CORTICOTOMIA   ALVEOLAR   SELECTIVA  COMO   COADYUVANTE   AL   TRATAMIENTO  DE  ORTODONCIA.  REPORTE  DE  UN  CASO  Alumna:  Genoveva  Madrigal  Ramírez  

 

   Introducción:  Los   pacientes   adultos   que   buscan  tratamiento   de   ortodoncia   a   menudo   su  deseo  es  que  se  complete  su  tratamiento  en  un   período   corto.   Un   método   posible   para  completar,  este  en  un  período  más  corto  es  a  través   de   un   tratamiento   de   ortodoncia  combinada   con   Corticotomia.   Se   sabe   que  Corticotomia   es   un   método   quirúrgico  utilizado  para  mover   los   dientes  más   rápido  de   lo   habitual,   lo   que   lleva   a   un   período   de  tratamiento  de  ortodoncia  más  corto.1    El  trauma  provocado  en  la  cortical  alveolar  a  través   de   las   corticotomías   induce   un  fenómeno   transitorio   de   desmineralización  remineralización  en  el  hueso  alveolar  que  se  corresponde  con  la  fase  inicial  del  proceso  de  curación  normal.  2    En   1983,   Frost   demostró   que   los   estímulos  nocivos   regionales   de   suficiente   magnitud  pueden   provocar     una   notablemente    reorganización   de   la   actividad   en   los   tejidos  óseos   y   blandos;   que   llamo   a     esta   cascada  de  procesos  de   fisiológicos    RAP   (Fenómeno  de  aceleración  regional).3  El  término  regional  se   refiere   a   que   la   desmineralización   esto  sólo  ocurre  en  el  sitio  del  estímulo  y  el  hueso  adyacente   al   mismo;   incluso   las   áreas   muy  próximas  al  corte.    Wilcko   et   al   han   observado   que   el  movimiento   dental   ortodóncico   se   acelera  por   el   aumento   del   recambio   óseo   y  disminución   de   la   densidad   ósea   porque   los  osteoclastos   y   los   osteoblastos   se  

incrementan   por   un   fenómeno   aceleración  regional  (RAP)  después  de  la  corticotomía.  ¹    El   movimiento   dental   ortodóncico   se  produce   en   presencia   de   un   estímulos  mecánicos   secuenciados   por   remodelación  del  hueso  alveolar  y  el  ligamento  periodontal  (PDL).   La   remodelación   ósea   es   un   proceso  tanto   de   la   resorción   ósea   en   el   sitio   de  presión   y   la   formación   de   hueso   en   el   sitio  tensión.   El   movimiento   dental   ortodóncico  puede   ser   controlada   por   el   tamaño   de   la  fuerza  aplicada  y  las  respuestas  biológicas  de  la   PDL.   La   fuerza   aplicada   sobre   los   dientes  causará   cambios   en   el   microambiente  alrededor  de  la  PDL  debido  a  alteraciones  del  flujo   sanguíneo,   dando   lugar   a   la   secreción  de  diferentes  mediadores  inflamatorios  tales  como   citoquinas,   factores   de   crecimiento,  neurotransmisores,   factores  estimulantes  de  colonias,   y   metabolitos   del   ácido  araquidónico.   Como   resultado   de   estas  secreciones,   la   remodelación   del   hueso   se  produce.4   Hay   tres   fases   de   movimiento   de  los  dientes:   la   fase   inicial,  que  se  caracteriza  por   el   movimiento   rápido   después   de   la  aplicación   de   la   fuerza;   seguido   de   un  período   de   retraso,   donde   poco   o   ningún  movimiento,   y   la   última   fase,   donde   se  produce   aumento   gradual   o   repentina   de  movimiento.  La   fase   temprana   del   movimiento   dental  implica   respuestas   inflamatorias   agudas  caracterizadas  por  la  migración  de  leucocitos  

fuera  de   los  capilares   sanguíneos  y  citocinas  que  producen,   que   estimula   la   excreción   de  prostaglandinas  y  factores  de  crecimiento.  La  fase  aguda  es  seguida  por  la  fase  crónica  que  implica   la   proliferación   de   fibroblastos,  células   endoteliales,   osteoblastos,   y   células  de   la   médula   alveolar   proceso   de  remodelación  ósea.  

