CUADERNOS 11-1.qxd:Vol 7 n2.qxd 04/01/13 13:00 Página 1 · La Red de Salud Mental y de Adicciones del Institut d’Assistència Sanitària (IAS) de Girona: una visión desde la gestión

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Fundada en 2001

Consejo de redacción: Víctor Aparicio Basauri, Paz Arias García, Andrés CaberoÁlvarez, Cristina Fernández Álvarez, José Filgueira Lois, Ignacio López Fernández,Pedro Marina González, Juan José Martínez Jambrina, Ana Esther Sánchez Gutiérrez y Cesar Sanz de la Garza.

© Copyright 2001: Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental - Profesionales de Salud Mental (Asociación Española de Neuropsiquiatría)

e-mail: [email protected]

La revista puede ser vista en la página web www.aen.es de la Asociación Española deNeuropsiquiatría (AEN), en el apartado de publicaciones (otras publicaciones).

Ilustracion de la cubierta: Montaruru mit Rot, por Willi Baumeister, 1953. ColecciónPrivada.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, trasmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.

Número de ejemplares: 300

Depósito legal: AS – 3.607 – 01

ISSN: 1578/9594

Impresión : Imprenta Goymar, S.L. – Padre Suárez, 2 – Oviedo

Periodicidad: Semestral

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria colabora con el Departamento de SaludMental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud.

Los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos.


SUMARIO

ARTÍCULOS ORIGINALES

La Red de Salud Mental y de Adicciones del Institut d’Assistència Sanitària (IAS) de Girona: una visión desde la gestiónJordi Cid, Claudi Camps,Margarita de Castro,Lluis Franch ............................................................. 9

Los Centros de Salud Mental en la XSM-IAS de GironaAgustí Camino Vallhonrat, Marifé Martín Pérez, Javier Merino Aguado ........................................ 23

Programa de Soporte de Salud Mental al Equipo de Atención PrimariaMontserrat Gibernau, Pilar González, Ignacio Pascual.................................................................. 41

El programa de atención temprana a la psicosis de la red de salud mental de las comarcas de GironaEquipo de Programa PAE-TPI XSM-IAS ....................................................................................... 49

Hospital de Día de la XSM-IAS: Adultos e Infanto-JuvenilE. García Núñez, D. Serrano López, Glòria Trafach ...................................................................... 67

Urgencia y Hospitalización Psiquiátrica en coordinación con la atención comunitariaJordi Font, Domenech Serrano, Marta Font, Raúl Otin.................................................................. 79

Rehabilitación psicosocial hospitalaria: cambios ante las nuevas demandasCristina Gisbert, Isabel Mitjà, Pilar Oliveras, Eduard Fernández ................................................... 93

Una integración comunitaria adecuada: habilidades, trabajo, familia, recursos residenciales y tutelaEduard Palomer Roca, Susanna Masnou Barrera, Rosa Garcia Villalba .................................... 107

INFORMESEl consenso de Panamá ................................................................................................... 121

RESEÑASAntología de textos clásicos de la psiquiatría latinoamericanaSergio J. Villaseñor Bayardo, Carlos Rojas Malpica y Jean Garrabé de Lara ............................ 123

NOTICIAS BREVES.............................................................................................................. 127

Vol. 11 - Núm. 1 - 2012

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria


REUNIONES CIENTIFICAS ............................................................................................... 129

NORMAS DE PUBLICACIÓN ........................................................................................... 137


“Lo realmente importante en una red de saludmental es la forma en que los diferentes dispositivosse ensamblan, así como el estilo de trabajo de losprofesionales. Este estilo incluirá la forma en la quese involucra a los pacientes y sus cuidadores en lasdiscusiones sobre su tratamiento y atención”

Thornicroft y Tansella“La matriz de la Salud Mental” (2005)


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RESUMENEste artículo describe como el Institut d’Assi-

tencia Sanitària, empresa pública que presta

servicios de salud de la Generalitat de Catalun-

ya, ha ido configurando la red de salud mental

de las comarcas de Gerona desde una perspec-

tiva de la Gestión. Repasamos brevemente la

historia desde una concepción asilar de la salud

mental hasta la concepción basada en mejorar la

calidad de vida del usuario. Se describe como a

través de la modernización empresarial, con la

introducción de sistemas de gestión basados en

la planificación, en la calidad y en los procesos

asistenciales se configura una red de salud

mental integrada centrada en el tratamiento de

proximidad del usuario. También se describen

los distintos dispositivos hospitalarios y los co-

munitarios (CSM Adultos, InfantoJuvenil, Cen-

tros de Rehabilitación, Centros de Drogas, recur-

sos residenciales, y recursos laborales) que con-

forman la actual red. Delimitamos los dos

principios básicos de la red: la continuidad asis-

tencial y tratamiento integral del usuario; y final-

mente mostramos una serie de resultados y pro-

porcionamos un análisis de costes de la red de

salud mental de las comarcas de Girona.

Palabras clave: gestión clínica, calidad asis-

tencial, red de salud mental, dispositivos hospi-

talarios, dispositivos comunitarios, continuidad

asistencial, tratamiento integral,

ABSTRACTThis article describes how the Institut d’Assi-

tencia Sanitària public company that provides

health services of the Generalitat de Catalunya,

has been shaping the mental health network in

the counties of Girona from a management pers-

pective. We review briefly the history from a

perspective of mental health nursing based

design to improve the quality of life for users. It is

described as through business modernization,

with the introduction of management systems

based on planning, quality care processes and

set up an integrated network of mental health tre-

atment focused on user proximity. It also descri-

bes the different devices and Community Hospi-

tal (CSM Adults, Children and Youth, Department

of Rehabilitation, Drug Centers, residential re-

sources, and labor resources) that make up the

current network. Delimit the two basic network

principles: continuity of care and comprehensive

treatment of the user, and then show a series of

results and provide a cost analysis of the mental

health network of the province of Girona.

Key words: clinical management, quality of

care, mental health network, community outpa-

tient services, inpatient services, continuity of

care, comprehensive treatment

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 11, N.º 1, pp. 9 - , 2012

La Red de Salud Mental y de Adiccionesdel Institut d’Assistència Sanitària (IAS)de Girona: una visión desde la gestiónThe Network of Mental Health and Addiction of the Institut d’Assistència Sanitria (IAS) of Girona: A view from the management

Jordi CidPsicólogo Clínico. Coordinador Programas XSM

Claudi CampsPsiquiatra. Director Asistencial XSM y Adicciones.

Margarita de CastroEnfermera Psiquiátrica. Adjunta a la Dirección XSM.

Lluis FranchMédico. Gerente IAS.


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INTRODUCCIÓN

El “Institut d’Assistència Sanitaria”,empresa pública perteneciente al Depar-tamento de Salud de la Generalitat deCataluña, provee servicios de saludmental de cobertura pública en las 7 Co-marcas de Girona, servicios sociosanita-rios a las comarcas de la Selva Interior yGirones (300.000 habitantes), de Hospi-talización Aguda a la Selva interior yparte del Gironès (155.000 habitantes) yAtención primaria en 3 ABS (55.000 ha-bitantes); Véase Figura I para su locali-zación. La provincia de Girona tiene750.000 habitantes, y esta divida admi-nistrativamente en 7 comarcas (AltEm-pordà, BaixEmpordà, Gironès-Pla del’Estany, Garrotxa, Ripollès, La SelvaMarítima y la Selva Interior) y cuentacon 221 municipios. A nivel de RegiónSanitaria está organizada en 36 ÁreasBásicas de Salud y 7 Hospitales Genera-les, uno por comarca y 1 hospital contecnología media-alta.

La prestación de servicios de salud porparte del IAS tiene una larga tradición yaque se remonta al primer asilo de la ciudadde Girona que data de 1212 y continúa conla creación del Hospital de Santa Caterinaen 1666 (1). Es en 1850, cuando se inician losservicios de salud mental en el manicomiode Salt, y esto ocurre cuando la Diputaciónde Girona asume la dirección del asilo-hos-pital de Girona. Otro hecho importante a lolargo de la historia del IAS es que en 1970 sefirma el concierto con la Seguridad Social,dejando de ser una institución puramentede beneficiencia, lo que coincide con los ini-cios de la reforma psiquiátrica y supone elinicio de la asistencia comunitaria a iniciati-va de los profesionales de salud mental, conla creación de los primeros ambulatoriosfuera del hospital psiquiátrico, en las capita-les de comarca(2-3).

Posteriormente, en 1992, el IAS es tras-pasado desde la Diputación a la Generali-tat de Cataluña creándose una empresapública con el mismo nombre e inicia su

Jordi Cid - Claudi Camps - Margarita de Castro - Lluis Franch

FIGURA I. LOCALIzACIÓN DE GERONA y LAS COMARCAS DE GERONA.


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desarrollo empresarial como empresa pública, a lo que se le añade el inicio de laactividad sociosanitaria y de atención pri-maria de salud. Este periodo del 1992hasta el año 2000 se puede definir comoperiodo donde se identifican e intentan re-solver una serie de problemas de tipo es-tratégico: a)Eliminar la subvención a la ex-plotación y alcanzar la suficiencia finan-ciera, b) Abordar la Reforma psiquiátricapendiente (se mantiene la estructura delhospital psiquiátrico no reformado y losservicios comunitarios no modernizados);c) Cambiar la gestión orientada a la es-tructura y con un modelo burocrático-ad-ministrativo a una gestión empresarialmoderna y orientada al usuario; d) Com-pletar la integración de las especialidadesdesde el ambulatorio de Girona al Hospi-tal Santa Caterina y e) Afrontar importan-tes inversiones para cambiar las antiguasinfraestructuras (especialmente hospitalpsiquiátrico y hospital Santa Caterina)por otras modernas.

En conclusión desde la perspectiva es-tratégica, se hacía necesaria la moderniza-ción empresarial del IAS en tres aspectosfundamentales, el primero que se garanti-zara una autoeficacia financiera, el segun-do, pasar de estar centrado en estructurasa centrarse en la proximidad y en el acer-camiento a los usuarios, y el tercero que sealejara del modelo de caridad y se orienta-ra al usuario.

Estas necesidades de cambio a nivel es-tratégico se dan a menudo en las institucio-nes sanitarias, pero en muchos casos estoscambios no se producen porqué no se danlas circunstancias políticas, económicas ysociales para que ocurran. En el caso delIAS el cambio fue posible porque la volun-tad propia coincidió con la ley sanitaria

catalana (LOSC), la creación y desarrollodel Servicio Catalán de la Salud, un au-mento significativo de recursos sanitariospúblicos, el plan de reconversión psiquiá-trica y la decisión de crear el parque hospi-talario en Salt con un plan y convenio deinversiones que se aprobó en 1997.

EL CRECIMIENTO y MODERNIzACIÓN DEL IAS ENLA úLTIMA DéCADA

A partir de las bases sentadas en el pe-riodo anterior, en esta última década seconsolida el proyecto IAS con una épocade gran crecimiento y modernización quepodemos sintetizar en cuatro pilares: plande inversiones, plan estratégico, plan decalidad, reorganización organizativa y dela cartera de servicios.

El Plan de Inversiones

Se ejecuta el Plan de Inversiones para larenovación de las infraestructuras depen-dientes del IAS por un valor total de unos72 millones de euros en capital. Este planconsiste en la creación del “Parc Hospita-lari Martí i Julià” en los terrenos del Hos-pital Psiquiátrico, donde se planifica laconstrucción del nuevo Hospital de SantaCaterina (2001-2004), la demolición delos viejos edificios del antiguo hospitalpsiquiátrico de Salt, la construcción de losedificios para el Servicio de Rehabilita-ción Psicosocial (1998-2003), para el Ser-vicio de Psicogeriatría (2006-2009). Todoello supone una reorganización de todoslos Servicios Hospitalarios de SaludMental de las Comarcas de Girona y laoportunidad de integrar por primera vezdentro del Hospital de Santa Caterina laUnidad de Hospitalización de Agudos eintegrar las Urgencias Psiquiátricas

La Red de Salud Mental y de Adicciones del Institut d’Assistència Sanitària (IAS) de Girona...


dentro de un Hospital General de ámbitocomarcal. Además, se acompaña de unaplanificación de mejoras en las infraes-tructuras (edificios) y/o cambios de sedede algunos de los centros comunitarios(CSM Adultos, CSM Infantil, Centros deDía) de la Red de Salud Mental de las Co-marcas de Girona y de los 3 Centros deAtención Primaria que Gestiona el IAS.

El Plan Estratégico

Se ejecuta y evalúa el Plan Estratégico2001-2005 y se diseña y ejecuta el Plan Es-tratégico 2006-2010 (4), este último elabo-rado con una amplia participación de losprofesionales (17 grupos con más de 150profesionales). Se establece la misión: “ElIAS es una organización sanitaria con la fi-nalidad de contribuir a la mejora del estadode salud de la población que se le asigne.Por este motivo ofrecerá una cartera de ser-vicios (sanitarios, socio sanitarios y socia-les) adaptado a las necesidades y expectati-vas de los ciudadanos en un marco de conti-nuum asistencial. Su organización centradaen las personas estará orientada a ofrecerlos servicios de calidad con criterios de efi-cacia, efectividad y eficiencia, así como res-ponsabilidad social, implicando a sus profe-sionales, proveedores y otros agentes delsector salud. La docencia investigación e in-novación contribuirán a la mejora de la asis-tencia como parte inseparable de lamisma”. También una visión basada en laexcelencia de los resultados de salud y enla mejora de la calidad de vida y la cohe-sión social, y unos valores compartidoscomo son “los ciudadanos nuestra razón deser, el profesionalismo, la acogida, el com-promiso y la innovación”.

De modo más específico en lo que se re-fiere a la Salud Mental, la Línea

Estratégica 2 hace referencia en mejorar elliderazgo de la Red de Salud Mental ydefine de manera clara los diferentes obje-tivos del plan(1) Desarrollar el Plan Direc-tor de Salud Mental y Adicciones (aproba-do por el Departamento de Salud del Go-bierno de la Generalitat en el 2006) entodas las Comarcas de Girona(2). Cambiode cultura y actitud de los profesionales(trabajar para que los profesionalestengan una visión del usuario en funciónde la calidad de vida y no exclusivamentesintomática),(3) Transformar los Centros deDía en Centros de Rehabilitación Psicoso-cial,(4) Mejorar la Atención al TrastornoMental Severo en los Sectores,(5) Imple-mentar programas psicoeducativos paralas familias para pacientes psicóticos entodos los sectores(6) Incrementar los recur-sos residenciales,(7) Reforzar la InserciónLaboral,(8) Mejorar la Atención a los Tras-tornos de la Personalidad,(9) Continuaravanzando en la transformación de lalarga estancia hospitalaria,(10) Estudiar elimpacto de la Ley de la Dependencia.

Todos estos objetivos, con sus consi-guientes acciones, más allá de su nivel deconsolidación al final del periodo 2010, hanmarcado el desarrollo, e impulsado la mo-dernización de los Servicios, Programas yde la Atención que se presta en la Red deSalud Mental de las Comarcas de Gerona.

La Reforma organizativa

El máximo órgano de gobierno es elConsejo de Administración nombrado en-teramente por el Gobierno de la Generali-tat de Cataluña. De este consejo pende laGerencia y Comité Directivo (CD), con 10miembros que constituyen la Alta Direc-ción y llevan la gestión del día a día de lainstitución. El núcleo del equipo de alta

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dirección lo constituye la dirección asis-tencial que, dada la complejidad de los servicios, es colegiada con directivos dehospitalización de agudos, sociosanitario,atención primaria y Salud Mental. El restodel equipo está formado por las direccio-nes de apoyo: atención al usuario, áreaeconómica, recursos humanos, sistemas deinformación y servicios generales.

La reforma organizativa viene impul-sada desde 2003 por la alta dirección, conel aval del Consejo de Administración,después de realizar un análisis del IASdesde la perspectiva de la gestión, dondeencontraban como puntos fuertes: a) Es-tructura empresarial sólida, b) Profesio-nales buenos y comprometidos, c) Buenacalidad asistencial, c) Directivos respon-sables y comprometidos, d) Instrumentosde gestión básica e) Inversiones en curso,y f) Estabilidad económica. Y comopuntos débiles: a) una Organización fuer-temente jerarquizada, b) una organiza-ción excesivamente compartimentada, c)Defectos en la transparencia y comunica-ción, e) Defectos en la participación delos profesionales, f) Defectos en los siste-mas de información, y g) Poca fijación deobjetivos y medición de resultados.

A tenor de este análisis, se realizaron eimpulsaron toda una serie de cambios enla organización que se resumen en los si-guientes puntos:

a) Una Orientación de la organización alos Usuarios, a los Profesionales y a losResultados.

b) Aplanamiento de las estructuras. Severtebra la organización y liderazgo porUnidades de Gestión, donde se pase de laGestión Clínica a la Gestión Global. Se

constituyen 32 Unidades de Gestión Clíni-ca con una estructura de liderazgo forma-da por una dirección de la UGC, formadousualmente por dos profesionales, ya seandos facultativos (médico y psicólogo clíni-co) y/o un facultativo y un profesional deenfermería. También, se crea un Comitéde Unidades de Gestión Clínica, que aglu-tina a los mandos intermedios del IAS, entotal 75 personas, que conjuntamente conla alta dirección deben de gestionar el díaa día de la institución.

c) Potenciar trabajo transversal. Un ele-mento clave en el cambio es pasar de unaestructura jerarquizada a una estructurade tipo más transversal en tres ejes: Proce-sos clínicos definiéndolos para evitar du-plicidades y garantizar una continuidadasistencial independientemente del servi-cio o unidad de tratamiento. Fomentar laInvestigación, la Formación continuada y laDocencia para mejorar la capacitación delos profesionales ante los nuevos desarro-llos y técnicas, mejorar la calidad y la efi-cacia de las intervenciones y promover elintercambio de conocimiento entre losprofesionales. Y por último fomentar eltrabajo conjunto con las Fundaciones, ins-tituciones y asociaciones que participanconjuntamente los profesionales de lasalud en la Inserción Laboral, en las tute-las, en las asociaciones de familiares y depacientes.

d) Un importante desarrollo de los Sis-temas de información, incluyendo la im-plantación de historia clínica electrónica.

e) Un cambio profundo en la gestión delos recursos humanos desde las formas másclásicas hacia una visión de gestión de perso-nas, más allá de la simple relación contrac-tual buscando la implicación, compromiso y

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complicidad de los profesionales y con unaseria preocupación del clima laboral.

f) La creación de la figura de adjunto aGerencia-Dirección atención al usuario,responsable de las políticas de atención alusuario, de ética asistencial y empresarial,de las políticas de calidad y de la responsa-bilidad social corporativa, es decir inten-tando ser un ojo crítico de la organización.

g) Potenciar el Benchmarking y losacuerdos estratégicos con otras institucio-nes como elemento de mejora de resultados.

El Plan de Calidad

En estos años se ha iniciado la implan-tación de una sistemática de calidad que,aunque admite otros modelos (ISO, Joint-Comission) se decidió centrar en elModelo de Calidad Europeo EFQM,como un modelo de mejora de la gestión.Este se ajusta tanto a las necesidades delIAS como a las directrices del Departa-mento de Salud, que había apostado porla aplicación de este modelo para la Acre-ditación de Centros Sanitarios: Estemodelo define que “la satisfacción del clien-te, del personal y el impacto en la sociedad seconsiguen mediante un liderazgo que impulsauna política y estratégica, una gestión delpersonal, de los recursos y de los procesos ala excelencia en los resultados financieros yno financieros”. Por este motivo, se optópor no crear una estructura específica deCalidad sino por crear una Comisión deCalidad como impulsora y la responsabili-dad del desarrollo fue asumidad por la AltaDirección y el Comité de Unidades de Ges-tión Clínica (CUG). En una primera fase seformaron en el modelo EFQM a dicha co-misión, y a los responsables de la UGC. Enuna segunda fase, se realizó una autoeva-

luación EFQM, mediante la creación de uncuestionario adaptado al IAS. Se constitu-yeron grupos de profesionales para poderrellenar los cuestionarios y se realizó unanálisis de los resultados que permitió defi-nir acciones de mejora que fueron incorpo-radas a la gestión tanto por parte delComité Directivo como en las Unidades deGestión Clínica.

La Cartera de Servicios.

Otro de los aspectos clave fue redefinir yreorganizar la cartera de servicios queprestaba el IAS. Tal como podemos ver enla Tabla I, se describen la Cartera de Ser-vicios que presta en la actualidad el IAScomo empresa pública, en Salud Mental,en Atención Primaria y Sociosanitario enlas Comarcas de Girona. Se describe lapoblación de referencia que atiende, y ellugar donde se realiza, en el “Parc Hospi-talari Martí i Julià” o en la Comunidad.Por lo que se refiere a los Servicios deSalud Mental Públicos, se prestan servi-cios a toda la provincia de Gerona con unárea de referencia de 750.000 habitantes.La Red de Salud Mental se divide en dospartes, la parte de Atención Hospitalariaconcentrada en el “Parc Hospitalari Martíi Julià” y en la parte comunitaria distribui-da en las comarcas de Gerona.

En lo que se refiere al “Parc Hospitala-ri Martí i Julià” tenemos dentro del Hospi-tal General de Santa Caterina, las Urgen-cias de Psiquiatría, punto único de aten-ción a la urgencia de la provincia deGerona. Esta está atendida por un psi-quiatra de guardia y un residente de psi-quiatría de guardia. Los pacientes puedenir por voluntad propia, pueden ser deriva-dos por los centros de la red de saludmental y también dan soporte a las

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urgencias de psiquiatría que puedan llegara los 6 hospitales comarcales, el Hospitalde referencia o de las Áreas Básicas deSalud que realizan atención continuada.En el mismo hospital se encuentra laUnidad de Hospitalización de Agudos con42 camas de referencia para toda la pro-vincia de Gerona, la Unidad de Hospitali-zación de Agudos de Infantil y Juvenil con5 camas, y la Unidad de Desintoxicacióncon 4 camas, llevada hasta este año porMedicina Interna, y traspasada la gestióna Unidad de Gestión Clínica (UGC) deAgudos.

En los Edificios del Parque Hospita-lario, en Salt 1, encontramos la Unidadde Patología Dual con 6 camas para eltratamiento de la comorbilidad de tras-tornos psiquiátricos del Eje I y II, y lostrastornos por dependencia de sustan-cias. Todas estas unidades como vere-mos en el capítulo 6 están gestionadospor la UGC de Agudos. En el edificioSalt 2, encontramos el Servicio de Reha-bilitación Hospitalario, que está dividi-do en dos unidades, Unidad de Subagu-dos con 50 camas para el ingreso de pa-cientes con un perfil de trastornosmentales severos y la Unidad de Media yLarga Estancia con 38 personas del an-tiguo hospital psiquiátrico que no sehan podido externalizar. En este mismoedificio hasta hace poco nos encontrá-bamos con el Servicio de Psicogeriatría,con 50 camas para pacientes psicogeriá-tricos, una proporción importante deestos venían del antiguo hospital psi-quiátrico y una proporción pequeña denuevos ingresos. No obstante, la crisiseconómica actual, conjuntamente con laapertura del área socio sanitaria en elparque hospitalario, han hecho que esteservicio pase a depender de la nueva y

moderna estructura socio sanitaria yque este servicio haya traspasado los pa-cientes ingresados a dicha área.TABLA I. CARTERA DE SERVICIOS DEL IAS EN SALUD

MENTAL, ATENCIÓN PRIMARIA y SOCIO SANITARIA

(VER PáGINA SIGUIENTE)

Dentro del Parque, en el edificio Til.lersnos encontramos con el Hospital de Día deAdultos, y el Hospital de Día de Adolescen-tes con 25 plazas respectivamente para eltratamiento intensivo psicoterapéutico deadultos y niños-adolescentes con trastor-nos mentales graves. Ambos son dispositi-vos comunitarios y como tales deberíanestar en la comunidad pero por problemasde económicos relacionados con el costede los edificios comunitarios están enparque hospitalario.

En otra parte del edificio Til.lers nosencontramos con los Servicios de Discapa-cidad Intelectual, que se componen de unCentro Especializado de Salud Mental yDiscapacidad Intelectual, para pacientesque tienen problemas en ambas áreas, dis-capacidad intelectual y trastornos menta-les asociados. Una Unidad de Trastornos deConducta en la Discapacidad Intelectual,unidad hospitalaria para personas conuna discapacidad intelectual y con la pre-sencia de graves problemas de conducta de12 camas y la recién inaugurada Residen-cia Til.lers de Discapacidad Intelectual,con 39 plazas residenciales para la disca-pacidad intelectual y que cierra el procesode atención a la Discapacidad Intelectual.

La Salud Mental Comunitaria, dispo-nemos de una red integrada de atencióna la salud mental tanto para adultos,como para infanto-juvenil, como paralas adicciones como para la rehabilita-ción y residencia de los trastornos



mentales severos. La red se distribuye enfunción de las 7 comarcas en las que estádividida la provincia de Gerona: AltEmpordà, Baix Empordà, Gironès-Plade l’Estany, Garrotxa, Ripollès, la SelvaInterior y la Selva Marítima. En cadacomarca y tal como podemos observaren la Figura II, hay un CSM Adultos, unCSM de Infanto-Juvenil, un Centro deRehabilitación Psicosocial. En el caso delos Centros de Drogodependencias(CAS) están integrados desde el año2005 a la red de salud mental, funcio-

nando como un dispositivo de atenciónespecífica a los problemas de adicciónque trabaja de manera coordinada con elresto de dispositivos del sector de refe-rencia, En este caso también hay unCAS en cada comarca, salvo en la SelvaInterior los usuarios van al CAS del Gi-ronès. Por último, en el caso de los dis-positivos residenciales, en cada sectorhay como mínimo un piso con soporteparcial para Trastornos Mentales Seve-ros, y también disponemos de una resi-dencia hogar para 25 usuarios con Tras-

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torno Mental Severo y problemas residenciales del área de Girona que seubica por razones económicas del costedel suelo en el “Parc Hospitalari Martí iJulià”.

Dentro de la Red de Salud Mental, ycon el impulso del Plan Director de SaludMental y Adicciones se ha podido avanza-ren la consolidación de los programas exis-tentes tales como Ludopatías, cooperacióncon Enseñanza (centros educación espe-cial), cooperación con Servicios Sociales,cooperación con entidades de inserción la-boral (Fundación DRISSA, La Fageda yotros) y Programa de soporte en el hogar.Y también supuso la creación de nuevosprogramas específicos tales como el Pro-grama de Trastornos conducta alimenta-ria, de Psicoterapia, de Atención Tempra-na a la Psicosis (véase artículo de estenúmero), de Soporte a la Atención Prima-

ria (véase artículo de este número). Respec-to a la cooperación con Justicia (cárceles,justicia juvenil) resaltar que la atención es-pecífica en dichos centros es llevada a cabopor profesionales de los centros de salud

mental y adicciones de las comarcas dondese ubican, favoreciendo enormemente lacontinuidad asistencial de esta poblaciónen su progresiva reinserción social.

RECURSOS HUMANOS y GESTIÓN DE LA RED DESALUD MENTAL y ADICCIONES

Uno de los cambios importantes de los úl-timos 10 años ha sido abandonar la estructu-ra divisional compartimentada entre direc-ción médica, enfermería y otros por unaúnica dirección asistencial de Salud Mental.Esta Dirección de Salud Mental está forma-da por un Director Asistencial (médico


FIGURA II. DISTRIBUCIÓN DE CENTROS y SERVICIOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA EN GERONA


psiquiatra) y una Adjunta a la Dirección (en-fermera en salud mental), que funcionan demanera colegiada y coordinada y son res-ponsables de una adecuada gestión para laconsecución de los objetivos del contrato decompra de servicios, del plan director desalud mental y adicciones y del plan estraté-gico del IAS. A esta estructura le da soporte

funcional un Coordinador de Programas(psicólogo clínico) y soporte administrativode tres administrativas.

La red de salud mental es multiprofe-sional, en ella trabajan en total 466 pro-fesionales equivalentes de los 1400 pro-fesionales equivalentes que trabajan enel IAS, de los cuales 366 es personal deasistencia directa. En la Tabla II, pode-mos observar el número de profesiona-les en función de su profesión, la fre-cuencia mayor es para los profesionalesde enfermería en salud mental con 69profesionales equivalentes, seguido depsicología clínica con 57, psiquiatríacon 53, y de los 23 trabajadores sociales.Por último, destacar que el presupuestode la Red de Salud Mental es de aproxi-

madamente 29 millones de euros, de los90 millones de euros de presupuestoglobal del IAS, un 29 % del presupuestototal del IAS. Este presupuesto suponeun coste de 38,4 € por cápita. La distri-bución del presupuesto, es de un 60 %para la parte hospitalaria y un 40 %para la parte comunitaria.

Los principios que han guiado e im-pregnado la modernización de la red desalud mental y adicciones (5) han sido enapostar por (a) un modelo comunitario encontraposición al modelo hospitalocén-trico de los años 90, con un enfoque deproximidad, promoviendo y facilitando elacceso a las intervenciones en psicotera-pia, garantizando rehabilitación psicoso-cial en los trastornos más graves, facili-tando el acceso a una vivienda digna, aun trabajo y al ocio y tiempo libre enaquellos usuarios con un impacto funcio-nal como consecuencia de un trastornomental grave; (b) No ingresar a nuevospacientes en la larga estancia hospitala-ria; (c) Territorialización, fomentando eldesarrollo de cada uno de los sectores co-munitarios; (d) coordinación-integración,

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TABLA II. PROFESIONALES y PRESUPUESTO RED DE SALUD MENTAL y ADICCIONES DEL IAS


con el objetivo de facilitar la continuidadasistencial real se trabaja en base a la co-ordinación de los diferentes servicios, dis-positivos y centros tanto del IAS comocon las distintas fundaciones, asociacio-nes o instituciones con las que se compar-ten procesos de intervención: escuela, ser-vicios sociales, atención primaria y fami-lias, siempre con el objetivo de mejorar lacalidad de vida de las personas que pade-cen un trastorno mental; (e) el fomento deuna formación continuada que mejore lacapacitación de los profesionales y pro-porcione una mayor calidad de la aten-ción;(f) participar en la formación de pro-fesionales de salud mental, que enriquecelos equipos y dispositivos donde realizanlas rotaciones de la formación. La red deSalud Mental del IAS está acreditadacomo Unidad Docente Multiprofesional,donde se forman profesionales de saludmental (MIR-PIR-EIR). En la actuali-dad también participa en la formación depregrado de estudiantes de psicología,trabajo social, educación social, pedago-gía y más recientemente de la medicina e(g) informatizar la red de salud mental yadicciones, esto ha permitido dejar la his-toria de papel. El uso de la historia clíni-ca informatizada por parte de todos losprofesionales de la red de salud mental yadicciones facilita una continuidad asis-tencial de la evolución del paciente y estáfomentando la protocolización y registrode aquellas variables clave para la gestiónclínica y administrativa.

Uno de los principales elementos degestión de esta red es la Junta Asistencialde Salud Mental, donde están representa-dos todos los responsables de las Unidadesde Gestión Clínica que la conforman, los 7sectores comunitarios, los dispositivoshospitalarios (Agudos, Rehabilitación-

Subagudos, Discapacidad Intelectual), lared de drogas, y los Servicios Residencia-les, conjuntamente con representantes dela Fundación Tutelar, representante de laasociación de familias y de la FundaciónDrissa para la reinserción laboral; conjun-tamente con el gerente, el director de aten-ción al usuario y la dirección de saludmental. Esta se reúne una vez al mes y esel órgano fundamental para garantizarque los siete principios anteriormente ex-puestos se cumplan. Tiene como objetivos,detectar y solucionar los problemas quevan surgiendo en la red de salud mental,reflexionar sobre nuevos retos e impulsarlos cambios necesarios en la atención, ypor último es uno de los principales cana-les de comunicación entre la dirección ylos profesionales.

También existen reuniones específicasde temporalidad bimensual o trimestral delos responsables de los dispositivos hospi-talarios, de los comunitarios de saludmental, de los dispositivos de atención alas drogodependencias y de los dispositi-vos de infantil que comparten los mismosobjetivos que la Junta Asistencial pero enlos que se abordan aquellos temas más es-pecíficos relacionados con cada una de lasmodalidades de atención.

RESULTADOS DE LA RED DESALUD MENTAL y ADICCIONES

A continuación vamos a presentar unaserie de resultados y de análisis de coste dela red de salud mental y adicciones que vi-sualiza la modernización de la red de saludmental en los últimos10 años y que daránun contexto global para la comprensión delos capítulos posteriores de este monográ-fico sobre la red de salud mental y adiccio-nes del IAS.

19La Red de Salud Mental y de Adicciones del Institut d’Assistència Sanitària (IAS) de Girona...


Tal como podemos observar en la TablaIII, donde se presentan resultados globalesde la red de salud mental, podemos observarque desde el año 2005 se da un incrementode población de más de 100.000 habitantesen la provincia de Gerona, con un incremen-to en el volumen de actividad de las atencióncomunitaria de salud mental, el número devisitas aumentó en 25.000 en los Centros deSalud Mental de Adultos y 14.000 en losCentros de Salud Mental de Infanto-Juvenil.Al mismo tiempo se ha producido una dis-minución de la actividad hospitalaria en loque concierne a las urgencias psiquiátricascon 3730 en el 2010. También disminuyen elnúmero de ingresos, en la unidad de agudosse han pasado de 1300 ingresos en el 2005 alos 940 del 2010, con una estancia media de13 días; y en la unidad de subagudos de 340ingresos en el 2005 a los 267 del 2010, conuna estancia media de 48 días. En amboscasos el índice de reingresos es menor al 10%, lo que indica que no se dan fenómenosgeneralizados de pacientes reingresadores opuerta giratoria. Estos resultados se atribu-yen al impulso y el aumento de los profesio-nales de la parte comunitaria de la red desalud mental, más de 60 en los últimos 5años, y a la creación de plazas residenciales

para los trastornos mentales más graves conproblemas de vivienda o con problemas paravivir con su familia, 28 en pisos y 9 en la re-sidencia hogar en los últimos 5 años.

Con estos datos es posible hacer unaprimera aproximación al análisis de re-sultados de la red de salud mental perodebemos reconocer que, dentro del con-texto de un déficit crónico y generalizadode evaluación de resultados del sistemade salud, es insuficiente para disponer unanálisis amplio y riguroso. Este análisismás amplio debería poder contestar pre-guntas de eficacia, equidad y, sobretodo,eficiencia y, para ello debemos disponerde datos de costes y de resultados inter-medios y finales en salud. Todavía no po-demos disponer de resultados finales ensalud pero hemos podido avanzar en loscostes por unidad de gestión y esto nosha permitido conocer los costes percápita de los diferentes dispositivos(Tablas IV y V).

Por último, destacar que las encuestasde satisfacción que realiza el Departamen-to de Salud de la Generalitat de Catalunyaa los usuarios que son atendidos en los


TABLA III. RESULTADOS DE LA RED DE SALUD MENTAL DEL IAS


centros muestra un alto grado de satisfac-ción en la atención recibida por parte delos profesionales en los CSM Adultos,CSM Infanto-Juvenil, Centros de Día yHospitalización de Agudos y Subagudos.

RETOS DE FUTURO DE LA REDDE SALUD MENTAL y ADICCIONES

La red de salud mental tiene que con-tinuar el desarrollo y la modernizaciónmediante la gestión por procesos, la re-visión de la cartera de servicios, laorientación a la evaluación del impacto

de las intervenciones, la evaluación decoste-eficacia de los distintos dispositi-vos de la red de salud mental y un fo-mento de la investigación en la red desalud mental. La actual situación eco-nómica ha provocado una cierta ralenti-zación, debido al reajuste presupuesta-rio, en completar en todo el territorio eldespliegue de los equipos de apoyo a laatención primaria y de los equipos deatención temprana a la psicosis, quecubren actualmente al 50% de la pobla-ción. Otras líneas prioritarias consistenen acabar la transformación de los cen-tros de día en centros de rehabilitación

21La Red de Salud Mental y de Adicciones del Institut d’Assistència Sanitària (IAS) de Girona...

TABLA IV. ACTIVIDAD y ANáLISIS DE COSTES DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS AÑO 2010

TABLA V. ACTIVIDAD y ANáLISIS DE COSTES DE LOS SERVICIOS COMUNITARIOS 2010


psicosocial, la apertura de un nuevohospital de día descentralizado que fa-vorezca la accesibilidad, generalizar eltratamiento asertivo comunitario y tri-plicar la oferta de plazas de pisos conapoyo y hogar-residencia.

El fortalecimiento de las empresas so-ciales y centros especiales de empleo exis-tentes, que tan relevantes se han mostradopara consolidar la reforma llevada a cabo,

y la creación de un hogar-residencia asisti-do son dos aspectos clave en la estrategiaactual de la institución.

Somos conscientes que la principalfuerza transformadora es y ha sido la ilu-sión y el compromiso de los profesiona-les, que han creído desde el principio en elambicioso proyecto de transformaciónasistencial. A ellos y a los usuarios nosdebemos.


BIBLIOGRAFÍA(1) Narcís Castells. L’Hospital de Santa Caterina (Diputació de Girona, 1989),

(2) Gil Tort RM. La Assistència Sanitària. Quaderns de la Revista de Girona nº 112. Diputació Girona-Caixa Girona.

(3) Aparicio Basauri, V. Análisis de la transformación del Hospital Psiquiátrico de Salt, pp. 553-565, en González

de Chávez. Transformación de la Asistencia Psiquiátrica. Ed. Mayoría. Madrid. 1980.

(4) Plan Estratégico del Institut d’Asistència Sanitària.2007-2010.

(5) Thornicroft G y Tansella M. La Matriz de la Salud Mental: Manual para la mejora de los servicios. Triacastella. 2005.

Correspondencia: Jordi Cid

Dirección Asistencial XSM. IAS. Edifici Til.lers. Parc Hospitalari Martí i Julià. Dr. Castany s/n. 17190

Salt-Girona (España)Correo electrónico:[email protected]


INTRODUCCIÓN

A partir de 1975 el “Plan de AsistenciaPsiquiátrica” con inspiración comunitariay basado en la psiquiatría de sector francés,intenta cambiar algunas formas de ordena-ción asistencial del antiguo modelo mani-comial(1). En Girona a finales de los 70 yprincipios de los 80 del siglo pasado profe-sionales que disentían de dicho modelocustodial abren por iniciativa propia losprimeros Centros de Higiene Mental, pio-neros en la reforma de salud mental. Soncentros de carácter preventivo y comunita-rio. Con esta intención en el Hospital psi-quiátrico de Salt, al igual que en el de Reusla iniciativa desinteresada de los profesio-nales inicia la atención de salud mental endispensarios comunitarios en diferentes co-marcas con la idea de sectorización. Son

equipos incipientes formados por un psi-quiatra y un asistente social. En 1981 seasumen las transferencias de la seguridadsocial y se crea el mapa sanitario. En 1985se crea el documento para la Reforma de laAsistencia Psiquiátrica(2). A partir de elloen Girona se comienzan a crear los prime-ros centros de salud mental, centros de díay comunidades terapéuticas fundamenta-das en la psiquiatría comunitaria. Todo ellotiene su marco jurídico último en la LeyGeneral de Sanidad de 1986 (3). En ella seplantea la atención en salud mental desdeun modelo comunitario dirigido a la am-pliación gradual de la red de centros desalud mental y la reconversión del hospitalpsiquiátrico de Salt.

