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Rafael Cortez - Ariadna García PradoHan Kok - Carmen Largaespada

Serie Cuadernos de Género para Nicaragua

Las casas maternasen Nicaragua

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Banco Mundial

Banco Interamericano de

Desarrollo(BID)

Cuaderno # 5

© 2008

Banco Mundial1818 H Street, NWWashington, DC 20433, EE.UU.Teléfono: +1-202-473-1000Internet: www.worldbank.orgE-mail: [email protected]

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Créditos

Impreso » en Nicaragua por PRINTEXDiseño, diagramación y foto portada: » Atma Comunicaciones | [email protected]ón: » Ivonne Siu - Patricia Ardila

Serie Cuadernos de Género para Nicaragua

3Las casas maternas en Nicaragua

Presentación

Agradecimientos

1. Introducción 2. La mortalidad materna en Nicaragua 3. Antecedentes de las casas maternas 4. Características de la población en las zonas donde se insertan las casas maternas analizadas Ruralidad Pobreza Salud Educación División social del trabajo en el área rural 5. Las casas maternas en Nicaragua: fortalezas y debilidades Oferta de servicios Caracterización de las CAM como expresión de la oferta Mecanismos de promoción, referencia y contrarreferencia Gestióntécnicayfinancieradelascasasmaternas

Demanda de servicios Caracterización de las mujeres como expresión de la demanda

La función de las parteras

6. Discusión e implicaciones de política

Referencias

Siglas y acrónimos

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Indice

2 Las casas maternas en Nicaragua

Para acelerar los procesos de desarrollo en América Latina, es importante establecer igualdad de oportunidades y capacidades entre hombre y mujeres. Diversos estudios demuestran que cuando ambos reciben las mismas oportunidades y pueden desarrollar su potencial, la calidad de vida de toda la sociedad mejora, el crecimiento económico se acelera y la gobernabilidad democrática se fortalece. En este contexto, la igualdad de género se convierte en un tema clave que merece atención tanto por el lado de la investigación analítica como por la implementación de iniciativas de desarrollo consistentes con dicha investigación. En este sentido, el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, se complacen en presentar los Cuadernos de Género para Nicaragua, un trabajo conjunto realizado en coordinación con el Instituto Nicaragüense de la Mujer, INIM. Esta serie de diagnósticos de género contribuye a avanzar en el conocimiento sobre la relación entre género y el desarrollo del país, así como también identificar temas prioritarios para las mujeres que se deberían tomar en cuenta en las estrategias y programas de desarrollo que apoyamos.Los temas que se presentan responden a una consulta amplia con el Gobierno, la sociedad civil, expertas de género en Nicaragua, y otras agencias de la cooperación internacional. Como resultado de estas consultas, los estudios elegidos tienen como objetivo aumentar la disponibilidad de datos cuantitativos e información cualitativa sobre temas prioritarios de género tanto en el ámbito económico como en el social. El BID y el Banco Mundial reconocen que la mujer tiene un papel cada día más protagónico en la construcción de la democracia y en el desarrollo de los países de la región. Estamos comprometidos a apoyar al Gobierno de Nicaragua en sus esfuerzos para cerrar las brechas de género y ampliar las oportunidades de desarrollo para las mujeres Nicaragüenses.

Agradecemos al equipo coordinador de este trabajo del Banco Interamericano de Desarrollo, conformado por Anne-Marie Urban de la Unidad de Género y Diversidad del Sector Social como líder del estudio; Estela Monroy de la misma unidad y Carolina López-Aragón de la representación del BID en Nicaragua. Agradecemos también a la colaboración de Miguel Manzi, antiguo coordinador de país para Nicaragua, y al apoyo financiero de los fondos de cooperación técnica de Transversalización de Género y de Inclusión Social del Banco Interamericano de Desarrollo.

El equipo coordinador por el Banco Muncial estuvo liderado por María Beatriz Orlando del Grupo de Pobreza y Género para America Latina; Lucia Fort y Ana María Muñoz Boudet de la misma unidad; y Coleen Littlejohn e Ivonne Siu por parte de la Oficina de País en Nicaragua y de la Unidad de Coordinación de Centroamérica del Banco Mundial. Agradecemos también al apoyo financiero de Danida y DFID quienes hicieron posible esta publicación.

Junio de 2008 - Managua, Nicaragua

Joseph Manoharan Owen Representante del Banco Mundial

Mirna Liévano de MarquesRepresentante del BID

Presentación


Los autores expresan su agradecimiento especial al Dr. Guillermo González, Ministro de Salud de Nicaragua, al Dr. Alejandro Solís, Director de la División General de Planificación y Desarrollo, y a la MSP Carolina Siu, vinculada a la Dirección de Enfoque Sectorial del Ministerio de Salud por su extraordinario trabajo de coordinación en el desarrollo de este estudio. Asimismo manifestamos nuestro reconocimiento a todo el equipo de trabajo del Ministerio de Salud de Nicaragua, plenamente comprometido en la mejora de la salud materno-infantil en el país. La realización del presente documento fue posible gracias al apoyo financiero del Fondo de Donación Holandés para Consultaría (Consultancy Trust Fund), administrado por el Banco Mundial.

Desde el inicio de la formulación del estudio contamos con el apoyo y asistencia del equipo de salud del Banco Mundial para Centroamérica. Nuestro agradecimiento especial a Keith Hansen por el apoyo brindado al trabajo de asistencia técnica del equipo del proyecto de salud en Nicaragua. Extendemos nuestro reconocimiento a Kimie Tanabe por sus contribuciones al análisis econométrico, a Christine Peña por sus comentarios al manuscrito inicial, y a Tania Gómez por su excelente labor editorial y de producción del documento.

Los autores agradecen la colaboración de la Dra. Josefina Blanco, responsable de la estrategia de casas maternas en la DGSS-MINSA, de la Dra. Liana Vega, Directora General de Servicios de Salud (DGSS) del MINSA, y de la Lic. Josefina Medrano y la Dra. Martha Reyes de la Coordinación Nacional de Casas Maternas. A la Dra. Flor de María Cardoza y al Dr. Luis Carballo les adeudamos nuestra gratitud por la información estadística proporcionada, y a los miembros de la Junta Directiva de la Red Nacional de Casas Maternas por sus valiosos comentarios durante el taller de difusión. Hacemos extensivo nuestro agradecimiento a UNICEF por la financiación del evento.

Las mujeres y parteras encuestadas merecen un reconocimiento especial, lo mismo que el personal del MINSA en los SILAIS visitados, los coordinadores y administradores de las casas maternas, y los directivos de las ONG aliadas. Las autoridades locales y los ciudadanos y ciudadanas involucrados en el apoyo a las CAM en Nicaragua nos brindaron generosamente su tiempo y su apoyo irrestricto. Nuestro reconocimiento a todas las mujeres y hombres participantes por su apoyo a este estudio y por compartir su enorme convicción sobre la importancia de las CAM para proteger la vida de las madres rurales más pobres de Nicaragua. También queremos agradecer la excelente labor del equipo de campo compuesto por las brigadas de encuestadores y entrevistadores que lograron recopilar la información en situaciones a menudo difíciles, haciendo posible el desarrollo de la investigación.

Finalmente, extendemos nuestro reconocimiento a todos los participantes del taller de difusión realizado el 1 de febrero de 2008 en la ciudad de Managua, de quienes se recibieron los comentarios finales que permitieron la culminación del estudio.

Agradecimiento

1

Los hallazgos, interpretaciones y conclusiones expresadas en el documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan el punto de 1. vista del Banco Mundial, sus Directores Ejecutivos o los países que éstos representan.


La mortalidad materna es uno de los grandes desafíos de salud pública. Actualmente, cerca de 600.000 mujeres en el mundo mueren cada año como consecuencia de factores relacionados con el embarazo y el parto (WHO, 2003). El problema es especialmente grave en países en desarrollo, donde las tasas de mortalidad materna han disminuido levemente en los últimos 50 años y unas 300.000.000 de mujeres sufren de enfermedades como consecuencia del embarazo y el parto (UNFPA, UNICEF y MINSA, 2006). Por lo tanto, reducir la mortalidad materna se ha convertido en una prioridad que se refleja en el hecho de que se haya incluido como una de las ocho metas de desarrollo del milenio , así como en el interés creciente por parte de los gobiernos y agencias internacionales en mejorar la salud materno-infantil en los países más pobres.

Dos de los factores más estrechamente relacionados con la muerte o la supervivencia materna son el lugar de atención del parto y las decisiones de la parturienta y su familia sobre el lugar a dónde recurrir en caso de una complicación durante el embarazo, el parto o el puerperio. En general, la mortalidad materna se asocia con la disponibilidad de cuidados obstétricos. (Figa-Talamanca, 1996). Es comúnmente aceptado que un parto institucional implica menos riesgo que un parto domiciliario, tanto para la madre como para el recién nacido. Por ello, en muchos países en desarrollo se está fomentando la ampliación del parto institucional, o al menos se intenta garantizar la atención por parte de alguien capacitado y formado para atenderlo. Estos esfuerzos forman parte de la estrategia más general de mejorar el acceso a servicios materno-infantiles y de salud reproductiva.

En Nicaragua, las tasas de mortalidad materna e infantil son altas. Los datos oficiales del Ministerio de Salud (MINSA) indican que la tasa de mortalidad materna es de 105 por cada 100.000 nacidos vivos (2007), mientras que la de mortalidad infantil para niños menores de 1 año es de 35 por cada 100.000 nacimientos (2005). Sin embargo, estas cifras se duplican en algunos de los departamentos más pobres del país y serían incluso mayores si no existiese un alto subregistro de casos de muertes maternas, que se calcula puede llegar hasta un 50%. La mortalidad materna representa cerca del 4% de todas las causas de muerte en Nicaragua (MINSA, 2005a), mientras que el porcentaje de partos atendidos por personal calificado es uno de los más bajos de América Latina (World Bank, 2007 y MINSA 2006a).

En los últimos años, el porcentaje de parto institucional ha mejorado, como se refleja en las Encuesta Nacional de Hogares sobre Medición de Niveles de Vida (EMNV 2005 y 2007) y en el informe del Instituto Nacional de Información sobre el Desarrollo (INIDE, 2005). Aun así, existe todavía un porcentaje elevado de mujeres que tiene partos domiciliarios, mientras que las cifras de parto institucional y muerte materno-infantil siguen siendo altas en las zonas rurales y más pobres de Nicaragua.

Como respuesta a esta situación, el MINSA inicio el fortalecimiento de la participación social dirigida a disminuir la mortalidad materna y perinatal, retomando experiencias previas como las casas maternas (CAM). Las CAM son servicios de hospedaje de bajo costo cogestionadas por la sociedad civil, cuyo fin es alojar a las mujeres embarazadas de zonas rurales para garantizar un parto seguro mediante el acceso a servicios obstétricos profesionales proporcionados por un centro de salud u hospital cercano al cual debe estar vinculada la respectiva CAM.

Aunque el gobierno de Nicaragua tiene la intención de extender la estrategia de las casas maternas, es conveniente establecer qué aspectos de las mismas se pueden mejorar y qué factores están determinando que haya mujeres que no eligen tener un parto institucional. En este trabajo se analiza en profundidad la estrategia de las casas maternas en Nicaragua y se identifican los factores que explican que todavía exista un número alto de mujeres nicaragüenses que no acceden al parto institucional. Aunque ya se han realizado varios estudios sobre las casas maternas de Nicaragua, la mayoría de ellos utiliza exclusivamente metodologías cualitativas y, en los pocos casos en los que se emplean métodos cuantitativos, se trata de estudios de caso cuyos resultados no son representativos en el nivel nacional (PROSILAIS, 1999; PMSS, 2001; Ruiz-Abril, 2003, MINSA 2007b y 2007c).

1. Introducción

2

La meta es reducir la mortalidad maternal en un 75% entre 1990 y 2015.2.


Con este estudio se intenta llenar este vacío mediante la utilización de los datos extraídos de una encuesta realizada a mujeres y parteras que viven en las zonas adscritas a una muestra de casas maternas representativa del nivel nacional. Asimismo se incluye una caracterización de las parteras de las comunidades en las que viven las mujeres entrevistadas y se estudia su relación con las casas maternas y con el parto institucional, algo que no se había realizado en esfuerzos previos.

El principal objetivo del estudio es proporcionar información crítica y relevante sobre el desempeño de las CAM y su entorno, con el propósito de ofrecer recomendaciones para mejorar y ampliar la red de casas maternas y señalar estrategias alternativas o complementarias para elevar los niveles de parto institucional. También se espera que contribuya a la ejecución operativa de la Estrategia Nacional para la Mejora de la Salud Materna y Perinatal y a fortalecer la salud sexual y reproductiva (SSR) de la mujer, sus derechos, los de la niñez y los de la ciudadanía en general en el contexto del Modelo de Atención Integral y Comunitario de Salud del Ministerio de Salud.

De manera específica, el estudio busca: (i) evaluar el desempeño de las CAM en términos de accesibilidad, cobertura, calidad, eficiencia, efectividad y sostenibilidad, lo cual incluye, entre otros aspectos, la de captar a las mujeres gestantes, las referencias dentro de la red pública de servicios de salud, la calidad de los servicios brindados por los diferentes actores, la satisfacción de los usuarios y los niveles de cogestión y participación de la sociedad civil; (ii) evaluar el papel desempeñado por el MINSA en sus diferentes niveles en los procesos de organización, funcionamiento y seguimiento de los servicios de las CAM; y (iii) analizar la contribución de las CAM al incremento de los partos institucionales a fin de recomendar estrategias pertinentes.

En el análisis cuantitativo y cualitativo que aquí se realiza se cruza la información de la demanda de las usuarias y su entorno, con la de la organización y calidad de la oferta fija y comunitaria con base en una muestra estadística representativa del nivel nacional. Asimismo se realizaron entrevistas con actores claves del sistema de salud, de la comunidad y de las organizaciones a cargo de las CAM. En el estudio se hace una caracterización de las parteras que operan en las comunidades en que viven las mujeres entrevistadas, incluyendo su relación con las casas maternas y con el parto institucional.

