- 1. Curso Bianual de Medicina Interna CONTROL PERIDICO DE
SALUD
2. Prevencin en la practica Clnica El control peridico de salud
(CPS) es una de las herramientas preventivas ms tiles con las que
cuenta el mdico de atencin primaria y consiste en brindar de manera
regular cuidados preventivos a personas asintomticas en el contexto
de la prctica ambulatoria. 3. Historia del CPS 1913 => Eugene
Lyman Fisk: Instituto de Extensin de Vida. CPS para seguros de
vida. Bsqueda exhaustiva de alteraciones. Fin econmico. 1922 =>
AMA aprueba el CPS de manera oficial. Deteccin temprana de
enfermedades, mejorar calidad de vida. 1938-45 => Segunda Guerra
Mundial: CPS para evaluar aptitud de los reclutas. 1951 =>
Sistema prepago de salud de San Francisco ofrece CPS, elimina pago
por prestacin. Explosin de la demanda. Desarrollo de rastreos
mltiples. 1975 => Frame y Carlson: Criterios para rastrear una
condicin en pacientes individuales s/edad y sexo. 1976 => Se
forma la Canadian Task Force (CTF) para el CPS, grada la evidencia
disponible, base para recomendaciones preventivas actuales.
Conjunto selectivo de maniobras y medidas preventivas. Examen
individualizado de acuerdo al perfil de riesgo. 1984 => Se crea
la United States Service Preventives Services Task Force (USPSTF):
nfasis en la MBE. Reducir morbi/mortalidad especfica. 4. Resultados
de la prevencin Expectativ a de vida 1900-1970: 45 -50 aos
Actualidad 70-80 aos 1950 => Mortalidad Ca de Crvix 73% =>
PAP 1970 => Mortalidad ACV 50% => HTA 1990 => Mortalidad
por Ca Mama 25-30% => Examen mamario y senografa 1995 =>
Mortalidad por VIH-SIDA 25-30% => Preservativo, deteccin precoz
y TARV 5. Oportunidades de Prevencin El mdico clnico o generalista
ocupa un lugar central en relacin a las prcticas preventivas en
pacientes adultos de cualquier mbito de atencin. Cada consulta es
una oportunidad para la prevencin, en especial para los pacientes
con un acceso inadecuado a los cuidados de la salud. La prevencin
debe estar presente en toda intervencin y es preciso implementarla
desde un punto de vista metodolgico y cientfico estricto. 6. Pasos
para administrar consejos preventivos 1. Definir riesgos para la
salud 2. Determinar disposicin del paciente para el cambio 3.
Invocar y recomendar el cambio de conducta 4. Ayudar a definir un
objetivo de cambio, y a definir barreras y beneficios 5. Ofrecer
recursos, estrategias, soporte y disear un plan de accin y
seguimiento Mayo Clin Proc. 2000; 75:255-264 7. Niveles de
Prevencin 8. Niveles de evidencia 9. Grado de recomendacin 10.
NUEVOS GRADOS DE EVIDENCIA Buena: se dispone de evidencia
consistente obtenida de estudios bien diseados y conducidos en
poblaciones representativas con valoracin directa de resultados
Aceptable: la evidencia es suficiente pero limitada en cuanto al
nmero, validez interna, externa o consistencia de los estudios; o
bien valoracin indirecta de resultados Pobre: la evidencia es
insuficiente en cuanto al nmero, validez interna de los estudios,
brechas en la cadena de evidencia o falta de informacin sobre
importantes resultados en salud 11. Screening Rastreo, tamizaje o
screening Aplicacin de una prueba para detectar una posible
enfermedad en una persona que no presenta signos ni sntomas de esa
enfermedad. No toda condicin debe rastrearse, pues no siempre el
diagnstico temprano significa una menor mortalidad. Concepto de
aplicacin poblacional. En el paciente individual se denomina
deteccin de casos. 12. Condiciones para el screening Ser causa
frecuente de morbimortalidad Ser detectable y tratable en etapa
presintomtica (debe ser prolongado) Tener pruebas diagnsticas
efectivas y eficaces (precisas, seguras y aceptables) El
tratamiento temprano debe ser superior al de la etapa sintomtica o
de diagnstico habitual El dao que genera la intervencin debe ser
menor que el del tratamiento tardo Eficiencia: menor costo con
mayor beneficio 13. EF en al paciente asintomtico Es una maniobra
de muy bajo riesgo que genera beneficios no relacionados con los
objetivos diagnsticos (sensacin de cuidado, atencin y preocupacin,
afianza relacin M-P) Por medio del interrogatorio es posible
aumentar la probabilidad previa y el rendimiento de una maniobra
Predominan los signos sensibles sobre los especficos Exactitud de
un signo diferente para cada entidad Maniobras y signos en general
poco exactos Alto grado de dependencia entre los signos del EF El
desacuerdo clnico en el EF es frecuente 14. EF en al paciente
asintomtico Errores frecuentes: Descartar un diagnstico por la
ausencia de uno o dos signos poco sensibles (descartar pericarditis
aguda por falta de frote pericrdico) Considerar como primera
hiptesis una entidad a pesar de la ausencia de signos muy sensibles
(hipertiroidismo en paciente con p. de peso en ausencia de
