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Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Postgrado
Maestría en Economía con Enfasis en Salud y Políticas Sociales
COSTOS Y PRODUCTIVIDAD EN LOS EGRESOS POR OBSTETRICIA EN LOS HOSPITALES SAN JUAN DE DIOS Y
CALDERON GUARDIA EN 1999
Proyecto de Graduación
Leylin Méndez Esquivel Sinmen Sánchez Li
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio San José, 2000
INDICE GENERAL
Página
Indice de Cuadros iii
Indice de Cuadros-Anexo iv
Indice de Diagrama y Gráfico v
Resumen vi
Introducción vii
Capítulo I. Contexto y Reforma del Sector Salud en Costa Rica
1.1 Antecedentes de la Reforma del Sector Salud 1
1.2 Sistema de Asignación de Recursos 3
1.3 Compromisos de Gestión 4
Capítulo II. Marco Teórico
2.1 Presupuestación por Resultados 7
2.2 Función de Producción, Costos y Productividad: Conceptos Básicos 8
Capítulo III. Costos y Productividad de los Egresos por Obstetricia
3.1 Introducción 14
3.2 Función de Producción 15
3.3 Productividad 19
3.3.1 Productividad de los Recursos Humanos 19
3.3.2 Productividad de los Recursos de Apoyo 23
3.4 Capacidad Productiva con base en el Recurso Cama 24
3.5 Costos de los Recursos 29
3.6 Costos Directos e Indirectos 32
3.7 Costos Unitarios 34
Capítulo IV. Conclusiones y Recomendaciones 37
Referencias Bibliográficas 41
Anexo 44
INDICE DE CUADROS
Página
CUADRO No. 1 Función de Producción: Egresos por Obstetricia
Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia, Año 1999
18
CUADRO No. 2 Indicadores de Productividad: Egresos por Obstetricia
Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia, Año 1999
20
CUADRO No. 3 Indicadores de Capacidad Productiva: Egresos por Obstetricia
Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia, Año 1999
26
CUADRO No. 4 Costos de los Recursos: Egresos por Obstetricia
Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia, Año 1999
30
CUADRO No. 5 Costos de Producción: Egresos por Obstetricia
Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia
En términos absolutos y relativos. Año 1999
33
CUADRO No. 6 Costos de Producción Unitarios: Egresos por Obstetricia
Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia
En términos absolutos y relativos, Año 1999
35
INDICE DE CUADROS-ANEXO
Página
CUADRO No. 1A Estimación de la Población Femenina. De 15 a 44 años de Edad
Hospital San Juan de Dios, Enero 2000
45
CUADRO No. 2A Estimación de la Población Femenina. De 15 a 44 años de Edad
Hospital Calderón Guardia, Enero 2000
46
CUADRO No. 3A Proporción de Recurso Humano con respecto a los Médicos
Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia
En horas, Año 1999
47
CUADRO No. 4A Número de Ordenes y Horas de Mantenimiento
Servicio por Obstetricia, Hospital San Juan de Dios, Año 1999
48
CUADRO No. 5A Desglose del Salario Ordinario del Personal del Servicio de
Obstetricia: Egresos, Hospital San Juan de Dios
En colones, Año 1999
49
CUADRO No. 6A Horas y Salarios del Personal del Servicio de Obstetricia: Egresos
Hospital San Juan de Dios, Año 1999
50
CUADRO No. 7A Desglose del Salario Ordinario del Personal del Servicio de
Obstetricia: Egresos, Hospital Calderón Guardia
En colones, Año 1999
51
CUADRO No. 8A Horas y Salarios del Personal del Servicio de Obstetricia: Egresos
Hospital Calderón Guardia, Año 1999
52
INDICE DE DIAGRAMA Y GRAFICO
Página
DIAGRAMA No. 1 Función de Producción 15
GRAFICO No. 1 Producción Real y Potencial de Egresos por Obstetricia
Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia, Año 1999
27
RESUMEN En esta investigación se presentan los resultados obtenidos del análisis de costos y
productividad de los Egresos por Obstetricia de los Hospitales San Juan de Dios (HSJD) y
Calderón Guardia (HCG), para el año 1999.
El propósito general es incrementar la asignación eficiente de los recursos a través
de la presupuestación por resultados. Los objetivos específicos son determinar los recursos
que definen la función de producción de los Egresos por Obstetricia, así como los costos
operativos y las diferencias de productividad de los insumos del producto en estudio en los
dos Centros de Salud.
El método empleado en la investigación se caracteriza por ser descriptivo, de corte
transversal. Las conclusiones que se obtuvieron fueron un mayor uso y precio de las horas
hombre, así como la existencia de capacidad instalada ociosa en el HSJD, incidiendo en un
mayor costo unitario del Egreso por Obstetricia con respecto al HCG. En cambio en este
último, se encontró principalmente un mayor empleo de exámenes de Laboratorio Clínico y
un costo más elevado en los actos quirúrgicos.
Estos hechos deben ser tomados en cuenta por las autoridades correspondientes de
la Institución, a fin de que se pueda lograr una asignación eficiente de los recursos
disponibles.
INTRODUCCIÓN
A partir de la década de los novena, Costa Rica ha llevado a cabo una serie de
transformaciones en el área de la salud, mediante la implementación de la Reforma del
Sector Salud. Con esta reforma se pretende afrontar los retos que acompañan el inicio del
nuevo milenio tales como los cambios demográficos, epidemiológicos, la debilidad
financiera, entre otros. Asimismo, se busca alcanzar una mayor equidad, eficiencia y
eficacia en la formulación e implementación de políticas de salud en diversas áreas:
regulación, financiamiento, gestión y provisión de los servicios sanitarios.
Uno de los componentes de esta reforma es el Modelo de Asignación de Recursos
que conlleva un cambio en la presupuestación de los recursos, el cual se reorienta de un
gasto histórico a una asignación de recursos por resultados. Para ello, es fundamental
conocer los costos por producto, así como la productividad de los recursos empleados en la
prestación de los servicios de salud.
En la Caja Costarricense de Seguro Social se han realizado investigaciones sobre
los costos de algunos productos. No obstante, la Institución requiere establecer tarifas para
los productos definidos en los Compromisos de Gestión. Uno de ellos es el Egreso por
Obstetricia, producto sobre el cual se realizó la presente investigación. El alcance del
estudio fue realizar un estudio de análisis de costos y productividad, con el fin de que
contribuyera en la adecuada toma de decisiones en la asignación de los recursos.
El propósito general del proyecto fue incrementar la asignación eficiente de los
recursos a través de la presupuestación por resultados. Los objetivos específicos fueron los
siguientes:
1. Determinar los recursos que definen la función de producción de los Egresos por
Obstetricia.
2. Determinar el costo operativo de un Egreso por Obstetricia.
3. Determinar las diferencias de productividad de los insumos del producto en estudio.
La investigación se realizó en los Hospitales nacionales San Juan de Dios y Calderón
Guardia, los cuales tienen un nivel de complejidad similar. El estudio se realizó para el año
1999, utilizando el método descriptivo de corte transversal.
Se pretende que el proyecto realizado constituya una herramienta útil para las
autoridades e investigadores involucrados en el diseño y ejecución de políticas
presupuestarias. Asimismo, se espera que contribuya en la programación financiera de los
dos centros de producción seleccionados, mediante la toma de decisiones en forma
oportuna y adecuada sobre las políticas de asignación o reasignación de recursos.
El estudio está organizado en cuatro secciones. En el primer capítulo, se presenta
un esquema general del proceso de Reforma del Sector Salud, enfatizando en el Modelo de
Asignación de Recursos. En el segundo capítulo, se introduce un marco teórico referente a
la presupuestación, la función de producción, costos y productividad. En el tercer capítulo,
se analiza los costos totales y unitarios de los Egresos por Obstetricia y la productividad de
los insumos, mediante un análisis comparativo entre los dos hospitales citados. Finalmente,
en el cuarto capítulo se presentan las conclusiones de la investigación, así como las
recomendaciones pertinentes.
CAPITULO I
CONTEXTO Y REFORMA DEL SECTOR SALUD EN COSTA RICA
1.1 Antecedentes de la Reforma del Sector Salud
En la mayoría de los países, la reforma de los sistemas de salud constituye un punto
de discusión y preocupación de los gobiernos como consecuencia, principalmente,
de las restricciones presupuestarias, la insatisfacción de los habitantes por los
servicios de las instituciones del Estado y la búsqueda de una mayor eficiencia en la
prestación de los servicio públicos.
En Costa Rica, la evolución de la salud pública se vio afectada por la crisis
económica y financiera de los años ochenta, la migración centroamericana producto
de los conflictos bélicos y las políticas de ajuste estructural para corregir la deuda y
modernizar el Estado (Villalobos y Piedra, 1998, p. 42). Otro aspecto que también
repercutió fue la transición demográfica y epidemiológica del país. Todos estos
factores influyeron en el deterioro del sistema de salud, el cual se manifestó en cuatro
aristas diferentes (Ministerio de Salud, 1995, p.13; Proyecto de Modernización, 1997,
pp.31-32; Castro, 1998, pp. 16-17):
a) En el orden político, pues se dio un desplazamiento del tema de salud como
prioridad política del Estado, lo que ocasionó una escasa inversión de
recursos externos en los sectores sociales.
b) En el orden económico, se hizo presente por las distorsiones estructurales de
la economía que impuso limitaciones a la inversión, lo que provocó una
reducción del gasto público, y como consecuencia en la inversión en salud,
dificultando el despegue de los servicios sanitarios.
c) En el orden institucional, y se origina como producto de las dos anteriores, en
el cual se da un desmejoramiento de la capacidad de respuesta de las
instituciones del sector por la restricción de los recursos, el aumento de la
demanda, la reducción de la productividad y eficiencia en la prestación de
los servicios, deterioro de los niveles de calidad de los servicios, aumento
en los costos de los servicios y distribución inequitativa de los recursos.