En presente documento se divide en cinco secciones. En las dos primeras se describe el contexto en el que surgen las casas maternas en Nicaragua y se revisa muy brevemente la experiencia internacional en modalidades similares. En las secciones subsiguientes se analizan las fortalezas y debilidades de las CAM y se presentan los hallazgos fruto de las entrevistas realizadas, así como los resultados del análisis estadístico y econométrico. Por último se formulan algunas recomendaciones de políticas derivadas del análisis previo.

2. La mortalidad materna en Nicaragua

La mortalidad materna es uno de los principales problemas de salud pública en Nicaragua. La tasa de mortalidad materna (TMM) en Nicaragua alcanzó 89,6 por 100.000 nacimientos en 2005. Durante varias décadas el Ministerio de Salud (MINSA) ha concentrado esfuerzos en reducirla. Desde 2000 la cifra se estabilizó alrededor de 90 (MINSA, 2006a). En comparación con otros países de América Latina (Gráfico 1), Nicaragua ocupa una posición intermedia, según el documento más reciente del análisis de la pobreza en ese país (World Bank, 2007).

3

La TMM es el número de defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos registrados.3.

La TMM nacional en Nicaragua fue de 86,5 para el año 2005. En los SILAIS se evidenció que los sitios con mayores niveles de pobreza presentan las TMM más elevadas: 2878,5 en la RAAN; 230,9 en Río San Juan; 198,9 en la RAAS, y 143,3 en Jinotega (MINSA, 2005a). Se trata de una situación que esencialmente no ha cambiado en el período analizado, además de que los departamentos mencionados son también los que exhiben las tasas más altas de mortalidad perinatal.

En Nicaragua se estima que por cada 50 mujeres que sufren complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, una de ellas fallece. En cambio esta relación es de 1:3000 en los países de mayor ingreso per cápita.


. m Gráfico 1 Comparación de tasas de mortalidad aterna según el PIB en países seleccionados de América Latina

Fuente : World Bank, 2007.

CHL

COL

CRI

DOM ECU NIC PAN

VEN ARG

BOL

SLV GTM

HND

MEX

PER

0

50

100

150

200

250

7,50 8,00 8,50 9,00 9,50 Log PIB per cápita

Mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos

La mortalidad materna es un indicador que expresa la desigualdad social y de género, pues está asociada con una variedad de factores, a saber: anemia y desnutrición de las mujeres, analfabetismo o escasa educación formal, multiparidad, pobreza, acceso escaso a servicios de salud, baja utilización de métodos de planificación familiar, poco o ningún control prenatal, parto domiciliario atendido por parteras empíricas y familiares, tabúes, retrasos en la búsqueda de ayuda, falta de transporte y organización comunitaria para el traslado de mujeres que experimentan complicaciones obstétricas, resolución inadecuada en unidades de salud, violencia de género, aborto inseguro y suicidio (MINSA 2006a, 2007b).

Un 11% de las muertes maternas no está relacionado con el parto sino principalmente con traumas y suicidios (World Bank, 2007). Un factor que incide de manera fundamental en la elevada TMM en Nicaragua es el bajo porcentaje de partos atendidos por personal calificado. En el Gráfico 2 se observan las brechas entre grupos socioeconómicos y regiones del país.

Gráfico 2. Partos atendidos por personal calificado por quintiles y región en Nicaragua

Fuente: World Bank, 2007.

56 74 83 91 95

35 18 12 6

0 20 40 60 80

100

Más pobre Q2 Q3 Q4 Más rico

%

Doctores Enfermeras Parteras

0 2

4

6

8

100

Doctores 90,5 76,1 60,3 3

Parteras 9,5 17,8 3

52,1

Managua rural

Pacífico rural

Región central rural

Atlántico rural


Otro tema importante es la demanda (potencial) de servicios de salud sexual y reproductiva de las adolescentes. Nicaragua tiene la proporción más alta de adolescentes (15 a 19 años de edad) con hijos de América Latina (Gráfico 3). Los embarazos en adolescentes están íntimamente relacionados con los niveles de pobreza y educación. Las madres adolescentes tienen menos probabilidades de finalizar sus estudios (educación primaria y secundaria) y de calificar para mejores oportunidades de empleo (World Bank, 2007).

Los adolescentes representan el 26,1% de la población. Desde el punto de vista reproductivo, en Nicaragua las adolescentes se caracterizan por tener relaciones sexuales precoces y altas tasas de fecundidad. La fecundidad de las adolescentes rurales supera la de las urbanas en más de un 60% y es el grupo con mayores tasas de mortalidad materna.

Gráfico 3. Tasa de fecundidad en adolescentes (15 - 19 años) según el PIB en países seleccionados de America Latina

ARG

BOL BRA

CHL

COL CRI

R. DOM ECU SLV

GTM

HND

MEX

NIC

PAN

PRY PER

URY

VEN

40

50

60

70

80

90

100

110

120

7,50 8,00 8,50 9,00 9,50 Log PIB per cápita

Tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 19 años

(por 1.000 hab.)

Para abordar la situación descrita, el MINSA ha emprendido iniciativas de fortalecimiento de la participación social dirigidas a disminuir la mortalidad materna y perinatal retomando experiencias exitosas como las casas maternas (hogares o albergues) para las embarazadas con dificultades de acceso a los servicios de salud.

Las casas maternas (CAM), que operan bajo la gestión de una organización comunitaria, son un centro alternativo que provee albergue alimentación y actividades educativas a mujeres embarazadas originarias de comunidades rurales pobres y alejadas de los servicios de salud, tanto antes del parto como después del mismo. Normalmente se sitúan estratégicamente, cerca de las unidades de salud, de modo que se facilite trasladar a las mujeres allí para que accedan a los servicios de parto institucional y de cuidado del puerperio y del recién nacido.

El objetivo de las CAM es “garantizar el alojamiento y la promoción básica de la salud a las mujeres embarazadas procedentes de las comunidades de difícil acceso a los servicios de salud para la atención institucional del parto en las unidades del MINSA (MINSA, 2005b)”. De esta manera se espera que contribuyan a disminuir la mortalidad materna y perinatal (MMP). Su ámbito de acción se extiende geográficamente al territorio municipal, pero cuando están ubicadas en el municipio cabecera departamental, sus beneficiarias pueden ser originarias de cualquier municipio del departamento.

3. Antecedentes de las casas maternas


Generalmente las casas maternas están gestionadas por una ONG local o entidad civil, que también se encarga de su funcionamiento. Aunque se promueve activamente su administración por parte de una entidad privada, en algunos casos, cuando el MINSA lo considera necesario --y no siempre de acuerdo con la organización comunitaria--, el personal local municipal del Ministerio ha asumido su administración, con el apoyo de la sociedad civil local. El comité que gobierna las casas maternas está formado por representantes del centro de salud, del gobierno local, de la ONG que gestiona la casa materna, y a veces del Ministerio de Educación. Las ONG locales suelen trabajar de cerca con la red de parteras, promotores y voluntarios comunitarios.

Aunque formalmente las casas maternas no hacen parte de la red de servicios del MINSA, sí se consideran como un elemento integral del apoyo a la salud en el nivel comunitario, y funcionalmente se las reconoce como el nexo entre la red comunitaria y la red de servicios de salud.

Los principios de las casas maternas son los siguientes (MINSA, 2005b):

Gratuidad del servicio:• La embarazada no pagará los servicios previstos en el presente reglamento, aunque se promoverá la colaboración voluntaria en especie y alimentos por tratarse de una forma social y cultural de expresar la compensación del servicio como una corresponsabilidad social.

Solidaridad de la sociedad civil:• La sostenibilidad de la estrategia depende de las iniciativas que desarrolle la sociedad civil, que aportará sus recursos para que las embarazadas de comunidades lejanas tengan la oportunidad de recibir los servicios de salud de forma oportuna, mejorando así la cobertura y la equidad.

Colaboración interinstitucional:• La casa materna llevará a cabo actividades de colaboración con instituciones estatales y no estatales para garantizar el uso adecuado del albergue y la canalización de la ayuda multisectorial.

Universalidad:• La casa materna dará alojamiento a toda embarazada procedente de áreas de difícil acceso, sin distingo social, étnico, religioso y político.

A fines de la década de los años noventa se reconoció la función e importancia estratégica de las CAM para reducir la MMP, convirtiéndose así en una línea de trabajo permanente con resultados notables en el quinquenio de 2000 a 2004. El proceso se inició con la reorientación de los servicios ofrecidos por las CAM para especializarlas como albergues, y con la coordinación de las funciones clínicas con los establecimientos de salud.En este sentido, la labor del gobierno central ha sido la de sensibilizar y convencer a los organismos de la sociedad civil, los gobiernos locales e incluso a los funcionarios locales del sistema público de salud de la necesidad de establecer sinergias entre el Estado y la sociedad civil. Esto con el fin de disminuir la mortalidad materna por la vía del mejoramiento de las posibilidades de acceso de las mujeres rurales a la atención institucional del parto, alojándolas en las CAM.

Las casas maternas en Nicaragua se remontan a 1987, cuando se creó la primera gracias a la Asociación de Mujeres Nicaragüenses Luisa Amanda Espinoza (AMNLAE). Sin embargo, su existencia oficial se documenta a partir de marzo del año 2000, cuando el Ministerio de Salud dictó tres resoluciones mediante las cuales se crea el Comité Técnico de Atención Primaria responsable de garantizar la implantación de la estrategia de casas maternas (MINSA, 2000). Asimismo se promueven los convenios de gestión entre el representante del SILAIS y la entidad civil u ONG local, y se institucionaliza la relación formal del MINSA con los proveedores privados sin fines de lucro, responsables de la administración de las CAM. En ese mismo año se publica el reglamento básico para su organización y funcionamiento, el cual ratifica su carácter de asociación público-privada (MINSA, 2005b).

El número de CAM ha ido aumentando de 12, a inicios del año 2000, a más de 20 en 2003, hasta llegar a 52 en 2007, con cinco adicionales en formación. Las CAM se sitúan principalmente en las zonas de mayor mortalidad materna y perinatal, aunque aún quedan serios vacíos por cubrir. Actualmente el MINSA está elaborando un mapa para identificar aquellas zonas prioritarias en donde se pueden establecer nuevas CAM.

En el Anexo se incluyen las normas y decretos relacionados a las CAM, y las normativas de servicios de salud relevantes. En el Cuadro 1 aparecen las CAM que funcionan actualmente y las que se encuentran en proceso de formación, según el SILAIS correspondiente.


SILAIS CAM en funcionamiento SILAIS CAM en funcionamiento

Chontales

Rama

Jinotega

Cihuatlampla en JinotegaNueva Guinea Francisca Moreno en WiwilíNueva Guinea AMNLAE Las Flores en el CuáMuelle de los Bueyes Rebeca Leaf en BocayGateada Blanca Araúz en la ConcordiaJuigalpa ( en proceso) Wamblán

Río San Juan

San Carlos Pantasma ( en proceso)El Almendro

RAAS

BluefieldsBoca de Sábalos -El Castillo El TortugueroSan Miguelito Kukra HillChiles La Cruz de Río Grande

Rivas Altagracia (Isla de Ometepe)

Matagalpa

Matagalpa “Mary Ann Jackman”

Madriz

Somoto Río Blanco Totogalpa MatiguasSan Lucas EsquipulasCusmapa San DionisioSan Juan de Río Coco San RamónTelpaneca Mulukukú

Estelí Luz y Vida (departamental) La DaliaSan Nicolás Waslala

Boaco Boaco Rancho GrandeCamoapa Bocana de Paiwas ( en proceso)

RAAN

Bilwi Sébaco ( en proceso)Waspán

Chinandega

Refugio Belén ChinandegaSiuna VillanuevaPrinzapolka Somotillo

León Santa Rosa del Peñón Teodoro Kin (El Viejo)Managua San Francisco libre

Nueva Segovia

OcotalWiwilíQuilalíJalapaMurraSanta María (en proceso)

Cuadro 1. Casas maternas en funcionamiento y en proceso

La experiencia de las casas maternas no es exclusiva de Nicaragua. Países tan variados como Ghana, Laos, Colombia, Cuba, Zambia o Perú también han implantado esta estrategia de gestión comunitaria para combatir la mortalidad materna e infantil (Wilson et al., 1997; Figa-Talamanca y March Andina, 1996; Stekelenburg, Kyanamina, Mukelabai et al., 2004). Los resultados de estas experiencias son diversos: mientras que las casas maternas en Ghana presentan bajos niveles de utilización, la experiencia de Cuba y Laos ha sido muy positiva y ha conducido a una amplia utilización y expansión de las mismas. En Colombia, por su parte, los resultados sobre las casas maternas son mixtos. La mayoría de tales experiencias no ha sido evaluada de modo cuantitativo, y por ello se carece de estudios que reflejen de manera rigurosa cómo mejorar este tipo de estrategias y cuál es su verdadero impacto.

Características de la población en las zonas donde se insertan las 4. casas maternas analizadas

La población que vive en los Sistemas Locales de Atención Integral (SILAIS) y municipios en los que se sitúan las casas maternas seleccionadas en este estudio se caracteriza por su pobreza, ruralidad, analfabetismo o bajo nivel educativo, y aislamiento en términos de comunicación. Todo ello profundiza la exclusión del acceso a los servicios de salud.


