Fecha de emisión: Abril 2016 Fecha de revisión: Versión: 01

Fecha de emisión: Hora: Validez (horas) Desde:

Equipo: Área:

Código: Lugar:

Descripción del trabajo a realizar: Riesgos asociados:

1. COMPROBACIONES PREVIAS AL INICIO DEL TRABAJO DESCRIPCIÓN SI NO N/A DESCRIPCIÓN

Liberación de la unidad Uso de chaleco reflectivo

Capacitación en manejo defensivo

Señalización de cargas

Se verifico las condiciones de la carga?

Luces delanteras (altas / bajas) - balizas Delimitación del área de trabajo

Guías posteriores y laterales.

2. UNIDADES Y/O EQUIPOS A UTILIZARDESCRIPCIÓN CÓDIGO EQUIPO

WINCHE

WINCHE

WINCHE

PLATAFORMA CAMA ALTA

PLATAFORMA CAMA ALTA

PLATAFORMA CAMA BAJAPLATAFORMA CAMA BAJA

CABEZAL

CABEZAL

3. EQUIPOS DE PROTECCIÓN Y MEDIOS DE PREVENCIÓN A USARGafas protectoras Unidades equipadas con extintor contra incendio

Se ha delimitado / asilado convenientemente el área de trabajo? Posee Arneses de seguridad/ línea de vida

Ropa protectora

Zapatos de seguridad Otros equipos:

4. VERIFICACIONES DE SEGURIDADNOMBRE DEL PERSONAL CARGO FIRMA

5. AUTORIZACIÓN DE TRABAJONOMBRE DEL PERSONAL CARGO FIRMA

6. OBSERVACIONES

7. CIERRE DEL PERMISO

Certifico que el trabajo especificado anteriormente ha concluido y el sitio se ha dejado en perfectas condiciones de seguridad, higiene y limpieza

Entrega. Resp. del Trabajo: Recibe Resp. del Área:

Firma: Firma:

PERMISO DE TRABAJO PARA MOVILIZACIÓN DE EQUIPOS DE REACONDICIONAMIENTO DE POZOS

Todo el personal involucrado en la movilización nocturna de equipos de reacondicionamiento de pozos deberá realizar el presente permiso de trabajo. El proceso requiere una Autorización de Trabajo y el presente permiso de entrada.

Uso de vehículo guía y vehículo de seguridad para cierre de convoy

Se verifico las condiciones del winche, plataforma grúa, cargadora frontal

Se verificó la presencia de líneas eléctricas energizadas cercanas en la zona de carga

Se encuentra en buen estado el arnés de seguridad y línea de vida?

Factores externos (viento, lluvia, condiciones atmosféricas, entre otros) permiten que el trabajo se realice con seguridad?

Fecha: Hora: Fecha:

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS

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1. COMPROBACIONES PREVIAS AL INICIO DEL TRABAJO DESCRIPCIÓN SI NO N/A

Uso de chaleco reflectivo

Señalización de cargas

Delimitación del área de trabajo

2. UNIDADES Y/O EQUIPOS A UTILIZARCÓDIGO EQUIPO

3. EQUIPOS DE PROTECCIÓN Y MEDIOS DE PREVENCIÓN A USARUnidades equipadas con extintor contra incendio

Posee Arneses de seguridad/ línea de vida

4. VERIFICACIONES DE SEGURIDADFIRMA HORA

5. AUTORIZACIÓN DE TRABAJOFIRMA HORA

6. OBSERVACIONES

7. CIERRE DEL PERMISO

Certifico que el trabajo especificado anteriormente ha concluido y el sitio se ha dejado en perfectas condiciones de seguridad, higiene y limpieza

PERMISO DE TRABAJO PARA MOVILIZACIÓN DE EQUIPOS DE REACONDICIONAMIENTO DE POZOS

CÓDIGO F-SSA-96

Todo el personal involucrado en la movilización nocturna de equipos de reacondicionamiento de pozos deberá realizar el presente permiso de trabajo. El proceso requiere una Autorización de Trabajo y el presente permiso de entrada.

PERMISO DE TRABAJO #

Uso de vehículo guía y vehículo de seguridad para cierre de convoy

Se verificó la presencia de líneas eléctricas energizadas cercanas en la zona de carga

Se encuentra en buen estado el arnés de seguridad y línea de vida?

Hora:

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS