Contenido - Egresados UNAM · Luz María Ángela Moreno Tetlacuilo, Pedro de Jesús Sobrevilla-Calvo TEMA DE REFLEXIÓN Issue for Reflection Humanismo y medicina

Vol. 53 N.° 6. Noviembre-Diciembre 2010ISSN 0026-1742

DirectorDr. Enrique Graue Wiechers

EditorDr. Rafael Álvarez Cordero [email protected]

Comité editorialDr. Luis Ize Lamache, Dr. Antonio Carrasco Rojas, Dr. Car-los Viesca Treviño, Dr. Ruy Pérez Tamayo, Dr. Rubén Ar-güero Sánchez, Dr. Manuel Antonio Díaz de León Ponce, Dr. Bruno Estañol Vidal, Dr. David González Bárcena, Dr. César Gutiérrez Samperio, Dr. Juan José Hicks Gómez, Dr. Carlos Ibarra Pérez, Dr. Pablo Kuri Morales, Dr. José Luis Ramírez Arias, Dr. Horacio Rubio Monteverde, Dr. Rober-to Uribe Elías, Dr. Fabio Salamanca Gómez.

Asistente del editorL.A. María del Rocío Sibaja Pastrana [email protected]

Contenido

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM, Vol. 53, No. 6, Noviembre-Diciembre 2010, es una publi-cación bimestral, editada por la Facultad de Medicina de la UNAM, Dirección: Ciudad Universitaria, circuito interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, México, DF. Teléfonos: 56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028 y 43029. Portal web: www.revistafacmed.com. Editor responsable: Rafael Álvarez Cordero. Reservas de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004-031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Título No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustra-das de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX, registro para correspondencia de Publicaciones Periódicas No. PP09-1026. Impresa por Grupo Integra, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso 12, Col. Florida, C.P. 01020, Delegación Álvaro Obregón, México, D. F., éste número se terminó de imprimir el 31 de octubre de 2010 con un tiraje de 4,000 ejemplares. Los trabajos firmados son exclusiva responsabilidad de los autores. Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos contenidos en este número sin consentimiento del editor.

Grupo Integra: servicios integrales para revistas; diseño, edición, impresión, portal Web, distribución física y elec-trónica, actualización de BD. Tel: 9000-4411, ext. 109; co-rreo electrónico: [email protected]ón editorial: Diseño, maquetación y corrección de estilo: Nayeli Zaragoza y Pedro María León.Portal Web: Astrid Torres.

Portada: Construyendo futuros, fotografía de Nayeli Zaragoza.

Versión electrónica en:

www.revistafacmed.com

EDITORIALCómo celebrar los cien años de nuestra Facultad .................................... 2How to celebrate our School 100th. anniversaryRafael Álvarez Cordero

ARTÍCULOS ORIGINALES Original articlesLa queja médica en ortopedia y traumatología ....................................... 3The medical complaint in orthopedics and traumatologyMaría del Carmen Dubón Peniche, Adriana Nayeli Mejía Delgado

El mensaje epidemiológico del habitus exterior del paciente ............. 11The epidemiologic message of the patient external habitJuan José García García

Salud mental y atención psiquiátrica en México .................................... 17Mental health and psychiatric care in MexicoMario Souza y Machorro, Domingo Lenin Cruz Moreno

LAS ENFERMEDADES EN LA HISTORIADisease historyLa lepra en el mundo ................................................................................... 24Leprosy Rafael Álvarez Cordero

NUESTROS MAESTROSOur TeachersJesús Kumate Rodríguez ............................................................................. 27Rafael Álvarez Cordero

ARTÍCULO DE REVISIÓNReview ArticlePrevención y detección temprana del cáncer cérvicouterino ............. 28 en la era de la vacuna contra el virus del papiloma humanoPrevention and detection of cervical cancer in the age of human papiloma virus vaccine. A review for the general practitionerLuz María Ángela Moreno Tetlacuilo, Pedro de Jesús Sobrevilla-Calvo

TEMA DE REFLEXIÓNIssue for ReflectionHumanismo y medicina............................................................................... 38Humanism and medicineRuy Pérez Tamayo

CASO CLÍNICO RADIOLÓGICORadiological clinical caseHaga su diagnóstico..................................................................................... 44Make your own diagnosisJosé Luis Ramírez Arias

RESPONSABILIDAD PROFESIONALProfessional ResponsibilityComplicaciones de lipectomía. Caso de la CONAMED .......................... 45Lipectomy. Case of CONAMEDMaría del Carmen Dubón Peniche

ARTE Y MEDICINAArt and medicineEstética de la obesidad en el arte .............................................................. 49Aesthetic of the obesity in the artRafael Álvarez Cordero

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 2

Editorial

Nuestra Facultad ha estado de manteles largos durante los últimos meses, en particular al fin de este año, porque recuerda el emotivo momento en que don Justo Sierra inau-

guró las labores de la UNAM, a partir del cual, primero en el viejo edificio de la Inquisición y ahora en la luminosa Ciudad Universitaria, se ha preparado a miles y miles de médicos para ejercer la profesión más hermosa, curar, aliviar o consolar a los seres humanos.

Ha sido emocionante ver y comentar las ceremonias que se han realizado en la Uni-versidad y en la Cámara de Diputados, y que algunos de nuestros maestros que han entre-gado su vida a la Universidad, han recibido un reconocimiento honoris causa; el de don Fernando Ortiz Monasterio –quien poco después dictó una conferencia en el auditorio Raoul Fournier –, fue en atención a que, con empeño infatigable y sorprendente creativi-dad, transformó para siempre la enseñanza y la práctica de la cirugía reconstructiva, que devuelve a miles de personas su calidad de vida.

Pero una vez pasadas las celebraciones, las conferencias, las exposiciones, los conciertos, ¿qué harás por tu Facultad de Medicina, estimado alumno, estimado profesor?

Tienes varias opciones: tal vez estés tan ocupado que tus problemas y preocupaciones diarias te hagan pensar que no importa y que no tienes por qué hacer nada ahora que nuestra Facultad celebra estos 100 años de vida. Incluso tal vez consideres que es una pérdida de tiempo, que no vale la pena celebrar, porque la vida sigue.

O puedes pensar que mientras más ahondes en la historia de nuestra Facultad, más brillo tendrá, que es preciso recordar una y otra vez los méritos de nuestros maestros, su empeño y dedicación, su trabajo para lograr la excelencia en la docencia y la investiga-ción, los obstáculos que enfrentaron y cómo los superaron.

Pero aún siendo tan valiosa esta labor de remembranzas, si nos quedamos en el re-cuerdo de las glorias de nuestra Facultad corremos el peligro de detener su crecimiento, de interrumpir el camino ascendente, de quedar atrapados en el pasado.

Creo que la mejor opción es ver hacia delante en lo personal y en lo colectivo: ¿qué puedes hacer tú para mejorar la Facultad?, ¿cómo puedes tener mejor rendimiento?, ¿qué obstáculos ves en el camino y cómo los vas a superar?, ¿qué has pensado para que nuestra Facultad llegue a tener la calidad que tienen otras del primer mundo?; y tú, maestro, ¿tie-nes ideas para innovar la enseñanza?, ¿puedes usar nuevas técnicas que permitan que tus alumnos salgan mejor preparados?

En su conferencia magistral, Ortiz Monasterio invitó a ver siempre hacia delante, a desechar lo viejo y buscar nuevas formas de atención para los enfermos, a innovar, a abrir nuevos caminos del pensamiento y la acción; en este sentido es satisfactorio que en este año las autoridades de la Facultad, bajo la dirección del doctor Enrique Graue, modernizaron el Plan de Estudios, adaptándolo a las condiciones sanitarias, sociales y educativas de hoy.

Creo que es así, pensando en el futuro sin olvidar el pasado, como podremos celebrar dignamente el primer centenario de nuestra Facultad.

Por mi Raza hablará el EspírituRafael Álvarez Cordero

Cómo celebrar los cien años de nuestra FacultadHow to celebrate our School 100th. anniversary

Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010 3

Artículos originales

ResumenIntroducción: La ortopedia es una de las especialidades con elevado riesgo de demandas por responsabilidad profesio-nal, ello se debe principalmente a que los accidentes viales, industriales y en el hogar han aumentado notablemente; sin embargo, también se pueden mencionar algunas varia-bles inherentes al personal, al paciente, equipos e insumos, unidades médicas e instituciones de salud, entre otras. Esta investigación se orientó al estudio de quejas médicas de or-topedia y traumatología, atendidas mediante proceso arbi-tral en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) durante el período 2002-2008.Material y métodos: El diseño del estudio fue retrospectivo, transversal y descriptivo; se analizó una muestra de 51 casos arbitrales, obtenida mediante la fórmula de poblaciones fi-nitas, donde la población correspondió a un total de 62 ca-sos, atendidos por CONAMED durante el período de enero 2002 a diciembre de 2008, pertenecientes a controversias en ortopedia y traumatología. Se construyó un instrumento de 20 ítems, mediante el cual se obtuvo información relati-va a los casos, así como al sentido de su resolución, la cual determinó apego a la lex artis médica, o bien, mala práctica. Se indagó acerca de la edad y género del paciente, entidad federativa, nivel de atención y tipo de servicio, motivo de la inconformidad, prestaciones reclamadas, región anató-mica afectada, cumplimiento de las obligaciones de me-

dios de diagnóstico y tratamiento, tipo de daño ocasionado y su reparación, así como el apego del expediente clínico a los lineamientos establecidos por la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.Resultados: En los 51 casos arbitrales analizados, se identificó un total de 30 mujeres (59%) y 21 hombres (41%), el gru-po etario con la proporción más elevada fue el de 45 a 64 años en ambos sexos. La atención brindada en instituciones públicas representó el porcentaje más elevado con 41.18%, seguido por el medio privado con 35.29%. La atención fue proporcionada principalmente en el segundo nivel (94.12%) con una frecuencia de 48 casos, y predominó la atención de tipo quirúrgico con 76.47%. El motivo principal de inconfor-midad fue por irregularidades en el diagnóstico y tratamiento en 23 casos (45.1%), seguido por anomalías en el tratamien-to con 17 casos (33.3%). En 20 casos (39.22%), la atención fue apegada a los principios científicos y éticos que orientan el ejercicio de la especialidad; en los 31 restantes (60.78%) existió mala práctica por negligencia. La columna lumbar fue la región anatómica más afectada con 21.57%. En los asuntos con mala práctica, se demostró daño patrimonial en 17 (54.84%), daño físico en 12 (38.71%) y no existió daño en 2 casos (6.45%). Por

La queja médica en ortopedia y traumatología

María del Carmen Dubón Penichea y Adriana Nayeli Mejía Delgadob

aArbitraje médico. CONAMED.bPasante de la Licenciatura en Enfermería. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. UNAM.


lo que se refiere a la integración del expediente clínico, 36 casos (70.59%) se ajustaron a los lineamientos establecidos por la NOM-168-SSA1-1998.Conclusiones: La actuación médica correcta no sólo com-prende la aplicación del conocimiento y de la destreza del profesional, sino también el cumplimiento de los deberes impuestos por la lex artis, la adecuada aplicación de los re-cursos tecnológicos, así como la observancia de las normas legales aplicables. Las desviaciones en la atención médica, deben observarse en una nueva cultura, como herramienta fundamental, pues su identificación debe encaminarse a la mejora en la atención de otros pacientes.Palabras clave: Queja médica, ortopedia y traumatología, lex

artis, mala práctica.

The medical complaint in orthopedics and traumatologyAbstractIntroduction: Orthopedics is one of the specialties with a high risk of lawsuits due to professional responsibility; this is so mainly because road, industrial and home accidents have dramatically increased. Yet, some variables inherent to the personnel, patients, equipment, supplies, medical units and health institutions, among others may be the cause for this. This investigation aimed at studying the medical complaints in Orthopedics and Traumatology, submitted for arbitration process in the National Medical Arbitration Commission (CONAMED) during the period 2002-2008.Material and Methods: The study design was retrospective, transversal and descriptive, a sample of 51 arbitration cases was analyzed, obtained by the formula of finite populations, where the population corresponded to a total of 62 arbitra-tion cases, attended by CONAMED during the period from January 2002 to December 2008, pertaining to controversies in Orthopedics and Traumatology. An instrument containing 20 items was made by means of which information regarding the cases was obtained, as well as their resolution, which determined as either attachment to medical lex artis or as malpractice. The patient’s age, gender, state, level of care and type of service, reason for dissatisfaction, alimony, ana-tomical region affected, compliance with the obligations of diagnostics and treatment, type of damage and repair, and the clinical file adherence to the guidelines established by the Mexican Official Norm NOM-168-SSA1-1998, for the cli-nical file (NOM-168-SSA1-1998) were analyzed.Results: Of the 51 arbitration cases analyzed, a total of 30

women (59%) and 21 men were found (41%), being the age group with the highest proportion the one between 45 and 64 years-old in both sexes. The attention provided at pu-blic institutions accounted for the highest percentage with 41.18%, followed by private institutions 35.29%. The care was provided mainly in the second level (94.12%) with a frequency of 48 cases, predominating the attention of sur-gical type with 76.47%. The main reasons for nonconformity were due to irregularities in diagnosis and treatment in 23 cases (45.1%), treatment anomalies in 17 cases (33.3%). In 20 cases (39.22%), the care provided was according to the scientific and ethical principles that guide the practice of the specialty; in the remaining 31 cases (60.78%) there was malpractice for negligence. The lumbar spine was the most affected anatomical region with 21.57%. In cases of malprac-tice, property damage was proved in 17 (54.84%), physical damage in 12 (38.71%) and there was no damage in 2 ca-ses (6.45%). As for the integration of the medical record, 36 cases (70.59%) were within the guidelines established by NOM-168-SSA1-1998.Conclusions: The correct medical care is not only related to the application of knowledge and professional skills, but also the performance of the duties imposed by the lex artis, the successful implementation of technological resources, and compliance with applicable legal standards. Deviations in health care should be observed in a new culture as a funda-mental tool, since its identification should aim at improving the patient’s care.Keywords: Medical complaint, orthopedics and traumatology,

lex artis, malpractice.

INTRODUCCIÓNLa ortopedia o cirugía ortopédica, es una especiali-dad quirúrgica de la medicina. Su nombre se debe a Nicholas Andry de Boisregard (Lyon, París, 1658-1742), médico francés, quien en 1741 publicó su obra en 4 tomos llamada L’Orthopédie ou l’art de pre-venir et corriger dans les enfants, les difformités du corps (La ortopedia, o el arte de prevenir y corregir las deformi-dades de los niños). Andry tomó las raíces griegas or-thos = recto, derecho, y paidos = niño, para formar la palabra ortopedia, que originalmente se aplicaba exclusivamente para el estudio y tratamiento de los padecimientos del sistema músculo esquelético en niños, extendiéndose su uso para el adulto. Dichos



padecimientos, como en todas las especialidades de la medicina, tienen diverso origen: congénito, infec-cioso, neoplásico, inflamatorio, infeccioso, degene-rativo y traumático (entre otros), siendo este último uno de los más frecuentes en la época actual.

En ese sentido, en ortopedia y traumatología se recibe un gran número de quejas, pues se trata de una de las especialidades más socorridas, debido prin-cipalmente a que los accidentes viales, industriales y en el hogar han aumentado notablemente; sin embargo, también se pueden mencionar variables inherentes al personal médico que pueden influir en la génesis de una queja: falta de conocimiento e inexperiencia para realizar el procedimiento (im-pericia); indicaciones incorrectas que casi siempre derivan de un examen semiológico mal realizado; errores de técnica por falta de planeación quirúrgi-ca; exámenes insuficientes, improvisación, descui-do, mala vigilancia en el postoperatorio, distorsión de la relación médico-paciente, entre otros, lo cual se traduce en acciones u omisiones que derivan en incumplimiento de las obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento (negligencia).

Debe considerarse que el aparato locomotor es de gran sensibilidad para el paciente, pues su al-teración, cualquiera que sea la gravedad, afecta su vida, por lo tanto espera una recuperación pronta y total, con una gran resistencia a la aceptación de la pérdida de su capacidad previa. Por lo anterior, el compromiso de la función, aún después de un tratamiento correcto, puede ser percibido por el pa-ciente como un fracaso de la cirugía o de la técnica empleada. Para contrarrestar esta situación, es ne-cesario informar debidamente acerca de los proce-dimientos a realizar, riesgos y complicaciones.

Es necesario valorar el empleo de prótesis y ele-mentos quirúrgicos, y apreciarse si son los idóneos para el paciente, si se utilizaron de manera correc-ta, si fueron reutilizados, si cumplen con la calidad requerida, etc., pues son factores que pueden cau-sar complicaciones que generalmente se atribuyen a responsabilidad médica. Las nuevas tecnologías, muy frecuentes en la especialidad, tanto para el diagnóstico como para la intervención, exigen gran capacidad de discernimiento e independencia fren-te a la presión comercial de los productores de es-

tos elementos, ya que pueden ocasionarse daños al paciente, consecuencia de tratamientos novedosos que no han sido debidamente probados. También hay que considerar que las quejas pueden estar re-lacionadas con la prestación deficiente del servicio, debido a una amplia variedad de factores de carácter institucional, por ejemplo: falta de mantenimiento del equipo o instrumental, instalaciones inadecua-das, falta de insumos, falta de personal.

El análisis de las quejas permite obtener infor-mación sobre sus causas, identificar áreas de opor-tunidad para su abatimiento, y por ende, para me-jorar la calidad de atención médica.

MATERIAL Y MÉTODOSEl diseño del estudio fue retrospectivo, transversal y descriptivo; se analizó una muestra de 51 casos arbitrales, obtenida mediante la fórmula de pobla-ciones finitas, donde la población correspondió a un total de 62 casos atendidos por CONAMED en el período de enero 2002 a diciembre de 2008, sobre controversias en ortopedia y traumatología.

Se construyó un instrumento de 20 ítems, me-diante el cual se obtuvo información de los casos en relación con la entidad federativa donde se brin-dó el servicio, edad y género del paciente, nivel de atención y tipo de servicio, motivo de la incon-formidad, prestaciones reclamadas, región anatómica afectada, cumplimiento de las obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento, tipo de daño ocasio-nado y su reparación, así como el apego del expe-diente clínico a los lineamientos establecidos por la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico. Para el análisis de los ca-sos, se tomaron en cuenta 3 apartados esenciales: a) resumen, integrado por el expediente clínico y las constancias aportadas para el estudio de cada asunto; b) los principios científicos y éticos que orientan el ejercicio profesional, insertos en la li-teratura médica y las normas oficiales mexicanas, y c) la reconstrucción del caso y su valoración en términos de los parámetros establecidos por la lex artis especializada.

Para la captura y análisis de la información se empleó el paquete estadístico SPSS versión 15 y Ex-cel 2007 para la elaboración de tablas y gráficos.

M.C. Dubón Peniche y A.N. Mejía Delgado


Tabla 1. Distribución por grupo de edad y género

Grupo de edad

Mujeres Hombres Totaln % n % n %

Menor de 1 año 1 1.97 0 0 1 1.97

De 5 a 14 1 1.97 0 0 1 1.97

De 15 a 24 0 0 5 9.77 5 9.77

De 25 a 44 7 13.76 8 15.61 15 29.37

De 45 a 64 18 35.40 7 13.67 25 49.07

65 y más 3 5.90 1 1.95 4 7.85

Total 30 59 21 41 51 100

Tabla 2. Distribución por nivel de atención y tipo de servicio

Tipode servicio

Nivel de atenciónTotal

Primero Segundo Terceron % n % n % n %

Público 0 0 21 41.18 0 0 21 41.18

Social 0 0 10 19.61 2 3.92 12 23.53

Privado 1 1.96 17 33.33 0 0 18 35.29

Total 1 1.96 48 94.12 2 3.92 51 100

Tabla 3. Entidad federativa

Entidad federativa n %Baja California 1 1.96

Colima 2 3.92

Distrito Federal 36 70.60

Guanajuato 2 3.92

Hidalgo 1 1.96

Estado de México 2 3.92

Querétaro 1 1.96

San Luis Potosí 1 1.96

Sinaloa 2 3.92

Tabasco 1 1.96

Yucatán 2 3.92

Total 51 100

RESULTADOSEn los 51 casos analizados, se identificó a un total de 30 mujeres (59%) y 21 hombres (41%); el gru-po etario con la proporción más elevada fue el de

45 a 64 años en ambos sexos, y la menor frecuencia se observó en menores de 14 años (tabla 1).