Ruralidad

Los SILAIS con mayor población rural son, en su orden, Jinotega (75,1% de las mujeres), Río San Juan (74,1%) y la RAAN (70,6%) (INEC, 2006a). Los municipios cabecera departamental como Jinotega (55,9%), San Carlos (65,8%) y Bilwi (39,1%) en general presentan porcentajes de población rural un poco más bajas que el resto de los municipios de los respectivos departamentos. La proporción de población rural de los municipios cabeceras departamentales está muy por debajo de los promedios de los otros municipios en los mismos SILAIS. Sobresalen los municipios de Waspán, Siuna, El Cuá, Bocay, Wiwilí y El Castillo, donde más del 80% de la población femenina habita en las áreas rurales. Los municipios de Matiguás (50,9%), Nueva Guinea (60,1%) y El Rama (69,2%) también repiten esta tendencia de altos porcentajes de población rural, aunque no tan elevados como los de los municipios previamente mencionados. No es así en el caso del SILAIS Chinandega, donde las mujeres que habitan en el área rural sólo representan el 38,8%, aunque en el municipio de Villanueva este porcentaje asciende a 69,1%. Otra notable excepción es Estelí, donde sólo el 17,8% de las mujeres habita en el área rural. Tanto la CAM de Estelí como la de Chinandega dirigen su oferta de servicios hacia los otros municipios del respectivo departamento, mientras que las CAM restantes, ubicadas en ciudad cabecera municipal, atienden una mezcla de mujeres provenientes tanto del municipio mismo como de los demás de sus respectivos departamentos.

Todos estos municipios exhiben una incipiente y deteriorada red de comunicación vial en las áreas rurales. La situación se agrava en el caso de los SILAIS RAAN y Río San Juan, donde el desplazamiento es por vía fluvial en pangas o pequeñas lanchas, no siempre con motor, y cuando lo tienen el precio del combustible multiplica por cinco el costo por kilómetro recorrido.

Pobreza

El panorama de pobreza no es el más alentador. La mayor parte de los municipios estudiados presenta niveles de “pobreza alta” o “pobreza severa”, con la excepción de Jinotega y La Concordia, que registran “pobreza media”, y de Chinandega y Estelí, donde predomina la “pobreza menor” (Gobierno de Nicaragua, 2001).

Los hogares pobres se caracterizan por estar principalmente encabezados por hombres de bajo nivel educativo. Predomina la mezcla de analfabetismo y subempleo. El promedio de hijos en estos hogares es mayor que en los hogares pobres urbanos (3,8 hijos por mujer versus 2,8 respectivamente) y el tamaño de la familia es por lo general más grande que en los hogares no pobres, con un promedio de casi siete personas (dos más que los hogares no pobres), de las cuales tres son menores de 13 años de edad. La relación de dependencia es de 3,5 individuos por cada persona que trabaja en el hogar (Rocha y Mayorga, 2001). Sus viviendas son pequeñas y de mala calidad, con altos niveles de hacinamiento, y por lo general carecen de servicios de agua, saneamiento y recolección de basura. En todos los hogares pobres del área rural se utiliza leña como combustible para cocinar.

Salud

Como se menciono anteriormente, la tasa de mortalidad materna en Nicaragua es una de las más altas del continente (105 por 100.000 nacidos vivos en promedio en 2005), y representa cerca del 4% de todas las causas de muerte (MINSA, 2005a). Esta cifra se explica principalmente a partir de las muertes de las mujeres provenientes de las regiones más aisladas del país, y es posible que sea mayor debido al elevado subregistro, que se estima en 50%. Para solventar este problema, en 9 de los 14 SILAIS estudiados se está llevando un mejor control del registro de los nacimientos y de las muertes maternas a través de los Sistemas de Información Comunitarios (SICO).

En el ámbito departamental se evidenció que los sitios con mayores niveles de pobreza presentan las tasas más elevadas de mortalidad materna: la RAAN (298), Río San Juan (249,5), la RAAS (221,8) y Jinotega (156,6). Estos son también los departamentos con las tasas más altas de mortalidad perinatal. Las muertes maternas ocurren generalmente en el puerperio por causas obstétricas directas como hemorragia postparto (48% de los casos), seguida de sepsis puerperal (15%) y eclampsia (14%) (MINSA, 2007a).

La disminución de la mortalidad materna ha sido vinculada a la realización de controles prenatales y al incremento de la atención institucional del parto. De acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Medición sobre Nivel de


Vida (ENMV) de 2005 (INIDE, 2005), una gran mayoría de mujeres ha tenido la buena práctica de hacerse controles prenatales (92,5% de mujeres con hijos menores de 5 años), aunque este porcentaje se reduce al 79,9% cuando se analiza si el número de controles es adecuado, es decir, un mínimo de cuatro controles en cada embarazo (Cuadro 2).

Dominio Controles prenatales Controles prenatales adecuadosSi No Si No

La República 92,5 7,5 79,9 20,1Urbano 96,2 3,8 87,0 13,0Rural 87,9 12,1 71,2 28,8Managua 95,7 4,3 85,5 14,5Pacífico 96,0 4,0 86,4 13,6Central 91,5 8,5 77,5 22,5Atlántico 83,3 16,7 64,6 35,4

Cuadro 2. Porcentaje de mujeres de 15-49 años que se practicaron controles prenatales y calidad del control* según área de residencia y región

*En los últimos cinco años, cuatro o más controles practicados. Fuente: INIDE, 2005.

La ENMV 2005 (INIDE, 2005) establece que la atención del parto se realiza predominantemente en establecimientos públicos de salud, con un 67,8% de mujeres atendidas. Generalmente la atención de la comadrona o partera se realiza en “otro lugar”, que puede ser su casa o de la paciente. En las áreas rurales y en la Región Atlántica se observan los porcentajes más altos de atención del parto fuera de los establecimientos de salud, con 39,2% y 50,5% respectivamente (Cuadro 4).

En Nicaragua, la fecundidad promedio ha descendido a 3,2 hijos nacidos vivos por mujer de 15 años o más en el nivel nacional. Las cifras menores (2,8) se registran en Managua y en otras áreas urbanas, mientras que los resultados más altos se verifican en la región del Atlántico (4,0) y en las áreas rurales (3,8). De allí se deriva el promedio de hijos sobrevivientes, que desciende a 2,8 en el nivel nacional, a 2,5 en las áreas urbanas y a 3,3 en las rurales. No se registran diferencias según en sexo de los niños para ninguno de los dos indicadores (Cuadro 5).

Personal que atendió el parto

Dominio Total Ginecólogo o médico

Enfermera o auxiliar

Comadrona o partera Otra persona**

La República 100,0 78,0 3,2 16,3 2,5Urbano 100,0 93,6 2,4 3,8 0,2Rural 100,0 58,7 4,3 31,8 5,3Managua 100,0 96,4 0,9 2,6 0,0Pacífico 100,0 87,2 3,1 9,1 0,5Central 100,0 71,7 4,2 20,7 3,4Atlántico 100,0 45,8 5,0 41,5 7,7

Cuadro 3. Porcentaje de mujeres de 15-49 años según el personal que atendió el último parto,*por área de residencia y región

*Partos de los últimos 5 años. **Otra persona incluye familiares, ella misma, naturista y otros. Fuente: INIDE, 2005.

La atención institucional del parto es otra variable relacionada con la reducción de la mortalidad materna y neonatal. Los resultados que se observan en el Cuadro 3 indican que del total de mujeres con hijos nacidos vivos en los últimos cinco años, el 78% fue atendido por un ginecólogo o médico general en su último parto, y un importante 16,3% recibió la asistencia de una comadrona o partera en el nivel nacional. Sin embargo, estos valores decaen notoriamente en el área rural y en la región del Atlántico. En esta última región, menos de la mitad (45,8%) de las mujeres fueron atendidas por un ginecólogo o médico, mientras que el porcentaje atendido por una comadrona o partera se incrementó a 41,5%.


*Partos de los últimos cinco años.**Otro lugar incluye la casa de la partera, de la parturienta u otros. Fuente: INIDE, 2005.

Cuadro 4. Porcentaje de mujeres de 15-49 años según lugar de atención del parto,* por área de residencia y región

Dominio Total Establecimiento público Establecimiento privado INSS Otro lugar**

La República 100,0 67,8 4,7 7,6 20,0

Urbano 100,0 76,8 6,8 12,1 4,3Rural 100,0 56,6 10,0 19,2 39,2Managua 100,0 68,2 10,0 19,2 2,6Pacífico 100,0 77,1 3,6 8,0 11,3Central 100,0 70,5 2,3 1,6 25,6Atlántico 100,0 45,2 3,4 0,9 50,5

Cuadro 5. Promedio de hijos nacidos vivos e hijos sobrevivientes por mujer* según el sexo del niño, por área de residencia y región

*De 15 años o más. Fuente: INIDE, 2005.

Promedio hijos nacidos vivos Promedio hijos sobrevivientes Total Hombre Mujer Total Hombre Mujer

La República 3,2 1,6 1,6 2,8 1,4 1,4Urbano 2,8 1,4 1,4 2,5 1,2 1,3Rural 3,8 2,0 1,9 3,3 1,7 1,6Managua 2,8 1,4 1,3 2,5 1,2 1,2Pacífico 3,0 1,5 1,5 2,6 1,3 1,3Central 3,6 1,8 1,8 3,0 1,5 1,5Atlántico 4,0 2,0 1,9 3,4 1,7 1,7

En general, puede afirmarse que los SILAIS estudiados son los que muestran las tasas de fecundidad más elevadas y con menor tendencia a la reducción, tal como se observa en el Cuadro 6, donde se ha dejado la información de Managua como parámetro de comparación nacional, y la de la RAAS como referencia de los municipios de Nueva Guinea y El Rama, que para fines censales corresponden a la RAAS y no a Chontales. El SILAIS Chontales los incluye en la distribución territorial del Ministerio de Salud.

Un problema común en el panorama de la salud sexual y reproductiva en el país es la elevada frecuencia del embarazo adolescente, resultado de los bajos niveles educativos generales, así como de un acceso deficiente a la educación sexual.

El inicio temprano de la vida sexual activa y sin protección contra el embarazo se traduce en la tasa de fecundidad más alta de las mujeres entre 15 y 19 años de los países centroamericanos, con excepción de Honduras. En 2001 hubo 119 nacimientos por cada 1.000 mujeres en este grupo etáreo, comparados con 137 en Honduras y 78 en Costa Rica. Casi la mitad de todos los nacimientos de mujeres adolescentes en Nicaragua no son planeados, y la gran mayoría de adolescentes sexualmente activas no desea tener hijos sino hasta más tarde (Guttmacher Institute, 2006).

Cuadro 6. Tasa global de fecundidad por departamento

Fuente: INEC y MINSA, 2001.

Departamento 1998 2001 DiferenciaManagua 2,8 2,5 -0,3Estelí 3,3 2,9 -0,4Chontales 3,5 3,0 -0,5Chinandega 3,9 3,1 -0,8Matagalpa 4,5 3,5 -1,0Río San Juan 5,4 4,1 -1,3RAAS (SILAIS Chontales) 4,3 4,4 0,1RAAN 5,9 5,2 -0,7Jinotega 6,2 5,3 -0,9


2004 2005 2006

SILAIS/Municipios Total nacimientos

Porcentaje nacim. en madres adolescentes

Total nacimientos


Total nacimientos


SILAIS CHINANDEGA 28,9 29,1 26,4Chinandega 2.951 27,9 3.169 27,6 3.240 24,8Villanueva 709 24,7 633 28,9 667 27,6SILAIS CHONTALES 29.7 29,1 30,1El Rama 1.116 29,3 1.061 29,1 1.054 33,4Nueva Guinea 2.728 28,5 2.207 28,9 1.989 30,6SILAIS ESTELÍ 27,3 27,5 26,2Estelí 2.574 28,0 2.619 27,6 2.412 26,0SILAIS JINOTEGA 25,3 25,3 27,4El Cuá 1.412 27,8 1.377 26,8 1.434 29,6Jinotega 2.977 25,2 3.051 24,8 2.786 26,2La Concordia 121 22,3 126 26,2 143 23,1San José de Bocay 1.428 24,6 1.503 23,7 1.443 26,7Wiwilí (Jinotega) 1.287 26,2 1.524 27,2 1.435 28,7SILAIS RAAN 28,8 29,8 29,7Puerto Cabezas 2.053 28,0 2.122 30,1 2.093 27,9Siuna 2.422 29,0 2.369 29,5 2.364 31,2Waspan 1.466 27,8 1.235 29,1 1.202 27,8SILAIS RÍO SAN JUAN 31.7 33,0 32,1El Almendro 281 33,1 262 25,2 279 26,2El Castillo 436 31,7 460 38,3 513 34,7San Carlos 983 30,6 939 31,7 1.066 31,5SILAIS MATAGALPA 27.5 27,1 26,8Matiguas 1.201 31,3 1.221 30,1 1.315 27,5TOTAL NACIONAL 121.402 27,7 121.426 27,4 120.233 26,6

Cuadro 7. Porcentaje de embarazo adolescente en los municipios estudiados

Fuente: Sistema Nacional de Estadísticas Vitales (SINEVI). Oficina de Estadísticas del Ministerio de Salud.

La fecundidad de las adolescentes rurales supera a la de las urbanas en más de un 60% y sus tasas de mortalidad materna son las más altas. Lo mismo se verifica en los municipios evaluados en esta investigación, donde al menos la cuarta parte de todos los nacimientos ocurre en mujeres entre 15 y 19 años de edad (Cuadro 7).

Educación

El grado de analfabetismo reportado para las poblaciones en el área rural del país se redujo de 32,4% en 2001 a 29,3% en 2005. Sin embargo, para las regiones Central y Atlántica del país, los porcentajes de analfabetismo alcanzan 25,6% y 30,2% respectivamente, lo que agrava las condiciones propicias para la alta incidencia de mortalidad materna.

Los años de estudio aprobados de la población de 10 años de edad o más en las áreas rurales es muy inferior al observado en las zonas urbanas (4,5% para aquellos entre 10 y 12 años de edad y 1,1% para los de 13 años o más versus 18,0% y 10,5% respectivamente). Si bien a nivel agregado no se observan grandes diferencias entre los niveles educativos de hombres y mujeres, los años de estudio aprobados disminuyen notablemente en las regiones Central y del Atlántico, donde predomina la población rural y se concentra la pobreza extrema (INIDE, 2005).


