Barreras y facilitadores para el acceso de adolescentes y jóvenes a los

servicios de salud sexual y reproductiva de la red pública y privada de Bogotá

Convenio 698 de 2008Secretaria Distrital de Salud

Fondo de Población de las Naciones UnidasCOL/5R/11A-SDS

Presentado por: Pablo Montoya, MD, MSP

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Antecedentes (1/2)

Objetivos del Milenio (2015)ODM-5: ↓Tasa Mortalidad Materna en ¾ partes

+ 2007: Acceso universal a la Salud Reproductiva

Metas nacionales Línea de base

2010

↓ Razón Mortalidad Materna a 45 muertes x 100.000NV 1998: 100 / 100.000 NV

(MPS 2009): 75.6 / 100.000 NV

Prevalencia uso MAC modernos :↑ 75% población sexualmente activa

↑ 65% población 15 a 19

1995: • 59%

• 38.3%

(ENDS): • 73 %

• 63 %

15% de adolescentes madres o gestantes

1990: 12.8% (ENDS): 19.5%

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Antecedentes (2/2)

En Bogotá ↑ embarazos y nacimientos en jóvenes 10-24 años

2004: 19.605 nacimientos (10-19 años)

2008: 21.421 nacimientos (10-19 años)

ENDS 2010: Tasa de Fecundidad Especifica 15 a 19 años: 17.5 Bogotá vs. 19.5 Nacional

Adolescentes y jóvenes con acceso limitado a servicios de SSR

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Objetivos Específicos

- Identificar barreras/facilitadores de acceso a servicios SSR percibidos por: Adolescentes y Jóvenes (AJ), Prestadores de servicios de salud y Directores de servicios /diseñadores de políticas de salud

- Describir aspectos relacionados con prestación de servicios a AJ. Revisión de fuentes primarias y secundarias de información

- Proponer recomendaciones para el mejoramiento de servicios de SSR

Objetivo GeneralDescribir principales barreras y facilitadores de acceso a servicios SSR de red pública y privada del D.C.

METODOLOGÍA

• Componente Cuantitativo• Componente Cualitativo• Instrumentos• Análisis de la información• Aspectos éticos

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Metodología

Cuantitativo:

Fuentes primarias: 24 EPS con afiliados en Bogotá (9 RS, 15 RC), 22 ESE del Distrito

Fuentes secundarias: RIPS, SDS, MPS y SIDBA

→ Grado de implementación: estrategias de atención a AJ→ Indicadores de cobertura y capacidad para responder a demanda de atención en SSR (2000, 2005, 2008 y 2009)

Cualitativo: (Suba y Kennedy)

Grupos focales y Entrevistas a:AJ de 10-24 años: gestantes, ITS, PSD y LGBTI (IPS, colegios públicos, privados, grupos juveniles) Prestadores: MD, GO, enfermeras, psicólogos, TS con atención directa a AJ (red pública y privada) Decisores: Directivos / tomadores de decisiones (nivel distrital, nacional, cooperación internacional)

Observaciones Directas de IPS

Estudio observacional descriptivo con Metodología Mixta

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Instrumentos

1) Formatos de auto diligenciamiento2) Formato de indicadores

Instrumentos información cuantitativa

(EPS y ESE)

Instrumentos información cualitativa

1) Cuestionarios semi-estructurados para entrevistas y grupos focales (por grupo de edad y actor)

2) Guías observaciones directas a IPS

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Análisis de la información

Cuantitativa

• Recolección datos en Excel

• Análisis con Stata v11

• Análisis descriptivo: Frecuencias/comparaciones de proporciones• χ2 o test de Fisher para variables

categóricas• t de Student para variables

continuas

Cualitativa

• Entrevistas y GF (grabados, transcritos textualmente)

• Codificación y Análisis ATLAS.ti

• Categorías basadas en: Bibliografía + categorías emergentes ( 20 categorías y 19 sub categorías)

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Aspectos éticos

Protocolo de investigación aprobado por:

•Comité de ética ad hoc nacional •Comité de ética de la Universidad de Washington, ente

regulador de Health Alliance International para investigaciones académicas.

Adultos: Formulario de consentimiento informado

Adolescentes (<18a): Asentimiento + Consentimiento de padres

RESULTADOS

• Resultados información cuantitativa

• Resultados información cualitativa

11Resultados Cuantitativos

12

EPS con afiliados en Bogotá / régimen y ESE /nivel de complejidad

b. En la información de estas EPS no se discrimino por régimen

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Políticas institucionales para la prestación de servicios de SSR por tipo de institución

(autodiligenciamiento)

14

Dificultades administrativas y de gestión en atención a AJ (para cumplir Resolución 412 de 2000)

formatos autodiligenciados

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Aseguramiento, contratación y fragmentación de los servicios

“Servicios en diferentes instituciones dificultan la atención integral, continua y longitudinal”

“Algunas EPS contratan unos servicios con IPS exclusivas y otras con la red pública, generando dificultades de atención mediadas por la contratación”

