Control de Daños Reanimación Por Hemorragia Importate en Politraumatismos

7/23/2019 Control de Daos Reanimacin Por Hemorragia Importate en Politraumatismos

1/8

CONTROL DE DAOS REANIMACIN POR HEMORRAGIA IMPORTATE ENPOLITRAUMATISMOS.

Autor: Carlino W

Revista: European journal of orthopaedic surgery & traumatology :orthop die traumatologie // Eur J Orthop Surg Traumatol

ABSTRACT

El trauma es una enfermedad global que afecta a pacientes de todo el espectrosocioeconmico. Hemorragia mayor no controlada se produce por tanto un traumatismocontuso y penetrante que puede llevar a un shock hipovol mico y finalmente la muerte. Enlos pacientes politraumati!ados que requieren reanimacin urgente secundaria a hemorragia

grave" infusiones de fluidos de alto volumen" seguido de la atencin quir#rgica definitivahan sido sustituidos por la reanimacin de control de da$os. %C& es un enfoque sistem'tico

para la gran trauma que integra los principios de la reanimacin hemost'tico" hipotensin permisiva y la cirug(a de control de da$os )%C*+. El ob,etivo del %C& es minimi!aragresivamente shock hipovol mico y limitar el desarrollo de coagulopat(a" hipotermia yacidosis conocida como la tr(ada letal. Adem's de mayores vol#menes de conocimientocient(fico para sustentar las t cnicas de reanimacin trauma modernas sobre" lasupervivencia del paciente tambi n depende del traba,o en equipo y el lidera!go efica!. Enconclusin" la reanimacin con -ito de hemorragia grave depende de una variedad defactores destiladas en un equipo de trauma con un lidera!go efectivo" e-celenteshabilidades de equipo t cnico y no t cnico" as( como el inicio temprano de la %C&.

RESUMEN

%ecisiones de triage tempranas" la r'pida puesta en pr'ctica de la reanimacin de control deda$os )%C&+ y un equipo de trauma dedicados son todos parte integral de la reanimacincon -ito de hemorragia grave. odos los hospitales que reciben un traumatismo importanteactualmente deben contar con un equipo multidisciplinario para recibir" evaluar e iniciar%C&. /a evidencia sugiere que los equipos de trauma reducir el tiempo entre la llegada enel hospital y el inicio del tratamiento definitivo" as( como me,orar el resultado. Habilidades

de lidera!go y gestin eficaces tambi n son fundamentales para me,orar el resultado detrauma mayor supervivencia.

El trauma es una enfermedad global que afecta a pacientes de todo el espectrosocioeconmico. odos los d(as unas 011.111 personas sufren lesiones graves" de los cualescasi 21.111 resultan en una fatalidad. /as dos causas principales de muerte en el trauma sonsecundarios a una lesin neurolgica y hemorragia. Hemorragia mayor no controlada se


2/8

produce por tanto un traumatismo contuso y penetrante que puede llevar a un shockhipovol mico y finalmente la muerte. 3na definicin de consenso de la hemorragiaimportante en la configuracin de un traumatismo agudo sigue siendo pol mica" pero hasido descrito como un requisito de la transfusin de sangre de m's de 4 unidades dentro de564 horas.

En los pacientes politraumati!ados que requieren reanimacin urgente secundaria ahemorragia grave" infusiones de fluidos de alto volumen" seguido de la atencin quir#rgicadefinitiva han sido sustituidos por %C&. El concepto de %C& se estableci por lae-periencia de trauma militar durante los conflictos de 7rak y Afganist'n antes de sertranscritas para su uso en el mane,o de trauma civil.

%C& es un enfoque sistem'tico para la gran trauma que integra los principios de lareanimacin hemost'tico" hipotensin permisiva y la cirug(a de control de da$os )%C*+.%C& utili!a el CA8C )catastrfica sangrado" de las v(as respiratorias" la respiracin" la

circulacin+ para minimi!ar agresivamente shock hipovol mico y limitar el desarrollo decoagulopat(a" hipotermia y acidosis conocida como la tr(ada letal.