En 1991 la Generalitat asume las com-petencias de Girona, Tarragona y Lleida.


RESUMEN

En este capítulo presentamos la organización

por sectores de los centros de salud mental de

adultos e infanto-juveniles de la red asistencial de

Girona. Explicamos su funcionamiento por equipos

multidisciplinares y los principales recursos asis-

tenciales de que disponen.

Palabras clave: Centros de Salud Mental, pro-

gramas, trastornos mentales severos, trastornos

mentales moderados y leves, psicoterapia inte-

gradora.

ABSTRACT

Abstract. In this chapter we present the organi-

zation by sectors in which the mental health centers

for adults and young people is distributed in the

area of Girona. We explain its functioning, distrib-

uted in multidisciplinary teams and the principal re-

sources which we dispose of.

Key words: Mental health centers, programs,

severe mental disorders, mild and moderate mental

disorders, integrative psychotherapy.

Los Centros de Salud Mental en la XSM-IAS de GironaMental Health Centers in Girona XSM-IAS

Agustí Camino VallhonratPsicólogo Clínico. Centro de Salud Mental del Baix Empordà.

Marifé Martín PérezPsiquiatra. Jefe del CSM de la Selva Interior.

Javier Merino AguadoPsiquiatra. Jefe del CSM de la Selva Marítima


Se crea el Servei Català de la Salut y elPlan de Salud Mental inspirado en la LeyGeneral de Ordenación Sanitaria. En 1999se culmina el proceso con el decreto-leyque define la Red de Salud Mental de uti-lización pública. Cuya finalidad es inte-grar la salud mental en una red única.

CONCEPTO DE CENTRO DESALUD MENTAL y OBJETIVOS

Teniendo en cuenta el marco jurídicoplanteado en la Ley General de Sanidadde 1986, desde los CSM de Girona se plan-tea la atención de la salud mental en pro-ximidad con la población con una serie deprincipios básicos, que son comunes a lapsiquiatría comunitaria:

—Territorialización de la asistencia.Delimitando las distintas áreas sanita-rias de manera que garantice la cobertu-ra de demandas, facilite la accesibilidady que exista una conexión entre los dife-rentes dispositivos psiquiátricos del te-rritorio con la población atendida.

—Unificación de redes asistenciales. Demanera que el dispositivo de saludmental debe estar integrado en una redúnica, tanto a nivel de atención prima-ria, como a nivel de hospitalización.

—Enfoque interdisciplinar. La influenciade los factores sociales en salud mental,así como la importancia de la prevención,hace necesario la incorporación a losequipos de salud mental de psicólogos,enfermería y trabajadores sociales.

—Continuidad de cuidados. Lo que im-plica el mantenimiento de unos objeti-vos de tratamiento en los distintos dis-positivos que utilice el paciente evitando

la fragmentación asistencial. Por ello esimportante la comunicación fluidasobre el paciente en los distintos profe-sionales que le atiendan en su proceso.

Basándonos en estos principios de fun-cionamiento el Centro de Salud Mental seconvierte en el eje de la atención de lasalud mental y en la entrada a las activida-des preventivas, psicoterapéuticas y reha-bilitadoras. Se subraya también la impor-tancia de la coordinación con atenciónprimaria, para que con el asesoramientodel equipo de salud mental puedan aten-der a una gran parte de los trastornos psi-copatológicos y el seguimiento coordina-do del enfermo mental.

ESTRUCTURA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL

El centro de salud mental se encuentradentro de una demarcación que son lasáreas básicas de salud (según LGS de1986), que desarrolla su actividad en dosámbitos en la atención primaria de salud yen la atención especializada, dentro de éstaúltima se encuentra el área de saludmental.

Cada comunidad autónoma realiza estu-dios minuciosos sobre las características so-ciodemográficas de la población, con sexo,edad, nivel socioeconómico, nivel de ocu-pación, necesidades especiales, vía deacceso, así como la población total y su dis-tribución. Todo esto debido a que la faltade homogeneización de la población reper-cute en la planificación de los servicios y laasignación de los recursos económicos.

Tal como hemos visto, la red de saludmental de las comarcas de Girona, se es-tructuran en siete zonas básicas de salud

24 Agustí Camino Vallhonrat - Marifé Martín Pérez - Javier Merino Aguado


mental (Gironès, Baix Empordà, Alt Em-pordà, Selva Marítima, Selva Interior, Ga-rrotxa y Ripollès). Todos los CSM de laXSM de Girona mantienen una misma es-tructura y composición interdisciplinar enaras de similares funciones. Si bien la po-blación atendida en cada uno es diferenteen número y distribución y en consecuen-cia con diferente número de profesionales.(Véase Tabla I.)

Los CSM se estructuran como pivotesde la asistencia de salud mental en la co-munidad, manteniéndose como distribui-dor de la continuidad de cuidados en todoel proceso patológico del paciente. Coordi-nan la atención a la salud mental atendidaen la atención primaria, desde dónde esatendida la patología psiquiátrica másleve, y captada y derivada al CSM la pato-logía más grave. A su vez mantiene la asis-tencial y continuidad del proceso patológi-co de los pacientes tratados en los recursoshospitalarios de agudos, rehabilitación yhospitales de día.

En nuestra población los centros desalud estructuralmente engloban la aten-ción psiquiátrica básica tanto en la pobla-ción de salud mental infanto-juvenil(CSMIJ), como en la adulta (CSMA), y laatención rehabilitadora del TrastornoMental Severo (Centros de Día).

FUNCIONES DEL CENTRO DESALUD MENTAL

En los Centros de Salud Mental de laXSM de Girona se desarrollan funcionesgenerales en población adulta e infanto-juvenil. Es fundamental asegurar al pa-ciente la continuidad de cuidados, paraello es importante que los recursos sanita-rios del área de salud correspondiente

estén integrados, así evitaremos disconti-nuidad en la atención del proceso y dupli-cidad innecesaria de servicios. En nuestraregión esto se ve muy favorecido por elhecho de tratarse de una única red asisten-cial unificada. Las intervenciones de laatención a la salud mental en nuestros cen-tros de salud mental se concretan en:

—Asistencia de los pacientes con pro-blemas mentales remitidos por los mé-dicos de atención primaria o pediatras,al no poder abordarlos en el primernivel asistencial.

—Atención a los problemas mentalesde intervención urgente.

—Seguimiento de los pacientes en elcentro tras su alta hospitalaria o en pro-gramas de rehabilitación.

—Asesoramiento en la atención a losfacultativos de atención primaria.

—Colaboración en programas de infor-mación y formación en salud mental a losdiferentes agentes de salud de la zona.

—En cualquier caso el equipo de aten-ción primaria seguirá manteniendo larelación con el paciente y su responsabi-lidad respecto a las características deltratamiento que le conciernen y asumi-rá el pleno seguimiento del caso encuanto le sea posible.

—Llevar a cabo tareas de investigación,tanto en el campo de la investigaciónbásica y clínica, como preventiva y epi-demiológica.

—Formación y docencia de los médicos,psicólogos clínicos y enfermeros residen-

25Los Centros de Salud Mental en la XSM-IAS de Girona


tes, tanto de primaria como de psiquia-tría. O bien estudiantes cuyas institucio-nes tengan convenios de colaboración conla entidad.

DISCIPLINAS, PROFESIONALESy ROLES EN EL CSM: ELEqUIPO INTERDISCIPLINAR

La aparición de diferentes disciplinasque pretenden orientar acerca de la enfer-medad mental desde diferentes enfoques esuna razón de la necesidad de crear la exis-tencia de los equipos multiprofesionalespara la atención de dichos trastornos (4).Otra razón para la existencia de equipos ensalud mental, son los cambios de la institu-ción sanitaria en cuanto a la intervenciónen prevención, promoción y rehabilitaciónde la salud. El trabajo en equipo multipro-fesional genera una serie de ventajas como:

—La unión de diferentes disciplinas yparadigmas es la mejor manera de ofre-cer la mejor atención en trastornomental por su etiología multifactorial.

—Se favorece el aprendizaje y la auto-formación.

—Se producen protocolos más eficacesque contextualizan los saberes parcialesde las diferentes disciplinas.

—Se mejora la creatividad. Se favorecela espontaneidad

—Se evita la cosificación del paciente.

—Los miembros se enriquecen y ad-quieren más tolerancia y solidaridad.

También existen inconvenientes de losequipos multidisciplinares como el riesgo

de confusión de roles, la dificultad de acer-car las expectativas de los miembros delequipo a la realidad, resistencia al cambioetc. Las reuniones de equipo, con frecuen-cia semanal, son fundamentales para pro-piciar el debate interno, crear actitudes deescucha y mejorar las relaciones entre losprofesionales y poder consensuar protoco-los conjuntos. Las reuniones son impor-tantes para las discusiones clínicas, la formación, y la coordinación entre los dis-positivos internos y externos.

De forma genérica nuestros equiposestán formados básicamente por:

—Psiquiatra. Realiza exploraciones ytécnicas somáticas a fín de determinarun diagnóstico en función del cual plan-tea un tratamiento y realiza un segui-miento o alta.

—Psicólogo clínico. Realiza un diag-nóstico en base al conocimiento de en-trevista clínica y pruebas psicométricasplanteando un tratamiento psicotera-péutico y realizando seguimiento delmismo.

—Enfermería. Se ocupa de la adminis-tración de los tratamientos prescritos, laadministración de cuidados y técnicasde relajación, psicoeducativas, preventi-vas y de promoción de la salud.

—Auxiliares de enfermería. Ayudan ycomplementan las tareas de administra-ción cuidados y tareas de rehabilitación.

—Trabajo Social. Se encarga de los pro-blemas sociales y coordinación interins-titucional. Realiza abordaje social y se-guimiento del paciente a este nivel.



—Administración. Realiza tareas de re-cepción, contacto, información y codifi-cación de datos.

—En ocasiones y durante periodos detiempo variables forma parte delequipo personal en formación (MIR,PIR, EIR).

La función global del equipo multipro-fesional es mantener los objetivos asisten-ciales. Cada miembro del equipo debetener claro cuál es su objetivo, asumir sufunción y saber que rol le corresponde

para una buena realización del proceso te-rapéutico. A esta visión global y comun sedenomina interdisciplinariedad, y es claveporque permite ofrecer una complementa-riedad suficiente para asistir a la poblaciónde salud mental de referencia. Sobretodocuando las relaciones de intercambio y detrabajo de los profesionales parten de unaformación diferente. A parte de que cadamiembro del equipo tenga esta visión deconjunto, es importante para conseguirfuncionar de forma interdisciplinar, la fun-ción del coordinador o líder del equipo.Éste se ocupa de mantener la visión de


TABLA I. RATIO DE POBLACIÓN y PROFESIONALES DE LOS CSM DE GIRONA


conjunto (general) del equipo, detectar pe-ligros de descoordinación, o fallos en lacomunicación. También debe motivar alequipo para la mejor atención al paciente.

ORGANIzACIÓN: DESCRIPCIÓN DE LOS PROGRAMAS ESPECÍFICOS INTERDISCIPLINARES.

Programa de seguimiento delos trastornos mentales severos.

En el modelo Comunitario que desde ladécada de los 90 se lleva a cabo en el Insti-tuto de Asistencia Sanitaria (IAS) deGirona, la atención integral e interdiscipli-nar de los Trastornos Mentales Severos(TMS) en su medio natural ocupa unpapel central y preponderante. De estamanera en los siete Centros de SaludMental de Girona (CSM) se gestionan losrecursos materiales y humanos con la in-tención de brindar una atención priorita-ria a estos ciudadanos y sus familias. A lahora de definir lo que se considera unTMS utilizamos unos criterios similares alos del National Institute Mental Health(NIMH) de los Estados Unidos de Améri-ca (1987)(5). Dichos criterios incluyen tresdimensiones principales:

I. Diagnóstico: Trastornos psicóticos(incluyendo los trastornos afectivos ma-yores y excluyendo los orgánicos), algu-nos trastornos de la personalidad defec-tuales y graves (esquizotípica, límite)

II. Duración del proceso de enfermedadsuperior a dos años.

III. Presencia de Discapacidad que con-lleve un anómalo funcionamiento social

en: autocuidado, autonomía, autocon-trol, relaciones interpersonales y en sufuncionamiento cognitivo en general.Para medir de forma sencilla la discapa-cidad se utiliza la Escala de Funciona-miento Global GAF (Global Assess-ment Funcioning, APA 1987). Conside-ramos que la discapacidad social debeser al menos moderada, GAF menor de70, para definir un TMS.

Existen dos dimensiones más de carác-ter secundario y que también se tienen encuenta: gravedad clínica (conductas hetero-autoagresivas por las alteraciones del sen-tido de realidad o dificultad de control deimpulsos) y elevado uso de Servicios: hos-pitalizaciones.

Dentro del grupo de pacientes regis-trados como TMS se define un subgrupode pacientes graves a nivel clínico, muydependientes y con un considerableriesgo de exclusión social (GAF menorde 50). A dicho subgrupo de pacientescon un TMS se le denomina: poblacióndiana.

Además de la valoración psiquiátricay generalmente psicológica, todos los pa-cientes del grupo de población diana sonevaluados a nivel psicosocial (por la tra-bajadora social) y por enfermería (pará-metros de control metabólico). Todos losprofesionales registramos las diferentesinformaciones en una única Historia Clí-nica Informatizada (Programa Omisam.Stacks).

Cuando se detecta un TMS, se pone enconocimiento de todo el equipo en la reu-nión semanal. Después de ser valorado yde tener un clínico de referencia (normal-mente el psiquiatra), se procede a asignar-



le un profesional referente o tutor, generalmente el diplomado en enfermeríao la trabajadora social según el criterio delequipo de quién podrá tener un vínculomejor para el bienestar del paciente. Lostutores tienen un contacto frecuente condichos usuarios (en general, mensual conla población diana).

En el año 2010 tenemos registrados enlos 7 Centros de Salud Mental (CSM) deadultos del IAS 3742 cumplen criteriosdiagnósticos de TMS, de ellos 1519 estarí-an dentro del programa TMS, y aproxima-damente un 30% constituyen la poblacióndiana.

El profesional de referencia o tutor delpaciente se encarga de:

—Acogida y vinculación al programa:inician el seguimiento del paciente,muchas veces antes de un alta hospitala-ria cuando son detectados por primeravez, y de su familia. Construyen unaalianza terapéutica empática y recogenlos datos que contribuyan a que elequipo pueda elaborar el programa tera-péutico individualizado (PTI).

—Actividades de apoyo, psicoeduca-ción, asesoramiento, puntualmente, deforma excepcional, de acompañamiento(se tiene claro que el objetivo es mejorarla autonomía y la calidad de vida denuestros usuarios). A lo largo del año seorganizan dos grupos psicoeducativosdedicados a TMS y conducidos por unPsicólogo Clínico y el Diplomado enEnfermería.

—En la mayoría de casos con proble-mas de adherencia al tratamiento o deprescripciones protocolizadas (litio,

clozapina, etc.) suele ser el diplomadoen enfermería el que realiza las funcio-nes de referente y a su vez presta espe-cial atención al control metabólico(Índice de Masa Corporal, perímetroabdominal, pliegue cutáneo, analíticas).

—Cuando los tutores, en sus visitas ru-tinarias o ante una crisis (a petición delciudadano afecto de un TMS o de su fa-milia), detectan signos de descompensa-ción, solicitan una evaluación por el te-rapeuta de referencia y se deciden lasmedidas a llevar a cabo (cambios en lasprescripciones, hospitalizaciones, etc.).

—Entrevistas con la familia y otras per-sonas relacionadas con el paciente. Eldiplomado en Enfermería junto con unPsicólogo Clínico conducen un grupoPsicoeductivo para familiares de pa-cientes afectos de Trastornos Psicóticos.

—Coordinación con otros recursos queforman parte del plan integral interdis-ciplinar: Servicios Sociales, Empresasde Trabajo Protegido (FundaciónDrissa, el Molins d’en Puigbert, LaFageda d’en Jordà, MAP, etc.) en losque se integran muchos de nuestros pa-cientes. Los trabajadores sociales llevana cabo estas tareas y las ponen en cono-cimiento de todo el equipo. Este últimose reúne con dichas organizaciones almenos una vez cada semestre. Los tra-bajadores sociales también coordinanlos pisos protegidos en los cuales convi-ven usuarios diagnosticados de unTMS. Estos se reúnen semanalmentecon los trabajadores familiares que dansoporte a dichos pisos.

—Promueven actividades de socializa-ción en la Comunidad. Todos los



equipos se muestran abiertos y partici-pan en diferentes actividades de forma-ción en la Comunidad: Asociación deFamiliares de Enfermos Mentales, Cen-tros Cívicos.

—Asesoramiento, defensa de los dere-chos del usuario. En diversas ocasiones,hay que solicitar ayudas económicas orecomendar curatelas económicas (másrara vez incapacidades totales).

Los profesionales referentes se encarga-rán de cumplimentar, registrar y supervi-sar los Programas Terapéuticos Individua-lizados (PTI) (ver Tabla II), que incluyen:Diagnóstico clínico, GAF en el últimoaño, Escala HoNOS (Health of the

Nation Outcome Scale) para valorar lasnecesidades del usuario, resumen de losobjetivos terapéuticos, modalidades de in-tervención, tiempo de evolución de la en-fermedad, situaciones de riesgo que seplantean, tutor de referencia, terapeutaresponsable y sistema de evaluación.(6)

Aunque los profesionales referentes seencargan de cumplimentar, registrar y su-pervisar los PTI, los objetivos siempre seconsensuan con el clínico responsable y conel resto de profesionales que intervienen enel caso. A ser posible, se intenta que la ma-yoría de los objetivos y dificultades se ex-pongan y decidan en las reuniones delequipo multidisciplinar. En aquellos pa-cientes diagnosticados de un TMS que no


TABLA II. REGISTRO DE IDENTIFICACIÓN DE LOS USUARIOS TMS DIANA


Los Centros de Salud Mental en la XSM-IAS de Girona

pertenecen a la población diana se procedeal registro de la información relevante delcaso en las fichas correspondientes especifi-cándose: el profesional clínico de referenciay otra información de interés del paciente:factores de riesgo; diagnóstico.

Numerosos pacientes diagnosticados deun TMS en periodos de estabilización rea-lizan un trabajo psicoterapéutico grupalconducido por dos Psicólogos Clínicos delequipo.

Muchos de los pacientes afectos de unTMS realizan un Programa de Rehabilita-ción Individualizado (PIR) participandoen diferentes actividades del Centro de día.Varios profesionales de los Centros de Díaparticipan en las reuniones semanales deEquipo del CSM pudiendo compartir in-formación, objetivos y dificultades.

En ocasiones, de común acuerdo connuestros usuarios o sus familias solicita-mos que realicen actividades en el Hospi-tal de Día o en CAS de Drogodependen-cias o en las Unidades de Hospitalización(Agudos, Subagudos, Rehabilitación, Pa-tología Dual). Con todos estos Serviciosun profesional del CSM se coordina cadasemana y a su vez permite compartir opi-niones, criterios y objetivos con todo elequipo del CSM.

A su vez, en aquellos pacientes miembros dela población diana se ponen en práctica, cuandoes preciso, una serie de estrategias de revincula-ción pactadas por el equipo: llamadas telefóni-cas, visitas domiciliarias.

En los últimos 5 años, dos de los sieteCSM del IAS de Girona disponen de unPrograma de Atención Específica a laspersonas con un Trastorno Psicótico

Incipiente. Dicho programa se dirige atratar de forma intensiva a las personas ya sus familias que sufren un primer episo-dio psicótico o que padecen un estadomental de riesgo de desarrollar un episo-dio psicótico(7). Este equipo intensifica lastareas de coordinación con los profesiona-les que trabajan en las Áreas Básicas deSalud de cara a la detección precoz yllevan a cabo un trabajo intensivo y proac-tivo para vincular al programa a dichosusuarios haciendo gran hincapié en el tra-bajo comunitario. Estos equipos constande un Psiquiatría, un Psicólogo Clínico, unDiplomado de Enfermería y TrabajadorSocial y se coordinan con los otros profe-sionales del CSM. (Véase artículo específi-co en este monográfico).

Programa de coordinacióncon los equipos de atenciónprimaria (AP)

Todos los CSM del IAS de Girona secoordinan mensual o bimensualmentecon sus correspondientes AP de sectori-zación. Consideramos importante mejo-rar la formación por parte de los profe-sionales del AP para poder tratar los di-ferentes problemas de salud mental.Desde las AP se puede hacer un impor-tante trabajo preventivo a todos los nive-les y, además, es importante la sensibili-zación y aptitud de estos profesionales enrelación con la patología psiquiátricasevera. A través de estas coordinaciones,también los miembros del equipo deSalud Mental conocemos de primeramano y nos sensibilizamos con la reali-dad de las AP. Además colaborando ennuestras intervenciones podemos evitarmuchas duplicidades y/o contradiccionesen la atención que se presta desde los di-ferentes servicios.

31


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Disponemos de un Protocolo de Deri-vación que se revisa periódicamente entrelos equipos de Salud Mental y AtenciónPrimaria y en el que los pacientes que ajuicio de los profesionales del AP deben deser valorados por el equipo de SaludMental son clasificados desde el AP comourgentes (se valoran antes de que pasen 48horas desde que llega la derivación), Prefe-rentes (se examinan entre 15-30 días desdeel momento de la derivación) y ordinarias.Cada semana se comunica al AP las altaspor parte del equipo de Salud Mental yaquellas primeras visitas que no han acu-dido a la citación en el CSM. Cada usua-rio que es dado de alta recibe un informeclínico de su evolución.

Hacemos mucho hincapié en la impor-tancia de poder tratar muchas alteracionespsicológico-psiquiátricas “menores” en losAP, evitando psiquiatrizar reaccionesadaptativas ante diversos factores estre-santes u otras patologías “menores”. Dis-ponemos de una red virtual y a través dele-mail se mantiene un contacto frecuenteque permite resolver dudas o plantearcuestiones problemáticas.

En las reuniones de coordinación sehabla de casos clínicos problemáticos, pro-tocolos o de cuestiones farmacológicas deeficacia y eficiencia (genéricos). Tambiénen cada encuentro se plantea un tema deinterés para los profesionales de AtenciónPrimaria y dicho tema se trata de formadinámica, preparándolo tanto los profe-sionales del CSM como los del AP.

Cuatro de los siete CSM del IAS deGirona disponen de un Programa de So-porte Específico a AP. Así hay un profe-sional (Psicólogo Clínico) o incluso dos(psiquiatra y psicólogo en el CSM del

Gironés) que realizan su tarea asistencialen el propio AP intentando evitar las deri-vaciones innecesarias al CSM y aumen-tando las competencias en temas de SaludMental de los Profesionales del AP. A suvez, conducen grupos psicoterapéuticosespecializados en patología de la esferaneurótica en la ubicación natural del am-bulatorio de Salud incorporando comocoterapeuta a algún profesional del AP.(Véase artículo específico en este mono-gráfico).

Programa dirigido a los pa-cientes graves con rasgos depersonalidad del cluster B.

Los trastornos de la personalidad (TP)del cluster B, en especial los TP límitesconstituyen una población atendida asi-duamente en nuestros centros y que confrecuencia presenta importantes alteracio-nes de conducta (autoagresividad, hetero-agresividad). Se trata de unos usuarios di-fíciles en su manejo clínico por su: inesta-bilidad emocional, alteraciones deconducta, alteraciones de la identidad. Lamayoría de los autores coinciden en queestos pacientes no se benefician de las hos-pitalizaciones prolongadas y que inclusono son recomendables, aunque en algunasocasiones son necesarias de forma puntualy con escasa duración (en episodios psicó-ticos breves) (8).

Además del tratamiento psiquiátrico,esencialmente farmacológico, estos pa-cientes realizan un tratamiento psicotera-péutico individual (generalmente con elPsicólogo Clínico) y en algunas ocasionesSistémico Familiar. Por último muchosde estos usuarios se benefician de un tra-bajo psicoterapéutico grupal inspirado en el modelo dialéctico-conductual de

Agustí Camino Vallhonrat - Marifé Martín Pérez - Javier Merino Aguado


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Marsha M. Linehan(9). En algunas oca-siones, también estos pacientes precisanser integrados en el Hospital de Día pararealizar un tratamiento psicoterapéuticomás intensivo y coordinado con los pro-fesionales del CSM.

Programa de atención especí-fica a los trastornos de laconducta alimentaria (TCA)

Los pacientes diagnosticados de unTCA, con edades entre los 13 y los 30 añosson tratados a nivel interdisciplinar. Esen-cialmente realizan un tratamiento psicote-rapéutico individual con un psicólogo clíni-co (terapeuta principal), que se dedica demanera específica a esta tarea en cadaCSM, seguimiento de enfermería, trata-miento grupal y en ocasiones familiar.Además cuando es necesario son valoradosy seguidos por el psiquiatra (adultos o in-fantil según la edad del usuario). En el año2.010, 773 pacientes de la provincia deGirona diagnosticados de sufrir un TCA sehan incluido en el programa y la mayoría(73%) mayores de edad. El terapeuta prin-cipal del programa en cada sector se coor-dina tanto con los profesionales del CSMde adultos como con los de Infanto-Juvenily con los Hospitales de Día de Adultos o deInfanto-Juvenil. Asimismo, en caso de queun paciente diagnosticado de un TCA pre-cisase una hospitalización médica o psi-quiátrica se vincula con los profesionalesimplicados para compartir objetivos y ase-gurar la continuidad asistencial.

Se trata por tanto de un programatransversal, con un despliegue de profesio-nales con dedicación exclusiva a TCA anivel comunitario y unos programas de ac-tuación con reserva de plazas específicasen los hospitales de día, existiendo un co-

ordinador técnico de la globalidad delprograma.

PROGRAMAS ESPECÍFICOS DELOS CENTROS DE SALUDMENTAL DE LA POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL (CSMIJ)

Programa del trastornomental grave en la infancia(TMG)

Se incluyen en este grupo una serie deTrastornos Mentales que tienen o puedenllegar a tener una repercusión importante enel futuro de la calidad de vida de estos pa-cientes. En la valoración y clasificación de losdiferentes casos clínicos se utilizan seis ejes:

—Diagnóstico clínico tanto en un nivelde certeza como de presunción: trastor-nos psicóticos, trastornos generalizadosdel desarrollo (síndrome de Kanner yotros síndromes autísticos generaliza-dos, síndrome de Asperger); psicosisdesintegrativa infantil (síndrome deHeller, síndrome de Rett y otras psicosisdeficitarias ), esquizofrenia, psicosissimbióticas, trastornos delirantes, tras-tornos afectivos, trastornos límites de lapersonalidad, trastornos hipercinéticoscon retraso mental y movimientos este-reotipados, trastornos graves de la orga-nización y control de impulsos.

—Comorbilidad: retraso mental oabuso de tóxicos.

—Gravedad evolutiva.

—Gravedad de utilización de Servicios.

—Gravedad relacionada con situacio-nes psicosociales asociadas.



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—Gravedad relacionada con discapaci-dad psicosocial.

La población diana susceptible de in-cluirse en el programa de TMG serántodos los niños o adolescentes en loscuales se pueda realizar un diagnósticode certeza de cualquiera de los supuestosdel eje I y en particular si presentan cri-terios de gravedad de los ejes II a VI.También será incluida en la poblacióndiana aquellos pacientes con un diag-nóstico de presunción en el eje I, perocon comorbilidad y dos o más criteriosde gravedad.

Las características del programaTMG son: (a) Los casos se priorizan enfunción de la gravedad, (b) Se asigna unreferente a cada caso, (c) Se realiza unProyecto Terapéutico Individualizado(PTI) en el primer mes, (d) Se determinaun Programa de Atención Individualiza-do (PAI) antes de dos meses, (e) Tanto elPTI como el PAI se revisan cada 6 meses,(f) Se evalúan los resultados, (g) En el se-guimiento de los casos se incrementa lafrecuencia y se otorga flexibilidad decara a la atención (urgencias, familias...),(h) Se realiza un programa de acogidaindividualizado, (i) Si es necesario se re-aliza un contacto domiciliario, (j) Se re-aliza una búsqueda activa de casos y untrabajo de revinculación de aquellos quese ausentan., (k) Se trabaja en red, conlas familias, de manera multidisciplinary en la comunidad.

El PTI incluye una valoración: psico-patológica, psicológico ., familiar, delfuncionamiento psicosocial, escolar y depronóstico. El PTI también especificalas diferentes intervenciones: psicotera-péutica, farmacológica, soporte-inter-

vención familiar y comunitarias. Se rea-liza coordinación con otros dispositivosque en numerosas ocasiones intervienenen el proceso terapéutico: Hospital deDía (HD), Unidad de Referencia Psi-quiátrica Infantil (URPI), Unidad deCrisis del Adolescente (UCA), CSM deadultos, AP y Centros Educativos.

El CSMIJ elabora un PAI en coordi-nación con los otros equipos de trabajoque forman parte de la red multidiscipli-nar:

a) Sanitarios: Atención Primaria, RedHospitalaria, Drogodependencias.

b) Sociales: Servicios Sociales de Aten-ción Primaria (SSAP), Centros de Des-arrollo Infantil y Atención Precoz(CDIAP), Equipos de Atención a la In-fancia y Adolescencia EAIA).

c) Educativos: Centros docentes deEducación Ordinaria y Especial; Ser-vicios de Asesoramiento y Orienta-ción Psicopedagógica (EAP)

d) Jurídicos y laborales.: Centros de laDirección General a la Infancia yAdolescencia (DGAIA).

Programa de atención a losTrastornos Generalizadosdel Desarrollo (TGD): convenio de asesoramientoa centros de educación especial

Desde los CSMIJ se realizan reunio-nes semanales de coordinación en lasque un psicólogo clínico del equipo sedesplaza a los Centros de Educación Es-pecial de niños diagnosticados de Tras-



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tornos Generalizados del Desarrollo,Discapacidad Intelectual Severa o Sín-dromes Degenerativos Infantiles (Sín-drome de Rett, etc.). Durante este par dehoras semanales se asesora a los profe-sionales del campo de la Pedagogía en elabordaje de los casos conflictivos, asícomo se valoran y tratan los niños y susfamilias que a juicio de los educadoresplantean especiales dificultades.

Convenio con la direccióngeneral de la atención a la infancia y adolescencia: programa DGAIA

Los menores de edad internados enlos Centros Residenciales de AcciónEducativa (CRAE), por lo tanto tutela-dos, sujetos a medidas jurídicas y depen-dientes del DGAIA pueden ser deriva-dos al CSMIJ para su valoración, eventual tratamiento o ante una posiblederivación a Unidades de Hospitaliza-ción (UCA o URPI).

Existe un protocolo de derivación queincluye: agitación psicomotriz, hetero-autogresividad por problemas de saludmental, tentativas autolíticas, sintoma-tología psicótica, trastornos de la con-ducta alimentaria, sintomatología de-presiva o ansiosa moderada o severa.

Programa Salud y Escuela

En este programa profesionales desalud mental realizan dentro de las es-cuelas la detección precoz de problemasde salud mental realizando un segui-miento y derivación de los casos. Tam-bién se realiza asesoramiento a los profe-sionales del ámbito educativo.

LA PSICOTERAPIA EN ELCENTRO DE SALUD MENTAL

En los últimos años la incorporacióndel programa de soporte a la atención pri-maria en cuatro de los siete CSM deGirona nos ha permitido aumentar lasprestaciones y la calidad de las interven-ciones psicoterapéuticas que se realizan ennuestros Centros de Salud Mental. La des-congestión de la demanda de atención delos Trastornos Adaptativos en los CSMque ha producido este programa, el fun-cionamiento del cual se explicita en otrocapítulo, nos ha permitido mejorar elabordaje psicoterapéutico dando priori-dad a la atención de los trastornos menta-les severos, cabe señalar que en los sectoresque no disponen de este programa sesiguen dando dificultades para la estructu-ración adecuada de los servicios psicotera-péuticos por la fuerte demanda existente.Aunque no existe un protocolo unificadode estructuración de la psicoterapia paratodos los CSM y cada clínico dispone desu criterio de organización según la pobla-ción atendida y recursos de los que dispo-ne a continuación describiremos la estructuración y organización de las pres-taciones psicoterapéuticas que intentamosrealizar la mayoría de profesionales en losdistintos CSM.

Prestaciones, estructura yproceso de la psicoterapia enel CSM

En los servicios públicos de saludmental se dan unas altísimas tasas deabandono de los procesos terapéuticos,entre un 25 % y un 40% (10). Otro de losproblemas que encontramos para la buenamarcha de la psicoterapia en los CSM esque la fuerte demanda de psicoterapia



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satura las agendas impidiendo programarlas sesiones de terapia con una frecuenciaentre sesiones que permita establecer elvínculo terapéutico necesario para iniciarel proceso terapéutico.

Por tanto para conservar la buena saludde la psicoterapia en nuestros CSM hemosdiseñado una estructura que permita supe-rar estas dificultades, aunque como hemosmencionado cada clínico la aplica segúnsu criterio. Esta estructuración se basa enrealizar desde el primer encuentro un con-trato terapéutico claro y concreto donde seespecifique el número de sesiones que seespera realizar, la duración de cada sesióny su frecuencia; una descripción lo másconcreta posible de los objetivos del trata-miento; normas de horarios y consecuen-cias de no asistir a las sesiones (encua-dre)(11). Un claro contrato terapéutico esuno de los elementos que favorece unabuena adherencia al tratamiento evitandolos abandonos y al estructurar el númerode sesiones a realizar permite mejorar lafrecuencia entre las sesiones. Este contratonos protege de entrar en un proceso dedesbordamiento y bloqueo de la agendapara la prestación de psicoterapia. Almismo tiempo aumenta el compromisopara el cambio y la implicación en el pro-ceso terapéutico del paciente.

Actualmente priorizamos las intervencio-nes psicoterapéuticas de los Trastornos Men-tales Severos que constituyen entre el 35 % delos usuarios atendidos en nuestros CSM.

Estructuramos la atención de los TMSen cinco pilares o niveles atencionales: in-tervención farmacológica, psicoterapia in-dividual, psicoterapia familiar, psicotera-pia grupal e intervenciones psicosociales.Obviamente no todos los casos

necesitaran pasar por todos los niveles, amás grado de severidad del trastorno máspilares o niveles se incorporaran en laprestación de la atención.

Concretamente uno de los protoco-los de psicoterapia para la atención depacientes diagnosticados con esquizo-frenia y sus familiares es el siguiente:(a) Psicoterapia individual (realizadapor el psicólogo clínico, con una fre-cuencia inicial no superior a un mes.(b) Terapia unifamiliar de la emociónexpresada (EE) y resolución de con-flictos(12) (realizado por terapeuta yco-terapeuta, frecuencia mensual. (c)Seguimiento familiar por el equipo deTMS (compuesto por asistente socialy enfermería). (d) Terapia de grupopara pacientes psicóticos (realizadopor psicólogo clínico y psiquiatra conuna frecuencia quincenal). (e) Grupomultifamiliar psicoeducativo (condu-cido por enfermería y asiste social, unmodulo de 10 sesiones). (f) Evalua-ción para derivación al centro de día(realizado por el referente del caso yequipo de seguimiento de TMS).

Las psicoterapias realizadas; sean indi-viduales, familiares o grupales parten deun enfoque integrador de las diferentes es-cuelas. La demostración de la efectividad yeficiencia de cada escuela por numerososestudiosos validados(13), nos ha permitidosuperar las estériles disputas entre ellas.Intentamos incorporar lo mejor de cadauna de ellas alenjándonos lo más posiblede las ortodoxias limitantes. Creemos queuna buena integración consiste en un buenconocimiento y formación de las cuatroprincipales escuelas: Dinámica, Humanis-ta, Familiar Sistémica y Cognitiva-Con-ductual.



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Trabajo en “equipo terapéutico”

Para los casos de más gravedad ymayor afectación funcional, a nivel psi-coterapéutico creemos muy necesario elrealizar un trabajo en lo que llamamos“equipo terapéutico”; que implica llevara la práctica la filosofía del trabajo inter-disciplinar o sea la visión global y deconsenso que proporciona la interdicipli-nariedad. En el proceso psicoterapéuticoel trabajo en equipo conlleva la posibili-dad de poder realizar sesiones conjuntasde los profesionales implicados en elmismo caso, realizando sesiones en “bi-nomio psicoterapéutico”: psiquiatra ypsicólogo, enfermera y psicólogo, asis-tente social y psicólogo, psiquiatra y en-fermera, etc.

En estos casos más graves o en situa-ciones de crisis este método de interven-ción terapéutica se ha mostrado muchomás efectivo y estructurante para el pro-ceso terapéutico que el realizar sesionesindependientes, por separado cada profe-sional. Además ayuda al paciente a inte-grar las diferentes figuras que intervie-nen en su rehabilitación. Es mucho máseficiente que una simple coordinaciónhablada del caso, tiene la ventaja de pro-tegernos de la disociación y disgregaciónen las intervenciones.

Disponer de un espacio de supervi-sión de casos, a ser posible por unprofesional externo a la institución, esun elemento cohesionador y de forma-ción continuada para el equipo muyenriquecedor, el mantenimiento deeste espacio es necesario para el buenfuncionamiento del trabajo en equipoy la filosofía multidisciplinar.

Psicoterapia breve de lostrastornos mentales no severos

Dada la presión asistencial existente y afin de evitar la “eternización de los trata-mientos” creemos que el marco conceptualy práctico que ofrece la terapia breve semuestra idóneo para el contexto asisten-cial en el que trabajamos(14). Actualmentese han desarrollado múltiples modelos deterapia breve a partir del modelo desarro-llado por el equipo de Mental ResearchInstitut de Palo Alto(15), también en estecampo incorporamos las aportaciones demodelos de terapia focal de la escuela psi-codinámica y cognitivo-conductual, portanto también en terapia breve abogamospor un enfoque integrador.

Lo que hace posible que una terapia seabreve es la capacidad del terapeuta demantener el foco en un problema concretoy no desviarse hacia problemáticas inespe-cíficas o intentar resolver muchos proble-mas a la vez. Los factores más relevantesque hacen posible que la terapia sea breveson: contrato terapéutico bien definido,establecer un número de sesiones limitado(entre 5-10 sesiones), realizar una frecuen-cia que permita una intensidad de la inter-vención (15 días-un mes), definición yconcreción del problema a tratar. Esta esla estructura básica que nos permite haceruna terapia breve independientemente delmodelo de referencia utilizado.