Los prestadores que brindaron la atención fue-ron agrupados en servicios públicos, sociales y pri-vados; el servicio público representó el porcentaje más elevado con 41.18%, seguido del privado con 35.29%. La atención fue proporcionada principal-mente en el segundo nivel de atención (94.12%) con una frecuencia de 48 casos (tabla 2).

La entidad federativa con mayor número de ca-sos fue el Distrito Federal con 36, que correspon-den al 70.59%, seguido por Colima, Guanajuato,

Estado de México, San Luis Potosí, Sinaloa y Yu-catán, con 2 casos cada uno de ellos (3.92%), lo que hace un total de 23.52%, el resto (5.89%) se distribuyó en 5 entidades (tabla 3).

El principal motivo de inconformidad fue por irregularidades en el diagnóstico y tratamiento en 23 casos (45.1%), seguido por anomalías en el tra-tamiento con 17 (33.3%), diferimiento en la aten-ción 10 (19.6%) y deficiencias en la integración del diagnóstico 1 (2%) (figura 1).

En cuanto al tipo de atención, la mayor frecuen-cia se observó en el tratamiento quirúrgico con 39 ca-sos (76.47%) y tratamiento médico en 12 (23.53%) (figura 2).

Las prestaciones reclamadas fueron: indemniza-ción en 25 casos (49.2%), reembolso de gastos en 15 (29.41%) y ambas en 11 (21.56%) (figura 3).

La región anatómica afectada con mayor frecuen-cia fue la columna lumbar, reportándose 11 casos, que correspondieron a 21.57%; después siguieron rodilla, con 8 (15.69%); mano, con 6 (11.76%); húmero, con 4 (7.84%), y cadera, con 4 (7.84%) (tabla 4).



Tabla 4. Región anatómica afectada

Región afectada n %Columna lumbar 11 21.57

Rodilla 8 15.69

Mano 6 11.76

Húmero 4 7.85

Cadera 4 7.85

Radio y cúbito 3 5.88

Fémur 3 5.88

Tobillo 3 5.88

Columna cervical 2 3.92

Pie 2 3.92

Policontusión 2 3.92

Clavícula 1 1.96

Radio 1 1.96Cúbito 1 1.96

Total 51 100

33,3% 17

19,6% 10 23 45,1%

2,0%2

Irregularidades en el diagnòstico y tratamiento

Anomalías en el tratamiento

Diferimiento en la atención

De�ciencias en la integración del diagnóstico

Total: 51

76.47%39

23.53% 12

Tratamiento médico

Tratamiento quirúrgico

Total: 51

29.41% 15

21.57% 11

25 49.02%

Indemnizaciónm

Reembolso de gastos

Indemnización y reembolso

Total: 51

Figura 1. Motivo de inconformidad Figura 2. Tipo de atención

Figura 3. Prestaciones reclamadas

En 20 casos (39.22%), la atención fue apegada a los principios científicos y éticos que orientan el ejer-cicio de la especialidad; en los 31 restantes (60.78%) existió mala práctica por negligencia (figura 4).

En los asuntos con mala práctica, en 30 casos (96.8%), se debió a incumplimiento de las obliga-ciones de medios de diagnóstico y tratamiento, y en un caso (3.2%) las irregularidades se debieron ex-clusivamente al tratamiento brindado (figura 5). Además, se demostró daño patrimonial en 17 casos (54.84%), daño físico en 12 (38.71%) y no existió daño en 2 casos (6.45%) (figura 6).

De los 12 casos con daño físico, se determinó in-capacidad parcial permanente en 11 de ellos (91.7%),

el porcentaje restante correspondió a un paciente que falleció (figura 7).

Sobre el tipo de daño, en 17 casos (58.62%), se determinó reembolso de gastos; en 11 casos (37.93%) indemnización; en 1 caso (3.45%) ambos, y en los 2 restantes no existió relación causal, por ello no pro-cedió pago alguno (figura 8).

En la revisión de los expedientes clínicos con-forme a la Norma Oficial Mexicana No.168, se ob-servó que 36 casos (70.59%) se ajustaron a los linea-mientos establecidos por éste, y no se cumplió en 15 (29.41%) (figura 9).



DISCUSIÓNLa ortopedia es una de las especialidades con ele-vado riesgo de demandas por responsabilidad pro-fesional.1

En la revisión por especialidades médicas, de 10,484 quejas concluidas por CONAMED en el pe-ríodo 2002-2008, se encontró que 1,027 correspon-dieron al área de cirugía general, 981 a urgencias médicas, 976 a ginecología, seguidas por ortopedia con 868; ubicándose traumatología en noveno si-tio con 415. En ese sentido, las quejas pertenecien-tes a ortopedia y traumatología formaron un total de 1,283.2

Un estudio realizado en CONAMED, de junio

3.2% 1

30

96.8%

Incumplimiento de medios de diagnóstico y tratamiento

Incumplimiento de medios de tratamiento

Total: 31

38.71% 12

6.45%

2

17 54.84%

Patrimonial

Físico

Sin elación causal

Total: 31

8.3% 1

11

91.7%

Incapacidad parcial permanente

Muerte

Total: 12

60.78% 31

39.22% 20

Mal praxis

Lex artis

Total: 51

Figura 4. Apego a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica

Figura 5. Cumplimiento obligacional

Figura 6. Tipo de dañoFigura 7. Daño físico

de 1996 a diciembre de 2007, refiere que de las 9 especialidades con mayor frecuencia de quejas, 6 fueron quirúrgicas y en primer lugar se encontró ortopedia y traumatología3 lo cual coincide con los resultados de la investigación, ya que en la muestra analizada, la atención brindada fue principalmente de tipo quirúrgico (76.47%).

Los casos estudiados permitieron efectuar el análisis de quejas en ortopedia y traumatología para identificar la forma en que se generó la controversia, las circunstancias en que se brindó el servicio y el efecto de la actuación médica. Los resultados ob-tenidos mostraron que en la mayoría de los casos



11

37.93%

3.45% 2

17

58.62%

Reembolso de gastos

Indemnización

Reembolso de gastos e indemnización

Total: 29

29.41% 15

36

70.59%

Cumplimiento

Incumplimiento

Total: 51

Figura 9. Integración del expediente clínico Figura 8. Reparación del daño

(60.78%) existió mala práctica, y se observó con elevada frecuencia que ésta se debió a incumpli-miento de las obligaciones de medios de diagnósti-co y tratamiento por parte del médico (96.8%), y fue en todos los asuntos debido a negligencia. En la mayoría de los casos se demostró daño patrimo-nial (54.84%), seguido por daño físico en 38.71% y no existió daño en 6.45%.

Cabe precisar, que los tipos de mal praxis reco-nocidos en el derecho mexicano son la negligencia, la impericia y el dolo.4 La negligencia es un acto u omisión del prestador del servicio médico, que se desvía de los estándares aceptados por la lex artis. La impericia se refiere a la falta de conocimientos técnicos, básicos e indispensables, que se deben te-ner obligatoriamente en la profesión; es decir, la impericia es lo contrario a la pericia, la cual obli-gatoriamente debe ser acorde al grado profesional que se ostenta. Por su parte, el dolo o mala fe, con-siste en la maquinación o artificio para engañar.

Las intervenciones de atención a la salud se rea-lizan con el propósito de beneficiar a los pacientes; sin embargo, también pueden causar daño. La combi-nación compleja de procesos, tecnologías e inte-racciones humanas que constituyen el sistema mo-derno para la prestación de atención médica puede adoptar beneficios importantes, pero también con-lleva riesgo de que ocurran eventos adversos.5

De lo anterior se desprende que para el estu-dio de casos es importante identificar el contexto

en el que se desenvuelve el médico, considerando su formación profesional, la capacitación, así como las características de la institución en la que se desa-rrolló el acto médico. También resulta relevante el valor probatorio que tiene el expediente clínico en una controversia, pues éste refleja objetivamente el curso de la enfermedad del paciente, así como las actuaciones del personal de salud durante su aten-ción.

La atención médica, se refiere al conjunto de ser-vicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud, inclu-yen actividades preventivas, curativas y de rehabi-litación, brindadas mediante servicios públicos a la población en general, servicios de seguridad social, sociales y privados.6 Es decir, la atención médica se proporciona de manera interdisciplinaria, por ello el personal de salud, debe contar con la preparación suficiente y estar debidamente capacitado a fin de evitar daños debido a deficiencias en la prestación del servicio.

El daño es el pivote del deber de responder; luego entonces, la reparación del daño, deberá ser deter-minada atendiendo al tipo de daño sufrido (patri-monial, físico o moral), con el propósito de resta-blecer la situación original, cuando ello sea posible, o en el pago de daños y perjuicios, según la legisla-ción civil en vigor.

El daño físico constituye una alteración que se traduce en mengua o deterioro de la armonía



corporal, la cual es indemnizable. Al efecto, el ar-tículo 1915 del Código Civil Federal, en su parte conducente, señala: “Cuando el daño se cause a las personas y produzca la muerte, incapacidad total permanente, parcial permanente, total temporal o parcial temporal, el grado de la reparación se determinará atendiendo a lo dispuesto por la Ley Federal del Trabajo”. El daño patrimonial, consiste en el menoscabo del patrimonio de una persona7, como conjunto de valores económicos y que, por lo tanto, es susceptible de apreciación pecuniaria. Por daño moral, se entiende la afección que una persona sufre en sus sentimientos, afectos, creen-cias, decoro, honor, reputación, vida privada, con-figuración y aspectos físicos, o bien en la conside-ración que tienen de ella los demás.8

En esos términos, para el correcto ejercicio de la especialidad, se requiere poseer una sólida forma-ción disciplinaria, técnica y humana, que permita al profesional un desempeño competente en su ámbi-to de acción; además, del conocimiento respecto de los procedimientos quirúrgicos, elementos de fisio-logía, bioquímica, geometría y mecánica, como en ninguna otra especialidad quirúrgica, pues ésta se extiende más allá del campo de las lesiones traumá-ticas, abarcando también el estudio de aquellas con-génitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, te-rapéuticos, de rehabilitación y de investigación, que afectan al aparato locomotor, desde el niño hasta el adulto mayor.

Así mismo, el éxito de los tratamientos depen-de en gran medida del cumplimiento y la cola-boración del paciente, así como de la correcta y oportuna rehabilitación posoperatoria (cuando así corresponde). En algunos casos, los tratamientos son prolongados, y es necesario el compromiso del paciente (autocuidado a su salud), así como una co-municación efectiva, con recomendaciones claras y constatadas en el expediente clínico, donde también debe documentarse el incumplimiento de las indi-caciones, las ausencias a los controles, etc.9

CONCLUSIONESComo parte de su actuar y de los bienes jurídicos con los que trata, como la salud y la vida, el médico está obligado a cumplir con sus pacientes con el es-

merado deber de cuidado, a fin de otorgar el mayor beneficio y evitar consecuencias no deseadas.

La actuación médica correcta no sólo compren-de la aplicación del conocimiento y de la destreza del profesional, sino también el cumplimiento de los deberes impuestos por la lex artis, la adecuada aplicación de los recursos tecnológicos, así como la observancia de las normas legales aplicables.

Las desviaciones en la atención médica, deben observarse en una nueva cultura, como herramienta fundamental, pues su identificación debe encami-narse a la mejora en la atención de otros pacientes.

Se deben analizar permanentemente las causas y establecerse políticas dirigidas al análisis de las des-viaciones que se producen en la practica médica a fin de reducir su ocurrencia.

El expediente clínico es una guía metodológica de gran utilidad para el médico, tan es así, que la propia lex artis hace patente la necesidad de su co-rrecta elaboración.

Finalmente, es importante considerar los elemen-tos que en su momento operan a favor del médico: la correcta historia clínica, la advertencia de riesgos, el consentimiento bajo información, las recomen-daciones ambulatorias, entre otros.

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ResumenLa inspección general del paciente, como cualquier otro apartado de la historia clínica, ofrece al médico valiosa in-formación que puede ser definitivamente orientadora del diagnóstico. Los datos que se revisan someramente en este trabajo, y la interpretación de los mismos, tienen su origen en el estudio de grandes grupos de casos, que son motivo creciente de un análisis más sistemático utilizando concep-tos y métodos epidemiológicos a fin de darles un carácter probabilístico de mayor peso.Palabras clave: Examen físico, inspección general, diagnósti-

co clínico, razones de probabilidad.

The epidemiologic message of the patient external habitAbstractThe patient’s general inspection, as any other section of the medical history, give the physician valuable information that may be definitively lead to the diagnosis. The data that are superficially reviewed in this part of the history and their in-terpretation are based on the study of great groups of cases, which are subjected to a more systematic analysis with epi-demiological methods and concepts in order to provide them with a probabilistic nature of greater weight.Key words: Physical examination, observation, clinical diagno-

sis, ratio.

INTRODUCCIÓNUno de los componentes importantes que se incor-poran de manera temprana en el proceso de la ela-

boración del diagnóstico clínico ante cada paciente es el que se refiere a la información que el médico obtiene aun antes de que se inicie la comunicación verbal entre ambos.

Esta información procede de la capacidad de ob-servación que el médico vaya desarrollando a lo lar-go de su formación y de su experiencia, con respecto a la interpretación de las características externas que pueden apreciarse del paciente, así como de la mis-ma situación o ámbito en que ocurre esta relación, ya que, desde este momento van a procesarse men-talmente a través de diversas estrategias de diagnós-tico, tales como el reconocimiento de patrones, que es prácticamente un arco reflejo, y otras, más com-plejas, como la de carácter hipotético-deductivo.

En este sentido se comentarán cada uno de los diversos aspectos que resultan relevantes para con-siderar en esta primera etapa, y que, como puede suponerse, se procesan en cuestión de segundos, y se van integrando a otros elementos conforme trans-curre la entrevista clínica.

El propósito de estas reflexiones es plantear que la interpretación de los datos recabados por parte del médico, lo tenga conciente o no, tiene su origen en la descripción de grupos de personas en los que, de manera probabilística, se ha encontrado una aso-ciación estadística entre determinadas características biológicas, psicológicas y sociales de aquellas, y el riesgo de que presenten una patología en particu-

El mensaje epidemiológico del habitus exterior

del paciente

Juan José García García*

*Salud pública. Facultad de Medicina. UNAM.

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lar o distintas posibilidades que han de tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial, es decir, que la valoración aislada, pero sobre todo en conjunto de la información obtenida tiene un fundamento epidemiológico. En este contexto resultará de gran utilidad disponer de datos respecto a la frecuencia con que un determinado padecimiento se presenta en el nivel de atención en el que se labora, pues será distinta en unidades de primer nivel con respecto al panorama de un hospital general o uno de con-centración de subespecialidades. Por otra parte, es importante conocer la frecuencia con la que se pre-sentan las manifestaciones clínicas de un determi-nado padecimiento. Este tipo de datos puede llegar a obtenerse del sistema de información de la pro-pia unidad médica, de artículos publicados sobre el problema, ser producto de la consulta con los expertos del área, o bien, de la experiencia personal del médico, aun con lo limitada que ésta pueda ser.

HABITUS EXTERIORPara fines de este trabajo, el habitus exterior repre-senta el conjunto de características biológicas, psi-

cológicas y sociales que dan lugar a la apariencia del paciente, que constituyen la primera aproxima-ción al estudio de su condición clínica de salud a través de la inspección general y de la relación que guardan los hallazgos que de ella se derivan con in-formación epidemiológica (figura 1).

Características biológicasEdad aparente. Por grupo de edad se puede ir ubi-cando el perfil de morbilidad y de causas de muer-te a las que se ve expuesto el paciente en esa región geográfica (o nivel de atención) en particular, por lo que resulta indispensable estar familiarizado con las estadísticas oficiales correspondientes, generales o por institución, y adaptar a las condiciones de la práctica médica privada. Sin ser categórica la ase-veración, en niños se presentan prioritariamente en-fermedades infecciosas; en jóvenes, accidentes y vio-lencias, así como problemas asociados a la actividad sexual; en adultos y ancianos cobran mayor relevancia las enfermedades no transmisibles (figura 2).

La edad aparente refleja el estilo de vida, así como los antecedentes patológicos del paciente. El proceso

Habitus exterior

-Capacitación y experiencia-Concentración del médico

-Adecuada iluminación-Paciente colocado en la

posición correcta

Requisitos básicos Inspección:

El arte de mirar

Arreglo personal

Movimientos

Marcha

-Coloración-Tersura

-Hidratación-Cicatrices

-Tatuajes-Perforaciones

Piel y anexos

-Emaciación-Desmedro-Adecuado-Sobrepeso

-Obesidad

Estado nutricional

Edad aparente

-Libremente escogida-Forzada

Facies

Biotipo morfológico

Posición

Actitud

Sexo

-De pie-Sentado

-Decúbito-Dorsal-Ventral-Lateral

Figura 1. Habitus exterior

El mensaje epidemiológico del habitus exterior del paciente


FenotiacinasMetoclopramida

Facies de máscara:pérdida total de la

expresión facialcomo resultado de

brandicinesia

Enfermedad de Parkinson

Dermatomiositis

Esclerodemia

Efectos secundariosextrapiramidales de fármacos

Intoxicación pormanganeso

Intoxicación por monóxidode carbono

Figura 1. Facies de máscara

Tabla 1. Mortalidad nacional por causas seleccionadas, estandarizada por edad, según sexo, 2008

CausaHombres Mujeres

Defunciones Tasa Defunciones TasaEnfermedad isqué-mica del corazón 33,633 95.1 25,943 59.0

Cáncer pulmonar 4,442 12.9 2,255 5.4Cirrosis y otras afecciones cróni-cas del hígado

21,447 54.5 6,969 16.5

Enfermedad pul-monar obstructiva crónica

9,148 27.1 7,381 16.9

Tasa por 100,000. Fuente: http://sinais.salud.gob.mx/mor-talidad/. Fecha de consulta: 31-08-10.

de envejecimiento irá dejando huella. Así, con todo el estilo de nuestra cultura, se ha acuñado la expre-sión “ojalá llegues a la edad que representas”.

Al atender a un individuo inconsciente, si no hay un informante, el estimar su edad puede ha-cer plantear algunos diagnósticos diferenciales, por ejemplo, intoxicaciones accidentales o deliberadas en niños y jóvenes respectivamente, en tanto que los trastornos metabólicos y accidentes vasculares se verán con más frecuencia en adultos y ancianos.

En el paciente pediátrico es importante valorar lo observado con respecto a lo esperado en térmi-nos del crecimiento y desarrollo, por ejemplo, si el bebé sostiene la cabeza, se sienta solo o camina sin ayuda.Sexo. Junto con el dato anterior, edad aparente, per-mite plantearse cierto tipo de problemática en fun-ción de grupos de riesgo reconocidos, tanto por di-ferencias en órganos reproductores, como de roles sociales o de ciertos predominios ya identificados

en uno u otro, como el de la enfermedad isquémi-ca del corazón y muchas más (tabla 1).Integridad física. La falta de ésta puede hacernos pensar, por un lado, en el posible origen, como una amputación resultado de una enfermedad sistémi-ca que afecta la microcirculación, de un accidente o incluso en la agenesia de una extremidad producto de una malformación congénita, y por otro, en los aspectos de discapacidad que puedan estar condi-cionando la situación, y que habrá que tomar en cuenta posteriormente en el plan de manejo. La ta-bla 2 muestra los principales tipos de discapacidad por grupos de edad, y muestra que casi la mitad de los casos son de tipo motor, y estos, en términos ge-nerales, se incrementan conforme aumenta la edad. Complexión o biotipo morfológico. Existen diver-sas clasificaciones que han pretendido asociar la fi-gura corporal con la aparición y curso evolutivo de las enfermedades. Entre las clásicamente descritas se encuentra la que habla de pícnicos, asténicos, at-léticos, displásicos y normales. Otra incluye meso-mórficos, endomórficos y ectomórficos. En cada caso puede haber combinaciones.Conformación. Simetría corporal, particularmente relativa a los órganos pares. Rostro, tronco y extre-midades pueden mostrar datos de asimetría debi-da a diferentes razones. Puede estar afectado todo un hemicuerpo como producto de una enfermedad vascular cerebral, y de acuerdo con el sitio de la le-sión pueden apreciarse manifestaciones faciales de un lado y contralaterales de manera descendente.