“Los servicios son diferentes dependiendo el sistema de aseguramiento, por ejemplo la asesoría de VIH para el Fondo Financiero Distrital cubre toda la población, y para el régimen subsidiado intermedia una autorización, lo cual genera barreras de acceso”

Formatos autodiligenciados

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Otros aspectos de los formatos autodiligenciados

• Requisitos de acudiente para atención a <18 años▫62% (16/28) para asesoría o procedimientos relacionados con IVE▫36% (10/28) para asignar cita médica o administrar MAC

• Instituciones con al menos un episodio de desabastecimiento en 2009▫18% (5/28) anticonceptivos orales, inyectables, de emergencia, implantes

subdérmicos▫14% (4/28) condones y pruebas de VIH

• Seguimiento sistemático al desempeño acciones dirigidas a AJ▫74% (23/32) con procesos de monitoreo para acciones dirigidas a AJ▫66% (21/32) con procesos de evaluación y auditoria para las mismas

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Cumplimiento metas de acciones de detección temprana y protección especifica en SSR para AJ de 20 a 24 años, 2009

• Asesoría en planificación familiar (PF)▫ Mitad de las instituciones con coberturas <18% (8 EPS y 6 ESE)

P25= 5%; P75=29%, rango de 0% a 59%• Citología cervical (CCV)

▫ Mitad de las instituciones con coberturas <14% (8 EPS y 6 ESE)P25= 6%; P75=21%, rango de 0% a 68%

• Genero: número de mujeres por cada hombre recibiendo servicios de:▫ Asesoría PF: Mitad de las instituciones > 53:1 (11 ESE, 9 EPS)

P25= 22:1; P75=97:1, rango de 1:1 a 767:1

• Coberturas lejos de la meta definida por la norma (80%) y de la proporción de población sexualmente activa para el grupo de edad (93%)

Formatos de autodiligenciamiento

18Datos Cualitativos

19

Adolescentes y jóvenes

14 Grupos Focales• 4 GF (10-14 años): 2 femeninos y 2 masculinos• 6 GF (15 -19 años): 2 masculinos, 2 femeninos y 2 de gestantes• 4 GF (20-24 años): 2 mixtos y 2 gestantes

4 Ejes temáticos:• Información• Conocimiento• Acceso a servicios SSR• Propuestas

20

Cuidadores

3 ejes temáticos:

• Visión sobre SSR de AJ• Acceso de AJ a servicios

de SSR• Propuestas

4 Grupos focales: 3 con padres de familia y 1 con docentes

21

Prestadores de servicios

5 ejes temáticos

• Servicios de SSR ofertados

• Formación personal para atención a AJ

• Experiencias personales de atención

• Barreras/ facilitadores para acceso

• Propuestas

10 Entrevistas Individuales

22

Directivas y Decisores

Ejes temáticos• Situación actual de SSR en AJ• Abordaje institucional• Marco normativo• Monitoreo y evaluación• Papel de diferentes actores -

Salud y otros sectores • Barreras / facilitadores de acceso• Propuestas

12 Entrevistas Individuales

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Connotación negativa sobre MAC * Idealización de embarazo temprano * Suposición que 1ª RS carece de riesgo de embarazo o ITS * Creencia que el condón altera sensibilidad y placer No adherencia a remisión a otros servicios Miedo al personal de salud*

Mitos, imaginarios y prejuicios

Diferencia entre conocimiento y práctica de conductas de autoprotección Conductas de riesgo (no MAC o condón) * Desconocimiento de implicaciones y modo de transmisión de ITS

*relacionados con desarrollo del adolescente

Conceptos y valores del cuidado de la salud

Factores socioeconómicos y culturales (1/2)

24

Participación diferencial padres/madres en educación sexual: → Ambivalencia hacia ejercicio de sexualidad femenina→ Reconocimiento al ejercicio de sexualidad masculina

Ausencia de asignatura para SSR; educación enfocada en abstinencia Pares desinformados: fuente primordial de información

Información, educación y comunicación

Falta de recursos económicos para adquisición de MAC Costos adicionales: pago de citas médicas y transporte

Nivel de pobreza o riqueza

↓ apoyo de padres a mujeres en consecución de MAC por importancia social de la virginidad

Estigmatización de orientación sexual diferente a heterosexual

Conceptos sobre adolescencia, género, orientación sexual

Factores socioeconómicos y culturales (2/2)

25

“…Mi mami fue la primera persona que me habló de sexualidad, desde los doce a trece años. Ella me explicó que tenía que cuidarme con condón o planificar, ella me tenía incluso con Famisanar planificando con inyección, pero se dio porque no quise seguir con eso de planificación y ahí fue cuando quedé embarazada...”

Gestante 10 a 14 años

26

Factores institucionales (1/2)

Modelo SAAJ buen punto de partida para mejorar calidad y acceso; en consulta diferenciada mejor actitud y preparación técnica de prestadores

Implementación de SAAJ: poca orientación operativa y acompañamiento

Sobrecarga laboral y falta de continuidad del personal (condiciones contractuales)

Fragmentación de servicios por políticas de aseguramiento/ contratación y niveles de atención.