En nuestra experiencia y contrastado porestudios realizados, demuestran que la ma-yoría de estos trastornos de tipo neuróticono realizan más de 5 sesiones terapéuticas yque la mejoría se dan entre las 10 primerassesiones(16). Entendemos como TM modera-dos o no severos los siguientes diagnósticos:



trastornos de ansiedad, depresiones neuróti-cas, duelos patológicos, fobias, trastornosadaptativos, etc.). Este grupo constituyeentre el 40% y 60 % de los usuarios que aten-demos en los CSM. En la Tabla III se mues-tra un resumen de todo el proceso terapéuti-co basado en los factores más relevantes delas escuelas de psicoterapia breve.

Psicoterapia de grupo

A parte de los grupos que se realizan en elprograma de atención primaria, en los distintosCSM se realizan diferentes tipos de terapias degrupo (TG) según las demandas y necesidadesde cada centro. Actualmente damos preferencia

a: (a) TG para trastornos de personalidad inspi-rados en el protocolo de la terapia dialectico-conductual y aportaciones de la terapia inter-personal y dinámica. (b) Grupos psicoeducati-vos para familiares con una miembro con TMS,y (c) TG para pacientes con trastorno psicótico.En diferentes momentos de cada centro se hanrealizado las siguientes terapias de grupo: TGpara la depresión, TG ansiedad, fibromialgias,distímias, arteterapia para trastornos psicóticos,TG para el aumento de la asertividad y autoes-tima, psicoeducación trastornos bipolares, y TGagorafobia.

TABLA III. TERAPIA BREVE FOCAL

Agustí Camino Vallhonrat - Marifé Martín Pérez - Javier Merino Aguado38


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Correspondencia:Agustí Camino Vallhonrat

Psicólogo ClínicoCentro de Salud Mental del Baix

Empordà. Girona (España)




INTRODUCCIÓN

Los profesionales de atención primariatienen la responsabilidad de estar en lapuerta de entrada del sistema sanitarioque identifica y trata la mayor parte detrastornos mentales, (80% de las consultasmédicas por problemas psíquicos se reali-za por primera vez en atención primaria).La mayor prevalencia de diagnósticos son:depresión, ansiedad, trastornos adaptati-vos y somatizaciones. Según diferentes es-tudios, en una de cada cinco consultas querealiza un médico de familia, el pacienteconsulta por algún problema de índolespsicológica o psiquiátrica. El índice de frecuentación por estos trastornos es

elevado, aproximadamente la mitad había realizado una consulta médica, en unplazo menor de 15 días(1). Las enfermeda-des físicas y crónicas presentan compo-nentes psicológicos importantes que debenser evaluados y tratados adecuadamentepor profesionales en salud mental o profe-sionales de atención primaria formados enentrevista psicológica y técnicas de sopor-te psicológico.

Estos datos suponen una carga asistencialimportante para los profesionales en EAPen referencia a salud mental, además tam-bién deben ampliar sus conocimientos en di-ferentes especialidades médicas, estar actua-lizados en tratamientos farmacológicos,

ABSTRACTAbstract: During the lasts years the request of

treatments on non serious mental disorders have

increased significantly in primary care which cre-

ates the needs to develop an specific program on

Mental Health and Addictions in Primary Care. The

qualitative and quantitative results show the im-

provement on welfare coordination activities, im-

prove the resolution on diagnosis from primary care

sites, rationalization of pharmacological prescrip-

tion and decrease of waiting list at the Mental

Health Care Sites.

Key words: Adaptative disorders, preventive in-

tervention, improve detection, resolution capabili-

ties on primary care sites, evaluation consultation,

psychotherapeutic groupst.

RESUMENEn los últimos años han aumentado significati-

vamente la demanda de tratamientos en trastornos

adaptativos, por este motivo se ha desarrollado el

programa de soporte de salud mental y adicciones

en los Equipos de Atención Primaria. Los resulta-

dos cualitativos y cuantitativos demuestran: mejor

coordinación asistencial, mejor resolución diagnós-

tica, racionalización de la prescripción farmacológ-

ica y reducción de la lista de espera en EAP.

Palabras clave: trastornos adaptativos, interven-

ciones preventivas, mejora en la detección, capaci-

dad resolutiva en EAP, consultas de evaluación,

psicoterapia de grupo.

Programa de Soporte de Salud Mental alEquipo de Atención PrimariaMental health support program to Primary Care Team

Montserrat GibernauPsicóloga clínica. Programa Soporte Primaria del CSM Baix Empordà.

Pilar GonzálezMédico de familia. Servei Salut Integrals Baix Empordà. Palamós

Ignacio PascualMédico de familia. Servei Salut Integrals Baix Empordà. Palamós



adaptarse a la incorporación de nuevas guíasclínicas.

Ante este contexto y previsión del au-mento gradual de consultas por problemasde salud mental, actualmente en cuatroCentros de Salud Mental de la provincia deGirona, se realizan programas de soportede salud mental en los equipos de atenciónprimaria, para crear un puente entre nive-les asistenciales, mejorando la continuidadasistencial (en información, gestión y rela-ción) y mejorando la accesibilidad de lapoblación en los tratamientos.

HISTORIA y EVOLUCIÓN DELPROGRAMA

El “Programa de soporte de saludmental al equipo de atención primaria” seinicia en octubre 2006, el departamento desanidad de Cataluña diseñó un plan direc-tor en salud mental, se aplicó el programaen CSM Baix Empordâ (130.000 habitan-tes) de la provincia de Girona y se definióla cartera de servicios específicos. Duranteel primer año se organiza el programacomo un proyecto piloto, y se realizan lassiguientes acciones:

a. Fase inicial se revisa la cartera de ser-vicios propuesta con el psicólogo.clínicoreferente del programa y se diseña unaplan de actuación con dirección asisten-cial IAS y el coordinador CSM BaixEmpordà (incluye 5 Equipos de Aten-ción Primaria), se acuerda elaborar unametodología adaptada a cada EAP.

b. Fase previa de la incorporación delprograma, evaluándose las necesidadesy demandas de cada EAP. Se realizanobservaciones en consultas (médicos defamilia, pediatría, enfermería), para

conocer el contexto de EAP desde dife-rentes perspectivas: conocer el perfil decupo, identificar los estilos relacionalesy epistemológicos de los diferentes pro-fesionales, conocer la dinámica asisten-cial y las necesidades de los profesiona-les respecto salud mental.

c. Fase de presentación del programa ydevolución de los datos obtenidos de lafase observación a los respectivos equi-pos se realiza mediante el formato de se-siones clínicas, creando un espacio dereflexión, consenso en los objetivos y enorganización del programa.

d. Desarrollo de la cartera de servicios segúnlas necesidades de los EAP y los CSM.

e. Evaluación anual del programa (IAS,EAP), se realiza una memoria activida-des realizadas durante el año y se revisala cartera de servicios del programa.

El primer año desde implementacióndel programa se observa una reducciónsignificativa de primeras visitas en CSMde 25%. Refleja una mejora en la gestión yde la priorización racional de la derivaciónde EAP a CSM, que facilita la accesibili-dad y permite dar mejor atención a losTMS. Otro dato importante es la reduc-ción del tiempo de espera (año 2005 perio-do espera 3 meses) en primeras visitas, aun plazo de de un mes, filtrando y reali-zando intervenciones psicoterapéuticasdesde AP de trastornos adaptativos (2).

Finalmente el registro de tratamientofarmacológico en historias clínicas de AP,en pacientes que han consultado en el pro-grama EAP-CSM, es aproximadamentede una reducción 35 %(3). Por diferentes ra-zones a la adecuada intervención del

42 Montserrat Gibernau - Pilar González - Ignacio Pascual


médico en el abordaje farmacológico, y enla mejora en la contención y gestión rela-cional-cognitiva-conductual y emocionaldel paciente. La intervención precoz per-mite asignar al paciente el tratamientomás adecuado (entrevistas diagnósticas,entrevistas de evaluación familiar, psicoterapia de grupo, interconsultas) rea-lizado por el profesional CSM asignado alprograma EAP.

A partir de los resultados positivoscuantitativos y cualitativos de programa,se amplia el programa a otros CSM Giro-nes y Olot durante el año 2007 y reciente-mente también a CSM Selva 2010. Ac-tualmente la mayoría de profesionales sonpsicólogos, a excepción de un psiquiatra.En el territorio donde realizamos esteprograma la empresa proveedora es lamisma en ambos dispositivos y facilitatodo el proceso posterior de derivación,tratamiento y seguimiento. (CSM,CSMIJ, CAS) forman parte de la mismainstitución, favoreciendo la integración delos servicios. A diferencia de otras comar-cas de Cataluña que están gestionadas pordiferentes entidades y dificultan la aplica-ción sistemática del protocolo del progra-ma soporte CSM-EAP.

PROGRAMA DE SOPORTE DESALUD MENTAL AL EqUIPO DEATENCIÓN PRIMARIA (EAP)

Existen diferentes formas de colaboracióny coordinación entre los equipos de atenciónprimaria (EAP) y los centros de saludmental (CSM). En este apartado presenta-mos el programa de soporte de los CSM alos EAP que está siendo extensivo a nivel na-cional y que presenta como elemento pri-mordial la incorporación de un miembro delCSM, generalmente psicólogo, al EAP.

Los programas tradicionales del siste-ma sanitario que realizan soporte desde laatención especializada a la atención pri-maria tienen un enfoque de consultoría.Dicho modelo tiene las siguientes caracte-rísticas: es una relación asimétrica entre elespecialista y el médico de familia, breveen el tiempo (son consultas aisladas), estacentrada en el manejo del caso por partedel médico de familia e implica baja res-ponsabilidad por parte del especialista.

El programa de soporte CSM en EAPse basa en un enfoque de colaboración,este modelo dispone de unas característi-cas que favorecen de forma más integrado-ra la intervención de la atención especiali-zada Salud Mental con la atención prima-ria. Se basa en una relación simétrica entreambos profesionales, prolongada en eltiempo, centrada en el paciente y que favo-rece la corresponsabilidad(4).

El protocolo de aplicación consiste enque un profesional del EAP pide una con-sulta conjunta con el psicólogo por los si-guientes motivos: conocimiento (dudassobre determinados diagnósticos en saludmental o adicciones, grupos de edad.), ha-bilidades (ampliar recursos en formaciónde psicoterapia), autoconfianza (problemade confianza generalizada, la edad, inex-periencia o sentirse quemado) y objetivi-dad (identificación, transferencia, implica-ción personal).

La cartera de servicios propuesta porCSM y que se realiza en el propio EAP sedebe adaptar a las necesidades de cadacentro, al tipo de población atendida y alos recursos existentes. El profesional delCSM tiene en cuenta las diferencias de cul-tura asistencial. Por tanto cada una de lasacciones está orientada a mejorar la

43Programa de Soporte de Salud Mental al Equipo de Atención Primaria


coordinación entre CSM-EAP: en estruc-turas organizativas (compartir tiempo ylugar), integración de sistema de informa-ción (compartir historia clínica) e incre-mento en la capacidad resolutiva (asumirresponsabilidades por parte de los profe-sionales implicados). En la Tabla I semuestran los objetivos del programa de so-porte de salud mental en atención primaria

PRESTACIONES/CARTERA DESERVICIOS DEL PROGRAMADE SALUD MENTAL EN LOSEAP

Las principales actividades asistencialesque realiza el psicólogo clínico en el EAPson las siguientes:

—Consultas psicológicas: Las peticionesde consulta incluyen atención a todas lasfranjas de edad: menores, adolescentes yadultos. Los diagnósticos más corrientesen la población infantil y adolescenteson: los trastornos conductuales en la in-fancia, los trastornos de ansiedad, y pro-blemas psicológicos asociados a proble-mas médicos. Se realizarán preferente-mente intervenciones psicoeducativas e

intervenciones familiares de orientacióny apoyo. También incluye consultas deorientación en salud mental y toxicoma-nías en la población adulta. El objetivode las consultas psicológicas es orientarel caso y realizar intervenciones de reso-lución de problemas y psicoterapiabreve. Tabla III.

—Consultas conjuntas (psicólogo clínicocon médico de familia/enfermería o pe-diatra): Se realizan entrevistas individuales, de pareja o familiares. Enmuchas ocasiones el médico de familiatiene incluido en su cupo a todos losmiembros de la familia, por tanto la infor-mación de la familia que conoce elmédico es muy útil. El objetivo es mostrarhabilidades psicoterapéuticas y de apoyoal profesional EAP. El tiempo de consultapsicológica y consulta conjunta se debeadaptar a la agenda del EAP, siendo brevey no excediendo los 20 minutos, normal-mente son consultas “únicas”, y en menorproporción se realizan un máximo de tresentrevistas con el mismo usuario.

—Interconsultas: Puede presentarse endos modalidades, una entrevista


TABLA I. OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE SOPORTE DE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA


conjunta con el profesional de atenciónprimaria sin el paciente y de modo do-cumental con una petición de deriva-ción. Las interconsultas realizan unafunción de filtraje: gestionando deriva-ciones evitables, evaluando idoneidadde la derivación, permitiendo categori-zar la gravedad y ordenar prioridades,ofreciendo recomendaciones y pautasespecíficas de prevención y promociónde la salud mental. Actividades formati-vas: Las sesiones clínicas impartidasson útiles, adecuadas al contexto EAP yque sirven para compartir información.Es importante adaptar la metodologíamás apropiada para cada tema (“rolplaying”, casos clínicos presentados envideo o simulados, etc.).También se rea-lizan sesiones de formación específica(profesionales de atención al usuario,enfermería, pediatría y médicos de fa-milia) para ampliar conoci-mientos, in-corporar habilidades psicoterapéuticasbásicas y actitudes (4)

—Psicoterapias de Grupo: Es una de lasintervenciones más importantes por lo quela desarrollamos en el siguiente apartado.

Consultas conjuntas Médicos de Familia y Psicólogo Clínico CSM

Ventajas para los profesionales EAP:

—Cambio de percepción del proble-ma y del paciente: Una entrevistaconjunta crea un nuevo enfoque delproblema. El profesional CSM, noconoce al paciente y sus preguntas(biográficas, relacionales, emociona-les y laborales) son útiles para evaluardesde otra perspectiva las limitacio-nes y recursos del paciente.

—Soporte para afrontar indicaciones,derivaciones, clarificaciones diagnósti-cas: La entrevista conjunta MF y CSMcrea un contexto único, quizás es la pri-mera experiencia en su vida de compar-tir tiempo y espacio con dos profesiona-les sanitarios de diferentes disciplinas,que se han reunido exclusivamente paraayudar al paciente. En general los pa-cientes expresan su agradecimiento deeste espacio, por tanto su actitud es deconfianza.

• Indicaciones: dos expertos en dosdisciplinas distintas realizan una indi-cación y/o recomendación (prescrip-ción farmacológica, ejercicio físico,afrontamiento cognitivo, afronta-miento conductual) creando unefecto que amplifica la indicación.

• Derivaciones: en situaciones deresistencia y baja conciencia del pro-blema la intervención dos profesio-nales con el mismo objetivo terapéu-tico clarifica al usuario. Por ejemplo:reconocer una mujer adulta que necesita ayuda para afrontar su tras-torno alimentario; o trabajar la moti-vación de iniciar un tratamiento es-pecífico en toxicomanías.

• Clarificaciones diagnósticas: reali-zar un diagnóstico diferencial apropia-do facilita el modo de intervenir elmédico de familia y la adecuada deriva-ción a la red asistencial de salud mental.

—Aprendizaje experiencial, intensivo ybreve: Los estudios indican que el mejormétodo de aprendizaje es experiencial opráctico. La entrevista conjunta es uncatalizador en la adquisición de habili-dades de manejo psicológicas. El MF

Programa de Soporte de Salud Mental al Equipo de Atención Primaria 45


comparte con psicólogo clínico todaslas fases de la entrevista: socialización,formulación del problema, evaluación,intervención y resultado (en 20 minutosaproximadamente de tiempo). Tambiénse considera breve en el tiempo de ad-quisición de aprendizaje del MF,porque la práctica directa es una meto-dología más activa que una exposiciónde casos en sesiones clínicas.

Ventajas para los profesionales CSM:

—Facilita la intervención precoz: DesdeCSM la intervención precoz permiteque determinados procesos disfuncio-nales no se cronifiquen, por ejemploque un trastorno adaptativo no genereun trastorno depresivo.

—En patología dual y trastornos men-tales severos es muy útil la intervenciónprecoz, muy a menudo los pacientes mi-nimizan su sintomatología y tambiénlos familiares necesitan indicaciones yrecomendaciones específicas desde APpara trabajar la aceptación de la deriva-ción a profesional de salud mental

—Mejora en la recepción y acogida pri-meras visitas: En la entrevista en EAP,el psicólogo clínico define el problemay clarifica al paciente su situaciónactual respecto al motivo de consulta.Generando que los usuarios que sonderivados finalmente a CSM, relatan sumotivo de consulta de forma más orde-nada. Por tanto permite una gestión delcaso de forma más resolutiva.

Mejora en la atención TMS: Es muyimportante el abordaje inicial TMS, undiagnóstico realizado en EAP, permiteconocer antecedentes previos registra-

dos en la historia clínica y relatados porel propio MF, muy a menudo difícil deresumir de forma objetiva el paciente ola familia en las visitas iniciales alcentro de salud mental.

Ventajas para los usuarios:

—Facilidad en acceso, tiempo y espa-cio: Para el paciente ser atendido porun profesional CSM en su ambulato-rio, permite ahorro de tiempo y como-didad. Las poblaciones rurales debenutilizar servicios públicos y los hora-rios son restringidos, también el tras-porte privado no es accesible paratodos los usuarios.

—El programa dispone de una agenda deatención ágil y no saturada, permitiendoprogramar entrevistas de forma semanalo quincenal en los ambulatorios.

—Intervención integradora, ofrece uncontinuum asistencial: Compartir la in-formación biográfica, historia médica yla percepción del MF que conoce al pa-ciente en sus etapas del ciclo vital.Compartir esta información antes de laentrevista o incluso en la misma entre-vista, genera una confianza y transpa-rencia en la formar de intervenir.

—Modifica la percepción y relación delMF: Muy a menudo los pacientes ex-plican sorprendidos que nunca anteshabían considerado necesario explicarcierta información al MF, y que su ma-lestar físico no lo habían interpretadodesde un enfoque psicológico.

—Mayor adherencia al tratamiento:Los pacientes toman más conciencia dela importancia de las prescripciones



formuladas por su MF, porque hanestado consensuadas por otro profesio-nal experto. Durante la entrevista hapodido expresar miedos y dudas al res-pecto del tratamiento y las repuestasdesde MF y psicólogo clínico, favore-cen la adherencia al tratamiento

Psicoterapia de Grupo de losTrastornos Adaptativos

La terapia de grupo de trastornosadaptativos cumple el objetivo de acercarel tratamiento psicoterapéutico a la po-blación. Al mismo tiempo que desconges-tiona la fuerte demanda de psicoterapiaen los CSM. Diferentes investigacioneshan demostrado la eficacia y eficiencia dela terapia de grupo para los trastornosadaptativos(5).

Para demostrar los resultados y la efica-cia de los grupos, se realiza una fase deevaluación psicométrica pre y post grupal.La entrevista motivacional que realizamosen la fase inicial facilita la evaluación ymodifica las creencias respecto las expec-tativas de una psicoterapia de grupo. Muya menudo los mismos profesionales del

EAP se muestran reticentes a derivar a suspacientes a grupo, pero con el paso deltiempo, cuando conocen experiencias po-sitivas de sus propios pacientes de cupo, seflexibilizan y recomiendan ellos mismos aotros pacientes este modelo psicoterapéu-tico. Una expresión que normalmente uti-lizamos para definir la psicoterapia degrupo: ”es una oportunidad para aprendera utilizar un botiquín de primeros auxiliospsicológicos en el presente y para saberafrontar en un futuro las adversidades ydificultades de la vida.”

La psicoterapia de grupo de trastor-nos adaptativos se realizan de modocontinuado a lo largo de todo el año yen menor número también se realizanlos grupos de trastornos distímicos. Lassesiones son conducidas por un psicólo-go clínico y en co-terapia con un profe-sional EAP. Se recomienda adaptarse alas necesidades de cada territorio y delas demandas específicas de los profe-sionales y usuarios. Por ejemplo si se de-tecta la necesidad en el EAP se puedeniniciar grupos de duelo, grupos de adul-tos con problemas médicos (ictus, acci-dentes laborales).

47Programa de Soporte de Salud Mental al Equipo de Atención Primaria

TABLA II. PSICOTERAPIA DE GRUPO EN EAP DE LOS TRASTORNOS ADAPTATIVOS



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4. Casajuana Brunet J. Gestión del día a día en el equipo de atención primaria. Barcelona:.Ediciones semfyc 2007

5. González López P. Psicología de los grupos: teoría y aplicación. Madrid: Editorial Síntesis 1999.

Correspondencia:Montserrat Gibernau

Psicóloga clínica. Programa Soporte Primaria del CSM Baix Empordà.

Girona


INTRODUCCIÓN

En estos momentos tenemos suficienteevidencia disponible en que la interven-ción temprana en la psicosis puede preve-nir o limitar las dificultades a largo plazo(1-

4), y existen datos que muestran su coste-

eficacia(5-8). El desarrollo de la intervencióntemprana implica un cambio en la organi-zación de la asistencia al trastorno psicóti-co(9). En este artículo describimos el des-arrollo del Programa de Atención a la Psi-cosis de las Comarcas de Gerona(PAE-TPI XSM-IAS). Este programa se

RESUMEN

Existe evidencia disponible acerca de la eficacia,

coste-eficacia de la intervención temprana en la

psicosis. Este artículo describe el proyecto de

organización/reorganización red de salud mental

que se ha realizado en las Comarcas de Gerona

al crear un Programa de Atención Temprana en

la Psicosis. Se describe el proceso de imple-

mentación de los dos equipos transversales en

dos de las 7 comarcas, Gironès i Plà de l’Estany

y de la Selva Marítima, la filosofía de trabajo y

funcionamiento en atención temprana, los proce-

sos de implicación-evaluación y de intervención

y algunos resultados de programa PAE-TPI de

las Comarcas de Gerona.

Palabras clave: atención temprana; psicosis;

programa atención temprana.

ABSTRACT

There is evidence about the effectiveness, cost-

effectiveness of early intervention in psychosis.

This article describes the proposed organization

/ reorganization mental health network that has

been done in the Girona province to create an

Early Intervention Program in Psychosis. We

describe the implementation process of the two

teams Gironès-Pla de l’Estany and Selva Mariti-

ma in two of 7 health areas of Girona. We also

explain the philosophy and performance work in

early intervention, the processes of involvement,

assessment and intervention and some results

of PAE-TPI program in the two health areas of

Girona province..

Key words: Early psychosis; psychosis; early

intervention.

El programa de atención temprana a la psicosis de la red de salud mentalde las comarcas de GironaEarly intervention program for psychosis of mental health network the province of Girona

Jordi CidPsicólogo Clínico. Responsable PAE-TPI XSM-IAS. Coordinador Programas XSM.

Este artículo se hizo con el apoyo de los profesionales del programa PAE-TPI de las comarcasde Girona: Myriam López, Natalia Camprubí, Laia Gasull, Alex de Tomàs, Esther Marti-nez y Leli Camps por parte del EIPP del Gironès, e Iria Marcote, Beatriz Jimenez, LuisMuñoz, Monica Poch y Javier Merino por parte del EIPP de la Selva Marítima.



inició en Septiembre de 2007, a raíz de lademanda de la Región Sanitaria deGerona y de la Dirección del Plan Direc-tor de Salud Mental y Adicciones de crearun equipo piloto de Atención Temprana ala Psicosis(10). Esta demanda se sustenta enel Plan Director de Salud Mental y Adic-ciones, aprobado por la Generalitat de Ca-talunya en el año 2006, donde define lapriorización de la atención a la psicosis in-cipientes, con la creación de programas deatención, y su implementación en un 30 %del territorio en el 2007(10). Esto supuso lacreación de 13 programas de atención tem-prana a la psicosis en Catalunya. Uno delos aspectos claves para el desarrollo dedicho programa, ha sido la creación porparte del Plan Director de Salud Mental yAdicciones de una Comisión Pedagógica yde Seguimiento del Programa de AtenciónEspecífica- Psicosis Incipiente (PAE-TPI.CatSalut 2007) que agrupa a los responsa-bles de estos programas pilotos, y que enbase a la evidencia disponible y el consen-so a) ha definido un programa común deatención para todos los territorios en losque da cobertura b) ha descrito la pobla-ción diana, los objetivos, los métodos deevaluación, las modalidades de interven-ción, y la organización c) ha definido laorganización y la estructura del programa,y d) ha planificado la formación continua-da necesaria para su desarrollo e) y porúltimo, ha elaborado una Guía para la Im-plementación del Programa PAE-TPI enCatalunya, que sirva de marco para los fu-turos programas(11). En el IAS de Gerona,además la apuesta por esta nueva modali-dad de atención, se recoge en el Plan Es-tratégico del Institut d’Assistencia Sanità-ria (IAS) 2006-2010(12), donde en la Línea17 de Salud Mental, incorpora como ob-jetivo la creación de Equipos de AtenciónTemprana a la psicosis, uno por cada uno

de las 7 comarcas en las que está divididaGirona, y con un calendario de aperturade un equipo por año. Esta previsión, nose ha cumplido como consecuencia delimpacto de la crisis económica en la sani-dad pública, y en estos momentos tene-mos dos equipos de atención temprana ala psicosis, el del Gironès y el de la SelvaMarítima.

CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA PAE-TPI XSM-IAS

Estructura Programa

El Programa de Atención Temprana delas Comarcas de Gerona, cubre un área dereferencia de 330.000 habitantes, un 30 %de las Comarcas de Gerona, y ha significa-do reorganizar la atención a la psicosis enla red de salud mental de Gerona. El Pro-grama está formado por dos equipos deatención temprana a la psicosis (EIPP). Elprimer equipo, el EIPP del Gironès seformó a finales del año 2006 y estuvo ope-rativo en Frebrero del 2007, tiene un áreade referencia de 250.000 habitantes y 11Áreas Básicas de Salud. El segundo, EIPPde Blanes, se creó en el año 2008, con unárea de referencia de 90.000 y 3 Áreas Bá-sicas de Salud. En ambos casos los equi-pos constan de un equipo multidisciplinarcompuesto por un profesional de psiquia-tría, psicología clínica, enfermería y traba-jo social. En el caso del Gironès, todos losprofesionales tienen dedicación completaal programa, a excepción del segundo psi-cólogo clínico que está al 50 % de jornadalaboral. Y en el caso de Blanes el médicopsiquiatra y el enfermero están al 100%, yel psicólogo clínico y trabajador social estáal 50 % de su jornada laboral. La filosofíade dedicación exclusiva de los profesiona-les al programa es una característica

50 Jordi Cid


diferencial del programa del IAS, respectoal resto de equipos pilotos desplegados enCataluña. En este caso, distintos profesio-nales, de distintos proveedores funcional-mente dedican una parte de su tiempo alPrograma PAE-TPI.

Los dos equipos funcionan de maneratransversal en el territorio asignado, de-penden del Centro de Salud Mental deAdultos (CSMA), pero tienen una organi-zación y autonomía propia. El equipo seconfigura como una unidad funcionaldonde ha definido los circuitos y protoco-los de coordinación (A. Primaria, Escue-las, Servicios de salud mental de referen-cia: CSM Adultos, Infantil, CAS, hospita-lización), tiene protocolos de evaluación, yde tratamiento diferenciados del CSM. Apesar de que los equipos dependen del jefedel CSMA, existe una coordinación trans-versal del programa de base territorial quetiene como objetivo garantizar una homo-geneidad en la atención que se dispensanen los dos equipos, garantizar una conti-nuidad asistencial de los usuarios del pro-grama en función de las necesidades de losusuarios, consultoría técnica de procesosclínicos y de casos complejos y mediar losconflictos.

Población Diana

La población diana del PAE-TPI XSM-IAS tal como es definida internacional-mente(13): (a) La población que presentacaracterísticas prodrómicas o de unEstado Mental de Alto Riesgo (EMAR),(b) La población con manifestaciones psi-cóticas propias de un primer episodio, (c)Franja de edad comprendida entre los 16 y35 año. A pesar de que la Guía de imple-mentación Catalana (2) habla de unafranja de edad de población diana de

14-35, en nuestro caso al ser proveedorúnico de servicios de salud mental y te-niendo en cuenta que para edades inferio-res existe el programa del TMG que fun-ciona de manera adecuada en los CSMIJ.Se decidió que la franja de 14-16 se siguie-ran atendiéndose en el programa TMG yque si había necesidades que podía cubrirel EIPP de referencia, entonces se daría so-porte a dichas necesidades a demanda delPrograma TMG.

Objetivos del programa PAE-TPI XSM IAS

Los objetivos generales del programason: (a) favorecer la atención a los tras-tornos psicóticos incipientes y a las po-blaciones de riesgo de forma prioritariaen la red de atención primaria y la red desalud mental especializada en saludmental. (b) disminuir el periodo de psico-sis no tratada, (c) mejorar el pronóstico yla evolución de los pacientes con unprimer episodio de psicosis. (d) Dismi-nuir el sufrimiento individual, familiar ysocial generado por los trastornos psicó-ticos, (e) Prevenir la estigmatitzación dela psicosis a nivel comunitario, (f) Pro-fundizar el conocimiento de los factoresepidemiológicos, clínicos y biológicosque influyen en el curso de los primerosepisodios psicóticos, (f) Disminuir loscostes sociales y económicos de los tras-tornos psicóticos. En resumen, y talcomo lo presentamos en nuestro trípticodel programa, nuestro objetivo es “ges-tionar servicios para promocionar el bien-estar, reducir el aislamiento social y res-taurar el funcionamiento general medianteuna intervención comunitaria, en aquellaspersonas que estan en riesgo de desarrollaruna psicosis, o tienen un diagnóstico detrastorno psicótico”.

51El programa de atención temprana a la psicosis de la red de salud mental de las comarcas...


Criterios de Exclusión

Es importante delimitar el perfil de pa-cientes que van a ser incluidos en el Progra-ma PAE-TPI, sobretodo en el inicio delPrograma para diferenciarlo de otros pro-gramas ya existentes. Por este motivo, comocriterios de no inclusión en el programa sedefinió un Cociente Intelectual menor a 80,para diferenciarlo de los Programas deatención a la salud mental en personas condiscapacidad Intelectual. También ante lapresencia de un Trastorno de la Personali-dad de Cluster B y/o C (antisocial, histrió-nico, límite, evitación, dependencia y/o ob-sesivo) para diferenciarlo de los Programasde Trastornos de la Personalidad, y paradelimitarlo con el Programa de TrastornoMental Grave, se pusieron como criteriosde exclusión inicial que los pacientes tuvie-ran un certificado de disminución +65%y/o una incapacitación total.

Filosofía

El Programa tiene como principios deactuación que (a) sea proactivo, flexible eIntensivo, (b) basado en la Cooperación yCoordinación entre servicios, dispositivosy profesionales,, (c) Asuma criterios denormalización de la Psicosis, y realice es-trategias de minimización del estigma (d)Evaluación del Programa y de las Inter-venciones, (f) Aplicación de Terapias Ba-sadas Evidencia y Uso de las Guías Clíni-cas para la administración medicación y(g) Reflexión pares, consultoría y supervi-sión Estos se concretan en los siguientescompromisos de intervención:

—Capacidad detección EMAR y Prime-ros brotes: Atención a la derivación a las24 - 72 horas mediante llamada de telefó-nica o e-mail y la posibilidad de que

el equipo se desplaza a la Unidad derivan-te para ofrecer mejor coordinación.

—Seguimiento del caso de 1 a 5 años.

—Se facilitará el entorno más adecuadoal paciente y a la familia para llevar acabo las intervenciones minimizando laestigmatización y favorenciendo la ad-herencia a tratamiento.

—Cada usuario tiene un referente conquien tiene una relación más cercana yestrecha. Este gestionaran los recursosmás adecuados para cada momento. Almismo tiempo todos los usuarios van aconocer a todos los miembros delequipo que valoran conjuntamente conel referente y co-referente del caso.

Fases de Implementación

La reestructuración en la atención a lapsicosis de base territorial que significa laimplementación de un programa de estascaracterísticas en diferentes fases de imple-mentación.

1. Formación Equipo Atención Tempra-na. Es una de las fases importantes parael correcto funcionamiento de un pro-grama. Esta fase consta de (a) la selec-ción del equipo multiprofesional, (c)formación continuada específica paradesarrollar las tareas del programa yasea mediante cursos de formación o enla actualidad conocer el funcionamien-to de uno de los EIPP. (d) estructurabásica de funcionamiento: función refe-rentes vs. rol profesional, (e) prepara-ción de un tríptico para la presentacióndel programa a los derivantes, con lista-do de cribaje de síntomas (EDIE) (f)reuniones con los responsables de los

52 Jordi Cid


servicios derivantes del área de referencia (las áreas básicas de salud,servicios sociales, educación y serviciossanitarios) para la presentación del pro-grama, (g) presentación del programa alos derivantes (h) escoger los responsa-bles del EIPP de cada una de las coordi-naciones, (i) e ir generando cultura deequipo. Esta fase termina cuando se re-alizan las presentaciones del programaa los servicios derivantes, se definen losperiodos de coordinación con los servi-cios derivantes y se reciben los primeroscasos en Programa.

2. Inicio del Trabajo EIPP. A medidaque se van realizando las presentacio-nes, empiezan las primeras derivacionesy se pone en funcionamiento el trabajodel EIPP. Es una etapa de aprendizaje,de cambio global en la atención en elárea territorial de referencia, las deriva-ciones no van directamente al CSM,sino al equipo EIPP. El equipo multi-profesional debe de ir asumiendo elcambio de la filosofía proactiva de laatención temprana a la psicosis. Ennuestro caso, se tomaron una serie dedecisiones para facilitar la consolida-ción de la filosofía del programa:

(a) la primera de tipo estratégica fuedurante el primer año focalizar los es-fuerzos en la atención a los primerosepisodios de psicosis; sin que esto signi-ficara una no atención de los usuariosderivados con un estado mental de altoriesgo. Conocíamos a través de un estu-dio realizado en la red de salud mentalde Gerona(9), que aproximadamente un20 % de pacientes con un primer episo-dio de psicosis abandonaban el segui-miento, y que al cabo de un año deman-daban de nuevo asistencia en el Centro

de Salud Mental. Pensábamos que elprograma debía evitar el abandono deestos pacientes y por lo tanto debíanser candidatos a estar en el programa.Por este motivo, pedimos a los compa-ñeros de CSM Adultos e Infantil sitenían pacientes con un único episodiode psicosis, sin recaídas que estuvieranen fases de recuperación tempranas oen periodo crítico de menos de tresaños que pensaran que se pudieran be-neficiar de las intervenciones intensivasque proporcionaba el programa. Estonos permitió consolidar los procesos dederivación, evaluación e intervención.(b) Trabajo centrado en la AtenciónPrimaria de Salud, para conseguir quelas coordinaciones con Atención Pri-maria fueran diferentes que las CSMtanto de Adultos como Infantil, y reali-zar talleres de formación para médicose enfermería en atención temprana a lapsicosis. Estos talleres tienen como ob-jetivo una adecuada identificación através del Cuestionario EDIE y unmanejo óptimo de los pacientes paraprepararlos para la derivación. (c) Reu-niones de trabajo con los profesionalesde Urgencias, Unidad de Agudos ySubagudos para protocolizar los men-sajes, la intervención en primeros episo-dios de psicosis y fijar las coordinacio-nes. (d) A nivel de EIPP, se decidió tra-bajar con los usuarios en pares deprofesionales para facilitar el aprendi-zaje de la flexibilidad respecto a la vin-culación y la implicación del pacienteen el programa; y ganar seguridad en eltrabajo en la comunidad. Los pares deprofesionales se hacían en función delas necesidades del caso. (e) generaruna organización y estructura horariaque se adapte a las necesidades del pro-grama, (f) organizar la evaluación, (g)



definir las intervenciones basadas en laevidencia que se aplicaran (h) GenerarCultura Equipo: Asumir los principiosde proactividad y flexibilidad ante laderivación y la intervención. Realizaruna evaluación objetiva previa a la in-tervención intensiva, y asumir el rol dereferente vs. Profesional, no es unatarea fácil de conseguir por parte de losprofesionales y significa un cambio enla manera de trabajar habitual de losprofesionales de salud mental. El traba-jo basado en máximas tales como “Elequipo es responsable de la derivación,una vez recibida una demanda”, “lide-razgo del referente del caso en la organi-zación del Plan de Trabajo Individuali-zado” o “la toma de decisiones consen-suada en base a la visión conjuntainterdisciplinar” son aspectos que hayque ir trabajando en cada reunión, encada caso para que sean asumidoscomo la nueva forma de funcionar.

Esta segunda etapa, se realizaron más de20 presentaciones del programa en losservicios derivantes, y se planificaron lascoordinaciones. Estas son a demandacon la Unidad de Agudos en función delos ingresos y una reunión general cadados meses. Las coordinaciones con elCSMA son una vez al mes, con el CAS,CSMIJ y Servicios Sociales con una pe-riodicidad bimensual. Además desde en-tonces las coordinaciones con todas lasÁreas Básicas de Salud, son diferencia-das de CSM de Adultos e Infantil, y serealizan cada dos meses, y también se es-tableció un calendario para programartalleres de formación acerca de la psico-sis en cada área Básica de Salud. Estosse realizan desde entonces de manera re-gular a demanda de los intereses de losprofesionales.

3. Consolidación de los procedimientos eintervenciones. En esta tercera fase, unavez consolidado el proceso de derivación yde implicación-evaluación, se fue organi-zando la asistencia en base a los Planes In-dividualizados de Intervención. Ha sidoun periodo de organización interna de lasagendas de los profesionales y de las reu-niones, de la evaluación rigurosa, de laplanificación de las distintas modalidadesde intervención, de la protocolización dela terapia psicológica, de la consolidaciónde las intervenciones grupales, de la orga-nización de la asistencia comunitaria y delinicio de la protocolización de la asistenciaen el Programa. También, se decidió queen las unidades de hospitalización y hospi-tales de día existiera un referente para elprograma de primeros episodios que faci-litara la coordinación y la continuidadasistencial, aunque esto no implica que seael clínico que atienda a los pacientes deprograma en la hospitalización.

4. Trabajo por procesos. Una vez la filo-sofía de la atención temprana a la psicosisse asume por parte del equipo, se es sensi-ble y flexible al proceso de implicación, sees riguroso en las evaluaciones y en la pla-nificación de las intervenciones es el mo-mento de iniciar el trabajo por procesos enla gestión del Programa Desde el año2010, en las reuniones conjuntas de los dosequipos que se realizan una vez al trimes-tre se van homogeneizando las maneras detrabajar, a través de la definición de losprocesos básicos de atención, de la defini-ción de funciones por parte de los profe-sionales, de la delimitación de perfiles deatención a los usuarios en las distintasfases de la psicosis, con un doble objetivo“dos equipos un solo programa” y ser ca-paces de reorganizarnos ante las nuevasnecesidades (atención a los usuarios

54 Jordi Cid


inmigrantes y con riesgos de exclusiónsocial) y a las necesidades cambiantes deatención de los usuarios en el programa.