Enfermedades o lesiones osteomusculares o neu-rológicas pueden ser causa de asimetrías o de alte-raciones del trofismo, lo que da lugar a hipotrofia, atrofia, o por el contrario, hipertrofias.

J.J. García García


Los fenómenos inflamatorios graves de origen traumático o infeccioso (abscesos), así como las neoplasias, pueden modificar de manera ostensible y visible la arquitectura corporal. Posición. De pie, sentado o en decúbito. El ámbito en el que se lleva a cabo la atención, consultorio u hospital, así como la condición clínica del pacien-te, son factores que intervienen en la forma en que se le observa por primera vez.

El paciente pediátrico se encontrará, por lo re-gular, en los brazos o sentado en las piernas de la madre, si aún no camina. Actitud. Se dice que cuando el paciente asume una actitud que le proporciona confort, lo ha asumido libremente, para distinguir de aquella que es forza-da por la misma enfermedad. El dolor frecuente-

mente condiciona que el paciente adopte una ac-titud de defensa o protección corporal que ofrece un alivio parcial.

Un niño enfermo disminuye su actividad física y suele estar quieto.Facies. Algunas patologías determinan característi-cas particulares del rostro, como la del síndrome de Cushing, el hipertiroidismo, la parálisis del nervio facial, el retraso mental, o simplemente la expresión de dolor. A menos de que se trate de una consulta especializada o de un servicio de referencia, algunas de estas expresiones faciales sólo se verán se manera esporádica. A manera de ejemplo, en la figura 3, se plantean los principales diagnósticos a considerar en relación con la presencia de un rostro inexpresivo. Características de los tegumentos. Coloración. Fue-ra de los aspectos étnicos o raciales puede identifi-carse palidez debida, por ejemplo, a un cuadro de anemia o de hipotensión arterial aguda; rubicundez asociada a un episodio febril o una crisis hipertensi-va; o las tonalidades adquiridas por la acumulación de sustancias, como en las ictericias (por ejemplo, en el recién nacido, ante la elevación de bilirrubinas debe tenerse presente el riesgo de un problema de incompatibilidad de grupo sanguíneo o de Rh), o en las intoxicaciones por metales o gases, ya sea por exposición accidental o de origen laboral. Quizá en el paciente pediátrico, la presencia de cianosis, como dato de hipoxia, sea más fácilmente obser-vable, sobre todo asociada a datos de insuficiencia respiratoria aguda.

También en este caso (la consulta pediátrica) será más frecuente –no exclusiva– la observación de las manifestaciones de las diversas fiebres eruptivas.Otros aspectos. El estado de hidratación puede ver-se reflejado en las características de la piel. A mane-ra de ejemplo, observe los datos de la tabla 3 con

Tabla 2. Porcentaje de población por grupos de edad según tipo de discapacidad, 2000Grupos de edad Motriz Auditiva Lenguaje Visual Mental

Total 45.3 15.7 4.9 26.0 16.1Niños 35.1 12.0 10.3 15.1 33.9Jóvenes 31.4 11.2 10.1 17.3 36.4Adultos 43.2 12.0 4.7 28.7 15.7Adultos mayores 55.1 21.0 1.4 30.5 3.7

Nota: La suma de los tipos de discapacidad puede ser mayor a 100 debido a la población con más de una discapacidad; el porcentaje se calculó en relación al total de personas con discapacidad en cada grupo de edad. Fuente: INEGI, XII CGPV 2000. Base de datos.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

< 1

1 - 4

5 - 9

10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 29

30 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85 Y MAS

Transmisibles No transmisibles Lesiones

Fuente: Masklike facies. En: Loeb S (Executive director). Professional guide to signs & symptoms. USA: Springhouse Corporation; 1993. p. 469-70.

Figura 3. Diagnósticos a considerar ante rostros inexpresivos



respecto al comportamiento de distintos indicado-res utilizados para valorar la presencia de deshidra-tación en el paciente pediátrico.

Es importante plantear la necesidad de conocer el valor de las razones de probabilidad o verosimi-litud (LR) para la combinación de datos clínicos, y no sólo para signos o síntomas aislados.

Los tatuajes o perforaciones sugieren que el pa-ciente pudo haber estado expuesto al riesgo de trans-misión de hepatitis o de VIH/SIDA.Estado nutricional. De un primer vistazo, a reser-va de confirmar con el empleo de los indicadores antropométricos apropiados, pueden apreciarse las condiciones extremas en uno u otro sentido, es de-cir, desnutrición u obesidad, de las que habrá que precisar la etiología. Los estados intermedios, en particular en los valores limítrofes no serán tan fá-cilmente identificados.Presencia de movimientos anormales. Aunque exis-te una variedad de estos, para la situación que nos ocupa, es decir, la de un primer encuentro médico-paciente, interesa destacar aquellos que pueden ser percibidos por manifestarse en forma constante, como el temblor en el hipertiroidismo, el de la en-fermedad de Parkinson, los movimientos de corea o atetosis, y los tics, para distinguirlos de aquellos que ocurren como crisis, como las convulsiones tó-nico-clónicas. Marcha. Puede apreciarse cuando se observa el in-greso del paciente al consultorio. Si lo hace solo y sin dificultad, o por el contrario, requiere de al-gún aditamento (bastón, muletas, andadera) o del auxilio de un acompañante. La razón puede llegar a ser evidente a simple vista: una herida, una venda elástica o de yeso colocada, una extremidad ampu-tada, etc.

Hay ciertas patologías neurológicas que dan lu-gar a características peculiares al andar, que por ello mismo son sospechosas. Por ejemplo, en la hemi-plejía, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múl-tiple, el daño cerebeloso o laberíntico.Higiene corporal. Refleja no sólo hábitos persona-les, sino posiblemente condiciones del cuidado reci-bido por familiares (padres, esposo, hijos), vecinos u otro, y de la situación social en cuanto al acceso a servicios públicos.

Características psicológicasSin pretender plantear estereotipos, puede decirse que diversos aspectos de la posición corporal, de las expresiones faciales y de la mirada se asocian con emociones, estados de humor, actitudes, carácter e inteligencia del paciente.

A manera de ejemplo, se dice que éste guarda una posición defensiva si se encuentra con brazos o piernas cruzadas. Lo contrario se asocia a una dis-posición a colaborar.

El “tamborileo” de dedos o con los pies puede ser un dato de ansiedad.

El rostro, con gran similitud entre diferentes cul-turas, puede reflejar alegría, tristeza, ira, enfado, dis-gusto, sorpresa, miedo, especialmente con la mus-culatura orbicular.

Evitar el encuentro de la mirada puede tradu-cir inseguridad, vergüenza, malestar, en tanto que sostenerla puede intentar establecer superioridad, manifestar hostilidad o desprecio.

Debe tenerse cuidado en la interpretación del lenguaje corporal y de esta comunicación no ver-bal, en favor de una adecuada relación con el pa-ciente

Tabla 3. Datos clínicos seleccionados de deshidratación que son apreciables por inspección

Hallazgo clínicoLR

Sensibilidad EspecificidadValor (IC del 95%)

Presente Ausente Valor (IC del 95%) Valor (IC del 95%)Turgencia anormal de la piel 2.5 (1.5-4.2) 0.66 (0.39-0.82) 58 (40-75) 76 (59-93)Hundimiento de ojos 1.7 (1.1-2.5) 0.49 (0.38-0.63) 75 (62-88) 52 (22-81)Membranas mucosas secas 1.7 (1.1-2.6) 0.41 (0.21-0.79) 86 (80-92) 44 (13-74)Ausencia de lágrimas 2.3 (0.9-5.8) 0.54 (0.26-1.13) 63 (42-84) 68 (43-94)Hundimiento de fontanela 0.9 (0.6-1.3) 1.12 (0.82-1.54) 49 (37-60) 54 (22-87)

IC: intervalo de confianza, LR: Likelihood ratio, razones de probabilidad o verosimilitud. Fuente: Modificado de: Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA. 2004;291:2746-54.

J.J. García García


Características socialesVestido. Se dice que “el hábito no hace al monje”, sobre todo ahora en un mundo globalizado en que las prendas de vestir y calzar pueden utilizarse qui-zá en casi cualquier lugar, pero en ciertos casos puede reflejar indumentaria regional, y con ello la probabi-lidad de algunas exposiciones particulares en la zona, así como su posible condición social (joyería, uso de cosméticos) y lengua (idioma). En el interior del país debe ser claro para el médico el posible grupo étni-co del cual procede el paciente a partir de este dato.

De igual forma, una indumentaria laboral, pue-de sugerir el contacto o exposición a ciertos factores asociados a enfermedades de origen ocupacional.

De las prendas de vestir u objetos que le acom-pañan pueden inferirse ciertas creencias, como en el caso de la observación de un “ojo de venado” ata-do a la muñeca de un lactante, asociado a la protec-ción contra el “mal de ojo”.

COMENTARIO FINALNingún dato aislado es suficiente para establecer un diagnóstico de certeza, no obstante, el reconoci-miento visual de ciertos patrones externos en el pa-ciente puede ser fuertemente orientador. La com-binación de datos y la integración de información obtenida por interrogatorio y por exploración físi-ca van a guiar las posibilidades hacia la confirma-ción, tal vez con la necesidad de recurrir a estudios complementarios.

Desde el punto de vista epidemiológico, el pro-ceso de diagnóstico significa llevar el valor de una probabilidad preprueba (prevalencia de una enferme-dad) al de una probabilidad posprueba que permita confirmar o descartar razonablemente una hipóte-sis. El empleo de estas herramientas fortalecerá el trabajo del médico, quien podrá sustentar su diag-nóstico no en el sentido común o el “ojo clínico” desarrollado, sino en datos cada vez más objetivos que brinden una evidencia más sólida en términos probabilísticos acerca de la condición de salud del paciente. Por lo anterior, es necesario que el médi-co utilice con mayor frecuencia y sistematización la evidencia epidemiológica procedente de diferentes tipos de diseños de estudio, realice una lectura crí-tica de la misma, y aplique los resultados reporta-

dos a las condiciones particulares de sus pacientes, con base en su experiencia clínica.

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ResumenEn el marco de la salud social, se describen las características de la salud mental ofreciendo una visión panorámica sucinta acerca de su situación actual en México, según datos oficia-les. Se revisan los síndromes psiquiátricos epidemiológica-mente más importantes contemplados en el Plan Nacional de Salud, y a partir de la consideración de sus objetivos y metas, se describen las acciones y tareas que lo integran. Se desprenden de ello datos que en su calidad de indicadores indirectos del problema permiten inferir el grado de impac-to social de la condición psiquiátrica del país. Se señalan al-gunas dificultades intrínsecas a la oferta-recepción de aten-ción asistencial por parte de los usuarios de los servicios así como de las instituciones que la ofrecen y sus condiciones de ubicación, infraestructura, organización, etc., en contras-te con las recomendaciones internacionales al efecto. Se hace referencia a la propuesta y desarrollo de un Modelo Nacional de Atención en Salud Mental –incluidas las adicciones– en el que ha de contemplarse la creación de nuevas estructuras de atención, fundamentadas en el respeto a los derechos de los pacientes a recibir una atención médico-psiquiátrica inte-gral de calidad, a través de un modelo capaz de ofrecer una red de servicios eficientes con opciones adecuadas para la prevención, hospitalización y reintegración psicosocial de es-tos pacientes. Palabras Clave: Salud mental, atención psiquiátrica, programa

de tratamiento, epidemiología psiquiátrica.

Mental health and psychiatric care in MexicoªAbstractThe characteristics of mental health are described within the frame of social health, by offering a brief overview about their present situation in Mexico, according to official data. The epidemiologically most important psychiatric syndromes re-ferred for care in the National Health Plan are reviewed. The Plan’s activities and tasks regarding its goals and objectives are described. The data obtained serve as indirect indicators of the problem and allow to infer the degree of social impact of the country’s psychiatric condition. Some difficulties inhe-rent to the supply-receipt in the health-care system for both service users and the institutions that offer it, in terms of lo-cation, infrastructure, organization, etc., in contrast with in-ternational recommendations are pointed out. Reference to the proposal and development of a National Mental Health

ªThe First Poland/Mexico Scientific Conference. Schizophrenia: cognitive dysfunctions and psychiatric care. Clinical Neuropsy-chology Department, Collegium Medicum in Bydgoszcz. Nicolaus Copernicus University & Clinica San Rafael, Mexico City. March 10-12, 2009.aMédico especialista en psiquiatría (UNAM) y psicoanálisis (UNAM-IMPAC). Maestro en psicoterapia Psicoanalítica (CIES-SEP) y Psicote-rapia Médica (UNAM). Jefe de Enseñanza. Clínica San Rafael.bMédico con Maestrías en Salud Pública y en Medicina Social. Pro-fesor de la carrera de Medicina Social de la Universidad Autónoma Metropolitana. UAM-Xochimilco.Solicitud de sobretiros: [email protected]

Salud mental y atención

psiquiátrica en Méxicoª

Mario Souza y Machorroa, Domingo Lenin Cruz Morenob

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Care Model –including addictions–, in which the creation of new structures of attention is envisaged, based on respect for the patients’ right to receive an quality integral medical-psychiatric care, through a model capable of providing an efficient network of services with appropriate choices for prevention, hospitalization and psychosocial reintegration of these patients. Keywords: Mental health, psychiatric care, treatment programs,

psychiatric epidemiology.

INTRODUCCIÓNLa salud mental (SM) es un fenómeno complejo determinado por múltiples factores de índole social, ambiental, biológica y psicológica.1 Los síndromes depresivos y ansiosos, la epilepsia, la demencia, la esquizofrenia, las adicciones y los trastornos (T) del desarrollo infantil, se han incrementado en Méxi-co durante los últimos años,2 y como el proceso de salud-enfermedad-salud mental se vincula con la salud física y la pobreza, la incidencia de los tras-tornos mentales (TM), merma aún más los ingre-sos de sus portadores, por lo que se precisa de un mayor esfuerzo asistencial que reduzca la posibili-dad de que estos T incapacitantes, limiten el poten-cial de desarrollo de los afectados y la sociedad.3

En el país se dispone de un Programa Nacional de Salud, cuyos datos del último trimestre de 2005 indicaron que en México carece de seguridad social 43.4% de la población total (46.1 de 106 millones de personas); 65.8% de la población económicamen-te activa (28.7 de 43.9 millones) y 43.6% de los asa-lariados (11.5 de 26.4 millones). Se ha documentado que el país tiene restricciones materiales en muchas de las unidades de salud, clínicas y hospitales pú-blicos, derivadas del rezago en su infraestructura, la modernización de sus equipos clínicos y de labora-torio y la saturación de servicios que prohíjan una deficiente calidad de la atención.

Respecto al uso de los servicios privados, 1 de cada 2 derechohabientes del IMSS prefiere acudir a ellos, en lugar de usar los servicios que otorga el Instituto. En el ISSSTE, 3 de cada 5 derechoha-bientes acuden a médicos privados.4 La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006,5 mostró una tendencia preferencial a utilizar los servicios priva-

dos, luego los de Secretaria de Salud (SSA) y por último, los de las instituciones de nacionales de seguridad social, que por cierto estas 2 últimas de-pendencias son las que reciben más denuncias ante la Comisión Nacional de los Derechos Humanos a causa de las quejas sobre deficiencias en la atención que brindan. Ello contrasta con la actual visión po-líticoa-dministrativa, que pretende enmarcarse en la consideración de que “Todo país que presente se-rios problemas en la salud en sus habitantes tendrá problemas para llevar adelante un plan nacional de desarrollo de sus propios pobladores”.

En México el Sistema Nacional de salud asume el reto de disminuir los impactos mortales de las enfermedades, prevenir los hábitos nocivos, inves-tigar las características de las enfermedades y llevar a la mayoría de la población atención suficiente y adecuada, a afecto de impactar lo más amplia y favorablemente posible la calidad de vida y la au-todeterminación. Ello promueve la impostergable necesidad de conocer, ubicar y resolver los errores, y reforzar los aciertos que permitan lograr la mejoría de las condiciones de vida de los enfermos mentales y sus familias. Debe considerarse el concepto mo-derno de “calidad de vida”, que desde la perspectiva sociocultural cambia de acuerdo con las culturas, el momento histórico y la sociedad. Para la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) implica una serie de componentes de carácter objetivo: salud in-tegral, alimentación, educación, trabajo, vivienda, seguridad social, vestido, uso apropiado del ocio y el respeto de los derechos humanos. La satisfacción personal, se vincula al bienestar psicológico, al fun-cionamiento social y emocional, al estado de salud, al desempeño funcional global de cada persona, a su satisfacción con la vida, al apoyo social real dis-ponible y a un patrón de vida productiva en térmi-nos de satisfacción y trascendencia.3

DESCRIPCIÓNRespecto a la patología psiquiátrica de los adultos y la población infantojuvenil, durante 1994 se calculó una prevalencia de TM de 5-18% de la población general. La depresión fue el T más frecuente en uno y otro sexo (4.9% hombres y 9.7%, mujeres), por lo que se espera que 1 de cada 6 personas desarrolle

Salud mental y atención psiquiátrica en México


eventualmente un TM que podría requerir atención especializada. Es decir, que en México, que tiene una población un poco mayor a 100 millones de personas, padecen TM casi 15 millones, esto es, una sexta parte de sus habitantes. Además, 18% de la población urbana de entre 18 y 64 años de edad sufre T del estado de ánimo.

Los T depresivos y por ansiedad son los TM más frecuentes atendidos en la consulta de los 3 niveles de atención.3 Se ha documentado que 1.6% de la población adulta ha intentado suicidarse y la tasa de suicidios creció 125% entre 1970 y 1991 (de 1.13% a 2.55%). La epilepsia es prevalente en 3.7% de la población de 18 a 64 años de edad y repre-senta 1.6% en niños de poblaciones urbanas y 2.1-4.1% en niños de poblaciones rurales, que aún son estigmatizados por ello, a falta de una apropiada educación en SM comunitaria.6 Esta circunstancia minimiza el hecho de que en la actualidad 80% de los pacientes diagnosticados puedan ser tratados exitosamente y desarrollarse en los ámbitos familiar, laboral y social.

Lamentablemente, al no recibir la atención re-querida, muchos de los TM infantiles no se identi-fican ni corrigen como sería deseable. Por ejemplo, 7% de la población de entre 3 y 12 años de edad se encuentra afectada y en las escuelas de educación especial de la Secretaría de Educación Pública (SEP) se atienden al año 140 mil niños con T del apren-dizaje; 35 mil por déficit mental; 12 mil por T de lenguaje; 8 mil por T de la audición; 3 mil por T motrices y 2 mil por T de conducta. Además, en el país ocurren anualmente diversos tipos de desastres naturales como sismos, ciclones y tormentas, que complican aún más la situación, así como algunos problemas provocados por el hombre como despla-zamientos poblacionales, problemas ecológicos, etc., que afectan la SM de las comunidades que los enfrentan. Ello sin contar que las enfermedades crónico-degenerativas y el VIH/sida provocan cir-cunstancias que propician psicopatologías diversas y producen ansiedad y depresión.7

Todo esto se adicionará a los incrementos globa-les calculados para el año 2010 de casi 16.5 millones de personas hipertensas, 4.5 millones de diabéticos, cerca de 700 mil casos de infartos del miocardio y

más de 13 millones de obesos. Respecto a la pato-logía adictiva, más de 3 millones de personas son adictos al alcohol, existen 13 millones de fumadores y 400 mil pacientes adictos a psicotrópicos. Además, 500 mil personas sufren esquizofrenia,8 1 millón epi-lepsia y 5 de cada mil niños sufren retardo mental.