Otros elementos como los cambios en la estructura sociodemográfica de la
población, en el perfil epidemiológico y en los patrones de fecundidad y
migraciones, el aumento de la evasión y la subcotización, provocan una
disminución real de la cobertura de los programas de salud y una
disminución de la inversión en infraestructura física y logística, y como
consecuencia un deterioro de la atención ambulatoria y hospitalaria.
d) En el orden legal, se manifiesta en la carencia de mecanismos para hacer
viable el ejercicio de Rectoría por parte del Ministerio de Salud, la ausencia
de un enfoque de integridad y continuidad en la prestación de los servicios
de salud, la existencia de rigidez en la administración pública, y la ausencia
de un financiamiento estable (principalmente del Ministerio de Salud).
Partiendo de esta situación, surgió la necesidad de impulsar la Reforma del
Sector Salud, la cual tiene como fin “fortalecer la capacidad de dirección y planeación
sectorial y mejorar la cobertura, la accesibilidad, la oportunidad, la calidad y el ámbito
de operación de los servicios de salud, acorde con las necesidades de la población y
en función de las condiciones económicas del país.” (Ministerio de Salud-Caja
Costarricense de Seguro Social, 1993, p. 2).
La Reforma contempla cuatro componentes principales, los cuales son (Ministerio de
Salud-Caja Costarricense de Seguro Social, 1993, pp. 3, 9, 20, 24):
a) Fortalecimiento de la función rectora del Ministerio de Salud con el fin de que dirija,
conduzca, vigile, regule e investigue el desarrollo de la salud en el país.
b) Readecuación del Modelo de Atención, donde se busca garantizar a todos los
habitantes del país una oferta mínima de servicios integrales, y a la vez, fortalezcan
los principios de universalidad, solidaridad y equidad de la seguridad social. Por lo
tanto, su norte se ubica en la Atención Primaria.
c) Fortalecimiento institucional de la Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S.),
que permita producir un desarrollo organizacional capaz de acompañar los procesos
de cambio en la prestación de los servicios de salud.
d) Modelo de asignación de recursos y compra de servicios de atención, cuyo fin es la
reducción de inequidades en la distribución de los recursos y modificar los incentivos
a los proveedores, para aumentar la eficiencia y calidad en la prestación de los
servicios.
Dado que la investigación se concentra en este último punto, a continuación se
presenta más detalladamente en que consiste este componente de asignación de
recursos.
1.2 Sistema de Asignación de Recursos
La C.C.S.S. ha empleado tradicionalmente el presupuesto histórico como mecanismo de
asignación de recursos a las diferentes unidades ejecutoras, caracterizándose por un
crecimiento del gasto sin considerar el desempeño, las necesidades reales de salud de la
población adscrita y los niveles de calidad. Este esquema de asignación tiene las siguientes
limitaciones (Proyecto de Modernización, 1997, p. 35):
a) Falta de incentivos a la eficiencia, debido a que si se consiguen ahorros en un
período presupuestario se supone un menor presupuesto en el período siguiente.
b) Los recursos están orientados hacia la oferta de recursos humanos e infraestructura,
independientemente de la demanda real de la población.
c) Se percibe la restricción presupuestaria como inexistente por parte de las unidades
debido a que los gastos son cubiertos casi en su totalidad.
El nuevo Modelo de Asignación de Recursos propone los siguientes cambios
(Proyecto de Modernización, 1997, p. 36):
a) “Separación de las funciones de financiamiento, compra y prestación.
b) Introducción de la función gerencial.
c) Definición de los objetivos de salud específicos para cada centro.
d) Introducción del Compromiso de Gestión como instrumento para vincular la actividad
con los recursos y trasladar el riesgo al prestador.
e) Alternativas en los mecanismos de pago a las áreas de salud y hospitales.”
1.3 Compromisos de Gestión
El cuasimercado1 adoptado por la C.C.S.S. separa las funciones de recaudación,
financiamiento, compra y provisión de servicios de salud. La relación entre las tres
últimas funciones se establece de forma contractual, donde el Compromiso de
Gestión (o contrato de gestión) es el instrumento utilizado. Estos contratos incluyen
los objetivos de actividad, costos y calidad, para cada centro productivo.
A criterio de Sojo (1997, p. 58) “...es pertinente establecer “compromisos de gestión”
que estipulen el tipo de servicios a brindar, el nivel de asignación y transferencia de
1 Los cuasimercados constituyen sistemas particulares de relaciones de intercambio económico que se sustentan en principios, marco regulatorio y un sistema de incentivos, plasmada en la separación de funciones. Utiliza como instrumento contratos de gestión y considera los aspectos distributivos, de forma que la cobertura y la calidad del servicio alcance a la población en su conjunto. El cuasimercado adopta un esquema organizativo de competencia regulada o administrada, donde la financiación del sistema de salud es centralizada. (Sojo, 2000, pp. 9 -10)
recursos, así como los indicadores de desempeño para evaluar las metas acordadas. Estos
documentos contractuales convierten a los resultados y al desempeño en el núcleo del
financiamiento, permitiendo evaluar las diferencias entre los servicios programados y los
realmente efectuados mediante indicadores predeterminados.” El compromiso permitirá
identificar qué y cómo se hace, y cuánto cuestan los servicios de salud, superando el
modelo histórico de asignación presupuestaria.
En 1996, se introdujeron los Compromisos de Gestión cuya implementación se
ha llevado a cabo en forma gradual, y en el año 2000 se completó la negociación con
todas las Unidades Ejecutoras que brindan prestaciones médicas (hospitales, clínicas
y cooperativas). El cuasimercado implementado mantiene las siguientes
características (Sojo, 1998, pp.82-83):
a) Existe una separación interna de las funciones financiera y prestadora, y se ha
articulado una función compradora, que aún está en etapa de gestación con
respecto a la función financiera. Las funciones financiera y compradora es
asumida por la C.C.S.S., teniendo como responsabilidad la identificación de la
población, definición de estrategias de salud y compra, la contratación de
proveedores, así como el control y la evaluación del desempeño. La función
prestadora o proveedora está conformada por todas las Unidades que
suministran los servicios de salud, las cuales pueden ser públicas o privadas.
b) Está orientado hacia adentro, y es altamente regulado en términos internos, ya
que a nivel central de la C.C.S.S. se efectúa la recaudación directa, se emanan
las normas y se nombran los puestos claves.
c) La función compradora es monopsónica, ya que no se establecen micro o
mesocompradores.
d) La función prestadora se desconcentra en una multiplicidad de entidades de la
C.C.S.S., cooperativas y recientemente, la Universidad de Costa Rica.
e) Se inició el cambio en el diseño de una función de producción con base en el
presupuesto histórico, sin embargo, la meta es que el pago sea por habitante
en el primer nivel de atención, y en el segundo y tercer nivel, el pago se realice
por casuística en lugar de las unidades de producción hospitalaria (UPH).
f) El lugar de referencia es determinante para que el usuario sea asignado a un
prestador.
Este mecanismo otorga a los establecimientos de salud una mayor autonomía y
flexibilidad, el cual se ha fortalecido con la aprobación de la Ley No. 7852 de
Desconcentración de Hospitales, Clínicas y Areas de Salud. Con esta normativa se otorga a
los centros médicos una personería jurídica instrumental, dándoles una mayor autonomía y
flexibilidad para la formulación y control de sus presupuestos, conducción de sus recursos
humanos y contratación administrativa, pero respetando las directrices y normativas
institucionales vigentes. Asimismo, establece la creación de las Juntas de Salud, que
promueven la participación de la comunidad como un actor primordial en la gestión de los
servicios de salud.
A pesar de los aspectos positivos que han generado los Compromisos de Gestión,
Miranda (1997, pp. 156-157) identifica ciertas debilidades, como “... se fijaron metas de
productividad partiendo de los registros estadísticos históricos de los servicios, sin que se
realizara un inventario de la planta física instalada, análisis de la jornada contratada o
programas de trabajo en curso. Se fijaron precios para costos de hospitalización y de
consulta externa, pero no se hizo análisis de la capacidad de registro diferenciado...”.
También, manifiesta que es necesario introducir incentivos a la producción de servicios y
nuevas formas de contratación, y el pago de salarios se realice con base en la
productividad.
CAPITULO II MARCO TEORICO
2.1 Presupuestación por Resultados
Tal como se mencionó, tradicionalmente, la C.C.S.S. ha venido asignando los recursos
financieros con base en el criterio histórico. Es decir, a las diferentes Unidades que integran
la Institución se les asigna un presupuesto fijo fundamentado en los presupuestos de años
anteriores. Esta forma de presupuestación no permite considerar medidas de desempeño,
eficacia y productividad en la utilización de los recursos.