LA DERIVACIÓN AL PROGRAMA

En la Figura I podemos observar el cir-cuito de derivación ante la detección de unprimer episodio de psicosis o de una per-sona con riesgo de desarrollar un episodiopsicótico. El derivante (Atención Prima-ria, Urgencias y Hospitalización, ServiciosSociales y Educación) ante la sospecha deun caso se pone en contacto ya sea me-diante teléfono móvil o correo electrónicocon el EIPP, Los datos que se le van a re-querir son (a) Datos de identificación delusuario, (b) Descripción de la situación,(c) Rellenar listado síntomas, (d) Personaque hace la demanda, (e) Datos de identi-ficación del profesional y del centro de re-ferencia.

En todos los casos, antes de las 24 du-rante la semana o 72 horas en caso de finde semana, se dará una respuesta a la de-manda mediante coordinación con el deri-vante. En este caso el objetivo es conocer siel usuario derivado cumple o no los crite-rios de programa. En todos los casos enlos que el usuario derivado se sospechaque cumple los criterios de derivación alprograma, en el EIPP se le asigna un refe-rente de vinculación que será quien va aestar pendiente todo el proceso de vincula-ción-implicación. En este caso se va a esta-blecer un plan de actuación consensuadocon el derivante con el objetivo esencialconseguir la adherencia y vinculación delpaciente, para así poder valorar su estadomental, problemas, síntomas, necesidadesy riesgos. Este plan debe ser flexible yadaptado a la situación cambiante del

paciente: posibles síntomas psicótico o no,si quiere venir o no, tipo de visita queacepta o tipo de canal de comunicaciónque acepta. En algunos casos el soporte yla información se da a la familia, por ejem-plo, “familia que está preocupada por quésu hijo está encerrado en casa, ha dejadolos estudios y le oyen hablar sólo”. En fun-ción de estos factores, el plan de acciónpuede incluir desde desplazarse a hacer co-ordinación con el derivante para estable-cer puntos clave de la detección del caso,visita conjunta con el derivante para esta-blecer si el estado mental y funcional delpaciente son para ser admitido en el pro-grama, hacer visita domiciliaria conjunta-mente con Atención Primaria o por partedel EIPP, hacer contactos informales (telé-fono móvil, mail) con el usuario, visita conel usuario para explorar estado mental enla comunidad, en la escuela, o en el centroy visita con la familia.

El fin que se propone es que en un pe-riodo de máximo tres meses poder conoceral paciente y valorar su estado mental, y sieste estado mental tiene riesgo de desarro-llar una psicosis, si es una psicosis o cual-quier otra alteración psicopatológica quenecesite tratamiento. Los casos que nocumplen criterios de programa, y si tienenuna patología mental son derivados al Ser-vicio Correspondiente, ya sea CSM deAdultos, CSM Infantil, CAS de drogas, oal Programa de Soporte a la Primara o alpropio Médico de Primaria. Los casos quecumplen criterios de Programa se les asignaun referente en el equipo, y se realiza elprotocolo de valoración inicial (Véase,Figura II). Este protocolo también seaplica en aquellos casos en los que noqueda claro los criterios de inclusión enprograma, ya sea porqué la sintomatolo-gía psicótica no esté filiada, por los datos



de evolución del caso queda ambiguo loscriterios de programa.

EL PLAN INDIVIDUALIzADO DEINTERVENCIÓN COMO BASEDE LA IMPLICACIÓN y VALO-RACIÓN DE UN USUARIO ENPAE-TPI

El plan de actuación anteriormentedescrito busca de la manera más rápidaposible poder implicar, evaluar, y diseñarel Plan Individualizado de Intervención(PTI) en un periodo de tres meses. Noobstante, este periodo de tres meses queal inicio facilitaba la nueva manera detrabajar, no resultaba útil a medida quese iban incorporando nuevos casos en elprograma. En muchos de los casos, yante un primer episodio de psicosis o unestado mental de alto riesgo que buscabaayuda, no era posible esperar tres mesesa tener el PTI inicial para intervenir. Poreste motivo se ha reorganizado el proce-so de implicación y valoración para agili-zar este proceso tanto en los primerosepisodios como en los estados mentalesde alto riesgo.

El objetivo clave es poder tener la infor-mación necesaria para poder realizar unPTI inicial. En un primer episodio psicóti-co el plan de actuación busca en el perio-do de un mes hacer un PTI inicial a travésde (a) una Valoración Clínica, que realizael psiquiatra o psicólogo clínico en dos vi-sitas para realizar la Historia Clínica y Psi-copatología, y poder definir un diagnósti-co trabajo, (b) una valoración de Hábitos ySocial, entrevista conjunta entre trabajosocial y enfermería para valorar las Activi-dades de la Vida Diaria, Hábitos, estilo devida, laboral, ocio y tiempo libre. Necesi-dades y riesgos sociales, y (c) una valora-ción de la familia, que realiza el referente,si es posible conjuntamente con el psicólo-go clínico, donde se valora la situación fa-miliar, el impacto del primer episodio, lasnecesidades de la familia, se valoran el so-porte y la calidad de las relaciones familia-res, las necesidades y las variables relacio-nadas con la emoción expresada y psico-patología familiar.

El PTI, en su estructura se basa en lahistoria clínica del Early Psychosis Servicede Birmingham. La elaboración de dicho

56 Jordi Cid

FIGURA I. PROCESO DE DETECCIÓN, DERIVACIÓN y ACEPTACIÓN EN EL PAE-TPI


PTI es responsabilidad del referente delcaso, donde se le van añadiendo las valo-raciones de las áreas que cada uno de losprofesionales tiene asignado. El PTI se re-aliza en una reunión donde estén todos losmiembros del equipo y donde el referentedel caso trae un borrador. Lo importanteen este PTI inicial es delimitar (a) los prin-cipales problemas del paciente en las si-guientes áreas: Estado Mental, Concienciay Manejo del Trastorno, Tratamiento Far-macológico[adherencia, efectos adversos y

control metabólico] y Morbilidad Médica,Adaptación Psicosis e Integración psicoló-gica, Área Social y Laboral, Familia, Ries-gos [suicidio, agresividad (auto y hetero),consumo de sustancias, exclusión social] yGrado de Implicación PAE-TPI, (b) las ne-cesidades, (c) las áreas no evaluadas enprofundidad o sin posibilidad de evaluar, y(d) definir como máximo dos áreas de in-tervención inicial. En la reunión del PTItambién se planifican las evaluaciones ob-jetivas pendientes. El Protocolo de


TABLA I. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL PAE-TPI XSM


evaluación (Véase Tabla I) se inspira en elconsenso AEN de Atención Temprana a laPsicosis(9) y es común para todos los pro-gramas de atención temprana que se handesarrollado en Cataluña.(11)

Este plan de trabajo inicial es consen-suado con el paciente y la familia, de caraa facilitar una recuperación lo más óptimaposible del primer episodio de psicosis ytambién es la base de la organización de laevaluación. A los 3 meses se realiza el PTIde seguimiento, donde se revisa todo la in-formación disponible de cada una de lasáreas, se le añade la información de lasevaluaciones realizadas, se valora la evolu-ción del caso, y se establece un plan de in-tervención para los siguientes seis mesesen base a las necesidades de los pacientesque también se consensua con el pacientey la familia.

En el caso de ser un usuario quecumple criterios de Estado Mental deAlto Riesgo, el esquema es similar, conpequeñas modificaciones, se realizan tresentrevistas clínicas para realizar unaanamnesis y una exploración.psicopato-lógica. Posteriormente, se administrará laEntrevista Comprehensive Assessment ofAt Risk Mental States (CAARMS) parala identificación de estados mentales deAlto Riesgo de Psicosis(13). En el caso deser positiva para cualquiera de los gruposde EMAR, el procedimiento es igual quecon la psicosis, se realizaría un PTI inicialpara establecer un plan de trabajo, con-sensuado con el paciente. Aquí la únicadiferencia es que el PTI de seguimiento serealiza a los 6 meses, y que se intentan ob-tener la administración del Cuestionariode personalidad Millon, la ExploraciónNeuropsicológica y el EEAG antes delPTI inicial.

INTERVENCIONES

Las modalidades de intervención queofrece el programa siguen las recomen-daciones de las principales guías y con-sensos de atención temprana(1,2). Son in-tervenciones diseñadas para las diferen-tes fases de la psicosis, desde los estadosmentales de alto riesgo, fase aguda, fasede recuperación, y fase de recaída. Enlíneas generales, los usuarios en funciónde las necesidades con un Estado Mentalde Alto Riesgo tienen disponibilidad deacceder a las intervenciones de Trata-miento Farmacológico, Terapia Cogniti-va para estados mentales de alto riesgo ySoporte Familiar y Social. En el caso delos Primeros Episodios de Psicosis tienendisponibilidad de a (a) Tratamiento Far-macológico: Adherencia, efectos secun-darios, control metabólico, psicoeduca-ción y prevención de recaídas, y monito-rización somática. (b) IntervenciónPsicológica: Terapia Cognitivo -Conduc-tual para la Psicosis adaptada a las dis-tintas fases, TCC para la comorbilidad,Prevención de Recaídas y ManejoEstrés, (c) Intervención Familiar: Segui-miento estándar, Psicoeducación,Grupos Multifamiliares y Terapia Fami-liar, (e) Intervención Social: Laboral,Ocio y Tiempo Libre, (f) IntervenciónTerapia Asertiva Comunitaria: Soporteen la comunidad, domicilio y antes, du-rante y post- hospitalización y (g) Inter-vención Estilos de Vida: ActividadesVida Diaria y Hábitos de salud. Novamos a especificarlas cada una de ellas,aunque a continuación de manera brevevamos a explicar el procedimiento queutilizamos para seleccionar las áreas deintervención. Tal como se observa en laFigura II hemos agrupado las diferentesintervenciones en cinco áreas:

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Adherencia Tratamiento: Está es un áreaclave de la atención y se compone de tresaspectos (a) Tratamiento Farmacológico:prescripción e identificación, control ymanejo de los efectos adversos: Uno de losobjetivos clave para la recuperación esconseguir una adecuada adherencia al tra-tamiento farmacológico, mediante unaprescripción basada en las recomendacio-nes de las guías de práctica clínica y revi-siones internacionales(1,2,15). La actitud antela prescripción es respetuosa con las creen-cias y expectativas del paciente, proporcio-nando una información clara, ajustada asu nivel intelectual que le permita resolverla dudas, y le facilite la toma de decisionesante la toma de la medicación, con el finde conseguir una adherencia al tratamien-to farmacológico adecuada. En relacióncon los estados metales de alto riesgo apesar de que la intervención es preferente-mente psicológica, y aunque se puedanprescribir fármacos no antipsicóticos, sesiguen todas las precauciones respecto laprescripción de medicación antipsicóti-ca(1,11). En los pacientes con un primer episodio de psicosis se prescriben antipsicó-ticos de segunda generación, y se sigue larecomendación del inicio de las dosis bajasde los antipsicóticos, e ir ajustando la do-sificación en función de la respuesta tera-

péutica hasta conseguir un máximamejora sintomática asumible con los míni-mos efectos secundarios(1,11); (b) morbili-dad médica, hábitos saludables y controldel riesgo metabólico. Ante la toma de psi-cofármacos, yendo más allá del manejo delos efectos adversos, es importante el con-trol de la aparición de un posible riesgometabólico mediante los controles analíti-cos pertinentes y un seguimiento de los há-bitos de salud. Aquí el objetivo es que elusuario pueda hacer frente a las exigenciasde la monitorización de parámetros orgá-nicos asociados al riesgo de control meta-bólico y promover unos hábitos saludablesque ayuden a prevenirlos; y (d) psicoedu-cación y prevención de recaídas. Sabemosque las recaídas se producen dentro del pe-riodo crítico de la psicosis, estudios mues-tran tasas del 70 % de recaídas a los 59años. Por lo tanto, la actitud del equipomultiprofesional es ir creando una con-ciencia de trastorno e identificar aquellassituaciones que puedan llevar a una recaí-da, ya sea por negación de trastorno, difi-cultades de manejo de estrés, por morbili-dad secundaria o por creencias asociadasa la toma de medicación que puedan llevaral usuario a dejar la medicación y recaer.En las actividades del EIPP está presentela psicoeducación y la prevención de


FIGURA II. áREAS DE INTERVENCIÓN PARA FAVORECER LA RECUPERACIÓN


recaídas. De manera específica tanto lasvisitas de seguimiento estándar de psiquia-tría, y de enfermería en lo que concierne acontrol metabólico y hábitos son espaciosque se trabajan de manera global y especí-fica estos aspectos. Cada usuario, tiene unseguimiento en funciones de los problemasy necesidades detectadas en el PTI. En al-gunos casos, cuando hay usuarios sufi-cientes se trabaja de manera estructuradaen grupos de psicoeducación y prevenciónde recaídas en formato de 6 seis y 12 sesio-nes, en función del estilo de recuperación.

Adaptación e Integración de la Psicosis.Esta área tiene un objetivo básico y es quecada usuario dentro del programa, en fun-ción de las fases de la psicosis, de su co-morbilidad asociada, de sus necesidadesexpectativas y motivaciones para trabajardesde la perspectiva psicológica pueda ac-ceder a una intervención psicológica conevidencias disponibles. En el caso de losestados mentales de alto riesgo una inter-vención psicológica adaptada a trabajarcon los problemas y con el objetivo de na-turalizar y reinterpretar las experienciasespeciales(16), en los casos, de un primerepisodio psicótico, se busca garantizar unproceso terapéutico que permita al pa-ciente una adaptación y una disminuciónde la morbilidad secundaria(17,18), en loscasos de síntomas persistentes que dificul-tan la recuperación, poder intervenir conparar disminuir estos síntomas positivospersistentes estresantes(19) y en la fase derecuperación del episodio psicótico poderfacilitar la reorganización del yo, la recu-peración de la psicosis y prevenir recaí-das(20). Estas intervenciones se pueden realizar tanto en el local del equipo deatención temprana, como en la comuni-dad. En la actualidad, estamos trabajan-do en el diseño de una modalidad de in-

tervención grupal que permita trabajar laadaptación y la prevención de recaídas enla psicosis.

Plan de prevención de recaídas: Todousuario que está en el programa se reali-za un Plan de Prevención de Recaídas(21),al que llamamos Plan para “Estar bien”en seis pasos (búsqueda de información,las cartas de los sentimientos, pensa-mientos y acciones en el proceso de re-caída, identificarlas y ordenarlas, plande recaída, rejilla de instrucciones y re-visión). Este tiene como objetivos gene-rales (a) dar un sentido de control altrastorno, (b) facilitar la comprensiónde la psicosis dentro de un modelo devulnerabilidad-estrés, (d) y practicarelementos de competencia personal. Serealiza cuando haya estabilidad psico-patológica. Se realiza cuando hay unvínculo estable, cuando lo permita elgrado de aceptación y colaboración delpaciente. No se realiza si el paciente estáen una fase de negación. Si es posibleimplicar a la familia en el plan de recaí-das. Ante una recaída, recogida en lafase 3 del Plan de Prevención de recaí-das, el equipo se desplaza al domicilioen situaciones de crisis y da el soportedurante el proceso de crisis. Si se produ-ce un ingreso hospitalario, también vana hacer seguimiento y dar soporte a lasnecesidades presentes.

Familias. La atención a las familias, esotro pivote de la intervención porquémuchos de los casos va a ser el soporteprincipal del usuario en el programa. Lasfamilias participan en el seguimiento delos usuarios, son vistas por el referentedel caso de manera regular. A nivel de in-tervenciones, se ofrecen intervencionesde terapia familiar en los casos que se

60 Jordi Cid


considere oportuno y sea posible, aunquese ha diseñado un programa de interven-ción grupal para los familiares de prime-ros episodios. El Programa de Interven-ción grupal de familias tiene como obje-tivos evitar recaídas e ingresoshospitalarios así como mantener y au-mentar la red social de la familia. Másespecíficamente se trabaja en el manejode los síntomas y su impacto en la rela-ción intrafamiliar, en aprender técnicasde resolución de problemas, de mejora dela comunicación, y en tratar los conflic-tos, reducir la crítica, la sobreimplicacióny acompañar en el proceso de duelo. Estase realiza en tres etapas: 1. Psicoeduca-ción. 6 sesiones. Frecuencia semanal. Du-ración: hora y media. Basado en los pro-gramas de psicoeducación. 2. Resoluciónde Problemas. 12 sesiones. Frecuenciaquincenal. Duración: hora y media.Adaptación de la terapia familiar con-ductual(22). 3. Grupo Desvinculación-dife-renciación. 12 sesiones. Frecuencia men-sual. Duración: hora y media. Basado enlos modelos sistémicos de la psicosis, y enla necesidad de poder trabajar la desvin-culación mutua de la familia vs hijos, yuna diferenciación de los miembros de lafamilia. La evaluación del programagrupal de familias muestra una mejoríade la comprensión de la psicosis, un in-cremento de las estrategias de afronta-miento de la familia y un mejor manejode las emociones(23).

Inserción Comunidad: No se obtieneuna adecuada recuperación de la psicosissi la vida en la comunidad no vuelve a lanormalidad. Sabemos que la inserción alos niveles previos de funcionamientosocial es complejo después de un episodiode psicosis. El objetivo de esta área de in-tervención es poner en marcha todas

aquellas intervenciones que faciliten unmantenimiento de las actividades de lavida diaria, de los estudios y/o nivel labo-ral y una recuperación de las actividadesde ocio y tiempo libre. A pesar de que en eltrabajo del equipo multidisciplinar estépresente la filosofía de la terapia asertivacomunitaria, es en esta área donde seplasma dicho trabajo(24). Todo el equipo vaa proporcionar soporte comunitario, en lamedida de lo posible, a aquellos usuariosque tienen más problemas funcionales, yde organización del día a día. A nivelgrupal tenemos el grupo de estilos de vida,que lleva enfermería y trabajo social, y quetiene como objetivos (a) una mejoría en lasAVD y en la planificación del día a día,(b). Activación: romper rutinas no saluda-bles (levantarse tarde, no hacer activida-des) y (c) socialización.

LA ORGANIzACIÓN DELEqUIPO.

Los profesionales que trabajan en elEIPP, tienen una doble función, en la pri-mera aportan el conocimiento y las com-petencias de la profesión que representan,y una segunda que es específica del EIPPcomo referente de casos. En la primeraaporta al equipo su rol profesional, por loque es realiza aquellas tareas dentro delEIPP que son competencia de la profe-sión. En la Tabla III, intentamos sintetizarestas tareas específicas de cada profesio-nal. Tal como podemos observar, cadaprofesional es responsable de evaluar objetivamente un área de evaluación delPlan Integrado e Individualizado de Tra-tamiento, de administrar escalas o cuestio-narios de la evaluación, o de realizar ciertotipo de intervenciones específicas (porejemplo: prescripción y tratamiento far-macológico de psiquiatría, evaluación



neuropsicológica de psicología clínica, va-loración patrones funcionales de enferme-ría, valoración social de trabajo social).No obstante, también refleja que existentareas que por las características de losequipos multidisciplinares en salud mentaldistintas profesiones pueden hacer. Aquíla cuestión no es dirimir que profesional lopuede o no hacer, sino que quede especifi-

cado de quién es responsabilidad principalde realizar dicha tarea dentro del EIPPpara que este aspecto no quede diluido enel tratamiento de cualquier usuario delPrograma.

La segunda función es la de referente decasos en el programa. Cada usuario tieneasignado un referente en el programa que

62 Jordi Cid

TABLA II. PRINCIPALES FUNCIONES ESPECÍFICAS y TAREAS DE LOS PROFESIONALES EL EIPP


va a ser responsable de que el usuario y lafamilia reciban la atención integral y el se-guimiento más adecuado. Los objetivos ge-nerales son (a) valorar y atender las necesi-dades y riesgos (usuario y familia), (b)procurar la implicación (vínculo y adhe-rencia) del usuario, (c) coordinar el proce-so de evaluación (usuario y familia), (d)establecer y coordinar el plan de trabajodel usuario, (e) promover y/o realizar elPlan de prevención de recaídas y garanti-zar las revisiones periódicas de este plan,(f) dar soporte a la familia, (g) ser respon-sable de que tota la documentación (histo-ria clínica, historia de seguimiento, regis-tros, etc.) (h) Garantizar la coordinación yatención con otros dispositivos, y (i) Deri-vación del usuario a otros servicios. Laelección de los referentes de los casos sehace en base a: (a) al tipo de vinculaciónque establece el usuario con el equipo y eltipo de relación terapéutica que estableceel usuario con los distintos profesionalesdel equipo; (b) las necesidades y riesgos:en relación al tratamiento, a la capacidadde manejar síntomas, el impacto del tras-torno en las Actividades de la Vida Diaria,(c) en función de las necesidades de la fa-milia y (d) el contexto social y del entorno.

El día a día de los equipos se estructuracon dos elementos (a) las reuniones y (b) lapizarra del EIPP. Las reuniones están orga-nizadas, existe una reunión de gestión clí-nica cada día con unos contenidos especí-ficos, un responsable asignado de dirigir lareunión, y con una metodología específicapara seleccionar los usuarios de los que sehablan. Estas son Reunión de Pacientes enCrisis y en Riesgo de Recaída (Lunes.mañana 1 hora), reunión PTI inicial(Martes, mañana 1 hora), Reunión PTI se-guimiento (jueves 2 horas), Nuevas deriva-ciones, y reunión de equipo (viernes de 2

horas), y Reunión de Revisión de PTIcomplejos (dos horas un viernes al mes) yun Espacio técnico de revisión de interven-ciones, procedimientos y dificultades enlos tratamientos (2 horas un viernes almes). El segundo aspecto clave para el díaa día del EIPP, es “La Pizarra del EIPP”.En una pizarra tipo “vileda”, que está es-tructurada en función de las diferentesetapas de la psicosis y donde están identi-ficados cada usuario en función de laetapa (derivaciones, vinculación, recupe-ración temprana, recuperación retardada,estables, recaída y hospitalizados) y los re-ferentes de casos de cada uno de los casos.En esta se señalan con una circunferencialos pacientes que preocupan al equipomultidisciplinar y que necesitan atenciónmás intensiva durante la semana

RESULTADOS

Los resultados y los indicadores básicosdel programa son los definidos por el PlanDirector de Salud Mental y Adicciones(11, 25). En la Tabla IV, podemos observarla descripción de los resultados básicos delPAE-TPI XSM-IAS, donde en el año 2010había 131 casos en el Programa. En los úl-timos años, entran en programa aproxima-damente entre 45-50 casos nuevos. Respec-to la accesibilidad al programa medida através del periodo psicosis no tratada(DUP: periodo que va desde la apariciónprimer síntoma positivo hasta la instaura-ción del primer tratamiento farmacológico.Medido en semanas). La accesibilidad delprograma es adecuada según los recursos,13 semanas de media de DUP en el EIPPdel Gironès y 22 semanas de media deDUP en el EIPP de Blanes. Respecto a laretención, las tasas de abandono del pro-grama son muy bajas, menores al 10 % y latasa de retención al años es muy buena,



más del 95 % de pacientes continúan en elprograma PAE-TPI. Por último, en el año2010 hemos tenido otros resultados intere-santes, el 60 % de los usuarios del progra-ma reciben y/o han recibido terapias psico-lógicas, el 75 % de pacientes que tenían me-diación antipsicótica prescrita se lesadministró la escala de efectos secundariosUKU (26) y un 65 % de los usuarios en pro-grama habían mejorado en las valoracióndel EEAG (27).

Para concluir, los planes de futuro, ven-drán delimitados por el impacto de lacrisis económica en la sanidad pública, yen las posibles necesidades de reestructu-ración que pueden modificar el programaPAE-TPI. Por este motivo, en los planes defuturo inmediato es implementar el traba-

jo en el programa por procesos, protocoli-zar las intervenciones psicológicas, realizar evaluación de resultados de las in-tervenciones y poner en marcha un grupomultifamiliar con la participación de lospacientes.

TABLA III. RESULTADOS PROGRAMA.

64 Jordi Cid


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Correspondencia:Jordi Cid

Dirección Asistencial XSM. IAS. Edifici Til.lers.Parc Hospitalari Martí i Julià. Dr. Castany s/n.

7190 Salt-Girona (España)Correo electrónico: [email protected]


RESUMENEl objetivo de este artículo es describir la evolu-

ción histórica de los hospitales de día de salud

mental, de adultos e infanto-juvenil, dentro del con-

texto de la Red de Salud Mental de las Comarcas

Gironinas. Se plantean consideraciones básicas

que posibilitan y estructuran el inicio del hospital de

día, así como el funcionamiento inicial de los

mismos. De la misma forma se tienen en cuenta los

objetivos terapéuticos en los que se basa la activi-

dad asistencial, los criterios de admisión así como

las principales orientaciones terapéuticas. En este

artículo se describen los diferentes abordajes tera-

péuticos desde una óptica multidisciplinar y con un

planteamiento de actuaciones intensivas y estructu-

radas. Hasta la actualidad se han producido diferen-

tes cambios y modificaciones. Esta presentación

pretende reflejarlos a través de una introducción his-

tórica que permita establecer diferencias entre diver-

sos modelos de hospitales de día que implementan

distintas formas de intervención psicoterapéuticas.

El objetivo es pretender mejorar la atención psicoló-

gica/psiquiátrica orientada a una mejoría de calidad

de vida de las personas con trastornos mentales de

nuestro entorno. Método. El presente artículo se

basa en el funcionamiento del hospital de día (adul-

tos e Infanto-Juvenil) de la Red de Salud Mental a lo

largo de los últimos nueve años. La descripción ha

sido la herramienta utilizada para establecer las ca-

racterísticas más importantes de este recurso comu-

nitario. En el futuro es importante implementar mé-

todos estadísticos así como el uso de herramientas

de evaluación que nos permitan llevar a cabo una

evaluación exhaustiva de la efectividad del hospital

de día.

Palabras clave: hospital de día, red de salud

mental, tratamiento multidisciplinar, orientación te-

rapéutica, evolución.

ABSTRACTThe aim of this paper is describe the evolution in

time of a day hospital for people with psychiatric di-

sorder in Mental Health Network of Girona. We

take into account the way that our day hospital

began to work, the therapeutic aims, basic conside-

ration, admission criteria, design, therapeutically

approach, and multidisciplinary treatment in an in-

tensive way, and so on. Until now different changes

have produced. This paper tries to reflect and des-

cribe them. A brief historical introduction is made in

order to establish differences between day hospi-

tals and understand different psychotherapeutically

intervention models. The purpose is to improve

psychological attention that helps to increase qua-

lity of life of severe mental disorder people in our

region. Method. In this paper we take into account

day hospital functioning (adults & child and adoles-

cents) in the last nine years in Girona area. A des-

cription is made in order to establish the most im-

portant characteristics of this community resource.

In future we need statistical methods and assess-

ment tools to evaluate the effectiveness of day hos-

pital in mental health community.

Key words: adult & child adolescent day hospi-

tal, mental health network, multidisciplinar treat-

ment, therapeutical approach, evolution.


Hospital de Día de la XSM-IAS: Adultose Infanto-JuvenilXSM-IAS day hospital: Adults, Children and youth

E. García Núñ ezPsiquiatra. Coordinador.

D. Serrano LópezPsicóloga clínica. Hospital de Día Adultos.

Glria TrafachPsicóloga Clínica. Coordinadora Hospital de Día de Infanto-Juvenil


E. García Núñez - D. Serrano López - Glòria Trafach

HOSPITAL DE DÍA DE ADULTOS

Introducción histórica

Los Hospitales de Día (HD) se creancomo espacios asistenciales durante la se-gunda mitad del siglo XX en el contextode la reforma psiquiátrica de tipo comuni-tario que tiene lugar en Europa y EstadosUnidos, desde el movimiento británico decomunidades terapéuticas dirigidas porMaxwell Jones, la Psiquiatría de Sector enFrancia, el movimiento de desintituciona-lización italiano, y la psiquiatría comuni-taria de los E.E.U.U hasta extenderse progresivamente por varios países. Histó-ricamente el nacimiento de los HD valigado al de las Comunidades Terapéuticascomo recursos de terapia social en psi-quiatría que suponen una hospitalizaciónparcial de los pacientes en el medio comu-nitario distinto y alternativo al ingresocrónico en los hospitales psiquiátricos tra-dicionales. Estos espacios alternativos decarácter social o comunitario se caracteri-zaron inicialmente por diversas formas deterapia social, especialmente ligada a lapsicoterapia grupal basada en principiospsicoanalíticos, que se desarrolló durantela década de 1940 en Inglaterra(1, 2).

El Hospital de día de adultos de laXarxa de Salut Mental (XSM) del Institutd´Assistència Sanitària tiene sus orígenesen octubre de 2002. El dispositivo apare-ció, dentro del organigrama de la XSM,como una unidad adscrita a la Unidad deagudos, dependiendo funcionalmente deella y compartiendo recursos humanos. Enlos inicios los objetivos más importantesse orientaban a evitar ingresos hospitala-rios, acortar los mismos así como estable-cer programas terapéuticos específicos

para determinadas presentaciones clínicas.En aquel momento el documento guía fueel Plan Funcional de Hospitales de Díabasado en el Decreto 213/1999 de 2 dejulio por el cual se establece la red de cen-tros, servicios y dispositivos de saludmental. Inicialmente se valoró la conve-niencia de tener en cuenta un diseño hete-rogéneo en el sentido de vincular personasa HD con diversos diagnósticos, perfiles,circunstancias y características. Se enfati-zó el poder establecer programas específi-cos para determinadas patologías (Tras-tornos de la conducta alimentaria, Tras-tornos de personalidad, Trastornospsicóticos, entre otros) pero también el es-tablecer espacios terapéuticos comunespara todas aquellas personas que se en-contraban en tratamiento en HD, inde-pendientemente del diagnóstico o perfilclínico. También se hizo especial hincapiéen destacar la función terapéutica delpropio espacio de HD y de las dinámicasque se establecían entre el equipo multidis-ciplinar y las personas en tratamiento.

Definición general y objetivosde hospital de día

Suscribimos la definición que realizó laAEN(3), por consenso, definiendo el hospi-tal de día como recurso de atención conti-nuada, de tratamiento intensivo y estruc-turado, limitado en el tiempo y orientadoa la continuidad de cuidados en la comu-nidad. Se caracteriza por el tratamientopor el medio, definido como la utilizacióndel tiempo y el espacio de manera terapéu-tica, mediante la integración de distintasactividades terapéuticas, trabajo en equipointerdisciplinar, con diferentes recursos,con el objetivo de llevar a los pacientes dela heteronomía a la autonomía. Se consi-dera que un paciente está en tratamiento

68


Hospital de Día de la XSM-IAS: Adultos e Infanto-Juvenil

de hospital de día cuando acude, al menos,20 hs/semana, que son los criterios míni-mos que se requieren en la literatura (quegiran en torno a un horario de 20 - 35horas semanales)(4, 5, 6).

Las características de nuestro hospital dedía son el ser un dispositivo asistencial se-cundario dentro de la red de salud mentalentendido como estructura intermediadentro del circuito asistencial, diseñadopara 25 plazas. Es un servicio de atenciónambulatoria que provee de un tratamientomás intensivo y estructurado que los CSMy menos restrictivo que la hospitalización,estando dirigido a evitarla, puente entreésta y la comunidad. Es un recurso terapéu-tico con características propias que inclu-yen el trabajo en equipo, la inclusión de dis-tintos tratamientos psicoterapéuticos (indi-viduales, familiares y grupales) ypsicofarmacológicos, ofreciendo tratamien-tos intensivos y con tiempo limitado, conuna tendencia a la integración de distintosmodelos y actividades terapéuticas. Estáubicado en el interior del recinto hospitala-rio aunque en un edificio diferenciado delas unidades de hospitalización. Es el únicodispositivo en toda la provincia, con unapoblación aproximada de 700.000 habitan-tes, de distribución geográfica dispersa, loque dificulta la accesibilidad y supone unhándicap para asegurar una asistencia ade-cuada. Por lo que respecta a los objetivosterapéuticos comentar, a grandes rasgos,que el objetivo general es el aumento de lacalidad de vida y la satisfacción de los pa-cientes con TMS y de su entorno próximomediante la disminución y/o afrontamientode la sintomatología psiquiátrica, la pre-vención y reducción de recaídas y del dete-rioro, intentando conseguir un mejor ajustey funcionamiento familiar y social de los pacientes.

Características de los usuarios

El usuario del Hospital de Día, es unapersona que sufre un trastorno mentalsevero, que presenta sintomatología activaque requiere tratamiento clínico intensivo,con abordaje integral por la consideraciónen profundidad de los factores clínicos, fa-miliares y contextuales. Un requerimientobásico sería la capacidad de colaborar mí-nimamente con el programa terapéuticoque debería hacerse extensivo a la familiao personas con las que conviva el usuario,así como la ausencia de conductas auto oheteroagresivas que fuesen imposibles decontener en el ámbito de la hospitalizaciónparcial.

Las indicaciones en cuanto el diagnósti-co comprenderían todos aquellos que con-forman el grupo de trastorno mentalsevero: trastornos psicóticos, trastornosafectivos, trastornos de la personalidad (aexcepción del trastorno antisocial de lapersonalidad), trastornos de la conductaalimentaria… con la salvedad de trastor-nos mentales orgánicos, discapacidad inte-lectual grave o moderada, y trastorno porconsumo de sustancias como diagnósticoprincipal(8,9).

El carácter ambulatorio del Hospital deDía exige que los usuarios, estén en condi-ciones de acudir a éste diariamente o endías definidos conjuntamente entre losprofesionales del equipo y la persona cadasemana, por un período variable y limita-do, considerando la realidad local y las ne-cesidades del usuario. La accesibilidad,derivada de la localización física del Hos-pital de Día, su relación con los medios detransporte público, etc. es un factor críticoque gravitará ineludiblemente sobre la

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calidad y cantidad de la demanda. Ennuestro caso es una de las mayores dificul-tades debido a la gran dispersión de la po-blación y la precariedad del transporte pú-blico de la población a la que atendemos.

En el encuadre general inicial se estable-cen condiciones básicas de los candidatos aHD a fin de garantizar y favorecer la vin-culación a un tratamiento psicoterapéuticode forma voluntaria y responsable. Éstasestán orientadas a: la cobertura socialbásica de las personas que garantizara elalojamiento, la capacidad básica de auto-nomía para desplazarse a HD, así como laaceptación y la voluntariedad para impli-carse en un tratamiento en HD, mediantela firma de un contrato terapéutico.

Funciones del hospital de díay dinámicas de trabajo

Una característica fundamental delHospital de Día es el trabajo en equipo yel éxito en este aspecto, es uno de los ele-mentos esenciales de su efectividad. Elequipo está dotado por unos recursos hu-manos que comprenden 1 psiquiatra queejerce la función de coordinador, 2 psicó-logos, 2 enfermeros especializados ensalud mental, 1 terapeuta ocupacional, 1auxiliar de enfermería y 1 administrativaque dedica el 50% de su jornada laboral enHD. El equipo terapéutico y usuarioscomparten un espacio definido y untiempo suficiente para poder desarrollarinteracciones adecuadas, a través de un in-tercambio frecuente, permanente y cerca-no. Estas interacciones son evaluadas,confrontadas, planificadas en función deuna estrategia general de tratamiento quepermita el desarrollo de nuevas experien-cias para la creación de un vínculo de con-fianza y el establecimiento de un proceso

terapéutico. En este sentido es importanteque el equipo y usuarios estén al día de in-cidentes, crisis, dificultades y logros decada una de las actividades que se realicen.Una herramienta fundamental para con-seguir esto es la reunión de equipo diariade contenido funcional, centrada en losaspectos operativos del estado, evolución ylas actividades de los pacientes en las queevalúa las nuevas incorporaciones, estrate-gias y medidas a tomar. También se evalúael trabajo realizado, se realiza supervisióny resolución de problemas de equipo (re-comendable un espacio de supervisión ex-terna, que hemos tenido cuando las circunstancias lo han permitido) y reeva-luación de las programaciones terapéuti-cas de los paciente que cumplen el tiempode estancia previsto.

Es importante establecer objetivos yprogramas terapéuticos en base a los dife-rentes ámbitos en que se manifiestan lasdificultades (espacios terapéuticos, indi-viduales, familiares, sociales, etc., asícomo la revisión de dichos objetivos du-rante el tiempo de estancia de la personaen HD. Valoramos que en la elabora-ción/revisión del PTI (plan de tratamien-to individualizado) de cada pacientepueda estar implicado, además delequipo de HD, el referente del CSMcomo medida crucial para garantizar lacontinuidad terapéutica y asistencialentre los diferentes dispositivos de laXarxa de Salut Mental. Así se establecenlas coordinaciones con los diferentes cen-tros de salud mental de referencia. Deforma más específica, en la programaciónterapéutica se considera básico un abor-daje global que contemple la atención individualizada (psicoterapéutica, psico-farmacológica), grupal (espacios psicote-rapéuticos), así como la atención familiar

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(entrevistas diagnósticas, terapéuticas yabordajes uni y/o multifamiliares).

Al mismo tiempo, es imprescindible eltrabajo de un equipo multidisciplinar quepueda actuar coordinadamente sobre losdistintos aspectos de la vida de la personay también el trabajo en conjunto con lasfamilias para lograr un verdadero ajuste eintegración a la vida social de las personasafectadas por enfermedades psiquiátricas.Cada componente del equipo es unmodelo de rol social, a parte de su funcióncomo técnico, capacitado para tomar deci-siones, democratizar jerarquías en funciónde las necesidades terapéuticas, propiciarrespuestas flexibles para enfrentar los pro-blemas y compartir una ideología de tra-bajo común. En este contexto concebimosla atención grupal como una herramientaimprescindible para lograr este ambienteterapéutico.

Las actividades básicas realizadas ennuestro hospital de día a parte de todo loque tiene que ver con la condición tera-péutica del medio descrita antes serían lasactividades grupales, las intervenciones in-dividuales y las familiares.

Las actividades grupales que se ofertandesde el HD están organizadas de talmanera que a excepción de los grupos co-munitarios (buenos días, asamblea), en losque participan todos los usuarios y miem-bros del equipo; y que son pieza clave paraarticular relaciones de cohesión y facilita-ción del ambiente terapéutico; el resto seofrecen como oferta de al menos dos acti-vidades simultáneas para perfiles diferen-ciados de pacientes. Así disponemos degrupos de terapia ocupacional (artes plás-ticas, lecturas de prensa, grupos de discu-sión, técnicas de autoconocimiento..), psi-

coterapia de grupo (grupo de orientacióninterpersonal siguiendo el modelo deYalom (10), grupo para trastornos de perso-nalidad que en un principio se fundamen-tó en la terapia dialéctico-conductual deLinehan(11, 12), grupo psicoterapéutico parapersonas con psicosis con enfoque inter-personal); y finalmente grupos específicos:conciencia de uno mismo, autocontrol,grupos de relajación, taller audiovisual,grupos DMT (Dance- Movement The-rapy), grupos psicoeducativos, nutriciona-les, etc.

