GESTIÓN DE CASOS COMUNITARIA:

COORDINACIÓN ENTRE PROFESIONALES DE DIFERENTES NIVELES ASISTENCIALES Y MEDIACIÓN FAMILIAR.

Herreras González Mª R.*, Muñoz Arenas R.*, Tomás Sabater P.*, Mattei I.*, Hernández Arredondo F.J.* & Cabanillas Cabanillas P.* *Enfermer@ Gestora de Caso Comunitaria. Gerencia de Atención Primaria. Servei de Salut de les Illes Balears. Conselleria de Salut.

Índice:

1.  Marco teórico: ¿Qué es, por qué surge y qué hace una Enfermera Gestora de Casos (EGC) y/o enfermera de enlace?.

2.  Descripción del caso. 3.  Intervenciones.

1.  EGC Comunitaria. 2.  EGC Comunitaria y equipo referente AP

4.  Conclusiones. 5.  Bibliografía

¿Qué es la Enfermera Gestora de Casos (EGC) y/o enfermera de enlace?

¿Por qué surge?

¿Qué hace?

Elemento facilitador de colaboración y enlace.

Mejorar atención domiciliaria1,4.

Continuidad de cuidados1.

Gestión efectiva de recursos1,4.

Prestación de cuidados de alta complejidad1.

Coordinación entre niveles asistenciales1,4.

Potencia trabajo multidisciplinar1,4.

Marco teórico:

Pluripatología, anciano frágil,

Neoplasia maligna de vejiga.

Valoración Enfermera por N.V.Henderson3:

-Necesidades alteradas:

N.3.Eliminación N.4.Movilidad

N.8.Higiene y piel N.9.Evitar peligros

Descripción del caso: Not a happy story

Descripción del caso:

I.Barthel = 40.

I. Lawton y Brody = 3.

Pfeiffer = 0.

Deambula con caminador.

Barreras arquitectónicas.

WC no adaptado.

Antes trabajadora familiar.

Recursos económicos.

2 cuidadoras identificadas.

Dependencia Grado II – prestación económica5.

Acude a hospital de día geriátrico

2días/semana.

Rehabilitación funcional.

Terapia ocupacional.

Plan de Cuidados

(PdC) Activo y consensuado

N A N D A - 0 0 1 7 6 – Incontinencia urinaria por rebosamiento2.

NIC 1876 – cuidados del catéter urinario2.

NANDA – 00257 Síndrome d e f r a g i l i d a d d e l anciano2.

NIC – 1800 Ayuda en autocuidados2.

Descripción del caso:

Demanda cuidadora 1.

Se deriva a EGC comunitaria.

Abordaje conjunto del caso con equipo

referente de Atención Primaria (AP).

Intervención y consenso.

PdC con cuidadora:

NANDA- 00060 -Interrupción procesos

familiares2.

Descripción del caso:

Contacto y concierto entrevista con ambas

cuidadoras.

Abordaje multidisciplinar con

todos los profesionales

implicados que siguen al paciente.

Gestión de recursos pertinentes con

apoyo Trabajadora Social (TS).

HEALTHINSURANCE

Coordinación con psicóloga que lleva el caso cuidadora 1.

Intervenciones EGC comunitaria:

Entrevista con cuidadora 1

Entrevista con cuidadora 2

Mediación familiar y toma de decisiones compartida

Intervenciones EGC comunitaria:

Coordinación con equipo

referente AP.

Coordinación con TS AP y TS Dependencia

Modificación recurso Ley de dependencia

Inclusión al paciente en programa de Paciente Crónico Complejo4.

Programación de visitas de seguimiento por parte equipo y con apoyo EGC Comunitaria.

Revaluar periódicamente la adecuación de los recursos sociales y de los objetivos marcados en el PdC.

Consenso con cuidadoras de que la cuidadora 2 asumirá los cuidados y será la referente.

Intervenciones EGC comunitaria y equipo referente de AP:

Necesidad de coordinación de los

profesionales implicados.

Eficacia de la visita conjunta.

EGC Comunitaria elemento de

colaboración4.

Consenso y mediación entre

familia, paciente y equipo referente.

Asegurar la respuesta a las necesidades del

paciente y entorno.

Conclusiones:

Referencias bibliográficas: 1.  Fraile Bravo M. Enfermeras gestoras de casos: ¿Esa gran desconocida?. Rev Cient Soc Esp Enferm Neurol. 2015;42(1):1-3.

2.  Johnson M, Moorhead S, Bulechek G, Butcher H, Maas M, & Swanson E. Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. Soporte para el razonamiento crítico y la calidad de los cuidados.. Elseiver. 3ª edición. 2012. ISBN 978-84-8086-913-3.

3.  Arribas Cachá AA, Aréjula Torres JL, Borrego de la Osa R, Domingo Blázquez M, Morente Parra M, Robledo Martin J, et al. Valoración Enferma Estandarizada. Clasificación de los criterios de valoración de enfermería. FUDEN. 2006. ISBN: 84-89174-96-2.

4.  Albertí F, Miguélez A, Moragues G, Serratusell E. Atención al paciente crónico complejo y crónico avanzado [Proyecto] Conselleria de Salut, Servei de Salut de les Illes Balears. Illes Balears. 2016.

5.  Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. Jefatura del Estado «BOE» núm. 299, de 15 de diciembre de 2006 Referencia: BOE-A-2006-21990 . TEXTO CONSOLIDADO. Última modificación: 28 de junio de 2017. «BOE» núm. 168, de 14 de julio de 2012, páginas 50428 a 50518 (91 págs.). I. Disposiciones generales. Jefatura del Estado. BOE-A-2012-9364.

6.  Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martin-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdrán-Mañas M, Carrasco AM, et al. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008.

7.  Morales-Asencio JM. Gestión de casos y cronicidad compleja: conceptos, modelos, evidencias e incertidumbres. Enferm Clin. 2014;24(1):23---34.

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