*e ha dicho que cuando la tr(ada letal est' presente" la muerte es inminente.

/a tr(ada letal es un c(rculo vicioso que se autoperpet#a precipitada por hipoperfusinsecundaria a shock hemorr'gico. Esto hace que el suministro de o-(geno a los te,idosreducida a un nivel celular y el metabolismo anaerbico subsiguiente produce lactato yconsecuentemente una acidosis metablica. /(mites metabolismo anaerbico de produccinendgena de calor que puede resultar en o e-acerbar pre6e-istente hipotermia desde elcampo )9ig. 2+.

/a coagulopat(a aguda de trauma es m's comple,a que la percepcin original de ella comola dilucin y el consumo de agentes de coagulacin de fluido. El conocimiento actualsugiere que se activa directamente por la lesin tisular y la posterior activacin de las v(asinflamatorias que resultan en hiperfibrinolisis y anticoagulacin. Hasta un tercio de los

pacientes politraumati!ados son hipocoagulable a la llegada en el hospital" que se haasociado con un mayor riesgo de cuatro veces en la mortalidad.

&eanimacin hemost'tico es la restauracin agresiva de volumen circulante usando agenteshemost'ticos en pacientes con shock hemorr'gico. Esto dirige tanto a la hipoperfusin y la

coagulopat(a aguda de trauma. /a decisin de iniciar la reanimacin hemost'tico se basa enel mecanismo de la lesin y la condicin cl(nica del paciente. /as pruebas de laboratorio decoagulacin tales como el tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina songu(as inherentemente pobres a la presencia de coagulopat(a o como una medida de larespuesta fisiolgica al tratamiento.


3/8

/os agentes hemost'ticos actualmente recomendados para su uso se derivan de lae-periencia militar en la que los glbulos ro,os )&8C+" plasma fresco congelado )99 + y las

plaquetas se han utili!ado en una proporcin 2: 2: 2 relacin de como parte de un protocolode transfusin masiva. rotocolos de transfusin masiva dentro de los hospitales civilesvar(an entre los departamentos. *in embargo" todos se refieren a la liberacin inmediata delos productos hematolgicos de reservas de los bancos de sangre de los ratios predefinidos

para casos de hemorragia incontrolada. A pesar de la e-istencia generali!ada de protocolosde transfusin masiva" se necesita tiempo para descongelar 99 antes de que se calienta ydisponible para transfusin. /os pacientes que mueren de hemorragia grave en el hospital

pueden hacerlo r'pidamente y pueden as( hacerlo antes 99 est' disponible a pesar dehaber recibido transfusin de glbulos ro,os al principio de su gestin.

*in embargo" un estudio militar inform una reduccin absoluta de la mortalidad del 4;1 21? ? @ / y un nivel de mantenimientode las plaquetas de m's de 211 21? ? @ /. El fundamento de la recomendacin se basa en elconocimiento ya e-istente en relacin con condiciones m dicas que causantrombocitopenia. El sangrado espont'neo de estas condiciones rara ve! se produce en losniveles de plaquetas por encima de >1 ? 21? / @ que en consecuencia ha sido e-trapolado

para su uso en trauma. Este es un punto de vista de seguridad para comen!ar a considerar eluso de las plaquetas en el trauma" pero el trauma es intr(nsecamente diferente y menos

predecible que las condiciones m dicas crnicas.

El uso de 'cido trane-'mico en el trauma se deriva de su uso en obstetricia y ginecolog(a para controlar la menorragia y hemorragia posparto. El ensayo C&A*H 5 demostr que elriesgo de muerte por hemorragia se redu,o significativamente en todos los pacientesadministrados con politraumatismos una dosis de carga de 2 g durante 21 min y

posteriormente una infusin de 2 g m's de = h de 'cido trane-'mico. Aunque los resultadosmostraron resultados fueron me,ores en la penetracin en comparacin con el grupo de untraumatismo cerrado" todas las causas de mortalidad tambi n se redu,o. Como tal" el 'cidotrane-'mico se debe considerar en todos los pacientes con lesiones graves.