Deficiente monitoreo y evaluación afectando toma de decisiones

Fraccionamiento de SSR a nivel programático: falta de coordinación entre responsables de programas; necesidad de mostrar resultados inmediatos

Poca interacción salud + comunidad: Desconocimiento de SAAJ

Prestadores solicitan capacitación: Aplicación de protocolos y procedimientos clínicos, enfoques de género, autonomía de adolescentes

27C

ita M

éd

ica

• Desconocimiento de normatividad y rutas de atención

• No citas telefónica o disfuncionalidad de central telefónica

• Agenda de citas limitada en # y horario

• Largas filas para asignación de cita o para cancelar copagos

• Falta de oportunidad

• Trabas administrativas

Esp

era

y R

ecep

ció

n

• Actitud displicente del personal en 1er. contacto

• Larga espera para atención médica

• En tela de juicio autonomía de AJ

• Requerimiento de informar a cuidadores

Ate

nció

n

• Temas difíciles para prestadores: embarazo y parto e ITS en adolescentes, temores legales

• Acudiente y otros trámites para MAC

• Paraclínicos/medicamentos en sitios distintos al de atención

• Exigencia previas a aplicación del inyectable mensual aunque sean de uso regular (Prueba embarazo y CCV

Factores institucionales (2/2)

28

“El joven tiene que pasar por una consulta resolutiva

porque ya no puede pasar por una consulta del

joven, sí, porque esa es de promoción y prevención y

no podemos hacer las dos consultas en el mismo

tiempo, no en los 20 minutos…

Medica IPS pública -Consulta diferenciada

29

Factores políticos

Falta actualización/ reevaluación de norma técnica

Detección de alteraciones del joven y matrices de programación PyP

Normas favorecen desarticulación de procesos en sistema de salud Intermediarios: prima interés económico sobre derechos de pacientes Falta inspección, vigilancia y control (IVC) No hay SIS, fragmentado, utilización de RIPS solo como herramienta

de facturación, no de monitoreo Monitoreo y Evaluación deficientes Fraccionamiento programático y falta de coordinación intersectorial Valor UPC del joven < $300.000 pesos

30

“El sistema de información fue destruido, nosotros teníamos un buen

sistema de información que no era perfecto, pero era de los más reconocidos;

el SIS nos arrojaba información de calidad para la toma de decisiones. Uno de

médico renegaba porque tenía que llenarlo pero lo que yo veo ahora es que es

terrible, ahora tengo que llenar un montón más, pero no sirve para nada…de

los 19 indicadores a nivel regional para mirar embarazos solo podemos generar

como 9, porque el sistema no me da información ni por RIPS, ni por ningún otro

lado… RIPS no es una información que uno pueda manejar…Entonces ahí hay

un problema grave al que no le meten el diente, porque si no hay información

es por ahí por donde se puede perder el dinero, si hubiera información sería

más difícil…Lo que está pasando es que los sistemas de información tributan al

sistema financiero de las EPS, no tributan ni a la salud pública ni a la salud en

general”

Decisor nivel nacional

Recomendaciones

32

Recomendaciones (1/2)

Fortalecer procesos de IVC: Gestión por resultados, sanciones

Fortalecimiento sistema de información

▫ Sistema unificado con fuentes primarias de información - monitoreo concurrente▫ Sistemas de M y E funcionales para generar correctivos oportunamente▫ Códigos únicos de procedimientos para P y P▫ Evaluación consistente de coberturas definiendo población susceptible

• Guías técnicas para atención de AJ: actualización de coberturas y matrices de programación, revisión de indicadores y evaluación de costos UPC

• Estrategias de atención diferenciada integradas en todos los servicios. No es tema de especialidades, es tema de comunicación

• Integración e integralidad de servicios: Monitorear y sancionar fragmentación de servicios, fortalecer referencia y contrarreferencia

• Fortalecer tema de masculinidades en la SSR y separar la salud sexual de la reproductiva

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Recomendaciones (2/2)

• Evitar pérdida de oportunidades: Entrega de MAC in-situ, PyP vs. resolutivo, claridad en rutas de atención

• Considerar aspectos del desarrollo AJ para planear servicios

• Respeto y promoción de la confidencialidad en la atención

• Inducción de la demanda: Fortalecer trabajo participativo con AJ, inclusión del tema en todos los ámbitos, seguimiento a eventos por parte de EPS/IPS

• Educación sexual: pares y cuidadores, criterios mínimos para PESCC

• Evaluación sistemática y periódica: barreras de acceso, satisfacción y calidad de servicios, integrar en SIDBA

• Intersectorialidad: Operativizar “Comisión Nacional Intersectorial para la Promoción y Garantía de los DSR” y Plan Nacional para la Prevención del Embarazo en Adolescentes

AgradecimientosAdolescentes, jóvenes y profesionales que participaron en el estudio

Instituciones que amablemente respondieron a la solicitud de información (SDS, ESE, EPS, MPS, ACEMI)

Equipo técnico SDS y personal del convenio que colaboró activamente en la recolección de información

UNFPA

Personal de HAI y de Sinergias – Alianzas Estrategicas para la Salud y el Desarrollo Social

Equipo técnico de la SDS