Por su parte, los T afectivos en la Ciudad de Méxi-co incluyen 9% de la población adulta de entre 18 y 65 años con 7.8% de episodios depresivos mayores a razón de 2.5 mujeres por cada varón. La distimia, en su calidad de variante de afectación del T anímico, mantiene 1.5% con un rango similar entre los gé-neros (2.6%), y a la par existe un porcentaje menor en los cuadros de relación del talante con 1.3% y di-ferencia similar entre géneros. La prevalencia de los T por ansiedad afecta a 8.3% de la población, don-de la agorafobia sin pánico (3.8%) y la fobia social (2.2%) son los diagnósticos más comunes.4 En este punto cabe destacar que tales prevalencias son más bajas que las observadas en Estados Unidos, donde existen cifras de hasta 19.5 y 25% para cualquier T afectivo y por ansiedad, respectivamente.

No obstante, el panorama general brindado has-

M. Souza y Machorro, D. Lenin Cruz Moreno

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ta aquí resalta algunos datos que se magnifican al considerar las transformaciones demográfico-epi-demiológicas del país, dado que se espera que para los próximos 12 años ocurra un aumento global de 29% de individuos afectados por alguno de los T referidos (patología adictiva y su comorbilidad y los T afectivos y ansiosos).

Vista la gravedad de este problema desde una óp-tica social acorde a cifras oficiales, se indica que 8% de los TM son de tipo neuropsiquiátrico, 10% de los adultos mayores de 65 años de edad sufren cua-dros demenciales y 15% de la población de entre 3 y 12 años presentan algún tipo de TM o de con-ducta, lo cual insta al desarrollo nacional de accio-nes firmes, permanentes y coordinadas.9

DISCUSIÓNLos TM causan pérdida de años de vida saludable (AVISA);10 según cifras oficiales, entre los 15 prin-cipales están los T psiquiátricos neurológicos, 6 de los cuales se vinculan con este tipo de T así como con patología adictiva, homicidios, violencia, ac-cidentes producidos por vehículos automotores, enfermedad cerebrovascular, cirrosis hepática y de-mencias. Pero sólo la patología alcohólica y los T depresivos, representan casi 18% del total que pro-ducen pérdida de AVISA. Para la SSA, las principa-les causas de ello en México durante 1998 se relacio-naron con TM vinculados a homicidios y violencia.9

La patología adictiva es responsable de gran car-ga social, ya que los T relacionados con alcohol y abuso de sustancias constituyen un serio problema de salud pública, reflejado en la afectación directa al desarrollo del capital humano y social y la génesis de altos costos económicos, no sólo a través del sis-tema de salud, sino también por vía de accidentes y lesiones, violencia y criminalidad, que menoscaban el bienestar de las futuras generaciones con su alta prevalencia y comorbilidad.11 Tal impacto económi-co se refleja además, en el ingreso personal y en la capacidad de las personas y familias para trabajar y contribuir a la productividad nacional.

La utilización de los servicios de atención asis-tencial y de apoyo aumenta los costos de atención y productividad, amén de costos indirectos (núme-ro de personas afectadas, costos terapéuticos y de

rehabilitación, pago de servicios de diversa índole, discapacidad laboral y pérdida de ingresos que pro-vocan grandes cargas de angustia y sufrimiento). Los efectos colaterales de la falta de tratamiento se visua-lizan en intentos suicidas y el suicidio consumado, afectación familiar y con los amigos, descuidos, au-sencias laborales, desesperación, aislamiento, estigma producido entre los empleadores, pobre contribución al tratamiento, descuido e improductividad, pérdida de vidas humanas, necesidades insatisfechas, exclu-sión social, mayor necesidad de oferta de atención de SM y médica general, que reduce la producti-vidad de atención clínica hospitalaria.2 Una carac-terística importante de los TM es que mientras su mortalidad es baja, el comienzo de los T ocurre a menudo en edades tempranas, lo que hace que los costos directos e indirectos por su atención institu-cional sean altos per se.1 Ello sin contar otros cos-tos no relacionados con la salud, dirigidos a otros servicios sociales, el sistema judicial y carcelario, el transporte y demás recursos perdidos, los relativos al valor de la productividad, a la mortalidad y el valor del tiempo de los cuidadores y familiares.

El Banco Mundial calcula que los padecimien-tos neurológicos y psiquiátricos representan 12% del costo total de las enfermedades médicas, en tan-to que representa 20% para la OMS. Tales T medi-dos por “años de vida ajustados por discapacidad” representan 11.5% de la carga total de las enferme-dades, entre las que destaca la depresión, que por sí sola acumula 36.5% del total, y el alcoholismo con 11.3%. El análisis pormenorizado de la OMS sobre el diagnóstico situacional en la SM detectó que algu-nas de las causas líderes generadoras de discapacidad en el mundo son: 1) depresión mayor, 2) anemia por deficiencia de hierro, 3) caídas accidentales, 4) uso de alcohol, 5) enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 6) trastorno bipolar, 7) anomalías congé-nitas, 8) osteoartritis, 9) esquizofrenia, y 10) tras-torno obsesivo compulsivo.2 Pero la productividad disminuida en el trabajo ocurre incluso cuando un trabajador no toma licencia por enfermedad, pues los TM pueden causar una reducción apreciable en el nivel habitual de productividad y rendimiento, por lo que dicha patología afecta lo mismo el ac-ceso al mercado de trabajo como su permanencia.



A la pregunta de ¿cuánto cuesta la enfermedad mental?, hay que responder que las estimaciones de los costos no están disponibles aún para todos los TM, ni para todos los países. Durante 1990 se estimó que los costos de los problemas derivados de TM fueron del 2,5% del producto nacional bru-to (PNB) en Estados Unidos. Se ha imputado a los TM al menos 59% de los costos económicos por pérdida de la productividad derivados de lesiones o enfermedades asociadas, seguidos por abuso de alcohol, que representa 34%. En los países miem-bros de la Unión Europea el costo fue estimado en-tre 3-4% del PNB, porcentaje del cual los costos calculados para la atención social por este concepto llegaron en promedio al 2% del PNB.12 El costo de su manejo efectivo muestra un muy bajo nivel de recursos disponibles en países en desarrollo con relación a la población afectada.

El Atlas de Recursos de Salud Mental en el Mun-do 2001 de la OMS señaló el grave panorama de carencias y desigualdad de la distribución de los re-cursos de SM y la necesidad de reforzar de forma urgente y sustancial los recursos destinados a la SM para responder a la carga actual y creciente de los TM. Los enfoques basados en la evidencia para la asignación de recursos y el desarrollo de servicios son un componente prometedor y necesario para el apo-yo de las políticas nacionales de SM, en especial para países en desarrollo. El enfoque de costo-eficacia es uno los criterios analíticos del proceso de toma de decisiones para financiar la prevención y trata-miento de TM, pero es recomendable que se com-plemente con otros enfoques.13

Entre los elementos participantes de la proble-mática de la atención asistencial debe considerarse que las personas con TM están en mayor riesgo de sufrir violaciones de sus derechos humanos, y tienen también mayores probabilidades de sufrir discrimi-nación al solicitar acceso a tratamiento o atención social e institucional. De hecho, el logro de obje-tivos de salud física como los relacionados con la mortalidad infantil y su comorbilidad, puede darse con un mejor manejo de la depresión posparto. Las tasas de infección por VIH/sida entre los 17 y 24 años pueden reducirse porque una mejor SM reduce el riesgo del sexo no protegido y el consu-

mo de sustancias, además del mejor cumplimiento del tratamiento para otras condiciones (tuberculo-sis, VIH/sida, hipertensión, diabetes y cáncer). Los cuidadores de pacientes se benefician también de la reducción de la carga de atención, menos días de trabajo perdidos y una menor pérdida de ingresos. Tanto patrones como trabajadores, se benefician de un mejor ambiente de trabajo, menor ausentismo y mayor productividad y los gobiernos reducen sus transferencias de costos y pagos.14

La SM deviene como una variable crucial en el éxito de los programas destinados a reducir la pobre-za y asegurar un desarrollo sustentable, afectados por efecto social del TM.15 Los países clasificados por sus ingresos con los criterios del Banco Mundial, di-fieren ampliamente en la proporción destinada a la SM en sus presupuestos de salud. Los más pobres tienen reducidos presupuestos de salud e invierten en menor proporción en temas de SM. Pero una baja oferta de atención en SM conlleva resultados po-bres, recaídas que podrían evitarse y a escasas accio-nes destinadas a la rehabilitación.1 Existe una brecha amplia entre la carga económicosocial de los T neu-ropsiquiátricos y el presupuesto destinado a la SM. Los TM y el T de la conducta constituyen 13% de la carga global de la enfermedad; sin embargo, en promedio el presupuesto destinado a la SM de los países rara vez supera el 2% de los gastos totales en salud, por lo que es un imperativo social mejorar las acciones destinadas al tratamiento de las perso-nas con TM.16

En los últimos decenios los datos oficiales indi-can un curso evolutivo y dinámico con alternancia de ciclos de impulso con otros de relativo estanca-miento. En términos de la cantidad, recursos y servi-cios especializados institucionales, el país muestra un


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patrón característico que presenta una expansión selectiva insuficientemente planificada en el sector salud y seguridad social, y por otra, una reducción en términos absolutos de los recursos en atención hospitalaria en aquellas instituciones destinadas a los no derechohabientes.

La relación entre la infraestructura empleada en términos de cobertura por niveles de atención, relati-va a los recursos empleados, observa que aun cuando se favorece la reducción de la permanencia de los pacientes psiquiátricos y su reincorporación a familia y a la comunidad, la disminución en el número de camas ha llegado al punto de que existe una pro-porción menor en 28% a la recomendada por la OMS (1 cama/10 mil habitantes), además de que las camas disponibles para internamiento especia-lizado tienen distribución inequitativa a lo largo del territorio nacional. De modo que la Secretaría de Salud (SSA) y los institutos nacionales de salud dis-ponen de camas para la atención de estos enfermos.

Pero 7 estados (Campeche, Morelos, Nayarit, Querétaro, Quintana Roo, Tlaxcala y Zacatecas) ca-recen de servicios hospitalarios para la atender pobla-ción abierta con TM. El indicador nacional prome-dio de camas/habitantes de 1.033 × 10 mil, que ha sido mejorado escasamente en los últimos años es una cifra que refleja la cobertura relativa e in-equitativa existente entre las entidades federativas del país. De hecho, se estima que 51% del total de las camas “reales” existentes, tiene característi-cas asilares, es decir, permanecen saturadas o sin movimiento.

La accesibilidad geográfica al interior de cada es-tado, como es de esperarse, es desigual y los servi-cios asistenciales se ubican en localidades de mayor desarrollo económico o en sitios alejados de los nú-cleos urbanos. La infraestructura-cobertura niveles de atención, relativa a los recursos empleados, ob-serva una agudización del problema, toda vez que la cobertura de los servicios de salud para atender a este sector ha disminuido al pasar el tiempo, según datos proporcionados por el Registro Nacional de Infraestructura para la Salud.

En el primer nivel de atención, los recursos re-únen más de 12 mil núcleos básicos de salud (1 mé-dico y 2 enfermeras), que operan completos menos

de 30%, y sin servicios especializados de SM. En el segundo nivel, la Ciudad de México concentra 41% de los psiquiatras y psicólogos institucionales destinados a atención de población abierta. Única-mente 7 estados tienen suficientes especialistas en psiquiatría y 4 en psicología (1/100 mil y 1/40 mil habitantes, respectivamente). En Campeche, Chi-huahua, Quintana Roo y Zacatecas la carencia de especialistas en psiquiatría es casi absoluta. Además, en las distintas entidades del país ambos tipos de profesionales se concentran en ciudades de mayor tamaño y desarrollo. El tercer nivel de atención re-úne 28 hospitales de especialidad (psiquiátrica) y 4 hospitales generales con posibilidad de interna-miento de personas con diversos TM. La seguridad social dispone de 4 hospitales y existen 8 en el ám-bito privado.16 El funcionamiento de los servicios mencionados ha mostrado promedios de 4 días/usuario pero los índices de uso de servicios para el manejo de T afectivos siguen siendo bajos17 a causa de distintas dificultades entre los usuarios y los servicios, como el bajo nivel de escolaridad, el monto de los ingresos de las familias, la vergüenza de aceptar que se tiene un TM.

CONCLUSIÓNLa actividad asistencial ha de buscar incluir la aten-ción de personas con padecimientos mentales a través de los servicios de salud general y especializados de atención ambulatoria y hospitalaria, para prevenir, tratar las enfermedades y reintegrar a la sociedad a las personas con TM, siempre sobre la base de la uti-lización de criterios de atención integral y humani-taria.19 En la reestructuración del Sistema de Servi-cios de Psiquiatría y Salud Mental en México es un imperativo el crear nuevos y eficientes modelos de atención en SM donde la SSA en colaboración con ONG, instituciones de asistencia privada (IAP), universidades, sociedades médicas y la sociedad ci-vil entre otras, participen en la propuesta y desarro-llo de un Modelo Nacional de Atención en Salud Mental. En él ha de contemplarse la creación de nuevas estructuras de atención basadas en el respeto a recibir una atención integral médico-psiquiátrica y a los derechos de los usuarios, así como de recibir una atención médico-psiquiátrica integral.20



Un modelo tal requiere de una red de servicios de alternativas complementarias en cuya realización los gobiernos Federal y Estatal y Municipal del país, han de aplicar recursos financieros adicionales. En congruencia con los avances en esta área a escala mundial, se debe establecer: el abandono del mode-lo hospitalario psiquiátrico de corte asilar; la genera-ción en todas las estructuras de la red de servicios que promuevan un ambiente de amabilidad y efi-ciencia, y que se respeten cabalmente los derechos humanos de los usuarios y del personal, con base en las Normas Oficiales Mexicanas; así como favo-recer la comunicación permanente sobre el funcio-namiento y avances del modelo a aplicar, con el fin de resolver los problemas que se susciten y se logre un impulso a este modelo a efecto de consolidar la rehabilitación de las personas internadas en hospi-tales psiquiátricos.

Al tratarse de usuarios con padecimientos cró-nicos, colaborar en su regreso a la comunidad, para que logren desenvolverse y manejarse en ella con la mayor autonomía y calidad de vida posible. La Ley General de Salud pretende crear nuevas estructuras de atención asistencial basadas en el derecho de la gente de recibir atención médica y psiquiátrica, a través de un modelo de red de servicios con com-plementarias de prevención, hospitalización y rein-tegración social de los TM. Dada la envergadura y trascendencia de la problemática implicada, puede esperarse que tal tipo de actividades realizadas en grupo requieran de actuar bajo un diseño plani-ficado y armónico que potencialice el esfuerzo de los múltiples intereses y actores involucrados. Nos pronunciarnos hacia el logro de la consolidación y el mantenimiento perenne de una anhelada meta conveniente para la vida de los enfermos mentales y sus familias, en aras de la instauración de una so-ciedad más justa, sana y digna para todos.

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24 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

Las enfermedades en la historia

*Editor. Revista de la Facultad de Medicina. UNAM

a lepra es una de las enfermedades que más se mencionan en la historia y sus orígenes se re-

montan a varios siglos antes de nuestra era; hay datos sobre la enfermedad, que característicamente produ-ce graves lesiones, mutilaciones y deformidades, des-de 400 a. C. en China y la India, y es sabido que se encontraron lesiones óseas de lepra en una momia egipcia del siglo II a. C. En la Biblia aparece en múl-tiples ocasiones, tanto en el Antiguo como en el Nue-vo Testamento, y en casi todos estos relatos aparece como un castigo divino.

El desconocimiento de la causa de esta enferme-dad dio origen a las severísimas leyes que excluían a los leprosos de la vida social, ya que además de su aspecto repulsivo, era motivo de discriminación y repudio social, porque se suponía que era conse-cuencia de pecados cometidos por los antecesores del enfermo.

En la Edad Media la lepra se extendió notable-mente y se crearon leprosarios para confinar a los enfermos, y así en el siglo XII se llegó a contar con más de 30 mil.

En América, la lepra llegó tanto a México como a Brasil poco después de la Conquista, y fue Her-nán Cortés quien ordenó la construcción del pri-mer leprosario en la capital en 1528.

Los leprosarios eran literalmente cárceles en las que se confinaba para siempre a los enfermos, ya que se pensaba que la enfermedad era hereditaria y no contagiosa y la única forma de control sanitario era el aislamiento.

Pero en lugar de que los enfermos acudieran a

los leprosarios –lo que significaba la reclusión de por vida–, muchos huían y evitaban ser internados, por lo que la enfermedad continuó extendiéndose en la población, hecho que persistió durante la Colonia y el principio de la vida independiente de México.

Pero el panorama comenzó a cambiar en todo el mundo en 1873, con el descubrimiento de la bac-teria que produce la enfermedad, gracias a las in-vestigaciones del noruego Gerhard Henrik Armauer Hansen (1841-1912).

El descubrimiento del Mycobacterium leprae tiene relevancia histórica ya que se trata de la primera iden-tificación de una bacteria como agente causal de una enfermedad en el hombre. Un poco más tarde tu-vieron lugar los conocidos hallazgos de Koch sobre el ántrax, sin embargo, a diferencia de éste, Hansen no pudo cultivar el bacilo de la lepra para confirmar experimentalmente su hipótesis; todavía hoy sigue siendo imposible, pero sus trabajos ayudaron a esta-blecer los principios fundamentales de la inmuno-logía, la bacteriología y también de la salud pública.

Como ocurre en muchos momentos de la histo-ria de la medicina, los hallazgos de Hansen de “algu-nos corpúsculos en el interior de las células lesiona-das” fueron inicialmente rechazados y ridiculizados y su primera publicación no fue bien recibida. En su primer trabajo, de 1869, publicado en noruego en 1871, Hansen describió la apariencia y alteraciones del tejido linfoide de los leprosos, y usó el término infectionsstoff “sustancia infecciosa”, cuyo significa-

La lepra en el mundo Rafael Álvarez Cordero*

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25Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010

do no estaba claro del todo; en los nódulos superfi-ciales vio unos cuerpos dentro de las células que pa-recían bacterias, no estaban presentes en todas, pero sí en la mayoría, y publicó esos hallazgos en 1973; hay que tener en cuenta que la pobreza del equi-pamiento de su laboratorio no le permitía trabajar con comodidad y obtener buenas preparaciones.

contra la lepra al lograr que se hiciera obligatoria la notificación de la enfermedad.

Por iniciativa del Dr. González Ureña se realizó el Primer Censo de la Lepra en México, con el que se demostró la existencia de 1,450 enfermos distri-buidos en el territorio nacional. Dichos censos se repitieron cada 5 años, lo cual llevó a las autorida-des sanitarias a realizar actividades de control, aun-que en la población seguían persistiendo los tabúes y el rechazo a la lepra y los leprosos. Se establecie-ron dispensarios y nuevos hospitales antileprosos en diversas ciudades de los estados con mayor número de enfermos; pero, como en tiempos de la Colonia, esta medida resultaba contraproducente debido a que los enfermos evitaban ser reconocidos para no ser recluidos en los leprosarios.

En 1930 se promulgó el Reglamento Federal de Profilaxis de la Lepra, a lo que siguieron la emisión de disposiciones oficiales que hicieron posible organi-zar la lucha sobre sólidas bases científicas. Los em-peños del Dr. González Ureña culminaron con el establecimiento de 21 dispensarios en las regiones más afectadas, una Junta Central de Profilaxis de la Lepra por cada entidad federativa, 437 juntas mu-nicipales, una leprosería erigida en 1939 por orden del presidente Lázaro Cárdenas en la ex Hacienda de Zoquiapan (llamada Asilo “Dr. Pedro López”) con capacidad para 500 pacientes, así como salas especia-les o Lazaretos en Campeche, Guadalajara, Tampico, Culiacán, Morelia y Colima, con un promedio de 70 enfermos cada uno.

A pesar de los esfuerzos de los médicos por edu-car a la población, los temores y tabúes respecto a la lepra continuaron –y aún continúan–, lo que se

Poco tiempo después de una visita a su laborato-rio, un investigador alemán, Albert Neisser, publicó como suyas las observaciones, por lo que se comen-zó a hablar de la “bacteria de Neisser”, conflicto que duró algún tiempo hasta que en 1884 se reconoció formalmente, en un congreso internacional la au-toría de los trabajos de Hansen y se le dio el crédito correspondiente como el padre y descubridor del Mycobacterium de la Lepra. Hansen continuó inves-tigando el resto de su vida y murió lleno de honores en 1912.

