teniendo un rieso ma(or los niños con padrescon depresión# 3am&i9n se demostró ma(or concordancia en emelos monocioticos que dicioticos# Eneste caso…madre deprimida-# Para la realización de un 4AE los factores en9ticos tam&i9n son importantes,nos ustar*a indaar mas en este aspecto#En cuanto a los factores &iolóicos, %a( una %ipofuncionalidad de los sistemas de neurotransimision deserotonina, dopamina ( NA principalmente# Esto tam&i9n se asocia al rieso de conducta suicida# 3am&i9ne+isten cam&ios neuronedocrinos donde inter!iene el ee ;; suprarrenal, el ee tiroideo ( la %ormona delcrecimiento#En cuanto a lo neuroanatomico, se !io una %ipofunción de la corteza prefrontal izquierda ( el sistemal*m&ico racias a estudios de neuroimaen#

En cuanto a los factores psicosociales, son importantes en el primer E'M, mas que en los posteriores, elestr9s que acompaña el primer E'M produce cam&ios en el cere&ro que lo %ar$n mas suscepti&le a los posteriores# Se destaca la depresión materna como F: para psicopatolia, por una do&le !ia, en9tica (am&iental, por presentarse como una fiura poco disponi&le emocionalmente con dificultad en la captaciónde señales de sus %ios ( para responder adecuadamente a ellas# 4nflu(en tam&i9n como desencadenantes losE?E## En nuestra paciente encontramos multiples F: como perdidas, S?E, estresores crónicos, madre nodisponi&le, pelea con su no!io5 o moti!o aparente del 4AE-#E+isten distintas teorías que intentan e+plicarla)

5 Psicoanal*tica) la depresión comienza como reacción ante la p9rdida real o fantaseada con laconsiuiente internalización de ira, aresi!idad ( culpa, e+istiendo una alteración en la

representación de s*# Si &ien dic%a perdida no es causa necesaria ni suficiente para la depresión,de&iendo e+istir una !ulnera&ilidad indi!idual ( am&iental como facilitador#

5 Conductual) plantea la e+tinción de la conducta normal por falta de reforzamientos positi!os,instal$ndose la conducta depresi!a que es perpetuada por reforzadores e+ternos de otros- oautoreforzamiento# 'esesperanza aprendida#

5 Coniti!o) aprendizae por imitación de modelos de la triada coniti!a de la depresión) percepciónneati!a de si, del mundo ( del futuro 1ecQ-#

Esta sintomatolo*a asienta en una paciente atra!esando a la adolescencia, periodo cr*tico del desarrollo,donde se producen cam&ios emocionales, f*sicos, coniti!os ( sociales que rompen con el equili&rio pre!io

( producen una reoranización del aparato ps*quico# Se descri&e como la seunda etapa de separación<indi!iduación, donde %a( una necesidad de independencia con renuncia a la seuridad ( protección de los padres, lo que enera anustia# Se produce una crisis de autoridad ( de identidad, una &"squeda de modelosidentificatorios ( !inculares fuera del %oar, lo que coloca al adolescente en una situación de !ulnera&ilidaddonde frustraciones pueden lle!ar al 6paso al acto7, como en este caso donde la paciente recurre a un 4AE

por…e+isten tam&i9n m"ltiples duelos como el del cuerpo del niño, la !ida del niño ( la idealización de los padres, que asociadas a otras perdidas que %a tenido la paciente, como…pueden actuar como factores precipitantes del 4AE#Paraclinica+ Escalonada, !alorando oportunidad#

$iológico) consulta con pediatra para !aloración de las repercusiones f*sicas del 4AE, con %emorama,F(E;, perfil lipidico, licemia, ionorama o+car&amacepina da %iponatremia-# ?aloración eneral (

nutricional, solicitaremos adem$s perfil tiroideo para descartar %ipotiroidismo que puede causar o ara!arepisodios depresi!os %iper en ansiedad-# ?aloración en !istas al tratamiento farmacolóico si damosreuladores del %umor#



%sicológico" en la e!olución !alorando oportunidad solicitaremos consulta con psicóloo psicodianostica,con t9cnicas pro(ecti!as, !alorando mundo interno, recursos, mec afrontamiento, etc#4nterconsulta con psiquiatr*a de adultos para la madre#Social) informe de profesores para !alorar relacionamiento con pares ( autoridades, rendimiento acad9micoactual ( pre!io#Consulta con asistente social para !alorar situación familiar ( e+tender redes de apo(o se"n MSEC-#Tratamiento+

