Complicaciones en Cirugia Ortognatica

7/24/2019 Complicaciones en Cirugia Ortognatica

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230Revista ADM2015; 72 (5): 230-235 www.medigraphic.com/adm

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R ADM

ARTCULO DE REVISIN / REVIEW

RESUMEN

La ciruga ortogntica es el tratamiento de eleccin para corregir defor-

midades dentofaciales congnitas o adquiridas; en menor cantidad de

casos, estas tcnicas pueden ser aplicadas en la reseccin de tumores y

apnea del sueo. Usualmente se lleva a cabo entre la segunda y tercera

dcada de vida. Dentro de los beneficios que se obtienen se incluyen

una mejor funcin masticatoria, resultados estables en discrepancias

dentofaciales severas y un mejor aspecto esttico facial. Sin embargo,

aun el cirujano ms experimentado puede enfrentar complicaciones,

entre las que destacan las vasculares, tcnicas, nerviosas, periodontales,

infecciosas, oftlmicas, de oclusin, psicolgicas y necrosis sea. Algu-

nas de estas complicaciones pueden discutirse en detalle con el paciente

antes del procedimiento. A pesar de lo anterior, el tratamiento de ciruga

ortogntica puede ser considerado como un procedimiento seguro. Las

complicaciones se pueden dividir en preoperatorias, transoperatorias

y postoperatorias, teniendo en las dos ltimas una mayor incidencia.

Palabras clave:Ciruga ortogntica, osteotoma, Le Fort, fijacin rgida.

ABST RACT

Orthognathic surgery is the treatment of choice for the correction of

congenital or acquired dentofacial deformities; in a minority of cases,

the techniques involved can be applied to tumor resection and to treat

sleep apnea. This type of surgery is usually performed between the

second and third decades of life. The benefits obtained include a better

chewing function, stable results in severe dentofacial anomalies, and

improved facial aesthetics. However, even the most experienced surgeon

can encounter a range of issues, most notably vascular, technical, ner-

vous, periodontal, infectious, ophthalmic, psychological, those related

to occlusion, and bone necrosis. Some of these can be discussed in detail

with the patient prior to the procedure. Nevertheless, orthognathic

surgery treatment can be considered a safe procedure. Complications

can be classified into three types: preoperative, intraoperative, and

postoperative, the latter two being the most common.

Key words:Orthognathic surgery, osteotomy, Le Fort, rigid fixation.

* Cirujano Maxilofacial. Jefe del Departamento de Ciruga Maxilofacial.Facultad de Odontologa. Universidad de La Salle Bajo. Len, Gto., Mxico.

Recibido: Marzo 2015. Aceptado para publicacin: Julio 2015.

Complicaciones en ciruga ortogntica.Conceptos actuales y revisin de la literatura.

Complications in orthognathic surgery. Current concepts

and a review of the literature.

Benjamn Morales Trejo*

frase que dice: Si nunca has tenido alguna complica-cin en ciruga es porque an no haces la primera. Lascomplicaciones que pueden presentarse despus de laciruga ortogntica pueden comprender dos aspectos,uno relacionado con la funcin y otro, directamentecon la esttica; por ello, es necesario realizar una buenapreparacin de ortodoncia y planeacin prequirrgica,lo cual disminuir de manera considerable estas posibles

complicaciones, que aun el cirujano ms experimenta-do corre el riesgo de enfrentar. Las complicaciones sepueden dividir en preoperatorias, transoperatorias ypostoperatorias. Los avances tecnolgicos han permitidoobtener mejores resultados en la ciruga ortogntica y, enconsecuencia, menor nmero de ellas.

La discrepancia entre ambos maxilares, as como laasimetra facial, siguen siendo las principales razones para

INTRODUCCIN

La ciruga ortogntica es el procedimiento ideal parapacientes con deformidades dentofaciales impor-tantes; incluye la preparacin y la relacin interdiscipli-naria entre el ortodoncista, el ortopedista y el cirujanomaxilofacial.