Ese descubrimiento cambió el panorama sani-tario de la lepra en todo el mundo y en México; así, el doctor Jesús González Ureña presentó en 1921 en el Congreso Médico Nacional Mexicano la po-nencia “Manera de iniciar en México la profilaxis antileprosa”, y se convirtió en promotor de la lucha

El “hombre puercoespín”.

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Existen centros especializados en lepra que proporcionan aten-ción médica y rehabilitación física en las zonas más desatendidas.


puede ejemplificar por el relato muy conocido de los choferes de los autobuses de pasajeros que viajaban por la carretera cercana al leprosario de Zoquiapan, y decían a los pasajeros: “por favor cúbranse la na-riz y la boca, porque vamos a pasar por Zoquiapan, no se vayan a contagiar”.

Y como segundo avance real en el tratamiento de la lepra, en 1941 Guy Faget utilizó por primera vez un derivado de dapsona, con lo que se logró la cura-ción de la lepra, tratamiento que pronto fue adop-tado universalmente y se inició en México en 1946.

En 1958, el Dr. Fernando Latapí Contreras pre-sentó a la Secretaría de Salubridad y Asistencia un programa de trabajo para organizar la Lucha con-tra la Lepra con brigadas constituidas por un mé-dico y una enfermera en las entidades con mayor número de aquejados por esta enfermedad; estas brigadas realizaron entre 1960 y 1984 acciones de detección entre contactos y población más expues-ta, así como el control de los enfermos mediante su tratamiento con la diamino difenil sulfona (DDS

o dapsona), único medicamento antileproso dispo-nible hasta entonces.

En atención a las disposiciones de la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS), México se unió a la Estrategia para la Eliminación de la Lepra como Problema de Salud Pública e inició en 1990 el tra-tamiento con una combinación de 3 fármacos (dap-sona, clofazimina y rifampicina) o de 2 (dapsona y rifampicina), con duración mínima de 24 y 6 meses respectivamente, de acuerdo con el tipo de lepra.

En el año 2005, en México se logró eliminar la enfermedad, es decir, la prevalencia de lepra menor a un caso por 10,000 habitantes en el total de las entidades federativas.

¿Y los leprosarios? Poco a poco fueron desapa-reciendo, el tratamiento ambulatorio de la lepra hizo que su presencia no fuera necesaria; en la ex Hacienda de Zoquiapan, hoy convertida en hospi-tal, solamente permanecen unos cuantos enfermos ancianos que han vivido ahí toda su vida, trabajan, cultivan la tierra pero no desean regresar a sus lu-gares de origen, en parte porque la discriminación hacia la lepra aún está vigente; cabe señalar que en 2008 el Comité de Derechos Humanos de la ONU adoptó por unanimidad una resolución para elimi-nar el estigma y la discriminación contra las per-sonas afectadas por la lepra, pero a pesar de esto la discriminación persiste en nuestro país, y naciones como Estados Unidos y el Reino Unido tienen re-gulaciones que restringen el permiso de trabajo o residencia a las personas con lepra.

Cuando se habla de la discriminación cosecuencia de la ignorancia, el caso milenario de la lepra pue-de ser paradigmático, aunque debemos reflexionar si nuestra actitud hacia otras enfermedades emergentes, como el VIH y el sida, en pleno siglo XXI, no tiene muchas semejanzas con esa enfermedad.

BIBLIOGRAFÍAArmauer Hansen GH. Bacillus lepræ. Nordiskt Medicinskt Ar-

kiv, Stockholm, Nr. XII. Nr. 3, 1-10, 1880.Boletín de Epidemiología de la Secretaría de Salud. 2009;3(26):8-24. Progress towards the elimination of leprosy as public health pro-

blem. Wkly Epidemiol Rec. 1996;20:149-56.World Health Organization. Global Strategy for Further Reducing

the Leprosy Burden and Sustaining Leprosy Control Activi-ties. Hanoi, Vietnam, 4-7 July 1994.

Hombre de alrededor de 24 años, infectado de lepra.

La lepra en el mundo


Nuestros maestros

Jesús Kumate Rodríguez

Rafael Álvarez Cordero

¿Quién es Jesús Kumate Rodríguez?Un mexicano hijo de un japonés emigrado y de una maestra rural sinaloense, nacido en Mazatlán en 1924. Fui muy afortunado por ha-ber recibido de mis padres afecto, ejemplos de trabajo y una vivencia familiar armoniosa, nunca los oí reñir. En las escuelas, siempre pú-blicas, continuó mi buena suerte al tener maestros generosos y com-pañeros con los que he mantenido amistad por toda la vida, más de 75 años con uno de ellos.

¿Cuál es el mejor regalo que le ha dado la Medicina?El ser médico de niños.

¿Cuál es su opinión sobre el estudiante de Medicina en México?Que es muy afortunado por reci-bir enseñanzas sobre los progresos de la Medicina en el siglo XX, y en especial durante la segunda mitad. Disponen de medios diagnósticos y medicamentos que han conse-

guido la llamada transición epide-miológica. Nunca han visto casos de viruela, parálisis flácidas por poliovirus, cifosis por tuberculosis de las vertebras. No han visto mo-rir a niños por paludismo, saram-pión, tosferina, tétanos y difteria, pueden ofrecer alivio a pacientes con trastornos mentales.

Les ha tocado que haya seguri-dad social para 6 de cada 10 mexi-canos y acciones dirigidas a una co-bertura casi universal.

Son cuestionantes y críticos, de-seosos de aprender y conscientes de ser estudiantes vitalicios.

¿Le preocupa el futuro de la Medicina?Me preocupa que la tecnología ace-lere la deshumanización de la rela-ción médico-paciente, se dan casos en que el médico no mira a los ojos a su paciente, que atiende a la in-formación de exámenes y emite una receta de instrucciones.

En lo personal, me preocupa que hayamos llegado en el DF a “Se prohíbe fumar y se permite abor-tar”, que se legalice el uso de drogas adictivas y que entre los propósitos del matrimonio no figure la pro-creación.

¿En su opinión, qué médico mexicano ha contribuido más al progreso de la Medicina?

SemblanzaEl doctor Jesús Kumate Ro-dríguez es médico cirujano egresado de la Escuela Mé-dico Militar en 1946, y doctor en ciencias en 1963. Profesor de muchas gene-raciones, pediatra e investigador, ha tenido nu-merosos cargos a nivel nacional e internacional. Fue director del Hospital Infantil de México, Secre-tario de Salud en 1988, y presidente del Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud en 1995; ha recibido numerosas condecoraciones, preseas y doctorados honoris causa; recibió la me-dalla Belisario Domínguez en el 2006.

Pero lo más importante es que es un hombre bue-no, que trabaja cada día con entusiasmo, y cuya pa-sión es ser médico de niños.

Gustavo Baz Prada e Ignacio Chá-vez Sánchez, al mismo nivel.

¿A quién o a quienes admira?A los médicos que por vocación atienden de porvida a leprosos. Por-que son médicos practicantes del ideal médico de todos los tiempos.

¿Quién es su escritor favorito y si salvara uno de sus libros del fuego, cuál sería?Oscar Wilde y “La Guerra y la Paz”.

¿En qué otra época le hubiera gustado vivir?En Florencia en el siglo XV.

¿Qué es lo que más detesta?La deslealtad.

¿Le preocupa la muerte?Sí, por una enfermedad terminal prolongada con la que no tenga autonomía para asearme, vestirme, comer y leer.

¿Cómo quiere ser recordado?Como médico de niños en hospi-tales públicos.

¿Algún otro comentario?Me entristecen el deterioro am-biental, la corrupción en la vida privada y pública de los mexicanos y la ausencia de líderes con estatura de estadistas.

Foto: RAC


INTRODUCCIÓNEl cáncer cervicouterino (CACU) es una enferme-dad de lenta evolución que se desarrolla como con-secuencia de una infección persistente causada por algunos tipos oncogénicos del virus del papiloma humano (VPH) genital. El virus utiliza el epitelio escamoso para su síntesis e integración celular, y gradualmente produce lesiones epiteliales de bajo o alto grado en la unión escamocolumnar del cue-llo uterino (displasias), algunas de las cuales sufren transformación neoplásica y evolucionan hacía CACU en un lapso de 20 a 30 años.1

El CACU es un importante problema de salud pública en México y en países menos desarrollados, donde se registra el mayor peso de la enfermedad y es una de las principales causas de pérdida de años saludables. En el ámbito mundial produce el segun-do tipo de cáncer más frecuente en las mujeres des-pués del cáncer de mama.1-5 En México es el cáncer más frecuente en mujeres mayores de 25 años. En cuanto a la mortalidad, aunque se observa una ten-dencia significativamente descendente de un 30.6% en el período 1980-2004, sigue siendo un impor-tante problema de salud pública. La mayor tasa de mortalidad se presenta en el grupo de 75 y más con una tasa de 71.5 por 100,000 mujeres, seguida del

grupo de 70-74 con una tasa de 46.2. Se estima que cada día ocurren 12 muertes por esta causa, por lo que su estudio es prioritario.6

Ee este trabajo se revisa lo relacionado sobre las vacunas contra el VPH, se presentan las limitacio-nes y pendientes por estudiar e investigar, y final-mente, se plantean las conclusiones.

LAS VACUNAS CONTRA EL VPHEl descubrimiento del VPH como causante del CACU ha llevado a la búsqueda de vacunas que puedan prevenir la adquisición de la enfermedad o para detener su evolución. Actualmente se trabaja intensamente en el desarrollo de 2 tipos de vacu-nas, profilácticas y terapéuticas; las primeras tienen como objetivo proteger contra la infección por VPH mediante la producción de anticuerpos neutralizantes en personas libres de infección, idealmente, deben te-ner la capacidad de prevenir infecciones y reinfec-ciones a través de la generación de una adecuada respuesta inmune en el sitio y en el momento apro-

Artículo de revisión

Prevención y detección temprana del cáncer cervicouterino en la era de la vacuna contra el virus del papiloma humanoUna revisión para el médico general

Luz María Ángela Moreno Tetlacuiloa, Pedro de Jesús Sobrevilla-Calvob

aDepartamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. UNAM.bMédico Cirujano, Especialista en Oncologia y Hematología. Hospi-tal Ángeles del Pedregal. México, D.F.Solicitud de sobretiros [email protected]

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piado.7 Además, su meta principal de salud pública es reducir la incidencia de CACU y de lesiones pre-cursoras; además, las metas secundarias son reducir la incidencia de otros cánceres asociados al VPH y otras condiciones benignas también causadas por el virus.4

Las vacunas terapéuticas tienen como propósi-to promover la regresión de los tumores inducidos por diferentes tipos de VPH y la eliminación de en-fermedad residual después del tratamiento de lesio-nes intraepiteliales de alto grado o de cáncer invasor; buscan la eliminación de las células infectadas que expresen constitutivamente los oncogenes E6 o E7. El mecanismo consiste en estimular la respuesta del sistema inmune contra estos 2 oncogenes, que se ha observado, son retenidos y se expresan de manera constitutiva en la mayoría de los tumores cervicales. Se han desarrollado varias de estas vacunas especial-mente contra el VPH 16 y 18, algunas de ellas ya han sido probadas en ensayos clínicos (fases I y II), sin embargo, los resultados todavía no son contun-dentes.

En cambio las vacunas profilácticas han alcan-zado un alto grado de desarrollo, la investigación se ha centrado en la producción de una vacuna bi-valente contra VPH 16/18, una vacuna monovalen-te contra VPH 16 y otra tetravalente contra VPH 16,18, 6 y 11. Ésta última previene el CACU cau-sado por VPH 16/18 y neoplasias intraepiteliales vaginales y vulvares, así como verrugas anogenitales.

La producción de vacunas profilácticas se basa en el descubrimiento de que la expresión de la pro-teína viral tardía L1 sola o en combinación con la proteína L2 da lugar a la formación de estructuras se-mejantes a los viriones infectivos denominadas “par-tículas semejantes a virus” (VLP por sus siglas en ingles: virus-like particles). Estas partículas forman cápsides vacías con características altamente inmu-nogénicas e inocuas porque no contienen ningún material genético viral, pero, sí son capaces de in-ducir la producción de anticuerpos neutralizantes en contra de las proteínas de la cápside del virus y de prevenir infecciones producidas por diversos ti-pos específicos del VPH, de este modo, las vacunas profilácticas actualmente desarrolladas han utilizado estas VLP en conjunción con una sustancia adyuvan-

te.7 Una limitante de las vacunas es que cada tipo de VPH presenta un serotipo específico lo que hace necesario desarrollar vacunas específicas para cada uno de ellos.

Antes de liberar las vacunas profilácticas al mer-cado se realizaron diversos ensayos clínicos para ve-rificar su eficacia. Los resultados después de 18 y 27 meses de seguimiento, mostraron su efectividad para prevenir tanto la infección incidente (91.2%) como persistente (100%) causada VPH 16/18, y para la prevención de la neoplasia intraepitelial cer-vical asociada, la prevención de lesiones escamosas in-traepiteliales de alto y bajo grado (NIC 2 o 3 y NIC 1) en un 93% y para lesiones de células escamosas atípicas de significancia indeterminada (ASCUS).8

La efectividad de la vacuna para generar respues-ta inmune también fue probada, 99.7% de las mu-jeres se volvieron seropositivas en 100% para VPH 16, y 99.7% para VPH 18 8. Después de 4.5 años de seguimiento se mantuvo más de 98% de sero-positividad contra VPH 16 y 18, se observó una eficacia significativa de la vacuna contra 96.9% de infecciones incidentes y de 100% contra lesiones neoplásicas intraepiteliales del cervix a los 47.7 meses de seguimiento.9 En cuanto a la inmunoge-nicidad se ha observado de manera consistente que el pico de la respuesta a la vacunación es de 100 a 200 veces superior a los títulos de anticuerpos al-canzados por la infección natural para las vacunas, tanto para VPH 16 como para VPH 18. Por otro lado, se observó que las mujeres inmunizadas con la vacuna bivalente permanecen seropositivas para VPH 16 y 18 después de 6.4 años de seguimiento.8

Respecto a la vacuna tetravalente la seropositivi-dad permanece después de 5 años para VPH 16; en el caso del VPH 18, la respuesta inicial fue menor a la provocada por VPH 16 y los niveles de anti-cuerpos descendieron casi a los niveles alcanzados por la infección natural entre los 18-60 meses des-pués de la vacunación; a los 3 años de seguimiento 75% de las personas vacunadas permanecieron se-ropositivas, porcentaje que descendió a 65% a los 5 años.11

En relación con la edad de la vacunación, se ha observado que las concentraciones de anticuerpos neutralizantes desarrollados después de la vacuna-

L.M.A. Moreno Tetlacuilo, P.J. Sobrevilla-Calvo


ción son mayores en las niñas de entre 10-15 años que las que se observan entre los 16-23 años.10 En el caso de la vacuna bivalente, los niveles de anti-cuerpos contra VPH 16/18 en las niñas de 10-14 años duplica los niveles registrados en las jóvenes de 15-25 medidos un mes después de la tercera dosis. Por ello se considera que los programas de vacuna-ción que se enfoquen hacía adolescentes serán muy eficientes en la reducción del riesgo de desarrollar CACU.

En cuanto a la eficacia, se ha demostrado que todas las vacunas profilácticas contra el VPH, tan-to la bivalente contra VPH 16/18, monovalente VPH 16 y la tetravalente VPH 6/11/16/18, son al-tamente eficaces [100% (95%, IC 92.9-100)] para prevenir las infecciones por los tipos de VPH espe-cíficos incluidos en las vacunas, y para prevenir le-siones precancerosas de alto y bajo grado (NIC 2/3 y adenocarcinoma in situ (AIS) en el grupo apega-do a protocolo, que incluye, mujeres de entre 15 y 25 años de edad, que al momento de la vacunación fueron seronegativas, negativas al ADN-VPH, que no presentaron anormalidades previas en la prueba de PAP y que recibieron 3 dosis de la vacuna.3,5,10

Además, la revisión sistemática realizada por Rambout et al que incluyó 6 estudios, con una po-blación total de 40,323 mujeres de 15-25 años, en su mayoría blancas (55-77%), y en menor propor-ción mujeres de origen hispano, asiáticas y negras, encontró que todas las investigaciones mostraron un efecto protector de las vacunas, Peto odds ratio1* de 0.14 (IC 95%, igual a 0.43-0.63), sin embargo, a los 12 meses este efecto fue más eficaz para pre-venir lesiones de bajo grado en el grupo apegado a protocolo [Peto odds ratio de 0.12 (IC, 95% 0.03-0.46)] comparado con el de intención a tratar [0.26 (IC 95%, 0.16-0.41)]. En cuanto a las lesiones de genitales externos también mostró que la vacuna te-travalente es más eficaz en el grupo apegado a pro-tocolo [Peto odds ratio 0.13 (IC 95%, 0.22-0.43)] que en el grupo de intención a tratar [Peto odds ra-tio 0.30 (IC 95%, 0.22-0.43)].3

Por otro lado, en mujeres sin antecedentes de in-

* Peto odds ratio < 1 sugiere una menor presencia de eventos en el grupo de mujeres vacunadas en comparación con el grupo control (Rambout, 2007).

fección por los tipos de VPH relacionados en la va-cuna, ésta demostró una alta eficacia para prevenir infecciones persistentes. Sin embargo, estos datos deben tomarse con reserva debido a que el segui-miento no ha sido suficientemente largo para eva-luar entre la regresión de las lesiones y la evolución de las mismas hacía lesiones precancerosas.3

Además, los estudios fase III también han mos-trado la eficacia de la vacuna para lesiones de alto grado (NIC 2/3) y AIS3,10, así como una reducción sustantiva en la incidencia de lesiones genitales ex-ternas (verrugas anogenitales y lesiones intraepite-liales vulvares o vaginales).3 Sin embargo, el tiem-po de seguimiento es corto (5.5 años el más largo), por lo tanto los resultados que aporten los ensayos clínicos Fase IV que incluirán poblaciones grandes y más cercanos a la realidad serán decisivos para con-firmar la eficacia de la vacuna a largo plazo.3,10

En cuanto a la protección cruzada, Harper con-sidera que el tamaño de la muestra y los estudios realizados a la fecha representan limitaciones para evaluar la protección cruzada de manera consis-tente, sin embargo, es importante mencionar que dentro de estas limitaciones se ha observado que la vacuna bivalente desarrolla protección cruzada con-tra los tipos filogenéticamente asociados a los VPH 16/18 (31 y 45) en infecciones persistentes de 6 y 12 meses.4 Además, se ha observado que la vacuna tetravalente ha desarrollado este tipo de protección contra los grupos de tipos relacionados con VPH 16 en infecciones persistentes de 6 meses y en en-fermedad NIC; pero, no protege contra enferme-dades o patologías relacionadas con VPH 45. Nue-vamente el tiempo de seguimiento es corto.