Diseño  del  Colgajo:  

En  la  arcada  superior  se  realizó    un  colgajo  de  espesor   total   utilizando   la   técnica   de  preservación  de  papila    de  Takei  descrita  en  1984     donde   se   realizaron   incisiones  semilunares   en   la   base   de   la   papila   palatina  seguida   por   incisiones   intrasurcales   sin  involucrar   tejido   blando   interproximal,  posteriormente   se   desplazó   el   colgajo   de  palatino  a  vestibular  (Figura  4  ).5    Protocolos  quirúrgicos:    Durante  la  última  década,  la  manipulación  de  la  biología  del  movimiento  dental  también  se  ha   convertido   en   un   foco   interesante   de  esfuerzo   para   perseguir   la   eficiencia   del  tratamiento  ortodontico.    A  pesar  de  la  creciente  demanda,  la  duración  media  del  tratamiento  de  ortodoncia  es  de  2  años,  sigue  siendo  un  obstáculo  para  los  adultos,  considerar  el  movimiento  ortodóncico  de  los  dientes  está  influenciada  por  una  serie  de  factores  como:  *  Recambio  óseo  *  Densidad  ósea  *  Reacción  del  ligamento  dentoalveolar  *  Morfotipo.    Se   han   desarrollaron   varias   técnicas  quirúrgicas:   como   la  Corticotomia  alveolares  para   acelerar   el   desplazamiento   de   los  dientes   y,   en   consecuencia,   reducir   los  tiempos   de   tratamiento   de   ortodoncia.   Este  proceso   implica   la   cauterización   quirúrgica  de   la   corteza   alveolar   a   fin   de   reducir   la  densidad   ósea   y   mejorar   el   desplazamiento  

de   los   dientes.   La   ortodoncia   facilitada   con    corticotomia  se  logra  al  realizar  un  colgajo  de  espesor   total   y,   usando   una   fresa   o   bisturí  piezoeléctrico   para   la   realización   de   cortes  superficiales   en   el   hueso   alveolar,   con   una  penetración  mínima    al  hueso  medular.6    Decorticotomía  alveolar  selectiva  (técnica)    1.  Elevar  un  colgajo  de  espesor  total.  2.   Realizar   corticotomías   verticales   en   los  espacios   interradiculares   (vestibulares   y/o  linguales/palatinos)  con  una  fresa  de  bola  #1  (también   se   puede   emplear   el   bisturí  piezoeléctrico),  manteniendo  una  distancia  a  la  cresta  ósea  de  2-­‐3  mm  y  sobrepasando  el  ápice  dental  2  mm.  3.   Unir   las   corticotomías   verticales   con  corticotomías   semicirculares   en   la   porción  superior  del  ápice.  4.  Suturar.  5.  Aplicar  fuerzas  ortodóncicas  cada  14  días.7    

Ventajas  y  desventajas  

Ventajas:  

• Disminución   del   tiempo   de  tratamiento  

• Menor   riesgo   de   reabsorciones  radiculares  

• Mejoras   en   la   condición   periodontal  y  cambios  óseos  morfológicos  

• Menor   riesgo   de   aparición   de  descalcificaciones  del  esmalte  

• Mayor  estabilidad  del  tratamiento  de  ortodoncia  

• Mayor  rango  de  movimientos  • Aplicable   a   cualquier   técnica  

ortodoncia  ²    Desventajas:    Complicaciones   postquirúrgicas   como  inflamación   equimosis   y   dolor.   Tiempo  quirúrgico  prolongado.7      

Indicaciones:    

• Movimientos  dentales  individuales  • Movimientos  dentales  en  masa²  

 Limitaciones  y  contraindicaciones.  

• Medicación   (pacientes   que   toman  suplementos  de  calcio,  pacientes  que  toman   antiinflamatorios   no  esteroideos.  (AINE))  

• Anquilosis  • Biprotrusiones   bimaxilares;  

acompañadas  de  sonrisa  gingival  • Problemas   esqueléticos   graves  

principalmente  en  Clases  III.  • Pacientes   con   algún   signo   de  

enfermedad  periodontal  activa  y  con  problemas  endodóncicos  tratados  de  forma  inadecuada  

 Complicaciones:  

• Posible  pérdida  de  papila  interdental  • Disminución  de  encía  insertada  • Recesiones  gingivales  • Reabsorción   del   hueso   alveolar   y  

defectos   periodontales   en   casos   de  distancia  interdental  corta  

 Presentación  del  caso:  

Paciente   femenina   de   32   años   de   edad,  sistémicamente   sana,   sin   antecedentes  personales   patológicos   de   relevancia   que  acude  a  la  clínica  de  posgrado  de  periodoncia  de   UNITEC,   referida   del   posgrado   de  ortodoncia  de  la  misma  institución,  el  motivo  de  consulta  de  la    fue:    “Quiero  arreglar  toda  mi   boca   y   le   duele   una   muela   del   lado  derecho”.  