La relativa seguridad de estos procedimientos ha sido

confirmada por un nmero considerable de revisionesde individuos con ciruga ortogntica.1Existe una vieja



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Morales TB.Complicaciones en ciruga ortogntica

Revista ADM2015; 72 (5): 230-235 www.medigraphic.com/adm


someter a un paciente a ciruga ortogntica. Existen tc-nicas y osteotomas bien conocidas, tanto para el maxilarsuperior como para la mandbula, que buscan corregirlo mejor posible estas deformidades. Al alemn von

Langenbeck se le da el crdito como autor de la primeraosteotoma maxilar para retirar un tumor en la nasofaringeen 1859, pero fue hasta 1927 cuando Wassmund lleva cabo la osteotoma maxilar con propsitos de cirugaortogntica. En los aos 60, Obwegeser populariz latcnica de Le Fort con los riesgos de sangrado al realizarel down-fracturingy la posibilidad de interrumpir la vas-cularidad del segmento; ms adelante, el Dr. Bell proveylas bases cientficas mediante microangiografas para de-mostrar que el segmento fracturado posee irrigacin delas arterias palatinas sin comprometer su nutricin, queva seguida de una revascularizacin.2

En relacin con la mandbula, Trunner y Obwegeser

popularizaron en 1957 la osteotoma sagital con la reali-zacin de tres distintos cortes; sin embargo, en 1961, DalPont modific la tcnica de Obwegeser, introduciendo uncorte vertical en bucal para incrementar la osteotoma.3

El estatus de la articulacin temporomandibular esotro de los factores a tomar en consideracin para losbuenos resultados en ciruga ortogntica, especialmentecuando se trata de ciruga mandibular. La ciruga ortogn-tica no debe considerarse como tratamiento para resolverlos problemas articulares, por lo que deber solucionarseprimeramente la sintomatologa de la articulacin tempo-romandibular antes de someterse a la ciruga ortogntica.Otros aspectos a tomar en cuenta son la resorcin condilarque puede ser funcional o disfuncional y finalmente,la posicin del cndilo dentro de la cavidad glenoideacuando ya se ha hecho la fijacin de las osteotomasmandibulares con placas y tornillos.4

COMPLICACIONES PREOPERATORIAS

La introduccin de la simulacin quirrgica en computa-dora permite evaluar de manera detallada la deformidaddentofacial del paciente y la relacin que guardan lostejidos blandos. El no usar la prediccin quirrgica enpapel, el montaje en articulador semiajustable adecuado,

puede ocasionar cambios inesperados en la oclusin, loque se expresara de manera significativa al estar relajadoy, posteriormente, recuperar el tono muscular, reflejandouna oclusin totalmente distinta a la planeada y, en elpeor de los casos, una mordida abierta.5,6

El uso de la prediccin quirrgica en computadora yen papel permite conocer y determinar correctamentelos movimientos quirrgicos que se realizarn, as como

las cantidades exactas en milmetros y osteotomas quese trasladarn al sujeto.

Nuestra experiencia nos ha permitido la mayorade las veces jugar con una o varias tcnicas e, inclusive,

hacer modificaciones significativas en la prediccin decomputadora y papel, cambiando de manera importantela planeacin inicial que se tena despus de haber reali-zado el trazado cefalomtrico y manipulaciones diferentesen papel. As mismo, el paciente tiene oportunidad deobservar su prediccin en computadora antes de llevarloa quirfano, lo que permite obtener su opinin sobre laapariencia esttica y funcional esperada algunas de lasveces muy confortante, y ponerse de acuerdo con laplaneacin y las variaciones que el mismo individuo qui-siera que se modificaran, en especial lo relacionado con laapariencia de la punta nasal y el mentn. Panula7reportaque la motivacin del procedimiento por parte del sujeto

se ve reflejada potencialmente en la satisfaccin con eltratamiento y la aceptacin de posibles complicacioneso efectos no deseados.

COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS

Revisando la literatura, nos damos cuenta de que el san-grado o hemorragia durante el evento operatorio lleva amuchas publicaciones y reportes, enfatizando que cuandoel sangrado es postoperatorio, normalmente requerir unasegunda intervencin quirrgica para hallar y determinarsu causa.6Sabemos que los sangrados transoperatoriossurgen inmediatamente despus de haber culminado lasosteotomas, tanto en maxilar superior como en mandbula.Los vasos ms comnmente involucrados en hemorragiastransoperatorias son la arteria palatina descendente, elplexo venoso pterigoideo, la arteria maseterina y algunasramificaciones de la arteria maxilar interna (Cuadro I).

Dentro de las medidas preventivas para el controlhemorrgico que se proponen destacan la hipotensinanestsica controlada, la utilizacin de electrobisturpara la mayora de los cortes de tejidos blandos, el usode vasoconstrictores locales incluidos en los anestsicoslocales; ms recientemente, el autor de este artculo haempleado la aplicacin de la solucin tumescente o de

Klein la cual est compuesta por solucin fisiolgica,una mpula de adrenalina (2 mL) y lidocana simple sinvasoconstrictor (50 mL), lo que nos ha permitido tenercampo operatorio ms limpio y con mayor visibilidad,menos prdida de sangre; tambin el uso de empaque-tamientos impregnados con afrin en los tejidos blandosy de agentes hemostticos como gelfoam, surgicel, etc-tera. Panula y colaboradores7 revisaron 655 pacientes


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sometidos a ciruga ortogntica y solamente reportaronun caso de sangrado serio que tuvo que ser resuelto conotras maniobras y transfusin sangunea.