4/8

/a hipotermia se debe evitar siempre que sea posible en lugar de invertida. Aunque noe-iste una definicin de consenso" se ha definido como una condicin en la cual elmetabolismo normal y la funcin fisiolgica del cuerpo se deteriora debido a una ca(da enla temperatura corporal por deba,o de 0> C. *e puede estratific a la hipotermia leve )0460;C+ o hipotermia severa )B 04 C+. /a evasin y el tratamiento de la hipotermia son cr(ticos enrelacin con coagulopat(a. /a hipotermia es frecuentemente el resultado de la e-posicinambiental post6traum'tico en el campo" durante el traslado y en el hospital. ambi n puedeser una consecuencia de la utili!acin de grandes vol#menes de fluidos sin calentar" as(como la hipovolemia s( mismo. or lo tanto" los pacientes deben ser gestionados desde el

principio con la evitacin de la hipotermia en una prioridad m's importante. El veh(culo detransferencia" 'rea de reanimacin y el teatro todos deben calentarse adecuadamente y el

paciente aislar lo m's posible. odos los fluidos infundidos en el paciente deben calentarse.9uncin de coagulacin es cr(ticamente dependiente de la temperatura del n#cleo quemedia la en!ima y la funcin plaquetaria" as( como la actividad fibrinol(tica. Aunque los

factores de coagulacin normales est'n presentes a temperaturas tan ba,as como 00 C"hipotermia produce una coagulopat(a igual a la mitad de la actividad de coagulacin vistoen la normotermia.

/a hipotermia es tambi n un presagio de gravedad de la lesin y la mortalidad. %osestudios peque$os informaron aumento de la mortalidad y el 7n,ury *everity *core en

pacientes con grave )B 04 C+ hipotermia en comparacin con los pacientes normot rmicos.En el primer art(culo" los pacientes con una temperatura de B 05 C tuvieron 211< el riesgode mortalidad. /a hipotermia" por lo tanto debe impedirse de forma proactiva aunque latemperatura e-acta a la que la hipotermia comien!a a afectar negativamente a la

supervivencia a#n no se ha definido. En politraumatismo" acidosis metablica es unsubproducto de la hipoperfusin celular secundaria a shock hemorr'gico. /a acidosistambi n est' intr(nsecamente ligado a la cascada de la coagulacin con la mayor(a de lasetapas inhibidas por acidosis. El factor causal postulada en un estudio en animales es que laacidosis aumenta desglose fibringeno por casi el doble" en comparacin con los valores decontrol. Adem's de los niveles de fibringeno empobrecido" acidosis tambi n provocadeterioro de la actividad de la en!ima" una reduccin en los niveles de plaquetas" tiempo decoagulacin prolongado de una y un aumento del tiempo de hemorragia. /a cautela habitualdebe tener cuidado al interpretar estos datos de los animales y que sirva como modelo paracomprender la fisiopatolog(a humana de la acidosis en el trauma.

El principio de hipotensin permisiva desaf(a las pr'cticas aceptadas de reposicin del(quidos por v(a intravenosa agresiva en pacientes politraumati!ados sangrado.Histricamente coloide y m's recientemente cristaloides se han utili!ado para reempla!ar

perdido volumen circulante con la intencin de restaurar un la presin arterial DnormalD.Choque ha sido definida como una condicin potencialmente mortal en la que los rganosvitales reciben suministro inadecuado de o-(geno para satisfacer la demanda metablica.