En el ámbito nacional, el 18,8% de la población de 10 años o más no tiene años de estudio aprobado. En el caso de las regiones Central y Atlántica la proporción asciende a 25,6 y 30,2% respectivamente.

La deserción escolar es uno de los mayores problemas del sistema educativo nicaragüense. En el área rural, la proporción de mujeres que deserta es del doble que la de los hombres, tanto al inicio del año escolar como al término de la educación secundaria. Entre los motivos para el abandono escolar de los jóvenes entre 15 y 19 años en 1998 predominaban las razones económicas (ingreso perdido y gastos escolares), independientemente del sexo y del área de residencia. Los quehaceres del hogar constituyen la segunda razón que explica la deserción escolar entre las mujeres rurales.

Las tasas de matrícula son más altas para las mujeres en todos los grupos de edad. Las brechas en la matrícula se manifiestan como diferencias de alrededor de 10 puntos porcentuales entre la matrícula de los menores de 14 años de zonas rurales y urbanas, brecha que se amplía a 25 puntos porcentuales a partir de los 15 años de edad. En general, a partir de los 15 años la tasa de matrícula cae en 35 puntos porcentuales en el ámbito nacional y entre las mujeres, mientras que en el área rural alcanza una caída aún más pronunciada de 45 puntos, con lo cual se reduce casi a la mitad (INIDE, 2005).

División social del trabajo en el área rural

En las áreas urbanas y rurales se asigna una fuerte responsabilidad en el trabajo doméstico a las mujeres desde my temprana edad, mientras que los varones se incorporan muy pronto al trabajo asalariado. Las mujeres rurales contribuyen a las actividades agropecuarias como trabajadoras no remuneradas en las temporadas de mayor demanda de fuerza de trabajo como son la siembra y la cosecha. La baja participación económica es notable, especialmente para las mujeres en la edad en que tienen el mayor número de hijos (INIDE, 2005).

Entre la población rural predomina la inserción en el sector agropecuario. La dependencia de la tierra entre los sectores pobres es alta. El 61,4% de los hogares en pobreza extrema se dedica a actividades agropecuarias (Rocha y Mayorga, 2001).En años recientes, el incremento de la ocupación de la mujer en el sector servicios es notable, aunque en las áreas rurales este hecho se registra para ambos sexos.

Asimismo, es posible observar un aumento de la inserción de la mujer en el sector comercio y en la pequeña industria, a expensas de la disminución de la actividad agropecuaria (Agurto y Guido, 2004). Los sectores de mayor participación femenina, esto es, el comercio y los servicios, son sectores de baja productividad y baja remuneración.

La información disponible (Agurto y Guido, 2004; Aguilar y Espinosa, 2004) muestra que la participación de hombres y mujeres en el trabajo reproductivo o doméstico aumenta con el nivel de pobreza. No obstante, las mujeres constituyen más de la mitad de la población que realiza este tipo de labores, siendo este porcentaje mayor en el caso de las mujeres rurales.

Entre las mujeres pobres y residentes en las áreas rurales el tiempo dedicado a las tareas reproductivas equivale a más de media jornada, lo que contribuye a perpetuar la condición de pobreza de sus hogares y su propia subordinación al hombre que provee los ingresos monetarios.

Culturalmente, la desigualdad de género tiene fuertes raíces sociales y culturales, independientemente del grupo étnico al que se pertenezca. En ese escenario, la violencia intrafamiliar y doméstica es muy frecuente, aunque no hay datos precisos para las áreas rurales. La muerte y las lesiones por violencia intrafamiliar son comunes en estos municipios.

Dos de los SILAIS estudiados, Jinotega y la RAAN, y los municipios de El Rama y Nueva Guinea incluidos en el SILAIS Chontales, presentan un alto porcentaje de población indígena, en especial de los grupos étnicos miskito, sumo y mayagna, cuyas tradiciones culturales y creencias mágico-religiosas influyen en su comportamiento de prevención de la salud y en el acceso a la atención prenatal durante el período gestación.


5. Las casas maternas en Nicaragua: fortalezas y debilidades

En esta sección se presentan los resultados de las entrevistas realizadas a los principales agentes involucrados en la estrategia de las casas maternas, así como los resultados cuantitativos obtenidos tras el análisis de los datos de las encuestas realizadas a mujeres y a parteras. La sección se divide en dos partes: oferta de servicios y demanda de servicios. Se presenta por separado un análisis del desempeño de las parteras, ya que allí se combinan cuestiones de demanda y oferta.

Oferta de servicios

Caracterización de las CAM como expresión de la oferta

El número de CAM ha aumentado considerablemente durante los últimos años, pasando de 12 en el año 2000 a 52 en 2006, lo que representa un incremento anual promedio de 30,8%. Sin embargo, el aumento de la oferta en materia de recursos humanos y financieros no ha sido proporcional al crecimiento de la demanda. Esta última, expresada en el número de mujeres atendidas por CAM, ha pasado de 2.246 en el año 2000 a 9.536 en 2006. En la práctica, este desequilibrio entre oferta y demanda ha tenido fuertes implicaciones en lo que se refiere a la calidad de los servicios prestados por las CAM. La cobertura de los servicios expresada en la relación entre las mujeres atendidas por las CAM sobre el total de los partos esperados en el sector rural de los municipios oscila entre el 2 y el 38 %, alcanzando en 2006 un promedio del 15% en las áreas estudiadas. El aporte promedio de las CAM en estos municipios al parto institucional fue del 22% entre 2004 y 2006, llegando al 23,7% en ese último año.

Sin embargo, las CAM funcionan con una capacidad limitada para cubrir un porcentaje aún reducido de los partos esperados de mujeres provenientes de las áreas rurales. Además, no hay CAM en todos los municipios de las zonas del país donde se registran muertes maternas. El factor de ruralidad determina el universo potencial de las casas maternas, considerando que son las mujeres que viven en zonas más alejadas y de difícil acceso a los servicios de salud las que eventualmente podrían considerar su utilización.

Todas las CAM que hacen parte de la muestra utilizada en este trabajo ofrecen el paquete básico de alojamiento y alimentación, además de charlas de promoción de salud, actividad educativa y atención y seguimiento médico. Ocasionalmente se brinda el servicio de la ropa de maternidad que deberá ser usada durante la estancia en la CAM. Las atenciones médicas en todos las casas maternas se realizan en coordinación con el MINSA. De acuerdo con las usuarias de CAM entrevistadas, el paquete básico de hospedaje y alimentación fue recibido prácticamente por todas ellas. Sin embargo, la provisión de alimentos sólo es satisfactoria para el 60% de la muestra de mujeres en el Atlántico Norte, Chontales, Maniguas y Jinotega. En Matiguas, hasta un 80% de las entrevistadas declaró no haber recibido alimentación alguna. La atención médica, medicamentos y exámenes se brindan de acuerdo con el criterio del personal médico del MINSA. Otros servicios --principalmente a cargo del personal de salud-- como son las charlas de promoción de salud y la consulta médica se le proporcionaron a 7 de cada 10 mujeres ingresadas. La calidad de las charlas varía de una casa materna a otra dependiendo de quiénes son los responsables de la gestión, la disponibilidad de recursos financieros y humanos, y la relación con las autoridades locales y con el MINSA.

Los servicios de información, educación y capacitación (IEC) en temas de salud preventiva priorizan la promoción y protección de la higiene personal, la lactancia materna y la nutrición, la salud sexual y reproductiva, la planificación familiar informada, la atención de los hijos y la importancia del registro civil del nacimiento. Algunas casas realizan acciones de IEC sobre ETS y VIH, así como sobre temas de género, autocuidado y autoestima.

En general, el contenido de las actividades de IEC es impartido por personal del centro de salud u hospital de coordinación, de conformidad con las orientaciones de la Estrategia de Comunicación y Acción Comunitaria en Salud (ECACENTRO DE SALUD) del MINSA. Aun así, se puede afirmar que durante las visitas a las CAM se observaron charlas con estándares de calidad insuficientes, lo que sugiere la necesidad de utilizar alternativas educativas innovadoras que se adapten mejor al público cautivo de las casas maternas.La actividad de IEC es realizada por el personal de las CAM. En algunos casos cuenta con el apoyo de los Cuerpos de Paz y otros cooperantes y, ocasionalmente, con algunos recursos del centro de salud.


En lo que se refiere a las charlas de promoción de salud, en algunos casos se han creado alianzas estratégicas con ONG en torno a temas como salud reproductiva y enfermedades de transmisión sexual (ETS) y Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Se trata de actividades impulsadas por ONG que no tienen presencia en todos los territorios municipales donde hay casas maternas. Destacan dos ejemplos que permiten ampliar el alcance de los servicios ofrecidos a las mujeres que se albergan en ellas. La CAM de El Rama impulsa una campaña de información y sensibilización para la prevención del SIDA. De modo similar, y a pesar de la escasez de recursos financieros, la CAM de Villanueva, con el apoyo de la Fundación Xochiquetzal, impulsa una campaña en la que se incluye consejería y acceso a la prueba de detección del VIH. Estas alianzas con ONG deberían repetirse en todas las localidades donde sea posible, ya que fortalecen la oferta de las casas maternas.

Todas las CAM tienen un programa de asistencia, detección, atención y prevención de violencia y acompañamiento cuando los casos así lo requieren. A través de la red de CAM, el personal que allí labora se ha capacitado en el tema de violencia intrafamiliar (VIF). En el marco de la iniciativa de casas maternas amigas, se viene trabajando en los temas de SSR y derechos de la mujer, al tiempo que se ofrece apoyo en los casos en que se detectan episodios de VIF. En el caso de la Casa de la Mujer de Nueva Guinea y la CAM de Siuna también se acompaña a las mujeres en el proceso de denuncia legal, cuando ellas así lo requieren. Sin embargo, se encuentran claros límites para el abordaje y la resolución de este tipo de casos, y de violencia sexual, especialmente aquellos de los que son víctimas mujeres discapacitadas y niñas y adolescentes.

Estas experiencias son bastante dispersas, y en general se puede afirmar que se pierden muchas oportunidades de promover actividades de prevención y promoción de salud, así como de formar a la mujer en aras de fortalecer su posición en la familia. No obstante las debilidades encontradas, el 80% de las mujeres usuarias de las CAM se reportan satisfechas con los servicios recibidos. La higiene y el equipamiento son satisfactorios según las propias alojadas y la evidencia surgida de las visitas a la mayoría de las CAM, salvo en un par de casos cuya infraestructura se encuentra muy deteriorada o desbordada por la demanda. Los datos recogidos durante este estudio muestran que la ocupación de camas ascendió a más de 90% (con un promedio de estadía 15 días), aunque en períodos de gran afluencia las CAM tuvieron que improvisar para poder atender la demanda, poniendo en riesgo la calidad de los servicios. Cabe notar que en algunos casos la insuficiencia de recursos ha influido negativamente en la afluencia de mujeres, como es el caso de Matiguás.

Jinotega Estelí Chinandega Mata-galpa

Río San Juan

Atlántico Norte Chontales Total

Hospedaje 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 144 100,0

Alimentación 90,6 100,0 100,0 81,8 100,0 91,3 100,0 137 95,1

Charlas 62,5 88,5 90,9 36,4 68,8 69,6 78,6 105 72,9

Consulta médica 59,4 84,6 90,9 45,5 81,3 82,6 50,0 105 72,9

Medicamentos 50,0 80,8 45,5 18,2 50,0 78,3 35,7 80 55,6

Exámenes 43,8 30,8 54,5 0,0 50,0 56,5 35,7 60 41,7Ropa de maternidad 6,3 23,1 4,5 0,0 0,0 0,0 0,0 9 6,3

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 144 100,0

N=32 N=26 N=22 N=11 N=16 N=23 N=14

Cuadro 8. Servicios brindados a usuarias en las CAM (respuesta múltiple)

Fuente: Encuesta a usuarias de las CAM, 2006.


Mecanismos de promoción, referencia y contrarreferencia

El principal desafío que confronta el éxito de las CAM es garantizar que exista una persona que refiera a la mujer embarazada a la casa materna y que esa persona tenga la capacidad de identificar cuándo un parto es riesgoso. En Nicaragua, las brigadas móviles --organizadas con personal del centro de salud público para llegar al menos una vez al mes a las comunidades más remotas y aisladas-- están contribuyendo a referir mujeres embarazadas a las casas maternas. Pero las parteras también pueden cumplir un papel esencial y por ello también se tienen en cuenta en el siguiente análisis.

La promoción que el MINSA y las redes comunitarias hacen de las CAM es la fuente más importante de información sobre las mismas, y el principal mecanismo de referencia al parto institucional y a las propias casas maternas. Las redes territoriales de líderes comunitarios y brigadas médicas móviles desempeñan un papel importante en cuanto a crear conciencia entre las mujeres embarazadas y remitir casos con factores de riesgo hacia el puesto de salud más cercano, en una primera instancia, y también al centro de salud u hospital en un momento posterior.

Existen dos tipos principales de CAM que se insertan de manera distinta en la red de servicios de salud: la “casa materna departamental,” ubicada en un municipio cabecera departamental, y la “casa materna municipal”, localizada en un municipio que no lo es. Las CAM municipales reciben principalmente mujeres del propio municipio y se relaciona de manera primordial con el centro de salud y con los puestos de salud, así como con la Red Comunitaria de Apoyo en Salud (brigadistas y parteras). Las CAM departamentales tienen una relación más compleja con la red de servicios de salud, en tanto se relacionan con el SILAIS, con el centro de salud (municipal) y con el hospital departamental, además de la red comunitaria, pero no sólo del propio municipio, sino de todos los municipios del departamento. Además de las embarazadas de las áreas rurales del propio municipio, allí se reciben mujeres de todo el departamento cuando los municipios (o “áreas de salud”) identifican que no tienen la capacidad de resolución necesaria para atender riesgos obstétricos y refieren a las embarazadas a la unidad de salud que sí la tiene, al tenor de las “Normas para la atención de las complicaciones obstétricas” (MINSA, 2006b).