Con la Reforma del Sector Salud, se ha ido introduciendo un nuevo Modelo de
Asignación de Recursos, en donde la Institución establece Compromisos de Gestión
con los proveedores públicos de servicios de salud. El objetivo de la implementación
de este modelo es convertir el proceso presupuestario en un instrumento de
asignación eficiente de los recursos públicos, teniendo en consideración la calidad de
los productos. La eficiencia se puede definir como la relación favorable entre
resultados obtenidos y costos de los recursos empleados, teniendo en cuenta dos
dimensiones: la asignación de los recursos y la productividad. El hecho de que se
pueda alcanzar niveles óptimos de eficiencia implica la posibilidad de liberar recursos
para ofrecer más y mejores productos o servicios, de forma que permita el desarrollo
económico y social, y por ende, el bienestar de la población.
El nuevo Modelo de Asignación de Recursos se basa en el presupuesto por
producción o resultados (la sumatoria de las unidades de producción pactadas por la tarifa),
de manera que el equipo gerencial de cada hospital gestiona su organización en función de
la producción convenida. (Arce, 1999, p. 18)
La presupuestación por resultados requiere integrar el análisis de los costos y
la productividad de los recursos públicos. Para ello, es importante tener presente la
función de producción que relaciona insumo-producto. En la C.C.S.S., varias
Unidades Ejecutoras utilizan el Sistema de Información para la Gerencia (SIG), que
permite medir y controlar los resultados de los servicios públicos de salud, mediante
la adopción del concepto de producción-recursos-rendimiento-costos (PRRC).
2.2 Función de Producción, Costos y Productividad: Conceptos Básicos
Los hospitales son empresas de servicios que se caracterizan por tener una
proporción elevada de costos operativos, por lo que es necesario ejercer un control
sobre ellos, con el fin de brindar los servicios en la forma más económica posible, sin
que se deteriore su calidad. Para una interpretación adecuada de la información que
contiene el sistema de costo y producción de la hospitales, se presentan algunas
definiciones elementales tales como: insumos, productos, función de producción,
recurso nuclear de producción, recursos de apoyo, costos, costos operativos, costos
directos e indirectos, costos totales, costos unitarios y productividad.
2.2.1 Insumos
Son los recursos humanos, materiales y servicios que se requieren para la obtención de un
producto, expresados en unidades físicas o en términos monetarios. En el presente estudio
se utiliza el concepto de insumo-costo, que se refiere a la utilización de recursos exigida por
la producción en el año presupuestario, independientemente del período en que fueron
adquiridos. (Secretaría de Hacienda, 1995, p. 54)
2.2.2 Productos
Son los bienes o servicios que surgen como resultado de la combinación de los
insumos que se requieren para su producción.
2.2.3 Función de producción
Es la relación técnica insumo-producto que expresa la combinación de insumos en
cantidades y calidades adecuadas para obtener un determinado producto. Un
coeficiente de insumo-producto muestra una relación cuantitativa particular,
determinada por la tecnología de producción entre un insumo y el producto. El
proceso de combinar los recursos para obtener un producto, se le denomina proceso
de producción. (Secretaría de Hacienda, 1995, p. 55)
Para determinar la función de producción se deben tener en consideración varios
aspectos:
a. Para la obtención del producto se requiere de la asignación de recursos directos, así
como de insumos de apoyo.
b. Definir claramente la relación entre los recursos asignados y el producto resultante.
Los recursos deben utilizarse solamente en la elaboración del producto, de manera
que en situaciones en donde dos o más productos tengan insumos comunes, atribuir
una cuota aparte de los insumos a cada producto, según su grado de utilización.
c. Seleccionar y/o concentrar la atención en aquellos recursos que sean relevantes
para el costo de producción.
d. Utilizar datos de consumo de recursos y no de compras, ya que no necesariamente
todo lo que se compra se consume en el período de producción.
2.2.4 Recurso nuclear de producción
Es aquel recurso que es considerado como básico y esencial, pues aglutina a todos
los demás recursos que participan en la producción de un servicio o producto.
2.2.5 Recursos de apoyo
La relación de producción generalmente se complementa con acciones de apoyo que
desarrollan otras Unidades. “El trabajo de apoyo es indirectamente productivo ya que
se trata de acciones que no se refieren directamente al proceso productivo pero que
generan resultados que se necesitan para el buen desarrollo de la producción
sustantiva”. (Esquivel, 2000, p. 21) Entre esas acciones2 se pueden mencionar la
producción de un servicio de apoyo, la administración del personal, la administración
de los recursos financieros, la administración de las compras de materiales, entre
otros.
2.2.6 Costos
Son erogaciones que se incurren durante el proceso de producción y que se
relacionan con la elaboración de un producto final. La utilización de los datos sobre
costos tienen diversos fines, sin embargo, para efectos de este estudio es con el fin
de comparar la información entre dos centros hospitalarios. Para ello, es importante
que los hospitales que se vayan a comparar sean similares, y tener en cuenta a su
vez, las características que tienen en común así como las propias de cada uno de
ellos.
Debe tenerse presente que si se encuentran diferencias de costos, es
necesario realizar un análisis más exhaustivo para determinar la causa de la misma.
Esto debido a que esas diferencias de costos pueden deberse a que los hospitales
2 Estas acciones de apoyo en ocasiones son fáciles de diferenciar para cada producto, sin embargo, hay situaciones en donde la identificación de la proporcionalidad que le corresponde a un determinado producto se dificulta, por lo que se ha recurrido a la utilización de diversos criterios para asignar la parte respectiva con base a una unidad de medida tales como: metros cuadrados, la cantidad de servicios prestados, entre otros.
tengan manejos administrativos diferentes, inadecuados controles de costos, y/o
causas ajenas al control administrativo (Salazar, p. 12). Varios factores pueden influir
en los costos, algunos de ellos son:
a. La cantidad o volumen del producto o servicio realizado por la Unidad.
b. Cambios en el nivel de precios y en la calidad de los insumos.
c. El uso adecuado de los recursos y la utilización óptima de la misma.
d. Decisiones administrativas.
El sistema de costos operativos de los hospitales se basa en costos reales y
los clasifica en tres tipos: directos, indirectos y totales.
2.2.7 Costos operativos
A efectos de este estudio interesan solamente los costos operativos, y éstos se
refieren a la valoración monetaria de todos los recursos que la Unidad incurre para
realizar sus productos. Se toma en consideración sólo aquellos costos que tienen
relación con los recursos consumidos en el proceso de producción de los servicios
de salud. Dentro de estos costos, se incluyen los de personal, medicamentos,
materiales, instrumentos, teléfono, electricidad, agua, combustibles, depreciación,
entre otros. Estos a su vez, se pueden desagregar en costos directos e indirectos. En
todo proceso de evaluación de la gestión de los hospitales se requiere conocer la
proporción entre los costos directos e indirectos dentro del costo total.
2.2.8 Costos directos
Incluye todos los recursos financieros que se consumen directamente en el proceso
de producción de un bien o servicio, es decir, los costos en que incurre directamente
el prestador de la atención médica para generar el producto o servicio. Estos costos
son los de mayor relevancia y pertinentes para la toma de decisiones (CISS, 1999, p.
54). Dentro de estos costos se pueden encontrar los servicio personales y no
personales, materiales y suministros, subsidios, aporte patronal, prestaciones
legales, depreciaciones, entre otros.
2.2.9 Costos indirectos
Se le denominan indirectos porque no representan gastos hechos directamente por la
unidad que la utiliza, de manera que no puede responsabilizarse de su control al jefe
de la unidad que recibe sus servicios. (Salazar, p. 20). Estos costos provienen de la
distribución de los servicios de apoyo general y de diagnóstico y tratamiento, de
acuerdo con la producción brindada a los servicios finales. En esta categoría de
costos se incluyen los de laboratorio clínico, farmacia, ropería, administración y otros.
2.3.0 Costos totales
Son los costos de la totalidad de los recursos utilizados sin importar su origen, por lo que lo
constituyen tanto los costos directos como los indirectos.
2.3.1 Costos unitarios
Se obtienen de dividir los costos totales entre la producción. Contienen la valoración
monetaria de los recursos utilizados en el proceso de producción y expresan los
costos por unidad de producción y el de sus respectivos insumos utilizados.
2.3.2 Productividad
El nivel de productividad depende de la relación entre insumo y producto, para cuya
determinación se debe tener en cuenta todos los factores de producción que
intervienen en ella. La medición de la productividad es útil para analizar las
necesidades o el uso inapropiado de los recursos humanos, materiales y financieros.
Así, la finalidad de los datos de productividad es que sirvan de instrumento objetivo
de medición a los efectos de determinar la asignación de recursos, y al a vez,
permitan evaluar las necesidades financieras tanto a la entidad que efectuará el gasto
como a la entidad revisora central. (Premchand, 1988, p. 75)
No obstante, para el análisis de la productividad se requiere de normas o
parámetros, las cuales tendrán un carácter indicativo o de referencia para tratar de
determinar si una situación particular es común o no. En el área médica, estas normas en la
mayoría de los casos no están definidas.