5/8

or tanto" parece racional para reponer volumen circulante perdido lo m's r'pidamente posible para aumentar la entrega del volumen de l(quido a los rganos vitales./amentablemente" ni cristaloides ni coloide puede suministrar o-(geno a las c lulasmetablicamente comprometidas. Ambos pueden" sin embargo" agravar la coagulopat(a detraumatismo con una coagulopat(a dilucional y golpe co'gulos mediante el aumento dela presin arterial. ambi n es bien sabido que la infusin de l(quidos fr(os en pacientes

politraumati!ados e-acerba la hipotermia.

Hipotensin permisiva restringe la reanimacin con l(quidos pronto para mantener una presin arterial sistlica de apro-imadamente ?1 mmHg. Aunque esto proporciona la perfusin sub6ptima rgano final" se piensa para facilitar el control hematolgico y por lotanto aumenta la probabilidad de supervivencia. Hay pocos datos de calidad de los estudiosen humanos para informar a la gestin de fluidos en estado de shock hemorr'gico" aunqueconsiderable traba,o con animales ha contribuido a nuestra comprensin preliminar.

3na revisin sistem'tica reali!ada a partir de estudios en animales lleg a la conclusin queel efecto de la reanimacin con l(quidos se relaciona con la gravedad de la hemorragia. Enlos casos de hemorragia severa" la reanimacin con l(quidos fue efica! para reducir elriesgo de muerte. A la inversa" cuando la hemorragia fue menos grave" la reanimacin conl(quidos aumenta el riesgo de muerte.

El efecto de la reanimacin hipotensor era reducir la mortalidad a trav s de ambas formasgraves y menos graves de shock hemorr'gico. En qu medida puede e-trapolarse estosdatos a trav s de en la poblacin humana con politraumatismo y m#ltiples comorbilidadesm dicasF

Esta pregunta era hasta cierto punto en el foco de un documento histrico que inform losresultados de dos grupos de pacientes hipotensos que hab(an sufrido lesiones penetrantesdel torso. /os pacientes fueron asignados al a!ar en el campo para recibir l(quidos por v(aintravenosa o no hasta que se trasladen fuera de la sala de urgencias. El grupo mane,adocon la reanimacin con l(quidos ten(an un mayor riesgo de mortalidad. /os pacientes delgrupo de reanimacin retardada ten(an una probabilidad significativamente m's alta desupervivencia" menor estancia hospitalaria global" as( como una tendencia hacia una menor

p rdida de sangre intraoperatoria. *e debe tener precaucin en la interpretacin de estedocumento como la poblacin de estudio estuvo compuesta predominantemente porhombres ,venes y no se refiri a la hipotensin en un traumatismo cerrado. 3n estudio m'sreciente encontr ninguna diferencia en el resultado para los pacientes de trauma quegestiona utili!ando hipotensin permisiva frente a los par'metros de presin arterialconvencionales.


6/8

Era" sin embargo" reconoci que el mantenimiento de la presin arterial en pacientes contrauma que han sufrido lesiones hemorr'gicas de sitios anatmicos que son de dif(cil accesoera lgico.

El principio de la gestin hipotensor de e,ercer control sobre la hemorragia y proteger la

formacin de co'gulos parece racional" aunque puede ser que un enfoque dogm'tica paraabarcar romo y trauma penetrante puede no ser apropiado. Adem's de mecanismo" laheterogeneidad de los patrones de lesiones" as( como los factores del paciente resultado

probable influencias.

Cirug(a de control de da$os es ahora un enfoque integrado en lugar de componentesindependientes de la gestin del %C&. *e compone de un aborda,e quir#rgico por etapas

para la gestin con un tiempo inicial restringida )tericamente menos de 2 h+ unaintervencin quir#rgica para preservar la vida" abordando el origen de la hemorragia.%espu s de la cirug(a inicial" el paciente debe ser optimi!ado fisiolgicamente en la unidad

de cuidados intensivos antes de regresar a la intervencin quir#rgica definitiva. %C*reconoce que los resultados de trauma e-itosas se basan en la restauracin de par'metrosfisiolgicos en lugar de la restauracin anatmica completa inmediata.