Esto ha hecho que las CAM departamentales tiendan a agotar su capacidad de albergue por la afluencia de embarazadas cuya atención se considera requerirá cuidados obstétricos de mayor complejidad que los que puede brindar el centro de salud. Según las entrevistas realizadas, este flujo hacia las CAM departamentales no sólo se debe a la ausencia de CAM municipales sino también a la percepción de que no hay capacidad local para manejar las CAM municipales, y a la existencia de procesos de remisión erróneos.

Como puede verse en el mapa, esta situación de facto evidencia la necesidad de aumentar la cobertura de la red de CAM, estableciendo al menos una en cada municipio con alta tasa de mortalidad materna y dificultades en el acceso al centro de salud. Sin embargo, la ampliación de los servicios a disposición de la embarazada que habita en las áreas rurales no es suficiente. También es necesario dar a conocer su existencia y disponibilidad, y referir a las mujeres al lugar adecuado según el riesgo obstétrico. Solamente en Río San Juan, Nueva Guinea, el Rama y la RAAN se hace promoción de los servicios de las CAM a través de medios masivos de comunicación como la radio. En algunas CAM departamentales ha habido momentos de poco flujo de mujeres embarazadas, debido a que estas casas no tienen vinculación directa con los centros y/o puestos de salud, ni con la red comunitaria de salud, y para captar mujeres han requerido de la mediación del SILAIS . Sin embargo, la divulgación de los servicios de las CAM municipales se puede llevar a cabo con mayor facilidad porque se hace a través del trabajo de capacitación que el centro de salud (municipio) realiza con brigadistas, líderes comunitarios y parteras.

Existen cinco instancias principales de referencia de las mujeres embarazadas hacia las CAM: (i) los puestos y centros de salud, (ii) las brigadas médicas móviles, (iii) las parteras, (iv) los brigadistas de salud y líderes comunitarios en general y (v) los colaboradores voluntarios del MINSA. Según las entrevistas realizadas, las unidades del sistema oficial de atención en salud (puestos, centros y brigadas móviles) son la fuente más lógica de referencia, cuya limitación principal es la de no poder abordar los factores socioculturales que hacen que la mujer embarazada opte por no utilizar el albergue de la CAM. Las parteras también son importantes en el proceso de referencia, como se

Elaborado con base en entrevistas a informantes calificados sobre los temas de servicios ofrecidos, alianzas comunitarias, referencias y 4. contrarreferencias.Entrevistas a informantes calificados.5.

4

5


verá posteriormente en más detalle. Sin embargo, uno de los obstáculos identificados para que estas parteras colaboren en la remisión de la mujer es que, incluso si se les permite acompañar a la embarazada hasta la CAM, no intervienen en el parto, incluso cuando se trata de comadrona empírica adiestrada. También existe demanda espontánea y no inducida que está alimentada por las experiencias positivas de mujeres que han utilizado los servicios de la CAM y regresan a sus comunidades de origen. Estos casos de demanda espontánea se verifican con más facilidad en las CAM con mayor tiempo de funcionamiento.

Todo el sistema de referencia y contrarreferencia funciona bajo el enfoque de riesgo. Sin embargo, quienes operan las CAM afirman que las mujeres que se han albergado en el pasado tienen menos de un 40% de riesgo obstétrico biológico y que la razón principal de la remisión es el riesgo sociocultural (pobreza, bajo nivel educativo, etc.). Queda aún pendiente un análisis más preciso del nivel de riesgo obstétrico (alto, moderado o bajo) de las usuarias de las CAM, a fin de lograr una remisión eficiente a la unidad de salud con la capacidad de resolución adecuada para el tipo y complejidad del peligro existente.

El sistema de referencia muestra debilidades y a veces funciona de manera inadecuada. Se han detectado casos de mujeres que deberían haber sido remitidas al hospital o a la CAM departamental, y sin embargo se han quedado en la casa materna municipal. Además, las mujeres no son siempre monitoreadas de cerca por el personal de salud calificado del establecimiento de salud local. Asimismo, se han encontrado varios casos de mujeres en puerperio que vuelven inmediatamente después del parto a sus casas, aunque hayan tenido una complicación identificada, lo cual aumenta el riesgo perinatal. En este sentido, parece que hay ciertas discrepancias entre la normatividad y la práctica en el manejo de riesgos obstétricos. La contrarreferencia –desde el hospital hacia el centro de salud o desde el centro de salud hacia la CAM o a la comunidad– funciona con deficiencias y casi no se registra, aunque hay algunos esfuerzos con buenos resultados tangibles. Tal es el caso de Villanueva, donde la contrarreferencia funciona en particular hacia la red comunitaria de salud, estimulada por la función de auditoría social que esta última realiza a través de la organización local de brigadistas.

Gestióntécnicayfinancieradelascasasmaternas

Con algunas excepciones, la modalidad de gestión está basada en la corresponsabilidad social. La sociedad civil gestiona y administra los servicios de albergue, alimentación y promoción de la salud provistos a las mujeres embarazadas, mientras que el sector público de salud cofinancia y apoya técnicamente la gestión de las CAM. El supuesto original que sustenta la expansión de las CAM es que la sociedad civil local puede asumir de modo gradual una mayor responsabilidad técnica y financiera tanto en su administración como en la gestión de recursos, con el fin de hacerlas autosostenibles.

En la práctica, la entrega de recursos del gobierno central a las CAM --que según las entrevistas realizadas fue bastante irregular-- no pudo ser compensada ni suplida por comités de gestión incipientes, cuando los había. Con esto se manifiesta la debilidad organizativa de la sociedad civil tan común en los lugares de mayor pobreza, que es donde se ubican las CAM.

Porcentaje de viviendas localizadas a tres horas o más de distancia del centro/puesto de salud

% Vivs.3+ Horas

< 55-910-1920-2425+

Véase el Anexo con información cualitativa sobre gestión técnica y financiera.6.

6


Generalmente, el personal gestor de las CAM --sea de organizaciones privadas o del MINSA en el nivel departamental o municipal-- muestra buena voluntad y consagración al servicio. Su desempeño fue apreciado universalmente, no sólo por las mujeres atendidas en las casas maternas, sino también por otras instituciones y autoridades locales. La opinión de los líderes locales también es muy positiva, aunque reconocen que su funcionamiento está íntimamente relacionado con el desempeño de las personas encargadas de las mismas. Se observa que la capacidad de gerencia de las CAM es muy variada y parece depender principalmente de la personalidad de quienes las manejan. No hay uniformidad en términos de un perfil profesional definido, previa selección. Entre las áreas que requieren mejoras destacan administración, gestión financiera y coordinación interinstitucional. No siempre se han podido establecer las alianzas esperadas con otras entidades en la zona.

Sin embargo, sobresalen dos redes nacionales de apoyo a la gestión de las CAM. Una de ellas trabaja fundamentalmente en el departamento de Jinotega y está relacionada con AMNLAE, y la otra está vinculada a la Unión Nacional de Agricultores y Ganaderos (UNAG), aunque no está estructurada de manera formal. Las CAM ligadas a la primera intercambian experiencias y se apoyan mutuamente para mejorar su funcionamiento y se autoidentifican como la Red Nacional de Casas Maternas. Las CAM asociadas a la segunda también intercambian experiencias y se apoyan entre sí, destacando como referente la de San Carlos.

La supervisión técnica por parte del SILAIS generalmente se realiza en los centros de salud municipales, que a su vez deben asesorar y supervisar a las CAM. Sin embargo, el personal del centro de salud presta principalmente servicios a las mujeres albergadas en la casa materna (atención médica, exámenes, fórmula y entrega de medicinas, charlas educativas), pero no capacita ni asesora en aspectos gerenciales a su personal, ni tampoco da seguimiento a la prestación de servicios de la misma.

El papel de auditoría social sobre el desempeño de las CAM lo realizan sus comités de apoyo, pero que todavía es débil. Estos comités funcionan adecuadamente sólo en un número reducido de casos (33% de las CAM), aunque en el 44% cuentan con un “entorno protector” conformado por la alcaldía, ONG, las iglesias y personas privadas de la misma comunidad que prestan apoyo a las CAM y a los comités. Durante las entrevistas se encontró que las autoridades municipales podrían involucrarse mucho más en el apoyo a las casas maternas.

El presupuesto de la mayoría de las CAM proviene de diferentes fuentes, con aportes del MINSA (72%), las alcaldías (26% de las CAM) y las ONG (53,8% de las CAM). En los últimos dos años, sin embargo, el flujo de fondos públicos fue irregular, lo que provocó un grave déficit financiero que en varias CAM repercutió en la nutrición de las mujeres y en la postergación del mantenimiento de las casas. En algunos SILAIS, el retraso en la entrega de los fondos para el trabajo comunitario también incidió fuertemente en el trabajo de los centros y puestos de salud. Los gastos por mujer atendida oscilan entre US$14 y US$97, dependiendo de la zona y el paquete brindado. Por ejemplo, la CAM de Estelí --donde el costo por mujer es de los más altos-- tiene un equipo humano numeroso y un paquete de servicios mayor que el promedio. La gestión propia de recursos ha tropezado con importantes obstáculos. En los casos de las CAM que administra el MINSA, las alternativas legales para la venta de productos o servicios son complicadas, pues deben ajustarse a las leyes que rigen la actividad de las instituciones públicas. En la mayoría de los casos de CAM manejadas por ONG, las capacidades administrativas son aún débiles aunque se presentan notables excepciones que pudieran ser consideradas y utilizadas como experiencias demostrativas.

Demanda de servicios

Caracterización de las mujeres como expresión de la demanda

Las entrevistas y la revisión de registros en las CAM reveló importantes diferencias en materia de accesibilidad entre la temporada de lluvias --cuando las vías de comunicación, de por sí precarias, se vuelven intransitables-- y la estación seca. Es así como el tiempo requerido para llegar al centro de salud y a la CAM puede llegar a triplicarse e incluso puede volverse prácticamente imposible trasladarse de una comunidad a otra con los medios al alcance de la población.


Al mismo tiempo, las entrevistas permiten detectar una importante contribución de la comunicación telefónica celular entre la red comunitaria de brigadistas y el personal médico para reportar emergencias y coordinar traslados desde los puntos más accesibles del área rural hasta el centro de salud local. Se informa que la disponibilidad de celulares ha aumentado la demanda de servicios de los pobladores rurales, que con frecuencia desborda la disponibilidad de combustible para efectuar los desplazamientos requeridos.

Los mayores tiempos de traslado para las mujeres que acuden a atenderse el parto en el centro de salud y a alojarse en la CAM se registran entre aquellas que tiene que utilizar bestias, camiones públicos o buses. El medio de transporte más común son los buses, aunque las mujeres entrevistadas también reportan utilizar camionetas y microbuses públicos, taxis y buses particulares. El uso de la panga o bote como medio de transporte es común en Wiwilí, San José de Boca, y en los departamentos de Jinotega, Río San Juan, Chontales y Atlántico Norte. Para aquellos casos en que se dispone de transporte público, el mayor porcentaje cuenta con servicio cuatro veces al día, excepto en el Atlántico Norte (dos veces por día) y en Matiguas (una vez por día).

No Sí Total

Jinotega 25,4 74,6 67 100,0

Estelí 23,3 76,7 30 100,0

Chinandega 34,5 65,5 58 100,0

Matagalpa 19,2 80,8 26 100,0

Río San Juan 51,9 48,1 54 100,0

Atlántico Norte 17,5 82,5 40 100,0

Atlántico Sur 60,0 40,0 45 100,0

Total 34,7 65,3 320 100,0

No. casos válidos 111 209

Cuadro 9 ¿Cuenta su comunidad con servicio de transporte público hacia la CAM? (%)


Como ya se indicó, las usuarias de las CAM se caracterizan principalmente por su nivel de pobreza y por el hecho de que son las tienen que viajar las mayores distancias entre el hogar y el lugar del parto (especialmente cuando éste se realiza en un hospital o centro de salud con camas). No se registran diferencias sustantivas en la edad, educación u ocupación de las mujeres que accedieron a los servicios de la CAM y las que no lo hicieron. Una de cada tres mujeres alojadas en las CAM (29,6%) tiene 19 años o menos, mientras que sólo el 5,3% es mayor de 40 años. De esta manera se confirma la importante contribución del embarazo adolescente a los embarazos de alto riesgo obstétrico (ARO) y se identifica el perfil de un grupo importante de usuarias de las CAM.

A diferencia de la opinión de informantes calificados, las encuestas a las mujeres y a las parteras revelan que el sistema de salud es la fuente principal de remisiones a las CAM por encima de los agentes comunitarios y las visitas espontáneas. Las brigadas médicas móviles han desempeñado un papel importante en crear conciencia entre las embarazadas y en remitir casos de ARO a las CAM.

Existe un amplio desconocimiento por parte de comadronas y mujeres embarazadas sobre la existencia de las CAM y de los servicios que ofrecen. Una proporción significativa de mujeres no usuarias de las casas maternas (46,0%) ignora su existencia. A pesar de que entre las entrevistadas que no hicieron uso de las CAM se registra un importante porcentaje (80%) de parto institucional, entre las que sí están ingresadas a las CAM es casi total (98,3%). Cabe señalar que las mujeres que han tenido sus controles prenatales no necesariamente acuden a tener partos institucionales, tal como lo revela el hecho de que la proporción de controles es la misma entre aquellas que tuvieron partos institucionales y las que tuvieron partos domiciliarios. Este resultado se reitera más adelante en el análisis econométrico.


En algunos casos, parecería haber falta de información y sensibilización del personal de salud con respecto a la disponibilidad y servicios de las CAM, dada la alta proporción de mujeres que se hicieron controles prenatales, y que sin embargo no conocen o no han oído de su existencia.