CAPITULO III
COSTOS Y PRODUCTIVIDAD DE LOS EGRESOS POR OBSTETRICIA
3.1 Introducción
Este apartado parte de la función de producción de los Egresos por Obstetricia3, y con base en ésta se analiza la productividad de los recursos, y se calcula los costos de producción en
el año 1999, en los Hospitales San Juan de Dios (HSJD) y Rafael A. Calderón Guardia (HCG). Con lo anterior, se pretende identificar las causas4 de los problemas encontrados en
el uso de los recursos, y que inciden en forma negativa en la capacidad productiva de Egresos en el Servicio de Obstetricia 5.
A su vez, el análisis efectuado permitió proponer recomendaciones de medidas correctivas al final de la investigación, con el fin de optimizar el uso de los recursos para
obtener un mejor rendimiento del presupuesto que se asigne a este servicio. Es importante mencionar que en el transcurso de la investigación se encontraron una
serie de dificultades, entre ellas, se encuentra el hecho de que en la C.C.S.S., algunas
Unidades Ejecutoras utilizan diferentes sistemas de costos cuya información no coincidían
en muchos casos, lo que no permitió efectuar un control cruzado de los datos. Dos ejemplos
son el Sistema de Costos Hospitalarios perteneciente a la Sección de Costos Hospitalarios
(Dirección Financiero Contable) de la Gerencia Financiera y el Sistema de Información
Gerencial (SIG) de la Gerencia Médica.
El Sistema de Costos Hospitalarios ofrece información a nivel general por cada centro médico. Por lo tanto, no era factible conocer los costos de los diferentes recursos utilizados en cada servicio o producto. En cambio, el SIG si registra la información tanto a
nivel general como específico por cada servicio o producto que conforma el centro de salud. Este situación influyó en la decisión de seleccionar sólo un sistema de costos que
sirviera de base, y para los efectos del estudio se determinó que el SIG era el que representaba las características más adecuadas para el propósito de la investigación.
3.2 Función de Producción
3 Se define como el retiro de una paciente (viva o por defunción) de los servicios de internamiento por Obstetricia de un hospital.
4 Debido a factores limitativos de tiempo no se pudo recolectar toda la información requerida que hubiera permitido realizar un análisis más exhaustivo en la investigación, de ahí que muchos aspectos no pudieron ser explicados. 5 Obstetricia es parte de la medicina que estudia los partos. Estos últimos son el proceso fisiológico por medio del cual el útero expulsa o trata de expulsar el feto y la placenta a las 22 semanas de gestación o más, o si no se conociera el periodo de gestación, expulsa un feto de 500 gramos o más, o de 25 centímetros o más de coronilla a talón. Este acto da origen a un nacimiento o una defunción fetal.
La función de producción vincula el uso de los recursos (humanos y materiales) con la
cantidad de producto elaborado. Para el campo específico de la salud, la utilización de
médicos, enfermeras, materiales, servicios de apoyo (tales como farmacia y lavandería),
entre otros, mediante un proceso productivo permite atender una cantidad de pacientes, que
luego de un período de estancia egresarán del hospital (Diagrama No. 1). Esta función
permite efectuar el análisis del grado de eficiencia con que se están utilizando los recursos
para generar el producto, y a través de ella, lograr una adecuada asignación de esos
insumos.
Diagrama No. 1: Función de Producción
Para efectos de esta investigación, el producto que se analiza es el Egreso por
Obstetricia. Los centros de producción seleccionados son los Servicios de Obstetricia de los
Hospitales San Juan de Dios y Rafael A. Calderón Guardia. Estos se ubican dentro del
mismo nivel de complejidad (nivel III) de atención hospitalaria.
El Cuadro No. 1 muestra los tipos y cantidades de insumos que se utilizaron en cada
uno de los centros de hospitalarios para generar la producción de Egresos por Obstetricia.
Los recursos se dividen en tres categorías: humanos, de apoyo y otros. Se definen en una
unidad de medida específica. Se detallan las cantidades de los recursos más relevantes en
el costo de producción de los egresos. En el caso de los recursos catalogados como otros,
se siguió el criterio de Esquivel de agrupar los rubros cuyos pesos dentro de la estructura de
costos eran relativamente bajos, teniendo en cuenta que la suma de esas partidas no
sobrepasaran aproximadamente el 15% del costo total. Se utilizó este procedimiento debido
a que no obstante los dos centros hospitalarios en estudio utilizan el SIG, no siguen los
Egresos Recursos Proceso Productivo
mismos criterios para ubicar los tipos de costos dentro de un determinado rubro, sino que en
ocasiones lo consignan por separado y en otros los agregan en una misma partida. Por
ejemplo, en el HSJD en los costos de dirección y administración6 incluyen lo correspondiente
a vigilancia, aseo, registros médicos, trabajo social, mientras que en el HCG lo registra en
los centros de costos respectivos.
Los dos centros de producción realizaron en total 19.874 Egresos por Obstetricia en
1999. De esa cifra 10.104 corresponde al HSJD y 9.770 al HCG, siendo el primero de ellos
el que produjo una mayor cantidad absoluta del producto. Una de las razones es que el
HSJD tienen una mayor población femenina (en edad reproductiva) de referencia directa
(140.622) en comparación al otro centro de salud (119.873) (Cuadros No. 1A y 2A del
Anexo). Si bien las cifras corresponden a la estimación de enero del 2000, permite tener
una idea de la relación de los egresos con respecto a la población de referencia de cada
hospital, además, el crecimiento poblacional de un año a otro es relativamente bajo.
En los Egresos por Obstetricia, los recursos humanos lo conforman los médicos,
profesionales de enfermería, auxiliares de enfermería, asistentes de pacientes, auxiliares de
quirófanos, técnicos y asistentes, y el personal de apoyo administrativo y general7.
Referente al número de horas de estos recursos, se registra la cantidad total asignadas a los
egresos, aunque no estén realizando labores productivas.
Se puede apreciar en el Cuadro No. 1, que las cantidades de horas de recursos
humanos utilizados en los egresos difieren entre los dos centros de producción, y en la
mayoría de ellos la diferencia es significativa. Entre éstas, resalta la brecha de horas
6 El SIG permite separar los costos asociados a los diferentes servicios (vigilancia, aseo, registros médicos, entre otros). Sin embargo, en el HSJD se agrupan algunos servicios en Dirección y Administración por cuanto no existen los centros de costos respectivos. 7 La cantidad de funcionarios que se incluyen en el personal de apoyo administrativo y general se puede localizar en los Cuadros No. 5 y No. 7 del Anexo, en el último grupo. Debido a que este personal ofrece servicios compartidos al Servicio de Obstetricia, se calculó la proporción que se debe asignar específicamente a los Egresos por Obstetricia, por lo tanto, se anotó la cantidad de horas correspondientes en la columna de jornada laboral.
asignadas a los profesionales de enfermería, pues en el HSJD requirieron 128.029 horas, y
en el HCG se destinó solamente 50.297 horas.
Cuadro No. 1 Función de Producción: Egresos por Obstetricia Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia
Año 1999
Recursos Centros de Producción San Juan de Dios Calderón Guardia
Recursos Humanos Médicos (hrs) 36.298 31.477Profesionales de Enfermería (hrs) 128.029 50.297Auxiliares de Enfermería (hrs) 93.736 50.297Asistentes de Pacientes (hrs) 80.018 29.721Auxiliares de Quirófanos (hrs) 13.717 2.286Técnicos y Asistentes (hrs) 22.862 4.572Apoyo Administrativo y General (hrs) 9.717 4.572 Recursos de Apoyo Quir. Gine-Obstetricia (acto-Q) 2.993 2.842
Laboratorio Clínico (examen) 118.915 212.891Farmacia (recetas) 30.250 28.511Centro de Equipos (carga) 302 1.087Nutrición (raciones) 20.690 29.314,30Ropería (kilos) 170.381 171.212Mantenimiento (hrs) 2.454 338 Otros Recursos ( ¢ ) 268.680.729 147.280.269
Días Cama Ocupado (D.C.O.) 17.621 21.917Egresos por Obstetricia (producto) 10.104 9.770 Nota: hrs = horas. acto-Q = acto quirúrgico. Fuente: Elaborado con base en la información suministrada por el Sistema de Información Gerencial (SIG), Dirección Presupuesto, Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia
En relación con los recursos de apoyo, sólo se anotaron las cantidades totales
utilizadas (consumidas) por el servicio para elaborar el producto. De las cantidades
consumidas resaltan las diferencias que existen en el número de exámenes realizados en
los Laboratorios Clínicos que es de 93.976, y en las raciones nutricionales la brecha es de
8.624. Con respecto a los otros recursos solamente se tienen cifras en términos monetarios.
A pesar de las diferencias en cantidades absolutas en los recursos, las cifras del
Cuadro No. 1, no permiten emitir ningún juicio con respecto al aprovechamiento o nivel de
utilización de los insumos. En este mismo cuadro, también se anota los días cama ocupados
en cada uno de los establecimientos, este dato es importante para conocer la productividad
de algunos recursos que más adelante se hará referencia.
3.3 Productividad
La definición de la función de producción anotada en el Cuadro No. 1 es la materia prima
para realizar el análisis de productividad de los recursos asignados a los egresos del
Servicio de Obstetricia de ambos hospitales. La productividad se define como la relación
entre los recursos empleados y el número de unidades de producto obtenido. En este
estudio, los indicadores de productividad son el resultado de dividir los recursos entre el
número de Egresos por Obstetricia, y en algunos casos, por los Días de Cama Ocupado
(D.C.O.) de cada mosocomio. La fórmula aplicada es la siguiente:
Productividad = Cantidad de recursos
No. Egresos ó D.C.O.