Estamos frente a una emerencia psiqui$trica por lo cual no se retrasara el inicio del tratamiento, que ser$multidisciplinario, diriido a la paciente, la familia ( el entorno# Se %ospitalizara con acompañante a

permanencia# 3endr$ como o&eti!o proteer a la paciente de s* misma ( del entorno, crear un espacio deintrospección d$ndole sentido al intento suicida#Estar$ &asado en entre!istas psiqui$tricas diarias dianosticas ( terap9uticas, durante la internación siendofundamental enerar un !*nculo de confianza con la paciente ( su familia que posi&ilite la comprensión del4AE, el tra&ao con la flia ( el posterior seuimiento# Se intentara ordenar roles ( enerar cam&ios en elam&iente, tra&aar en la disfunción familiar ( otros F: de conducta suicida# Gineamientos de maneo a los

padres# Fa!orecer la capacidad de mentalizacion, %a&ilitando otros recursos ( mecanismos de afrontamiento#Pre!enir recidi!as8;iiene del sueño

Se iniciara 4S:S siendo los f$rmacos de primera l*nea para el tratamiento de estos trastornos, conociendo susefectos ad!ersos, como ser) astrointestinales, cefalea, acti!ación conductual, insomnio ( el rieso deaumento de la ideación suicida en adolescentes ( de !irae a la man*a, al que estaremos atentos, sa&iendoque F: para esto son) inicio precoz de la depresión, in%i&ición psicomotriz, AF de 31P55, AP de !irae a laman*a con otros psicof$rmacos# 4niciaremos con flu!o+amina por efectos sedati!os ( menor rieso de!irae…e inicio de acción &re!e5 comenzando con dosis &aas de =m/d*a en la noc%e aumentando

proresi!amente la dosis se"n respuesta cl*nica ( tolerancia, a laro plazo, m*nimo > meses# aumento delrieso de iae en que edades es55- Sa&iendo que los 4S:S tienen un inicio de acción de apro+ semanas,

podremos arear en este periodo, 1' como alprazolam, iniciando con ,=m, super!isando ef ad!ersos,sa&iendo que son principalmente coniti!os ( de dependencia, por lo que se usaran a corto plazo# :espuesta

paradoal %asta que edad es55

;a( autores que plantean reuladores del %umor) como topiramato anore+ieno, es mas antidepresi!o-, di'PA, o+car&amacepina, que pueden usarse en luar de o antes de los 4S:S# Ga quetiapina tam&i9n tieneefecto antidepresi!o#E!aluaremos psicoterapia en la e!olución, sa&iendo que %a( multiples corrientes se"n el caso#Pre!io al alta ser$ fundamental la rectificación, asi como aseurar el apo(o del entorno, maneo de lamedicación, e+plicar importancia de continuar tratamiento, concurrir a los controles pautados#Evol!ción ' pronóstico(

Sin ##&) El 4AE es un F: ma(or para repetir el 4AE en el primer año ( para el suicidio en 0 años# 3ieneuna alta tasa de recidi!a# E'M tiene la posi&ilidad de e!olución a 31P en adultos# Es fundamental eltratamiento diriido a los pares ( %ermanos dado que es un importante F: de 4AE en ellos#'on ##&) farmacolóico ( psicoterapia, si &ien estamos frente a un cuadro ra!e, con m"ltiples F:,

esperamos e!olución fa!ora&le# Es importante la ad%esión al tratamiento destacar si a&andono pre!iamenteel tto-#

($% ) MSEC acepta&le, redes sociales, si conto el 4AE es un F1P porque comenzó a poder poner en pala&raslo que le esta pasando#

()% ) falta de redes sociales, ausencia paterna, depresión materna, F: del 4AEEn s!ma+

;emos !isto una adolescente de …años que inresa por …que cataloamos como 4AE, en el conte+to desintomatolo*a depresi!a-, donde %icimos dianostico de depresión do&le-, que planteamos inter!encióninmediata por ser una urencia psiqui$trica con internación, psicofarmacolo*a, ( en la e!olución

psicoterapia, que planteamos con una &uena ad%erencia al tto un pronóstico fa!ora&le#