Cada paciente tiene asignado un tera-peuta referente que va a definir el trata-miento psicoterapéutico individual y tam-bién la intervención que se dispensa a lafamilia. El tratamiento psicoterapéuticoindividual se escogerá en función de lasnecesidades del paciente desde una visiónintegradora de los distintos modelos depsicoterapia (psicodinámica, cognitivo-conductual, intepersonal y sistémica). Enlo que concierne a la familia, aparte del se-guimiento que sea necesario realizar paradar soporte al caso, es posible realizar in-tervenciones psicoterapéuticas familiaresen los casos que así lo requieran y con lamodalidad integradora definida en la tera-pia individual.

Transversalidad

De forma más específica, si nos centra-mos en la indicación de derivación a HD,consideramos importante que ésta puedaser realizada por el referente terapéuticosituado el CSM. Hay que considerar queel paciente derivado se puede encontrar,en el momento de la derivación, en cual-quier dispositivo de la red (CSM, Centrode Día, Unidad de Agudos, Servicio deRehabilitación, etc.). En cualquier caso es

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importante trabajar la demanda del profe-sional conjuntamente con el paciente y fa-milia. De esta forma, el paciente llegabamotivado para iniciar una vinculación sa-tisfactoria a un proceso terapéutico. Conel propósito de mantener el proceso tera-péutico y darle continuidad mantenemoscoordinaciones semanales con el CSM ybimensualmente nos desplazamos alcentro para coordinarnos.

HOSPITAL DE DÍA INFANTOJUVENIL

Introducción histórica y defi-nición general

El Hospital de Día para niños y adoles-centes es un dispositivo asistencial para eltratamiento institucional intensivo diurno,en un medio terapéutico específico, de lostrastornos mentales graves que aparecenen estos períodos de vida. Atiende general-mente a niños y adolescentes que han per-dido posibilidades evolutivas y autono-mía, y que debido a la gravedad del tras-torno o momento del proceso terapéutico,presentan dificultades en la vida relacio-nal, social y familiar.

En el año 2000, la sección de SaludMental Infantojuvenil de la AEN (Aso-ciación Española de Neuropsiquiatría)propone un Grupo de Trabajo para ela-borar un documento en la que se aborda-ra la definición, objetivos terapéuticos,indicaciones y perfiles de usuarios, asícomo la actividad terapéutica y la orga-nización de estos dispositivos interme-dios. Este documento fue presentado yposteriormente ha sido utilizado comoreferente para la constitución de HD in-fantojuveniles en diversas comunidadesdel país.

En Salud Mental Infantojuvenil es ne-cesario tener en cuenta las distintas etapasevolutivas que constituyen esas edades. Lapeculiaridad de los Hospitales de Díavendrá determinada básicamente por estasdiferencias de edad y también por la orien-tación teórica con la que se basa y cons-truye su trabajo. La forma de comprenderla patología por el equipo, así como la va-riedad de profesionales y la diversidad deestrategias y actividades terapéuticas ofre-cidas, marcaran sin lugar a duda, la dife-rencia entre estos dispositivos. En estalínea la especificidad de cada Hospital deDía vendrá dada por el modo particularen que su equipo crea, articule sus elemen-tos terapéuticos y ofrezca a sus pacientes yfamilias.

Funciones del Hospital de Día

En todos los HD se trabaja a través dela creación de un “ambiente terapéutico”,en donde se combinan distintos tipos deactividad, según el modelo con el que sebasa, así Vaughan(13) describe la combina-ción de terapia ocupacional, música ytareas escolares; Beitchman(14) describe lautilización conjunta de actividades escola-res y juego; Rogers y Lewis(15) señalan cen-trarse en el trabajo sobre las experienciasafectivas, el empleo del juego terapéutico yla terapia del lenguaje.

El tratamiento en niños y adolescen-tes señala y reconoce la necesidad de im-plicar a la familia en el proceso terapéu-tico dada su papel tanto en la etiologíacomo en el mantenimiento de las altera-ciones psicopatológicas. Se intenta quela intervención sobre el niño alcance demanera global todos los aspectos de suvida (16).

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En general, los elementos terapéuticosque según M. Alcamí(17), comparten losprogramas de Hospital de Día Infantilesse resumirían con los siguientes puntos:

—El ambiente terapéutico crea un esce-nario estructurado que conlleva unagran variedad de relaciones humanas,experiencias emocionales e interperso-nales correctoras, manejo de situacionesnuevas y el desarrollo de competenciaspersonales y sociales.

—El espacio de convivencia terapéuticacreado permite la observación y aproxi-mación de la clínica y funcionamientopsíquico interno del paciente, permi-tiendo una clarificación diagnósticamucho más afinada, a partir de distin-tos escenarios relacionales en los que elindividuo interactúa y establece relacio-nes transferenciales, tanto con los igua-les como con el equipo terapéutico(18).

—El abordaje y la intervención sobre laexpresión clínica del malestar (sínto-mas), teniendo en cuenta las caracterís-ticas psicopatológicas y de funciona-miento psíquico de cada individuo.

Este abordaje se efectuará en funcióndel modelo y orientación teórica en el cualse base cada hospital de día.

—La recuperación de funciones talescomo el leguaje, el desarrollo psicomo-triz, la capacidad simbólica y relacio-nal, que han sido alterados por el tras-torno y que interfiere en el desarrolloevolutivo global.

—El trabajo familiar, imprescindible yaque es en el contexto familiar y a partirde los procesos vinculares e interactivos

precoces, donde nace y se gesta el psi-quismo del niño y ,a la vez, incide entodas las etapas del desarrollo psicoló-gico de éste, contribuyendo así en la for-mación de su futura personalidad asícomo efectuando un importante papeltanto en el mantenimiento como en lareversibilidad de los síntomas del niño.

Objetivos del funcionamientodel Hospital de Día

Los objetivos generales del Hospital deDía Infantojuveniles comparten una claradualidad dada el doble origen de éstos,siendo por una parte el criterio asistencialy terapéutico y , en segundo lugar, por cri-terios de gestión.

A. Objetivos terapéuticos:

—Actuar sobre el cuadro clínico quepresenta el paciente, favoreciendo la des-aparición o disminución de los síntomascon la remisión total o parcial del cuadro,favoreciendo avanzar en su proceso de des-arrollo.

—Contribuir en el establecimiento diag-nóstico, así como diagnóstico diferencialde ciertos cuadros que requieren de su ob-servación y especial estudio.—

—Favorecer la intervención precoz másallá de la clínica manifiesta, abordando laorganización psíquica con la finalidad dereconducir el desarrollo psicosexualnormal, acorde a las etapas evolutivas.

—Intervenir sobre las circunstancias so-ciales y familiares, abordando los aspectosde la dinámica familiar que han participa-do en la etiopatogenia mantenimiento deltrastorno.

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—Actuar sobre las posibles secuelas delcuadro psicopatológico, sean de tipo tran-sitorio o estable.

—Incidir en los procesos de aprendizaje ysociabilización, tanto para evitar la rupturade los vínculos con el ámbito educativocomo para poder reemprender los procesosacadémicos en la medida que sea posible.

B. Objetivos de gestión

Se considera que los objetivos de ges-tión tendrían que subordinarse a los te-rapéuticos, aunque últimamente soncada vez más exigidos en el ámbito de lagestión de servicios , desarrollándoseindicadores de gestión que evalúen deforma conveniente la eficacia y la efi-ciencia del dispositivo así como su efec-tividad en el ámbito asistencial queatiende la Salud Mental de la infancia yla adolescencia. Según Pedreira Massa ),

los objetivos gestores pera el Hospitalde Día serían:

—Disminuir el número de ingresos yreingresos en unidades de hospitalizacióncompleta, en la etapa infanto-juvenil.

—Acortar las estancias en las unidadesde hospitalización completa.

—Disminuir la tasa de frecuentación alos servicios de urgencias o de otros ser-vicios sanitarios, al menos durante el in-greso en el HD.

—Descargar y complementar el trabajoambulatorio de los centros de saludmental.

—Promover la participación de las fa-milias en el proceso terapéutico.

—Rentabilizar los recursos favorecien-do técnicas grupales, tanto para pacien-tes como de las propias familias.

—Incrementar la calidad de vida y elgrado de satisfacción , con disminuciónde la sintomatología clínica, reduccióndel número duración e intensidad de re-caídas, prevención del deterioro asícomo la mejoría del grado de ajuste yfuncionamiento familiar, escolar ysocial de los pacientes.

El Hospital de Día de Adolescentes dela Red de Salud Mental correspondientea la Región Sanitaria de Girona, se cons-tituye en el año 1999 respondiendo a dis-tintos intereses o demandas. Por un ladose hacía indispensable la necesidad de dis-poner un recurso terapéutico intensivopara atender a patologías graves de la in-fancia y la adolescencia y que desde losrecursos ambulatorios se mostraban insu-ficientes o poco apropiados y, por otrolado, la presión e interés por parte de laasociación de familiares y agentes educa-tivos y sociales exigiendo tal necesidadante la atención insuficiente que muchaspatologías recibían.

Desde su constitución se parte de unmodelo basado en la terapia institucio-nal, planteándose la necesidad de atenderdiversas patologías propias de la etapaadolescente, desarrollando programas es-pecíficos. Así se parte de la Terapia Insti-tucional, con la finalidad de obtener elefecto terapéutico que proporciona elambiente propio de la institución. La te-rapia ambiental implica la utilización dela experiencia de vida global, los aborda-jes múltiples y la utilización de la institu-ción como instrumento terapéutico deforma que todos los miembros, pacientes

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y equipo terapéutico, se influyen recípro-camente. Aunque con muchas controver-sias al principio, se fue definiendo estedispositivo como un HD polivalente, quepretende ofrecer, en ciertas patologías,unas actividades y espacios terapéuticosespecíficos para favorecer de forma másadecuada y específica su recuperación.

A lo largo de más de una década,aunque fiel a la filosofía inicial, sefueron introduciendo cambios, especial-mente en las disciplinas que configura-ban el equipo terapéutico, así como uncambio sustancial que supuso el cambiode ubicación. Actualmente el equipoestá configurado por profesionales dediferentes disciplinas que proceden delcampo de la salud y de la educación, loque permite una comprensión y aborda-je interdisciplinar.

Dentro de la Red de Salud Mental In-fantojuvenil, el HD se sitúa como un re-curso asistencial secundario o recursointermedio entre la atención ambulato-ria y la hospitalización completa. En uninicio se diseñó el dispositivo paraquince plazas, ofreciendo un tratamientointensivo, especializado y estructuradodentro de la red y su circuito asistencial,a todos los adolescentes de 12 a 18 añosque así lo requirieran, en un momentode su proceso terapéutico. Actualmenteha aumentado a veinticinco las plazasdisponibles debido a la presión asisten-cial que en un momento dado experi-mentó el recurso. El equipo está dotadopor unos recursos humanos que com-prenden: 1 psiquiatra (80%), 2,40% depsicólogos clínicos, 2 enfermeros espe-cializados en salud mental, 1,5 terapeutaocupacional, 1 educador social, 1 maes-tra, 1 administrativa al 50%.

Funciones y Trabajo Terapéutico

Con todo lo anteriormente expuesto secontempla el HD como un dispositivoque, partiendo del abordaje institucional yde comunidad terapéutica, ofrece un am-biente estructurado con variedad de rela-ciones humanas, interacciones emociona-les satisfactorias, oportunidades paranuevos aprendizajes y experiencias,manejo de situaciones nuevas, lo que faci-lita el cambio psíquico que se persigue.

La vida relacional dentro del hospital fa-vorece la expresión de afectos y de situacio-nes conflictivas intrapersonales y relaciona-les. El proceso terapéutico y la planificaciónde estrategias terapéuticas parten del análi-sis conciso de las interacciones que se esta-blecen, así como de la expresión y manifes-taciones del malestar que en los distintosespacios emergen de cada paciente.

El trabajo en equipo es fundamentalpara reflexionar conjuntamente y com-prender el funcionamiento psíquico decada paciente a partir de lo manifiesto. Asímismo la reflexión conjunta y enriquece-dora por las distintas disciplinas que con-figuran el equipo, permite elaborar estra-tegias y actitudes encaminadas a conseguirlos objetivos terapéuticos definidos encada Plan Terapéutico Individual. DichoPlan se define al inicio y se va revisando yactualizando de forma periódica a lo largodel proceso.

El esquema referencial común surge dela experiencia compartida en reuniones dia-rias de todo el equipo antes de la llegada delos pacientes. Las distintas perspectivasconfluyen en una lectura interdisciplinardel paciente, de las dinámicas grupales así

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como de la propia institución. El Plan Tera-péutico Individual (PTI) se diseña al mesdel ingreso del adolescente, definiendoaquellos objetivos terapéuticos que abarca-ran todos sus ámbitos de vida.

La participación interdisciplinar en laconstrucción de dicho plan asegura teneren cuenta la globalidad del paciente. Cadapaciente y su familia dispondrán de un te-rapeuta clínico referente (psiquiatra o psi-cólogo) así como un monitor/educador/enfermera que estará a su cargo. La finali-dad de su función es construir un vínculoterapéutico que será el eje vertebrador deltratamiento.

A lo largo del proceso terapéutico de lospacientes, se efectúan periódicamente reu-niones de coordinación con los profesio-nales y agentes referentes del caso del nivelambulatorio, al que, una vez finalizado elproceso en el HD, reemprenderá el segui-miento desde dicho nivel. La finalidad deir compartiendo la evolución clínica delcaso es la de asegurar la continuidad de

cuidados asistenciales en toda la red por laque es atendido.

Cartera de Servicios

Las modalidades terapéuticas que seofrecen desde nuestro ámbito se agruparí-an en los siguientes ámbitos: (véaseTABLA I)

Perfil de Usuarios

La características de los adolescentesque pueden beneficiarse del tratamientoen Hospital de Día, serían chicos deedades comprendidas entre los 12 y 18años, con un trastorno mental modera-do/grave, que cursa por un momento deagudización que le ha interferido de formaimportante su vida académica, familiar ysocial. En esta línea, requiere un trata-miento intensivo, integral, pudiendo man-tener su vínculo con su red familiar y delentorno. El carácter ambulatorio del dis-positivo obliga la voluntariedad por partedel adolescente y la colaboración de su red


TABLA I. CARTERA DE SERVICIOS


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familiar. La frecuencia asistencial plantea-da dependerá básicamente de las caracte-rísticas de cada individuo, dependiendo desu accesibilidad debido a su realidad geo-gráfica y de las necesidades particulares.

Criterios de Inclusión / Exclusión

La atención que ofrece el HD va dirigi-da, de forma general, a todos aquellosadolescentes de 12 a 18 años, con algunapsicopatología y que requieren un trata-miento intensivo e integral , conservandosu vínculo con el medio al que pertenece.Los trastornos que se atienden son aque-llos que suelen prevalecer en esta etapaevolutiva ,a saber, trastornos neuróticosgraves, trastornos psicóticos, desórdenesde personalidad en la vía de organizarsecomo futuros trastornos de personalidad,trastornos de la conducta alimentaria, etc.Se suelen excluir o bien son objeto de de-tenida valoración antes de su indicaciónterapéutica, aquellos trastornos de com-portamiento graves, así como los trastor-nos psicológicos provocados por un con-sumo abusivo y regular de tóxicos. Tam-bién serán de exclusión aquellos casos conideación y conductas suicidas o parasuici-das graves que no puedan ser contenidasdesde este recurso.

Independientemente de la psicopatolo-gía, se tendrá en cuenta la motivación y elgrado de conciencia de enfermedad quepresenta el usuario para su buena adhe-rencia al tratamiento.El hecho de cons-truir el trabajo terapéutico a partir del

establecimiento del vínculo y de las rela-ciones interpersonales que se estableceránhace imprescindible la voluntariedad delchico/a a acceder al tratamiento.

RESULTADOS HOSPITALES DE DÍA XSM-IAS.

El Hospital de Día de Adultos a pesarde las 25 plazas que tiene asignadas,atendió a 79 usuarios el año 2010. Deestos usuarios, el 87 % eran mujeres, y laedad media fue de 35,2 años. El HDAdultos recibió 79 demandas de atencióny dio 76 altas, que tuvieron una estanciamedia de 133 días. A nivel diagnósticoprincipalmente atendieron Trastornos dePersonalidad con 38,1 %, en un 27,6 %Trastornos Psicóticos, y en un 14,47 %,T. de la Conducta Alimentaria y T. Afec-tivos, respectivamente. Por último, por loque respecta al Hospital de Día Infanto-Juvenil, atendió en el año 2010 a 30 usua-rios, principalmente del sexo femenino(en un 70 %), y homogéneo respecto alporcentaje de edad, 49 % de 12-15 años y51 % de16-18 años. Atendió 14 nuevoscasos y dio 13 altas, con una estanciamedia de 200 días y con destino preferen-te al CSMIJ. Respecto a los diagnósticosde los usuarios tratados, el 46,6 % lofueron de Trastornos emocionales y con-ductuales, seguido de un 36 % de Tras-tornos de la Conducta Alimentaria y deun 8,3 % de Trastorno Psicótico.



E. García Núñez - D. Serrano López - Glòria Trafach78

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Correspondencia:E. García Núñez

Psiquiatra. Coordinador.Red de salud mental de Girona (España)


REVISIÓN HISTÓRICA

En el año 1866 se inician las negociacionespara que la diputación construya un manico-mio para trasladar los pacientes atendidos enel Hospital Santa Caterina de Girona, en elmunicipio de Salt (Girona) en la zona llamada

Mas Cardell. Años más tarde, en el 1932, elHospital Santa Caterina y el Hospital Psiquiá-trico pasan a depender de la Generalitat deCatalunya. En el 1980 el Institut d’AssistènciaSanitària (IAS) inicia el despliegue de la Redde Salud Mental en las comarcas gerundenses.En el año 93, el IAS acuerda avanzar en el

RESUMENEste capítulo describe la transformación de la

Unidad de Hospitalización de Agudos, desde sus

orígenes en el antiguo hospital psiquiátrico de Salt,

hasta la actualidad en el Parc Hospitalari Martí i

Julià. Se describe el proceso de modernización

que pasa por un cambio de ubicación, la unidad de

agudos está integrada en un Hospital General,

Hospital de Santa Caterina, y también como se ha

modificado su funcionamiento para adaptarla a la

gestión clínica moderna, basada en la calidad y en

el trabajo en procesos. También se describirán la

misión, organización y características de las

Unidades de Hospitalización Psiquiátrica en

Menores (URPI) y de Patología Dual (problemas

de adicciones y psiquiátricos), que conjuntamente

con la Unidad de Agudos y las Urgencias de

Psiquiatría forman la Unidad de Gestión Clínica de

Hospitalización Psiquiátrica de Agudos.

Palabras clave: hospitalización psiquiátrica,

unidad de agudos, unidad de hospitalización

psiquiátrica en menores, patología dual

ABSTRACT

This chapter describes the transformation of the

Acute Inpatient Unit, from its origins in the old psy-

chiatric hospital in Salt, to present the Hospital Parc

Marti i Julia. Describes the process of moderniza-

tion that involves a change of location, the unit is in-

tegrated in a General Hospital, Hospital de Santa

Caterina. Also we describe the changing in their

operations, actually works in a modern clinical

management based on the quality and work

processes. It also describes the mission, organiza-

tion and characteristics of inpatient units in Chil-

dren (URPI) and Dual Disorders Unit (drug abuse

and psychiatric troubles), which together with the

Acute Unit and Psychiatric Emergency Unit form

the Clinical Management of Acute Psychiatric Hos-

pitalization.

Key words: psychiatric hospitalitation, inpa-

tient treatment, adult psychiatric acute unit, child

and adolescente psychiatric acute unit. Dual

pathology unit


Urgencia y Hospitalización Psiquiátrica en coordinación con laatención comunitariaUrgency and psychiatric hospitalization in coordination withcommunity care

Jordi FontEnfermero. Supervisor Enfermeria. UGC Agudos

Domenech SerranoJefe de Servicio de la UGC Agudos

Marta FontPsicóloga Clínica. UGC Agudos

Raúl OtinPsiquiatra. UGC Agudos.


diseño, planificación y organización del futurocomplejo asistencial del IAS como un recursoque unificaría los actuales Hospital de SantaCaterina y Hospital Psiquiátrico, en un centrointegrador de atención física y mental paraatender las demandas de la Región Sanitariade acuerdo con el Plan de Salud. No seríahasta el 95 cuando se aprobaría el documento“Projecte de Futur” (proyecto de futuro) delIAS donde se plantearía el traslado de los ser-vicios hospitalarios de Santa Caterina alnuevo edificio a construir dentro el HospitalPsiquiátrico de Salt y en el 98, se puso la pri-mera piedra del que sería el nuevo “Parc Hos-pitalari Martí i Julià”. Un año más tarde, seinician los primeros derrumbamientos de lasantiguos pabellones psiquiátricos, para darcabida al edificio de los Servicios de Rehabili-tación para pacientes con trastornos mentalesseveros. Ya en el año 2001 se inicia la construc-ción del nuevo Hospital General de Santa Ca-terina con la unidad de agudos de psiquiatríaintegrada en el; éste se abriría el 18 de setiem-bre del 2004 trasladando todos los pacientesde la antigua unidad de agudos del psiquiátri-co al nuevo hospital. Las urgencias psiquiátri-cas también se integraron en el nuevo edificiohospitalario y se atenderían en el mismo servi-cio de urgencias del Hospital Santa Caterina.Todo este proceso normaliza la atención al pa-ciente con trastorno mental, ya que este ya noes atendido en centros psiquiátricos sino enhospitales generales como el resto de pacien-tes, ayudando de esta manera a disminuir laestigmatización i exclusión social de la perso-na con enfermedad mental.

LA UNIDAD DE AGUDOS (UA)

Misión de la Unidad deAgudos

La Unidad de Agudos es un servicio depsiquiatría integrado en un hospital gene-

ral (Hospital Santa Caterina) integrandolos elementos de la cultura asistencial po-sitivos de este tipo de dispositivos sinabandonar los aspectos positivos de loshospitales monográficos, conservando yaumentando si cabe la fluidez en la comu-nicación con los proveedores (los CSM) delos que, por otro lado, también es provee-dora (derivación de los pacientes despuésdel alta), para ofrecer, en base a la conti-nuidad terapéutica, la máxima calidadasistencial posible. Desde del punto devista funcional, la Unidad de Agudosforma parte de un dispositivo más amplioen el que están integrados:

1. Unidad de Agudos

2. Urgencias. El mismo equipo facultati-vo de la UA tiene que cubrir el serviciode urgencias psiquiátricas en la franjahoraria de 8 a 15 horas los días labora-bles. La asistencia urgente se realiza enel mismo servicio de urgencias del Hos-pital General(1)

3. Servicio de interconsultas del edificiode Santa Caterina.

Desde el punto de vista de la gestión, sesuman también los dispositivos de laURPI (Unidad de ingreso de pacientes enedad infanto-juvenil) y la Unidad de Pato-logía Dual.

Objetivos

1. Cumplir con la misión global del Ins-titut d’Asistència Sanitària ( IAS)

2. Evaluación y tratamiento de los pa-cientes con síntomas psicopatológicosy/o alteraciones conductuales sugesti-vos de trastorno psiquiátrico, no

80 Jordi Font - Domenech Serrano - Marta Font - Raúl Otin


tratables en otros dispositivos asisten-ciales de Salud Mental y que requierenabordaje intensivo breve.

3. Conseguir el máximo nivel enprestaciones asistenciales, tantocuantitativa como cualitativamente,y hacerlo a la vez de una maneraeficiente.

4. Dirigirse hacia un modelo organizati-vo-asistencial de tipo comunitario.

5. Dar asistencia psiquiátrica al serviciode urgencias en la franja horaria de 8 a15 horas.

6. Efectuar las interconsultas psiquiátri-cas del Hospital Santa Caterina.

7. Proveer un entorno adecuado paraque los pacientes de las comarcas Ge-rundenses, procedentes de los CSM,CAS y/o urgencias reciban la atenciónsanitaria que requieren.

8. Definir y satisfacer las necesidadesdiagnósticas y de tratamiento de la po-blación atendida, de acuerdo con losCSM y CAS, para preservar la continui-dad de la asistencia.

9. Promover el desarrollo de la carreraprofesional del personal.

10. Participar en la formación y docencia delos futuros especialistas en salud mental(2).

11. Garantizar la formación continuadadel personal.

12. Participar en la difusión del conoci-miento en las áreas específicas de sucompetencia.

13.Favorecer y promover actividades deinvestigación.

área influencia.

La unidad de agudos tiene que cubrirlas necesidades de asistencia psiquiátricaen régimen de ingreso hospitalario de laRegión Sanitaria de Girona. Tambiénatiende a una población flotante que tran-sita por la frontera, aeropuerto o otraszonas turísticas.

Bases estratégicas en la Ges-tión de la Unidad de Agudos

Las bases estratégicas de gestión sebasan en las existentes sobre el conjuntode la institución. Y estas son (a) la gestiónpara calidad total, (b) la gestión por pro-cesos y (c) las Unidades de gestión. Veá-moslo brevemente.

A. Gestión para la calidad total. El objeti-vo es coordinar todos los recursos disponi-bles para satisfacer al paciente, familia y pro-veedor (CSM o otros si hace falta) con elmínimo coste. La mejora continua de la cali-dad en la unidad de agudos estará basada en:

a) Satisfacción de las necesidades y ex-pectativas de los usuarios siempre ycuando no estén enfrentados tanto conlas normas derivadas de la buena prác-tica clínica y que no perjudiquen otrosusuarios.

b) Considerar los recursos humanoscomo los más importantes. La forma-ción y su participación en la toma de de-cisiones de todos los estamentos profe-sionales, es básica para la confección yaplicabilidad de los planes de mejoraglobal de la unidad(3-5).

81Urgencia y Hospitalización Psiquiátrica en coordinación con la atención comunitaria


c) Potenciar el trabajo en equipo. Lasreuniones diarias entre los distintos es-tamentos deberían de reforzar el con-cepto de equipo. Por otro lado, la comi-sión de mejora continua de la calidad dela unidad de agudos, formada por re-presentantes de todos los estamentosasistenciales, favorece el sentimiento departicipación.

d) Mejorar la coordinación entre dispo-sitivos asistenciales. La importancia deeste punto ha llevado a la confección deun protocolo específico para la coordi-nación que con las consiguientes revi-siones periódicas, da la posibilidad deuna mejora continua.

c) Auditar el proceso asistencial

d). Disminuir la variabilidad asistenciala través de la confección o difusión deGuías de Práctica Clínica. Se aplicará lametodología AGREE en la confecciónde estas guías.

e) Cambio de cultura en la unidad quepermita hacer frente a las necesidadesde aplicación de la gestión de la cuali-dad total. La participación de los dife-rentes estamentos profesionales en laComisión de Mejora Continua de laUnidad de Agudos es un paso esencialpara la potenciar la cultura de cualidad.

B. El ingreso como proceso. Nuestraorganización ha apostado para unmodelo de gestión por procesos. La ges-tión por procesos es una herramienta quetiene como base las necesidades y expec-tativas de los usuarios y proveedores, ylas características de la cualidad de todaslas actividades que se realizan durante elproceso. Un ingreso en la UA se puede

contemplar como un proceso asistencialy como tal tiene el objetivo de la mejoracontinua de la calidad para una mayorsatisfacción de los pacientes y proveedo-res. En el caso del ingreso a la unidad deagudos como proceso: a) el hecho de in-gresar en la unidad de agudos ya se con-templa como la entrada a un proceso; b)el valor añadido serian todas las actua-ciones realizadas por todos los estamen-tos profesionales que se practican ya seaal enfermo como a la familia durante elingreso; c) El alta hospitalaria significa-ría la salida del proceso.

La unidad de agudos ha definido comosubprocesos (a) La Admisión: este subpro-ceso está regulado por el protocolo de in-greso y por el plan de acogida, (b) Asisten-cia: protocolos asistenciales para patologí-as más frecuentes(esquizofrenia, trastornobipolar, depresión) o para patologías espe-cíficas (trastornos de la conducta alimen-taria), protocolo de comorbilidad, proto-colo de suicidio y protocolo de contenciónmecánica (c) Coordinación: regulado porel protocolo de coordinación ya sea inter-na (profesionales de la unidad que inter-vienen en un determinado caso) como ex-terna (CSM y otros dispositivos), (d) Información al paciente y familia, (e) Pre-paración al alta: protocolo de alta; (f) Re-gistro de incidencias y detección y preven-ción de riesgos (suicidio, fuga, violencia).También hay un protocolo específico queregula este subproceso.

C. Unidades de gestión. Una unidad degestión es la unidad funcional en que seorganiza la institución. La Unidad deAgudos forma parte de una unidad de ges-tión clínica que incluye los servicios deagudos, URPI y Patología Dual, Urgen-cias psiquiátricas e interconsulta psiquiá-



trica del Hospital Santa Caterina. Los criterios de inclusión a la unidad hospitali-zación psiquiátrica de agudos son:

1. Manifestaciones psicopatológicas y/oconductuales causadas por patologíapsiquiátrica (ya sea eje I o eje II) y querequieran una elevada intensidad asis-tencial o puedan comportar un riesgoinasumible y por la tanto solo se puedentratar con un régimen de ingreso en unaunidad para enfermos psiquiátricosagudos.

2. Pacientes con autorización judicialpara ingreso psiquiátrico

3. Agudizaciones de los pacientes cen-sados como TMS, aunque se intentaraningresos programados y en el caso queel motivo no sea una descompensaciónpsicopatológica sino que haya un obje-tivo rehabilitador, el paciente pasará ala unidad de subagudos tan prontocomo sea posible.

4. Determinados trastornos de persona-lidad cuando sea estrictamente necesa-rio y los beneficios superen a los perjui-cios del ingreso.

Descripción de la UA

La Unidad de Agudos tiene 42 camascon 4 habitaciones individuales y 19dobles. A su vez, se subdivide en 2 unida-des funcionales:

1. Subunidad “pequeña” con 14 camasincluidas las habitaciones individuales.Dispone de comedor, sala polivalente,sala de TV y patio exterior. Trabajan enella 2 DUI y 2 auxiliares. En esta subu-nidad ingresan los pacientes que preci-

san una estrategia terapéutica específica(medidas restrictivas, trastornos de laconducta alimentaria), pacientes concaracterísticas psicopatológicas deter-minadas (desorientación, disgregaciónconductual) y pacientes que requierenun nivel asistencial elevado des delpunto de vista de patología orgánica.

2. Subunidad “grande” con 28 camas,Dispone de las mismas característicasque la otra subunidad pero con un co-medor y patio de mayor tamaño. Traba-jan también 2 DUI y 2 auxiliares.

Por último, reseñar dos aspectos, elquinto auxiliar funciona como refuerzo yacude en cada subunidad en función de lacarga asistencial y por otro lado, existentambién varios espacios comunes comoson el control de enfermería, la sala dereuniones, la sala de curas, almacenes, lo-cutorio y despachos.

Trabajo en equipo y coordina-ción como referencia del tra-bajo

En la unidad de agudos es fundamentalel trabajo en equipo ya sea entre los distin-tos profesiones que trabajan en ella comocon los profesionales que traban en servi-cios comunitarios. Para ello, se realizandistintas reuniones de coordinación:

a) Interna

—Reunión asistencial de frecuenciadiaria entre los facultativos, trabajadorsocial y personal de enfermería de launidad que tiene como objetivos recopi-lar información del paciente, comentarincidencias de la unidad y establecerplanes terapéuticos.



—Comisión de mejora de la calidadasistencial de frecuencia bimensual,compuesta por representantes de todoslos grupos de profesionales de la unidadcon los objetivos de hacer propuestas demejora del funcionamiento de launidad, análisis de las incidencias yanalizar las propuestas de pacientes, fa-milias o del mismo personal.

—Reunión organizativa de frecuenciamensual, compuesta por representantesde todos los grupos de profesionalesasistenciales de la unidad con la finali-dad de informar de temas generales re-ferentes a la empresa y mejorar la coor-dinación entre estamentos.

b) Externa

—Reunión ordinaria de frecuencia se-manal con cada Centro de SalutMental, donde asisten todos los faculta-tivos y el trabajador social de la unidadcon los representantes de cada CSM,para compartir información sobre lospacientes ingresados y establecer unplan terapéutico adecuado para asegu-rar la continuidad asistencial

—Reunión extraordinaria convocadacuando sea preciso ya sea por los profesio-nales del CSM o de la unidad de agudos,con el objetivo de establecer planes de ac-tuación asistenciales específicos para pa-cientes de elevada complejidad.

Trabajo por protocolos

La atención a la población de pacientespsiquiátricos Agudos, debido a la misma pa-tología, supone frecuentes conductas deriesgo con repercusiones tanto en el propioenfermo como a los profesionales que lo

atienden(6). Este hecho determina que launidad de agudos haya apostado de maneraclara para la detección, prevención y actua-ciones a tomar delante de determinadas con-ductas de riesgo (autoagresiones, heteroagre-siones, actitudes autolíticas, fugas, etc). Launidad dispone de una sistemática de detec-ción, prevención y actuación delante de lasconductas catalogadas como de riesgo y quequedan reguladas en los protocolos corres-pondientes: protocolo de acogida; protocolode detección y prevención de riesgos; proto-colo de medidas restrictivas y protocolo detóxicos dentro de la unidad.

Datos Asistenciales

Tal como hemos visto en el artículo pri-mero, se han producido una disminuciónprogresiva de la actividad psiquiátrica detipo hospitalario. En lo que concierne alnúmero de urgencias, se ha ido produciendouna disminución progresiva en los últimoscinco años, hasta las 3700 del año 2010. Enlo que concierne al número de ingresos tam-bién se han ido disminuyendo, desde 1310en 2005 hasta los 940 del año 2010. En loque concierne del diagnóstico al alta (2010),por igual, un 34 % trastornos esquizofréni-cos (295) y otras psicosis no orgánicas (298)y un 34 % son diagnosticados de trastornosdel estado de ánimo episódicos (296).

LA HOSPITALIzACIÓN PSIqUIáTRICA EN MENORES(URPI)

En lo que hace referencia a la poblaciónpsiquiátrica infantojuvenil, estudios epide-miológicos la prevalencia de sufrir almenos un trastorno psiquiátrico es del 10-15% entre los niños y un 20% entre losadolescentes. Dicho porcentaje se incre-menta entre 3 y 4 veces en el grupo con



retraso mental (5’5% de la población in-fantil) y entre 2 y 3 veces en el grupo conalguna discapacidad sensorial. El riesgode sufrir un trastorno psiquiátrico tam-bién se incrementa en el grupo con enfer-medades crónicas (6-10% de la poblacióninfantil). Es bien conocido que la adoles-cencia coincide con la aparición de tras-tornos psiquiátricos que cursan con psico-sis, así como otras patologías graves comotrastornos depresivos con intentos de sui-cidio, trastornos alimentarios, trastornosde ansiedad severos y conductas parasuici-das asociadas a trastornos de conducta yconsumo de tóxicos.

Población Referencia

Nuestra Unidad de Referencia Psiquiá-trica Infantil (URPI) da cobertura a todala provincia de Gerona, de los cuales32.826 son jóvenes entre 12 y 18 años deedad. Dado que somos la única unidad dereferencia de la provincia a veces atende-mos a jóvenes menores de 12 años. Cabemencionar que la provincia de Girona esgeográficamente extensa y puede produ-

cirse la paradoja que algunos casos existaalguna URPI más cercana físicamente aldomicilio del propio paciente que supropia Unidad de Referencia.

Descripción de la URPI

Nuestra unidad de hospitalización psi-quiátrica infanto-juvenil es una Unidad ce-rrada, ubicada en la misma Unidad de Pe-diatría, como una extensión de la misma,del Hospital Santa Caterina de Salt. Es unentorno fresco y alegre, decorado con lascreaciones artísticas de los propios pacien-tes en forma de dibujos, pinturas, textos,frases, etc. Es una Unidad que dispone de5 camas, distribuidas dos en habitacionesdobles y una individual, que permite asistirsituaciones de contención. Se aplican lasmismas normas de seguridad que las utili-zadas en la hospitalización de adultos.Atiende a los menores que, por su comple-jidad clínica, requieren de una supervisióncontinua las 24 horas del día o la separación total de la familia para estable-cer un diagnóstico apropiado; por la seve-ridad del trastorno; por el riesgo de lesión

TABLA I. RATIOS PROFESIONALES.



hacia sí mismo o hacia otros no se puedecontener desde otros servicios menos in-tensivos, o bien cuando el tratamiento enotros recursos (Hospital de Día, CC.EE)sea insuficiente o haya fracasado. La URPIes considerada una Unidad de Agudos ypor lo tanto es de corta estancia(7.8).

Objetivos de la URPI

Una unidad especializada en trastornosmentales en edades infanto-juveniles pre-tende, a través un equipo multidisciplinarespecializado, alcanzar los siguientes obje-tivos:

—Dar respuesta a las necesidades de losrecursos asistenciales comunitarios dela red de salud mental. Es decir, atendera aquellos jóvenes que reciben trata-miento en el CSMIJ o en el Hospital deDía y que, por diversas razones, requie-ren una atención intensiva.

—Realizar una valoración diagnósticacompleja así como un tratamiento mul-timodal mediante intervenciones far-macológicas, psicológicas, familiares,psicoeducativas, ocupacionales y socia-les. Ambos procesos, diagnóstico comoel tratamiento, requieren de métodos deevaluación y tratamiento específicospara la edad de la población atendida,pues la presentación clínica es diferen-ciada a la de los pacientes adultos.

Proceso de Ingreso en laURPI

Habitualmente los ingresos en la URPIson programados y sólo en circunstanciasespeciales son ingresos de urgencia.Debido a que en nuestra unidad sólo dis-ponemos de un número reducido de camas

hay un proceso de valoración ante una de-manda de ingreso. Vamos a analizarloscon más detalle:

—Ingreso programado: Según el proto-colo de atención sanitaria psiquiátricainfanto-juvenil cuando el médico de fa-milia, pediatra o psicólogo del EAP(Equipo de Atención Psicopedagógica)detecta una posible patología en unmenor, realiza la derivación al CSMIJ(Centro de Salud Mental Infanto-Juve-nil) para hacer una valoración diag-nóstica más especializada y tratamien-to, si se requiere. En caso que un refe-rente del CSMIJ considere que elmenor que atiende a nivel comunitarioprecisa una hospitalización total con-tacta con los facultativos de la URPItelefónicamente. Si hay disponibilidadde cama se procede a una coordinacióntelefónica, aportando datos sobre elproceso terapéutico y la situaciónactual, así como los objetivos del in-greso y al alta. Además de ello dichoreferente realiza un informe para launidad hospitalaria, que a la vez sirvepara realizar el proceso administrativodel propio ingreso. Y por último seacuerda el día y hora del ingreso deforma coordinada con el profesionaldel CSMIJ. Otra fuente de derivaciónes el Hospital de Día Infanto-Juvenil(HD). En este caso el procedimientodel ingreso es el mismo.