El Cuadro No. 2 muestra el conjunto de relaciones de productividad obtenidas para
cada uno de los recursos identificados, las cuales serán analizadas a continuación.
3.3.1 Productividad de los Recursos Humanos
Los recursos humanos son el eje central sobre el cual gira la prestación de servicios en lo
que corresponde a los Egresos por Obstetricia. Para analizar la productividad de los
recursos humanos se estableció el indicador número de horas de cada categoría de recurso
humano por egreso, para conocer el rendimiento de los trabajadores contratados. Con el fin
de facilitar la interpretación se aplicó el factor amplificador de horas por cada 10 egresos.
En el Cuadro No. 2 se observa que el HSJD es el que presenta cifras más altas en
los indicadores, evidenciando un mayor uso de horas-hombre con respecto al HCG. En el
caso de los médicos en el primer hospital se emplearon 35,92 horas por cada 10 egresos,
en tanto, en el segundo se utilizaron 32,22 horas.
Cuadro No. 2 Indicadores de Productividad: Egresos por Obstetricia
Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia Año 1999
Indicadores Centros de Producción
San Juan de Dios Calderón Guardia Recursos Humanos Médicos (hrs x 10 egresos) 35,92 32,22Profesionales de Enfermería (hrs x 10 egresos) 126,71 51,48
Auxiliares de Enfermería (hrs x 10 egresos) 92,77 51,48Asistentes de Pacientes (hrs x 10 egresos) 79,19 30,42Auxiliares de Quirófanos (hrs x 10 egresos) 13,58 2,34Técnicos y Asistentes (hrs x 10 egresos) ) 22,63 4,68Apoyo Administrativo y General (hrs x 10 egresos) 9,62 4,68 Recursos de Apoyo Quir. Gine-Obst (actos-Q x 10 egresos) 2,96 2,91Laboratorio Clínico (exámenes x 10 egresos) 117,69 217,90Farmacia (recetas x 10 egresos) 29,94 29,18Centro de Equipos (carga x 100 egresos) 2,99 11,13Nutrición (raciones x D.C.O.) 1,17 1,34Ropería (kilos x D.C.O.) 9,67 7,81Mantenimiento (hrs x 100 D.C.O.) 13,93 1,54 Otros Recursos ( ¢ ) 26.591,52 15.074,75 Fuente: Elaborado con base en el Cuadro No. 1.
El indicador correspondiente a los profesionales de enfermería presenta una
diferencia significativa entre los dos establecimientos. El Servicio de Obstetricia del HSJD se
dedicaron 126,71 horas por cada 10 egresos, en tanto, en el HCG se destinaron 51,48
horas.
En lo que corresponde a los auxiliares de enfermería se dispuso por cada 10 egresos
un total de 92,77 horas y 51,48 horas para el HSJD y HCG, respectivamente. En tanto, los
asistentes de pacientes tuvieron una asignación de 79,19 y 30,42 horas, en el mismo orden.
En los auxiliares de quirófano se emplearon 13,58 y 2,34 horas por cada 10 egresos, y en
los técnicos y asistentes se aplicaron 22,63 y 4,68 horas en cada uno de los hospitales.
En lo que se refiere al personal de apoyo administrativo y general las cifras muestran
que al igual que en lo casos anteriores, hay un uso más intenso de horas en el HSJD que en
HCG por cuanto se utilizaron 9,62 horas y 4,68 horas por cada 10 egresos, respectivamente.
En principio, el uso de los horas de recurso humano por egreso debería ser
igualmente intenso en ambos hospitales, por lo que es necesario analizar la discrepancia
que se aprecia entre los dos centros de producción. De acuerdo con el criterio del Lic.
Roberto Castro, Sub-administrador del HSJD, este centro médico posee una mayor
complejidad por su diseño arquitectónico que se refleja en la presencia de pasillos
inclinados, distribución de planta inadecuada, entre otros aspectos. Esta situación hace que
sea necesaria la disposición de una mayor cantidad de recursos humanos para dar la
prestación de los servicios, lo cual incrementa la razón horas funcionarios por egreso. Por
ejemplo, para transportar una paciente en camilla es necesario destinar dos asistentes de
pacientes, cuando generalmente se utiliza un individuo.
Por otra parte, el HSJD posee una mayor dotación de camas que el HCG, las cuales
son de 73 y 61, respectivamente. No obstante, el primero posee un índice ocupacional
menor (66%), en comparación con su similar (98%), el cual se debe en parte a que tiene una
menor estancia promedio y demanda de servicios.
Además, existe un uso no óptimo de los recursos humanos debido a la poca
flexibilidad de movilizar los funcionarios de un Servicio a otro en el mismo centro de salud8,
incidiendo en un mayor número de horas por egresos. Otro factor que contribuye a que
exista un mayor uso de horas hombre, de acuerdo a la entrevista con Benavides, es que en
años anteriores este centro médico atendía a la población independientemente de su área
de atracción, y por ende, requería contar con un mayor número de funcionarios. Sin
embargo, hace aproximadamente tres años con la implementación de los compromisos de
gestión se atiende solamente a la población adscrita, lo cual provocó una menor afluencia
de personas a este centro de salud. Esta situación, aunado a la poca movilidad interna de
los recursos humanos, explica ese mayor uso de horas hombre.
8 Esta situación también se presenta a nivel institucional.
También es importante realizar el análisis de la productividad con base en la
composición del equipo humano. Para ello se define las tasas de composición del personal
tomando como referencia 10 horas de médico. El motivo por el cual se seleccionó ese
patrón base es porque se consideró que es el recurso principal o central en el cual gira la
atención del paciente. Su acción y decisiones desencadena un proceso de movilización de
recursos configurados en torno a la atención directa. Además, el médico tiene la capacidad
de aglutinar con eficacia y eficiencia a los demás recursos que participan en la realización
del Egreso por Obstetricia.
El Cuadro No.3A del Anexo se refiere a las relaciones de 10 horas de recurso
principal con respecto al resto del personal. Se observa que en algunos rubros las tasas
difieren significativamente entre los dos hospitales. Así, en el HSJD, por cada 10 horas
médicos, habían disponibles 35,3 horas de profesional de enfermería, 25,8 horas de auxiliar
de enfermería y 22 horas de asistentes de pacientes. Estos mismos rubros en el HCG
fueron 16, 16 y 9,4 horas, respectivamente.
3.3.2 Productividad de los Recursos de Apoyo
De manera similar a lo realizado para los recursos humanos, se calcularon indicadores de
productividad para los Recursos de Apoyo, tal como se observa en el cuadro No. 2. Estos
recursos son complementos diagnósticos (por ejemplo, laboratorio clínico), terapéuticos
(farmacia), o generales (mantenimiento, lavandería) a la función asistencial.
En el Quirófano, el indicador actos quirúrgicos por egresos es similar en los dos
centros hospitalarios, por lo cual no hay indicios de que exista una falla en la productividad.
Un factor que incide en este resultado es la existencia de una práctica institucional en
cuanto al porcentaje máximo permisible de cesáreas por centro médico, que es de un 25%,
según lo manifestado por el Dr. Madrigal en entrevista. Esto restringe en cierta forma el
incentivo de los médicos de aplicar cesáreas a las pacientes, método que requiere de un
mayor uso de recursos. Por lo tanto, esta normativa favorece a que se tenga que dar una
mayor racionalidad en la utilización de los recursos disponibles.
Con relación al número de exámenes clínicos por cada 10 egresos, se aprecia que
este indicador es más alto en el HCG (217,90), en una cifra aproximadamente el doble que
en el HSJD (117,69). En el uso de recetas9 por egreso, el nivel aceptable es de 3, según el
criterio manifestado por el Dr. Segura10 en entrevista, además, se encuentra establecido en
el documento “Lista Oficial de Medicamentos” emitido por el Comité de Farmacoterapia. Se
aprecia que en los dos centros de producción, la media se aproxima al estándar
recomendado, por lo que en este punto no existe desperdicio de recursos en lo que se
refiere a un exceso de utilización de recetas por egreso. Las recetas por cada 10 egresos
fueron de 29.94 para el HSJD y 29.18 para el HCG.
En la categoría de Centro de Equipos se nota una divergencia en el indicador, pues
en el HSJD registró 2.99 cargas por 100 egresos, mientras que en el HCG fue de 11.13. En
el número de raciones alimenticias por D.C.O., en principio debería ser de uno. Sin
embargo, en los dos hospitales el indicador es ligeramente mayor a esa cifra, por lo que no
hay indicios de desperdicios de recursos fuera de lo normal.
En lo que se refiere a Ropería en el HSJD se utilizaron por cada día de cama
ocupada 9,6 kilos de ropa, y en el HCG se requirieron 7,8 kilos, existiendo una brecha de 2
kilos, aproximadamente. Dado que el porcentaje de cesáreas y abortos atendidos en los
dos centros de producción son similares, no se encontró justificación alguna de esa
diferencia en el uso de este recurso.
9 La receta equivale a un medicamento o cupón. 10 El Dr. Segura señaló que esta cifra se estableció por un acuerdo entre profesionales de Ciencias Médicas, Farmacéuticos, Sindicatos y Autoridades Institucionales. Se considera que es un número adecuado para tratar una patología y tiene sustento científico.