Barreras económicas

En el 75% de las mujeres entrevistadas, la “falta de tiempo” para llegar al lugar del parto, junto con las “limitaciones financieras” fueron las razones comúnmente aducidas para no tener partos institucionales y para no alojarse en las CAM. En el caso de las familias en las zonas rurales, el costo de atenderse un parto equivale a más de la mitad del promedio de ingreso mensual; este gasto se origina principalmente en los costos de transporte y alimentación.


Gasto Promediocórdobas Porcentaje de mujeres

Gastos directos Compra algo adicional para la atención médica 105,76 8,1Otros gastos 577,11 4,5Subtotal 682,87Gastos indirectos Hospedaje 166,36 2,6Alimentación 210,48 22,3Transporte 193,24 35,9Por cuidado de casa/hijos 587,50 4,8Subtotal 1.157,58Total 1.840,45Ingreso promedio 3.350,00% gasto en parto institucional sobre el ingreso 54,9%

Cuadro 10. Gastos de las mujeres cuyo parto tuvo lugar fuera de su hogar

Para el grupo de las mujeres que tuvieron un parto institucional en el período de referencia, el promedio de gastos realizados para la atención del parto es del orden de C$1.840,45, suma que representa el 54,9% del promedio de ingreso mensual (MINSA, Banco Mundial, PHC, 2007). El gasto en transporte es el que afecta a una mayor proporción de mujeres que dio a luz fuera de su casa (36% del total), seguido por el gasto en alimentación (22,3% del total). Otros rubros de gastos afectaron a un número reducido de parturientas, aunque prácticamente ninguna reportó haber tenido que pagar por el parto mismo.

Al comparar los costos que reportan las parteras por atender el parto en el domicilio de las embarazadas con los gastos incurridos por las mujeres cuando el parto es institucional, es evidente que en el primer caso los gastos son mucho menores (Cuadros 10 y 11). El monto promedio que cobran las parteras por atender un parto es de C$95,40, suma que representa un 2,8% del ingreso promedio mensual de un hogar rural (Cuadro 11).

La comparación de gastos entre el parto institucional y la atención de la partera hace evidente que la principal barrera económica son los costos indirectos de la atención, que representan en el primer caso el 63% de los gastos totales. La partera, por su lado, acude a atender el parto a la casa de la parturienta en un 72% de los casos, mientras un 18% lo atiende en su propia casa. El traslado suele hacerse a pie o parte caminando y a lomo de bestia o en panga .

Esto último sólo ocurre en Río San Juan y las Regiones Atlánticas Norte y Sur.7.

7


Sí No TotalNo. % No. % No. %

¿Entregó colaboración? 36 30 84 70 120 100

En dinero 26 21,7 94 78,3 120 100

En especie 18 15 102 85 120 100

En desarrollo del presente estudio también se formularon preguntas acerca de las solicitudes de contribuciones a las mujeres alojadas en las CAM (Cuadros 12 y 13). Como puede observarse en el Cuadro 13, una tercera parte de las usuarias declaró haber entregado algún tipo de contribución, principalmente en dinero. Entre aquellas que entregaron dinero, la contribución oscila entre C$1,00 y C$300,00, para un promedio de C$146.00. Las colaboraciones en especie a las CAM se hacen fundamentalmente en alimentos .

Las actividades de monitoreo y seguimiento de la Red de Casas Maternas muestra otras cifras: el monto más alto de contribuciones, equivalente a 8. C$150,0, se registró en la casa de Matagalpa que no tiene convenio con el MINSA.

8

Cuadro 11. Cobros de parteras

Cobra por el parto

Promedio de cobro (córdobas)

Pide otra colaboración

Pide compren materiales parto

Total de parteras

Atlántico Norte 6 60 1 0 8Chontales 7 178,57 1 6 7Chinandega 6 71,66 1 9 16Estelí 3 66,66 0 1 3Jinotega 9 66,6 1 9 14Matagalpa 5 80 0 3 5Río San Juan 8 108,75 3 11 13Total 44 95,4 7 39 66


Aunque en las entrevistas a informantes claves el tema aparece como “contribuciones voluntarias” (por reglamento no pueden ser obligatorias), en la realidad es posible que estos aportes estén asociados a la precariedad de los recursos disponibles para alimentación, principalmente a lo largo de 2005 y 2006. Como se observa en el Cuadro 13, incluso las mujeres que no se han alojado en una CAM tienen la percepción de que deben entregar algún aporte.

Fuente: Entrevista a usuarias de las CAM, 2006.

Cuadro 12. Colaboraciones entregadas a las CAM

Fuente: Entrevista a usuarias de las CAM, 2006.

Cuadro 13. ¿Saben las usuarias y no usuarias si hay que entregar aportes en las CAM?

Sólo respuestas válidasNo. %

No conoce la CAM 101No sabe 79No hay que dar nada 129 129 53,5Sí, en dinero 58 58 24,1Sí, en especie 54 54 22,4Total 421 241 100


Barreras culturales

Las relaciones patriarcales predominantes en las zonas rurales no siempre permiten valorar el parto institucional como salvaguarda de la vida de la mujer, cuestionan los procedimientos de atención e impiden que las mujeres se alejen del hogar por mucho tiempo. Entre las razones mencionadas sobresalen las siguientes:

Ni a los maridos, ni a las mujeres mismas, les gusta que la atención al parto esté a cargo de médicos varones.•

Subsiste una valoración de la fortaleza de la mujer como “buena paridora”. Por eso no necesita recurrir a “ayuda” • más allá de la tradicional (partera o familiar) y así evita “descuidar” sus tareas de atención de los niños menores, su relación de pareja y las labores domésticas.

Cuando las mujeres se van al pueblo a tener un parto institucional, se aburren de estar solas y sin sus hijos, a • quienes además perciben como desprotegidos en su ausencia, así estén acompañados por el padre.

Los maridos no pueden ni quieren dar atención adecuada a los niños menores y les hace falta la mujer para • hacer las labores domésticas.

El tipo de atención brindada por el sistema de salud a las parturientas también puede convertirse en otra barrera, especialmente de tipo cultural, y aparece mencionado en especial en relación con los partos de mujeres pertenecientes a algún grupo étnico en cualquier parte del país (incluso en el caso de mujeres miskitas que llegaron a dar luz en el hospital de Chinandega). En ese sentido persisten algunas barreras originadas en la manera como los médicos practican la obstetricia –poco reconocidas abiertamente o cada vez menores–, es decir, en su renuencia a aceptar prácticas diversas de parto (en cuclillas, especialmente). Cabe señalar además una falta de flexibilidad --aunque se registran mejorías recientes-- para aceptar el acompañamiento de la partera durante el trabajo de parto. En unos pocos casos, el personal de salud reconoció y/o reportó la realización de procesos de capacitación que permitieran mejorar el manejo de los aspectos culturales del parto como parte del proceso de mejoramiento de calidad de los servicios.

Por otro lado, informantes calificados y las propias mujeres reconocen que existe una proporción de estas últimas que “tiene miedo” de ir al hospital pues “se puede complicar”. Se trata de una argumentación circular que sin duda asocia la atención hospitalaria con los altos riesgos obstétricos, pues en el pasado éstos constituían prácticamente la única situación en que iban a dar a luz al hospital .

Factores que determinan la utilización de las casas maternas

En este trabajo se utilizan los datos recolectados a partir de las encuestas a las mujeres para identificar los factores determinantes --estadísticamente significativos-- de la decisión de tener un parto institucional y de utilizar las casas maternas. Como se observa en el Cuadro 14, los resultados muestran que:

(i) a mayor educación mayor es la tendencia de la mujer a elegir el parto institucional;(ii) si en el hogar es la mujer quien toma la decisión sobre su salud, su preferencia es por el parto institucional, (iii) a mayor ingreso mensual mayor probabilidad de elegir la clínica privada en vez de tener el parto en la casa; (iv) el hecho de tener controles prenatales no influye significativamente en la decisión de tener un parto institucional; (v) conocer las casas maternas y su localización influye significativamente en la utilización de las mismas y en la decisión de tener un parto institucional; (vi) la existencia de parteras en la zona se asocia con una menor utilización de las casas maternas y del parto institucional.

Cabe destacar que cuanto mayor es el ingreso, mayor es también la probabilidad de tener el parto en una clínica privada y no en la casa o en el centro de salud. Esto puede estar relacionado con la calidad de los servicios que se prestan en los centros-hospitales de salud públicos en Nicaragua, o con la percepción que los pacientes tienen de los mismos.

9. La DGSS atribuye este tipo de asociación a la mala calidad de la atención institucional al parto.

9


Cuadro 14. Regresión sobre la utilización de casas maternas

Variable independiente Variable dependiente Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3

Multinomial Logit Multinomial Logit Logit

Lugar del parto (Referencia: centro de salud)

Lugar del parto (Referencia: centro de salud/hospital público)

Lugar del parto (Referencia: en la casa)

Clínica/ hospital/ privada

En casa, con familiares/ partera

Hospital público

Clínica/ hospital/ privada

En casa, con familiares/ partera

En casa, con familiares/partera

Edad (menos de 19 años ) 0,00[1,000]

-0,17[0,864]

-0,87[0,384] , 0,63

[0,5250,77[0,444]

Puede leer y escribir -0,29[0,70]

-2,00[0,045]**

-1,18[0,238]

0,20[0,844]

-1,87[0,067]*

-1,98[0,047]**

Tiempo que tarda llegar al lugar del parto (en horas)

0,41[0,685]

-0,84[0,402]

2,44[0,015]**

-0,52[0,129]

-0,67[0,506]

-1,57[0,131]

Nivel de educación (Referencia: ninguno)

-0,91[0,363]

-2,11[0,035]**

-1,77[0,078]*

-0,03[0,980]

-2,79[0,005]

-1,41[0,158]

Número de personas en el hogar

0,14[0,886]

0,42[0,672]

-1,44[0,151]

0,71[0,473]

0,81[0,416]

0,78[0,437]

Ingreso salario mensual2,10[0,036]** 0,48

[0,634]1,49[0,137]

1,64[0,100]*

-1,17[0,341]

-1,16[0,246]

Gasto salud mensual 1,03[0,304]

0,93[0,352]

1,33[0,183]

0,48[0,630]

-0,15[0,883]

-0,17[0,867]

“Sé dónde está ubicada la casa materna”

-1,12[0,262]

-2,25[0,025]**

-0,34[0,733]

-1,08[0,279]

-3,26[0,001]***

-3,26[0,001***

“Sé qué servicios brindan allí” -1,21[0,227]

-3,19[0,001]***

0,22[0,823]

-1,39[0,166]

-4,83[0,000]***

-4,80[0,000]***

“Conozco a alguien que haya estado alojada en la casa materna”

-0,48[0,360]

-1,29[0,196]

0,20[0,838]

0,59[0,557]

-2,05[0,045]**

-2,08[0,038]**

En esta comunidad hay parteras (Grupo de referencia: no)

Si 0,35[0,724]

1,89[0,059]*

0,15[0,881]

0,32[0,747]

2,24[0,025]**

2,18[0,029]**

Quien toma las decisiones en temas de salud en este hogar? (Referencia: el marido)

Ella 0,13[0,895]

-2,87[0,004]** 0,46 -0,07

[0,947]-2,71[0,007]

-2,58[0,010]**

Los dos ,-0,00[1,000]

-0,35[0,726 1,48 , -0,73

[0,464]-1,07[0,25]

Los padres , ,-0,00[1,000]

0,78[0,437 1,61 0,71

[0,475],0,56[0,577]

1,15[0,251]

Recibió cuidados prenatales

Sí -0,92[0,358]

0,73[0,465]

1,05[0,292]

-1,47[0,141]

0,01[0,988]

0,30[0,761]

Nota: Las estadísticas de valor-p aparecen entre corchetes. * Significativo al 10%; ** significativo al 5%; *** significativo al 1%


Nótese que el hecho de que haya parteras en la zona se asocia significativamente con un menor uso de las casas maternas y del centro de salud para tener un parto institucional. En ese sentido, es esencial capacitar a las parteras para que remitan a la parturienta a la casa materna y al centro de salud, y por ello el papel que éstas cumplen se analiza de modo separado en la siguiente sección.Sorprende verificar que el hecho de recibir controles prenatales no esté significativamente asociado con la decisión de tener un parto institucional, cuando en la literatura se suele encontrar tal vínculo (Glei et al., 2003). En la encuesta no se preguntó por el número de controles prenatales recibidos sino solamente si se recibió cuidado prenatal. Esta omisión constituye una limitante de los resultados del estudio, pues las ENMV de 2005 y 2007 muestran que efectivamente un porcentaje muy importante de mujeres no recibe controles prenatales completos y/o adecuados.

Dada la importancia que se le asigna en la literatura internacional al hecho de recibir controles prenatales como precursor del parto institucional, en el Cuadro 15 se identifican los factores que influyen en la decisión de la mujer de recibir controles prenatales.

Cuadro 15. Regresión de controles prenatales

Variable independiente Variable dependienteMultinomial Logit

Recibir controles prenatales

Edad (menos de 19 años ) -2,14 [0,032]**

Puede leer y escribir -0,06 [0,952]

Nivel de educación (Referencia: Ninguno) 0,08 [0,934]

Conoce a alguien que ha recibido controles prenatales 1,87 [0,062]*

Ella toma las decisiones de salud en el hogar 2,21 [0,027]**

Nota: Las estadísticas de valor-p aparecen entre corchetes.* significativo al 10%; ** significativo al 5%; *** significativo al 1%

Se observa aquí que cuanto más joven es una mujer, menor es la probabilidad de que reciba controles prenatales, de donde se deriva la necesidad urgente de reforzarlos en el caso de las adolescentes. Se evidencia asimismo que si es la mujer quien toma las decisiones de salud en el hogar, la probabilidad de recibir controles prenatales aumenta. Por último, también se advierte que si la mujer conoce a alguien que haya recibido controles prenatales también es más propensa a buscarlos.