taquicardia) Presumir diagnstico poco probable por el hallazgo de
signos poco especficos (linfoma por adenopatas cervicales) Obviar
una entidad a pesar de signos especficos (no considerar TEP en
presencia de taquipnea y taquicardia) 15. Prcticas preventivas
recomendadas (USPSTF y CTF) 16. 11 a 24 aos: CPS anual, mximo c/3
aos Causas de muerte: Accidentes, homicidios, suicidios, neoplasias
malignas y ECV. Rastreo: TA, peso y altura PAP: cada 3 aos s/FR y 2
PAP normales Tabaquismo, alcoholismo y adicciones Consejo mdico:
abuso de sustancias, CS, casco, AF, dieta y actividad fsica. ETS y
ACO. Salud dental. Inmunizaciones: DA, TV, HBV, HPV antes de IRS
Quimioprofilaxis: cido Flico para PDTN 17. 25 a 64 aos CPS anual
(mximo cada 3 aos) Causas de muerte: ECV, neoplasias malignas,
accidentes, HIV-SIDA, suicidios y homicidios Rastreo: TA, peso y
altura PAP en mujeres sexualmente activas Dislipemias, DBT (S/FR)
Ca de colon ( a partir de los 50 aos) Ca de mama (mamografa y
palpacin mamaria) cada 18 meses de 40 a 49 aos, y anual de 50 a 69
aos Osteoporosis (mujeres postmenopusicas >60 aos) 18. 25 a 64
aos Consejo mdico: reforzar dieta, AF, prevencin de ECV
Inmunizaciones: DA c/ 10 aos, Antigripal y antineumococo si hay FR
Quimioprofilaxis: Acido flico en mujeres que planean embarazo, AAS
si RECV >20%, Estatinas si >30 % 2 o ms FRCV y sin
contraindicaciones. ECG y PEG: varones sedentarios de 40 a 84 aos
que inician AF PSA en >50 aos No recomendado rutinariamente (D)
19. 65 aos o ms CPS anual Causas de muerte: ECV, neoplasias
malignas (mama, pulmn, colorrectal), EPOC, neumona, gripe Consejo
mdico: agregar prevencin de cadas Inmunizaciones: Antigripal anual,
Antineumococo cada 5 aos. 20. 65 aos o ms Rastreo: TA, peso y
altura Agudeza visual y auditiva Dislipemias, DBT Ca de colon (C/ 1
a 5 aos s/resultado de estudios) Ca de mama: mamografa y palpacin
mamaria anual de 50 a 69 aos, bianual hasta 75 aos. Osteoporosis
(mujeres postmenopusicas >60 aos) PAP: discontinuar si 2 PAP
(-), hasta 75 aos sin no hay previos en ltimos 10 aos 21.
Recomendaciones en poblaciones de riesgo Enfermedades crnicas: DBT,
ICC, EPOC, CTC, IRC, inmunosupresin, secuelar neurolgico, Hbpatas
Trabajadores de la salud: lavado de manos, vacuna HBV, HAV,
antigripal, TV, BCG, varicela. Personas institucionalizadas: vacuna
anti HAV Embarazo previo con DTN: cido flico 4-5 mg/da Conducta
sexual de riesgo (ms de 2 parejas anuales, sexo inseguro en pareja
no estable, historia de ETS): HIV, VDRL, vacuna HBV, gonococo y
clamydia (F). Drogadiccin: HIV, vacuna HAV y HBV Historia familiar
de Ca de piel: protector solar 22. Factores de riesgo y
enfermedades prevalentes 23. Hipertensin arterial Toma correcta de
TA: Recomendacin 1 (A) cada 2 aos >21 aos => en cada consulta
Pesquisar FRCV asociados: DBT II, DSL, Tabaquismo, obesidad Evaluar
D.O.B.: ECG, ECO 2D, pulsos perifricos, nefropta, retinopata en G
2-3, ECV D.O.B. subclnico: HCVI, microalbuminuria, Cr (> valor
en pacientes de riesgo intermedio). Estimar RCV a 10 aos s/ tablas
o calculadores validad0s 24. Obesidad Prevalencia
sobrepeso/obesidad (IMC>25) en Argentina: 50-60% No incluida en
calculadores de RCV (subestimacin) Evidencia 1 (A) en todas las
guas Peso y talla para calcular IMC en todos los pacientes Obesidad
visceral: PC >102 en varones, >88 mujeres Indice
cintura/cadera >0.9 varones, >0.8 mujeres Determinar otros
FRCV 25. Diabetes Tipo 2 Epidemiologa Proporciones epidmicas Ms de
200 mill de personas en todo el mundo IDF estima 400 mill p/2025
Aumento principalmente Asia, frica y Sudamrica Riesgo 40% en
familiares de 1er grado Prevalencia 6% en pases desarrollados
Argentina 15 % en adultos 26. Diabetes Tipo 2 Criterios para
screening (ADA) > 45 aos particularmente con IMC>25 c/3aos
Todos los pacientes con FR: Antecedentes familiares de primer grado
Obesidad/Sme. Metablico/Acantosis nigricans GAA, IOG en lab.
previos DBT gestacional o hijo >4 kg HTA Dislipemia (HDL200) ECV
Grupos tnicos especficos Sedentarismo 27. Mtodo de screening:
Poblaciones de bajo riesgo (pre tamizaje): 6.5 % (CTF/ADA) PTGO en
embarazo Diabetes Tipo 2 28. Dislipidemias Sreening en prevencin
primaria: Con FRCV HTA Tabaquismo Historia familiar de ECV temprana
(H< 55 M40 aos => familiares de primer grado, mutaciones
BCRA1-A2, raza negra 32. El screening de rutina en persona
asintomticas para cncer de pulmn con radiografa de trax o citologa
de esputo no esta recomendado (D). Todos los pacientes deberan ser
aconsejados contra el uso del tabaco. Estudio multicntrico 2011 en
EEUU: TAC trax HR vs RX en pacientes de alto riesgo (>55 aos,
>30 Paq./ao) reduce mortalidad por cancer de pulmn. (The
National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med
2011;365:395-409)