En las osteotomas mandibulares, el sangrado puedegenerarse de la arteria maxilar, la arteria y vena facial, laarteria dentaria inferior y la vena retromandibular.

Durante la disyuncin pterigomaxilar para la osteoto-ma Le Fort en el maxilar superior, la arteria maxilar y susramificaciones son las ms susceptibles de ser daadas; sinembargo, los bordes cortantes de las apfisis pterigoidesfracturadas, una vez realizado el down-fracture, puedenlacerar la arteria cartida interna y la vena yugular, oca-sionando un sangrado profuso.8

Recomendamos las siguientes medidas para disminuirla prdida sangunea y, en consecuencia, el estrs queello ocasiona:

1. Anestesia hipotensora. Permite una adecuada visua-lizacin del campo quirrgico.

2. Para casos de osteotomas Le Fort, exanguinacinunos minutos antes del procedimiento y regresarlaal finalizar el mismo. Permite una hemodilucin y

prdida menor de sangre.3. Aplicacin de anestsico local con vasoconstrictor enlos sitios a operar.

4. Aplicacin de solucin tumescente (Klein) en todoslos sitios de osteotoma y una espera de 15 minutospara alcanzar su mximo efecto.

5. Taponamiento y empaquetamiento con afrin y uso deagentes hemostticos como gelfoam o surgicel.

6. Posicin Fowler del paciente en la mesa quirrgicadurante el procedimiento.

7. Uso de electrobistur para tejidos blandos.

La hemorragia secundaria ocurre normalmente des-pus de la primera y segunda semana del postoperatoriocomo consecuencia de la necrosis de la pared del vasosanguneo daado inicialmente durante la fase operatoriay cuyo cogulo formado fall en su proceso fisiolgico.7,8

Disturbios neurosensoriales

Es usual que se presenten diferentes grados de disturbiosneurosensoriales postoperatorios, por lo que es impor-tante informar al paciente antes del procedimiento sobrela posibilidad de que se presente este tipo de trastornosy que quede entendido que es normal lo que est su-

cediendo, con el afn de lograr un postoperatorio sincontratiempos. Existen factores que contribuyen o tieneninfluencia en el disturbio neurosensorial; stos son:

1. Edad del individuo.2. Naturaleza del dao al nervio.3. Variacin de la tcnica quirrgica.4. Experiencia del cirujano.5. Mtodos para valorar la parestesia objetiva o subjetiva.

De acuerdo con Megan T Robl,6de 769 sujetos so-metidos a ciruga mandibular, 468 recuperaron al 100%la sensibilidad, 213 la recuperaron de forma incompletao con dficit, 74 tuvieron una deficiencia en la misma,pero sin afectar su estilo de vida, que curs sin problemas;finalmente, hubo 14 pacientes con falta de sensibilidad,pero con molestia y a disgusto.

El nervio lingual es generalmente daado en menorproporcin; esto puede ser por la diseccin de los teji-dos hacia ese lugar o, muy rara vez, por la presencia delos tornillos de fijacin en la zona. La literatura reportaestudios de afectacin del nervio lingual de 1 a 12%.9Enrelacin con el maxilar superior, la parestesia es menossignificativa y con menor grado de afectacin hacia elindividuo.

Osteotomas sagitales desfavorables en mandbula

En relacin con las osteotomas en ambos maxilares, hayquien prefiere realizar primero la ciruga maxilar y poste-riormente la de la mandbula; otros hacen los cortes de lamandbula pero no fracturan, continan con la osteotomamaxilar y enseguida fracturan la mandbula. Algunas de

Cuadro I. Vasos sanguneos afectadospor la ciruga ortogntica.

Arterias

Maxilar superior Mandbula

Palatina descendente

Maxilar interna

Esfenopalatina

Cartida interna

Masetrica

Facial

Dentaria inferior

Pterigoidea medial

Venas

Plexo venoso pterigoideo Vena facial

Alveolar inferior

Retromandibular


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Este documento es elaborado por Medigraphic

las recomendaciones para reducir el riesgo de trazos deosteotomas inesperados o desfavorables son:

1. Observar los cortes completos y que se extiendan

hasta la zona retrolingual.2. Adecuado grosor de la cortical vestibular.3. Redondear la unin del corte medial con el vertical

y evitar ngulos agudos.4. Utilizacin de instrumental adecuado.