La función de las parteras

En todos los municipios evaluados existen parteras y son conocidas por la comunidad. En Chinandega (SILAIS) se registró el porcentaje más bajo de conocimiento de la existencia de parteras (46,5%). En cambio en la RAAN la cifra asciende al 93,9%.

Todas las parteras en la muestra (66) son mujeres y más de la mitad son analfabetas: un 48,5% de las entrevistadas dijo no saber leer ni escribir, a lo que se suma un 7,6% que sólo sabe leer. Una tercera parte (33,3%) declaró no haber completado la primaria y al menos una partera (1,5%) tenía estudios universitarios completos. Esto es consistente con estudios anteriores sobre las parteras en Nicaragua (PROSILAIS, 1999b). Es interesante notar que, en términos sociodemográficos, la edad y la escolaridad de las parteras han sufrido pocos cambios entre 1999 y 2007, lo que también se relaciona con el hecho de que habitualmente son mujeres maduras las que ejercen como comadronas. Efectivamente, la edad promedio de las parteras es de 54,5 años. Un 28,8% tiene entre 45 y 55 años, seguido por un 25,76% cuya edad oscila entre 55 y 60 años.

En general, las parteras tienen en promedio una experiencia de 20 años. La mayoría (63,6%) no recibe materiales de ningún organismo, y sólo el 36,4 % ha recibido algún apoyo en forma de manuales de atención del parto por


parte del MINSA, o bien ha obtenido materiales y equipo de algún organismo donante. Solo el 71% de las parteras informó haber recibido capacitación en el pasado. Este porcentaje parece indicar una tendencia decreciente en la capacitación, pues en 1999 el estudio de PROSILAIS (1999b) se estableció que el 97% de las parteras encuestadas había recibido adiestramiento del MINSA.

Destacan los SILAIS de Estelí (tres parteras entrevistadas) y Jinotega (14 parteras), donde todas las comadronas afirmaban haber recibido al menos una capacitación, y Río San Juan, donde sólo cuatro de las 13 entrevistadas se manifestaron en el mismo sentido. Estos adiestramientos duran hasta siete días, aunque la mayoría es de sólo tres. Entre los temas tratados figuran la atención al parto en sí (38,0%), planificación familiar (6,0%), cuidados del recién nacido (4,5%) y VIH (4,6%).

De las 66 parteras incluidas en la muestra, 19 no han recibido capacitación y ninguna de éstas ha referido a sus pacientes a la casa materna/centro de salud u hospital. Entre las 48 restantes que sí recibieron entrenamiento, casi el 50% aconsejó a las embarazadas su traslado a la casa materna o centro de salud (Cuadro 16). Esto es coherente con los resultados de estudios previos, en los que se muestra que las parteras entrenadas tienen mayores probabilidades de referir a sus pacientes a los proveedores institucionales (Goldman y Glei, 2003). Considerando la muestra total, el porcentaje medio de referencia de las parteras es del 36%, aunque esta proporción varía notablemente entre departamentos. En el SILAIS RAAN, el 75% de las parteras dice referir parturientas a la CAM, seguido por Matagalpa (60%) y Jinotega (51%); mientras que en Chinandega y Estelí hay diferencias importantes (87,5% y 66,7% respectivamente).

Entre las causas para referira a las embarazadas destacan los problemas de posición del bebé (15,2%), seguidos de presión arterial elevada, preeclampsia y convulsiones (13,6%), y sangrado y fiebre (3%). El ser madre primeriza es una razón de remisión para el 9,1% de las parteras.

Solamente el 7,6% de las parteras refirió mujeres para tener control prenatal en el centro de salud. Sin embargo, las parteras sí desempeñan un papel más importante en la referencia de las mujeres después del parto. Así, el 34,8% declaró haber tenido que remitir a la paciente al centro de salud u hospital por fuerte hemorragia postparto o porque no salía la placenta; el 15,2% envía regularmente a sus pacientes al centro de salud para que reciban controles puerperales, para planificación familiar (3%) o vacunación del bebé (18,2%).

Se estudiaron igualmente otras variables que pueden estar influyendo en el comportamiento de las parteras con respecto a la remisión de las mujeres a las unidades de salud o casas maternas, contribuyendo de este modo al parto institucional. En el Cuadro 17 se presentan los resultados econométricos. Se observa que el hecho de que las parteras conozcan las casas maternas y además tengan una buena opinión sobre las mismas no parece influir significativamente en la remisión de las mujeres a las CAM. Otro factor que podría influir en la decisión de las parteras de referir a las madres o no es la suma que les cobran por asistirlas en el parto y que dejan de percibir si las remitieran. Sin embargo, cabe notar que esta variable tampoco es significativa. En cualquier caso, tal y como se observó en el Cuadro 11, la cantidad que cobran las parteras no es elevada ni es la atención de partos su ocupación principal, según declaró el 60,6 % de las entrevistadas para la muestra, de modo que es posible que esto no opere como barrera en la referencia de embarazadas al sector salud. Finalmente la educación de las parteras, junto con el hecho de haber recibido entrenamiento o no, sí parecen ser factores que inciden significativamente, tal y como se muestra en el Cuadro 17.

Cuadro 16. Capacitación de las parteras y referencia a la casa materna

Parteras capacitadasReferencia a la casa materna No Si TotalNo 19 25 44Si 0 22 22Total 19 47 66

Fuente: Encuesta a parteras, 2006.


Cuadro 17. Factores que pueden influir en los patrones de referencia de las parteras

Determinantes de la referencia de las parteras hacia las casas maternas Logit

Nivel de educación 2,59 [0,096]*Buena opinión sobre la casa materna 0,75 [0,675]Suma que cobra por atender el parto 0,99 [0,185]

Nota: Las estadísticas de valor-p aparecen entre corchetes.

*significativo al 10%; **significativo al 5%; ***significativo al 1%

Como se observó anteriormente, es una realidad que las mujeres continúan utilizando a las parteras. El 69,4% y 12,5 % de las encuestadas en la RAAN y Estelí, respectivamente, afirmaron que las mujeres de la comunidad preferían ser atendidas por comadronas. Entre las razones esgrimidas para justificar tal preferencia predomina la percepción de que el centro de salud está muy distante del lugar de residencia, y que no les gusta dejar su casa y a sus hijos solos. Un importante 62,7% del total de mujeres encuestadas afirmó que la partera se encuentra a “menos de 15 minutos” de la casa, mientras que el 33,6% declaró que estaba entre media y una hora de distancia. Solamente tres de cada 10 mujeres señalaron que ya no se prefiere a las parteras debido a que se corre mucho riesgo y a que es mejor buscar atención en el hospital. Esto indica que hay que intensificar la labor educativa sobre los riesgos del parto entre las mujeres.

Aunque la oferta de servicios de parteras haya disminuido en los dos SILAIS más urbanos de la muestra (Estelí y Chinandega), lo cierto es que siguen siendo importantes en los otros SILAIS estudiados. El MINSA reconoce de forma pragmática la necesidad de continuar utilizando a las parteras para la atención de los embarazos que no presentan factores de riesgo obstétrico, si bien no ha definido una política clara con respecto a las mismas, es decir, no se ha establecido si pueden o no atender partos. Tal y como se ha podido constatar en el trabajo de campo, dependiendo de quién sea el profesional que coordine el área de salud, unos municipios permiten que la comadrona atienda a la mujer que no presenta complicaciones obstétricas (preferiblemente en una ubicación cercana al centro de salud equipado, cuando se trata de resolver posibles complicaciones inesperadas), mientras que otros no.

El MINSA está fomentando un Programa de Formación de Enfermeras Obstetras mediante el cual aspira a preparar como mínimo una enfermera obstetra por municipio en un período de tres años. Algunas de las personas que se están formando en este programa son parteras.

Entrevista a informantes calificados.10.

10

En este trabajo se ha analizado en profundidad el funcionamiento de las casas maternas de Nicaragua con el fin de identificar las debilidades y fortalezas que se deben tener en cuenta antes de expandir esta estrategia a otras zonas del país, o en caso de que se reproduzca en otros países. Se han identificado asimismo los factores que influyen en la decisión de tener un parto institucional y que determinan la utilización de las casas maternas. Igualmente se ha caracterizado el papel que desempeñan las parteras en el proceso de referencia hacia la CAM o al centro de salud.

En términos generales, las casas maternas están funcionando bien y están cumpliendo con su objetivo de facilitar el acceso de las mujeres al parto institucional para evitar riesgos obstétricos que pueden terminar en muerte materna o infantil. Sin embargo, del estudio se deduce que hay todavía espacio para su mejorar tanto su gestión como el entorno institucional en que se insertan.

6. Discusión e implicaciones de política


El reto consiste entonces en plantear una estrategia global que ayude a reducir los embarazos en adolescentes, cuya cobertura de atención no supera el 35%. Esto implica fortalecer el trabajo de prevención, detección, atención y acompañamiento de casos de violencia intrafamiliar que llega a las CAM. A continuación se presentan las recomendaciones que surgen de este análisis.

SerequieregarantizarunflujoregularderecursosfinancierosporpartedelEstadoparaquelosgestoresprivados01. o mixtos de las CAM cumplan mejor con sus funciones, dentro del modelo de corresponsabilidad con la sociedad civil. Los gastos corrientes mínimos de las casas maternas se deben incorporar en el presupuesto fiscal anual. Las alcaldías también pueden entregar una porción mayor de su presupuesto a las CAM y/o canalizar apoyo a proyectos de autosostenibilidad mediante, por ejemplo, la concesión de microcréditos a las mismas. Otra alternativa sería establecer un tributo municipal (tasa, impuesto y/o contribución especial) para las CAM. Una modalidad de participación ciudadana que merece considerarse es la posibilidad de crear “fondos de ahorro comunitarios” con aportes familiares en moneda o especie para que las embarazadas puedan dar la requerida donación a la CAM, antes, durante o después de su estancia allí.

La mayoría de las mujeres alojadas en las casas maternas proceden de familias que viven de la agricultura, por lo que sería relativamente fácil conseguir que los maridos donen a la casa materna productos alimenticios para el mantenimiento de sus esposas. Los problemas financieros de las CAM también pueden solucionarse si se logra que los entes gestores o de apoyo tengan personalidad jurídica, pues esto les permitirá acceder a donaciones o comprar y vender legalmente bienes y servicios, lo cual puede contribuir a garantizar su sostenibilidad. Si no es posible obtener personalidad jurídica, se puede intentar que el órgano gestor suscriba convenios de financiamiento con alguna figura jurídica existente en el territorio.

SenecesitaelapoyotécnicodelEstado.02. Esto por cuanto la sociedad civil en las zonas pobres es muy débil y no está todavía suficientemente preparada para asumir una mayor responsabilidad técnica. En algunos casos no existen los comités de gestión, y en la mayoría de las experiencias observadas son muy débiles.

Seproponedesarrollarunflujogramade riesgoobstétricoque incluyaa lasCAMcomopartede la redde03. actoresinvolucradosenlaatencióndirectadelasaludmaterna. De esta manera se determina el tipo y nivel de riesgo que puede ser manejado en las CAM, y sus requerimientos de atención. Sería de gran utilidad aclarar los criterios y procedimientos de referencia y contrarreferencia según niveles de riesgo obstétrico, así como las responsabilidades de cada uno de los actores (CAM, puestos de salud, centros de salud y hospitales). La articulación entre el nivel de atención primaria y secundaria de salud muestra debilidades e incide adversamente en el funcionamiento de las CAM municipales (asociadas a centros de salud con cobertura municipal), y de las CAM departamentales (asociadas a hospitales de referencia departamental), en cuanto a los procesos de remisión de pacientes, atención médica cotidiana (controles diarios) de las alojadas en las CAM, y atención del parto.

Sesugierevincularaalgunaactividadproductivaaaquellasgestantesquerequierenatenciónprolongadaenlas04. CAM. La remisión de mujeres embarazadas rurales sin riesgo obstétrico está generando estancias largas en las casas maternas. Si bien éstas son menos costosas que las hospitalarias, la permanencia prolongada allí genera mucha ansiedad en las mujeres. Se sugiere seguir otras experiencias internacionales, como por ejemplo la de las llamadas “casas maternas de la seda” en Laos (Deodato, 2007), donde las gestantes trabajan en labores productivas relacionadas con la seda que las satisfacen.

EsnecesarioaumentarlosrecursoshumanosyfinancierosdelasCAMalritmodecrecimientodelademanda.05. El incremento en la demanda de parto institucional que se ha producido en los últimos años no ha sido acompañado por un aumento proporcional en la oferta, en términos de recursos humanos y financieros. Tal situación ha tenido implicaciones adversas en el funcionamiento de las casas maternas, cuya capacidad actual no alcanza a cubrir sino un porcentaje de los partos esperados de mujeres provenientes de las áreas rurales. Esto sin contar con que no hay CAM en todos los municipios de las zonas del país donde se registran muertes maternas.

SeríarecomendableinstalarunsistemadegarantíadecalidadquecomprendalacertificacióndelasCAM.06. Esto permitiría un mayor acercamiento entre el MINSA y las casas maternas, de modo que se asegure la capacitación continua de recursos humanos y el fortalecimiento de los mecanismos de vigilancia y monitoreo.


LosSILAISdeberían involucrarsemásengarantizarque lasmujeresconriesgosobstétricosseanreferidas07. delasCAMalhospitalynoalcentrodesalud,yqueseanmonitoreadasdecercaporpersonalcalificadodelestablecimiento de salud local, algo que no siempre sucede. Es preocupante el número de mujeres en puerperio que vuelven a sus casas inmediatamente después del parto, aunque hayan tenido una complicación identificada, lo cual aumenta el riesgo de muerte perinatal. Es conveniente que estas mujeres permanezcan en la casa materna después del parto y que, una vez hayan sido dadas de alta, se les haga un seguimiento por medio de agentes o promotores comunitarios de salud. Además sería útil realizar un análisis detallado de las muertes perinatales para determinar si las CAM pueden contribuir de algún otro modo a su reducción.