/a identificacin de los pacientes que requieren %C& puede ser dif(cil ya que no hayalgoritmo diagnstico clara. /os pacientes que se presentan con hipotensin" taquicardia y

p rdida de sangre f'cilmente identificables son f'ciles de diagnosticar e iniciar %C& sobre.Con frecuencia" los pacientes con traumatismos son ,venes con una gran reservafisiolgica y por lo tanto no presentan todos los par'metros fisiolgicos alteradoscl'sicamente asociados con shock hipovol mico. Como tal" el reconocimiento de patrones

potenciales de lesin del mecanismo" adem's de los par'metros fisiolgicos" la evaluacinmetablica y el ,uicio cl(nico puede ayudar a identificar pacientes que requieren %C&.

&eanimacin rauma est' evolucionando y toma una nueva direccin de reciente conflictoarmado en 7rak y Afganist'n r'pidamente. 3n gran cuerpo de evidencia e-perimental seacumula en relacin con los resultados del personal e-puesto a trauma mayor. Ensayoscl(nicos aleatorios de trauma a gran escala son ticamente y organi!ativamente reto deemprender y fondo. En consecuencia" gran parte de nuestros conocimientos adquiridos serelacionan con el trauma sufrido por a,uste" los hombres ,venes y sanos y los datose-perimentales de modelos animales. /a siempre cambiante panorama demogr'fico de

trauma civil abarca todos los grupos de edad con diferentes niveles de reserva fisiolgica ycomple,as comorbilidades m dicas. Esto hace que sea dif(cil para transcribir directamentee-periencia y animales datos militares en el medio ambiente trauma civil.

El advenimiento de los centros de trauma &eino 3nido con las unidades de trauma afiliadosha dado se$ales de un cambio de actitud hacia la gestin de trauma. Esta parte reconoce lareanimacin de trauma es una empresa especiali!ada que no se llev a cabo con -ito porlos m dicos con un inter s a tiempo parcial en el trauma. or desgracia" esto representa


7/8

lenta absorcin de recomendaciones publicadas sobre el mane,o de trauma especialista hace54 a$os.

Adem's de mayores vol#menes de conocimiento cient(fico para apuntalar las t cnicas dereanimacin trauma modernas sobre" la supervivencia del paciente depende del traba,o en

equipo y el lidera!go efica!. Entrenamiento en habilidades no t cnicas cada ve! ha sidoreconocido en la pr'ctica m dica para desempe$ar un papel significativo en los resultadose-itosos y ma-imi!ar el aporte de todos los involucrados. Go se trata de ir en detrimento dela importancia de la e-periencia quir#rgica y cl(nica necesaria para gestionar el traumacomple,o. %e hecho" los equipos eficaces optimi!ar ambas contribuciones t cnicas y not cnicas de cada miembro individual.

tros factores tambi n continuar'n influir en los resultados de trauma incluyendo la fuer!ade voluntad pol(tica tanto a nivel nacional como en los hospitales" las relaciones entre lasespecialidades de traba,o" la antigIedad del equipo de trauma asistir )especialmente por la

noche+ y cambiantes actitudes hacia el propio mane,o del trauma. El futuro de la gestin deltrauma sigue anunciar retos comple,os" pero un conocimiento y la e-periencia de base cadave! mayor deber(a catali!ar un movimiento hacia la me,ora de los resultados.

En conclusin" la reanimacin con -ito de hemorragia grave depende de una variedad defactores destiladas en un equipo de trauma con un lidera!go efectivo" e-celenteshabilidades de equipo t cnicos y no t cnicos" el inicio temprano de %C& y el accesoinmediato a las instalaciones de la 37 y de operacin.

Fig. 1 Adaptado de a !ea"i#a$i%" de $o"t!o de da&o' pa!a o' pa$ie"te' $o" t!a(#a#a)o!. BM*


8/8

Documents

Control de Daños Reanimación Por Hemorragia Importate en Politraumatismos