El punto ms importante y clave para una buenafractura es el borde inferior, y es el que menos visibilidadnos permite; de ah que sea necesario rectificar en variasocasiones el corte.

Existen varios trazos de fractura desfavorables, entrelos que destacan la fractura adecuada en grosor pero queno es completa, y la obtencin de dos fracturas, siendo

la ltima en la cara vestibular de la tabla bucal; fracturadel segmento vestibular pero con grosor de hueso insu-ficiente, fractura del segmento lingual.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Despus de la ciruga ortogntica, el paciente puede pre-sentar varios grados de malestar, entre los que destacanel dolor extremo, inflamacin exagerada y prolongada,dificultad respiratoria, dificultad para deglutir los ali-mentos y, finalmente, infeccin (Cuadro II). En relacincon el proceso inflamatorio, cada individuo reaccionade manera diferente, influyendo en la intensidad delfenmeno inflamatorio el tiempo de ciruga realizada,la manipulacin de los tejidos, el tipo de piel, uso deesteroides y la experiencia del cirujano.6

Infeccin postoperatoria

La infeccin es potencialmente una complicacin quepuede presentarse despus de cualquier tipo de ciruga;sin embargo, debemos reconocer que se pueden dividir eninfecciones menores y mayores. Las infecciones menores secaracterizan por presentarse en heridas superficiales y sontratadas con pequeas incisiones y terapia antibitica; las

infecciones mayores se definen como aqullas que requie-ren hospitalizacin, desbridamiento, terapia antibitica, cu-raciones e injertos seos u otros tratamientos ms agresivos.

Compromiso vascular

Existen algunos problemas por los cuales los segmentosseos de la osteotoma podran sufrir compromiso vas-

cular o implicar diferentes grados de necrosis avascular,ya sea de los tejidos blandos o duros. El primer signo denecrosis avascular es la prdida del tejido gingival, seguidode isquemia de la mucosa adyacente.

Vale la pena mencionar que en la ciruga ortognticaen el sujeto con secuelas de labio y paladar hendido bi-lateral, el diseo de la incisin para la osteotoma Le Fortdeber sufrir cambios, en especial en la enca que cubrela premaxila, donde se deber trabajar con tneles parapreservar la irrigacin del segmento seo, que dependedel tejido blando.

Anormalidades nasales

Las anormalidades nasales se darn despus de la cirugadel maxilar superior; entre ellas destacan la desviacinseptal, incremento de la obstruccin de la va area,

bases alares asimtricas, rotacin de la punta nasal, de-formidades en el dorso nasal y depresin de los cartlagosalares. Estas complicaciones pueden resolverse mediantepequeos procedimientos que slo requieren de proce-dimiento de sedacin ms anestesia local.

Maloclusin

La maloclusin es una complicacin de la ciruga ortog-ntica que es relativamente frecuente y puede resolverse

Cuadro II. Complicaciones ms comunesen ciruga ortogntica.

Nuseas y vmito

Infeccin aguda y crnica

Edema facial importante

Sangrado postoperatorio

Dao a los tejidos blandos

Quemaduras por calor en piel

Dao a dientes vecinos y prdida de la vitalidad pulpar

Enfermedad periodontal y recesin gingival

Exposicin y dao al nervio dentario inferior

Dao al nervio lingual

Fractura de un instrumento, fresa, tornillo o cuerpo extrao enlos tejidos

Fractura indeseable del trazo de osteotoma

Resorcin condilar

Dao a la articulacin temporomandibular

Dificultad respiratoria y sinusitis

Maloclusin


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en algunas ocasiones con la colocacin de elsticos msfijacin intermaxilar; en algunas otras, se requerir unareintervencin quirrgica.9-11

Cuando se presenta mordida abierta anterior inme-

diata, es muy probable que haya habido una inadecuadaremocin de las interferencias dentales posteriores, condesplazamiento del cndilo fuera de la cavidad glenoidea;tambin puede deberse a que al momento de la fijacincon placas y tornillos, no se hubiera tenido la certeza deque el cndilo estaba en la posicin correcta. En nuestraexperiencia, colocamos como marca (fresa) una lneahorizontal que cruza la osteotoma (Dal Pont); cuando seretira el exceso de hueso, ambas marcas debern coincidirde manera exacta (Figura1).