Historia de /altrato In"antil+

Carlos a=m, :educto, MSEC def inferido



=//B entre!ista con mdL//B entre!ista con padrastro

NF) Md L a Pd separados %ace años = %ios, niña de a, Carlos de a =m;ace = años intera el NF con padrastro de = a, md, %na#MC) 4nterconsulta de emerencia por sospec%a de maltrato

Niño muestra %ematomas ( denuncia a su md#Ga md# :elata que esta a%* 6porque en el ifm dice ;ematomas m"ltiples7 e inmediatamente niea que ella lomaltrate#6Es un niño normal, mu( capric%oso, el dispone, rita, manda, el decide en casa ( en la escuela es iual#7El %ematoma de la pierna fue con el cinto 6un olpe mal peado, le di con la %e&illa7 ( se"n ella esta es lacausa fortuita de su internación#;a&itualmente le pea con la c%ancleta 6lo del cinto fue un mal momento#7

Niea sentirse des&ordada# Niea inquietud del niño#Si dice que es capric%oso, oposicionista, desafiante, ante lo cual 6(o so( %ist9rica, la m$s loca, la que lerito#7El padrastro no inter!iene#

Este en la entre!ista lo descri&e como un niño compañero, socia&le, tranquilo ( se aprecia un !*nculo m$sadecuado ( afectuoso con 9l# No ra&ietas#Ga md# 2ustifica los olpes como medidas educati!as 6no se puede permitir que un niño de a mande en lacasa7 dice, la %ia 6tiene su car$cter pero al ser niña es distinta la educación#7Go %a deado en penitencia %asta = %s parado ( relata que esto a ella la %ace sufrir#Piensa que el niño %ace cosas a propósito para molestarla ( de que con su comportamiento desafiante 6&uscala manera de que !os lo aredas#7Siempre fue as*#Ante limites o m*nimas frustraciones llora o se pone re&elde#Para el padrastro 6es sensi&le#7

Escuela) Concurre de <0>#L %s, comenzó %ace las dificultades para seuir tareas se esconde en el &año lo ponen en penitencia parado#:elacional<social) amios en la escuela ( en el &arrio, aunque prefiere estar con su md ( padrastro#Sala) 6nadie quiere uar conmio#72ueo) autitos, pelota, aresi!idad !er&al durante el ueo con otros niños#Cond &asales) alimentación, come &ien, !omita la lec%e ( a !eces otra comidaSueño no trastornos, se duerme en la cena;$&itos come, se !iste ( se &aña solo;G) =ndo em&arazo no deseado rec%azado cuando se %na# tiene > m mal tolerado, pasa sola, anustiada

No internacionesParto de t9rmino, !ainal#

Md a los d*as no mas P' ( no lo quiso masPd se !iene de :i!era a Mdeo con el &e&e# A los =m la md# Go !iene a &uscar a Mdeo# 6Mientras estu!ocon el padre estu!o internado por des%idratación#7 Ga md# Se queda en Mdeo con los = %ios ( el pd a los>m de Carlos se !a con su %ia a 1s As a !er su flia por un mes# Antes del la que Carlos a&andono del pd6me deo en la calle con los dos#7Gos = niños inresan entonces al 4NAME centro primero ( lueo con dos cuidadoras por = años# 6Gos!isita&a los dominos#7Eresan con la md# su parea actual en octu&re del B=#Marc%a) no se acuerda porque esta&a en el 4NAME#Genuae) 'esarrollo adecuado, alunas dislalias#Antecedentes de internación en traumatolo*a por inf rodilla# CE antes de los =aMd) ta %ia de > %nos# Su flia !i!e en 1s As# Sus pdes !i!en untos# ;nos casados# Es arentina# En@ruua( %ace > a porque su compañero tu!o que !enirse tra&aa en una casa de flia# Su compañero actual es

peón panadero#



E+ psiq) Crecimiento acorde a su edad ( se+o# ?estido proliamente# Se presenta como niño inquietoesta&leciendo un !*nculo !iscoso con el entre!istador# 4nteracción entre am&os) niño desafiante, md# Pocotolerante, que recrimina constantemente al niño#

Historia de trastorno de la alimentación

Ana, 0 años L meses

Procedente de Empalme Jlmos, MSEC medio &ao#Escolarizada, cursando Ler año de liceo con &uen rendimiento promo!ida a Lero con -4ntera un n"cleo familiar formado por su padre, de > años, uardia de seuridad en %orario nocturno,madre de años, tra&aa en local de !entas de productos naturales, %ace masaes ( realiza limpiezas, ( su%ermana de 0 años, escolarizada, cursando >to año en liceo nocturno# 3iene otra %ermana de = años que!i!e con su parea ( dos %ias de ( años#