A   la   exploración   intraoral   se   observa   una  mordía   borde   a   borde   anterior,   diastemas,  clase   1   molar   y   canina,   restauraciones   de  amalgama,  ausencia  de  o.d.  24  (fig.  1)  

En   el   diagnostico   periodontal   fue  periodontitis  crónica  localizada  leve.  

                             

 

                                                                                                                                                                                                                                                     

Fig.  1.  Fotografías  intraorales  iniciales  

Al   realizar   la   valoración   radiográfica   en   el  posgrado  de     endodoncia   se   observó  que   el  órgano  dentario  26    presenta  un  trazado  del  tracto   sinuoso,     la   gutapercha   se  va  hacia   la  furca,   a   la   raíz   mesiovestibular,   presenta  lesión   en   forma   de   gota   en   esta   misma,   se  observa  un  tratamiento  de  conductos  previo.  Aparentemente  hay  un  poste.  

     Disto  radial:  Ligamento  periodontal  ensanchado,  lesión  en  gota  y    en  furca  

Ortoradial:  Trazado  del  tracto  sinuoso  la  gutapercha  se  va  hacia  la  furca,  a  la  raíz  mesio  vestibular,  lesión  en  forma  de  gota  en  la  raíz  mesio  vestibular,  tratamiento  de  conductos  previo.    

Mesoradial  Ligamento  periodontal  ensanchado,  lesión  en  gota,  lesión  en  furca.  

Fig.  2  Radiografías  periapicales    

 Diagnóstico  de  endodoncia:   Tratamiento  de  conducto  previo,  absceso  periapical  crónico.  

Hallazgo   clínico:   Perforación   en   piso   de  furcas   en   el   tratamiento   previo   sellado   con  amalgama,   llenaron   la   cámara   palpar   con  amalgama  y  la  dejaron  como  base.    

   

 Fig.  3  Radiografía  panorámica  

 Tratamiento:    Se   realiza   fase   I,     posterior   se   realiza  corticotomia   selectiva   de   canino   a   canino  superior   e   inferior,   extracción   del   órgano  dentario  26,  y  preservación  de  alveolo.    

   

     Fig.   4.     1)   Elevación   de   colgajo  mucoperióstico   de   espesor   total   con   la  técnica   de   preservación   de   papila,   2)  realización  de  Corticotomia  con  una  fresa  de  bola  del  No.  1,  3)  Sutura,  4)  arcada  superior  con   puntos   de   sutura   en   palatino   y  extracción  y  preservación  de  o.d.  26.    

 

 

Fig.   5.   1)   Elevación   del   colgajo  mucoperióstico   de   espesor   total   por  vestibular,  2)  realización  de  Corticotomia  con  una  fresa  de  bola  del  No.  1,  3)  Sutura.    

A   tres   meses   de   tratamiento   se   puede  observar   que   hay   un   cierre   de   espacios  anterior,     y   una   corrección   de   la   mordida  borde  a  borde.    (Fig.  6)  

1)  

2)  

3)  

4)  

2)  

1)   3)  

                                                                                                                                                     

                                                                                           

                                                                                                                                                       

                                                                                               

 

Fig.  6.  fotografías  extraorales  a  3  meses  de  tratamiento  

 

Discusión:  

Machado   y   cols.   Reportan   reducción   de   1.1  mm   en   resorción   apical   comparado   con   la  ortodoncia  tradicional8  

Gantes   y   Anholm   (1990)   reportan   que   el  tiempo  promedio  de   la  ortodoncia   facilitada  por   corticotomía   es   de   14.8   meses  comparado   con   28.3   meses   del   grupo  control.9  

Haiji   reporta   un  movimiento   de   entre   3   a   4  veces   más   rápido   comparado   con   el   grupo  control.  9  

El   movimiento   dental   ortodóncico   después  de   la   corticotomía   puede   acelerarse   incluso  sin   utilizar   fuerzas   de   ortodoncia   más  pesados.¹  

Shoichiro  Linoa  y  cols,  menciona  que  es  bien    sabido   que   la   terapia   de   ortodoncia   con  corticotomía   acorta   el   período   de  tratamiento   de   ortodoncia   convencional.        Los   osteoclastos   y   osteoblastos   se  

incrementan  por  RAP  después  de  fracturas  y  cirugía  como  osteotomías  o  injerto  óseo,  y  la  consolidación  ósea  se  acelera.¹  