Dentro de las causas de mordida abierta tarda, des-taca un colapso de la expansin transversal, resorcincondilar con acortamiento de la rama vertical, crecimiento

adicional de los huesos (crecimiento del individuo). Enel estudio de Megan Robl,6de los 1,000 casos revisa-dos, dos pacientes con osteotoma sagital mandibularbilateral y fijacin rgida presentaron al da siguiente unamaloclusin severa, por lo que fueron llevados de nuevacuenta a quirfano para corregir la oclusin. Es importantedestacar que los elsticos son una gua para reprogramarel complejo neuromuscular afectado.

Otro factor a tomar en consideracin es la recidivaen las clases II, donde la musculatura mandibular tiendea regresar los segmentos, por lo que es recomendableterminar la ciruga con una oclusin borde a borde yesperar que la recidiva nos lleve a la oclusin deseada.

Disfuncin de la articulacin temporomandibular

La ciruga ortogntica puede beneficiar potencialmentea la articulacin temporomandibular para establecer unaoclusin estable y balanceada; sin embargo, es compli-cado predecir hasta qu grado ser esa mejora. Panula7

report en su serie de 655 pacientes, resorcin condilaren 58 de ellos, resaltando que cuatro tenan artritis reu-matoide, 35 ya tenan resorcin antes del tratamiento,dos desarrollaron resorcin despus de la ortodoncia y 21

presentaron resorcin despus de la ciruga ortogntica.

Criterios para determinar el usode la fijacin intermaxilar

En la decisin que debe tomar el cirujano o su equipode trabajo para colocar o no fijacin intermaxilar, loscriterios pueden variar. Entre las preguntas que nos ha-cemos constantemente estn: cundo se debe iniciar lafijacin?, cunto tiempo debe durar el paciente con bocacerrada?, es igual la fijacin en un hombre que en mu-jer?. A continuacin se presentan algunos de los criteriosque deben seguirse para decidir sobre la utilizacin de la

fijacin intermaxilar: movilidad palpable de los segmen-tos seos, evidencia clnica de infeccin, tendencia a lamordida abierta, oclusin clase III que afecte uno de loslados, movimiento de la lnea media dental. El tiempo queel individuo debe permanecer con la boca cerrada serdeterminado por la evolucin satisfactoria de cada uno.

En adicin a esto, las placas y tornillos reabsorbiblesson usados tambin para la fijacin de las osteotomasen ciruga ortogntica. Ahn Y11compar en su estudio eluso de las placas reabsorbibles y las de titanio, reportandograndes complicaciones y problemas, en especial la mor-dida abierta, con el grupo que recibi las reabsorbibles(18.3%), comparado con el grupo en el que se empletitanio (8.6 %).

OTRAS COMPLICACIONES INUSUALES

Las complicaciones raras o inusuales se pueden definircomo aqullas que no son consideradas dentro de laplaneacin y el consentimiento informado que autoriza

Figura 1.

Marca horizontal que deber coin-

cidir una vez retirado el Dal Pont.


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el paciente. stas pueden ser desde una oftalmoplejia,absceso cerebral, osteonecrosis del maxilar o mandbula,sndrome de Frey, disfagia, dao dentario que requieratratamiento endodntico, dao a algn nervio craneal,

trombosis al seno cavernoso, depresin clnica, compli-caciones psicolgicas, muerte y algunas otras.

CONCLUSIONES

La ciruga ortogntica es el tratamiento de eleccin pararesolver deformidades dentofaciales y de maloclusin.Tradicionalmente, muchos de estos pacientes se encuen-tran cursando entre la segunda y tercera dcada de vida,y muchos de ellos estn motivados por obtener resultadoscombinados entre la esttica y la funcionalidad.

Las complicaciones pueden presentarse en cualquierprocedimiento quirrgico y la ciruga ortogntica no es

la excepcin, pudiendo ocurrirle aun al cirujano msexperimentado. Si revisamos las complicaciones mscomunes y cmo se resuelven, y realizamos una planea-cin adecuada, pueden minimizarse sin afectar o influiren el resultado final, lo que nos permitir prevenirlas ysolucionarlas adecuadamente, si llegaran a presentarse.

La informacin al paciente y el consentimiento in-formado contribuyen en gran medida a tranquilizar alcirujano maxilofacial en el momento en que dichas com-plicaciones se presentan, porque muchas de ellas, que soncomunes, pueden ser discutidas a detalle antes del pro-cedimiento quirrgico, as como las posibles soluciones.

Los continuos avances de la ciruga ortogntica, espe-cialmente en el campo de la planeacin quirrgica virtual,han servido para modernizar el plan de tratamiento yllevar al individuo a un resultado ideal y satisfactorio.

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Correspondencia:

Dr. Benjamn Morales TrejoE-mail: [email protected]

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