/C( En!iada por pediatra de periferia por desnutrición# 'esde emerencia se realiza interconsulta a psiquiatr*a para !aloración

EA) Comienza %ace un año con reducción proresi!a de las inestas presentando un adelazamiento de 00Qilos =D de su peso inicial-#Al inreso pesa LLQ con un 4MC 0L, P T 0 con un score de <L,0, lo que indica desnutrición se!era#4nicialmente, dea de comer carne, lo que es aceptado sin preocupación por la familia#En forma proresi!a instala una restricción se!era de su dieta en cantidad ( calidad, con miedo intenso aanar peso# Selecciona alimentos *+miraa las grasa totales y si tenía aun-ue sea una no comía- ( realizaeercicio f*sico diariamente en un imnasio#Paulatinamente dea de compartir cenas con su familia, pasando a comer sola en su %a&itación mirando latele!isión#Sus padres refieren 6empezó a estar siempre de mal %umor, %ipersensi&le, llora&a por todo, se aisla&a7# No

realizan consulta#'ea de concurrir a la casa de su "nica amia +por -ue no podía comer nada#Cocina para su familia tortas ( torta fritas- sin participar ella de estas comidas#

Niea atracones o crisis &ul*micas# Niea !ómitos o mericismo# Niea uso de la+antes, diur9ticos u otrosf$rmacos para adelazar#

Niea rituales referidos a la forma de inerir los alimentos#Pasa muc%o rato frente al espeo, !er&aliza) +me veía gorda, +me hinchaa después de comer, +me

miraa al espe/o y no me gustaa la panza#:efiere no %a&er notado su adelazamiento ( al inreso !er&aliza respecto a su cuerpo +así estoy ien.

Amenorrea# Ultima menstruación %ace > meses, pre!iamente refiere ciclos reulares Niea 4:S, nunca tu!o no!io, refiere 6(o no esto( para eso, no me interesan los !arones7

AEA) 4n%i&ición social desde siempre la descri&en como 6una niña mu( t*mida, retraida7 'ificultades en laseparación ( adaptación escolar#Escaso relacionamiento con pares, refiere tener una "nica amia, con la que no %a&la de 6cosas personales7#Mu( apeada a su %ermana de 0 años, que impresiona de menor edad, con la que comparte intereses (ustos ropa, m"sica-# Se descri&e como 6mu( compañera7 de sus padres, colec%o %a&itual con su madre#Mu( preocupada ( pendiente de las calificaciones desde los años escolares, sin infle+ión en su rendimiento#

H,) Ana es producto de una Lera esta, a los L> años de su madre# Fue un em&arazo &uscado, &iencontrolado ( mal tolerado por %epatopat*a materna#

No recuerdan el peso al nacer de Ana, apro+imadamente L Qilos, sin PPN#:eci&ió P' durante meses apro+imadamente# Niean dificultades en la alimentación#Ga descri&en como una &e&9 6sana, normal7# 3anto Ana como sus padres presentan randes dificultades enaportar datos de su %istoria de !ida#



AP) niean antecedentes personales patolóicos a destacar#

E$amen psi1!iátrico)Se presenta como una adolescente francamente adelazada meillas e+ca!adas con desaparición de &ola de1ic%at ( resaltos óseos !isi&les-, mu( p$lida, !estida con prendas %oladas, mu( coloridas ( llamati!as (!arios accesorios collares, pulseras, muñequeras-#Se e!idencia el cuidado por su apariencia en su ropa, peinado ( maquillae#Presenta una actitud ap$tica, distante, con mirada ine+presi!a ( fascies indiferente# ;umor depresi!o conuna afecti!idad aplanada, presentando escaso contacto con su anustia Fluo ( caudal le+ical rico que utilizaen un discurso desafecti!izado ( concreto# E!idencia un pensamiento de curso lóico ( co%erente, decontenido interado, manteniendo un %ilo conductor, con escasa capacidad imainati!a ( de fantas*a# Seinfiere cl*nicamente un &uen ni!el intelectual#Po&re ni!el de insi%t, escasa conciencia mór&ida#

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Compendio de Encares Psiquiatria Infantil