Garg   destacó   que   el   RAP   es   principalmente  un   fenómeno   que   se   observa   en   el   hueso  cortical.   Este   nuevo   concepto   de  remodelación   cortical   activa   el   continuo  avance   de   los   procedimientos   quirúrgicos  adicionales   que   implican   intervenciones  mínimas  y  conservadores.³  

Yaffe  et  al,  menciona  que  RAP,  resultando  en  ensanchamiento   del   espacio   del   ligamento  periodontal  y   la  movilidad  de   los  dientes  sin  ninguna   aplicación   de   fuerza.   Sin   embargo,  las   posibles   complicaciones   después   de   la  cirugía  de  colgajo,  como  la  reabsorción  de  la  cresta   ósea   y   dehiscencia   ósea   son   algunos  problemas.  

Frost  declaró  que  la  duración  y  la  intensidad  de   la  RAP   son  proporcionales   a   la   extensión  de  la  lesión  y  del  tejido  blando  en  la  lesión.  

 Conclusión:    La   ortodoncia   acelerada   periodontalmente  es   un   procedimiento   que   debe   llevarse   a  cabo  bajo  estricta  interdisciplina      Un   tratamiento   de   ortodoncia   facilitado   por  corticotomía   en   pacientes   adultos   es   una  muy   buena   opción   para   que   su     período   de  tratamiento  de  ortodoncia  sea  en  más  corto  tiempo.    Una  de  las  causas  principales  por  las  que  los  pacientes   rehúsan   el   tratamiento   de  ortodoncia   es   el   tiempo   que   deben   invertir  por   lo   que   la   reducción   del   tiempo   de  tratamiento   tendrá   como   consecuencia  mayor  aceptación.    Aunque   la   evidencia   existente   es   de   muy  bajo  peso  actualmente  las  complicaciones  no  

sobrepasan   a   los   beneficios   de   realizar   este  tipo  de  procedimientos.    Bibliografía                                                                                                                                    1   Shoichiro   Iinoa;   Sumio   Sakodab;   Shouichi  Miyawaki.   “An   Adult   Bimaxillary   Protrusion  Treated   with   Corticotomy-­‐Facilitated  Orthodontics   and   Titanium   Miniplates”,  Angle  Orthodontist,  Vol  76,  No  6,  2006    2   Stöber   Blázquez   E,   Genestra   Villalonga   P,  Molina   Coral   A,   Puigdollers   Pérez   A,   “La  corticotomía   alveolar   selectiva   como  coadyuvante   al   tratamiento   de   ortodoncia:  revisión   de   la   literatura”   Rev   Esp   Ortod.  2010:40.    3   Su-­‐Jung   Kim,   Young-­‐Guk   Park,   Seung-­‐Goo  Kang,   “Effects   of   Corticision   on   Paradental  Remodeling   in   Orthodontic   Tooth  Movement,  Angle  Orthod.  2009;79:284–291    4Nimeri   G,   Chung   H   Kau,   S   Abou-­‐Kheir   N,  Corona  R:   “Acceleration  of   tooth  movement  during  Orthodontic   treatment   -­‐   a   frontier   in  Orthodontics”   Progress   in   Orthodontics  2013,  14:42.    5   Takei   HH,   Han   TJ,   Carranza   jr.   FA,   Kenney  EB,   Lekovict   V.   Flap   technique   for  periodontal   bone   implants   papilla  preservation   technique.   J   Clin   Periodontol  1984;  56:  204-­‐210.    6   Petitbois   Renaud,   Scortecci   Gerard,”  Alveolar   corticotomy:   A   new   surgical  approach  based  on  bone  activation:  principle  and   protocol”   International   Orthodontics  2012  ;  10  :  432-­‐438      

                                                                                                                                                                           7   Robles   Andrade   M,   Guerrero   Sierra   C,  Hernández   Hernández   C,   “Ortodoncia  acelerada   periodontalmente:   Fundamentos  biológicos   y   técnicas   quirúrgicas”   Revista  Mexicana  de  Periodontología  2011;  2(1):  12-­‐16  8  Wilcko  T,  Wilcko  W,  Bissada  N.  An  evidence-­‐based  analysis  of  periodontally  accelerated  orthodontic  and  osteogenic  techniques:  A  synthesis  of  scientific  perspectives.  Semin  Orthod.  2008    9  Mathews  P,  Kokich  V.  Accelareting  tooth  movement:  the  case  against  corticotomy  induced  orthodontics.  AJO-­‐DO.  2013