Lo que corresponde a mantenimiento, las cifras señalan que en el HSJD utilizaron
12,39 horas más que en el otro hospital por cada 100 días de cama ocupada. El Servicio de
Mantenimiento del primer Hospital atendió un total anual de 874 órdenes y dedicaron 3.840
horas al Servicio de Obstetricia, tal como observa en el Cuadro No. 4A del Anexo. Esto
equivale, en promedio por día, a 2.4 órdenes y a 10.8 horas. Estos servicios de
mantenimiento involucra entre otros, reparación de camas, tuberías, equipo, pintura,
mecánica, instalación eléctrica. En 1999, se realizaron trabajos durante un mes
remodelando los servicios sanitarios (cuartos sépticos) de dos salas de Obstetricia, sin
embargo, habría que determinar si aún así ese promedio de horas de mantenimiento al día
es aceptable. Si no se diera ese caso, las cifras estarían evidenciando una sobreutilización
del Servicio de Mantenimiento.
3.4 Capacidad Productiva con base en el Recurso Cama
La dotación de camas del Servicio de Obstetricia (para egresos) en cada uno de los
hospitales, es un dato que permite establecer la capacidad de producción instalada (Carrillo,
1995, p.16). El rendimiento del recurso cama es un factor importante que afecta los costos
de operación. A continuación, con base en la dotación de camas se determina si el tamaño
del Servicio de Obstetricia para los egresos, es adecuado o no, en comparación a su nivel
de producción actual.
Para calcular la capacidad potencial de producción anual de egresos de este servicio
en cada establecimiento en estudio, se aplica la siguiente fórmula:
Egresos potenciales (EP) = No. camas * 365 * índice de ocupación
Días estancia promedio
La cantidad de egresos que puede producir un hospital depende de su número de
camas y el grado de utilización de éstas, dada una estancia promedio de cada paciente. El
numerador indica el número de días-cama disponibles al año en el hospital. Si se divide
este numerador entre la estancia promedio, se obtiene la cantidad de Egresos por
Obstetricia que puede producir al año el hospital. Sin embargo, hay que tener presente que
no necesariamente se usa el recurso humano y material en la cantidad adecuada para
aprovechar toda la capacidad productiva del hospital ó no siempre se tiene la demanda
suficiente para usar dicha capacidad productiva. (Esquivel, 2000, p. 18)
Con base en el Cuadro No. 3, se tiene que el HSJD en 1999 tuvo 10.104 Egresos por
Obstetricia, el índice ocupacional fue de 66,3%, la estancia promedio por egreso fue de 1,74
y tenía 73 camas. Utilizando la fórmula EP y considerando que el índice ocupacional
aceptable debe ser del 95% (Rosales, 1998) y se mantiene el promedio de estadía, se tiene
que:
EP = (73 * 365 * 0.95)/(1.74) = 14.547
Bajo las normas adoptadas, la producción potencial del Servicio de Obstetricia era de
14.547 egresos. La diferencia entre la capacidad productiva potencial y la producción real,
señala que el hospital tuvo una capacidad productiva ociosa de 4.443 egresos. (Gráfico No.
1),
Cuadro 3 Indicadores de Capacidad Productiva: Egresos por Obstetricia
Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia Año 1999
Centros de Producción
Indicadores San Juan de Dios Calderón Guardia Egresos por Obstetricia 10.104 9.770Indice ocupacional (%) 66 98Estancia promedio 1,74 2,24Indice de rotación (giro cama) 138,41 159,64Dotación de camas 73 61,2 Fuente: Sistema de Información Gerencial (SIG).
Por su parte, el HCG en este mismo año produjo 9.770 egresos obstétricos, el índice
ocupacional fue de 98%, el promedio de estadía por egreso fue de 2,24 días y tenía
asignado una dotación de camas de 61,2. El número de egresos potencial para 1999 era
de:
EP = (61.2 * 365 * 0.95)/(2.24) = 9.474
Esta cifra indica que este hospital está produciendo más allá de su potencial, pues la producción en 1999 fue de 9.770 egresos cuando su capacidad potencial era de 9.474, es
decir, realizaron 296 más de egresos esperados (Gráfico No. 1).
HSJDHCG
Prod. real
Prod. potencial
14.547
9.47410.1049.770
0
4.000
8.000
12.000
16.000
Hospitales
No. egresos
Gráfico No. 1Producción Real y Potencial de Egresos por Obstetricia
Hospitales San Juan de Dios y Calderón GuardiaAño 1999
Prod. real
Prod. potencial
Fuente: Elaborado con base en la información suministrada por el SIG.
También aplicando la misma fórmula y despejando el número de camas, se puede
determinar cuántas camas se requerían para generar la producción que se dio en 1999,
pero trabajando bajo condiciones de eficiencia. (Carrillo, 1995, p. 18)
Hosp. San Juan de Dios:
10.104 = (No. camas * 365 * 0.95)/(1.74)
No. camas = 50.7 Hosp. Calderón Guardia:
9.770 = (No. camas * 365 * 0.95)/(2.24)
No. camas = 63.1 (requiere 2 camas)
En el HSJD la dotación era de 73 camas en el Servicio de Obstetricia y solamente se
requerían de 50.7, es decir, tenía una capacidad ociosa de 22.3 camas (30.5% de las
requeridas). El HCG tuvo 61.2 camas para Obstetricia, cuando requería 63.1, es decir, tenía
un faltante de 2 camas. En el caso del HSJD, esa capacidad ociosa se debe según la
información obtenida en entrevista con Benavides a que anteriormente este centro de salud
atendía a la población que solicitara sus servicios, y fue con los compromisos de gestión que
se limitó la atención solamente a la población de referencia. Esto trajo como consecuencia
que la instalación física y el recurso cama sean actualmente más grandes de las requeridas
por la población adscrita. De ahí que su índice ocupacional sea bajo.
Con respeto al índice ocupacional que mide el grado de utilización de las camas11, se
puede apreciar que en el HSJD su ocupación fue de tan sólo el 66%, mientras que el HCG
registró un alto índice de 98%. Si se contrasta con la norma que señala que el índice de
ocupación debe ser del 95%, el primer hospital tuvo una desviación alta (en un 29%),
mientras que el segundo hospital estaba próximo a la ocupación plena de las camas.
Si se analiza el índice ocupacional y el promedio de días de estancia, se observa una relación positiva entre ellas, pues a mayor nivel de permanencia promedio de la paciente,
más alto es el índice ocupacional. La norma señala que la estadía promedio es de 2 días12 (Rosales, 1998), lo que muestra que el HSJD se encontraba levemente por debajo de ella,
mientras que el HCG estaba ligeramente por encima de ese parámetro. Por lo que se puede considerar que la duración promedio de estadía de las pacientes es aceptable. En el caso del HSJD, la baja tasa de ocupación puede significar que el tamaño del
servicio en estudio es superior a lo necesario. Un factor que podría estar incidiendo es que 11 Se calcula relacionando las camas ocupadas en un día (o días paciente) con el total de camas con dotación normal o con los días paciente y día cama de un período. 12 El Dr. Rosales indicó que este parámetro se estableció con base en un análisis histórico del comportamiento de las estancias de las pacientes de Obstetricia.
exista una demanda insuficiente para aprovechar esa capacidad productiva. Otra causa
sería que la estancia promedio sea menor a la norma establecida. En el otro hospital, hay
un nivel elevado de aprovechamiento de las camas, y la estancia promedio del paciente se
encuentra próximo a la norma, por lo que es de esperar que el costo promedio de una cama
diaria sea menor.
En relación con el índice de rotación13 (giro cama), que representa el número de pacientes que en promedio recibió cada cama hospitalaria de dotación normal en el año, su registro fue de 138,41 y 159,64, en el HSJD y el HCG, respectivamente. Mientras mayor sea la rotación de la cama, mayor es el número de pacientes que obtiene el tratamiento en
el Servicio de Obstetricia, y por ende, menor es el costo promedio del paciente. 3.5 Costos de los Recursos
Conociendo los recursos que intervienen en el proceso productivo, se puede calcular los
costos de producción de los Egresos por Obstetricia. EL costo de cada recurso se obtiene
multiplicando el precio del insumo por la cantidad de la misma.
El Cuadro No. 4 presenta el precio de los recursos más relevantes asociados a las
cantidades de los mismos. Los recursos se dividen en recursos humanos, de apoyo y otros.
Al sumar por separado los costos de cada grupo, se obtienen los subtotales, con base en los
cuales se calcula el costo total de la producción.
La diferencia en el costo global de cada recurso se explica por dos razones: la
primera es la diferencia en las cantidades del insumo (indicadores de productividad o
aprovechamiento del recurso), y la segunda, está asociada al costo unitario de ese recurso.
En los precios de los recursos se observa que son más elevados en el Hospital San
Juan de Dios que el Hospital Calderón Guardia, a excepción del caso de las horas de los
médicos, técnicos y asistentes, y los actos quirúrgicos.
13 Se calcula dividiendo los egresos hospitalarios de un determinado período entre el número de camas de dotación normal.