LimitacionesSegún Rambout et al, aún no hay evidencia de que las vacunas profilácticas contra el VPH 16/18 disminu-yan la incidencia o la mortalidad por del CACU, sólo existen inferencias realizadas a partir de los hallazgos acerca de los desenlaces encontrados en los estudios realizados, que además, incluyen sólo a mujeres de entre 15-25 años, principalmente blancas, sanas y uni-versitarias. Por lo tanto, se requiere verificar la eficacia de la vacuna en poblaciones más representativas de hombres y mujeres. Además, es necesario considerar

Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano


las posibles implicaciones de vacunar sólo contra 2 cepas oncogénicas de VPH, así como la duración de la eficacia de estas vacunas.3

Otra de las limitaciones señaladas para estos es-tudios es que menos de la mitad de las participantes incluidas en la aleatorización inicial concluyeron el seguimiento completo. Además de que hasta 35% de las participantes fueron excluidas de algunos de los análisis. Es por tanto, según Rambout et al, di-fícil preservar los beneficios de la aleatorización si se toma en consideración la magnitud de las parti-cipantes no contabilizadas.3

Se ha demostrado que las vacunas profilácticas contra VPH 16/18 presentan una alta probabilidad de prevenir la incidencia de AIS causado por VPH 16/18,10 lo que será de gran beneficio en países de-sarrollados, sin embargo, según Rambout, el benefi-cio de la vacuna en países menos desarrollados será más evidente si la disminución de las lesiones intrae-piteliales cervicales se refleja en una menor incidencia de cáncer cervical invasor. 3

La vacuna tetravalenteComo ya se mencionó, la FDA aprobó la licencia de la vacuna tetravalente contra VPH 6, 11, 16, 18, autorizó su venta en el mercado en Estados Unidos y ha obtenido la licencia en otros países. Esta va-cuna además de prevenir el CACU y las lesiones precursoras a éste causadas por VPH 16 y 18, tam-bién previene las lesiones precursoras de cáncer va-ginal y vulvar, así como, verrugas anogenitales. Los ensayos clínicos fase III mostraron una efectividad de 100% para VPH 16/18 (77.5, IC 75-100%) en mujeres que no han sido infectadas previamente por estos tipos de VPH; pero no existen evidencias de que la vacuna brinde protección cuando ya existe infección.2,5,10,11 Otro ensayo clínico que tuvo un seguimiento de 1.5 años después de la tercera dosis reportó una eficacia de 100% para prevenir verru-gas genitales, neoplasias intraepiteliales vulvares, va-ginales y cervicales de cualquier grado relacionadas a VPH 6,11,16 y 18 (IC 97.5%, 88% to 100%).2 También se ha observado una reducción del 89% de infecciones persistentes causadas por estos 4 tipos de VPH en mujeres que recibieron cuando menos una dosis de la vacuna.4

La FDA autorizó la licencia para su uso en mu-jeres de 11-26 años con base en ensayos clínicos que han mostrado que la vacuna es segura e inmuno-génica en esta etapa de la vida, idealmente debe ad-ministrarse antes de la exposición a cualquiera de los tipos de VPH relacionados con la vacuna, por ello se recomienda aplicarla antes de que inicie la vida sexual activa. En general se recomienda aplicarla de rutina entre los 11-12 años, pero puede aplicarse des-de los 9 años y se recomienda un esquema de actua-lización entre los 13-26 años a quienes no han sido vacunadas o han recibido un esquema incompleto.2,11 No ha sido autorizada para su aplicación a mujeres menores de 9 años ni mayores de 26 y tampoco en hombres.11 Sin embargo, existen algunas diferencias en las recomendaciones emitidas por diferentes or-ganizaciones (tabla 1).

Dosis y administraciónLa vacuna contiene 20 µg de VPH 6 y 18, así como 40 µg de VPH 11 y 16. Antes de su aplicación debe agitarse bien, se aplican 5 ml vía intramuscular, pre-ferentemente en el músculo deltoides; la segunda y la tercera dosis se administran a los 2 y 6 meses después de la primera. El intervalo mínimo entre la primera y la segunda dosis es de 4 semanas y entre la segunda y la tercera dosis es de 12 semanas. En el caso de que se administre una dosis inadecuada o en un tiempo menor al recomendado, la vacuna debe aplicarse nuevamente.11

Si se interrumpe el esquema de vacunación, no es necesario reiniciarlo; cuando esto ocurre después de la primera dosis, la segunda debe aplicarse lo an-tes posible y dejar pasar un intervalo de al menos 12 semanas entre la segunda y la tercera. Si sólo falta la tercera dosis, ésta debe aplicarse tan pronto como sea posible.11

Además, se ha observado que existe gran difi-cultad para aplicar las vacunas en el grupo de 11-12 años, porque usualmente no se programa una revisión médica de rutina y es necesario desarro-llar estrategias encaminadas a facilitar la vacunación en las niñas de este grupo etario, para ello diversas asociaciones médicas, tales como la ACIP, la Ame-rican Medical Association, American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Practice,



Tabla 1. Recomendaciones para la aplicación de la vacuna tetravalente

Indicaciones

Society of Gynecologic Oncologist, Vaccine

Education Resource Panela

American Cancer Society (ACS)b

Federal Advisory Committee on Immunization Prectices

(ACIP)cOMSd

Edad 9-26 años. Con PAP anormal o dudoso, que presenten verrugas ge-nitales o resultados po-sitivos para VPH de alto riesgo (HC2). La vacuna protege contra tipos de VPH todavía no adquiri-dos en el momento de la vacunación

1. De rutina a niñas de 11-12 años2. Puede iniciar a los 9 años3. De los 13 a 18 años. Es-quemas de actualización 4. De los 19-26 años. No hay información a favor o en contra para su aplicación universal. Ésta debe basarse en una discusión informa-da médico-paciente según: antecedentes de exposición al VPH y el beneficio potencial de la vacuna. Las mujeres que no han IVSA recibirán beneficio total. Las muje-res sexualmente activas pueden elegir vacunarse según su historia sexual y advertencia de un menor beneficio

1. Antes de IVSA2. Entre los 9-12 años. Puede aplicarse desde los 9 años2. Aplicación de rutina de 11-12 años3. 13-26 años. Esquema de actualización. Ante ausencia de vacunación, o esquema incompleto4. Beneficio completo si no han IVSA5. Si han IVSA Tendrán menor beneficio si han sido infectadas por alguno de los 4 virus rela-cionados con la vacuna6. Protección contra las infecciones no adquiridas7. No existe licencia para su administración antes de 9 años ni después de 26. Tampoco en hombres

Aplicar antes de IVSAEdad de inicio: 9 añosEsquema de actualiza-ción: hasta 25 años

Embarazo Evitarlo en lo posible dentro de los 30 días posteriores a la vacuna-ción. Puede asociarse a un ligero incremento en el riesgo de anomalías congénitas

- Contraindicada. Si ocurre embarazo después de aplicar una dosis el esquema debe comple-tarse hasta el término del embarazo

-

Lactancia Aceptable. Puede incrementarse el riesgo de enfermedades res-piratorias en lactantes amamantados dentro de los 30 días posteriores a la vacunación materna

- Se puede administrar la vacunaLas alteraciones observa-das entre 1.8-3.4% de los niños no se atribuyen a la vacuna

-

Hipersensibilidad o alergia

Valoración cuidadosa en mujeres con anteceden-tes de hipersensibilidad o reacción alérgica severa a levaduras

- Contraindicada en per-sonas con antecedentes recientes de hipersensi-bilidad a las levaduras o cualquier componente de la vacuna

-

Enfermedad aguda moderada o severa

Esperar hasta que la en-fermedad desaparezca

- Enfermedad leve. Puede administrarseModerada o severa. Esperar

-

IVSA: iniciar vida sexual activa; PAP: papanicolaou; VPH: virus del papiloma humano.aSociety of Gynecologic Oncologists Education Resource Panel. Gynecologic Oncology. 2006;102;552-562. bSaslow. CA Cancer. J Clin. 2007;57:7-28. cMarkowitz Lauri E. CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2007;56(March):RR-2. dPollack E. Amy: Bulletin of the World Health Organization. 2007;85:57-6.



y la Society of Adolescent Medicine, recomiendan programar una consulta médica entre los 11 y 12 años, para revisión y aplicación de varias vacunas (entre ellas la del VPH).

Duración de la inmunidad y eficaciaDe acuerdo con la American Cancer Society (ACS) hay poca información sobre la duración de la inmu-nidad inducida por la vacuna. Aún se requiere de estudios longitudinales fase III-IV de largo plazo que evalúen las infecciones producidas por los ti-pos específicos de VPH genital en las mujeres va-cunadas, para identificar la potencial disminución de la inmunidad y evaluar si se requiere revacunar.2 Por el momento sólo existen modelos matemáticos según los cuales será necesario aplicar un refuerzo 15 años después de completar el esquema básico.12

Los datos obtenidos a través de diversos ensayos clínicos controlados y aleatorizados han mostrado que la vacuna tetravalente tiene una eficacia de 100% para prevenir lesiones persistentes y CIN 2/3 relacionadas con VPH 16 y 18 después de 4.5 años de seguimiento (en promedio) en sujetos que se adhirieron estrictamente al protocolo. También han mostrado que la vacuna tiene una eficacia de 100% (97.5%, IC 88 a 100%) para prevenir lesio-nes genitales externas, incluyendo, verrugas y lesio-nes neoplásicas vulvares y vaginales (VIN/VaIN) de cualquier grado relacionadas con VPH 6/11/16/18, esto a año y medio de seguimiento después de la apli-cación de la tercera dosis.2,5,11 También se ha demos-trado que la vacuna ofrece protección por al menos 5 años sin disminución de su eficacia.11 Además, se ha observado 100% de seroconversión hacía los 4 tipos de VPH incluidos en la vacuna, después de 2 años de seguimiento.5

También se ha reportado una reducción de 44% (IC 95%, 31-55) en la incidencia y la prevalencia de NIC 2/3 o AIS relacionados con VPH 16/18 en la población con intención a tratar (ITT), que inclu-yó mujeres sin importar los hallazgos en su DNA, ni su estatus serológico o presencia de NIC al mo-mento de la vacunación. Además, se observó que en este grupo la vacuna, aparentemente, no tuvo ninguna influencia en la evolución de las lesiones cervicales relacionadas con VPH 16/18 ya presen-

tes al momento de efectuarse la aleatorización, es decir, que no se observó un efecto curativo de la vacuna5,10 ni tampoco promueve la depuración del epitelio ya infectado con VPH 16/18.

Es importante mencionar que cuando menos en uno de los estudios en que se realizó un análisis combinado de 4 estudios aleatorizados se encontró que en todos los grupos estudiados (apegado a pro-tocolo, grupo sin restricciones e ITT) la eficacia más baja se presentó en el de mujeres latinoamericanas.10

En cuanto a la duración de los anticuerpos in-ducidos por la vacuna, se ha observado que éstos de-clinan después de la tercera dosis pero se estabilizan hacía los 24 meses, además, la titulación de anti-cuerpos a los 36 meses, reportó tasas de seroposi-tividad de 94, 96, 100 y 72% para VPH 6, 11, 16 y 18, respectivamente. También se ha constatado que la revacunación produce una elevación de los títulos de anticuerpos consistentes con la existencia de una de memoria inmunológica.11

Reacciones secundariasSegún su localización, las reacciones secundarias a la vacuna pueden ser de orden local (en el sitio de la inyección) o sistémico, así como leves o graves según la intensidad de la reacción. Dentro de las reacciones localizadas en el sitio de la inyección se ha reportado presencia de dolor en el 83.9% de las personas vacunadas, seguido de inflamación y erite-ma, la mayoría de las molestias fueron leves o mo-deradas.2,4

Las reacciones sistémicas más frecuentes han sido cefalea,2,4 fiebre (37.8-38.9) y náusea, su presen-cia fue similar en el grupo de estudio (11.4%) y el de control (9.6%). La fiebre se presentó en el 1.5% que recibió la vacuna y 1.1% del grupo que recibió el placebo.1,2 También se han reportado frecuentemente mialgias y fatiga, así como molestias gastrointestinales y prurito en aproximadamente 15% de las mujeres.3

Entre las reacciones graves relacionadas con la vacuna se han reportado broncoespasmo, gastroen-teritis, cefalea con hipertensión, hemorragia vagi-nal y limitación del movimiento en el sitio de la in-yección, su frecuencia ha sido menor al 0.1%.2,3,11 Sin embargo, todavía se requiere de más estudios para identificar las posibles reacciones secundarias.



Impacto de la vacunaTomando en consideración el período de latencia tan largo desde que inicia la infección hasta el de-sarrollo del CACU, todavía pasarán muchos años antes que pueda observarse una disminución en la incidencia de la enfermedad y en las tasas de mor-talidad en la población vacunada. Es por esto, que ahora sólo se cuenta con las proyecciones realizadas a partir de diversos modelos matemáticos utiliza-dos para inferir los posibles beneficios de la vacu-na. Todos estos modelos concuerdan en que una vacuna específica contra el VPH disminuirá pero no eliminará el riesgo de CACU.2 Por otro lado, según los modelos de Markov, se ha calculado que si la vacunación ocurre en una cohorte completa de mujeres a los 12 años, se podría reducir el riesgo de por vida de padecer CACU entre un 20-66%, dependiendo de la eficacia de la vacuna y del tiem-po que dure la protección de la misma. Además, se esperaría una disminución en la presencia de anormalidades en el PAP, así como en las lesiones neoplásicas precursoras, por ejemplo, se proyecta una disminución de 21% en la incidencia de le-siones precursoras de bajo grado en toda la vida de una cohorte de mujeres vacunadas a los 12 años.11

También se considera que el impacto de la va-cuna en las tasas de CACU dependerá de varios fac-tores, entre ellos se señalan los siguientes: 1) el grado en que se alcance la cobertura de la población en riesgo, 2) el número de tipos de VPH que se inclu-yan en las vacunas, 3) la duración de la protección de la vacuna y 4) la medida en que la población y la comunidad médica sigan los lineamientos de tamizaje.2

Se considera que la implementación exitosa de programas efectivos de vacunación a nivel global, re-presenta una gran oportunidad para prevenir mi-llones de muertes, así como la reducción del peso de la enfermedad a nivel global. Según Saslow, la instalación de programas universales de vacuna-ción dependerá de diversos factores, entre ellos se señalan un costo accesible de la vacuna, el patrón epidemiológico de la distribución del VPH, el am-biente socio-cultural, así como la capacidad logís-tica y el compromiso de las organizaciones de salud tanto nacionales como internacionales.2

¿Las mujeres vacunadas están excentas del papanicolaou?Existe un acuerdo generalizado de que todas las mu-jeres vacunadas y las no vacunadas deben continuar con el esquema de detección temprana del CACU, ya sea mediante la prueba de Papanicolaou (PAP), la citología basada en medio líquido o detección del VPH como adyuvante de la citología. Esto toman-do en consideración que la vacuna sólo protege con-tra los tipos de VPH causantes de aproximadamente el 70% de los casos de CACU y que por lo tanto pueden ser infectadas por otros tipos de VPH carci-nogénicos para los que no otorga protección. Es por demás decir que quienes eran sexualmente activas al momento de ser vacunadas deben, con más ra-zón, continuar con las pruebas de detección oportu-na periódicamente según lo indicado (tabla 2). Por lo tanto, es muy importante que los médicos que administran la vacuna expliquen a las mujeres que la reciben la importancia de continuar con el PAP y otras pruebas de detección temprana.2,4,5,10-13

Es de tomar en cuenta que una relajación en las medidas ya establecidas para el control del CACU puede tener como resultado un incremento poten-cial en las tasas de incidencia de la enfermedad. Los programas de detección oportuna deben continuar, pues existe la posibilidad de que los beneficios de la vacuna puedan desviarse si las mujeres vacuna-das adquieren un falso sentido de protección que resulte en una disminución en el cumplimiento de las recomendaciones para la detección temprana de la enfermedad. Además, será necesario mantener los programas para proteger a las mujeres que no fue-ron vacunadas o que ya presentaban infección por algún tipo de VPH antes de ser vacunadas.

Las recomendaciones para el manejo de las prue-bas positivas, de acuerdo a la Society of Gynecolo-gic Oncologist, son: las mujeres con una citología normal y VPH DNA positivo deben someterse a 2 pruebas en los 6-12 meses siguientes y posteriormente deben ser evaluadas por colposcopia si el PAP se tor-na anormal (células escamosas atípicas de significado indeterminado [ASCUS] o lesiones más severas) o si la positividad para el VPH-DNA persiste positi-vo. Si el VPH es negativo y el PAP reporta ASCUS deben ser reevaluadas en un año. La colposcopia es



Tabla 2. Guías para la aplicación de las pruebas de detección oportunaa

Guías ACSa ACOGb USPSTFc NOMd

Cuándo iniciar Aproximadamente 3 años después de lVSA con pene-tración vaginal. Sin rebasar los 21 años de edad

Aproximadamente 3 años después lVSA con pene-tración vaginal. Sin rebasar los 21 años de edad

Tres años después de la primera relación sexual. Sin rebasar los 21 años de edad

25-64 años

Intervalos. Prueba de Papanicolaou para < 30 años

AnualmenteCada 2 años para PAP en base-liquida

Anualmente Anualmente Anualmente y cada 3 años después de 2 pruebas negativas consecutivas anuales

Intervalos. Prueba de Papanicolaou de 30 años en adelante

Cada 2-3 años después de 3 citologías negativas consecutivas

Cada 2-3 años después de 3 citologías consecuti-vas negativas

Cada 3 años, si existen 2 o 3 citologías previas normales

AnualmenteCada 3 años después de 2 tomas consecuti-vas anuales negativas

Citología basada en medio liquido

Cada 2 añosCada 2-3 años a partir de los 30 años de edad después de 3 citologías negativas

Anualmente antes de los 30 añosCada 2-3 años a partir de los 30 años de edad, después de 3 citologías negativas

- -

Detección de HC2 VPH adyuvante de la citología

Cada 3 años a partir de los 30 años en conjunción con la citología. Si la prueba es negativa para VPH. Citolo-gía negativa

Cada 3 años si la prueba es negativa para VPH. Citología negativa

No hay evidencias suficientes en contra o favor para recomendar la detección de VPH

-

Cuando detener la citología

De 70 años en adelante, en presencia de 3 citologias consecutivas normales y ausencia de resultados anormales en 10 años

No hay evidencias con-cluyentes para fijar un limite superior de edad para el cribado

De 65 años y + en presencia de citolo-gía reciente normal y confiable

-

IVSA: iniciar vida sexual activa; PAP: papanicolaou; VPH: virus del papiloma humano.aAmerican Cancer Society1.bAmerican College of obstetrician an ginecologist.cUS preventive Services Task Force.dModificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994.

indicada a las mujeres con VPH positivo, con PAP que reporta ASCUS o cualquier grado de lesiones escamosas intraepiteliales independiente de los re-sultados del VPH-DNA.4

Limitaciones de la vacunaAlgunas de las limitaciones que presentan las vacunas hasta hoy desarrolladas (tetravalente y bivalente) son: 1) no protegen contra todos los VPH carcinogéni-cos, 2) no tratan los casos prevalentes existentes, 3) se desconoce la duración de su protección, 4) otra limitante es el costo de la vacuna para el esquema primario de vacunación y la posible revacunación, en caso de ser necesaria, esto limitará el acceso de las mujeres sin seguridad social o con marginación social, 5) el esquema primario de 3 dosis de vacuna

probablemente no se cumpla en poblaciones con difícil seguimiento, tales como poblaciones migran-tes, no aseguradas o marginadas, 6) la información existente para evaluar los beneficios de la vacuna en mujeres entre 19-26 años es escasa y con seguimien-to de corta duración;2 además no hay información poblacional disponible sobre mujeres con más de 2 parejas sexuales.2,3,10 Lo expuesto muestra los hue-cos que todavía existen en el conocimiento sobre las vacunas del VPH y que por lo tanto muestran la necesidad de seguir investigando.

LO QUE QUEDA POR HACERAún quedan muchas preguntas por resolver, espe-cialmente con relación a la aplicación de la vacuna en la población general debido a que las condicio-



nes difieren de las que se tienen en ensayos contro-lados. Entre los pendientes que se han señalado se encuentran los siguientes:

En cuanto a los esquemas de vacunación, falta evaluar otros alternativos que reduzcan el costo y fa-vorezcan la ampliación de la cobertura. También será pertinente averiguar el nivel de protección que se al-canza con 2 e incluso con la administración de una dosis. Otra duda es si la administración de 2 dosis con un intervalo de 12 meses entre cada una logra-rá aumentar el apego con suficiente efectividad en poblaciones con características de gran movilidad, como las migrantes.2

Por otro lado, tanto la vacuna tetravalente como la bivalente no han sido probadas en poblaciones con alto grado de desnutrición (como Africa), ni con VIH u otras enfermedades infecciosas que com-prometan severamente la respuesta inmune, por lo tanto se carece de información al respecto.11

Otro aspecto importante es lo referente a la probabilidad de encontrar inmunidad cruzada con otros tipos de VPH, de hecho, se ha observado re-acción cruzada de la vacuna tetravalente con VPH 31 y 45. De la misma manera la vacuna bivalente ha mostrado un alto nivel de protección contra in-fecciones producidas por VPH 45 y un nivel mo-derado para VPH 31 y 13, estos 3 tipos de VPH de manera conjunta causan el 10% de los casos totales de CACU.4,11 Sin embargo aun faltan más investi-gaciones para evaluar este aspecto.