—Ingreso urgente: Existen circunstan-cias especiales que requieren de un in-greso urgente: Hay casos que por su na-turaleza requieren de una valoraciónurgente en el Servicio de UCIES: psico-sis aguda, depresión con riesgo autolíti-co, trastornos obsesivo-compulsivo in-capacitantes o trastornos de conducta



alimentaria con un riesgo físico impor-tante. Cuando estos menores están vin-culados al CSMIJ o al HD y su referen-te considera, tras una valoración clíni-ca, la necesidad de un ingreso urgente,deben ser atendidos en el Servicio deUrgencias.

—Ingreso por traslado de otra URPI ode la UCA: Eventualmente cuando unpaciente de nuestra zona asiste al servi-cio de urgencias y el psiquiatra deguardia, tras la valoración psicopato-lógica, concluye que precisa un ingresohospitalario puede no disponer de unacama en la URPI. En estos casos se re-aliza el ingreso en la UCA (Unidad deCrisis del Adolescente), ubicada en elHospital Benito Menni de Barcelona oen otra URPI (Hospital St. Joan deDéu de Barcelona o del Hospital Clínicde Barcelona). Siempre que sea posiblelos profesionales de la URPI se pon-drán en contacto con su referente clíni-co comunitario y con el referente deesta Unidad para acordar el traslado anuestra URPI con el menor tiempo po-sible.

Bien sea un ingreso programado o deurgencia se sigue una hoja de ruta:

—El Equipo de la URPI obtiene infor-mación detallada de cada caso prove-niente de todos los profesionales quehayan trabajado con el menor(CSMIJ, Psiquiatra de Urgencias, Pe-diatra, Trabajador Social, Maestros,EAP, etc.). Ocasionalmente será nece-saria una reunión de todos los profe-sionales. Es importante clarificar elestado legal de menor, quién tiene laresponsabilidad parental, cuáles sonlos problemas que derivan al ingreso y

las expectativas del profesional quehace el ingreso.

—Al recibir a un paciente y su familia/tutor legal se realiza una entrevista conmotivo de establecer la naturaleza de losproblemas actuales, intentos previos desolución incluyendo tratamientos ante-riores, expectativas tanto del menorcomo de su familia, con el objetivo deestablecer si el ingreso está o no reco-mendado. Así mismo se realiza laanamnesis. La familia y el menor visitanla Unidad y se les permite un tiempo deintimidad para despedirse. La responsa-bilidad de aceptar la plaza recae en lospadres, o en determinados casos, delresponsable legal del menor. Se estable-cen además los objetivos de la admisiónhospitalaria y un tiempo aproximado dehospitalización y se firma el consenti-miento informado (Contrato Terapéuti-co). Éste regula el compromiso delequipo profesional de la URPI y remar-ca los derechos y obligaciones de lospadres.

Criterios de Exclusión

Pacientes con cuadros clínicos de difí-cil contención, que se desarrollan en elcontexto de situaciones de crisis y en losque es imprescindible el aislamiento o laseparación del entorno familiar. Estospacientes deberán ser ingresados en laUCA. De manera más específica (a) His-toria previa de violencia extrema con le-siones a otras personas, con riesgo signi-ficativo de heteroagresividad o autoagre-sividad, (b) Cuadros clínicos contrastornos conductuales graves de difícilcontención, (c) Dependencia a drogascomo heroína, cocaína, etc y (d) Retrasomental severo.



Tratamiento

En la Unidad se realizan diferentes reu-niones clínicas que permiten estudiar laidoneidad de las demandas de ingreso, lacoordinación con el referente del caso, lacoordinación y seguimiento del caso con elpropio equipo de la URPI, la elaboraciónde un programa individualizado de cadacaso y la preparación al alta(9,10). Para todoello el equipo establece unos objetivosprioritarios del tratamiento, define y pla-nifica qué intervenciones específicas seránnecesarias para conseguirlos. Estas inter-venciones incluyen: Seguimiento psicopa-tológico, abordaje psicofarmacológico,pautas de intervención específicas paracada caso según protocolos u otras indica-ciones, psicoterapias específicas individua-les o grupales, según las necesidades delcaso, intervenciones terapéuticas enpadres o tutores legales y actividades gru-pales (aprendizajes instrumentales, activi-dades lúdicas,..).

Paralelamente a la intervención directa alusuario y a su familia o tutor legal, duranteel ingreso se realiza un trabajo no asistencialtanto con el equipo de la URPI como conlos dispositivos implicados en el caso: reu-niones de equipo, reuniones de coordina-ción con otros servicios intrahospitalarios,reuniones de coordinación con otros dispo-sitivos de la red de salud mental infanto-ju-venil (CSMIJs, HD Adolescentes, UCA,etc.), reuniones de coordinación con otrosdispositivos de la red de salud mental deadultos (si fuera necesario), reuniones decoordinación con dispositivos educativos(EAP, maestros, etc.), reuniones de coordi-nación con Servicios Sociales de zona y fi-nalmente reuniones de coordinación conotros dispositivos de atención al menor (Fis-calía de menores, DGAIA, etc.).

Por último, cuando se prevé el alta hos-pitalaria se realiza una coordinación conlos profesionales responsables del segui-miento posterior, con el objetivo de plani-ficar la fecha de alta y la visita post-alta.Llegado el momento del alta se facilita alpaciente y a la familia un informe detalla-do del proceso terapéutico hospitalario(informe estandarizado), del tratamientopsicofarmacológico, si lo hay, y la fechadel seguimiento post-hospitalario acorda-do con su referente clínico. Dentro delprotocolo de intervención se dispone depautas ante la solicitud de altas volunta-rias, que sólo pueden ser a petición de lospadres o tutores legales del menor; conflic-tividad familiar; fracaso del tratamientoambulatorio y del HD o nula motivacióndel paciente.

LA UNIDAD DE PATOLOGÍADUAL

El término Patología Dual se ha utiliza-do para definir la coexistencia de un abusoo dependencia de alcohol u otras substan-cias junto con un trastorno mental. Esteconcepto refleja una necesidad latente dela Psiquiatría, la de describir una patolo-gía prevalente, con unas características clí-nicas, diagnósticas y terapéuticas muy es-pecíficas, que constituye un importanteproblema sanitario. Así, en el estudioECA(11), realizado sobre una muestra de20.291 individuos, los datos de comorbili-dad reflejaban valores de hasta un 80 % entrastornos de personalidad, un 32% entrastornos afectivos o casi un 50% en es-quizofrenia. Es cierto que en las últimasdécadas había habido un cierto abandonode los problemas de adicción por parte dela, podríamos llamarla, Psiquiatría “clási-ca”, dejando a aquellas personas aqueja-das de un problema con los tóxicos de



lado, con lo que se habían formado equi-pos de atención especializada fuera de lasredes de psiquiatría habituales (muchosCAS), atendidos básicamente por psicólo-gos clínicos y médicos generalistas. Tam-bién la hospitalización de los pacientescon un problema de tóxicos estaba amanos de las unidades de medicina inter-na. La Unidad de patología dual nacedesde el Servicio de Agudos de nuestra redasistencial para subsanar en parte esta si-tuación.

OBJETIVOS

La Unidad de Patología Dual (UPD) esuna unidad de gestión clínica de psiquia-tría integrado en el servicio de agudos dela Red de salud Mental y adicciones ges-tionada por el IAS, que intenta dar apoyoa ésta por lo que se refiere a la atención delos pacientes toxicómanos con problemascomórbidos de tipo psiquiátrico. Es pues,en este sentido, una unidad de hospitaliza-ción que dirige sus esfuerzos a integrar yayudar a los diferentes CAS de la red, asícomo también a los CSM por lo que se re-fiere a pacientes psiquiátricos que tienenun problema de abuso de sustancias y conlos que hay problemas en el momento dellevar a cabo un planteamiento terapéuticoadecuado. Cabe decir que hasta el momen-to, en el Hospital de Santa Caterina tam-bién se contaba con una Unidad Hospita-laria de Desintoxicación, de 4 camas, ges-tionada en este caso por la Unidad deMedicina Interna, y que desde este año2011, y siguiendo con el espíritu integra-dor de las toxicomanías en la red de saludmental, también forma parte del serviciode agudos.

—Entre otros, los principales objetivospara los que se diseñó la UPD son:

—Desarrollar un equipo multidiscipli-nar especializado en Patología Dual queposibilite una valoración diagnósticacompleja así como intentar un trata-miento multimodal con intervencionesfarmacológicas, psicoterapéuticas, fa-miliares, etc.

—Facilitar una mayor comprensión yconocimiento de los trastornos menta-les en pacientes consumidores de tóxi-cos o el problema de abuso de sustan-cias en pacientes con problemas menta-les por parte de los profesionales encontacto con ellos.

—Asesorar a los profesionales de laRed asistencial de salud mental y adic-ciones sobre problemas diagnósticos odificultades en el tratamiento de dichospacientes.

—Contribuir, conjuntamente con losotros dispositivos implicados, a que sedesarrollen recursos para atender a estapoblación normalmente poco atendida.

—Evaluar y tratar pacientes con proble-mas por abuso de sustancias con sínto-mas psicopatológicos y/o alteracionesconductuales sugestivos de trastornospsiquiátricos no tratables en otros dis-positivos asistenciales de la red y que re-quieren un abordaje intensivo breve.

—Alcanzar un nivel máximo cuantitati-va y cualitativamente y hacerlo compati-ble con un uso eficiente de los recursos.

—Proveer un marco adecuado para quelos pacientes con diagnóstico dual delas comarcas gerundenses procedentesde la XSMIA reciban la atención sani-taria que requieren.



Descripción de la Unidad

La unidad consta de 6 camas: 2 habita-ciones individuales y 2 dobles. Tambiénconsta de una zona de día con un espaciocomedor o sala polivalente (donde se reali-zan las reuniones de grupo), una sala deTV y un patio exterior, estando este aisla-do del exterior para evitar al máximo laposible entrada de sustancias de abuso. Porotra parte, la unidad también consta de undespacho polivalente (para las visitas mé-dicas, entrevistas, etc, y de un control deenfermería). El equipo asistencial está for-mado, de forma interdisciplinar, por unpsiquiatra (y coordinador de la unidad), unpsicólogo y un trabajador social que secomparte con la unidad de agudos deapoyo y un equipo de enfermería, formadopor un enfermero/a y un/a auxiliar de en-fermería por turno, que cubren la necesi-dad asistencial 24 horas al día durante lossiete días de la semana. Por último, desta-car que la asistencia médica fuera del turnode mañana corre a cargo del servicio depsiquiatría de guardia y urgencias médicasdel “Parc Hospitalari Martí i Julià”.

Características de la UPD

Los ingresos en esta unidad son todos detipo programado desde la XSMIA o biendesde la unidad de agudos, aunque tambiénpuede recibir pacientes desde las unidades derehabilitación/subagudos o del Hospital dedía. No se realizan ingresos desde Urgencias(o en todo caso serán previo paso por launidad de agudos). Desde los servicios de lared se emite un informe de derivación, que esvalorado por el equipo asistencial de launidad y comentado con el facultativo refe-rente (por vía telefónico o en reunión de co-ordinación), pasando a formar parte, si laderivación cumple los criterios de admisión,

a una lista de espera para ingreso. El pacien-te es llamado por el equipo una semanaantes de dicho ingreso, e informado del fun-cionamiento de la unidad así como de losobjetivos previstos.

Debido a este tipo de funcionamiento, esprecisa una coordinación constante y fre-cuente con todos los dispositivos de la red(CSM y CAS), que normalmente se reduce aaquellos que tienen algún paciente en aque-llos momentos ingresado, para facilitar yagilizar la actividad asistencial.

Los criterios esenciales que ayudan a defi-nir el ingreso en la UPD son básicamente losde aquellos pacientes que requieren una eva-luación diagnóstica y tratamiento de trastor-nos psiquiátricos de aparición en pacientescon trastorno por abuso de sustancias (tras-torno psicóticos o afectivos) o, desde la pers-pectiva contraria, evaluación diagnóstica ytratamiento de los trastornos por abuso desustancias en aquellos pacientes con patolo-gía psiquiátrica grave que requieren una ele-vada intensidad asistencial o que puedencomportar un riesgo elevado a nivel ambula-torio y por lo tanto precisan ser tratados enrégimen de ingreso hospitalario.

Se excluyen a los menores de 18 años,así como aquellos pacientes que sólo reci-ben diagnóstico de trastorno por uso desustancias, sin otra patología psiquiátricacomórbida. Por otra parte, aunque enprincipio eran motivo de exclusión, através de las diferentes coordinacionestambién se ha llegado a un consenso porlo que se refiere al ingreso de aquellos pa-cientes que, con un diagnóstico de trastor-no de personalidad, presentan problemasde consumo de sustancias y alteracionesde la conducta que hacen difícil su aten-ción a nivel ambulatorio.



Actividad Asistencial

En la Unidad de Patología dual seatienden una media de 90 pacientes alaño, en su mayoría derivados desde laXSM (sobre todo desde los CAS), eningresos de entre dos y tres semanas deduración. Esta media de estancia per-mite de entrada realizar una desintoxi-cación del paciente con garantías y porotra parte (después de la primerasemana y media), completar el estudiodiagnóstico y tratamiento del trastornopsiquiátrico comórbido, asegurando suestabilidad psicopatológica. Durante elproceso se realiza un asistencia integralpor lo que se refiere a la “dualidad” deproblema: es decir, se trabajo tanto laconsciencia del problema con el tóxicoy la necesidad de abstinencia, como laconsciencia del problema mental adya-cente (o subyacente) y la necesidad detratamiento y seguimiento posterior.

En este sentido se realizan visitas dia-rias (lunes a viernes) para asegurar el

proceso terapéutico (tratamientomédico farmacológico de desintoxica-ción del tóxico y de estabilización de lapatología psiquiátrica, y tratamiento deapoyo psicoterapéutico), junto congrupos psicoeducativos centrados en lapatología dual, y de apoyo a la conscien-cia de enfermedad, realizados por elequipo de enfermería. El procedimientoal alta suele estar previamente decididopor el equipo derivador, y está supedita-do a una continuación del tratamientodeshabituador del tóxico, tanto a nivelambulatorio como en régimen de comu-nidad terapéutica.

En conclusión, la Unidad de Pato-logía Dual tiene hasta ahora una ex-periencia corta pero intensa de cuatroaños. Valorar positivamente la opor-tunidad que ha supuesto para la inte-gración de la red de toxicomanías enla red de salud Mental, hasta ahoraclaramente separadas, y la futura inte-gración de la UDH en esta mismaunidad.


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Correspondencia:

Jordi Font

Enfermero. Supervisor Enfermeria. UGC Agudos

Red de salud mental de Girona (España)


RESUMEN

En 1885 la Diputación Provincial de Girona crea

el Hospital Psiquiátrico de Salt. En 1931 cambia de

nombre y se denomina Sanatori Martí i Julià y en

1939 “Manicomio de Salt”, hasta que en 1961 es lla-

mado Hospital Psiquiátrico de Salt. En 1974 se crea

una red extrahospitalaria. En 1997 se diferencian 3

líneas hospitalarias: Psicogeriatría, Retraso Mental

y Larga Estancia, transformado en Servicio de Re-

habilitación en 1998. La misión del Servicio de Re-

habilitación Psicosocial es mejorar la autonomía de

la población con Trastorno Mental Severo (TMS).

La Unidad de gestión Clínica, atiende a personas

TMS desde la vertiente hospitalaria. Se realizan co-

ordinaciones regulares con la Unidad de Agudos,

los CSM y otros recursos comunitarios. El equipo

asistencial es interdisciplinario. El trabajo asisten-

cial se estructura a partir de la figura del referente y

subequipo referente. En ambas unidades hay ac-

tividades, talleres y grupos, diseñados para facilitar

una recuperación funcional de los pacientes. La In-

novación es necesaria ante la detección de deter-

minados Factores del Paciente y del Tratamiento

que auguran peor pronóstico y reingresos . Surge el

proyecto de Piso Escuela como un recurso puente

entre la hospitalización y la comunidad, con el obje-

tivo de mejorar la autonomía. Las Propuestas de

futuro son (a) consolidar la Unidad de Gestión Clíni-

ca de rehabilitación y continuar mejorando a través

de la voz del usuario, (b) Consolidar el proyecto de

Piso-Escuela y evaluar resultados, (c) Introducir el

Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC) (d) Consid-

eramos primordial, el trabajo con las familias e in-

corporar cada vez más al “usuario-experto”.

Palabras Claves: Rehabilitación Psicosocial;

Trastorno Mental Severo:

ABSTRACT

In 1885 the Girona Provincial Council created

the Psychiatric Hospital of Salt. In 1931, re-

named and called Sanatori Martí i Julia and in

1939 “Salt Asylum”, until in 1961 is called Salt

Psychiatric Hospital. In 1974, outpatient setting

up a network. In 1997, different hospital 3 lines:

Psychogeriatrics, Mental Retardation and long

stays become Rehabilitation Service in 1998.

The mission of Psychosocial Rehabilitation Serv-

ices is to improve the autonomy of people with

severe mental illness (SMI). Clinical Manage-

ment Unit, TMS serves people from the hospital

side. Coordinations are performed regularly with

the treble unit, the CSM and other community re-

sources. The care team is interdisciplinary. Care

work is structured around the figure of respect

and regard subteam. In both units there are ac-

tivities, workshops and groups designed to facil-

iatar functional recovery of patients. Innovation

is necessary to detect certain patient factors and

treatment, which portend a worse prognosis and

“re-admitted inpatient”, we have the need to in-

novate. Floor-School Project as a resource

bridge between hospital and community, with the

aim of increasing autonomy. Proposals for the

future are (a) consolidate the Clinical Manage-

ment Unit and continue to improve rehabilitation

through the user’s voice, (b) the project is con-

solidate the Floor-School and evaluate results,

(c) Insert the Assertive Community Treatment

(TAC) (d) primary considerations, working with

families and incorporate more and more “user-

expert.”

Key words: Psychosocial Rehabilitation;

Severe Mental Disorder:


Rehabilitación psicosocial hospitalaria:cambios ante las nuevas demandasPsychosocial rehabilitation in hospital: changes to the newdemands

Cristina GisbertPsiquiatra. Jefe de Servicio Rehabilitación

Isabel MitjàPsiquiatra. Servicio Rehabilitación.

Pilar OliverasEnfermera. Supervisora Enfermería. Servicio Rehabilitación

Eduard FernándezPsiquiatra, Servicio Rehabilitación


Cristina Gisbert - Isabel Mitjà - Pilar Oliveras - Eduard Fernández

INTRODUCCIÓN y REVISIÓN HISTÓRICA.

Los Hospitales Psiquiátricos Monográ-ficos, derivan de los antiguos manicomiosdonde se producía una exclusión social yuna estigmatización del enfermo mental1.Estos se han ido transformando demanera progresiva y heterogénea con laaplicación de la filosofía de la rehabilita-ción psicosocial,2,3. Este proceso de trasfor-mación implicó un proceso de normaliza-ción y una recuperación de la dignidad dela persona4. No obstante aquí la preguntaclave a contestar es qué puede aportar lahospitalización al proceso de rehabilita-ción, cuya meta global es ayudar a las per-sonas con discapacidades psiquiátricas areintegrarse en la comunidad y a mejorarsu funcionamiento psicosocial de modoque les permita mantenerse en su entornosocial en unas condiciones lo más norma-lizadas e independientes que sea posible5 .

En España, en 1846 aparece una legisla-ción que obliga a las administracionesprovinciales a procurar asistencia a los en-fermos mentales de su circunscripción6. Ladiputación provincial de Gerona crea en1885 el Hospital psiquiátrico de Salt, con-virtiéndolo en la primera institución públi-ca de Cataluña7.

La instalación del manicomio se realizaen una masía (Mas Cardell) propiedad dela diputación de Girona situado en Salt a3 km. de Girona. En 1931, cambia denombre y se denomina Sanatori Martí iJulià. En 1939, tras terminar la guerra civiles denominado “Manicomio de Salt”,hasta que en 1961 se decide llamarle Hos-pital psiquiátrico de Salt7. En 1974 seinicia una reforma para mejorar la asisten-cia de los 860 pacientes ingresados. Se

inicia una política de externación de pa-cientes que se complementa con la creación de una red extrahospitalaria: 4ambulatorios comarcales (Figueres, Giro-na, Olot y Palamós). Se crea un plan deformación del personal, se fomenta el tra-bajo en equipo de los profesionales y seprotegen los derechos de los enfermos7.

Estudio de Reubicación de los TrastornosMentales Graves del Hospital Psiquiátricode Salt (Cid J y Gisbert C, 2001)8. En nues-tro medio, el Hospital Psiquiátrico de Saltempieza el proceso de reorganización delantiguo manicomio en 1997, creando treslíneas diferenciadas: Psicogeriatría, Retra-so Mental y Trastorno Mental Severo-Larga Estancia. Esta última moderniza sunombre en el 1998 y pasa a llamarse Servi-cio de Rehabilitación. El nuevo servicio,tenía, y tiene, como objetivo prioritariomejorar la calidad de vida de los trastor-nos mentales crónicos que están institucio-nalizados. Para ello debía implementarprogresivamente la filosofía de la rehabili-tación psicosocial en el marco del hospitalpsiquiátrico, para así de modo progresivollegar a funcionar como un Servicio de Re-habilitación moderno que pudiera recibiraquellos usuarios de la comunidad que ne-cesitaran programas de rehabilitación másintensivos9.

Todo este proceso se dinamizó con laconstrucción de un nuevo edificio de dosplantas, por lo que fue necesario plantear-se como organizar la reubicación de losusuarios para así planificar el funciona-miento del nuevo servicio. Un objetivoclave era crear grupos de usuarios que enfunción de su deterioro psicosocial pudie-ran compartir programas de rehabilita-ción. Para nuestro propósito no sólo tení-amos la experiencia de la transformación

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Rehabilitación psicosocial hospitalaria: cambios ante las nuevas demandas

de los hospitales psiquiátricos menciona-dos anteriormente sino que contábamoscon la posibilidad de aplicar los conoci-mientos de la rehabilitación psicosocial10,11.

La aparición de métodos estandariza-dos e instrumentos de medida que midenla discapacidad y minusvalías asociadas ala enfermedad mental nos facilitabannuestro propósito de estudio que es la bús-queda de grupos de individuos homogéne-os en sus capacidades funcionales y/o dis-capacidades que sean objeto de programascomunes de rehabilitación y así podercrear grupos de Gestión Clínica en lanueva ubicación. Utilizamos las escalasHoNOS y REHAB, que se aplicaron atodos los pacientes9.

SERVICIO DE REHABILITACIÓNPSICOSOCIAL.

Filosofía y Misión.

—Proporcionar asistencia de rehabilita-ción a la población con Trastorno MentalSevero, mediante el desarrollo de progra-mas e intervenciones psicosociales con elobjetivo de mejorar su autonomía.

—Es un recurso orientado para trabajarcon pacientes generalmente refractarios adiversos tratamientos en numerosos dispo-sitivos. Estos pacientes presentan una clíni-ca severa y persistente que impide la adap-tación a un entorno social normal, diferen-ciando dos grupos de usuarios:

• Usuarios de larga estancia que llevanaños viviendo en el hospital, con elobjetivo de mejorar la autonomía, man-teniendo su actual residencia si no esposible la externación. (40 usuarios)

• Usuarios de corta y media estancia,con el objetivo de volver a la comuni-dad. Unidad de subagudos (50 camas)

Características de Unidad deGestión Clínica.

Desde el punto de vista de la Gestión, laUnidad de Gestión Clínica de Rehabilita-ción forma parte del proceso de atención alTrastorno Mental Severo (TMS), desde lavertiente hospitalaria, ubicándose sus uni-dades en el Parc Hospitalari Martí i Julià deSalt. Desde el punto de vista funcional, elServicio forma parte de un dispositivo encoordinación con la Unidad de Agudos ylos Centros de Salud Mental de las diferen-tes comarcas o sectores que conforman laRed de Salud Mental de la provincia deGirona (Véase Capítulo 1). Por lo tanto, talcomo se desprende, la base de la GestiónClínica es el coliderazgo, el trabajo enequipo y la coordinación para facilitar elproceso de atención integral y la continui-dad asistencial en el TMS.

Tal como hemos visto en el apartado an-terior, la Unidad de Larga Estancia no se re-alizan ingresos nuevos y el objetivo es mejo-rar la autonomía de los usuarios residentes,actualmente 40 con una media de estanciade 20 años. En cambio, en la Unidad de Sub-agudos, el Servicio de Rehabilitación atiendela hospitalización de subagudos de 750.000habitantes, que corresponde a la poblaciónde la provincia de Girona. En esta unidad desubagudos, y debido a que no se disponen delas camas suficientes en la Unidad deAgudos para cubrir las necesidades asisten-ciales de la población, se realizan ingresosagudos de pacientes con perfil de TrastornoMental Severo, realizando un trabajo rehabi-litador desde el inicio del ingreso. Los crite-rios que nos ayudan a definir el ingreso en la

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Unidad de Subagudos, son: (a) que no seanprimeros episodios de psicosis, (b) que nosean pacientes psicogeriátricos, (c) que nosean pacientes con patología orgánica com-pleja y (d) que no presenten riesgo autolíticoy de heteroagresividad dentro de una des-compensación. En esta unidad ingresan losusuarios con mesuras penales alternativas.

Uno de los pilares básicos para facilitarla continuidad asistencial es la coordina-ción con las diferentes unidades y serviciosque intervienen en el proceso de rehabilita-ción. Una de las coordinaciones que se re-aliza a diario es con la Unidad de agudos.Un psiquiatra de la unidad de Subagudosacude diariamente a las reuniones desalida de guardia, para valorar que pacien-tes que han ingresado en la Unidad de Psi-quiatría de Agudos presentan el perfilpara ingresar en Subagudos. Paralelamen-te, también se realizan cada semana coor-dinaciones con los diferentes sectores de laprovincia de Girona. Esto permite traba-jar en equipo con los profesionales refe-rentes de los CSM de Adultos que ingre-san en la Unidad de Subagudos, y consen-suar la intervención.

Por último, se realizan también reunio-nes de coordinación con los diferentes re-cursos comunitarios implicados en el pro-ceso de rehabilitación. En estos momentosse programan reuniones con los Centrosde Rehabilitación Psicosocial y Centros deDía de la Red de Salud Mental, con laFundación Drissa y otras fundaciones quese ocupan del trabajo ocupacional, inser-ción laboral, y trabajo protegido, así comocon la Fundación Tutelar que se encargade los procesos tutelares de tipo judicial.En este caso la frecuencia es anual o se-mestral, en función de las necesidades ydemandas.

Estructura de los equiposasistenciales

El equipo asistencial es interdisciplina-rio; formado por psiquiatras, psicólogoclínico, trabajador/a social, diplomadosenfermería, terapeutas ocupacionales yauxiliares de enfermería. Las ratios delequipo humano de la UGC de Rehabilita-ción se pueden observar en la Tabla I,Estas ratios muestran la distribución delequipo multiprofesional en función de losturnos hospitalarios: mañana, tarde,noche y fines de semana. Por último, rese-ñar que los horarios laborales se rigen deacuerdo a la continuidad asistencial queofrece un servicio hospitalario; la asisten-cia médica fuera del turno de mañana delunes a viernes corre a cargo del servicio depsiquiatría guardia y urgencias médicasdel “Parc Hospitalari Martí i Julià”.

Organización de la ActividadAsistencial

La base del trabajo asistencial rehabili-tador se estructura a partir de la figura delreferente. Desde la perspectiva del pacien-te, cada paciente tiene un psiquiatra, undiplomado y un auxiliar de enfermeríaasignado que conforman el subequipo re-ferente responsable de su atención y deplan terapéutico.

Desde la perspectiva de la organizacióndel servicio, y atendiendo al número de pro-fesionales, tenemos diferentes subequiposde referentes. En cada uno de ellos hay unpsiquiatra, un diplomado y dos auxiliaresde enfermería referentes según turno labo-ral. El psicólogo clínico, trabajadora socialy/o el terapeuta ocupacional realizan las in-tervenciones rehabilitadoras propias de su disciplina a demanda de los



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subequipos referentes en la unidad de sub-agudos y/o participando en la planificacióny valoración del proceso terapéutico en lospacientes de la Unidad de Larga Estancia.

Los referentes del caso, conjuntamentecon el subequipo referente, evalúan las dis-tintas áreas de la rehabilitación: manejo dela enfermedad (síntomas, adherencia altratamiento, consciencia de enfermedad eimpacto de la enfermedad), cognición, fa-milia y los aspectos sociales, vocacionalesy laborales. Plantean en coordinación conlos profesionales referentes de los sectores,diseñar conjuntamente el plan de rehabili-tación: problemas, objetivos y actividades.

De manera más específica, en los pacientesde subagudos que ingresan por más de tresmeses y en los usuarios de la unidad delarga estancia se realiza un Plan Indivi-dualizado de Rehabilitación.

Este trabajo basado en la referencia fa-cilita establecer una relación de confianza,garantizando un cuidado integral y ade-cuado independientemente del estado psi-copatológico del paciente, permitiendo alequipo asistencial organizar la asistenciade forma clara y estructurada, establecien-do uniformidad de criterios y aportandocoherencia en los mensajes que se transmi-ten al paciente y a sus familiares.


TABLA I: RATIO PROFESIONALES DISTRIBUIDO POR TURNOS DE TRABAJO DEL SERVICIO DE REHABILITACIÓN

PSICOSOCIAL PARC HOSPITALARI MARTÍ I JULIà DE SALT



Otro de los aspectos que potencian eltrabajo de equipo en la rehabilitación hospitalaria, es mediante las reuniones decoordinación internas; reuniones asisten-ciales de los subequipos referentes mínimodos veces por semana, reuniones organiza-tivas semanales, reuniones de todo elequipo asistencial con una frecuencia bi-mensual y una cuatrimestral sólo con losprofesionales del turno de noche y el per-sonal de gestión. Todos estos espaciostienen como finalidad poder garantizaruna atención integral y una continuidadde los proyectos de rehabilitación y de ca-pacitación de los usuarios ingresados porparte del equipo multiprofesional.

Estructura de la ActividadAsistencial

El Servicio de Rehabilitación, en cadauna de las dos unidades asistenciales, sub-agudos y larga estancia, ha diseñado unaserie de actividades, talleres y grupos quefaciliten la recuperación funcional y auto-nomía de los pacientes. Esta rejilla de acti-vidades permite estructurar el día a día yel funcionamiento de los usuarios en lasdistintas unidades. Cada usuario en fun-ción de su plan de intervención va a asistira una serie de actividades diarias que faci-litaran su proceso de rehabilitación.Veamos a continuación la rejilla de ambasunidades.

A. En la Unidad de larga estancia.

Las actividades, talleres y grupos que serealizan para los usuarios de larga estanciatienen un doble objetivo general garanti-zar un bienestar a nivel de salud y conse-guir una activación funcional. La rejilla deactividades, talleres y grupos, las realizanlos distintos profesionales de rehabilita-

ción, y cada actividad tiene un profesionalresponsable. Los profesionales de enfer-mería realizan el taller de relajación, pre-paración para automedicación, y educa-ción para la salud. Diariamente el grupode “buenos días” dónde se trabajan, segúncapacidades de los usuarios, para los usua-rios más dependientes se realizan activida-des que favorezcan la orientación entiempo y espacio, y una estimulación delos hábitos cotidianos tales como la higie-ne, los hábitos alimentarios. En cambio enpacientes más autónomos se deciden pro-puestas respecto a temas que a ellos lespuedan interesar.

Por otro lado, Terapia ocupacional reali-za distintos talleres terapéuticos y deaprendizaje que favorecen la adquisición orecuperación de hábitos que ayudan a con-seguir un mayor grado de autonomía enconsonancia con las capacidades de cadauno, (manualidades, salidas a la comuni-dad biblioteca, piscina, equinoterapia, sa-lidas culturales a museos y exposiciones,expresión artística, expresión corporal,ocio...).

Terapia ocupacional, conjuntamente conotros profesionales realiza actividades grupa-les, con psicología, grupos de conversación,de habilidades sociales, y con enfermería seorganizan las salidas y talleres de aspectos dela vida cotidiana en un entorno comunitariocomo es el proyecto piso escuela.

B. En la Unidad de Subagudos.

El objetivo del ingreso de los pacientescon trastorno mental severo es desde elprimer momento potenciar la autono-mía, la participación del usuario en suproceso de tratamiento, ya sea con inter-venciones psicoterapéuticas grupales o

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individuales y el proceso de aceptaciónde su enfermedad. Como hemos comen-tado anteriormente, a los usuarios querealizan un ingreso más prolongado, másde 3 meses, se les realiza un programa in-dividual de rehabilitación. Todo el traba-jo de rehabilitación se realiza en funciónde los objetivos específicos de cada unade las áreas vitales afectadas, de maneraconjunta con los otros usuarios ingresa-dos, y la participación de todo el equipoasistencial. En la Tabla II, observamos larejilla de actividades y grupos de laUnidad de Subagudos. Estas actividadescomo se puede observar unas están enca-minadas a incrementar la consciencia deenfermedad y su manejo (grupo psicoedu-cativo y grupo psicoterapéutico). Desta-camos, el grupo psicoterapeútico que serealiza 2 veces por semana (martes yjueves), donde se trabaja el aspecto decontención emocional de los pacientesingresados, siendo un lugar de expresiónlibre de emociones y sentimientos. Se re-aliza en coterapia (psicóloga y psiquia-tra). También, en el grupo de psicoedu-cación, se cuenta con la colaboración deun usuario-experto, que cuando finalizael grupo psicoeducativo de esquizofreniaviene a compartir su experiencia de acep-tación y convivencia de enfermedad conlos usuarios, formando dicha colabora-ción parte de su actividad laboral en uncentro especial de trabajo. Otras estánencaminadas a facilitar la adaptación a launidad y a las distintas fases del ingreso(Buenos Días, Asamblea y Grupo deAltas). Otras enfocadas a las Actividadesde la Vida Diaria (Autonomía, Taller decocina y Piso Escuela, del que hablare-mos con más detalle) y otras a la Activa-ción Física y Estimulación Cognitiva(Grupo Lectura, Arte-terapia y Psicomo-tricidad). La atención a las familias, se

realiza no sólo en formato individual sino grupal, cuando es posible se realizansesiones de psicoeducación e información.Para estas sesiones se cuenta con la cola-boración estrecha con la asociación defamilias, participando en charlas e invi-tando a miembros de la asociación a fi-nalizar ediciones del grupo de familias.

El trabajo no sólo se realiza dentro de laUnidad de Subagudos, sino que se trabajaen red con los dispositivos comunitarios.Por lo tanto, en aquellos usuarios quedentro de sus planes de trabajo está vincu-larse al centro de rehabilitación psicoso-cial o centro de día de su territorio inicianesta vinculación durante su estancia en elhospital. Así mismo, aquellos que tengannecesidades de tipo vocacional, pueden ac-ceder a un curso prelaboral que despuésles facilita entrar en un centro especial detrabajo.

Todas estas actividades internas y ex-ternas, tienen como objetivo final que elingreso se convierta en un proceso deaceptación de la enfermedad, que puedadevolver la autoestima y el control de lapropia vida al usuario. Estas actividadeshan ido cambiando a lo largo de losaños, y cada vez más se han ido planifi-cando actividades con un mayor conte-nido rehabilitador y se ha intentado po-tenciar las intervenciones psicoterapéu-ticas individuales y grupales,aumentando la participación del perso-nal de enfermería en las intervencionesgrupales y en actividades, potenciandola autonomía y la responsabilización delos usuarios. Todo este trabajo seplasma en un indicador claro, la dismi-nución de la Aplicación del Protocolode Contención Mecánica.

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Desde la perspectiva de la calidad delusuario, se realizan encuestas de satisfac-ción a todos los usuarios que quieren rea-lizarla, en el momento del alta, dondeopina sobre su ingreso, los grupos realiza-dos y si el ingreso le ha aportado algunamejora o mayor conocimiento sobre su en-fermedad.

La Innovación en el Servicio de Rehabilitación

La Rehabilitación Psicosocial Hospi-talaria necesita ir adaptándose a lasnuevas necesidades de los usuarios, alas demandas de las familias y de la so-ciedad cambiante. En este apartadovamos a describir, a modo de ejemplo,como nos hemos planteado mejorar laasistencia en la unidad de Subagudosdesde el análisis de los resultados y losperfiles de usuarios que reingresan de

manera habitual, la denominada“puerta giratoria”, Y presentaremos laexperiencia del Proyecto de Piso Escue-la, que surgió ante la necesidad de me-jorar el proceso de alta y re-adaptacióna la comunidad de los pacientes queestán ingresados en el servicio de reha-bilitación.

Unidad Subagudos: Innovar a partirde los Resultados y perfiles de usuarios“que reingresan”.

Desde la creación del Servicio de Reha-bilitación, el número de ingresos hapasado de 314 en el 2006 a los 289 en 2010.Así mismo las altas han ido disminuyendodesde 309 en 2006, hasta las 272 altas en elaño 2010. Para ilustrar la actividad de laUnidad de Subagudos podemos ver en laTabla III, los indicadores de dicha unidaden los últimos dos años. Destacamos una


TABLA I. RATIO PROFESIONALES DISTRIBUIDO POR TURNOS DE TRABAJO DEL SERVICIO DE REHABILITACIÓN

PSICOSOCIAL PARC HOSPITALARI MARTÍ I JULIà DE SALT.


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estabilidad en 270 altas al año, con índicede ocupación en los dos últimos años del73 %. La Estancia media en el año 2008fue de media 48,9 días y en el 2009 demedía 43,16 días de ingreso. Son relativa-mente más bajas que los 90 días que tene-mos como periodo máximo de duraciónde ingreso en los pacientes de Subagudos.Destacar que el perfil de usuario a nivel dediagnóstico, preferentemente es el de Tras-torno Esquizofrénico. La otra mitad sonotros diagnósticos relacionados con elTrastorno Mental Severo, preferentementeTrastornos depresivos graves y T. De Per-sonalidad (Límite y de Cluster A).

Más allá de que el diagnóstico nos indi-que una gravedad, tenemos dos indicado-res que nos muestran la complejidad delpaciente ingresado en Subagudos. El pri-mero es el número de ingresos involunta-rios, una media del 57 % de ingresos en2010 y el número de reingresos, un 10 %de pacientes que reingresan de manera ha-bitual. De cara a poder disminuir ambosindicadores y poder definir las necesida-des específicas de su atención, se ha anali-zado que características presentan estospacientes.