Cuadro No. 4
Costos de los Recursos: Egresos por Obstetricia
Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia
Año 1999
Recursos Centros de Producción
San Juan de Dios Calderón Guardia
Recursos Humanos Precio Cantidad Costo Precio Cantidad Costo
Médicos (hr) ¢3.939 36.298 ¢142.992.795 ¢4.317 31.477 ¢135.899.791
Profesionales de Enfermería (hr) 2.812 128.029 360.017.713 2.398 50.297 120.609.154
Auxiliares de Enfermería (hr) 1.256 93.736 117.732.776 949 50.297 47.739.169
Asistentes de Pacientes (hr) 1.042 80.018 83.415.172 808 29.721 24.021.234
Auxiliares de Quirófanos (hr) 1.167 13.717 16.014.508 841 2.286 1.923.400
Técnicos y Asistentes (hr) 1.097 22.862 25.085.266 1.330 4.572 6.082.870
Apoyo Administrativo y General (hr) 1.110 9.717 10.784.865 763 4.572 3.486.755
Subtotal ¢756.043.095 ¢339.762.374
Recursos de Apoyo
Quir. Gine-Obst (acto-Q) ¢77.259 2.993 ¢231.236.196 ¢100.044 2.842 ¢284.324.739
Laboratorio Clínico (examen) 558 118.915 66.400.863 255 212.891 54.185.835
Farmacia (recetas) 531 30.250 16.056.982 218 28.511 6.218.270
Centro de Equipos (carga) 126.895 302 38.322.383 19.614 1.087 21.319.936
Nutrición (raciones) 3.791 20.690 78.426.199 1.093 29.314 32.043.195
Lavandería (kilos) 265 170.381 45.074.913 212 171.212 36.364.844
Mantenimiento (hrs) 10.869 2.454 26.672.827 3.195 338 1.079.776
Subtotal ¢502.190.363 ¢435.536.596
Otros Recursos ( ¢ ) nd nd ¢268.680.729 nd nd ¢147.280.269
Costo total ¢1.526.914.187 ¢922.579.239
Costo promedio ¢151.120 ¢94.430
Nota 1) hr = hora
2) El precio de los recursos humanos incluye el salario escolar, el aguinaldo y las cargas sociales.
3) nd = no disponible.
Fuente: Elaborado con base en la información suministrada por el SIG, Dirección Presupuesto, Hospitales San
Juan de Dios y Calderón Guardia.
Con base en los Cuadros 5A al 8A del Anexo, se determina que en el HSJD los
precios de las horas de recurso humano (dejando de lado las excepciones mencionadas
anteriormente) son más elevados que en el HCG, debido a que tienen en planilla a personal
con más años de antigüedad, reciben salario en especie14 y tienen un mayor puntaje en la
carrera profesional. Con respecto al hecho de que el precio de las horas de recurso médico
sea más bajo en el HSJD se debe a que estos funcionarios tienen una menor cantidad de
años de laborar con la Institución, y además, reciben un menor puntaje por la carrera
profesional.
En los técnicos y asistentes, las horas tienen un menor precio en este mismo
hospital, pues en esta partida sólo se registran a los asistentes de centro de equipos. En
cambio, en el HCG incluyen a los técnicos y asistentes técnicos que se caracterizan por
tener un pago por antigüedad anual y un salario base más alto que el personal de centro de
equipos. Asimismo, el sobresueldo15 que reciben es mayor al salario en especie que
perciben los asistentes del centro de equipos del HSJD.
En los recursos de apoyo, en todas las categorías excepto los actos quirúrgicos, los
precios correspondientes son mayores en el HSJD que en el HCG. Entre estas diferencias
de precios resalta las cargas del centro de equipo, donde el precio de ellas en el primer
centro de producción es de ¢ 126.895,31, y en el otro centro productivo es de tan sólo de ¢
19.613,56.
En las partidas de recurso de apoyo, se determina una base para la distribución de
los costos, pues las Unidades brindan el servicio no solamente a Obstetricia sino también a
otros servicios. Así, en algunos casos se le asigna a la Unidad un porcentaje proporcional
de acuerdo a los costos en que incurre con respecto al total de costos del hospital. En otros
casos, por ejemplo, los exámenes de laboratorio, los costos del Laboratorio Clínico se
distribuyen a los demás sobre la base de los servicios que presten.
14 En el documento STAP No. 63795 del 03-05-95, se otorga una suma a los empleados del HSJD y Lavandería Alfonso Zeledón, como incentivo económico por alimentación. 15 Esta partida contiene los egresos en que incurre la C.C.S.S. como resultado de la aplicación de los Decretos de Salarios Mínimos. Es la diferencia entre la base de cada clave y el salario propuesto.
El componente de costo más importante es el recurso humano, siendo
considerablemente mayor el que se registra en el HSJD, que es de aproximadamente ¢ 756
millones, mientras que en el HCG asciende a ¢ 340 millones. De estos recursos humanos,
es notable el costo que se incurrió principalmente en médicos y profesionales de enfermería.
En términos generales, el HSJD tuvo un mayor costo debido a que los precios y las
cantidades fueron más elevados que en el HCG.
En los recursos de apoyo, se destaca el costo de los actos quirúrgicos, cuyo monto
es mayor en el HCG que en el HSJD. En el resto de estos recursos de apoyo, los costos
son menores en el primer hospital con respecto al otro centro de producción.
Para 1999, el costo total y promedio de los Egresos por Obstetricia en el HSJD
fueron de ¢ 1.526.914.187 y ¢ 151.120, respectivamente. Dichos costos en el HCG, en
forma correspondiente fueron de ¢ 922.579.239 y ¢ 94.430.
En síntesis, las diferencias del costo promedio en los dos centros de hospitalarios, se
debe principalmente a que el HSJD reporta un mayor uso de horas de recurso humano por
egreso y el costo unitario de cada hora del personal son más elevados.
3.6 Costos Directos e Indirectos El Cuadro No. 5 presenta los costos de operación de los Egresos por Obstetricia y contiene
las distintas categorías que determinan los costos directos e indirectos. Para el año 1999, el
total de egresos que se realizaron tuvo un costo directo aproximado de ¢ 836 millones y ¢
441 millones, en los HSJD y HCG, respectivamente. Los costos indirectos fueron
aproximadamente de ¢ 691 millones y ¢ 481 millones.
En estos dos hospitales nacionales, San Juan de Dios y Calderón Guardia los costos
directos comprenden respectivamente un 55,% y 48%, del total de costos operativos. Por su
parte, los costos indirectos absorben el 45% y 52%, en forma correspondiente. Esto
muestra que los niveles de utilización de los recursos indirectos aportan aproximadamente el
50% de los costos de operación.
Cuadro No. 5 Costos de Producción: Egresos por Obstetricia Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia
En términos absolutos y relativos Año 1999
Centros de Producción
Costos de Producción San Juan de Dios Calderón Guardia Absoluto Relativo (%) Absoluto Relativo (%) A. Costos directos Sueldos ¢625.341.738 40,95 ¢276.261.319 29,94 Cargas sociales 130.701.357 8,56 63.501.056 6,88 Otros 79.966.059 5,24 101.798.362 11,03 Subtotal ¢836.009.155 54,75 ¢441.560.736 47,86 B. Costos indirectos Quirófano Gine-Obstetricia ¢231.236.196 15,14 ¢284.324.738 30,82 Lab. Clínico 66.400.863 4,35 54.185.835 5,87 Farmacia 16.056.982 1,05 6.218.270 0,67 Centro de Equipos 38.322.383 2,51 21.319.936 2,31 Nutrición 78.426.199 5,14 32.043.195 3,47 Ropería 45.074.913 2,95 36.364.844 3,94 Mantenimiento 26.672.827 1,75 1.079.776 0,12 Otros 188.714.669 12,36 45.481.908 4,93 Subtotal ¢690.905.032 45,25 ¢481.018.503 52,14
Costos Totales ¢1.526.914.187 100,00 ¢922.579.239 100,00 Fuente: Elaborado con base en la información suministrada por el SIG, Dirección de Presupuesto, Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia.
Si bien no existe un parámetro que permita establecer relaciones normalizadas, se
ha encontrado que instituciones con adecuados perfiles de eficiencia los costos directos
representan aproximadamente el 45%, y por ende, un 55% para los costos indirectos. En la
medida en que se supere esta última cifra, la acumulación de ineficiencia puede ser
significativa en los servicios de apoyo. (Carrillo, 1995, p. 35) Si se compara esta referencia
con los dos hospitales en estudio, éstos se encuentran dentro del margen permisible, al no
sobrepasarse el porcentaje señalado.
No obstante, la información del Cuadro No. 5, revela una marcada concentración de
los costos en unos pocas partidas, las cuales son los sueldos y quirófanos Gine-Obstetricia.
En conjunto estos dos rubros absorben aproximadamente entre el 56% y 60% de los costos
totales, y por tanto, constituyen componentes estratégicos para la acción del gerente. De
estas dos partidas, el costo más importante son los recursos humanos, hecho que no es de
extrañar pues la actividad es intensiva en trabajo.
Así se tiene que dentro de los componentes del costo directo de producción, el más
representativo es el pago de sueldos. En el HSJD, esta categoría representa el 41% de los
costos totales, y en el caso del HCG, es de un 30%. Dado que los costos de personal son
fijos en general, estas cifras ponen de manifiesto la imposibilidad de disminuir los costos en
un porcentaje considerable.