Por otro lado es necesario implementar pro-gramas de investigación y evaluación que aporten información acerca de: 1) la inmunidad inducida por la vacuna a largo plazo, 2) la seguridad de la administración de la vacuna durante el embarazo y de manera simultánea con otras vacunas aplicadas en la adolescencia, 3) el registro y seguimiento para evaluar la cobertura, 4) encuestas a nivel pobla-cional para evaluar la efectividad de la vacuna en cuanto a la reducción de la enfermedad de acuer-do con desenlace esperado, 5) información pobla-cional sobre las modificaciones en la prevalencia específica de las lesiones tanto malignas como be-nignas producidas por los diferentes tipos de VPH genital, 6) información cuantitativa y cualitativa sobre la aceptación de la vacuna y su impacto en

el compartimiento sexual, 7) la medición del im-pacto en la citología y su eficiencia para detectar el comportamiento del VPH, será importante medir el valor predictivo positivo y negativo de la prueba, así como la actitud de las mujeres hacía el PAP, y de los proveedores en cuanto su recomendación a las mujeres para hacerse esta prueba.2,11

LA VACUNACIÓN EN HOMBRESHasta el momento se desconoce la efectividad de la vacuna en el sexo masculino. Actualmente se están realizando ensayos clínicos con la vacuna tetravalente en jóvenes entre 9-15 años. Si la vacuna resulta ser eficaz en hombres, entonces ésta podría recomen-darse para prevenir, papilomas anogenital en hom-bres, y de manera indirecta, infecciones, neoplasias y papilomatosis anogenitales en mujeres y sus pa-rejas sexuales.

CONOCIMIENTO SOBRE LA VACUNAEn lo que a la prevención del CACU se refiere, Po-llack considera que los encargados de convocar a la comunidad son quienes conocen la enfermedad y comprenden su peso tanto social como poblacio-nal. Sin embargo, uno de los problemas que se pre-senta es el poco conocimiento que sobre el VPH y el CACU tienen tanto los hombres como las muje-res e incluso los profesionales de la salud, lo cual ha sido evidenciado por diversas investigaciones.2,14

Por otro lado, es necesario tomar en cuenta que debido a que la transmisión del VPH está muy li-gado a la sexualidad, la planeación de la informa-ción debe tomar en cuenta los aspectos culturales de la población para evitar el rechazo a la vacuna, sobre todo si se toma en consideración que ésta se aplicará a las adolescentes. Por otro lado, se ha observado que cuando los padres comprenden los beneficios de la vacunación, su aprehensión para discutir la salud sexual de sus hijas o sobre la posi-bilidad de que ellas sean o puedan ser sexualmente activas se supera.14

Un elemento más de tomar en cuenta es que para disminuir la transmisión del VPH es necesa-rio informar sobre el CACU a los hombres adultos y jóvenes también, pues esto tiene un impacto en la voluntad o habilidad de sus parejas para acceder



a los programas de prevención. Además, un progra-ma amplio e incluyente de vacunación contra VPH tiene la oportunidad de ofrecer educación sexual y salud reproductiva de manera más amplia a nivel co-munitario.14

SERVICIOS DE SALUDActualmente existen ya algunos programas de sa-lud reproductiva para adolescentes, su objetivo es dar consejería sobre salud sexual enfocada hacía la prevención del embarazo e ITS incluyendo VIH/SIDA, se recomienda agregar lo referente a la pre-vención de la infección por VPH.14

CONCLUSIONESIndudablemente el desarrollo de las vacunas para pre-venir la infección genital por VPH y consecuente-mente el CACU representan un gran avance para la prevención primaria de este importante proble-ma de salud pública. Sin embargo, es necesario to-mar en cuenta las limitaciones que todavía enfren-ta el conocimiento sobre la vacuna debido al corto tiempo de seguimiento y a que aún se desconoce su comportamiento en población abierta, pues como se sabe, la eficiencia de la vacuna puede disminuir al aplicarse a poblaciones reales.

Un aspecto que merece especial consideración es la necesidad de reforzar y mejorar la organización de los programas de tamizaje, pues la vacuna por sí sola no podrá prevenir todos los casos de CACU, por lo tanto, el PAP es indispensable para todas las mujeres, estén o no vacunadas. Es por ello una im-periosa necesidad hacer un esfuerzo especial para lo-grar que todas las mujeres acudan a hacerse el PAP, pues se sabe que la baja utilización de los servicios se debe en parte a la resistencia que muchas de ellas tienen para hacerse la citología. Tal resistencia tiene cierta relación con las normas socioculturales que rigen las relaciones de género, el cuerpo y la sexua-lidad, hasta el momento estos aspectos no han sido considerados en los programas de prevención, sin embargo es necesario hacerlo, porque estos factores también serán determinantes para la aceptación de la vacuna. Desde luego los servicios de salud tam-bién tendrán que mejorar.

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14. Pollack EA, Balkin M, Edouard L, et al. Ensuring acces to HPV vaccines through integrates services: a reproductive health perspec-tive. Bulletin of the World Health Organization. 2007;85:57-63.



Tema de reflexión

Con frecuencia se dice que el médico debe ser un “humanista”, y no ahora, sino desde tiempo atrás, por lo menos desde mis años de estudiante, hace ya más de medio siglo. Existen varios libros sobre al-gunos maestros distinguidos de la Facultad de Me-dicina de la UNAM que desde el título los carac-terizan como “humanistas”, lo que se considera no sólo como admirable sino también como ejemplar, y por lo tanto deseable para todos los profesionales de la medicina. ¿Será posible que haya todavía al-gunos colegas médicos que no sean “humanistas”? Si es así, ¿se debe simplemente a ignorancia, o se trata de médicos perversos que, pudiendo escoger entre el “humanismo” y su ausencia, se inclinan por esta segunda opción? Y también cabe preguntarse si existe alguna relación entre el “humanismo” y la frecuentemente señalada “deshumanización” del mé-dico.

Creo que este planteamiento sobre el humanismo y la medicina no es correcto. Se trata de la confu-sión de dos áreas del conocimiento que deben man-tenerse independientes porque corresponden a dos esferas o planos conceptuales distintos, que son el hu-manismo (o lo que quiera decirse por este término) y la medicina propiamente dicha, es decir, defini-da en función de sus objetivos. Voy a referirme por orden a los tres puntos siguientes: 1) el significado de humanismo, 2) la medicina y sus objetivos, y 3) la interacción entre los dos términos, humanismo y medicina.

¿Qué es el humanismo? Cuando usamos el término en relación con la medi-cina, ¿exactamente qué queremos decir? El Diccio-nario de la Real Academia lo define como: “cultivo o conocimiento de las letras humanas. 2. Movimien-to renacentista que propugna el retorno a la cultu-ra grecolatina como medio de restaurar los valores humanos. 3. Doctrina o actitud vital basada en una concepción integradora de los valores humanos”. Desde luego, creo que esto no es lo que tenemos en mente cuando hablamos del humanismo en la medicina, sino más bien lo que significa el término “humanitario”, que en el mismo Diccionario se de-fine como: “que mira o se refiere al bien del género humano. 2. Benigno, caritativo, benéfico. 3. Que tiene como finalidad aliviar los efectos que causan la guerra u otras calamidades en las personas que las padecen”. En otras palabras, no se trata de que el médico, para cumplir de manera adecuada con sus funciones profesionales, deba ser expertos en li-teratura clásica y contemporánea, o cultivar el grie-

*Profesor emérito de la UNAM, Jefe del Departamento de Medici-na Experimental de la Facultad de Medicina en el Hospital General de México, miembro de El Colegio Nacional y de la Academia Mexicana de la Lengua.

Humanismo y medicina

Ruy Pérez Tamayo*

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39Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010 39

go y el latín, o recitar al Petrarca y citar de memoria algunos cantos de la Divina Comedia, sino más bien que practique el bien, que sea benigno y caritativo, es decir, que en vez de humanista sea humanitario.

Pero este último no era el punto de vista de uno de los médicos mexicanos más famosos y más justa-mente admirados en el siglo pasado, quien además insistió en forma reiterada sobre el tema, de modo que no hay duda sobre su postura y sus ideas: el maes-tro Ignacio Chávez. En ocasión del III Congreso Mundial de Cardiología, celebrado en Bruselas en septiembre de 1958, el maestro Chávez pronunció un memorable discurso titulado: Grandeza y miseria de la especialización médica. Aspiración a un nuevo hu-manismo. En este texto hace un rápido bosquejo de los progresos de la medicina científica y de la espe-cialización, y después dice:

…no hay peor forma de mutilación espiritual de un médico que la falta de cultura humanística. Quien carezca de ella podrá ser un gran técnico en su oficio, podrá ser un sabio en su ciencia; pero en lo demás no pasará de un bárbaro, ayuno de lo que da la comprensión humana y de lo que fija los valores del mundo moral.

¿Y en qué consiste esa cultura humanística? El maes-tro Chávez la describe como sigue:

…la raíz del humanismo actual debe ser el co-nocimiento de las lenguas vivas. A través de ellas podremos asomarnos al pensamiento de razas y paí-ses que no son los nuestros y beber la información de las fuentes mismas…Siendo una aspiración eter-na, la cultura no es una cosa universal y estática sino que cambia y se modela según el tiempo y el lugar. De aquí que el conocimiento de la histo-ria sea un requisito esencial del humanismo con-temporáneo, historia amplia, de los pueblos, de la civilización y de los pensamientos del hombre. A nosotros, médicos, nos interesa además y en for-ma decisiva, la historia de nuestra rama, que nos muestra la evolución de las doctrinas médicas…Y cuando ya se tenga todo eso, el conocimiento de las lenguas y de la historia en su mayor anchura; cuando ya se conozca la realidad social y se tenga

interés por la hora en que se vive, el humanis-mo de nuestro tiempo quedaría triste y mate, si el hombre no puliera su espíritu con las lectu-ras selectas, con la frecuentación de los clásicos modernos, con el amor de la belleza –palabra, música o plástica– y con la reflexión sobre los te-mas eternos de la conducta –el deber, el amor, el bien– formas todas de sublimar el alma frente a la dura realidad de vivir. La marcha por esos caminos ásperos de la perfección nos lleva a un punto, el mismo a donde llegaron los humanistas clásicos, el de saber que la preocupación máxi-ma del hombre debe ser el hombre mismo, para estudiarlo y comprenderlo, con todo lo que eso implica de interés por su vida y de respeto por su esfuerzo creador.

Está bien claro que para el maestro Chávez el tér-mino “humanismo” quería decir lo que en el título de su discurso llamó un “nuevo” humanismo, es de-cir, una cultura basada en el conocimiento de len-guas, pero no clásicas sino vivas; de historia, pero no de otros tiempos sino contemporánea; de literatura, pero no de autores antiguos, sino de los de nuestros tiempos, y de las artes, pero no las consagradas por la tradición, sino las que corresponden a nuestra vivencia cotidiana. Es de este “nuevo humanismo” de donde el maestro Chávez pensaba que el mé-dico pasaría automáticamente al “humanitarismo” en su profesión:

El espíritu humanista imbuido en el científico le impide poner en la ciencia una fe mítica, creyén-dola de valor absoluto, y le ayuda a comprender, humildemente, la relatividad de ella y a admitir que la ciencia no cubrirá nunca el campo entero de las medicina; que por grandes, por desmesu-rados que sean sus avances, quedará siempre un campo muy ancho para el empirismo del cono-cimiento, para la “casta observación” de nuestros antepasados.

La postura del maestro Chávez era: en medicina, el “nuevo humanismo” aleja al médico del cientis-mo y lo conduce al humanitarismo.

No tengo nada en contra de estos admirables

R. Pérez Tamayo


conceptos, excepto que no son exclusivos de la me-dicina. Que de la cultura general se derive un com-portamiento más humano con nuestros congéneres es igualmente aplicable a médicos, a arquitectos, a filósofos, a matemáticos, a políticos, a futbolistas y hasta a policías. Los argumentos del Dr. Chávez me convencen de que un médico culto es un mejor médico, pero no porque sea médico, sino porque es un mejor ser humano, y porque esa circunstan-cia no sólo le permite sino que lo obliga a un mejor trato con otros hombres, en el tejido social en el que existe.

Cuando alguien pregunta: ¿para qué sirve la medi-cina?, podríamos contestarle con la siguiente frase: “Para que hombres y mujeres vivan jóvenes y sanos toda su vida y finalmente mueran sin sufrimientos y con dignidad, lo más tarde que sea posible”.

Hasta donde yo sé, para eso sirve la medicina, y no sirve para nada más.

Para cumplir con estos objetivos, la medicina científica contemporánea cuenta con un caudal de conocimientos y un arsenal científico y tecnológi-co que nunca antes había ni poseído, ni soñado en poseer. Pero a pesar de todo el progreso y de todas las diferentes transformaciones de la medicina a lo largo de su historia, la científica, la tecnológica, la so-cial y la económica, su esencia misma no ha cam-biado y por lo tanto sus funciones siguen siendo las mismas.

La medicina probablemente se inició antes de que apareciera Homo sapiens en la faz de la Tie-rra, cuando uno de sus homínidos predecesores se sintió enfermo, se acercó a otro homínido, le pidió ayuda, y este aceptó dársela. Así se estableció la rela-ción que desde entonces constituye el núcleo central de la medicina, la que permite la búsqueda y el cum-plimiento de sus objetivos, la que determina la espe-cificidad de la profesión, en vista de que no ocurre en ninguna otra forma de interacción humana: la relación médico-paciente.

La complejidad de la práctica médica actual, in-cluyendo el desarrollo de especialidades que alejan al médico del contacto directo con los pacientes in-dividuales, como la salud pública y la epidemiolo-gía, la investigación biomédica básica, la patología o la administración de hospitales, ha tendido a di-luir el valor central para la medicina de la relación que se establece cuando el paciente se encuentra con su médico. Sin embargo, debe tenerse presente que, en última instancia, todas las encuestas epide-miológicas, los microscopios electrónicos y las aso-ciaciones de hospitales, sirven para que el médico pueda establecer una mejor relación con su pacien-te, desempeñando mejor su función y cumpliendo con los objetivos de la medicina. Aquí la escala de valores se mide en el grado en que la relación médi-co-paciente contribuye a cumplir con las funciones de la medicina, y no hay duda de que una relación


La medicina y sus objetivosEn el binomio humanismo-medicina, toca ahora definir el significado del término “medicina” y para los usos de esta plática voy a permitirme ofrecer una definición basada en sus objetivos. Como yo la concibo, la medicina sólo tiene las siguientes tres funciones:

1. Preservar la salud.2. Curar, o aliviar, cuando no se puede curar, y siem-

pre apoyar y acompañar al paciente.3. Evitar las muertes prematuras e innecesarias.

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médico-paciente óptima es la que mejore permite alcanzar los objetivos de la profesión médica.

De la combinación de los objetivos de la medici-na con la relación médico-paciente puede derivarse un código de ética médica estrictamente profesio-nal, sin la participación de elementos ideológicos, políticos o confesionales.

Estas influencias extramédicas invaden, y con fre-cuencia hasta reemplazan, a los argumentos médicos en la gran mayoría de los códigos de ética médica conocidos, desde el Juramento de Hipócrates hasta el último promulgado por la Asociación Médica Mundial. Esto no es de extrañar, porque los médi-cos son seres humanos y sus acciones están deter-minadas no sólo por la ética médica sino también por la ética general o normativa, y en muchos de ellos también por la ética trascendental, de acuerdo con sus diferentes creencias religiosas.

Pero debemos distinguir entre la ética médica y la ética del médico. De su confusión pueden resultar situaciones desde equívocas hasta trágicas. El siguien-te ejemplo servirá para aclarar la diferencia mencio-nada: muchos códigos de ética médica antiguos y contemporáneos condenan como faltas de ética médica el cobro excesivo por consulta o por ciru-gías, por servicios no proporcionados, y la antigua práctica de compartir honorarios con laboratorios o con consultantes cuyos estudios y opiniones son innecesarios, pero que se realizan por razones de lucro. No hay duda que estas son faltas de ética, pero ¿son faltas de ética médica? El delito cometi-do se llama robo y se considera falta de honradez, sin calificativo profesional, porque igual ocurre con licenciados, ingenieros, contadores, políticos y la-drones profesionales. La ética médica tiene que ver con la medicina, mientras que la ética del médico tiene que ver con el individuo que la practica, no porque sea médico sino porque es un ser humano.

El código ético médico basado en las funciones de la medicina tendrá que girar alrededor de una relación médico-paciente óptima, porque es con la que mejor pueden cumplirse los objetivos de la pro-fesión. Por lo tanto, debe contar cuando menos con las cuatro recomendaciones o reglas siguientes:

Estudio continuo. El médico está obligado éticamen-

te a mantenerse al día en los conocimientos de su especialidad, para poder ofrecerle a su paciente el mejor cuidado posible. Esto se logra cuando sigue siendo un estudiante de su profesión a lo largo de toda su vida. No hacerlo interfiere con el estable-cimiento de una relación médico-paciente óptima, lo que a su vez disminuye las probabilidades de cum-plir con los objetivos de la medicina. El médico que deja de estudiar no sólo se convierte en un mal mé-dico y en un médico malo, sino que además es un médico inmoral.

Docencia e información. La palabra doctor provie-ne de la voz latina doscere, que significa “enseñar”. El hecho de que los términos “médico” y “doctor” se usen como sinónimos, no sólo en el idioma cas-tellano sino en muchas otras lenguas, revela que la relación entre la medicina y la docencia es tan antigua como íntima. En efecto, desde antes de Hipócrates el médico instruía a su paciente y a sus familiares y amigos sobre su enfermedad, sobre su tratamiento y sobre su pronóstico. Además, en au-sencia de escuelas de medicina, el médico también funcionaba como maestro de sus discípulos y ayu-dantes, que se acercaban a él para aprender su arte,

R. Pérez Tamayo


viéndolo actuar y escuchando sus lecciones: los 25 siglos que nos separan del Padre de la Medicina no han cambiado esta función fundamental del médi-co, la de instruir con sus conocimiento y su expe-riencia a sus paciente, a sus familiares y amigos, así como a sus colegas y colaboradores, a sus alumnos, y a todos los que se beneficien con ello. El médi-co que no enseña, que no explica una y otra vez, tantas como sea necesario, lo que ha aprendido estu-diando y atendiendo a sus enfermos, comete una grave falta de ética médica, es un médico inmoral. Investigación. El médico tiene la obligación moral de contribuir (o por lo menos de intentar hacer-lo) al universo de información que nos sirve a todos los miembros de la profesión para ofrecer el mejor servicio posible al paciente. No se trata de aban-donar la clínica o la sala de cirugía por el labora-torio o el microscopio electrónico, sino de cultivar el espíritu científico en la práctica de la medicina, que por otro lado es lo que distingue al médico del curandero o del charlatán. La ciencia se distingue de otras actividades humanas, como la política o la

administración de empresas, en que aprende de sus errores, para lo que necesita reconocerlos, examinar-los e intentar explicarlos. El análisis sistemático de la actividad clínica cotidiana sugiere una rica variedad de preguntas cuya respuesta desconocemos; la ética médica demanda que intentemos resolverlas, para mejorar la calidad de la atención que ofrecemos a nuestros enfermos y el contenido de las enseñanzas que impartimos a todos los que se beneficien de ellas. No investigar (o por lo menos no intentarlo) es una grave falta de ética médica.

Manejo Integral. El médico debe distinguir entre la enfermedad y el padecimiento de sus pacientes. La enfermedad es la causa de su malestar, pero lo que lo trae a consulta es su padecimiento. Este último está formado por los síntomas y signos del proceso patológico, más la angustia del sujeto, su preocu-pación por su futuro inmediato y a largo plazo, sus problemas económicos, el miedo al dolor y a que lo tengan que operar, el destino de su familia, y sobre todo el terror a la muerte. Todo esto es lo que el paciente padece, y es de lo que el médi-


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co tiene el deber y la obligación de aliviarlo. Para manejar su enfermedad el médico cuenta hoy con una cantidad inmensa de conocimientos, una tec-nología espléndida y una gran riqueza de medidas terapéuticas, lo que ha aumentado su eficiencia en forma que hace medio siglo no podíamos ni soñar. Pero para aliviar el padecimiento del enfermo, el médico de hoy cuenta con los mismos elementos con que contaba Hipócrates, que son la actitud in-teresada y afectuosa, el trato amable y respetuoso, la atención solícita y cuidadosa, la palabra suave y confortadora, que promueve y fortalece la esperanza y que alivia la incertidumbre y la angustia, sin pater-nalismo arrogante y siempre con respeto a la digni-dad y a la autonomía del ser humano que deposita su confianza en el él. El médico que no atiende en forma integral al paciente y sólo lo ve como un “caso” más de cierta enfermedad, no sólo es un mal médico y un médico malo, sino que es un médico inmoral.