Sedebegarantizar lasostenibilidadycontinuidadde lasbrigadasmédicasmóviles,yaquehancontribuido08. sustancialmente a remitir mujeres embarazadas a las casas maternas. Asimismo se debe divulgar mejor la existencia y los servicios que prestan las CAM, puesto que los resultados empíricos muestran que el conocimiento sobre su disponibilidad y localización son factores que aumentan la probabilidad de que se las utilice.

EsnecesariopromoverlosmecanismosdeauditoríasocialdelasCAMenelmarcodelanormatividadactual.09. Se debe involucrar más a la sociedad civil e instar a las autoridades municipales y representantes comarcales a promover adecuadamente los intereses sociales de una de las partes más vulnerables de su población. Para ello es necesario introducir tales mecanismos en el Reglamento de los Comités de Gestión de las CAM, de acuerdo con lo estipulado en el MAIS y a la política de salud reproductiva del MINSA.

Seproponeunplandedesarrolloderecursoshumanosquecontengalossiguienteselementos:10.

Capacitar a los equipos gestores de las CAM para mejorar su desempeño en gestión administrativa y financiera, • supervisión de sus equipos técnicos, coordinación interinstitucional y liderazgo. Se trata de lograr una mejor rendición de cuentas y aprovechar las alianzas con otras agencias en la zona donde operan.

Capacitar a los equipos técnicos de las CAM en promoción y prevención de salud, derechos y género, y métodos • de educación de adultos. Esto para aprovechar mejor las oportunidades que se presentan con las mujeres atendidas y promover su potenciación y cambio de actitud en temas de salud preventiva. La probabilidad de que una mujer reciba atención de parto institucional se incrementa cuando es ella quien toma la decisión en materia de atención de salud y no terceras personas (esposo o pariente). Por este motivo, es especialmente importante hacer que los hombres, considerados como los jefes de hogar, conozcan los beneficios que tiene para la salud de las mujeres embarazadas que viven en su hogar el acceso a controles prenatales y el parto institucional. Con ello se busca que apoyen la asistencia de sus cónyuges/compañeras a las entidades de salud, incluidas las CAM. Se sugiere que esta labor educativa se conduzca a través de brigadistas hombres para fomentar el cambio de mentalidad. Otra alternativa es promover la presencia de los hombres durante el parto para que perciban de primera mano los riesgos que éste conlleva, tal y como se ha visto en Matiguas (Ruiz Abril y Fernández, 2004). Los resultados de este estudio también indican que es esencial concentrar esfuerzos en formar a las adolescentes acerca de la importancia del control prenatal y del parto institucional, pues es este grupo el que menos probabilidad tiene de recibir estos servicios.

Capacitar a los equipos de salud materno-infantil de los SILAIS y centros de salud municipales en la supervisión • técnica de las CAM, con el fin de que hagan un seguimiento al personal de las mismas en la prestación de servicios. Para ello será necesario reforzar el equipo nacional de asesoría técnica del MINSA, de modo que pueda adiestrar y supervisar a los responsables de salud materno-infantil de los SILAIS.

Integrar a la partera a la red de salud reproductiva y sexual, ya que todavía se registra una gran proporción de • partos domiciliarios, especialmente en zonas muy aisladas y con población étnica. Su equipamiento y capacitación --principalmente para reconocer las señales de peligro en el embarazo, parto y puerperio, y para atender el parto cuando sea necesario-- son esenciales, así como su papel en la remisión al parto institucional. En países como Brasil, Colombia, Pakistán y Honduras, el gobierno ha desarrollado una estrategia de colaboración entre las parteras y el sistema de salud e incluso les paga por referir y acompañar a la mujer a la casa materna. En el caso de Nicaragua, no parece que la razón por la que algunas parteras no remiten a las mujeres sea económica (el dinero que dejan de cobrar) sino más bien educativa.


Intensificar la formación de personal de salud del nivel intermedio, ya que en el país hacen falta más enfermeras, • sobre todo en las zonas rurales. También hay una gran carencia de enfermeras obstetras. La ausencia de mujeres en la atención antes, durante y después del parto constituye una barrera para las mujeres rurales, quienes prefieren ser atendidas por sus congéneres y no por hombres.

En general, se puede concluir que la estrategia de las casas maternas ha sido bastante exitosa, y que por tanto es razonable que el gobierno de Nicaragua haya optado por expandirlas. Sin embargo, es necesario que este proceso de apoyo a las CAM se acompañe de la correspondiente inversión en el fortalecimiento de las capacidades locales y comunitarias, con una mayor participación de los SILAIS en el nivel departamental. De esta manera, la implementación eficiente y sostenibilidad de la estrategia de las casas maternas podría tomar un mayor impulso.


Aguilar, M. e I. Espinosa. 2004. El uso del tiempo de las y los nicaragüenses. Managua: INEC.•

Agurto, S y A. Guido. 2004. La esperanza siempre tiene nombre de mujer. Managua: FIDEG.•

Casa Materna Cihuatlampa AMNLAE Jinotega. 2004. “Diagnóstico situacional de casas maternas en • Nicaragua”. Red Nacional de Casas Maternas de Nicaragua. UNICEF, Managua.

Deodato, G. 2007. “Providing Essential Obstetric and Newborn Care to Women from Remote Villages in • Laos”. HIFA2015, Laos. http://blogger.daemen.edu/globalhealth/wp-content/uploads/2007/01/silk-homes-brochure.doc.

http://www.dgroups.org/groups/hifa2015/index.cfm?op=dsp_showmsg&listname=HIFA2015&msgid=658372• &cat_id=16774

Figa-Talamanca, I. 1996. “Maternal Mortality and the Problem of Accessibility to Obstetric Care; The Strategy • of Maternity Waiting Homes.” Soc.Sci.Med. Vol.42, No.10, pp1381-1390.

Figa-Talamanca, I. y M. March Andina. 1996. Maternity Waiting Homes: a Review of Experiences. Ginebra: • WHO.

Glei, D.A., N. Goldman y G. Rodríguez G. 2003. “Utilization of Care During Pregnancy in Rural Guatemala: • Does Obstetrical Need Matter?” Soc. Sci. Med. 57, pp 2447-2463.

Gobierno de Nicaragua. 2001. “Mapa de pobreza extrema de Nicaragua 2001”, elaborado con base en el • Censo 1995 y en la Encuesta Nacional de Hogares sobre Medición de Nivel de Vida 1998.

Goldman , N. y D. Glei. 2003. Evaluation of Midwifery Care: Results from a Survey in Rural Guatemala. Soc. • Sci. Med. 56: 685-700.

Guttmacher Institute. 2006. “Maternidad temprana en Nicaragua”. En Resumen, 2006 Series, No. 3. www/• guttmacher.org, Washington / Nueva York.

Kruk, M., S. Galea, M. Prescott y L.P. Freedman. 2007. “Health Care Financing and Utilization for Maternal • Health Services in Developing Countries.” Health Policy and Planning, 22: 303-310.

Instituto Nacional de Información de Desarrollo (INIDE). 2005. Informe general de la encuesta nacional de • hogares sobre medición de nivel de vida. Managua, Nicaragua.

Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC). 2006a. VII Censo nacional de población y vivienda 2005. • Managua.

------------. 2006b. Encuesta nacional de hogares sobre medición de nivel de vida (EMNV). Nicaragua.INEC y • MINSA. 2001. Encuesta nicaragüense de demografía y salud 2001. Managua.

Ministerio de Salud (MINSA). 2007a. Normas y protocolos para la atención de las complicaciones obstétricas. • Managua: Dirección General de Servicios de Salud, Ministerio de Salud. 2ª. Edición, mayo.

------------. 2007b. “Diagnóstico casas maternas”. Ministerio de Salud, Managua.•

------------. 2007c. “Matriz de productividad de las casas maternas 2000 – 2006”. Diagnóstico casas • maternas 2007. Reporte interno de trabajo, Coordinación Nacional de Casas Maternas, Ministerio de Salud. Managua.

------------. 2006a. “Política nacional de salud reproductiva”. Ministerio de Salud, Managua.•

Referencias


------------. 2005a. Oficina de Estadísticas, 2005. •

------------. 2005b. “Reglamento básico para la organización y funcionamiento de las casas maternas”. • Ministerio de Salud, Managua.

------------. 2005c. “Salud materna e infantil en Nicaragua: avances y desafíos 2005”. Documento borrador Día • Mundial de la Salud 2005. OPS – UNFPA – UNICEF – MINSA.

------------. 2005d. “Indicadores de la mujer por SILAIS”. Datos oficiales. Ministerio de Salud, Dirección de • Primer Nivel. Managua, octubre.

------------. 2000. “Resoluciones ministeriales 30, 71 y 71 sobre casa materna para embarazadas”. Serie • Documentos Técnicos 4 para el funcionamiento sostenible de las casas maternas. Dirección General de Servicios de Salud.

MINSA, Banco Mundial, Public Health Consultants (PHC). 2007. “Estudio de evaluación de casas maternas”. • Julio.

Ministerio de Salud del Perú y UNICEF. 2007. “Tan cerca, tan lejos: una mirada a las experiencias exitosas • que incrementan el parto institucional en el Perú”. Lima.

Programa de Modernización del Sector Salud (PMSS). 2001. “Informe final de línea de base en casas • maternas de 10 municipios”. Subcomponente de casas maternas, componente de atención primaria, Programa de Modernización del Sector Salud. Ministerio de Salud, Managua

Proyecto de Desarrollo de los Sistemas Locales de Atención Integral en Salud (PROSILAIS). 1999a. “Casas • maternas en Nicaragua”. Proyecto de Desarrollo de los Sistemas Locales de Atención Integral en Salud. Documento de Trabajo No.4. OPS/OMS, Managua.

------------. 1999b. “Parteras en los SILAIS de Nicaragua”. Proyecto de Desarrollo de los Sistemas Locales de • Atención Integral en Salud. Documento de Trabajo No.4. OPS/OMS, Managua.

Renzi, M.R y S. Agurto. 1997. La esperanza tiene nombre de mujer: La economía nicaragüense desde una • perspectiva de género. Managua: FIDEG.

Rocha, Juan y D. Mayorga. 2001. “Perfil y características de los pobres en Nicaragua”. INEC-MECOVI, • Managua.

Ruiz –Abril, M.E. 2003. “Servicios integrados para combatir la mortalidad materna en Nicaragua”. Proyecto • de ‘Incorporación de aspectos relativos al género en América Latina y el Caribe. Banco Mundial

Ruiz Abril, M. E., y J.M. Fernández Díaz. 2004. “Integrated Services to Fight Maternal Mortality in Nicaragua”. • En Breve No. 47. The World Bank, Washington, D.C.

Stekelenburg, J., S. Kyanamina, M. Mukelabai, I. Wolffers y J. van Roosmalen. 2004. “Maternity Waiting • Homes in Rural Districts in Africa: A cornerstone of Safe Motherhood?” En Tropical Medicine and International Health 2004, 9(3): 390-398.

World Health Organization (WHO). 2004. “Making Pregnancy Safer: The Critical Role of Skill Attendant: A • Joint Statement by WHO, ICAM, and FIGO”. World Health Organization, Ginebra.

------------. 2003. Maternal Mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Ginebra: • World Health Organization.

------------. 1996. Maternal Waiting Homes: A Review of Experiences. Ginebra: World Health Organization.•

World Bank. 2007. “Nicaragua Poverty Assessment Main Report”. Central America Country Management • Unit, Poverty Reduction and Economic Management Sector, Latin America and the Caribbean Region. Word Bank.


Wilson J. B., A. H. K. Collison, D. Richardson, G. Kwofie, K. A. Senah y E.K. Tinkorang. 1997. “The Maternity • Waiting Home Concept: the Nsawam, Ghana Experience”. International Journal of Gynecology & Obstetrics 59 Suppl. 2 : International Federation of Gynecology and Obstetrics.

Siglas y acrónimos

AMNLAE Asociación de Mujeres Nicaragüenses Luisa Amanda Espinoza ARO Alto Riesgo ObstétricoASCORA Asociación Comunitaria del RamaASDI Agencia Sueca de Cooperación Internacional para el DesarrolloASODEL Asociación para el Desarrollo LocalASC Asociación de Salud Comunitaria CAM Casa MaternaCOE Cuidados Obstétricos de EmergenciaCOTAPS Comité Técnico de Atención Primaria en SaludDGSS Dirección General de Servicios SaludENMV Encuesta Nacional de Hogares sobre Medición de Nivel de VidaENDESA Encuesta Nicaragüense de Demografía y SaludETS enfermedades de transmisión sexualFIDEG Fundación Internacional para el Desafío Económico GlobalHCP Historia Clínica Perinatal IEC información, educación y capacitaciónINIDE Instituto Nacional de Información para el DesarrolloMINSA Ministerio de SaludMAIS Modelo de Atención Integral de Salud MEF mujeres en edad fértil MMP Mortalidad materna y perinatal OMS Organización Mundial de la SaludONG Organización no gubernamentalOPS Organización Panamericana de la SaludPAINAR Programa de Atención Integral a la Niñez y Adolescencia en RiesgoPBSS paquete básico de servicios de salud PMSS Programa de Modernización del Sector Salud PROSILAIS Proyecto de Desarrollo de los Sistemas Locales de Atención Integral en SaludRAAN Región Autónoma Atlántico NorteRAAS Región Autónoma Atlántico SurSICO Sistemas de Información ComunitariosSIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SILAIS Sistemas Locales de Atención Integral en SaludSINEVI Sistema Nacional de Estadísticas VitalesSSR salud sexual y reproductivaTMM tasa de mortalidad maternaUNAG Unión Nacional de Agricultores y GanaderosUNFPA Fondo de Población de las Naciones UnidasUNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la InfanciaVIF violencia intrafamiliarVIH Virus de Inmunodeficiencia Humana

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Banco Interamericano de

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