A. El paciente reingresador: Las carac-terísticas que nos encontramos en los pa-cientes que realizan múltiples ingresosson (a) la comorbilidad psiquiátrica, pre-sencia de trastornos de personalidad,trastornos por uso de sustancias y tras-tornos de conducta asociados en muchoscasos al consumo de sustancias y losrasgos desadaptativos. (b) problemas so-ciales graves y exclusión social: problemasen la vivienda, inmigrantes con proble-mas de regulación de la estancia, bajosingresos económicos, (c) desgaste fami-liar: en muchos casos las familias y cuida-dores principales, presentan un elevadodesgaste y dificultades en el soporte alusuario. Pongamos dos casos a modo deejemplo, el caso de padres de pacientesque por hacerse mayores tienen proble-mas para continuar dando soporte a pa-cientes con una elevada carga funcional yproblemas de autonomía. Y el segundo,cambios en la situación laboral (pérdidade trabajo), de estado civil (casamiento) ycambio de residencia de un hermano o dealgunos de los familiares de soporte, des-encadenan en muchos casos descompen-saciones y reingresos. Y por último, unade las consecuencias de la combinación


TABLA III. INDICADORES DE INGRESO DE LA UNIDAD DE SUBAGUDOS.



de estos factores de riesgo, serían proble-mas en el grado de intervención por partede los profesionales de los CSM y CRP.

Los dos perfiles habituales de usuariosreingresadores que nos encontramos son,Un primer perfil A sería el de un usuariorelativamente joven, 25-35 años de edad,con comorbilidad diagnóstica: T. esqui-zofrénico, T. de personalidad (o rasgos depersonalidad desadaptativos), y consumi-dor de diversas drogas. Este usuario pre-senta habitualmente también una conflic-tiva familiar y social. El usuario de perfilA es un reingresador habitual en launidad de Agudos, es también un usuariocon una baja vinculación al centro desalud mental, gran consumidor de recur-sos, frecuentemente con asuntos judicia-les penales activos, y con bastante recha-zo por parte de profesionales y sociedaden general. Un segundo perfil B sería elde un usuario de unos 45-55 años con undiagnóstico único de trastorno esquizo-frénico que vive con unos padres de avan-zada edad que claudican como cuidado-res. El usuario de perfil B presenta habi-tualmente una larga historia deenfermedad pero pocos ingresos en los úl-timos años. Tiene una aceptable vincula-ción a recursos de salud mental y su en-torno familiar es muy protector hasta laaparición de la crisis. Habitualmente, lasituación de pre-claudicación familiar noha sido detectada y eso determina unlargo ingreso en que son necesarios trá-mites sociales diversos y con urgencia queretrasan una alta hospitalaria.

Si combinamos estos factores, y lo fac-tores de riesgo que incrementan el riesgode recaída en pacientes con esquizofreniadescritos en la revisión Chrocrane (4), Fac-tores del Paciente: Sexo masculino, Menos

de 40 años de edad, Comienzo tempranode la enfermedad, Psicopatología severadurante seguimiento y Pobre insight; y losFactores del Tratamiento: Frecuentes inte-rrupciones del Tratamiento, Pobre planifi-cación del seguimiento desde la Unidad deHospitalización, Pobre seguimiento,Pobre interacción entre paciente, familia-res y cuidadores; podemos definir demanera muy clara las necesidades asisten-ciales a los que hacer frente en la comple-jidad de estos pacientes.

INNOVACIÓN EN REHABILITACIÓN: EL PROyEC-TO DE PISO-ESCUELA

El proyecto de Piso-Escuela se elaboróentre los años 2009 y 2010, dando lugar ala primera edición en verano de 2010. Setrata de un recurso de día del Servicio deRehabilitación, que nos permite establecerun puente entre la Hospitalización y el re-torno a la Comunidad. Es un piso que seencuentra dentro del municipio de Salt,fuera del recinto hospitalario, habilitado yequipado para el desarrollo actividadesbásicas de la vida cotidiana, que intentareproducir un modelo de vivienda, comodestino en la comunidad tras el ingreso.

Los Objetivos Generales del Piso-Escue-la son capacitar y fomentar la autonomíaen la organización y cuidado del hogar dedestino tras el alta (ya sea domiciliopropio, piso protegido, piso compartido,etc.) así como la inserción en la comuni-dad. Los Objetivos específicos son: (a)identificar recursos del entorno y su utili-zación, (b) potenciar el equilibrio entre au-tocuidado, productividad y ocio; (c) Ad-quirir y/o mantener habilidades domésti-cas para mejorar la autonomía en el hogar,

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(d) Conocer y fomentar un estilo de vidasaludable; (e) Identificar y saber actuarante situaciones de riesgo (ya sea del hogarcomo de salud), (f) Potenciar un rol másactivo y autónomo en la comunidad, (g)Fomentar el interés para sociabilizarse yidentificarse en la comunidad más allá dela enfermedad.

Dichos objetivos se tratan en distintosmódulos, que se distribuyen en un total de6 sesiones (2 por semana, durante 3 sema-nas, aproximadamente de unas 5 horascada una). En las sesiones, se fomenta unambiente distendido y participativo,donde las dinámicas grupales se producenen un espacio bien distinto al de la Hospi-talización Esto permite abordar aspectospsicoeducativos, de habilidades domésti-cas y de relaciones interpersonales, en unambiente normalizado.

Se han elaborado dos programas, enfunción del perfil de Usuarios. Para losUsuarios de la Unidad de Larga Estancia,que están involucrados en un proceso deexternación y que necesitan un proceso dere-capacitación funcional, es un programamás progresivo, más intensivo, y más largoen el tiempo. Para los Usuarios de Sub-agudos, con un recurso conocido al alta,ingresos hospitalarios más breves(máximo 6 meses, con cierta flexibilidad) ymayor autonomía conservada. El equiporesponsable del programa son 2 Terapeu-tas Ocupacionales, 2 Diplomados en en-fermería y 3 auxiliares de enfermería. Encada sesión de Piso-Escuela, asisten dosprofesionales (1 T.O +1 Aux o 1 DIU + 1Aux) y un máximo de 4 usuarios. La deri-vación de un Usuario al Piso-Escuela, sepropone desde los profesionales referentesdel caso a la comisión de Piso-Escuela.

PROPUESTAS DE FUTURO.

Consolidación de la Unidadde Gestión Clínica (UGC).

Desde el año 1998 que se inauguró elServicio de Rehabilitació Psicosocial hastala actualidad, han surgido muchos cam-bios hasta llegar a la consolidación de laUGC de Rehabilitación Psicosocial.Como ya se ha descrito, la unidad funcio-nal en que se organiza el servició está for-mada por dos subunidades: Unidad deLarga estancia y la Unidad de Subagudos,sin que haya un doble dirección ni separa-ción de estamentos (Pla Funcional 2011)(12). El objetivo final de la Unidad deGestión clínica, es el de establecer unmodelo de gestión integrado, basado en lagestión de procesos, capaz de garantizar lacontinuidad, cuidados y coordinaciónentre distintos servicios y entidades impli-cados en el proceso de Rehabilitación delas personas con Trastorno Mental Severo,con una orientación comunitaria. (*1). Otroaspecto clave de la UGC, es continuar me-jorando a través de la voz del usuario, através de las Encuestas de Satisfacción delusuario que realizamos de manera anóni-ma post-alta y de manera más oficial porel Servicio de Atención al Usuario delIAS.

Consolidación del Piso Escuela

En los próximos años pretendemospoder aumentar el número de usuarioque puedan beneficiarse del Piso-escuela.La experiencia de este año, tanto porparte de los profesionales como de lospropios usuarios (que han expresado enlas encuestas realizadas tras el paso porel Piso-Escuela) han sido muy positivas.

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Para el futuro, se plantea poder analizarsi existe alguna relación entre el paso porel piso-escuela y la disminución de rein-gresos y/o el aumento de tiempo entrecada ingreso.

Soporte Comunitario al TMS.Introducción Modelo Trata-miento Asertivo Comunitario (TAC)

Aparte de la recuperación de aspectosmás clínicos de un TMS, uno de los prin-cipales objetivos con el que trabajamosen la Unidad de Rehabilitación, es el dedotar de mayor autonomía a las perso-nas con TMS, para poder adaptarse, ensu medio social y familiar. En ese senti-do y basándonos en la experiencia enotros países (el estado de Wisconsin enEEUU, donde Leonard Stein y MaryAnn Test, fueron los pioneros)(*2) o enotras CCAA de nuestro País, como seríael Modelo de Avilés en Asturias,(*3), pen-samos que la introducción de la TAC fa-cilitaría la consecución de dicho objeti-vo. En la TAC, el lugar de atención es lacomunidad, y se basa en intervencionesindividualizadas, donde se establece unarelación asertiva, que intenta fomentarla autonomía y también implicar a la fa-milia(*4). Dichas intervenciones permitenofrecer un soporte intensivo a aquellaspersonas con TMS más Graves y gran-des dificultades.

Por último reseñar que actualmente to-davía no disponemos de la implantacióndel modelo TAC, y teniendo en cuenta elcontexto de crisis económica en el que nosencontramos, detectamos y pronostica-mos, una mayor dificultad, para el regresoen la Comunidad tras una hospitalización,en condiciones socio-economicas adecua-

das. Muchas de las personas con TM másGraves, disponen de recursos económicosmuy limitados y especialmente en estostiempos, en muchos casos se encuentrancon situaciones muy precarias, tanto elloscomo sus familias. En este sentido, un ob-jetivo primordial de la UGC Rehabilita-ción es continuar trabajando, colaborandoe implicando a las familias, dado que en lamayoría de los ocasiones es el principal so-porte en la comunidad. Más allá de la im-plicación en el proceso de asistencia clíni-ca, y de la participación de la Asociaciónde Familiares de las Comarcas de Gironaen el grupo de familias; es imprescindiblecontinuar colaborando con la Asociaciónde Familiares, como hasta este momentohan ido haciendo los distintos profesiona-les del Servicio de Rehabilitación con suparticipación en actividades como charlas,conferencias, etc. organizadas por ellos.

Otro pilar importante va a ser incorpo-rar de manera progresiva el usuario-exper-to, más allá del grupo psicoeducativo, quepermita con su intervención aportar unpotente mensaje de esperanza a la vez quede responsabilidad ante la enfermedad.

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Rehabilitación psicosocial hospitalaria: cambios ante las nuevas demandas 105

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Abelleira C, editores. Evaluación en Rehabilitación psicosocial. [Valladolid]: FEARP; 2010 [citat 2011 Jul 14]. p. 213.Dis-

ponible a: http://www.fearp.org/Libro_Evaluacion.pdf

(10) Rebollo Moller S. Rehabilitación psiquiátrica: curso de postgrado Rehabilitación psicosocial de personas

con trastornos mentales cronicos (Santiago de Compostela, noviembre de 1994-junio de 1995). [Santiago de Com-

postela]: Servicio de Publicacións e Intercambio Científico Universidade de Santiago de Compostela; 1997.

(11) Asociación Española de Neuropsiquiatría. Rehabilitación psicosocial y tratamiento integral del trastorno

mental severo. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría; 2003.

(12) Plan Funcional de la Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación. 2011

(13)(*1) Gisbert C ,Coordinadora. Rehabilitación Psicosocial y Tratamiento Integral de trastorno Mental Severo.

AEN 2003

(14) (*2) Weisbrod BA, Test MA, Stein MI. Alternative to mental hospital treatment. Arch Gen Psychiatr 1980; 37:

400-405.

(15) (*3 y 4) Uriarte J.J, Compilador. Quadernos de Psiquiatria Comunitaria, Rehabilitación Psicosocial, vol. 7,

número 2. 2007

Correspondencia:Cristina Gisbert

Psiquiatra. Jefe de Servicio Rehabilitació[email protected]


106 Cristina Gisbert - Isabel Mitjà - Pilar Oliveras - Eduard Fernández


RESUMENEl objetivo del presente artículo es dar a conocer

el modelo de trabajo de la red de recursos de

salud mental comunitaria de la provincia de

Girona y los principios en los que se basa. Se de-

scribe qué se entiende por integración comuni-

taria como eje de la atención así como también la

orientación de la red asistencial hacia la recu-

peración. Se repasa brevemente el PIRR (Plan In-

dividual de Rehabilitación y Reinserción) y la co-

ordinación entre servicios como herramientas

básicas para garantizar la continuidad asistencial.

El artículo continúa con una descripción de los

servicios que forman la red de recursos de salud

mental comunitaria así como también la interac-

ción que hay entre ellos y su historia. Finalmente,

se repasan las ventajas, desventajas y las líneas

de trabajo futuras de la red, como es, principal-

mente, la mayor implicación del usuario en todo lo

que tiene que ver con la atención que recibe.

Palabras clave: rehabilitación, integración

social, trastorno mental grave, familia, servicios

residenciales

ABSTRACTThe aim of the article is to impart the communi-

ty mental health resource net of the geographical

area of Girona and the principles in which its

based. It is described what is known for social inte-

gration as an axis of the attention and the focus of

the recovery approach. It is revised briefly the PIRR

(Individual Guide for rehabilitation and integration)

and the coordination system within the services as

a basic tools to guarantee the continuity of the at-

tention. The article follows with a description of the

services that set up the mental health community

net and their interaction and history. Finally, the ar-

ticle describes the advantages, disadvantages and

future work directions of the net, for example, the

greater user involvement in all the decisions that

affect them.

Keywords: rehabilitation, social integration,

severe mental disorders, family, residential services.


Una integración comunitaria adecuada:habilidades, trabajo, familia, recursos residenciales y tutelaAppropriate community integration: skills, work, family, hou-sing resources and protection

Eduard Palomer RocaPsicólogo Clínico. Coordinador del Centro de Rehabilitación Psicosocial del Gironès-Pla del’Estany.

Susanna Masnou BarreraPsicóloga de la Llar Residencia “La Massana”.

Rosa Garcia VillalbaDirectora de la Llar Residencia “La Massana” y de los Dispositivos Residenciales para el TMS.


Eduard Palomer Roca - Susanna Masnou Barrera - Rosa Garcia Villalba

EL PAPEL DE LA REHABILITA-CIÓN EN LA INTEGRACIÓN CO-MUNITARIA DE LAS PERSONASAFECTADAS DE TRASTORNOMENTAL GRAVE

Integración social es una idea comple-ja, que significa diferentes cosas paragente diferente. En términos generales, ypartiendo de una concepción de la inte-gración social como un objetivo a perse-guir en la mejora de inclusión social delas personas, podemos definirla como “lapersecución de la igualdad de oportuni-dades y derechos a través de la mejora delas oportunidades en la vida. La integra-ción social, entendida de esta forma, sehace sinónima de mayor justicia, equi-dad, bienestar material y libertad”(1). In-tegración social puede definirse tambiéncomo el proceso a través del cual las per-sonas desarrollan y ejercitan sus capaci-dades para conectarse interpersonalmen-te y para ejercer sus roles como ciudada-no (2). Los trastornos mentales gravesafectan a la persona provocando un gravedeterioro en su funcionamiento social ylaboral y dificultando el ejercicio de rolessignificativos para las personas. Las con-secuencias psicosociales de los trastornosmentales graves actúan como verdaderasbarreras para la integración social. Entreéstas, las más importantes son: el limita-do acceso a la educación y a los serviciosde salud, la precariedad en la vivienda oel limitado acceso a los recursos residen-ciales adecuados, la dificultad para acce-der a un trabajo y la precariedad econó-mica, así como también el estigma aso-ciado a la enfermedad y suinternalización en forma de vivencia deinferioridad, baja autoestima y falta derecursos personales de afrontamiento enausencia de ayuda(3, 4).

La Rehabilitación Psicosocial parte dela idea que las personas afectadas de en-fermedad mental grave nunca han dejadode formar parte de la comunidad sino quelo que ha cambiado es la forma o el gradode participación que tienen en ella. La Re-habilitación, pues, tiene entre sus objetivosfacilitar la participación activa de la perso-na en su entorno y la creación de un marcoen el que obtener y mantener soportes so-ciales para poner en practica las compe-tencias personales. Entendida así, la reha-bilitación trabaja facilitando la integra-ción social de las dos formas:individualmente (ayudando a la persona adesarrollar las capacidades necesariaspara la participación en la comunidad) ysocialmente (creando oportunidades departicipación social)(5).

Desde esta perspectiva, la integraciónsocial se entiende en términos de agenciapersonal o acciones intencionales y auto-dirigidas por el propio sujeto. El desarro-llo de esta agencia personal depende de lasinergia de dos elementos esenciales: la ca-pacidad personal y la creación de oportu-nidades sociales(6). Estas capacidades per-sonales pueden ser inherentes a la personapero también pueden desarrollarse a travésde las acciones adecuadas y, por lo tanto,su desarrollo puede integrarse en las ruti-nas de los diferentes dispositivos que inter-vienen durante el proceso de rehabilita-ción. Las principales capacidades quedeben desarrollarse para una integraciónsocial efectiva son las siguientes: sentidode responsabilidad de los propios actos,consideración y respeto de los otros, em-patía, capacidad para formar juicios y opi-niones, para articular una opinión y defen-derla, y capacidad de representación sim-bólica. Estas habilidades básicasconllevarán ganancias en integración

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Una integración comunitaria adecuada: habilidades, trabajo, familia, recursos...

social sólo en la medida en que se generenoportunidades reales para la acción en elmundo social real(2). Durante los últimos50 años se ha pasado de un modelo deatención institucional a un modelo descen-tralizado que incluye un gran número dedispositivos y proveedores diferentes. Asípues, los dispositivos de atención a las per-sonas con enfermedad mental grave hantenido que descentralizar aquellos servi-cios que antes de la desinstitucionaliza-ción daba el hospital psiquiátrico. La re-localización de los servicios permite a losindividuos a participar plenamente de lavida social y económica de la comunidad eimpedir, así, una reproducción fuera delhospital de lo que en palabras de Goffmanfue la institución total(4). Para dar soportede forma eficaz al proceso de integracióncomunitaria, los dispositivos implicadosen la rehabilitación (no solo los específica-mente designados como tales) deben des-arrollar programas y acciones que sean lomás parecidos a los contextos reales de in-clusión en los que se pretende se integrenlos usuarios. Sólo si se tiene en cuenta estaidea se dará soporte a la generalización delas acciones y, en consecuencia, a la inte-gración en la comunidad de las personasafectadas de trastornos mentales graves.

EL NUEVO PARADIGMA DE LARECUPERACIÓN.

En los últimos 50 años hemos pasadode centrarnos en la mejoría de los cuida-dos personales y control conductual, a unmanejo adecuado de los síntomas positi-vos y negativos. En las últimas dos déca-das se ha dado un nuevo paso y se ha con-solidado un nuevo hito terapéutico: la in-troducción del modelo de recuperación(7).Desde este modelo, la recuperación esvista como un proceso personal de creci-

miento y desarrollo, que incluye la supera-ción de los efectos del estigma internaliza-do, recuperar el control sobre la propiavida, establecer unos objetivos propios queconduzcan a una vida con significado per-sonal, lograr una nueva identidad que nose base en la enfermedad y (re)descubrirun sentido positivo de sí mismo que per-mita el desempeño de roles significativos(8).Desde este paradigma, recuperarse no sig-nifica no tener síntomas sino llevar unavida con sentido a pesar de éstos y a pesarde las recaídas. Recuperarse es, por lotanto, un proceso no lineal en el que cabenlos retrocesos y los saltos hacia delante.

Poner en práctica este nuevo modelogenera todo un reto para los profesionales.La tendencia general en las profesionesque implican una relación de ayuda esaquella caracterizada por una fuerte asi-metría, en la que a un extremo tenemos alexperto y, en el otro, al receptor de laayuda. Este modelo debe cambiar haciauna relación más igualitaria en la que setengan en cuenta los intereses y conoci-mientos que, como usuarios expertos, hanido adquiriendo a lo largo del tiempo.

Asumir el modelo de recuperación im-plica, para la red de dispositivos que le dansoporte, una re-definición de la implica-ción y participación que los usuariostienen en ella. No se trata de un conjuntode profesionales que “acoge” a los usua-rios. Se trata de dos grupos (profesionalesy usuarios) que trabajan en una relaciónde colaboración lo más igualitaria posible.

El modelo de recuperación marca cam-bios importantes en la forma en que seorganizan los servicios de soporte. Ahorael usuario pasa a ser el centro del procesode asistencia y participa de las decisiones

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que le afectan asumiendo también la res-ponsabilidad de éstas. De esta forma au-menta la complejidad del sistema pero seabandonan las antiguas formas de traba-jar que relegaban al paciente a ser el meroreceptáculo pasivo de todas las interven-ciones. Intervenciones éstas últimas queles desresponsabilizaban y enfrentabancon los servicios. Esta participación en latoma de decisiones sobre aquello que lesafecta es el que se ha venido llamandoempowerment.

TRABAJO EN EqUIPO y CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Para evitar la exclusión y marginaciónde las personas con trastorno mental gravees necesario disponer de una red de servi-cios de ámbito local que de soporte a lacobertura de las diferentes necesidadesque pueden presentarse. A pesar de que losdispositivos que intervienen en el procesode rehabilitación son de diferentes ámbitosy diferente cultura (social, médico, ocio,laboral...), tienen una visión holística de lapersona y no fragmentada. Para conseguiresta visión integrada de la persona es nece-sario disponer de una red bien coordinaday planificada y convertirse, así, en un siste-ma de soporte comunitario integral quepivota en el usuario(9).

Es impensable en la actualidad, pues,desarrollar un adecuado trabajo de inte-gración social sin contar con la coordina-ción, implicación y colaboración de la redde social comunitaria y especializada, y enespecial de aquellas plataformas, estructu-ras y recursos expresamente creados parael desarrollo armónico de la red de apoyonecesaria. De esta forma las necesidadesque antes cubría el hospital pasan a des-arrollarse en diferentes recursos, cada uno

con el foco en necesidades diferentes: (a)Soporte a la inserción laboral, (b) Rehabi-litación psicosocial, (c) Apoyo económico,(d) Atención residencial, (e) Tratamiento yatención a las crisis, (f) Seguimiento y mo-nitorización ambulatorios, (g), Protecciónlegal y defensa de sus derechos (h) Aten-ción y soporte a los familiares, (i)Atencióna las drogodependencias.

En el caso de la persona afectada detrastorno mental grave, es probable quetodos estos dispositivos especializadosactúen durante un largo período en la vidade la persona. Algunos de forma continuay otros puntual o intermitentemente. Du-rante el proceso de recuperación un objeti-vo de esta red será el de garantizar unacontinuidad en la asistencia y soporte apesar de las complejas e inevitables cone-xiones entre ellos.

Podemos definir la continuidad asisten-cial como el proceso a través del cual elusuario recibe todos los apoyos que nece-sita para su integración social, laboral ycomunitaria a pesar de que el sistema deservicios esté fragmentado y a pesar deque, en el logro de alcanzar una mayor ca-lidad de vida, intervengan dispositivos dediferentes agencias. Implica una atenciónininterrumpida durante el tránsito de losusuarios a través de diferentes dispositivosy garantiza la comunicación entre disposi-tivos que atienden paralelamente a la per-sona. Implica no sólo la idea objetiva de“no interrupción” (por ejemplo, númerode contactos entre profesionales despuésde una alta) sino también la impresiónsubjetiva de los usuarios de ésta (por ejem-plo, percepción subjetiva de continuidadentre servicios o sensación de tener que ex-plicar la misma historia a todos los profe-sionales)(10). Continuidad se refiere pues a

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una variedad muy importante de aspectosdel funcionamiento de los servicios: si losservicios mantienen el contacto con losusuarios, si los usuarios se ven de formaconsistente con el mismo equipo terapéuti-co, si la transferencia entre servicios sehace de forma exitosa, el grado en el quelos planes de trabajo son seguidos a travésy durante la atención en diferentes dispo-sitivos, y si hay exhaustividad en la satis-facción de las necesidades del usuario(11).La continuidad asistencial empieza antesde que el usuario sea derivado de un servi-cio a otro y se determine el seguimiento dela persona. Es, pues, un elemento clave du-rante el proceso de recuperación de laspersonas afectadas de trastornos mentalesgraves desde el inicio de su atención. En unestudio llevado a cabo por los servicios desalud mental canadienses en el que se estu-diaba la relación entre diferentes variablesresultado (hospitalizaciones, calidad devida, funcionamiento social...) y la conti-nuidad asistencial percibida y objetiva, sellegó a las siguientes conclusiones(12):

A. Una continuidad asistencial y de cui-dados mejor está asociada con mayorescostes en los servicios comunitarios ycostes hospitalarios bajos.

B. Una mejor continuidad de cuidadosestá asociada con una mejor calidad devida, mejor funcionamiento en la comu-nidad y mayor satisfacción con los ser-vicios

C. Las intervenciones en los equiposasistenciales que mejoran la continui-dad de cuidados de los usuarios en lacomunidad están asociadas a menornivel de sintomatología, mayor funcio-namiento comunitario y mejores infor-mes de salud subjetiva.

La inevitable multi-asistencia de losusuarios con mayores necesidades en dife-rentes dispositivos hace indispensable eluso de diferentes estrategias para aseguraruna coherencia y continuidad en los cuida-dos. Esta coherencia no es posible conse-guirla si no se trabaja en equipo entre dis-positivos (tendientes cada vez más a la es-pecialización) y también dentro de unmismo dispositivo en el que conviven dife-rentes perfiles profesionales. Esto significallevar a cabo un trabajo colectivo coordi-nado en el que los profesionales intercam-bian sus experiencias, respetan sus roles yfunciones, para lograr un objetivo común:la mejora de la calidad de vida de las per-sonas con trastorno mental grave. El enfo-que de las cinco Cs del trabajo en equipomarca las competencias que debe tener unequipo o que deben existir entre equipospara poder trabajar al unísono por unosobjetivos comunes (13).

—Complementariedad: Cada profesio-nal (y, por extensión, cada dispositivo oservicio) domina un conocimiento espe-cífico y se encarga de una parcela deter-minada del proyecto de rehabilitación odel plan de cuidados del usuario. Todosestos conocimientos son vividos comonecesarios para que el proyecto prospe-re y atender, así, a la persona en su glo-balidad.

—Coordinación: Es necesaria la figurade un coordinador del caso que tengaun vínculo estable con el paciente yque pueda detectar las necesidadespara poder gestionar la intervenciónde los distintos profesionales y dispo-sitivos en el momento en que sea ade-cuado o hacer accesibles los servicios.El coordinador debería estar presentadurante la mayor parte del proceso de

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rehabilitación y durante las diferentestransiciones entre dispositivos de lared asistencial. El uso de planes de tra-bajo consensuados que marquen laslíneas a seguir durante el proceso deatención y de la adecuada planifica-ción de las transiciones facilita la co-ordinación de acciones y aumenta lasatisfacción de los usuarios así comotambién su bienestar psicológico yfísico(14).

—Comunicación: Debe existir una co-municación abierta entre los profesio-nales de la red para actuar de forma co-ordinada y coherente. Las historias clí-nicas unificadas facilitan esta tarea a losdispositivos sanitarios. El uso de vías decomunicación no presencial como es elcorreo electrónico o las llamadas telefó-nicas facilitan el trabajo cuando haymucha presión asistencial y las reunio-nes son difíciles de realizar.

—Confianza: Cada profesional de la redasume que los demás aportan lo mejorde sí mismo para el caso en cuestión ycree en su buen hacer. El llevar a cabo unproceso de recuperación con éxito y res-ponder a las necesidades de la personaestá por encima de lucimiento personal.

—Compromiso: Cada profesional se com-promete a aportar lo mejor de sí mismopara poder sacar adelante el trabajo.

EL PLAN INDIVIDUAL DE REHABILITACIÓN y REINSERCIÓN (PIRR) COMOEJE VERTEBRADOR DE LAS ACCIONES.

Durante el proceso de integración comu-nitaria cada persona dispone de un plan de

de trabajo propio desde el que se vertebranlas diferentes acciones a emprender. Encada dispositivo se elabora un programa in-dividual de integración en el que se estable-cen las acciones necesarias para conseguir-los, el ritmo previsto, así como también lossoportes necesarios. Estos documentos“vivos” (las personas cambian, cambiantambién sus preferencias, sus metas y susrecursos para afrontarlas) son elaboradosconjuntamente con el usuario y, si se da elcaso, sus familiares o personas allegadas,promoviendo la máxima implicación delusuario en la toma de decisiones sobreaquello que le afecta. Cada servicio elaboraun plan de acción propio que es denomina-do de diferente manera a pesar de cumplircon la misma misión (PIRR (Plan Indivi-dual de Rehabilitación y re-inserción) en loscentros de rehabilitación, PAI (ProgramaIndividual de Actividad) en los recursos re-sidenciales, o PIIL (Programa Individual deintegración laboral) en los recursos de inte-gración laboral). Estos documentos no sóloson útiles como hoja de ruta para usuariosy profesionales del servicio en cuestión sinoque también sirven para asegurar la conti-nuidad asistencial entre servicios y poderactuar coherentemente en la misma direc-ción a pesar de que cada servicio haga hin-capié en unas u otras áreas de la persona.

LA COORDINACIÓN ENTRESERVICIOS. MARCO HISTÓRICO y CONTEXTOACTUAL EN LA RED ASISTENCIAL DE GIRONA

La coordinación entre servicios empezóa ser imprescindible en el marco de la re-forma psiquiátrica y la desinstitucionaliza-ción, una vez ya instaurada la idea de “sec-torización”, proveniente del modelo desalud mental francés dónde el mismo

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equipo rotaba por los diferentes equipa-mientos. En Girona hablamos de sectori-zación para hacer referencia a la proce-dencia de los usuarios y servicios que losatienden de la Red de Salud Mental te-niendo en cuenta su “sector” de origen.Inicialmente se empezaron a “sectorizar”las unidades hospitalarias de urgencias delantiguo hospital psiquiátrico para seguirposteriormente en la atención a nivel am-bulatoria y comunitaria en los Centros deSalud Mental. Los usuarios ya no queda-ban hospitalizados de forma indefinidasino que se pretendía que siguieran su tra-tamiento ambulatoriamente en su comuni-dad de origen. Fue así como empezaron acoordinarse el ámbito hospitalario y el co-munitario, a los que más adelante se su-maron el resto de dispositivos comunita-rios que veremos posteriormente.

La provincia de Girona tienen un únicoproveedor de servicios de salud mental,tanto a nivel hospitalario como ambulato-rio: El Institut d’Assistència Sanitària(IAS): “Xarxa de Salut Mental i Adic-cions”. Esta singularidad es relevante a lahora de asegurar la continuidad asisten-cial, ya que marca la forma de trabajarentre los componentes de la Red de SaludMental. Los servicios hospitalarios estáncentralizados en la capital y los ambulato-rios sectorizados a través de la división co-marcal del territorio, pero todos ellos de-penden del mismo proveedor de servicios.En cambio, el resto de dispositivos depen-den de proveedores diferentes en funciónde su tipología (laborales, tutelares, ocio,salud general...).

Aún así se establece un sistema de coor-dinación inter-servicios (tanto los que per-tenecen al principal proveedor como losque no) que promueve la continuidad asis-

tencial de la persona, priorizando la coor-dinación entre aquellos servicios que ac-tualmente la atienden. Este sistema man-tiene como eje central la figura del psi-quiatra referente del caso, no siendopresente en todas las coordinaciones, perosí como “case management” (“gestor decaso”). Se mantiene a nivel ambulatorio(psiquiatra del Centro de Salud Mental)independientemente de si la persona sigueun tratamiento de rehabilitación ambula-torio o bien permanece hospitalizado. Enel caso de las personas hospitalizadas oque viven en recursos residenciales es tam-bién el equipo del Centro de Salud Mentalque complementa al psiquiatra referenteen los sistemas de coordinación: trabajosocial e enfermería.

Este sistema de coordinación podemosdiferenciarlo según: (a) Los objetivos quepersigue; (b) La metodología usada, (c) Sufrecuencia; (d) El sector de origen delusuario y (e) El servicio principal dondeestá siendo atendido el usuario. Los prin-cipales objetivos que pueden perseguir lascoordinaciones son los siguientes:

a) Promover la continuidad asistencial

b) Articular procesos de transición de lapersona de un dispositivo a otro

c) Recoger y tener en cuenta el punto devista de la persona en su proceso personalde rehabilitación así como sus decisiones

d) Hacer partícipes a los diferentes dis-positivos de un único plan de rehabilita-ción integral de la persona

e) Disponer de toda la información rele-vante en referencia a la persona y suproceso de rehabilitación

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f) Transmitir y acordar acciones e inter-venciones de rehabilitación

g) Potenciar la toma de decisiones co-munes entre equipos

h) Dar a conocer a la persona que suproceso es único y compartido portodos los servicios que utiliza.

La Metodología de la coordinación semantiene en el formato tradicional de coor-dinación cara a cara entre los profesionalesde los servicios y telefónicamente pero hacambiado para adaptarse a los nuevosmedios de comunicación, ganando agilidady facilidad en el contacto. La Red de SaludMental de Girona, dispone, con la llegadade las nuevas tecnologías informáticas(TIC), de una red de programas informáti-cos que pretenden facilitar al profesional dela salud mental su acceso a la totalidad de lainformación digitalizada de cada usuario.Algunos de ellos se encuentran aún en lafase de implantación por lo que actualmen-te no todos los servicios disponen de ellos.

Disponer de la historia clínica digitaliza-da y compartida permite que todos losmiembros de los equipos de la hospitaliza-ción (psiquiatría, psicología, enfermería,trabajo social, terapia ocupacional y auxi-liares psiquiátricos) y comunitarios (Cen-tros de Salud Mental, Centros de Rehabili-tación Psicosocial, Centros de Atención aDrogodependencias y Atención Precoz a laPsicosis) poder conocer de manera cronoló-gica como se desarrolla el plan individual derehabilitación de la persona y actuar deforma coherente entre profesionales y deacuerdo al plan establecido.

En cuanto a la frecuencia con la que seestablecen las coordinaciones, cabe decir

que está estrechamente relacionada con losdispositivos implicados en el momento y elgrado en el que intervienen en cada caso. Enlos dispositivos hospitalarios las coordina-ciones suelen ser más frecuentes, llegándosea realizar una vez a la semana, igualmentecon los dispositivos residenciales al encon-trarse la única Llar de Girona en el interiordel parque hospitalario y los mismos equi-pos de los CSM se desplazan a los dos dis-positivos el mismo día. Entre el resto de dis-positivos rehabilitadores de ámbito comuni-tario, la frecuencia es más espaciada,pudiendo ser desde mensual a trimestral.

Asimismo se establecen coordinacionesentre los servicios hospitalarios y comunita-rios con el departamento de Justicia a travésde los servicios de Medidas Penales Alterna-tivas en los casos en los que atienden a usua-rios que cumplen una de estas medidas conla finalidad de garantizar la continuidad desu plan individual de rehabilitación.

Las coordinaciones entre los CSM y elresto de dispositivos se realizan teniendo encuenta el Sector de origen del usuario. Ac-tualmente la provincia de Girona se divideen siete sectores: Alt Empordà, Baix Em-pordà, Garrotxa, Gironès-Pla de l’Estany,Ripollès, Selva Interior y Selva Marítima.Los equipos de los CSM suelen desplazarseal resto de dispositivos de hospitalización ycomunitarios (pudiéndose también dar la si-tuación inversa), para realizar el seguimien-to de los usuarios de su sector que en esemomento están siendo atendidos en ese ser-vicio. Suele ser el jefe de servicio de cadasector el que conjuntamente con un repre-sentante de trabajo social e enfermería sedesplaza a las coordinaciones o bien uno deestos miembros las realiza y traslada la in-formación al mismo y al resto de equipo delCSM.

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En función del Servicio en el que estásiendo atendido el usuario el sistema de co-ordinación también es variable así como losprofesionales que las realizan. Así pues po-demos hablar de:

A. Coordinaciones entre unidades dehospitalización y Centros de SaludMental (CSM).

B. Coordinaciones entre CSMs y disposi-tivos de rehabilitación (CRPS o Residen-cias).

C. Coordinaciones entre CSMs y áreasbásicas de salud (ABS).

D. Coordinaciones con dispositivos co-munitarios: Clubs Sociales, Asociacio-nes de Familiares y enfermos, recursosde inserción laboral, fundaciones tute-lares, etc.

El sistema actual de coordinacionesdentro de la misma Red promueve que lacontinuidad asistencial se produzca con ga-rantías ya que el usuario “no se pierde” porel sistema, sino que siempre hay un servicioque lo atiende o realiza su seguimiento anivel comunitario, aun cuando el usuariopor su cuenta abandona el mismo. Esto hafacilitado que muchos usuarios de “puertagiratoria” reduzcan su número de ingresos ysu gravedad.

LA INTEGRACIÓN COMUNITARIA A TRAVéS DELTRABAJO EN RED EN GIRONA

Si adoptamos la definición deN.I.M.H., 1980 Girona dispone de una“Red organizada y coordinada a nivellocal, de servicios y personas para asistir apersonas con enfermedades mentales cróni-

cas, a cubrir sus necesidades y desarrollarsus potencialidades sin ser innecesaria-mente aislados o excluidos de la comuni-dad”. En esta red disponemos de los cen-tros de rehabilitación psicosocial, lospisos con soporte y la llar residencia, titu-laridad del IAS y plenamente integradosen la red. Así mismo existen diferentesentidades que trabajan de manera coordi-nada y estrecha con la red de saludmental. Hablamos de la Fundación Tute-lar de las Comarcas Gironinas, la Funda-ción Drissa y la Asociación de Familiaresde personas con TM, habiendo nacido ensu origen por la implicación histórica dediferentes profesionales y gestores de lapropia red del IAS. Otras entidades pri-vadas también colaboran y ofrecen dife-rentes intervenciones a personas conTMS en Girona y sus comarcas.

LOS CENTROS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL.

Actualmente existe un CRPS en todoslos sectores citados anteriormente de lared de salud mental de manera que lossiete centros actuales puedan situarse pró-ximos al domicilio de la personas queatienden. Los CRPS trabajan de maneraestrechamente coordinada con el CSM desu territorio, con el que comparten equipoy profesionales. Ofrecen un despliegue deprogramas de rehabilitación que se podrí-an resumir en: (a). Programas de Acogida,(b) Programas de Actividades de la VidaDiaria, (c). Programas de RehabilitaciónCognitiva, (d) Programas de HabilidadesSociales, (e) Programas de Educación parala Salud, (f) Programas de Autocontrol ode Habilidades, (g) Programas de Inter-vención con Familias, y (h) Programas deApoyo Comunitario

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LA LLAR RESIDENCIA “LA MAçANA”

Constituye actualmente la única mini-resi-dencia en toda la provincia de Girona queofrece atención exclusiva a persones conTMS. Inaugurada en 2004, dispone de 29plazas y ofrece un programa de rehabilita-ción individualizado, consensuado con elresto de profesionales de la red y con el obje-tivo de ofrecer un espacio de vida a los usua-rios lo más normalizado posible así comotrabajar al máximo y consolidar los aspectosde autonomía que puedan posibilitar alusuario vivir en un lugar de menos soporte,volver con la familia o establecer un proyectode vida nuevo. Entre 2004 y 2011 la Maçanaha atendido a un total de 63 personas.