El humanismo y la ética médica¿Qué relación tiene el humanismo con la ética mé-dica? ¿Tenía razón el maestro Chávez, cuando hace más de 50 años nos decía que el humanismo (en-tendido como conocimiento de idiomas, de histo-ria y de las artes) debía cultivarse porque conducía al humanitarismo en la práctica de la medicina? ¿Es la escasez o ausencia de este tipo de humanismo en muchos de los médicos contemporáneos, tan ocupados salvando vidas que no tienen tiempo de aprender alemán o italiano, estudiar historia en los libros de Miguel León Portilla, viajar a Salz-burgo a escuchar a Dietrich-Fisher Diskau cantar canciones de Mahler, o leer los textos filosóficos de Luis Villoro, responsable de la frecuentemente se-ñalada “deshumanización” del médico actual? O como también se dice, ¿es la tecnología moderna la que ha alejado al médico de su paciente y lo ha “deshumanizado”? Aunque estas opiniones tienen el peso de su reiteración cotidiana, y “cuando el río suena agua lleva”, ninguna me convence del todo. Yo no creo que el humanismo (entendido como el maestro Chávez) sea el único o principal cami-no hacia el humanitarismo en la práctica médica, como tampoco creo que la tecnología sea culpable

de la “deshumanización” de los médicos contem-poráneos.

La gran mayoría de los médicos que conozco (y a mi edad he conocido y conozco a muchos) no me impresiona como una multitud de desalmados, que trata a sus pacientes con frialdad y desinterés. Seguramente existen algunos colegas que cumplen con la descripción de “deshumanizados”, pero no se trata de médicos que alguna vez fueron huma-nitarios y lo perdieron, sino sujetos que ya era des-humanizados y que estudiaron medicina. También hay abogados, agentes de la Procuraduría y diputa-dos “deshumanizados”, que no lo son por razones profesionales sino más bien genéticas.

Creo que en nuestro tiempo no es el médico el deshumanizado sino el sistema en el cual se encuen-tran atrapados tanto él como sus pacientes; ambos son víctimas de la burocratización excesiva de los servicios de salud, que a su vez ha sido consecuen-cia de su socialización.

No tengo absolutamente nada en contra de la medicina socializada; de hecho, me parece no sólo la más justa sino también la única forma de poder ofrecer servicios de salud a toda la población. Pero sí estoy en contra de la manipulación política de la medicina socializada, que la convierte en una ges-ticulación demagógica, en la que lo que importan ya no son los seres humanos sino los números, en la que los administradores manejan estadísticas en vez de pacientes individuales. Cuando la oferta de atención médica tiene una capacidad real diez o cien veces menor que la ejercida (y además muy publicitada por razones demagógicas) el resultado es la catástrofe que todos conocemos, es la verdade-ra “deshumanización” de la medicina.

El trato humanitario de los pacientes forma par-te de la ética médica. Los médicos lo sabemos des-de hace mucho tiempo, desde antes de Hipócrates, en la medida en que cumplimos con los principios éticos de nuestra profesión lo llevamos a cabo, en-tre otras razones porque en algunos casos no tenemos nada mejor que ofrecer. De manera que el huma-nitarismo no es nada nuevo en la medicina, forma parte muy íntima de la ética del arte de curar. Lo que es nuevo y ya no tanto) es que apenas ahora nos estemos dando cuenta de ello.

R. Pérez Tamayo


Caso clínico radiológico

Varón de 38 años de edad con fie-bre y dolor torácico.

1. El estudio de imagen que está observando es:a) Tórax AP y lateralb) Tórax PA y lateralc) Tórax óseo y laterald) Tomografía lineale) Tomografía computada

2. La afectación está localizada en:a) Corazónb) Diafragmac) Mediastinod) Pulmóne) Aorta

3. El Diagnóstico más probable es:a) Atelectasia

b) Derrame pleuralc) Neoplasiad) Eventración diafragmáticae) Neumonía lobar aguda

4. Para el control de este paciente usted recomendaríaa) Control radiográfico diariob) Manejo con antibióticos y

control en 10 díasc) Quimioterapia y tomografía

computadad) Terapia respiratoria y tomo-

grafía computadae) Punción diagnóstica y tomo-

grafía computada

5. El segmento afectado es:a) Lóbulo inferior izquierdob) Língula

Responsabilidad profesional

c) Lóbulo mediod) Lóbulo inferior derechoe) Lóbulo de la ácigos

BIBLIOGRAFÍABoiselle PM, Tocino I, Hooley RJ, et al.

Chest radiograph interpretation of Pneu-mocystis carinii pneumonia, bacterial pneumonia, and pulmonary tuberculosis in HIV-positive patients: accuracy, dis-tinguishing features, and mimics. J Tho-rac. Imaging. 1997;12:47-53.

Haga su diagnóstico

José Luis Ramírez Arias*

*Jefe del Servicio de Radiología. Hospital Ángeles del Pedregal.

Respuestas:1. b) Tórax PA y lateral2. d) Pulmón3. e) Neumonía lobar aguda4. b) Manejo con antibióticos y control en 10 días5. a) Lóbulo inferior izquierdo


Responsabilidad profesional

Complicaciones de lipectomía

Caso de la CONAMED

María del Carmen Dubón Peniche*

SÍNTESIS DE LA QUEJALa paciente refirió que el demandado realizó lipec-tomía, después de la cual la herida quirúrgica se abrió espontáneamente y la volvió a suturar. Poste-riormente ingresó a quirófano para limpieza de la herida, la cual continuó abierta, por lo que aplicó grapas, pero éstas se cayeron, y le informó que ce-rraría por segunda intención.

Por presentar absceso, fiebre y dolor, ella con-sultó a otro facultativo, quien identificó un cuerpo extraño (Penrose) que fue olvidado negligentemente por el demandado, por lo que fue necesaria su ex-tracción mediante cirugía.

RESUMEN CLÍNICOEl 3 de octubre de 2009 la paciente consultó al de-mandado pues deseaba mejorar su apariencia, en la exploración física encontró abdomen globoso por panículo adiposo, peristalsis presente, sin viscero-megalias. El diagnóstico fue obesidad mórbida, y el plan de tratamiento, lipectomía abdominal.

La nota operatoria indica que se infiltró con solu-ción vasoconstrictora, solución Hartmann, xylocaína simple y adrenalina; se efectuó incisión suprapú-bica hasta crestas ilíacas, disección supramuscular hasta apéndice xifoides y parrilla costal, resección de piel redundante, reimplante umbilical, rafia de músculos rectos, sutura en 2 planos, aplicación de Drenovac bilateral, vendaje abdominal. Abdo-minoplastía sin complicaciones ni accidentes. La paciente ingresó al área de recuperación en buen estado general. El 4 de octubre fue dada de alta por mejoría; se le indicó ciprofloxacino y ketorolaco.

En consulta externa, el demandado valoró a la paciente el 10 de octubre, y se reportó que la cicatriz estaba abierta por tensión, por lo que se colocaron puntos de afrontamiento. El 13 de octubre presen-taba zonas abiertas, y le indicó continuar con el antibiótico y se agregó ketanserina en pomada.

El 17 de octubre se retiró el Drenovac y se re-

*Titular de la Dirección de Sala Arbitral. CONAMED.

Es atribución de la Comisión Nacional

de Arbitraje Médico (CONAMED) resolver las controversias que

le sean planteadas, cuando éstas se

refieran a negativa del servicio médico o irregularidades en su

prestación.

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suturó. El día 22 se reportó herida abierta 60%, exudado y bordes necróticos, por ello se realizó lim-pieza quirúrgica y sutura de la herida el 24 de oc-tubre, se indicó ceftriaxona y metronidazol por 5 días.

El demandado atendió a la paciente los días 27, 28 de octubre, 3, 7 y 8 de noviembre de 2009, en-contrándose la herida abierta 40%, por ello apli-có grapas de acero inoxidable, mismas que fueron retiradas el 6 de diciembre, reportándose buena evolución.

El 7 de enero de 2010, la paciente manifestó que tenía enrojecimiento en abdomen, lo cual se atribuyó al uso de la faja.

La paciente consultó a otro facultativo, quien indicó ultrasonido de pared abdominal, que repor-tó abscesos subcutáneos en pared abdominal su-praumbilical y paraumbilical izquierdo, probable cuerpo extraño.

Por lo anterior, fue intervenida quirúrgicamen-te; la nota postoperatoria del 30 de enero señala que presentaba cicatriz quirúrgica reciente, aún con sutura, induración en hemiabdomen izquier-do de 10 × 5 cm, salida de material purulento su-praumbilical. Se realizó incisión transversal de 5 cm, disección de tejido celular subcutáneo hasta locali-zar absceso con salida de material purulento (30 ml) y se extrajo Penrose de 1 in × 20 cm de longitud; se realizó lavado mecánico; se colocó apósito y venda-je de abdomen, dándose por terminada la cirugía.

La paciente egresó del hospital al día siguiente (31 de enero), afebril, con signos vitales dentro de parámetros normales, y evolución satisfactoria.

ANÁLISIS DEL CASOPara el estudio del caso se estiman necesarias las si-guientes precisiones:

Atendiendo a la literatura especializada, la ab-dominoplastía (lipectomía) es un procedimiento qui-rúrgico orientado fundamentalmente a corregir la flacidez de la piel abdominal y mejorar el contorno corporal.

En relación a la infección de herida quirúrgi-ca, ésta usualmente se manifiesta entre el quinto y décimo día de postoperatorio. Clínicamente puede existir fiebre, dolor en la herida, edema local, sutu-ras de piel a tensión, y leucocitosis. A la palpación cuidadosa de la herida, pueden localizarse zonas fluc-tuantes con salida de material purulento a la compre-sión suave.

El diagnóstico se confirma si el cultivo del ma-terial que drena o se punciona es positivo, si exis-ten datos universales de inflamación (dolor, tume-facción localizada, enrojecimiento o calor), si se palpan áreas firmes o fluctuantes con crepitación e hipersensibilidad. El tratamiento básico consiste en abrir la herida, permitir el drenaje de la secreción y esperar que una vez controlado el proceso infeccio-so, la herida cierre por segunda intención, pues los antibióticos por si solos no disminuyen el proceso infeccioso.

Respecto a los drenajes abdominales, la litera-tura especializada refiere que la mayoría son pro-filácticos, es decir, tienen como objetivo principal evitar el desarrollo de colecciones y permitir iden-tificación precoz de complicaciones. El Penrose, es un tubo de caucho blando y aplanado; cuando se emplea, debe sujetarse a la piel mediante punto de sutura. Su retiro debe ser progresivo, al quitarse el punto de sutura, debe colocarse imperdible de se-guridad, a fin de evitar que el drenaje migre.

Ahora bien, el olvido de material quirúrgico des-pués de una operación puede ocasionar alteraciones importantes. Según la literatura médica, 80% de los cuerpos extraños olvidados en el organismo corres-ponden a textilomas, el resto está integrado por ins-trumentos metálicos y por los tubos utilizados para drenaje.

La historia natural del cuerpo extraño retenido en el organismo es la expulsión espontánea a tra-

Complicaciones de lipectomía


vés de la zona que ofrece menor resistencia. En fases tempranas, este proceso se acompaña de contamina-ción bacteriana y forma absceso o herida exudativa; el organismo intenta mandar al exterior el cuerpo extraño. En estadios prolongados el cuerpo extraño produce encapsulación inflamatoria como respues-ta a la reacción fibrosa ocasionada, y se comporta como pseudotumoración, la cual puede involucrar órganos o estructuras vecinas.

El diagnóstico debe fundamentarse en los datos clínicos y estudios de imagenología, las radiografías simples pueden orientar el diagnóstico sólo si el cuer-po extraño contiene material radiopaco; el ultrasoni-do permite definir la naturaleza sólida o líquida del cuerpo extraño y su volumen. La tomografía ayuda a corroborar el diagnóstico y descarta otras patolo-gías. El tratamiento es quirúrgico: extracción del cuerpo extraño, drenaje del contenido purulento y manejo de las alteraciones acompañantes, como pueden ser fístulas.

En este caso, el demandado realizó lipectomía el 3 de octubre de 2009; la nota operatoria estable-ce que no existieron complicaciones ni accidentes transoperatorios.

El 4 de octubre la paciente fue dada de alta por mejoría; sin embargo, el médico no reportó las con-diciones de su estado de salud. Es decir, el expe-diente clínico no contiene notas médicas de la evo-lución postoperatoria ni de las condiciones clínicas de la paciente al egreso del hospital.

En ese sentido, no demostró que su atención postoperatoria se ajustara a lo establecido por la lex artis médica.

De las notas de consulta externa, se desprende que el 10 de octubre, la paciente presentaba cica-triz abierta por tensión, por lo cual se colocaron puntos de afrontamiento. El 13 de octubre, se re-portan zonas abiertas, y el día 17 presentaba puntos de aproximación abiertos, por lo que el demandado volvió a suturar y retiró el Drenovac.

La nota del 22 de octubre refiere que la herida estaba abierta parcialmente (60%) con exudado y bordes necróticos. También se reporta que el 24 de octubre, se efectuó desbridación de bordes de la he-rida quirúrgica y sutura.

Sobre esto, hay que señalar que el facultativo no

demostró sus afirmaciones, no aportó pruebas para demostrar que la segunda cirugía se efectuara con-forme a lo establecido por la lex artis.

Abundando en esto, él debía acreditar lo que afirmó, esto es, que la segunda cirugía estaba indi-cada y que se efectuó sin complicaciones, pero no lo hizo. Por el contrario, se demostró que la evolu-ción ulterior de la paciente no fue satisfactoria, en razón a que presentó complicaciones derivadas de la atención del demandado.

En esos términos, se encuentran elementos de mala práctica, por negligencia, atribuibles a dicho facultativo.

De las constancias médicas, se desprende que en la atención subsecuente, el demandado no iden-tificó la causa de las complicaciones que presen-taba la paciente. En efecto, si bien es cierto que en sus notas de consulta refiere buena evolución, tam-bién lo es que éstas no son concluyentes para de-mostrar que la evolución de la paciente no era sa-tisfactoria, pues las mismas establecen que existían puntos abiertos, herida abierta al 40%, así como la necesidad de aplicar grapas de acero inoxidable. Más aún, la nota médica fechada el 7 de enero se-ñala que la paciente informó que presentaba en-rojecimiento en abdomen, lo cual se atribuyó al empleo de faja; sin embargo, no se efectuó ningún diagnóstico auxiliar.

Esto acredita que el demandado incumplió sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamien-to, en razón a que se concretó a manejar el proble-ma exudativo y persistente de la herida quirúrgica,

M.C. Dubón Peniche


sin realizar los estudios necesarios para determinar su origen. Esto es un elemento más, para tener por cierta, la mal praxis en que incurrió.

Por lo anterior, la paciente consultó a otro fa-cultativo, quien realizó ultrasonografía abdominal, que reportó absceso subcutáneo supraumbilical, así como imagen sugestiva de cuerpo extraño, por ello el 30 de enero fue intervenida quirúrgicamente. La nota postoperatoria, establece que se efectuó drenaje de absceso subcutáneo (salida de material purulen-to 30 ml), así como extracción de Penrose, calibre una pulgada, por 20 centímetros de longitud.

Después de la citada cirugía, la paciente mejo-ró, y egresó del hospital el 31 de enero de 2010.

APRECIACIONES FINALESQuedó demostrado que la paciente fue interveni-da quirúrgicamente por otro facultativo, debido a la mala práctica del demandado, y fue necesario ex-traer cuerpo extraño (Penrose) y drenar el absceso que presentaba.

La decisión de consultar a otro facultativo para la atención subsecuente estaba plenamente justifi-cada, ante las omisiones observadas por el deman-dado.

La atención ulterior brindada, se incluyó para el análisis integral del caso; sin embargo, no se efec-tuaron pronunciamientos al respecto, pues no fue controvertida.

RECOMENDACIONESLa retención de material quirúrgico ocasiona im-portante morbilidad, por ello se deben extremar las medidas de seguridad antes de terminar la cirugía.

Se debe valorar detenidamente la necesidad real y el empleo del drenaje idóneo, así como su correc-to manejo postoperatorio.

Para valorar integralmente el acto médico, se debe identificar si se cumplieron las obligaciones de me-dios (diagnóstico, tratamiento, seguridad, resultados) en términos de la lex artis.

La lex artis médica, se refiere al conjunto de pro-cedimientos, técnicas y reglas generales de los profe-sionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, que siempre debe valorarse conforme a las circunstancias del caso (modo, tiempo, lugar).

En las obligaciones de medios, el médico com-promete observar una conducta diligente (brindar la atención), mediante la cual debe procurar el res-tablecimiento de la salud del paciente.

BIBLIOGRAFÍACarvajal BJ, et al. Material quirúrgico retenido tras cirugía ab-

dominal: importancia clínica y recomendaciones preventivas. Mapfre Medicina. 2005;16(4).

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Complicaciones de lipectomíaFo

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49Vol. 53, N.o 4. Julio-Agosto 2010

Estética de la obesidad en el arteRafael Álvarez Cordero

Las tres gracias de Peter Paul Rubens Rubens fue el pintor barroco más popular (1577-1640) y la pintura que aquí se muestra, Las Tres Gra-cias, es ejemplo no sólo de su calidad como pintor, sino del modelo de belleza que existía en su tiempo. Este cuadro fue pintado hacia 1638; las tres hermo-sas mujeres se caracterizan por la flacidez de sus carnes y la ampulosidad de sus contornos. Parecen más bien tres desenvueltas bacantes, y si nos da-mos cuenta, tienen un sobrepeso que excede los límites de la salud y se puede caracterizar como obesidad, con adiposidades que incluso muestran celulitis importante. Pero consideraciones médicas aparte, la composi-ción destaca por la elegancia con que están agru-padas las tres figuras y por el gran conocimiento que demuestra en el moldeado de las carnes que

por su morbidez y frescura aparecen palpitantes. Están unidas tanto por las manos como por las miradas entre ellas, que irradian luz al resto de la obra. El trío está enmarcado por un árbol a la izquierda y una cornucopia dorada a la derecha, de la que brota agua, con una guirnalda de flores por encima.Al parecer, una de las figuras es reproducción de la segunda mujer de Rubens, Elena Fourment.

Supervisora durmiendo, de Lucian FreudLucian Freud, nieto de Sigmund Freud, es uno de los pintores más singulares e independientes; nació en Berlín en 1922, y debido a la guerra él y su familia emigraron al Reino Unido en el año 1933, donde recibió la nacionalidad británica en 1939.Sus cuadros son muy diversos, pero el que aquí se muestra es evi-dencia de lo que en algún momento escribió: “Pinto gente, no por lo que quisieran ser, sino por lo que son”; se trata de una mujer obesa, reclinada en un sofá maltratado; la pose, el colorido y el tratamiento total de cuadro merecen un análisis cuidados. La modelo del cuadro, Sue Tilley (“La gorda Sue”), joven oficinista en-tonces de 29 años con 127 kilogramos de peso, posó para el pintor en 1995, recibiendo 20 libras esterlinas al día por posar.

Este cuadro rompió todos los récords de venta cuando en el 2008 fue vendido en Christie’s de Nueva York por 33.9 millones de dólares.

Arte y medicina

Supervisora durmiendoLucian Freud (1995)

Las tres gracias Peter Paul Rubens (1636-1639)

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Contenido - Egresados UNAM · Luz María Ángela Moreno Tetlacuilo, Pedro de Jesús Sobrevilla-Calvo TEMA DE REFLEXIÓN Issue for Reflection Humanismo y medicina