Con respecto a los costos indirectos, los más relevantes además de lo
correspondiente a quirófano Gine-Obstetricia, son los de laboratorio clínico, nutrición, y
ropería. Estos cuatro rubros llegan a representar de los costos totales el 28% en el HSJD y
44% en el HCG. Debe tenerse presente que los costos indirectos al no representar gastos
efectuados directamente por la Unidad de Obstetricia, no puede responsabilizarse de su
control al jefe de este servicio.
3.7 Costos Unitarios
Los costos totales son importantes para tener una idea del comportamiento de sus
componentes. Sin embargo, para profundizar aún más el análisis se hará referencia a la
participación que tuvieron cada una de las categorías en el costo promedio de un Egreso por
Obstetricia.
En el Cuadro No. 6, se aprecia que los costos directos de un Egreso por Obstetricia
es de ¢ 82.740 en el HSJD (un 74,8% se destina para el pago de salarios), mientras que en
el HCG es casi la mitad de esa cifra, pues es tan sólo de ¢ 45.196 (el 62,56% es para el
pago de salarios). Lo que respecta a los costos indirectos, en el primer centro de producción
representa ¢ 68.379, y en el segundo, es de ¢ 49.234.
Cuadro No. 6 Costos de Producción Unitarios: Egresos por Obstetricia
Hospitales San Juan de Dios y Calderón Guardia En términos absolutos y relativos
Año 1999 Centros de Producción Costos de Producción San Juan de Dios Calderón Guardia
Absoluto Relativo (%) Absoluto Relativo (%) A. Costos directos Sueldos ¢61.891 74,80 ¢28.276 62,56Cargas sociales 12.936 15,63 6.500 14,38Otros 7.914 9,57 10.419 23,05Subtotales ¢82.740 100,00 ¢45.196 100,00 B. Costos indirectos Quirófano Gine-Obstetricia ¢22.886 33,47 ¢29.102 59,11Lab. Clínico 6.572 9,61 5.546 11,26Farmacia 1.589 2,32 636 1,29Centro de Equipos 3.793 5,55 2.182 4,43Nutrición 7.762 11,35 3.280 6,66Ropería 4.461 6,52 3.722 7,56Mantenimiento 2.640 3,86 111 0,22Otros 18.677 27,31 4.655 9,46Subtotales ¢68.379 100,00 ¢49.234 100,00
Costos Totales ¢151.120 ¢94.430 Fuente: Elaborado con base en el Cuadro No. 1 y Cuadro No. 5.
Con base en lo anterior, se tiene que el costo unitario de un Egreso por Obstetricia
en el HSJD fue de ¢ 151.120 en 1999, y en el HCG fue de ¢94.430, existiendo una
diferencia entre ellos de ¢ 56.690. De esta brecha, un alto porcentaje es explicado por el
recurso humano directo (sueldo y cargas sociales), por lo que es indicativo que la atención
se debe centrar principalmente en este rubro.
CAPITULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. Sistema de costos
En el marco de la desconcentración de la Caja Costarricense de Seguro Social, las
unidades proveedoras de servicios de salud deben tener un sistema de costos que les
permita analizar su productividad, y disponer de información sobre el costo de sus recursos
y productos. Asimismo, para la parte compradora también es importante tener conocimiento
de cuánto cuestan y cuánto deberían costar los productos que compra.
Sin embargo, la Institución carece de sistemas apropiados de costos hospitalarios
que permitan hacer una adecuada asignación de recursos. Esto debido a que durante la
investigación se observó la utilización de varios Sistemas de Costos que no responden a
criterios uniformes para el registro de la información. Por otra parte, se detectó que los
centros hospitalarios clasifican los costos dentro de su estructura según su propio criterio, de
manera que dificulta realizar un análisis comparativo entre ellos, que permita determinar si
incurren en costos similares o si la existencia de diferencias se justifica o no.
Por lo tanto, se recomienda que la C.C.S.S. a nivel institucional implemente un
sistema de costos uniforme a todas las Unidades Ejecutoras, que contenga lineamientos
generales y específicos sobre qué y cómo registrar y cuantificar los diferentes rubros que
determinan la estructura de costos. Esto con el fin de que se pueda efectuar más
fácilmente los análisis comparativos que ayuden a determinar la productividad y los costos
reales de los productos, y así lograr una adecuada asignación de los recursos. La
implementación de esta recomendación será posible en el tanto los diversos funcionarios
involucrados lleguen a un consenso en cuanto al establecimiento de un sistema de costos
único. El no seguimiento de esta sugerencia implicaría que al no haber criterios uniformes
las partes tomen decisiones no acertadas con la realidad, y por ende, no se logren
resultados óptimos en el uso eficiente de los recursos.
2. Costos y productividad
El costo unitario de un Egreso por Obstetricia en el HSJD es superior en un 60% que el
correspondiente al del HCG. Estas diferencias se deben fundamentalmente a que el primer
hospital utiliza un equipo humano más numeroso y sus salarios son más elevados debido a
que cuentan con un mayor número de años de antigüedad, reciben salario en especie, el
rubro correspondiente a carrera profesional es más alto (en el caso de las enfermeras), y el
diseño de la instalación es más complejo.
También, del análisis efectuado se desprende que hay capacidad ociosa en el HSJD,
lo que implica que no existe un uso pleno de los recursos disponibles. Una instalación que
no se utilice plenamente, tendrá que cargar con los costos fijos, aunque sólo produzca
cantidades reducidas, siendo un factor limitativo de la productividad.
El hecho de que no se esté utilizando la capacidad instalada potencial se debe a que
los recursos y la demanda no se corresponden entre sí. Esto evidencia una inadecuada
asignación interna de los recursos en este hospital, originado principalmente por la escasa
flexibilidad que existe para movilizar recursos entre servicios o centros de salud. Con los
compromisos de gestión y la desconcentración de los hospitales se espera que se pueda
subsanar esta situación, pues obligan a dar mayor importancia a los indicadores de
productividad. Asimismo, los centros hospitalarios tendrían una mayor autonomía en cuanto
a la asignación del recurso humano, de manera que se podría disponer solamente de los
funcionarios que se requieran.
Se recomienda un uso racional de los recursos en el Servicio de Obstetricia de este centro hospitalario, de manera que los recursos ociosos se puedan trasladar a otros
servicios que requieran mayores niveles de cobertura, mediante una mayor flexibilidad de trasladar los recursos internamente. Un factor que dificultaría esa medida es la fuerte
posición que tienen los sindicatos del área médica reacios al cambio para el bienestar de
todos. La capacidad ociosa debe observarse como una fuente potencial de recursos que movilizados en la dirección apropiada, puede ofrecer soluciones en el incremento de la
cobertura con equidad y eficacia. En el caso del HCG, se efectuaron excesivamente exámenes de laboratorio en
comparación al otro centro de producción, sin embargo, en este estudio no se pudo
determinar las causas que inciden en esta situación. Por lo que esta área puede ser una
fuente potencial de estudio.
3. Asignación de recursos
En el nuevo modelo de asignación de recursos es indispensable determinar el costo de los
productos con base en la utilización óptima de los insumos. Sin embargo, para ello se
requieren estudios que analicen la productividad y los costos que a la vez permitan la
comparación de eficiencia y el establecimiento de acciones correctivas y preventivas.
Asimismo, es necesario expandir la cultura de costos en la gestión de los servicios de salud.
Solamente en la medida en que se avance en estos aspectos este modelo podrá consolidar
los objetivos por el cual fue implementado.
Se espera que este estudio pueda servir de base para los tomadores de decisiones
realizar las medidas pertinentes que permita una adecuada gestión de costos. A su vez,
que la información contenida en esta investigación le ayude a la unidad compradora
negociar de una manera más transparente e individualizada con las unidades gestoras.
Por último, aunque la investigación contiene solamente algunas de las explicaciones
de los hechos encontrados, se espera que sea la base para futuros estudios que permitan
una visión más detallada de los costos y productividad de los Servicios de Obstetricia.
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Entrevistas
Consultor
• Francisco Esquivel Villegas, Consultor de la PNUD-UNICEF.
Hospital Calderón Guardia
• Carlos Vargas, funcionario de la Oficina de Presupuesto.
• Juan Bautista Madrigal, Jefe del Servicio de Emergencias-Area de Obstetricia.
Hospital San Juan de Dios
• Carlos Montoya, funcionario del Departamento de Contabilidad-Presupuesto.
• Jorge Carrera, funcionario del Departamento de Recursos Humanos.
• Roberto Castro, Sub-administrador.
Oficinas Centrales
• Marielos Benavides, funcionaria de la Dirección de Planificación Corporativa.
SIG
• Hednando Segura V., Director del SIG/PRRC.
• Juan T. Rosales C., Funcionario del SIG.
ANEXOS
Nombre de archivo: Méndez_Sanchez Directorio: C:\Rosarito Plantilla: C:\WINDOWS\Application
Data\Microsoft\Plantillas\Normal.dot Título: Universidad de Costa Rica Asunto: Autor: Familia Sánchez Li Palabras clave: Comentarios: Fecha de creación: 27/07/01 12:31 P.M. Cambio número: 2 Guardado el: 27/07/01 12:31 P.M. Guardado por: Win98 Tiempo de edición: 1 minuto Impreso el: 24/08/01 11:47 A.M. Última impresión completa Número de páginas: 51 Número de palabras: 10,974 (aprox.) Número de caracteres: 62,552 (aprox.)