LOS PISOS CON SOPORTE.

Fueron creados, los primeros, en 1995con el objetivo de ofrecer un sitio de vidadigno a personas que en aquel momentovivían en el Hospital Psiquiátrico de Salt.Formaron parte de la reforma institucio-nal y se han consolidado como recursosintegrados en cada sector y se han adapta-do a la normativa posterior que ahoraregula todos los dispositivos residencialespara personas con disminución derivadade enfermedad mental, legislada y regula-da por el “Departament de BenestarSocial i Familia” de la Generalitat de Ca-talunya. Existen actualmente 9 pisos consoporte en las diferentes comarcas, con untotal de 38 plazas de la red propia del IAS.La fundación privada Drissa también dis-pone de un piso con soporte para sus tra-bajadores de 6 plazas. Total de plazas ofer-tadas en Girona: 44.

En la actualidad, desde el IAS se estánmanteniendo contactos con entidades

del sector con la idea de poner enmarcha más dispositivos residenciales,concretamente las residencias asistidaspara personas con TMS, citadas en lacartera de recursos de Servicios Socialespero que no se han llegado a desplegaren Girona.

EMPRESAS SOCIALES PARALA INSERCIÓN LABORAL

La Fundació Drissa(15). Empresa socialdedicada a la inserción laboral del co-lectivo de personas con TMS. Se creó en1999 con la participación activa del IASy se ha consolidado como empresa enestos años, ofreciendo diferentes servi-cios:

—Centro Especial de Trabajo (C.E.T)con diferentes ámbitos de intervencióny brigadas. Ha atendido a un total de 99personas desde su creación y según losdatos de la memoria de 2010 actual-mente trabajan 87 personas con TMS.

—Servicio Prelaboral (SPL). Consta de35 plazas y del total de personas quehan sido atendidas desde el 2003 64 hanentrado al C.E.T. de la propia funda-ción, 5 han ido a otros C.E.T. y 16 sehan integrado al mercado laboral ordi-nario.

—Servicio de Orientación Laboral a laEmpresa Ordinaria (S.O.L.E.). Iniciadoen 2006, en éste tiempo ha podido ofre-cer trabajo a más de 18 personas.

—Servicio de Formación. En el año2000 la Fundació inicia sus cursos deformación con el objetivo de facilitar elaprendizaje de un oficio a personas conTMS que posteriormente les facilite la

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inserción laboral. Han pasado por loscursos un total de 197 alumnos de loscuales el 43% ha conseguido integrarseen el mercado laboral.

—Servicio de Vivienda. La FundacióDrissa, tal y como hemos citado ante-riormente, dispone de un piso con so-porte para sus usuarios, de 6 plazas. Desdel 2000 ha puesto en marcha el Progra-ma de autonomía en la propia casa,dónde ofrece soporte adaptado a losusuarios que teniendo vivienda, dispo-nen de necesidades específicas. Actual-mente atiende a un total de 15 personas.

LA ASOCIACIÓN FAMILIA ySALUD MENTAL DE GIRONA yCOMARCAS:

Con el objetivo de ofrecer a las familiasde personas con TMS servicios de infor-mación, atención, ayuda, asesoramiento,grupos, divulgación, etc. (16) Se creó en1997 y actualmente dispone de más de 250asociados. Es miembro de FECAFAMM yFEAFES y patrón fundador de la Funda-ció Tutelar de las Comarcas Gironinas. Enrelación a los recursos, dispone actual-mente de dos servicios de CLUB SOCIALdonde de lunes a sábado organizan todotipo de actividades y salidas de ocio dirigi-das principalmente a la socialización yocupación de las personas con TMS.

FUNDACIÓN TUTELAR DE LASCOMARCAS DE GIRONA.

Entidad privada sin ánimo de lucro quese constituye en 2003 con la finalidad deproteger a personas mayores, con trastor-no mental o con disminución psíquica apartir del ejercicio del cargo tutelar (17).El propio IAS auspició su creación junto a

otras instituciones de relevancia enGirona. Actualmente ejercen de tutores de480 personas de las cuales el 50% son per-sonas con TMS.

En resumen, hemos citado a las princi-pales, ya que no podemos detallar toda lared de recursos sociales y de atención deentidades privadas que trabajan en Gironay con las cuales el IAS y sus profesionalesmantiene una estrecha relación histórica yde continuidad por atender en sus centroso dar servicios a familias y a personas conTMS. Cada sector trabaja en coordinaciónestrecha con las entidades de su zona.

CONCLUSIONES.

Una de las ventajas más relevantes deeste modelo se desprende del hecho deser una red de servicios con un únicoproveedor muy bien comunicada en con-traposición a otros modelos asistencialesen los que diferentes proveedores inter-vienen el proceso asistencial consecutiva-mente o en paralelo. Esto favorece, porun lado, el seguimiento y monitoreo delos profesionales referentes durante todoel proceso asistencial de la persona. Porel otro, se favorece la coherencia de todaintervención al integrar en el mismomodelo las visiones de distintos profesio-nales y del propio usuario. La implica-ción real de este último en las decisionesque le afectan también se ve favorecidapor un sistema de coordinaciones muyflexible y ágil en el que, siempre que esposible, se incluye al usuario. La inclu-sión del usuario en la toma de decisionesnos aleja de modelos más paternalistas(“todo por el usuario pero sin el usua-rio”) a modelos menos jerárquicos en losque la persona está situada al centro delproceso de atención.

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Otro riesgo que se evita a través del dis-poner de una red única es la desresponsa-bilización del proceso por parte de aque-llos profesionales o servicios que no “ven”al usuario durante un momento determi-nado. La “depositación” (y consecuenteolvido) de usuarios complejos y/o conmúltiples necesidades sociales en unidadesde hospitalización se evita a través de co-ordinaciones ínter-servicios frecuentes ba-sadas en el “pensar juntos”, la mejoropción para favorecer la integración co-munitaria del usuario. La comunicaciónfluida entre unidades de hospitalización,urgencias y ambulatorios impide queaquellos usuarios frecuentadores de ur-gencias o de “puerta giratoria” queden enel olvido o pasen desapercibidos y se cro-nifiquen.

Los usuarios afectados de trastornosmentales graves suelen estar vinculados adiferentes servicios en función de sus múl-tiples necesidades (salud, trabajo, vivien-da, ocio...). La “sectorización” ha permiti-do que cada usuario disponga de un refe-rente que gestiona su caso y coordina lasdiferentes actuaciones. Cuánto más “mul-tiasistido” está el usuario más beneficiosoes el hecho de disponer de alguien queactúe como aglutinador y agente de cohe-rencia entre la red de servicios.

La dispersión geográfica en pequeñosnúcleos rurales de difícil acceso favore-ció la creación de equipos de atencióndomiciliaria. A pesar de haber mejoradoen la actualidad la comunicación en lascomarcas, estos equipos se mantienen,ya que permiten el acercamiento a aque-llos usuarios con mayor rechazo al siste-ma sanitario, favoreciendo que se inte-gren progresivamente en la red de aten-ción social y sanitaria, a través de la

detección de necesidades y articulaciónde recursos de soporte.

A pesar de las ventajas comentadas, elmodelo de atención mostrado tambiéntiene debilidades que cabe tener encuenta. Una de éstas se deriva de la estre-cha relación entre todos los profesionalesde la red. Fácilmente un usuario puedeser etiquetado, por ejemplo, como “difí-cil” o “manipulador”, transmitiéndoserápidamente esta visión a través de la redy reproduciéndose actitudes poco positi-vas hacia él.

Al ser el IAS el único proveedor deservicios de salud mental en la provinciagenera el riesgo que con aquellos recur-sos que quedan fuera de éste, no se tengael mismo nivel de comunicación y se de-teriore la relación con ellos. La relaciónpoco estrecha con dispositivos comuni-tarios puede dificultar que haya una in-tegración real en la comunidad y que de-terminados recursos (como centros derehabilitación o residencias) se convier-tan en finalistas para algunos usuarios.A pesar de disponer de recursos paraperfiles hay situaciones, como la de losnuevos crónicos o la de las personas sintecho con enfermedad mental, que re-quieren de recursos flexibles que respon-dan a sus necesidades y no queden fueradel sistema de atención porque “no en-cajan con él”. Por último existe el riesgode “sobre-evaluación” del usuario y dedisponer de “multiplicidad” de planes detrabajo. Más cuantos más recursos utili-za la persona.

Para mejorar la red y adaptarla alos nuevos paradigmas se ha creadouna comisión mixta de usuarios y pro-fesionales de rehabilitación con el



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tional Boundaries in Service Delivery. Judge Business School, University of Cambridge, 2004.

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objetivo de potenciar la auto-organi-zación, dar voz directa a los usuariosy luchar contra el estigma y la discri-minación.

También como línea de trabajo futurahace falta consolidar los recursos

residenciales con la creación de más re-sidencias. La descentralización de las re-sidencias para personas con autonomíay la creación de las residencias asistidas,con un soporte mayor a un tipo de usua-rios que presentan una dependencia im-portante.



(15) http://www.fundaciodrissa.com

(16) http://www.fundaciotutelar.org

(17) http://familiaisalutmental.entitatsgi.cat

Correspondencia:Eduard Palomer Roca

Psicólogo Clínico. Coordinador del Centro de Rehabilitación Psicosocial del Gironès-Pla de l’Estany.

Red de salud mental de Girona (España)

120 Eduard Palomer Roca - Susanna Masnou Barrera - Rosa Garcia Villalba


INFORMESCONSENSO DE PANAMá

La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud(OPS/OMS), con el co-auspicio del Gobierno de Panamá, convocó la Conferencia Regio-nal de Salud Mental en la Ciudad de Panamá los días 7 y 8 de octubre del 2010. En ellaparticiparon trabajadores de salud mental de la Región de las Américas procedentes delsector público, autoridades nacionales de salud, representantes de organizaciones defenso-ras de los derechos humanos, organizaciones no gubernamentales, instituciones académi-cas y centros colaboradores de OPS/OMS, así como usuarios de los servicios de saludmental y familiares.

Habiendo notado los participantes:Que han transcurrido 20 años desde la celebración de la Conferencia Regional para la

Reestructuración de la Atención Psiquiátrica, en Caracas, Venezuela, la cual marcó un hitohistórico en el desarrollo de la atención de salud mental en todos sus aspectos a nivel con-tinental y global.

Que el Consejo Directivo de la OPS/OMS aprobó en 1997 y 2001 sendas resolucionesdonde se solicitaba a los países priorizar la salud mental y se sometían propuestas para laacción.

Que los participantes de la Conferencia Regional de Reforma de los Servicios de SaludMental, celebrada en Brasil en noviembre del 2005, adoptaron los Principios de Brasiliaque advierten sobre los nuevos desafíos técnicos y culturales que se enfrentan en saludmental.

Que en el año 2008 la Organización Mundial de la Salud lanzó formalmente el Progra-ma de acción para superar las brechas en salud mental: Mejora y ampliación de la atenciónde los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias (mhGAP).

Observando con preocupación:Que los trastornos mentales y por uso de sustancias psicoactivas (particularmente

debido al consumo nocivo de bebidas alcohólicas) representan, por un lado, una grancarga en términos de morbilidad, mortalidad y discapacidad, y por el otro, que existe unabrecha de atención importante, lo que significa que un alto número de personas afectadasno accede a un diagnóstico y tratamiento adecuados. Que si bien en las dos últimas déca-das muchos han sido los avances logrados por los países, aún persisten serias limitaciones,en cuanto a la implementación efectiva de políticas y planes nacionales de salud mental,así como de legislaciones que sean consistentes con los instrumentos internacionales de de-rechos humanos. Que a pesar del apoyo generalizado a nivel continental a la Declaraciónde Caracas y de los múltiples esfuerzos realizados en las últimas dos décadas por diversasinstancias en los países, las acciones de superación de la hegemonía del hospital psiquiá-trico en cuanto al modelo de atención son aun insuficientes.



Considerando con beneplácito:Que en septiembre del 2009 el Consejo Directivo de la OPS/OMS aprobó, por primera

vez, una Estrategia y plan de acción sobre salud mental (CD49/11,) que ofrece guías ypautas claras y viables para enfrentar la problemática de la salud mental.

Que en mayo del 2010, la OMS aprobó, por primera vez, una Estrategia global para lareducción del consumo nocivo de alcohol (WHA 63.13) y el Consejo Directivo de la OPSadoptó en septiembre del 2010, también por primera vez, una Estrategia sobre el uso desustancias y la salud publica (CD50/18). Que la Estrategia y plan de acción sobre saludmental y la Estrategia sobre el uso de sustancias y la salud pública armonizan con el Pro-grama de acción para superar las brechas en salud mental (mhGAP) y con la Estrategiaglobal para la reducción del consumo nocivo de alcohol, en particular en lo que refiere a laaplicación de los paquetes básicos de intervención en los servicios de salud basados en laAtención Primaria.

Que en octubre del 2010 el Consejo Directivo de OPS aprobó, por primera vez, una re-solución específica sobre La salud y los derechos humanos (CD50.R8) que establece reco-mendaciones para proteger los derechos humanos en el contexto de los sistemas de salud.Que existen muchas experiencias nacionales y locales exitosas e innovadoras, y que tantolos gobiernos como la sociedad han, en general, adquirido progresivamente conciencia dela importancia sanitaria y el impacto social y económico que significan los problemas re-lacionados con la salud mental.

Llaman a los gobiernos y demás actores nacionales a:Impulsar la implementación de la Estrategia y plan de acción sobre salud mental median-

te un proceso que debe adaptarse a las condiciones particulares de cada país para poderresponder de manera apropiada a las necesidades actuales y futuras en materia de saludmental. Fortalecer el modelo de atención comunitaria en salud mental en todos los paísesde la Región, de manera de asegurar la erradicación del sistema manicomial en la próximadécada. Reconocer como un objetivo esencial la protección de los derechos humanos delos usuarios de los servicios de salud mental, en particular su derecho a vivir de forma in-dependiente y a ser incluidos en la comunidad. Identificar en los escenarios nacionales losdesafíos actuales y emergentes que demandan una respuesta apropiada por parte de losservicios de salud mental, en especial la problemática psicosocial de la niñez, la adolescen-cia, las mujeres, así como de los grupos poblacionales en situaciones especiales y de vulne-rabilidad. Incrementar la asignación de recursos a los programas y servicios de saludmental y lograr una equitativa y apropiada distribución de los mismos, en corresponden-cia con la carga creciente que representan los trastornos mentales y por el uso de sustan-cias, entendiendo que la inversión en salud mental significa una contribución a la salud yal bienestar en general, así como al desarrollo social y económico de los países.

La década del salto hacia la comunidad: por un continente sin manicomios en el 2020

Dado en la Ciudad de Panamá, a los 8 días del mes de octubre del año 2010.

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RESEÑASANTOLOGÍA DE TEXTOS CLáSICOS DE LA PSIqUIATRÍA ATINOAMERICANA

Sergio J. Villaseñor Bayardo, Carlos Rojas Malpica y Jean Garrabéde Lara

Aunque la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) se fundó en 1961, teníacomo raíz el Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, A.C (GLADET)creado 10 años antes por algunos psiquiatras de América del Sur reunidos en el estado deVeracruz; fueron los Doctores, Antonio Bustamante (Cuba), Guillermo Dávila (México) yCarlos Alberto Seguín (Perú). Se reúnen a los pocos meses de volver del I Congreso Mun-dial de Psiquiatría celebrado en Paris (1950) y después de un intenso debate en dicho con-greso para imponer el término “psiquiatría transcultural” contra el de “aculturación” utili-zado hasta entonces por influencia de los anglosajones. El grupo GLADET prácticamen-te desaparece a partir de 1961 y no es hasta 2007 en que se lleva a cabo una renovación yreactivación celebrando sus primeros congresos en 2008, 2010 y el próximo, este año 2012en Chiapas, dedicado a Migraciones Violencia y Psiquiatría Cultural. Su actual presidentees el Dr Sergio Villaseñor (México). Tiene como Socio Honorario a nuestro gran amigo ymaestro el Dr Jean Garrabé, quien en parte fue el motor de que el libro que comentamosse realizara y que actúa a su vez como colaborador, miembro del comité científico yademás realiza la presentación del libro.

Este grupo, GLADET, al que hemos dedicado el inicio del texto, es el que figura comoeditor. Se trata de una antología de textos de psiquiatras latinoamericanos, la mayoríapoco conocidos por los psiquiatras españoles y desconocidos por las nuevas generaciones.Se recogen los textos por países, no por temáticas ni por épocas lo cual le da al libro enalgún momento una cierta pérdida de unidad. Imaginamos que fue la forma más factiblepara coordinar su realización. No obstante, las biografías que acompañan a cada autornos hacen situar mejor el momento en el que se produce el artículo y las influencias deotros autores que han podido tener. En total son 37 los autores que se recogen, de 9 paíseslatinoamericanos: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Cuba, México, Perú, Uruguay y Vene-zuela. Llama la atención la ausencia de un país como Colombia. Uno de los pocos de esazona, que tiene una Historia de la Psiquiatría Colombiana1 en la que se recogen no solo lahistoria de las instituciones psiquiátricas y biografías de los protopsiquiatras sino tambiénaspectos de la medicina indígena.

Los temas que abordan en la Antología son muy variados; desde la psicopatología purao reflexiones filosóficas hasta la neuropsiquiatría, pasando por la psiquiatría social con surama transcultural y la etnopsiquiatría. Como rareza contiene un poema “Primer sueño”de Sor Juana Ines de la Cruz (1651-1695) que obviamente no era psiquiatra ni siquiera cer-cana a ello (por otro lado es la única mujer incluida entre los compilados). La inclusión de

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Sor Juana, la cual poseía una gran información científica, inusual para su época, vienedada por que el Dr. Pérez Rincón considera que dicho poema es un antecedente de lateoría humoral del sueño, aunque leído detenidamente lo realmente asombroso es la des-cripción que hace de la actividad onírica en pleno Siglo de Oro. Este poema se enmarcadentro de los artículos correspondientes a la psiquiatría mexicana. También de este país sepública un interesante artículo sobre “El mundo del esquizofrénico” (1990) del Dr PatiñoRojas, Catedrático de Psiquiatría en México. Este artículo, que era una especie de discur-so que realizaba cada año para sus alumnos, es una reflexión sobre su propia relación conpacientes esquizofrénicos además de sobre los fracasos terapéuticos y una posible psicote-rapia de la esquizofrenia. Apoyándose en Laín Entralgo defiende la relación Medico Pa-ciente inclinándose por una terapia que el llama “manejo terapéutico de doble vertiente”consistentes en el tratamiento farmacológico y un método psicoterapéutico que elDr.Patiño llama “pastoreo”.

Entre los artículos no hay apenas referencias a aspectos como la situación de los DDHHen los hospitales psiquiátricos de la zona que aún hoy en día es francamente deficitaria enmuchos países de latinoamérica, aunque si contiene descripciones y preocupaciones sobrela asistencia los enfermos. De Bolivia se recoge un artículo del Dr. Alvarado: Salud Mentalen Bolivia (1990) donde hace una reflexión sobre la situación de la atención psiquiátrica eneste país y las necesidades más perentorias, entre otras acabar con la corrupción de psi-quiatras y psicólogos que trabajan en el sistema público.

Si hay un país donde la Psiquiatría social y transcultural alcanza más relevancia en estaselección de textos es en Brasil. Casi todos ellos tienen que ver con la cultura, la raza, lainfluencia del clima, etc, para acabar con un hermoso texto del Dr. Ulysses Pernambuca-no: “A Açao social do psiquiatra” (1943). De Chile también se recoge un artículo, que incideen el mismo sentido, del Dr Custodio Muñoz: “Qué es la psiquiatría social” (1955) y entreotros el “Informe sobre la asistencia de los alienados que presenta la honorable Junta de Be-neficencia”(1925) del Dr.Letelier. En el que, aún siendo un informe hospitalocentrico rea-lizado después de visitar hospitales de Francia, España, Italia, Inglaterra, Suiza, Argenti-na Uruguay etc etc, llega a la conclusión de que hay que crear la especialidad de “médicoalienista” pero sobre todo es necesario la humanización de los hospitales haciéndolos másabiertos y mas “rehabilitadores”. Tenemos la suerte de que el libro también contenga unaparte del famoso texto del Dr Bustamante (Cuba): Psiquiatría Transcultural en el querecoge la definición canónica y los principios de dicha entidad siguiendo las enseñanzas deKraepelin y Bleuler tal y como reconoce el mismo J.A Bustamante. El Dr.Garrabé hace laintroducción a un artículo del Dr J.J: Muñoz, médico cubano que habiendo vivido en Parísy estando formándose con la generación de médicos que habían creado la Société Médico-Psychologique, Baillarger y Laurent Cerisi, entre otros, en 1866 publica en la revista de estegrupo, Annales Médico- Psychologique un artículo Établissements d’aliénés. Quelques con-sidérations critiques sur l’histoire et la situation actuelle de l’asile d’aliénés de l’ile de Cuba.En este artículo, que se publica en francés, señala las dificultades para la creación de unautentico establecimiento terapéutico y de cómo sus esfuerzos para que Cuba tuviera uncentro similar a los que él mismo había visto en Francia no tuvieron éxito debido al

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desinterés de la administración, pero espera que en un futuro próximo pueda ver en su paíscentros para alienados a la altura de los “países más avanzados del mundo”.

Gracias al libro que comentamos, podemos releer artículos que hoy en día está ya fuerade los repertorios bibliográficos habituales y prácticamente son inencontrables como losde Honorio Delgado cuya influencia en la generación de psiquiatras españoles de los años60 fue muy importante través de su libro Curso de Psiquiatría. Es indispensable leer su ar-tículo “En torno al alma ajena”, en el que reflexiona de una forma brillante sobre la rela-ciones interindividuales, la empatía en la relación médico paciente llegando a la conclusiónque todo esfuerzo por conocer al otro siempre es beneficioso pero hay que estar preveni-do contra la parcialidad del análisis, que se consigue mejorando la información sobre elotro y fomentando la perspicacia en la entrevista.

Otros textos, aunque de distintas épocas, como los de Guillermo Vidal director de lasiempre recomendable Enciclopedia de Psiquiatría2, ¿Por qué cura el psicoterapeuta?(1964)o el artículo de C.A Cabral El autismo esquizofrénico (2010) nos proporcionan una buenavisión de la altura intelectual de la psiquiatría argentina. Contiene también la sección de-dicada a Argentina un artículo del Dr. Jorge Saurí, más conocido en España como compi-lador de textos: “Las Histerias” y “Las Fobias”. Un artículo suyo “La textura de un deli-rio”(1980) que forma parte de otro trabajo anterior publicado en Actas Psiquiátricas y Psi-cológicas de América Latina. Es uno de los pocos artículos del libro que contiene un casoclínico, o mejor, la autobiografía escrita de un paciente delirante y la información tambiénescrita que le proporciona su madre. JJ Saurí desgrana su interpretación sobre el nacimien-to del delirio, de como parece resolverse y como no está en relación con la certidumbre (ocerteza) sino con la necesidad de convencer de que lo que le sucede es cierto. Es una penaque no se hayan incluido las referencias que hace en el texto pues aclararía aspectos quequedan en sombra durante su lectura.

Uno de los países del cual se han incluido más escritos clínicos es Uruguay. La hipoma-nía, la hipocondría y la despersonalización forman el interés clínico de los tres psiquiatrasde este país que se compilan. El Capítulo se inicia con una interesante historia de la asis-tencia psiquiátrica en Uruguay (que no se el porqué de denominarla Antología de Textosde Uruguay). El Dr A. Sicco, en su artículo, alabado por H.Ey, sobre “Hipocondría y ma-nifestaciones hipocondríacas” (1951) expone toda una serie de casos clínicos para demos-trar que existe una hipocondría aguda y crónica que es una entidad nosológica y debe estaren el campo de las neurosis más que en el de los delirios.

La Antología contiene también dos artículos de dos psiquiatras españoles del exilio re-publicano: Dionisio Nieto (1907-1985), por parte de México. Más neurólogo que psiquia-tra, su semblanza la realiza un discípulo directo el Dr. José Luís Díaz. D. Nieto, discípulode Cajal y muy hostil hacia el psicoanálisis, fue la figura señera de las neurociencias enMéxico. La antología publica un artículo suyo en inglés, compartido con su discípulo elDr. Escobar, “Major Psychosis” (1972) sobre la base lesional cerebral de los trastornos psi-cóticos, algo en lo que siempre creyó a lo largo de toda su vida.

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El otro médico español es el Dr José Solanes.(1909-1991), por parte de Venezuela. Creóla primera cátedra de Psicología Médica en la Universidad de Carabobo. Durante laGuerra Civil española formó parte de los Servicios Psiquiátricos Militares del IV Cuerpodel Ejercito Republicano y trabajó en el Hospital Pedro Mata, de Reus, bajo la direccióndel Dr. Emilio Mira y López. También fue discípulo directo de E. Minkowski durante losaños que permaneció en Francia (1940-49). Leyó su Tesis Doctoral muy tardíamente, en1980, en la Universidad de Toulouse, precisamente sobre algo que vivió muy de cerca: Losnombres del exilio. De este libro han sacado el trabajo que figura en la Antología: “El exi-liado como modelo de hombre. Universalidad del modelo”. En este artículo el Dr Solaneshace una digresión antropológica sobre el exilio. Lástima que quede entrecortado dadoque como decimos es un capítulo del libro-tesis mencionado.

Así pues, libro recomendable para todos aquellos que se interesen por la historia denuestra profesión y sobre todo para ver como las ideas sobre la enfermedad mental se ins-talan y evolucionan en países diferentes y en culturas diferentes. Latino América ha sidopara los españoles (y para otros muchos europeos) una cultura olvidada y sus profesiona-les que allí han trabajado han sido muy poco valorados en general (evidentemente hahabido excepciones). Este libro nos muestra ese gran error histórico.

Tiburcio Angosto SauraPsiquiatra

Vigo (Esp

1 Rosseli, Humberto: “Historia de la Psiquiatría en Colombia”. Ed. Horizontes, 1968

2 Enciclopedia de Psiquiatría por Vidal, G. Bleichmar,H y Usandivaras,R. Ed Ateneo, 1979. Buenos Aires.

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NOTICIAS BREVES

Salud mental en la Asamblea Mundial de OMSEn la próxima de OMS, en el mes de mayo de 2012, esta previsto que se trate el tema de

la situación mundial de la salud mental y que se propusieron acciones para mejorar la si-tuación y reducir la brecha.

Presentado el Atlas Mundial de Salud Mental de la OMS 2011El Atlas Mundial de Salud Mental se presentó oficialmente el 10 de octubre en Ginebra

por el señor Kjell Magne Bondevik, ex-Primer Ministro de Noruega. El Atlas representala última estimación de los recursos de salud mental de un conjunto de 184 países. Unaprimera observación de este Atlas es que los recursos de salud mental son escasos en unagran parte de los países y están distribuidos muy desigualmente. Una copia del informepuede encontrarse en el siguiente enlace: http://www.who.int/mental_health/en/index.html

Plataforma sobre salud mental mundial de la Fundación Gulbekian (Portugal)

Esta plataforma tiene entre sus objetivos el contribuir al esfuerzo de OMS para reducirla brecha de tratamiento y desarrollar servicios de salud mental en los países de bajos ymedios ingresos, así como contribuir a la innovación de la prestación de los cuidados desalud mental en base a las pruebas científicas. Entre sus actividades se preveen reunionescientíficas y un evento mundial para 2015 donde se presente un documento estratégicomundial que resalte los desafíos y estrategias para producir cambios. Más información en:www.gulbekian.pt

Se crea la Asociación de psiquiatras y adherentes por losDDHH-APADH (Argentina)

Esta iniciativa tiene como objeto el expreso apoyo a la política pública nacional de saludmental de Argentina, plasmado en la efectiva implementación de la Ley Nacional de SaludMental y Adicciones 26.657, su reglamentación y en todas las normativas internacionales, na-cionales y jurisdiccionales que se alinean con la misma. Su presidente honorario es el Dr. Vicen-te Galli, ex Director Nacional de Salud Mental y ex Profesor Titular del Departamento deSalud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Buenos Aires.

Su principal eje de acción es la apertura de servicios de salud mental basados en la co-munidad, y el fortalecimiento y democratización de los servicios actuales. Se trata de unaasociación científica y social, interdisciplinaria e intersectorial, sin fines de lucro, que noacepta financiamiento por parte de laboratorios medicinales.


Salud Mental y Comunidad: nueva publicación El área de salud mental del Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad de

Lanús (Buenos Aires-Argentina) ha lanzado esta nueva publicación de periodicidad se-mestral. Este proyecto editorial va ligado al programa de doctorado en salud mental co-munitaria que desde 2002 lidera el Prof. Emiliano Galende y que en la actualidad va en sucuarta convocatoria. Desde 1997 se desarrolla una maestría en salud mental comunitariaque ya va por su novena edición. La revista se propone “generar suministros de investiga-ción, opinión y debate sobre los problemas prevalentes a fin de sumar voluntades entreprofesionales y sectores sociales y culturales implicados en la problemática de la saludmental y los derechos humanos”.

Día Mundial de la Salud Mental 2012El día mundial de la salud mental, 10 de Octubre, la Federación Mundial de la Salud

Mental ha propuesto como lema para 2012 el de; “Enlazar: depresión y comorbilidad”

Maestría de Salud Mental (Córdoba-Argentina)La Facultad de Psicología y la de Ciencias médicas de la Universidad Nacional de Cór-

doba (Argentina) han convocado la maestría de salud mental. Esta cuenta con el auspi-cio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).

Doctorado en salud mental de la Universidad de Concepción(Chile)

El Programa de Doctorado en Salud Mental de la Universidad de Concepción, quecuenta con el respaldo de la Red MARISTAN, ha abierto el ingreso de una nueva cohor-te que iniciará actividades en abril del 2013. El plazo de postulaciones comenzó el 1 dejulio y se extiende hasta el 30 de enero. Los antecedentes deben ser presentados a la Direc-ción de Postgrado de la UDEC. En el mes de marzo se realizará el proceso de selección dealumnos, que considera los antecedentes académicos, una propuesta de tesis, un examende conocimientos relevantes y entrevista personal. El ingreso al Programa exige estar enposesión del grado de Licenciado, de manera que no se requiere contar con el grado deMagíster para acceder a él, se dicta en modalidad presencial, con un tiempo de dedicaciónestimado de media jornada, aunque ésta no es continua. Los cursos son modulares, sedictan durante una semana al mes, en horario vespertino. Además se consideran Semina-rios los días viernes.

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REUNIONES CIENTÍFICAS

• IX Jornadas Nacionales de Historia de la Psiquiatría (AEN)“Razón, locura y sociedad. Una mirada a la historia desde el siglo XXI”4-6 Octubre 2012Orensewww.serempresa.es

• 11 Congreso mundial de la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial10-13 noviembre 2012Milán (Italia)www.wapr2012.org/

• XXVII Congreso APAL (asociación Psiquiátrica de América Latina)16-19 noviembre 2012Buenos Aires (Argentina)www.apalcongreso2012.org

• XVII Curso anual de Esquizofrenia“Biografía, familia, narrativas y psicoterapia de la psicosis”29 noviembre-1 diciembre 2012Madrid (España)www.cursoesquizofreniamadrid.com

• 5.º Congreso Mundial sobre salud mental de la mujer4-7 marzo 2013Lima (Perú)www.iawmh2013.com

• 21er Congreso Mundial de Psiquiatría Social29 junio-3 julio 2013Lisboa (Portugal)www.wasp2013.com

• Congreso mundial de la Federación mundial de salud mental“La inclusión social a través de las intervenciones interdisciplinarias”25-28 agosto 2013Buenos Aires (Argentina)www.wmhc2013.aasm.org.ar

• XVI Congreso Mundial de psiquiatría14-18 septiembre 2014Madrid (España)www.wpamadrid2014.com



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ASOCIACIÓN ASTURIANA DE NEUROPSIQUIATRÍAY SALUD MENTALProfesionales de Salud Mental

(Miembro de la Asociación Española de Neuropsiquiatría)La Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental fue fundada en 1987 y está

formada por Profesionales de Salud Mental que trabajan en la Comunidad Autónoma delPrincipado de Asturias. La Asociación forma parte de la Asociación Española de Neuropsi-quiatría. Entre sus actividades destacan:

• Desarrollo de actividades docentes a través de “La Escuela de Salud Mental de laA.E.N.”(Delegación de Asturias). Anualmente se celebra un “Curso de Psiquiatría y SaludMental”.• Publicación de un Boletín Informativo de carácter trimestral que se distribuye gratui-tamente a los miembros de la Asociación Asturiana.

• Publicación de la revista monográfica “Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria” de pe-riodicidad semestral que se distribuye gratuitamente a los miembros de la AsociaciónAsturiana.

• Programa de formación continuada a través de la convocatoria de Bolsas de Viaje“Carmen Fernández Rojero” para estancias de formación en Servicios de Salud Mentalnacionales y extranjeros.

• Premio “Julia Menendez de LLano” al mejor poster presentado en las Jornadas Astu-rianas de Salud Mental.

• Actos con motivo del “Día Mundial de la Salud Mental” que se celebra el 10 de octu-bre de cada año.

• Foros, Debates y Conferencias sobre temas de actualidad profesional y científica.

Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental

[email protected]

www.aen.es


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SOLICITUD DE INGRESO EN LAASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA

(Y en la Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental)

Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

profesional de la Salud Mental, con título de. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

que desempeña en (centro de trabajo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

y con domicilio en c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. P. . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITA:Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación Asturiana deNeuropsiquiatría y Salud Mental, para lo cual es propuesto por los miembros:D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Firma de los dos miembros)

Firma:

Fecha / . . . . . . . . . . / . . . . . . Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta Generalde la Asociación. La suscripción de la Revista de la A.E.N y de Cuadernos de Psiquiatría Co-munitaria está incluida en la cuota de asociado.

Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BANCO/CAJA DE AHORROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Muy Sres. míos:Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente/Libreta de Aho-rros el importe de la suscripción anual a la Asociación Española de Neuropsiquiatría.

Firma


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SUMARIO

PRESENTACIÓN........................................................................................................................ 7

ARTÍCULOS ORIGINALES

Lenz, G. Büchner: desesperanza y fragmentaciónAntonio González Herrera y Laura Martín López-Andrade .............................................................. 9

El psicópata dentro de mí: la violencia interior según Jim ThompsonIsabel Reyes de Uribe-Zorita y Antonia Tejedor Ordax.................................................................. 25

Ignatius contra el mundo: La conjura de los necios, de John Kennedy Toole.Juan Domingo Martín Fernández ................................................................................................... 35

Huir de la angustia: El jugador de croquet (Los hijos de Caín), de H. G. WellsJuan Carlos Fiorini Talavera, Juan Pablo Del Busto Bretoneche

y Ramón Esteban Arnáiz ................................................................................................................ 45

Vladimir Nabokov: Terror en la PsicosisAna Elúa Samaniego ...................................................................................................................... 63

El último cigarrillo (Abulia y neurosis en La conciencia de Zeno, de Italo Svevo)Iria María Prieto Payo ..................................................................................................................... 77

INFORMESDeclaración de Adelaida ................................................................................................................. 89

NOTICIAS BREVES ................................................................................................................ 95

REUNIONES CIENTIFICAS ................................................................................................. 97

NORMAS DE PUBLICACIÓN ........................................................................................... 101

Vol. 10 - Núm. 2 - 2010

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria


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NORMAS DE PUBLICACIÓNCuadernos de Psiquiatría Comunitaria abordará con carácter monográfico diversos temas

de psiquiatría y de disciplinas afines que sean relevantes para aquélla con la colaboración dereconocidos profesionales en dichas materias.

REqUISITOS DE LOS MANUSCRITOS

Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciará en unapágina independiente:

1. Primera página, que incluirá por orden, los siguientes datos: título del artículo (en espa-ñol e inglés); nombre y apellido(s) de los autores, indicando el título profesional, centro de tra-bajo, dirección para correspondencia, teléfono, fax y cualquier otra indicación adicional quese estime necesaria.

2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los trabajos ori-ginales se recomienda presentarlo en forma estructurada (introducción, métodos, resultados yconclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave seleccionadas preferentemente entre las quefiguran en el Medical Subject Headings del Índex Medicus. Tanto el resumen como las pala-bras clave se presentarán en catellano e inglés.

3. Texto, que en los trabajos de investigación conviene que vaya dividido claramente enapartados según el siguiente esquema:

3. 1. Introducción: explicación breve cuyo objetivo es proporcionar al lector la informa-ción imprescindible para comprender el texto que sigue.

3. 2. Sujetos (pacientes, material) y métodos: se especificará el(los) lugar(es) donde seha realizado el estudio, las características del diseño (duración, criterios de inclusión y ex-clusión, etc.), las pruebas utilizadas (con una explicación que permita su replicación) y losmétodos estadísticos empleados, descritos con detalle.

3. 4. Resultados: descripción de las observaciones efectuadas, complementada portablas o figuras en número no superior a seis en los originales y a dos en las comunicacio-nes breves.

3. 4. Discusión: exposición de la opinión de los autores sobre el tema desarrollado, des-tacando la validez de los resultados, su relación con publicaciones similares, su aplicaciónpráctica y las posibles indicaciones para futuras investigaciones.

4. Agradecimientos: en los casos en que se estime necesario se citarán las personas o entida-des que hayan colaborado en la realización del trabajo.

5. Referencias bibliográficas (normas Vancouver): se ordenarán y numerarán de forma corre-lativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el número de la cita entre pa-réntesis o en carácter volado. No se aceptarán como referencias las observaciones no


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publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se trata de una «comunicaciónpersonal». Los artículos aceptados para publicación podrán citarse colocando la expresión«(en prensa) » tras el nombre de la publicación. En caso de ser varios autores, se indicarántodos ellos hasta un número de seis y si se supera este número, se añadirá et al., poniendo el(los)apellido(s) seguido de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuación que una coma separandocada autor y un punto final, antes de pasar al título.

6. Tablas y figuras: presentarán en hoja aparte, numeradas consecutivamente según suorden de referencia en el texto en cifras arábigas (tabla x, figura x), con el título y una expli-cación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá una sola tabla o figura porhoja.

PROCESO DE EDICIÓN

El Comité de Redacción se reserva el derecho de realizar las modificaciones de estilo queestime pertinentes en los trabajos aceptados para publicación.

Para una información más detallada, consulten «Requisitos de uniformidad para manus-critos presentados para publicaciones en revistas bio-médicas». Arch Neurobiol (Madr) 1998;61 (3): 239-56 y Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma; 1993.




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CUADERNOS 11-1.qxd:Vol 7 n2.qxd 04/01/13 13:00 Página 1 · La Red de Salud Mental y de Adicciones del Institut d’Assistència Sanitària (IAS) de Girona: una visión desde la gestión